Boletim
Farmacovigilância
Número 1
Junho de 2010
PUCRS e Pro-Saúde dão início à Projeto em Farmacovigilância
Visando à capacitação de profissionais e estudantes da área da saúde, o Projeto “Ampliação da
Rede de Farmacovigilância em Unidades Básicas do SUS e Hospital São Lucas da PUCRS”, tem por
objetivo captar reações adversas a medicamentos (RAM) e suspeitas de desvios de qualidade
ocorridas no Sistema Único de Saúde (SUS). Deste modo, pode-se colaborar, mediante
notificações, com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Este Projeto já iniciou suas
atividades no Hospital São Lucas da PUCRS, com busca ativa de RAM em prontuários de
pacientes internados.
ANVISA ALERTA!
Uso de medicamentos beta-agonistas de longa duração com novas recomendações do FDA
Em 24 de fevereiro de 2010, a ANVISA reforçou o cuidado no uso de beta-agonistas de
longa duração (BALD), como salmeterol e formoterol, no tratamento da asma e da doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), conforme orientações da Food and Drug
Administration (FDA). Estudos demonstraram que há aumento no risco de exacerbação
severa nos sintomas da asma, levando à hospitalização e à evolução para eventos graves.
Estes medicamentos são registrados no Brasil como monodrogas ou em associação com
corticosteróides.
O FDA recomenda as seguintes medidas de segurança:
O uso dos BALD não deve ser iniciado em pacientes que se encontram em situação de
crise asmática. As monodrogas só devem ser usadas em combinação com um
medicamento para o controle da asma;
Os BALD só devem ser iniciados caso não se consiga o controle adequado da asma
apenas com uso de corticosteróides; e devem ser descontinuados assim que o controle da
asma for atingido; após a interrupção, prosseguir o uso de corticosteróides para que a
doença permaneça controlada;
Para pacientes pediátricos, indica-se o uso de um BALD cuja apresentação esteja em
associação com um corticosteróide inalatório, a fim de garantir maior segurança e
eficácia.
Vamos colaborar para a segurança de pacientes e profissionais de todo o Brasil! Notifique!
HSL: Farm. Catherine Isoppo - [email protected]
Centro de Saúde Bom Jesus: Farm. Suzana Martinewski - [email protected]
Reação Adversa a Medicamento
Caso clínico
Paciente feminina, 47 anos, foi hospitalizada devido piora de dor epigástrica e pirose, com início há,
aproximadamente, um mês. Refere que as manifestações digestivas tiveram início há mais de 10 anos, obtendo
alívio parcial com uso de hidróxido de alumínio.
Em internação prévia ocorrida em outro hospital da região, há um mês, foi feito diagnóstico de trombose venosa
profunda (TVP), quando foi iniciado varfarina (5 mg), 1 vez ao dia por 6 dias, sendo a dose reduzida para 2,5 mg,
1 vez ao dia, nos dias subsequentes. No momento da segunda internação, apresentava RNI 6.76, quando foi
suspensa a varfarina e iniciada vitamina K via oral para reversão da anticoagulação excessiva. Além destas
manifestações, foi observada a presença de icterícia. No 2º dia de internação, apresentou RNI 7.56, sendo que
no 3º dia de internação, o RNI reduziu para 2.32. No 4º dia a paciente referiu dor no membro inferior direito
(MID), acompanhado de edema e hiperemia e flictema hemorrágico. No 5º dia, relatou melhora da dor no MID.
Prescrito enoxaparina, 60 mg, 12/12h por suspeita de novo evento trombótico. Após o dia 5, desenvolveu
hematoma no MID, acompanhado por celulite. Durante a internação, a paciente teve diagnóstico de
adenocarcinoma de papila duodenal EC IV, com presença de metástases hepáticas (fígado com contornos
irregulares, múltiplas lesões - implantes secundários). A paciente progrediu com icterícia e piora da área de
necrose no MID. Foi iniciado esquema quimioterápico com 5-Fluorouracila 1650 mg EV contínuo 24h (D1-D3).
Consultoria da Dermatologia, devido à presença de equimose com lesão hemorrágica em MID, levantou
hipóteses de infecção bacteriana de partes moles ou de picada de aranha, quando foi recomendado manter o
membro elevado. No 13º dia, queixou-se de intensificação da dor MID, o qual apresenta cianose ao exame
clínico e, igualmente, foi detectada redução da perfusão nas mãos, quando foi suspenso a vitamina K. Nos dias
subseqüentes, este quadro agravou, tendo sido aventado a possibilidade de vasculite.
Consultoria da Reumatologia apontou para quadro sugestivo de vasculite ou de síndrome paraneoplásica. Foi
sugerido manter antimicrobiano e iniciar pulsoterapia com prednisona e metilprednisolona. Houve piora do TP,
plaquetopenia e queda do fibrinogênio. Foi suspenso tramadol e cetoprofeno, medicamentos que poderiam
estar relacionados à plaquetopenia. A paciente evoluiu de forma negativa, com elevação significativa das
transaminases, (TGO: 3608 U/L, TGP de 1370 U/L e bilirrubinas totais de 22.2 mg/dL, com predomínio de direta).
Ainda houve aumento do RNI para 5.07.
A paciente progrediu com confusão mental e alucinações visuais. Não apresentava sangramento. A presença de
lesão vasculítica persistiu nos membros superiores e inferiores. A paciente evolui para óbito devido à
encefalopatia hepática.
Discussão: Relatos de casos de gangrena e/ou necrose com uso de varfarina têm sido publicados. A incidência é
inferior a 0.1 %, nos pacientes que recebem doses terapêuticas. Na literatura, necrose e gangrena de todos os
dedos do MID foram relatados em paciente em uso de 5 mg de varfarina por dia, dose que foi reduzida para 2.5
mg por dia. Houve necessidade de amputação transmetatarsa do pé direito (Micromedex®, 2010). Outro
paciente, 59 anos, feminina, desenvolveu endurecimento e inflamação do mamilo esquerdo e tecido areolar
com subseqüente formação de bolhas. Apesar da interrupção da varfarina, a lesão na mama tornou-se necrótica
e edemaciada, atingindo duas vezes o tamanho normal, determinando a necessidade de mastectomia
(Micromedex®, 2010). No caso descrito, aspecto adicional a ser considerado consiste na progressão da doença de
base apresentada pela paciente, diagnosticada com disfunção hepática, fenômeno que pode ser responsável por
interferir na metabolização da varfarina com conseqüente elevação da meia-vida desta, fatores que poderiam
ter contribuído para aumentar o efeito do fármaco e possivelmente suas reações adversas.
Conclusão: A terapia com anticoagulante oral indutor de necrose tecidual é uma complicação rara, com alta
mortabilidade e morbidade associada, a qual implica interrupção imediata do tratamento. Embora esta reação
ocorra dentro dos primeiros 10 dias de tratamento com varfarina, alguns pacientes desenvolveram severas
complicações após anos de exposição ao fármaco. Achados cutâneos incluem petéquias que progridem a
equimoses e bolhas hemorrágicas. No entanto, aspectos dermopatológicos, como microtrombos com dano
endotelial e extravasamento de hemácias, com progressão para necrose coagulativa, podem necessitar de
diagnóstico diferencial com outras doenças capazes de mimetizar as mesmas manifestações (Nazarian et al,
2009; Ward, 2006).
Expediente
Bolsistas Pró-Saúde - Vanessa Hegele, Mayara Delwing
Farmacêutica Catherine Isoppo – Hospital São Lucas da PUCRS
Prof. Dr. Fernanda Bueno Morrone – Faculdade de Farmácia PUCRS, coordenadora
Prof. Dr. Rosane Salvi – Faculdade de Biociências PUCRS