Pacheco GS, Santos I
CUIDAR DE CLIENTE EM
TRA
TAMENTO CONSER
VADOR PARA
RAT
ONSERV
DOENÇA RENAL CRÔNICA:
APROPRIAÇÃO DA TEORIA DE OREM
THE CARE OF CLIENTS UNDER CONSER
VATIVE
ONSERV
TREA
TMENT FOR CHRONIC RENAL DISEASE: AN
REATMENT
Y
APPROPRIA
TION OF THE OREM’S THEOR
HEORY
APPROPRIATION
Gilvanice de Sousa Pacheco*
Iraci dos Santos**
RESUMO: O déficit da educação em saúde influencia o aumento da clientela em terapias dialíticas e a
progressão da doença renal, prejudicando a qualidade de vida dessas pessoas. É objetivo deste artigo de
revisão: propor a orientação do autocuidado ao cliente na fase pré-diálise, visando sua independência
quanto ao atendimento e à compreensão de suas necessidades de bem - estar. O referencial para o
educar/cuidar em enfermagem é a teoria de Orem, pressupondo que o cliente necessita da competência
da enfermeira para orientar o autocuidado quando sua competência de cuidar de si é menor que a
demanda terapêutica. É apresentada uma proposta de orientação do autocuidado ao cliente em fase prédiálise, exemplificando as orientações indispensáveis para a sua adesão ao tratamento conservador.
Palavras-chave
Palavras-chave: Cuidado de enfermagem; doença renal; educação em saúde.
ABSTRACT
ABSTRACT:: The lack of health education programs tends to raise the number of clients under conservative
treatment for chronic renal disease and the progression of the renal disorder, deteriorating their quality of
life. The aim of this review is to propose a self-care guidance for the pre-dialysis phase, stimulating the
independence of the client and facilitating the comprehension of his/her own well-being needs. The
reference for the nursing care/education is the Orem’s Theory, which presumes that the customer needs
the nurse’s competence to guide him/her in self-care when his/her competence for self-care is smaller
than the therapeutic demand. Based on this assumption, we propose the teaching of self-care in the predialysis phase, presenting important guidelines for the customer’s adherence to the conservative
management.
Keywords: Nursing care; renal disease; health education.
I NTRODUÇÃO
O número de pessoas acometidas por do-
ença renal crônica (DRC) tem alcançado índices
alarmantes em todo o mundo, constituindo um importante problema de saúde pública. Segundo dados da United States Renal Data System 1
(USRDS), as taxas de incidência continuam a
aumentar em todo o mundo, sendo as maiores taxas observadas nos Estados Unidos, Taiwan, Quatar
e Japão. De modo semelhante, houve um aumento progressivo da prevalência, com índices mais
elevados em Japão, Taiwan e Estados Unidos, e
menores em Pakistão e Bangladesh.
No Brasil, de acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, o número de clientes em pro-
grama de diálise aumenta progressivamente. Em
1999, 42.695 pessoas eram dialisadas, enquanto,
de 2003 a 2004, este número aumentou para
59.153 clientes2.
Diante disso, alerta-se para a carência de programas de orientações e detecção precoce dessa
enfermidade. Esses programas reduziriam o número
de clientes ingressando em terapia de substituição
renal em condições clínicas inadequadas, um dos
fatores responsáveis pelo aumento dos custos ao sistema de saúde e o trabalho de enfermagem especializada, para a implementação de diálise, além do
mais importante, qual seja, o desconforto, sofrimento
e desgaste do cliente submetido a essa terapia.
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Cuidar de cliente em tratamento de doença renal crônica
Sendo assim, tem-se como objetivo, a partir
de revisão de literatura, propor ações de enfermagem pautadas no educar/cuidar com ênfase no
autocuidado do cliente com DRC, fundamentado na teoria de Orem, haja vista que a informação e a educação fazem parte integral do tratamento conservador, visando melhorar sua qualidade de vida.
O presente trabalho trata de revisão crítica
da literatura vigente acerca do tratamento na fase
pré-dialítica da DRC, por meio de busca bibliográfica manual e computadorizada nas bases de
dados BDENF e PUBMED, além de livros-texto
pertinentes.
REVISANDO O TRA
TAMENTO CONRAT
SER
VADOR
SERV
Ressalte-se
a importância do encaminhamento precoce dos clientes para ambulatórios de
tratamento conservador, onde eles são acompanhados por uma equipe multiprofissional que contribui para a lentificação da progressão da DRC
por meio de tratamentos adequados, como: início
de terapia antihipertensiva com inibidores da
enzima conversora de angiotensina (ECA), rigoroso controle glicêmico nos casos de diabetes
mellitus, dieta adequada indicada pelo
nutricionista e adoção de hábitos saudáveis de
vida. Além disso, permite prevenir, nos clientes,
as complicações da uremia, tais como desnutrição, anemia, desidratação, hipertensão grave,
descompensação diabética, osteodistrofia renal,
desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácido básico3.
Na equipe multiprofissional, o enfermeiro
desenvolve sua ação educativa aos clientes, sobretudo considerando particularmente o ensino
do autocuidado, porque ele pode conduzi-los à
sua independência em questões de saúde e/ou à
compreensão e aceitação dos cuidados indispensáveis para se manter em situação de bem - estar,
apesar das alterações que o acometem.
A doença renal crônica é uma deterioração
progressiva e irreversível da função renal, em que
a capacidade do rim para manter o equilíbrio
metabólico e hidroeletrolítico falha, resultando
em uremia ou azotemia - retenção de uréia e outras substâncias nitrogenadas no sangue4. Pode ser
causada por doenças sistêmicas, como o diabetes
melitus (principal causa); hipertensão;
glomerulonefrite crônica; pielonefrite crônica;
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R Enferm UERJ 2005; 13:257-62.
obstrução do trato urinário; doenças hereditárias, como a doença do rim policístico; distúrbios
vasculares; infecções; medicamentos; ou agentes
tóxicos (chumbo, cádmio, mercúrio e cromo)4.
Apesar de ser uma enfermidade, muitas vezes, de
evolução de longa duração, ela pode ser controlada por meio de tratamento conservador, ou seja,
dieta e medicamentos5.
A DRC é multifatorial e necessita uma equipe multiprofissional para um atendimento integral ao cliente, que deve ser abordado com linguagem acessível e facilitadora do entendimento
de sua doença e adesão ao tratamento, além de
recomendações para enfrentar as mudanças decorrentes da doença, ajudando-o a alcançar o
bem-estar e conseqüente qualidade de vida6.
Ressalte-se, então, o compromisso do enfermeiro, como membro da equipe multiprofissional,
por meio de sua função educativa junto a esses
clientes com doença renal que estejam em tratamento conservador, considerando-os como cidadãos, ajudando-os no seu desenvolvimento individual e social, oferecendo informações sobre sua
doença, tipos de terapias de substituição renal,
assegurando educação para o autocuidado e preparando-os para o controle das diversas manifestações clínicas que configuram essa patologia.
Dessa maneira a proposta educativa para o
autocuidado visando a qualidade de vida desses
clientes tem como eixo condutor educar para a
totalidade, partindo da totalidade do ser humano.
Os cuidados adotados no tratamento conservador ou fase pré-dialítica visam assegurar a
qualidade de vida para o cliente, permitindo o
prolongamento dessa fase, ou seja, a não indicação de uma terapia de substituição renal, por um
período que pode ser entre seis meses e cinco
anos3. Durante o tratamento conservador, o cliente pode escolher tipos de terapias dialíticas mais
adequadas ao seu estilo de vida, além da programação em tempo adequado do acesso dialítico
(fístula arteriovenosa ou cateter peritoneal).
Relembra-se que clientes sem adequada atenção,
antes de iniciar a diálise, têm maiores possibilidades de desenvolver as complicações da doença de
base que originou a insuficiência renal crônica3,6.
O atendimento na pré-diálise é um preditor
de melhora na qualidade de vida nos primeiros
seis meses de início da diálise, alcançando-se os
benefícios: redução da hospitalização e melhor
perfil bioquímico ao início do tratamento dialítico,
medidas subjetivas de saúde do cliente7.
Pacheco GS, Santos I
MARCO TEÓRICO-METODOLÓGICO
Ressaltando a importância do educar/cui-
dar em enfermagem valorizando o cliente como
ser humano, concorda-se com a assertiva: “cuidando de ti, tenho a obrigação moral de te ensinar a cuidar de ti mesmo, a não ser que eu queira
te manter sob o meu poder, o que seria contrário
à própria concepção de cuidar”8:123 Essa concepção desvela a essência do compromisso social do
enfermeiro9. Para demonstrar como tal concepção
pode ser apropriada na implementação da prática
de enfermagem, utilizou-se a Teoria de Orem.
A teoria geral de enfermagem de Orem10 é
composta pelo sistema de enfermagem, com esquemas que explicitam as idéias centrais e proposições das três teorias de Orem, a saber: Teoria
do déficit de autocuidado, Teoria do autocuidado
e Teoria dos sistemas de enfermagem, conforme
demonstra a Figura 1.
FIGURA 1: Sistemas Básicos de Enfermagem, segundo Foster e Bennett11:83
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Cuidar de cliente em tratamento de doença renal crônica
Vale destacar os principais conceitos de
Orem:
Autocuidado – É a produção de ações dirigidas a
si mesmo ou ao ambiente para regular o funcionamento humano no interesse de sua própria vida,
para proporcionar o funcionamento integrado e o
bem-estar da pessoa.
Demanda Terapêutica de Autocuidado – Envolve
os procedimentos de cuidado requeridos em determinados momentos para satisfazer requisitos
de ação reguladora para manter a vida e manter
ou promover a saúde, o desenvolvimento e o
bem-estar.
Competência para o Autocuidado – Inclui as capacidades complexas para a ação que são ativadas
no desempenho de ações ou operações de
autocuidado.
Déficit de Autocuidado – Refere-se à relação entre a competência para o autocuidado e a demanda terapêutica na qual a competência não é
adequada para satisfazer a demanda.
Competência da Enfermeira para o Autocuidado –
Consiste nas capacidades complexas para a ação
que são ativadas pelas enfermeiras na determinação das necessidades, no planejamento e oferta
de serviços de enfermagem para pessoas com uma
diversidade de tipos de déficit de autocuidado.
Sistema de Enfermagem – Inclui a série de ações
levadas a efeito quando as enfermeiras relacionam uma ou mais maneiras de ajudar as pessoas a
satisfazerem as demandas ou regular a competência para o autocuidado da pessoa ou de seus dependentes.
Considerando esses conceitos e esquemas,
foram abstraídas da Teoria de Orem duas pressuposições quanto à competência do cliente para
desenvolver o autocuidado:
-O autocuidado tem condição para ocorrer quando a competência da pessoa para cuidar de si é
maior que a demanda terapêutica;
-O cliente necessita da competência da enfermeira para o autocuidado quando sua competência de cuidar de si é menor que a demanda terapêutica.
No caso da segunda pressuposição, a (o)
enfermeira (o) deve escolher um dos seguintes
sistemas de enfermagem: totalmente compensatório; parcialmente compensatório; suporte educativo (ou apoio-educativo). A partir daí são
escolhidas, também, a(s) maneira(s) de ajudar:
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R Enferm UERJ 2005; 13:257-62.
fazer pelo ou para o outro; orientar e guiar o outro; proporcionar apoio físico; proporcionar apoio
psicológico; proporcionar ambiente que promova
o desenvolvimento; ensinar10.
A PROPRIAÇÃO DA T EORIA
OREM NO EDUCAR/CUIDAR
P
DE
ara os clientes com DRC acompanhados
no ambulatório de tratamento conservador (fase
pré-diálise), o enfermeiro pode implementar o terceiro sistema - apoio-educativo. Neste, o cliente
é capaz de aprender e desempenhar as ações do
autocuidado, mas não pode fazer isso sem assistência. O papel do enfermeiro é o de promover o
cliente como agente de autocuidado porque pode
ajudá-lo usando um ou todos os meios de ajuda
para intervir junto com ele de acordo com a demanda de autocuidado11. Para demonstrar as possibilidades do ensinar/ cuidar em enfermagem,
apresentamos os seguintes exemplos:
Orientar e guiar o outro. Sugere-se a utilização
de estratégias lúdicas para proporcionar orientações sobre: DRC e suas complicações, como
anemia, uremia e osteodistrofia renal; doenças
que podem levar à doença renal (hipertensão e
diabetes); hábitos saudáveis (dieta específica,
exercícios físicos, lazer); noções sobre terapias
de substituição renal, imunização necessária
(contra Hepatite B).
Fazer pelo ou para o outro (Realização de Cuidados). Vacinar é uma ação de responsabilidade do
enfermeiro que deve orientar quanto à importância das vacinas, considerando-se que o indivíduo com DRC é imunodeprimido e sujeito à infecção principalmente pelo vírus da Hepatite B,
pois em um centro de diálise essa possibilidade é
maior. Assim, quando o cliente iniciar a terapia
de substituição renal já deverá estar imunizado.
Apoio físico e psicológico. Considera-se importante a expressão da preocupação com o ser humano
nas atitudes do profissional, através do toque,
olhar atencioso, proporcionando no cliente a tranqüilidade que estabelece a relação de confiança
no profissional que o atende em suas necessidades e desejo de bem-estar. Escutar sensivelmente
o cliente é uma maneira importante de ajudá-lo,
pois a necessidade de ser ouvido pode expressarse de diferentes maneiras, seja pela necessidade
de saber sobre sua doença, ou mesmo relatar fatos do seu cotidiano.
Pacheco GS, Santos I
Proporcionar ambiente que promova o desenvolvimento. Em trabalhos com grupo, observa-se que os clientes sentem-se mais à vontade para expor seus
saberes ou dúvidas, após alguma técnica artística.
Assim, as orientações sobre o autocuidado devem
surgir da iniciativa do grupo, para depois serem
realizadas as orientações técnico-científicas. Devese compreender a cultura das pessoas, pois o conhecimento de hábitos, padrões e comportamentos auxiliam na forma como se desenvolverá o processo de cuidar/educar12. A dieta, uma das bases
para lentificar a progressão da doença renal, deve
respeitar a cultura, as condições socioeconômicas
e até religiosas dos clientes, possibilitando sua adesão às orientações.
O desafio é trabalhar a restrição da dieta
individualmente, pois cada um comete transgressões nessa área por motivos diferentes. Os hábitos
alimentares da família podem marginalizar o cliente, pela necessidade de a dieta do mesmo ser
preparada separadamente, o que pode gerar reclamações e o cliente sentir-se excluído. Os clientes sofrem perda nas relações sociais, sendo
muitas vezes segregados por não poderem beber
ou comer algo que esteja fora da sua dieta e, a
partir dessas experiências negativas, eles se excluem dos aniversários, encontros familiares ou
com amigos. O enfermeiro pode intervir junto a
esse cliente e à família informando-os sobre os
benefícios da dieta e a melhor maneira de lhe
oferecer apoio sem desencadear sentimentos de
impotência.
Ensinar. O cliente tem o direito de ser informado
sobre as diferentes alternativas de tratamento,
seus benefícios e riscos. Sua escolha do tratamento
deve ser livre, respeitando as contra-indicações13.
Respeitar o cliente como cidadão é observar sua
situação dentro das relações sociais, com direitos
e deveres nos âmbitos público, social e privado, e,
desta forma, portador e defensor de interesses específicos próprios de seu grupo14.
Assim, o ensino no tratamento conservador
consiste principalmente em mostrar ao cliente e
familiares as diferentes terapias de substituição
renal: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante
renal, especificando as características de cada
terapia, assim como suas vantagens e desvantagens, para ajudar o cliente na escolha da terapia
que mais lhe convenha, ajustando as suas características individuais, sem criar falsas expectativas3. Após a escolha do cliente, o enfermeiro promoverá o ajustamento destes conforme a terapia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sendo
a doença renal
um importante
problema de saúde pública, considera-se fundamental a implantação de programas preventivos que
visem, além do tratamento, a atenção e educação
do cliente com doença renal, assim como a referência precoce dos clientes com doença renal ou
mesmo aqueles com fatores de risco principalmente hipertensão e diabetes, a estes serviços. Essas
medidas contribuem de forma significativa para a
prevenção de complicações, lentificação da doença renal, melhor qualidade de vida do cliente e
redução de custos ao sistema de saúde.
Nessa realidade, releva-se a importância da
educação para a saúde em que o enfermeiro atua
auxiliando o cliente e a família na compreensão
do significado da doença renal e da necessidade
de adoção de hábitos saudáveis para viver com
qualidade. No processo educativo, o enfermeiro
dá ênfase na ajuda ao cliente a fim de que ele
possa cuidar de si mesmo ao reconhecer sua própria necessidade de cuidados, tornando-se responsável por sua própria vida. Portanto, neste trabalho concorda-se que “a enfermagem é uma profissão que lida com o ser humano, interage com
ele e requer o conhecimento de sua natureza física, social, psicológica e suas aspirações espirituais”12:62, e para tanto seus objetivos envolvem, entre outros, aliviar, confortar, ajudar, favorecer, promover, restabelecer, restaurar.
Considerando que as ações de enfermagem
aqui propostas para o educar/cuidar centradas no
autocuidado, conforme a teoria de Orem, para
ajudar o cliente, conforme o objetivo deste trabalho, no seguimento integral do tratamento conservador para lentificar a DRC e melhorar sua
qualidade de vida; alerta-se que: no cotidiano
de trabalho deve-se recordar que a finalidade do
cuidar/educar na enfermagem é prioritariamente
aliviar o sofrimento humano, manter a dignidade
e facilitar meios para manejar com as crises e com
as experiências do viver e do morrer12.
Para tanto, nesse cotidiano no qual o cliente
encontra-se imerso em suas dificuldades advindas
da situação de doença renal que o leva a refletir
freqüentemente na finitude de sua vida, a enfermeira, como educadora, apesar do seu desenvolvimento no conhecimento técnico-científico, muitas vezes direcionado para a implementação do
modelo biologicista da área da saúde, deve também refletir na seguinte concepção teórica:
R Enferm UERJ 2005; 13:257-62.
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Cuidar de cliente em tratamento de doença renal crônica
Acredita-se ser o interesse pela vida expresso
no brilho do olhar, rubor nas faces, demonstrando
a emoção, o calor do toque das mãos, o sorriso alegre que manifesta o sentimento de solidariedade;
a entonação suave e quente da voz que incitam
coisas e expressam a sensualidade porque mostram
a sexualidade no seu desejo pela continuidade da
vida saudável e feliz, simplesmente por ser a vida
em seu caminho na preservação da espécie humana. Pretende-se ser estas sensibilidade e sexualidade, normalmente transmitida pelo fazer da enfermagem, que provocam no cliente o desejo de
viver, resistir e sobreviver14:29.
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CLIENTE EN TRA
TAMIENTO CONSER
VADOR
RAT
ONSERV
APROPIACIÓN DE LA TEORÍA DE OREM
DE
PARA LA
ENFERMED
AD RENAL CRÓNIC
A:
NFERMEDAD
RÓNICA
RESUMEN: Él déficit de la educación en salud influencía el incremento de la clientela en terapias
dialíticas y la progresión de la enfermedad renal, perjudicando la calidad de vida de esas personas. El
objetivo de este artículo de revisión es: proponer la orientación del autocuidado al cliente en la fase prédiálise, visando su independencia en lo que se refiere al atendimiento y a la comprensión de sus
necesidades de bienestar. El referencal para el educar/ cuidar en enfermería es la teoría de Orem,
suponiendo que el cliente necesita de la competencia de la enfermera para el autocuidado cuando su
competencia de cuidarse a si mismo es menor que la demanda terapéutica. Es presentada una propuesta
de orientación del autocuidado al cliente en la fase prediálisis, ejemplificando las orientaciones
indispensables para su adhesión al tratamiento conservador.
Palabras Clave: Cuidado de enfermería, enfermedad renal, educación en salud.
Recebido em: 17.01.2005
Aprovado em: 04.07.2005
Notas
*
Mestranda em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); especialista em Enfermagem em Nefrologia (GAMA
FILHO) Enfermagem Clínico-Cirúrgica (UFMA) e Saúde Pública (UNAERP). E-mail: [email protected]. End: Rua do Riachuelo
133, aptº 206 Centro, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 20230-010.
**
Drª em Enfermagem. Profª Titular da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.Departamento de Fundamentos de Enfermagem da
Faculdade de Enfermagem UERJ. Orientadora do trabalho.
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