Artigo Original
AVALIAÇÃO DE PACIENTES PORTADORES DE VARIZES E DE INSUFICIENCIA
VENOSA CRÔNICA ATRAVÉS DO DOPPLER ULTRA-SOM.
Rosa Elizabeth Menezes'
Esther Azoubel Sales"
Foram avaliados 50 pacientes portadores de varizes e
de insuficiência venosa crônica, através de exame clínico e
Doppler Ultra-Som, no Hospital das Clínicas da UFPE e no
Hospital dos Servidores do Estado de PE, no período de
maio a agosto de 1987. O Doppler Ultra-Som evidenciou
lesão do sistema venoso profundo em 28% dos pacientes.
A presença de obstrução dos principais troncos venosos
não se associou a um quadro clínico mais grave. Por outro
lado, a presença de refluxo fêmoro-poplíteo esteve associada a uma maior freqüência de complicações das varizes.
UNI TERMOS: Varizes,
Insuficiência Venosa,
Doppler Ultra-Som.
INTRODUÇÃO
A insuficiência venosa crOnIca constitui patologia
bastante freqüente nos .ambulatórios de angiologia em
nosso meio. Ela é responsável por complicações limitantes
e até invalidantes para os seus portadores tais como a hipodermite, o eczema e a úlcera de origem venosa.
Estas complicações podem se associar a quadros de
varizes essenciais, após longo período de evolução, ou
mais freqüentemente, serem uma conseqüência tardia da
trombose venosa profunda.
Entre nós o diagnóstico da trombose venosa profunda
na fase inicial, é bem menos freqüente que nos centros desenvolvidos. Este fato é de certa forma conflitante com o
grande número de pacientes portadores de insuficiência
venosa crônica que freqüenta nossos ambulatórios. Seriam os casos de insuficiência venosa crônica conseqüentes a varizes essenciais, ou à síndrome pós-trombótica?
Esta questão nem sempre pode ser respondida apenas
através da anamnese e de exame físico, sendo necessária a
realização de exames complementares. O exame com o
Doppler ultra-som pode determinar de forma simples e
precisa, a nível ambulatoríal,a existência de lesão do sistema venoso profund0 2,4,5,6,9,11, sendo considerado o exame complementar de maior utilidade ao diagnóstico das
doenças venosas.
O presente trabalho tem por objetivo: 1) Verificar a
freqüência de exames Doppler sugestivos de lesão do sistema venoso profundo; 2) Estudar a associação entre as alterações clínica'5 decorrentes das varizes e da insuficiência
venosa crônica e as lesões do sistema venoso profundo verificadas ao Doppler.
MATERIAL E MÉTODOS
Seleção de Pacientes
No período de abril a setembro de 1987, foram avaliados no ambulatório de Cirurgia Vascular no Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, 50 pacientes com varizes dos membros inferiores apresentando
ou não complicações.
A distribuição dos pacientes por idade e sexo figura
na tabela 1.
SEXO
GRUPO
ETÁRIO
10
20
30
40
50
60
-
19
29
39
49
59
69
TOTAL
MASCULINO
OI
OI
OI
OI
OI
Z
05
FEMININO
TOTAL
06
09
15
10
05
45
07
10
16
11
05
50
OI
Tabela I: Distribuição dos 50 pacientes quanto ao sexo e à faixa etária:
• Mestre em Cirurgia Vascular - UFPE
•• ProL Adjunto do c.C.S. - Departamento de Cirurgia - UFPE
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento
de Cirurgia do c.c.~. - UFPE e no Serviço de Cirurgia Vascular do
Hospital dos Servidores do Estado de Pernambuco.
Dos 50 pacientes, 46 apresentaram ao exame clínico
varizes ou insuficiência venosa crônica nos dois membros
e quatro em apenas um. Representavam pois 96 membros
com varizes ou insuficiência venosa crônica.
-,
CIR. VASC. ANG.6(l): 11,14,1990
11
Rosa Elizabeth Menezes e cal.
Varizes e sistema venoso profundo
A valiação dos Pacientes
Cada paciente foi avaliado através de anamnese, de
exame clínico e de exame dirigido para o sistema venoso
dos membros inferiores. Todos foram submetidos a avaliação do sistema venoso profundo através do Doppler.
No exame do sistema venoso foram valorizados a presença de: 1) varizes (uma ou mais veias dilatadas e tortuosas); 2) queixa de dor e/ou desconforto em um dos membros inferiores; 3) edema; 4) hipercromia; 5) hipodermite;
6) eczema; 7) úlcera_
Para cada um dos itens valorizados no exame do sistema venoso foi estabelecida uma pontuação de 1 a 4 de
acordo com a gravidade. Para a determinação da pontuação e dos itens foi tomada por base a tabela usada por
Browse7 com algumas modificações.
Na tabela 2 figura a pontuação atribuída aos sete
ítens.
Os resultados do Doppler, foram avaliados em cada
grupo a fim de se verificar se havia uma relação entre as
alterações do fluxo e os achados clínicos.
Análise Estatística
Foram empregadas as provas do Qui Quadrado e
Mann-Whitney. Aceitou-se como nível de significância o
valor correspondente a 0,05.
RESULTADOS
A distribuição dos membros em cada grupo conforme
a pontuação, consta da tabela 3.
GRUPO
I
11
ITENS
Varizes
Dor elou desconforto
Edema
Hipercromia
Hipodermite
Edema
Úlcera
TOTAL
PONTOS
N2 DE MEMBROS
0/0
1a 4
5a 8
9 a 16
47
30
19
96
49,3
31,3
19,7
100,0
TOTAL
X' = 24,584
1
1
2
2
3
3
4
16
Tabela 2: Pontuação estabelecida aos itens valorizados no exame do sistema
venoso
Desta forma cada membro recebeu uma pontuação
de 1 a 16.
Na tabela de Browse constam, além dos itens usados
por nós, a claudicação venosa e a queixa de câimbra. O eczema venoso, que não consta da tabela de Browse, foi incluído na nossa tabela.
Para a realização do exame Doppler utilizamos um
aparelho portátil com um transdutor de 5 MHz.
Foram analisadas ao Doppler as veias femoral comum, femoral superficial, poplítea, tibial posterior, e
quando foi possível a safena interna, em cada membro.
Em todas as veias examinadas foi realizada uma análise do fluxo espontâneo, quando presente. Foram observadas também as respostas à manobras dinâmicas.
Em posição ortostática foi feita a pesquisa de refluxo
ao nível do segmento fêmoro-poplíteo. O sinal foi avaliado
em cada uma das fossas poplíteas, com o paciente apoiando o peso do corpo no membro contralateral e fletindo ligeiramente o joelho do membro examinado. Foi detectado inicialmente o fluxo na artéria poplítea e realizada
compressão manual ao nível da panturrilha para provocar
o fluxo da veia poplítea e verificar se havia refluxo ao se
aliviar a compressão. Nos membros em que o refluxo foi
observado, a manobra de compressão foi repetida pondose um garrote logo abaixo do ponto de pesquisa do sinal, a
fim de excluir o sistema superficial e de ter certeza que o
refluxo era realmente conseqüente a insuficiência valvular fêmoro-poplítea.
Após o exame clínico foram estabelecidos quatro grupos, conforme a pontuação obtida. No grupo I os membros que ao exame clínico obtiveram pontuação entre 1 e
4. No grupo 11 os membros com pontuação entre 5 e 8 e
no grupo III os que obtiveram entre 9 e 16 pontos.
12
111
PONTUAÇÃO
p <0,01
Tabela 3: Número de membros em cada grupo de pontuação
Quatorze pacientes (28%) apresentaram lesão do sistema venoso profundo (obstrução ou refluxo) ao Doppler.
Em quatro pacientes a lesão foi observada no membro inferior direito, em sete no membro inferior esquerdo. Três
pacientes apresentaram lesões bilaterais. Houve portanto
17 membros com lesão do sistema venoso profundo, constituindo 17,7% dos 96 membros com varizes e/ou insuficiência venosa crônica.
Setenta e nove membros (82,3%) apresentaram um
exame Doppler normal.
Qu.a nto ao tipo de lesão houve oito membros que
apresentaram lesão do tipo obstrutivo e nove apresentaram refluxo. Em cinco dos membros com refluxo foi observada uma assimetria do fluxo nas veias femorais comuns, testemunhando uma recanalização incompleta ou
o desenvolvimento de circulação colateral.
A média com o desvio padrão da pontuação fornecida
através da avaliação clínica dos membros que apresentaram obstrução foi de 4,50 e 3,99 respectivamente. Nos
membros com refluxo os valores foram: x = 8,44 e s =
4,55.
Pela prova U de Mann-Whitney U = 9,5 p < 0,05 . Isto é, a pontuação média destes dois grupos de membros é
diferente, a média dos com refluxo é mais alta.
Se compararmos os membros com refluxo e os que
apresentam um Doppler normal, pela mesma prova estatística constataremos que os membros com refluxo apresentam uma média mais alta.
As médias com desvio padrão dos membros normais,
com obstrução e com refluxo, figuram na tabela 4.
DOPPLER
Normal
Obstrução
Refluxo
NQ DE MEMBROS
M DA Pj)NTUAÇAO
DESVlO
PADRAO
79
08
09
5,23
4,50
8,44
3,94
3,39
4.35
Tabela 4: Média e desvio padrão da pontuação dos membros normais e com lesão ao doppler
CIR. VASC. ANG .6( I): I LI 4,1990
Rosa Elizabeth Menezes e cal.
Varizes e sistema venoso profundo
Ao observar a distribuição dos membros nos grupos,
conforme o tipo de lesão, vamos verificar que a maioria
dos que apresentaram obstrução se encontram no grupo I
e que os membros com refluxo estão em sua maior parte
nos grupos 11 e m. Na tabela 5 consta o número de membros com cada tipo de lesão em cada grupo.
GRÚPO
I
"
IIJ
Total
OBSTRUÇÃO
0"7
O]
08
Gl = 8,3
REFLUXO
01
04
04
09
p < 0,05
Tabela 5: Distribuição dos membros com cada tipo de lesão ao doppler nos grupos I, " e 111 .
DISCUSSÃO
J
t
O diagnóstico precoce de lesão do sistema venoso profundo é de importância para orientar a conduta terapêutica no sentido de prevenir as complicações decorrentes da
insuficiência venosa crônica 2, 14, que ocorre com freqüência nos portadores de varizes associadas a uma lesão do
sistema venoso profundo 13. Estas complicações também
podem ocorrer sendo que mais raramente, associadas ás
vanzes essenCiaIs.
Quatorze dos 50 pacientes por nós estudados, apresentaram exame com Doppler indicativo de lesão do sistema venoso profundo.
Barnes 3 estudou 21 membros através do Doppler
ultra-som e da pletismografia, de 14 pacientes com varizes. Ele evidenciou lesão do sistema profundo em 12
membros.
Ao analisar os nossos 14 pacientes que apresentaram
um Doppler positivo para lesão do sistema venoso profundo, verificamos que três deles apresentaram lesões bilaterais. Tivemos portanto um Doppler anormal em 17,7 %
dos 96 membros.
Na trombose venosa profunda, a obstrução dos principais troncos ge:ralmente persiste por alguns meses. Na
maioria dos casos ocorre repermeabilização dentro de seis
a 18 meses. A persistência da obstrução pode ser compensada pelo desenvolvimento de colaterais, acarretando desta forma pouco ou nenhum sintoma. Neste trabalho tivemos oito membros com lesão obstrutiva ao Doppler e esta
lesão não se associou a um quadro clínico mais grave na
maioria dos casos. A média da pontuação dos oito membros que apresentaram obstrução foi de 4,50 pontos. Inferior, portanto, á pontuação média dos membros que apresentaram um Doppler normal a qual foi de 5,23 pontos.
O refluxo ao nível dos principais troncos profundos
ocorre em fase mais tardia, em conseqüência da destruição valvular que é secundária à recanalização da trombose.
O refluxo se acompanha mais freqüentemente da insuficiência venosa crônica.
No nosso material nove membros apresentaram refluxo. A presença do refluxo se acompanhou em oito casos
de insuficiência venosa crônica. O exame clínico destes
CIR. VASC. ANG.6( 1): 11.14.1990
membros com refluxo objetivou uma pontuação superior
a quatro em oito membros e cinco destes oito membros
apresentaram uma pontuação superior a oito.
A média da pontuação dos membros com refluxo ao
Doppler foi 8,2, portanto bem superior á pontuação média
dos membros que apresentaram um Doppler normal, a
qual foi de 5,2 pontos.
A análise estatística mostrou que ao se considerar em
conjunto os membros que apresentaram lesão ao Doppler
(obstrução ou refluxo), não houve relação entre lesão ao
Doppler e quadro mais grave. Entretanto, ao considerar
apenas o refluxo, observa-se que o mesmo se relacionou
mais com quadros de insuficiência venosa crônica que os
membros com um sistema venoso profundo normal.
Os nossos resultados concordam com a literatura. Em
geral é atribuído ao refluxo uma contribuição mais importante na gravidade da síndrome pós-flebítica 1.11.
Dentre as considerações a respeito da importância do
Doppler na avaliação dos portadores de varizes e de insuficiência venosa crônica, destacamos que o Doppler ultrasom possibilitou o diagnóstico de lesão do sistema venoso
profundo em 17 membros.
No grupo I houve uma maior concentração de membros com lesão ao Doppler (oito membros), porém sete
destes membros apresentavam lesão obstrutiva, a qual é
mais precoce e muitas vezes se acompanha de quadros
apenas discretos de insuficiência venosa crônica.
No grupo 11 tivemos quatro membros com refluxo.
Neste grupo estavam os membros que já apresentavam sinais de insuficiência venosa crônica. É neste grupo, assim
como no grupo I, onde o diagnóstico de lesão do sistema
venoso profundo é da maior importância no sentido de
orientar o tratamento, prevenindo as complicações mais
graves.
No grupo 1lI tivemos uma incidência de 26,3% de
exame Doppler positivo. Neste grupo, esperávamos uma
freqüência maior de lesão do sistema venoso profundo.
HOê:lre IO , encontrou 25% de membros com úlcera sem lesão do sistema venoso profundo, e Cranle y 8, citado por
Maffei I2 , relam que em sua experiência, 25% das úlceras
se devem ás varizes essenciais. É importante ressaltar que
em nosso grupo 111 não havia apenas membros com úlcera, mas todos apresentavam sinais marcantes de insuficiência venosa crônica.
I - O exame do sistema venoso profundo através do
Doppler ultra-som mostrou a presença de lesão em 28%.
servada em nosso material, explica-se pelo fato de que as
varizes essenciais também podem descompensar, ocasionando a insuficiência venosa crônica. As condições sócioeconômicas dos nossos pacientes certamente contribuíram
para este tipo de evolução.
CONCLUSÕES
I - O exame do sistema venoso profundo através do
Doppler ultra-som mostrou a presença de lesão em 28%.
2 - A obstrução venosa foi obse .. vada em 8,33% dos
membros e não esteve associada com um quadro clínico
mais grave;
3 - O refluxo foi observado em 9,37% dos membros
e mostrou-se associado á presença de complicações clínicas das varizes.
13
Rosa Elizabeth Menezes e col.
Varizes e sistema venoso profundo
SUMMARY
ASSESSMENT OF PA TlENTS WITH VARICES ANO CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY USING DOPPLER UL TRA SOUND.
We assessed 50 patients with varices and chronic venous insufficiency, both clinical/y and using Doppler Ultrasound at Pernambuco Federal University Hospital and Pernambuco State Employess' Hospital, during the period of
may to august in 1987. Doppler ultrasound demonstrated
a lesion in the deep venous system of 28 % of the patients.
Obstruction of the main venous system was not associated with a more severe clinicai picture. Femoral-popliteal
reflux, however, was associated with an increased frequency of complications involving varices.
UNITERMS: Varices,
Venous insufficiency,
Doppler Ultrasound
4
5
6
7
8
9
10
Ii
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