UROLOGIA
Disciplina de Urologia da
Escola Paulista de Medicina - Unifesp
Editores
Valdemar Ortiz
Miguel Srougi
Conselho Editorial
Adriano J. Nesrallah
Agnaldo Pereira Cedenho
Alexandre C. Sant’Anna
Américo Sakai
Antonio Macedo Jr.
Archimedes Nardozza Jr.
Arcilio de Jesus Roque
Cássio Andreoni
Claudio J. R. Almeida
Edson Gurfinkel
Fernando G. Almeida
Gilmar Oliveira Garrone
Homero Arruda
José Carlos Truzzi
José R. Kauffmann
José Osmar Medina Pestana
Joaquim A. Claro
Jorge Haddad
Luciano Nesralah
Luiz Carlos Oliveira
Marcos Mori
Mauricio Hachul
Miriam Dambrós
Nelson Gatás
Pierre D. Gonçalves
Riberto Liguori
Rogério Simonetti
Ronaldo Maia
Uma publicação do
Rua Henrique Martins, 493 - 04504-000 - São Paulo - SP
Tel.: (011) 3884-9911 - Fax: (011) 3884-9993
E-mail: [email protected] - Web site: http://www.moreirajr.com.br
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
......................................
Instruções aos Colaboradores
Serão bem-vindas quaisquer colaborações, desde que obedeçam aos moldes das
matérias expostas na revista.
O conteúdo deve ser primariamente de ordem terapêutica ou diagnóstica. Naturalmente, serão acolhidas com entusiasmo todas as modificações no sentido de tornar a informação mais assimilável e atrativa.
Diretor Presidente: Américo Moreira Jr.
Gerente Comercial: M. Rachel Bellusci
Representante em Presidente
Prudente: Tatchia Puertas Garcia
Tel.: (18)231-4858
Editor de Arte: Victor F. Marcílio
Revisão: Sônia Garcia
97
100
105
108
112
115
117
118
119
120
121
98
................................................................................................................................
Índice
99
EDITORIAL
Nem 3 nem 4. Que tal 3,5?
Valdemar Ortiz
ARTIGO DE REVISÃO
A linfadenectomia pélvica deve sempre ser realizada no câncer
de próstata localizado?
Walid Khalil, Cristiano Paiva, Alberto Antunes, Rodrigo Krebs, Homero Arruda,
Luciano Couto Filho, Luiz Carlos de Oliveira, Gustavo Gouveia, Eliney Faria,
Alexandre Crippa, Pierre Gonçalves, Cássio Andreoni, Marcos Dall’Oglio,
Luciano Nesrallah, Miguel Srougi e Valdemar Ortiz
ARTIGO DE REVISÃO
Doença de Peyronie: novos conceitos
Mauro Barbosa, Valdemar Ortiz
ARTIGO DE REVISÃO
Quimioprevenção do câncer prostático. Fato ou ficção?
Endric Hasegawa, Alexandre Crippa Sant Anna, Valdemar Ortiz
RELATO DE CASO
Fístula enterovesical secundária à doença de Crohn
manifestando-se por pseudotumor vesical inflamatório
Alberto A. Antunes, Luciano J. Nesrallah, Cristiano Paiva, Walid Khalil,
Rodrigo Krebs, Marcos F. Dall’Oglio, Kátia R. Leite, Valdemar Ortiz e Miguel
Srougi
RELATO DE CASO
Rabdomiossarcoma paratesticular: relato de caso
Eduardo Lopes, Marília Santos e Modesto Jacobino
Estruturação da Disciplina de Urologia - UNIFESP-EPM
Curiosidade urológica
Teste de Educação Continuada
Desafio de Imagem
Você leu que...
...................................................
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
E D I TO R I A L
Nem 3 nem 4. Que tal 3,5?
A
A nefrectomia parcial, realizada para tratamento de tumores renais com
rim contralateral normal, tem sido aceita quando o tumor tem menos
de 4 cm de diâmetro. Alguns artigos recentes têm questionado esse
limite, com sugestões de alterá-lo para mais ou para menos.
Em trabalho publicado no Urology (agosto, 2006), Schlomer e cols.
constataram que massas renais sólidas com 4 cm de diâmetro na tomografia, quando medidas após a nefrectomia, apresentam diâmetro inferior em aproximadamente 0,5 cm.
Em outro estudo publicado no Journal of Urology (setembro, 2006),
Remzi e cols. demonstraram que tumores renais com diâmetro entre
3,0 e 4,0 cm, medido após a nefrectomia, apresentam características de
maior agressividade quando comparados com os menores de 3,0 cm.
Os primeiros apresentam três vezes mais risco de estádio pT3a ou mais
(35,7% versus 10,9%); cinco vezes mais risco de grau 3 ou 4 de Fuhrman
(25,5% versus 4,7%); o dobro de chance de linfonodos positivos (4,2%
versus 1,2%), e quatro vezes mais chance de metástases (8,4% versus
2,4%).
Para não haver briga, que tal propormos 3,5 cm medidos na tomografia
já que o tamanho real do espécime cirúrgico será de 3,0 cm?
Valdemar Ortiz
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
99
R E V I S Ã O
A linfadenectomia pélvica
deve sempre ser realizada
no câncer de próstata localizado?
Walid Khalil, Cristiano Paiva, Alberto Antunes, Rodrigo Krebs,
Homero Arruda, Luciano Couto Filho, Luiz Carlos de Oliveira, Gustavo Gouveia,
Eliney Faria, Alexandre Crippa, Pierre Gonçalves, Cássio Andreoni, Marcos Dall’Oglio,
Luciano Nesrallah, Miguel Srougi e Valdemar Ortiz
Divisão de Urologia - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Divisão de Urologia - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Introdução
Classificação do CaP quanto ao risco de
progressão após tratamento curativo
Historicamente a linfadenectomia (LFDN) foi considerada essencial para o estadiamento de paciantes com
câncer de próstata (CaP) localizado, devido à alta incidência de envolvimento linfonodal, 20% a 60% nas décadas de 70 e 80(1-3). Contudo, com a introdução do antígeno prostático específico (PSA), o CaP passou a ser diagnosticado cada vez mais precocemente e hoje a taxa
de comprometimento linfonodal se encontra entre 2% e
5%(3,4). Isso tem contribuído de forma positiva para melhora da sobrevida destes pacientes, uma vez que a presença de metástases em linfonodos pélvicos é um importante fator de mau prognóstico, pois sugere doença disseminada(2-4).
Os estudos atuais são controversos quanto à indicação da LFDN, sua extensão (padrão ou extensa) e exames de imagem para avaliação do comprometimento linfonodal. O objetivo deste trabalho foi analisar os resultados dos diversos estudos da literatura e sugerir uma padronização para linfadenectomia no CaP localizado.
Quando se propõe uma terapia curativa para CaP localizado, é de grande importância selecionar adequadamente o paciente, levando-se em consideração fatores
prognósticos relevantes quanto à evolução pós-tratamento. D’Amico et al. (1999) estratificaram os pacientes com
diagnóstico de CaP em alto risco, risco intermediário e
baixo risco quanto à possibilidade de extensão extraprostática, envolvimento linfonodal e conseqüente recidiva
tumoral após tratamento com intenção curativa(5). Os autores levaram e consideração o nível sérico do PSA, o
escore de Gleason, a percentagem de amostras comprometidas na biópsia prostática e as características do tumor ao exame digital da próstata(5) (Tabela 1).
Comparação entre linfadenectomia estendida e
linfadenectomia padrão (cadeia obturatória)
A extensão apropriada da linfadenectomia no CaP
Tabela 1 - Classificação do CaP quanto ao risco de progressão - D’Amico et al. (1999)
Variáveis
Baixo risco
Risco intermediário
Alto risco
PSA sérico (ng/ml)
10
10,1 a 20
20,1 a 50
Escore de Gleason
=6
7
=8
% fragmentos + na biópsia
< 35
35 a 50
> 50
Toque prostático
T1c
T2a e T2b
T2c e T3a
100
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Khalil, W. et al.
Figura 1 - Descrição anatômica das três principais cadeias linfonodais, sítios de metástase linfonodal do CaP: 1 - veia ilíaca externa; 2 - fossa
obturatória; e 3 - veia ilíaca interna.
permanece incerta(9). A alta incidência (35% a 19%) de
metástase linfonodal fora da área padrão de dissecção
(fossa obturatória e vasos ilíacos externos) tem sido relatada durante dissecções extensas, que incluem as cadeias
já mencionadas juntamente com os linfonodos ilíacos
comuns, ilíacos internos e da região pré-sacral(9) (Figura
1). Contudo, as dissecções linfonodais extensas estão
associadas a elevadas taxas de complicações como:
linfocele, linforréia e edema de membros inferiores(9).
Walsh et al. (2004) analisaram 4.000 pacientes submetidos a prostatectomia radical com seguimento médio
de cinco anos, em que foram comparados os resultados
da realização de dissecção linfonodal limitada (ao longo
do nervo obturador) com a dissecção ampliada (cadeia
obturatória, cadeia ilíaca interna até acima da bifurcação
da artéria ilíaca comum), em 1.865 e 2.135 pacientes,
respectivamente. Foi encontrada pequena diferença de
positividade nos dois grupos (1,1% versus 3,2%, respectivamente, e com p<0,0001) confirmando a baixa percentagem de linfonodos positivos(6). Entre os pacientes
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
com metástase linfonodal, a percentagem de envolvimento dos linfonodos extraídos foi inferior a 15%. Contudo,
os autores observaram um aumento significativo na sobrevida livre de doença naqueles pacientes submetidos a
linfadenectomia estendida 43% versus 10% para linfadenectomia limitada (p = 0,01) durante seguimento de
cinco anos. Um seguimento mais prolongado para determinar a persistência da eficácia terapêutica da linfadenectomia alargada é sugerido pelos autores(6,9).
Em outro estudo, Di Marco et al. (2005) publicaram
uma série de 7.036 pacientes seguidos por 5,8 anos com
estádio clínico T1 a T3, sem tratamento hormonal prévio submetidos a prostatectomia radical (PR) e linfadenectomia bilateral, incluindo a retirada padrão dos linfonodos da fossa obturatória com ou sem a retirada dos
linfonodos ilíacos externos e hipogástricos. Os pacientes foram estratificados, segundo D’Amico et al., em
1999, em alto risco, risco intermediário e baixo risco
versus o número de linfonodos ressecados durante a linfadenectomia: 1 a 4 (1.026), 5 a 9 (2.896), 10 a 14
101
A linfadenectomia pélvica deve sempre ser realizada no câncer de próstata localizado?
Figura 2 - Nomograma da probabilidade de linfonodos positivos, de acordo com estádio clínico, PSA e escala de Gleason. Instruções: coloque o
valor do PSA pré-biópsia no eixo PreTxPSA. Suba até o primeiro eixo (Points) e determine quantos pontos. Repita o processo para cada variável
relacionada aos seus eixos. Some os pontos marcados para cada variável. Coloque o valor total destes pontos no eixo Total Points e desça até o eixo
inferior (Prob. +LN) que dará a probabilidade de linfonodos positivos.
(1.946), 15 a 19 (799) e = 20 (369) linfonodos. Os autores concluíram que a linfadenectomia extensa não melhora a sobrevida livre de doença mesmo nos casos de
alto risco, quando comparada a linfadenectomia padrão
(fossa obturadora)(3).
Papel dos nomogramas
Outros autores defendem a utilização de modelos estatísticos para predizer o risco de acometimento linfonodal,
objetivando reduzir o número de linfadenectomias desnecessárias. Scardino & Kattan et al., em 2003, propuseram
um nomograma pré-operatório para avaliar a probabilidade de metástases linfonodais em paciente com CaP clinicamente localizado(11). Em análise retrospectiva de estudo
multicêntrico com mais de 5.500 doentes (excluindo-se
102
aqueles com PSA > 50 ng/ml) foram avaliados nível sérico de PSA, escore de Gleason, estádio clínico e biópsia,
comparando-se com os achados patológicos. Com base no
nomograma a percentagem de linfonodos positivos foi de
1,5% a 7%. O estudo anatomopatológico evidenciou comprometimento em 3,7% dos casos, concluindo que este
método é um bom preditor de metástase linfonodal
(p<0,001). Assim, a linfadenectomia ilíaca/obturatória
poderia ter sido evitada em 96,3% dos casos(8).
O nomograma proposto por Kattan (2003), demonstrado na Figura 2, tem sua aplicação clínica simples, como
exemplificado a seguir: um homem com PSA pré-biópsia de 5ng/ml, com estadio clínico T1c e escore de Gleason
da biópsia (3 + 3 = 6) tem probabilidade de apresentar
doença linfonodal de aproximadamente 1,5%, utilizando-se deste nomograma(11).
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Khalil, W. et al.
Tabela 2 - Probabilidade de linfondos positivos para estadio clínico T1c, considerando escala de Gleason e PSA pelo
Nomograma de Partin (1997)
PSA
Gleason
<4
4 - 10
10 - 20
> 20
2-6
0-1 %
0-1 %
0-3 %
1-7 %
7 - 10
1-4 %
3-8 %
8-16 %
14-24 %
Outro modelo proposto é o nomograma de Partin
(1997), no qual podemos estimar a probabilidade de linfonodos positivos no estádio clínico T1c, o mais encontrado atualmente(1,8). As variáveis utilizadas neste nomograma são: PSA e escore de Gleason, conforme demonstrado na Tabela 2.
É importante destacar que os resultados fornecidos
durante a aplicação dos nomogramas são baseados em
dados provenientes de linfadenectomias padrão – fossa
obturatória, o que pode subestimar o risco de comprometimento linfonodal(11).
Avaliação radiológica dos linfonodos pélvicos
A avaliação radiológica dos linfonodos pélvicos em
pacientes com diagnóstico de CaP é justificada somente
em pacientes de risco intermediário e alto risco(10). Diversos métodos têm sido utilizados para tentar identificar o acometimento linfonodal por Cap, tais como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética de
pelve, a linfangiografia e a aspiração percutânea com
agulha fina, todos apresentando uma alta taxa de falsopositivo ou falso-negativo(4,10). Isso apresenta grande importância nos casos de procedimentos com intenção curativa, como a prostatectomia radical perineal, a radioterapia externa e braquiterapia, que não podem estadiar
cirurgicamente os linfonodos sem um procedimento separado. Mais recentemente a utilização da ressonância
magnética com utilização de nanopartículas e do PETCT com 18-fluorcolina tem se mostrado altamente sensíveis e específicos para identificação de linfonodos metastáticos, contudo, estes exames ainda não estão disponível em nosso meio(5,11).
Em 1999, Wawroschek et al. descreveram os primeiros resultados do linfonodo sentinela identificado por
gama-probe em pacientes com câncer de próstata. Combinando linfocintilografia pré-operatória e detecção por
gama-probe transoperatória foram encontrados 11,8% de
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
comprometimento linfonodal em pacientes com câncer
de próstata de baixo risco. Já nos pacientes de riso intermediário e de alto risco foram encontrados linfonodos
positivos em 34,5%, utilizando-se a mesma técnica. Os
autores concluíram que a linfadenectomia transoperatória
radioguiada oferece uma redução do tempo cirúrgico e
uma baixa morbidade em comparação com a linfadenectomia estendida, sem redução significativa da detecção
de micrometástases(12).
Seguindo as diretizes da Sociedade Brasileira de Urologia, Comitê de Uro-oncologia, o exame de escolha para
estadiamento pré-operatório do CaP é a ressonância magnética da pelve.
Linfadenectomia pélvica laparoscópica
Outra modalidade proposta para o estádio dos pacientes com alto risco para terapia local, é a linfadenectomia pélvica laparoscópica que apresenta alta sensibilidade e especificidade, além de baixa morbidade, baixo custo e reduzido tempo de hospitalização(6). Borley et al.
(2002) realizaram estudo camparando a positividade préoperatória dos linfonodos pélvicos, em pacientes com
CaP, por TC e RMN e sua correlação com linfadenectomia pélvica videolaparoscópica. Os autores encontraram
uma alta taxa de falso-negativos em pacientes de alto risco avaliados tanto por TC quanto pela RM e propuseram
a linfadenectomia pélvica laparoscópica como alternativa eficaz para estes casos(7).
Na Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, o Grupo
de Cirurgia Laparoscópica desenvolveu um protocolo
para avaliação de paciente com tumor de próstata de alto
risco, ou seja: PSA entre 20 e 50, Gleason = 8, toque
prostático =T2c e/ou a presença de linfonodomegalia
pélvica em exames de imagem como a TC ou RM com o
objetivo de diferenciar pacientes com doença metastática daqueles com doença localmente avançada, passiveis
de tratamento curativo.
103
A linfadenectomia pélvica deve sempre ser realizada no câncer de próstata localizado?
Linfonodos aumentados durante a cirurgia. O
que fazer?
Um outro aspecto importante no estadiamento do CaP
é sobre o papel da linfadenectomia pélvica em linfonodos aumentados de tamanho. Quando presentes durante
o ato operatório, os linfonodos poderão ser submetidos a
biópsia de congelação. Caso seja constatada a presença
de metástase, a prostatectomia radical poderá ser realizada, uma vez que estudos sugerem uma melhora na qualidade de vida por controle local da doença(13,14). Rotineiramente, a biópsia de congelação não está indicada se os
linfonodos estiverem com volume normal macroscopicamente(10).
Conclusão
Com a detecção precoce do CaP as taxas de metástases para linfonodos pélvicos apresentou diminuição importante de sua incidência, em especial nos caso de baixo risco. Com base nos dados levantados e rotina do Serviço de Uro-oncologia da Escola Paulista de Medicina,
sugere-se que:
1. A linfadenectomia pélvica deverá ser realizada nos
pacientes com CaP de risco moderado e alto e/ou nos
casos em que a RM pélvica demonstre linfonodos pélvicos aumentados de tamanho;
2. A técnica utilizada é a linfadenectomia padrão – fossa obturadora;
3. Nos casos de CaP de risco intermediário ou alto, nos
quais a terapia proposta seja a prostatectomia radical
perineal, braquiterapia ou radioterapia externa associada ou não ao bloqueio androgênico, a linfadenectomia laparoscópica é uma opção altamente eficaz;
4. A ressonância magnética da pelve é, em nosso meio,
o exame de escolha para avaliação dos linfonodos
pélvicos no CaP de risco intermediário e alto risco.
São aguardadas a disponibilização da ressonância
magnética com nanopartículas e do PET-CT com 18fluorcolina.
104
Referências bibliográficas
1. Miyake h, Sakal I, Harada KI, Hara I, Eto H. Is a limited lymphadenectomy targeting obturador nodes alone an adequate procedure for Japanese men undergoing radical prostatectomy? Intern J Urol, 2005, Jan;
12(1):739-744.
2. Naya Y, Babaian JR. The predictors of pelvic lymph node metastasis at
radical retropubic prostatectomy. J Urol. 2003, Dec; 170(12): 2306-2310.
3. DiMarco DS, Zincke H, Sebo TJ, Slezak J, Bergstralh EJ, Blute ML.
The extend of lynphadenectomy for pTXN0 prostate cancer does not
affect prostate cancer outcome in the prostate specific antigen era. J
Urol. 2005, April; 173(4): 1121-1125.
4. Daneshmand S, Quek ML, Stein JP, Lieskovsky G, Cai J, Pinski J,
Skinner EC, Skinner DG. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results. J Urol, 2004, Dec; 172 (6): 2252-5.
5. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, Fondurulia J, Chen
MH, Kaplan I, et al. Pretreatment nomogram for prostate-specific
antigen recurrence after radical prostatectomy or external-beam radiation therapy for clinically localized prostate cancer. 1999, 17:168.
6. Allaf ME, Palapattu GS, Trock BJ, Carter B, Walsh P. Anatomical
extent of lymph node dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer. J Urol. 2004, Nov; 172 (5): 1840-44.
7. Weckermann D, Wawroschek F, Harzmann R. Is there a need for
pelvic lymph node dissection in low risk prostate cancer patients prior
to definitive local therapy? Eur Urol. 2005, Jan; 47 (1): 45-50.
8. Burkhard FC, Schumacher M, Thalmann GN, Studer UE. Is pelvic
lymphadenectomy really necessary in patients with a serum prostatespecific antigen level of < 10 ng/ml undergoing radical prostatectomy for prostate cancer? BJU Int. Feb; 95 (3): 275-8.
9. Stone NN, Stock RG. Laparoscopic pelvic lymph node dissection in
the staging of prostate cancer. Mt Sinai J Med. 1999, Jan; 66 (1): 26-30.
10. Borley N, Fabrin K. Laparoscopic pelvic lymph node dissection allows significantly more accurate staging in “high-risk” prostate cancer compared to MRI or CT. Scand J Urol Nephrol. 2003, Apr; 37
(5): 382-6.
11. Cagiannos I, Karakiewcz P, Eastham JA, Ohori M, Rabbani F, Gerigk
C, Reuter V, Graefen M, Hammerer PG, Erbersdobler A, Huland H,
Kupelian P, Klein E, Quinn DI, Henshall SM, Grygiel JJ, Sutherland
RL, Stricker PD, Morash CG, Scardino PT, Kattan MW. A Preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph
nodes in patients with prostate cancer. J Urol. 2003, Nov; 170 (5):
1798-803.
12. Takashima H, Egawa M, Imao T, Fukuda M, Yokoyama K, Namiki
M. Validity of sentinel lymph node concept for patients with prostate
cancer. J Urol. 2004, Jun; 171 (6): 2268-71.
13. Zwergel U, Lehmann J, Wullich B, Schereier U, Remberger K,
Zwergel T, Stoeckle M. Lymph node positive prostate cancer: longterm survival data after radical prostatectomy. J Urol.2004, Mar; 171
(3): 1128-31.
14. Janestschek G. Pelvic lymph node dissection in prostate cancer. Curr
Opin Urol. 2005, Mar; 15(2):65-7.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
R E V I S Ã O
Doença de Peyronie:
novos conceitos
Mauro Barbosa, Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia da EPM-UNIFESP.
A doença de Peyronie (DP) é caracterizada pelo surgimento de uma placa fibrosa na túnica albugínea peniana que pode causar curvatura peniana durante a ereção.
A ereção costuma ser dolorosa e, às vezes, é acompanhada de disfunção erétil (DE).
Sua prevalência é estimada em torno de 9%. Envelhecimento, hipertensão e diabetes estão associados à DP
e à DE, embora não existam correlações entre a severidade da curvatura peniana e essas comorbidades. A doença de Dupuytren, caracterizada por nódulos fibróticos
na fascia palmar, é diagnosticada em 15% a 20% dos
pacientes com DP.
É possível que na DP ocorra fibrose no músculo liso
dos corpos cavernosos e na artéria peniana média, o que
levaria à disfunção venoclusiva ou à insuficiência arterial, provocando DE.
O tratamento da DP é essencialmente cirúrgico, pela
remoção da placa fibrosa ou plicatura da túnica, já que a
maioria dos tratamentos clínicos não corrige a curvatura
nem minimiza a placa. Tratamentos medicamentosos
podem melhorar a dor e são mais eficazes nas fases iniciais da doença.
O surgimento de novos conceitos nos últimos anos
pode estimular pesquisas, o que levaria em última instância à melhoria do manejo da DP. Esses avanços são
produto do desenvolvimento do primeiro modelo animal
da DP e da utilização do que é conhecido sobre a patologia molecular de outras condições fibróticas para a DP,
enfatizando o papel dos miofibroblastos e células-tronco
na progressão da DP.
Teoria do trauma local
Em 1997, Devine formulou a hipótese de que a DP se
desenvolve em conseqüência de um trauma no pênis durante a ereção. O princípio desta teoria se baseia em conhecimentos sobre o estágio inicial da cicatrização, no
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
qual a hemorragia e a coagulação levam à deposição de
fibrina, que é então estabilizada pelo complexo transglutaminase/fibronectina. Esse complexo atrai, por quimiotaxia, macrófagos e fibroblastos e estimula a liberação de citocinas, principalmente o fator transformador
do crescimento beta (TGF-β). Logo após a fase inflamatória, esses fatores estimulam a deposição de colágeno,
matriz extracelular e o arranjo das fibras de elastina e
colágeno.
Durante a cicatrização normal, a velocidade desses
processos cessa, uma vez que o tecido lesado é reparado,
o que envolve uma série de mecanismos, levando à inibição da proliferação de fibroblastos, à diferenciação em
miofibroblastos, à redução do número de miofibroblastos
por apoptose, à inibição da síntese de colágeno, quebra
de fibrina pelo sistema fibrinolítico e remodelação do
colágeno pela metaloproteinase da matriz (MMP).
A perturbação desses processos leva à formação de
cicatriz, que resulta do acúmulo de miofibroblastos e
da persistência da fibrina, devido à inibição da fibrinólise pelo acúmulo inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-1) e da diminuição da atividade das MMP PAI1 mediadas, resultando na inibição da quebra do colágeno.
A idéia de que placas na DP resultam de lesões que
não cicatrizam devidamente é defendida pela detecção
histoquímica de fibrina em placas de tecido humano e de
ratos, e não em túnica albugínea não traumatizada, e por
níveis aumentados de PAI-1 mRNA.
A injeção de fibrina na túnica albugínea de ratos induz à formação de lesões PD-símile em três semanas,
acompanhada do aumento da expressão de TGF-β e marcadores de fibrose e estresse oxidativo. A relevância desse
modelo de DP tem base no fato de que placas DP-símile
se desenvolvem em resposta à injeção de sangue autólogo
na túnica albugínea de ratos. Juntos esses dados provêm
evidência experimental, suportando a hipótese de que o
105
Doença de Peyronie: novos conceitos
trauma da túnica albugínea causa DP e demonstra o papel pró-fibrótico da fibrina.
Em contraste, um estudo recente mostrou que casos
de fratura peniana não estão associados ao subseqüente
desenvolvimento de PD. Dos 50 casos de DP reportados
no estudo, nenhum tinha histórico de fratura peniana. Num
estudo retrospectivo de dez anos o trauma peniano foi
reportado em apenas 13,2% dos casos de DP. Essa evidência é, em primeira instância, difícil de conciliar com
o papel etiológico proposto do trauma peniano na DP.
Entretanto, o significado dessas observações não correlacionadas pode ser reduzido, considerando-se que essa
população étnica específica pode ter uma baixa predisposição genética à DP, e é plausível propor que microtraumas e traumas possuem um papel etiológico na DP
somente quando fatores sistêmicos e a predisposição genética contribuem para a cicatrização patológica, resultando em inflamação crônica e fibrose.
Desenvolvimento da DP pós-prostatectomia retropúbica radical, que ocorre em um número pequeno de pacientes, pode resultar mais freqüentemente na lesão dos
nervos penianos do que diretamente da túnica albugínea.
Os nervos danificados desencadeiam fatores que, pela modulação parácrina, facilitam o desenvolvimento de placas.
Similaridades entre DP e outras condições fibróticas
associadas ao trauma mecânico ou a doenças auto-imunes do tecido conjuntivo dão suporte a essa hipótese.
Em um modelo desenvolvido pela injeção, na túnica
albugínea de ratos, de um peptídeo com uma seqüência
parcial de TGF-β 1 ou de toda a proteína TGF-β 1, lesões
fibrosas se desenvolveram em seis semanas. A análise
histológica revelou placas DP-símile.
Após a administração de colchicina, droga usada no
tratamento clínico da DP, é observada uma remissão dessas placas.
Espécies reativas de oxigênio (ROS) desencadeiam
processos pró-fibróticos como a peroxidação de lipídeos
e a síntese de TGF-β 1. Na DP os níveis de xantina óxido-redutase e heme-oxigenase-1, dois marcadores-chave do estresse oxidativo, aumentam paralelamente à síntese de colágeno, e é interessante notar que a proporção
de colágeno III/I é predominantemente elevada ao ponto
que uma forma imatura de colágeno associada à cicatrização patológica predomina.
Níveis crescentes de ROS em placas da DP são acompanhados pela indução espontânea da forma induzida do
óxido nítrico sintetase (iNOS), resultando na liberação
106
contínua de óxido nítrico (NO), que reage com ROS para
produzir peroxinitrito, o que reduz os níveis de ROS e,
presumivelmente, inibe a fibrose. Essa hipótese é baseada no fato de que a inibição prolongada de iNOS por LN6 (I-aminoetil) lisina aumenta a deposição de colágeno
em placas DP-símile, e que o tratamento prolongado com
L-arginina, o substrato iNOS, previne o desenvolvimento de placas no modelo TGF-β 1. Além disso, a terapia
gênica com a construção de DNA complementar de iNOS
injetado na túnica albugínea induziu a regressão de placa
DP-símile no modelo de fibrina em ratos.
Administração prolongada de sildenafil, um inibidor
de fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) que impede a quebra do
GMP cíclico, previne a formação de placas fibrosas em
ratos.
O balanço entre mecanismos fibróticos e antifibróticos
em placas na DP não é afetado somente por ROS e iNOS.
Estudos revelaram diferentes expressões de múltiplos
genes entre placas fibrosas e túnica albugínea normal.
Culturas de células desses tecidos ajudaram a identificar
grupos de genes com expressão aumentados na DP. Esses genes codificam proteínas pró-fibróticas e pró-inflamatórias e marcadores como as proteínas Rho, cortactina,
integrina-β e colágeno α-2. Outros genes expressos codificam proteínas, como as beta-timosinas, MMPs e
decorina, que parecem ser parte de um mecanismo de
defesa antifibrótico e antiinflamatório. Esses padrões diferenciais de expressão gênica dão suporte ao conceito
de que pelo menos algumas placas podem evoluir para
remissão espontânea, o que eventualmente é observado.
Progressão da placa na DP
Os miofibroblastos são considerados uma das células-chave envolvidas no desenvolvimento de virtualmente
todas as condições fibróticas. Durante a cicatrização,
miofibroblastos secretam colágeno e participam da contração da lesão, diminuindo o seu tamanho, acelerando a
cicatrização, sendo posteriormente eliminados por apoptose. A persistência patológica dessas células ou seu funcionamento prejudicado durante a fase inicial da cicatrização leva à formação de cicatriz.
Apesar da suposição de que miofibroblastos têm um
importante papel na DP, só recentemente algumas observações permitiram comprovar tal fato. Como a de que os
fibroblastos estão presentes na túnica albugínea de humanos normais, mas existem em número consideravelSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Barbosa, M. et al.
mente maior em placas fibrosas, detectados pela expressão relativa da vimentina, um marcador de fibroblastos e
da actina alfa de músculo liso, um marcador de miofibroblastos. Essa expressão diferencial é mimetizada nos
modelos animais de indução de DP (TGF-β 1 e fibrina)
em que culturas de fibroblastos derivadas de túnica
albugínea humana normal e com DP se diferenciam em
miofibroblastos, sintetizam colágeno e sofrem apoptose.
Os perfis de expressão gênica refletem os processos que
contribuem para o desenvolvimento in vivo de DP em
humanos e modelos animais.
Células-tronco
Cultura de fibroblastos derivados de placas fibrosas
de humanos indicam que a diferenciação de fibroblastos
em miofibroblastos tem um importante papel na patogênese da DP.
Estudos recentes indicam a presença de células-tronco multipotentes, em placas fibrosas e tecido sadio, o pode
ser relevante no tratamento da DP.
Uma complicação bem definida da DP em casos avançados é a calcificação, que resulta na transformação da
placa em um tecido ósseo-símile, processo esse que pode
não estar necessariamente associado à progressão da doença e ser detectado em estágios iniciais.
Estudos com ultra-som e raios X revelaram que é relativamente comum, tendo sido demonstrado por estudo
microscópico e investigação radiográfica, que 27% das
placas palpáveis têm calcificações, que em muitos casos
se estendem aos corpos cavernosos.
Fibroblastos humanos de túnica albugínea sadia e placas se diferenciam in vitro para formar células osteoblásticas-símile que estimulam osteogênese, processo detectado por imunoistoquímica, Western Blot e PCR, usando
marcadores como a fosfatase alcalina, proteína óssea
morfogenética 2 e osteopontina, acompanhado pela diminuição da expressão de genes que codificam as proteínas morfogenéticas ósseas e o TGF-β.
A diferenciação de fibroblastos em osteoblastos foi
estimulada pelo TGF-β 1, o que implica que esta citocina
desencadeia osteogênese e pode estar envolvida na calcificação in vivo em placas fibrosas.
A formação de células osteoblasticas-símile in vitro
ocorre na mesma freqüência em fibroblastos derivados
de túnica sadia e de placas. Essa evidência indica que
tecido normal é propenso à fibrose e à calcificação, proSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
cessos que não dependem da migração de células-tronco
e miofibroblastos para o local de desenvolvimento de
placas fibrosas.
A presença de células multipotentes na túnica
albugínea é indicada pela presença de células CD34+ em
cultura de fibroblastos e pelo fato de que, assim como
formam mioblastos ou osteoblastos, células na túnica
albugínea e em cultura podem diferenciar-se em músculo liso e podem paracrinamente transformar outras células multipotentes. Células-tronco na túnica albugínea
podem simultaneamente evoluir para diferentes linhagens,
um conceito que explica por que a ossificação pode ocorrer em estágios iniciais do desenvolvimento de placas
fibrosas.
Quatro linhas de evidência dão suporte à surpreendente descoberta de que células de placas são potencialmente malignas, ao contrário de células da túnica sadia.
Primeiro, que células da DP podem formar colônias em
cultura, um teste de seleção para células-tronco e/ou células malignas. Segundo, essas anormalidades cromossômicas de células progridem durante a cultura, principalmente aneusomias dos cromossomos 7, 8, 17, 18 e X
e deleções recorrentes do cromossomo Y. Terceiro, que
a citometria de fluxo mostrou que a fase S de células da
DP é prolongada e que o gene P53 é inativo, características que são consistentes com replicações incontroladas.
Em quarto, que camundongos imunodeficientes injetados com células de DP desenvolveram tumores subcutâneos, evento não evidenciado quando da injeção de células normais da túnica albugínea.
A identificação de fatores parácrinos na túnica
albugínea peniana ou corpos cavernosos que mantêm
essas células transformadas quiescentes, permitindo a
osteogênese, mas não a progressão neoplástica, deve ser
testada experimentalmente, pelos riscos potenciais de
terapias médicas para DP que promovem instabilidade
cromossômica.
Conclusão
Usando modelos animais da DP para testar drogas
indicadas para outras condições fibróticas, principalmente agentes farmacológicos e biológicos que modulam alvos moleculares e celulares identificados nos estudos de laboratório discutidos anteriormente, é possível levar ao desenvolvimento de novas e efetivas terapias para a DP.
107
Doença de Peyronie: novos conceitos
Referências bibliográficas
1. Usta MF at al. (2004) Relationship between the severity of penile
curvature and the presence of comorbities in men with Peyronie’s
disease. J Urol 171:775-779.
2. Gonzales-Cadavid NF and Raifer J (2004) Molecular and cellular aspects of the pathophysiology of Peyronie’s disease. Drug Discov Today 1:99-104.
3. Gholani SS at al. (2003) Peyronie’s disease: A review. J Urol 169:234241.
4. Devine CJ JR et al. (1997) Proposal: Trauma as the cause of the
Peyronie’s lesion. J Urol 157:285-290.
5. Davila HH et al. (2003) Fibrin as an inducer of fibrosis in the tunica
108
6.
7.
8.
9.
albuginea of the rat: a new animal model of Peyronie’s disease. BJU
Int 91:830-838.
Bivalacqua TJ et al. (2002) Implications of nitric oxide synthase
isoforms in the pathophysiligy of Peyronie’s disease. Int J Impot Res
14:345-352.
Sikka SC and Hellstrom WJ (2002) Role of oxidative stress and antioxidants in Peyronie’s disease. Int J Impot Res 14:353-360.
Mulhall JP et al. (2004) Cromossal instability is demonstrated by fibroblasts derived from the tunica of men with Peyronie’s disease. Int
J Impot Res 16:288-293.
Mulhall JP et al. (2004) Peyronie’s disease fibroblasts demonstrate
tumorigenicity in the severe combined immunodeficient mouse model.
Int J Impot Res 16: 99-104.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
R E V I S Ã O
Quimioprevenção do câncer prostático.
Fato ou ficção?
Endric Hasegawa, Alexandre Crippa Sant Anna, Valdemar Ortiz
Disciplina de Urologia da EPM-UNIFESP.
Introdução
O câncer prostático é a doença maligna visceral mais
freqüente na população masculina, sendo a segunda maior
causa de óbito nos Estados Unidos da América do Norte,
nos últimos anos. Estimativas demonstraram 230.000
casos novos diagnosticados e 29.900 óbitos pela neoplasia em 2004. Com o advento de programas de detecção
precoce vivemos uma queda na taxa de mortalidade do
câncer prostático; contudo, visto o alto custo de programas de rastreamento, diagnóstico, tratamento e cuidado
paliativo há uma intensa busca de alternativas, visando à
prevenção do tumor prostático.
A etiologia precisa do adenocarcinoma prostático ainda é desconhecida. Sugere-se que alguns fatores possam
justificar o surgimento da neoplasia, dentre os quais: genético, inflamação crônica por agente infeccioso ou não,
hormonal e dietético. Baseando-se nessas teorias meramente especulativas faremos uma breve revisão dos estudos sobre o tema, enfocando especialmente a profilaxia da neoplasia. Obviamente, o aspecto genético não será
enfocado neste artigo.
Andrógenos
A regressão da neoplasia após supressão dos níveis
séricos de andrógenos e a observação experimental de
que ratos tratados cronicamente com testosterona desenvolvem adenocarcinoma prostático, sugeriram uma associação entre câncer e hormônios androgênicos.
Shaneyfelt e cols. publicaram, em 2000, uma metanálise, sugerindo que os pacientes com níveis de testosterona elevados têm 2,34 vezes mais chance de desenvolver câncer. Hoje sabemos que a testosterona tem ação
sobre o tecido prostático após conversão em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase. A insufiSINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
ciente exposição do tecido prostático a DHT parece ter
um efeito protetor no desenvolvimento do câncer
prostático. Desse modo, a inibição da 5-alfa-redutase pela
finasterida poderia ter um efeito benéfico na prevenção
do tumor.
A apresentação dos estudos relacionando o uso da finasterida e a neoplasia prostática, durante encontro da
Associação Européia de Urologia, em dezembro de 2005,
na cidade de Paris, concluiu que o PCPT (Prostate Cancer
Prevention Trial) atualmente é o estudo mais completo
publicado, sendo o pioneiro em relatar inequivocamente
uma redução considerável na incidência de neoplasia
prostática em pacientes tratados com finasterida (nível
de evidência 1b).
Observou-se redução em 24,8% na incidência de neoplasia em sete anos de acompanhamento (p<0,001)(1).
Por outro lado, houve acréscimo no diagnóstico de tumores com Gleason 7-10 no grupo tratado com finasterida, comparado ao grupo placebo (6,4% vs. 5,1%; p<
0,001). Sugere-se que o aumento do diagnóstico de neoplasias de alto grau ocorra em parte devido à redução do
volume prostático pela finasterida; tornando a amostra
da biópsia mais representativa (3). O volume médio
prostático foi 24% inferior no grupo com tumor de alto
grau tratados finasterida (25,5 mL) em comparação com
o grupo placebo (33,6 mL).
Uma análise mais detalhada do estudo mostrou redução no risco relativo de desenvolvimento do câncer de
próstata em pacientes tratados com finasterida em todos
os subgrupos analisados, considerando a idade, a etnia,
história familiar e PSA basal(2).
Inflamação crônica
Sabe-se que o estresse oxidativo exógeno e endógeno é fator causal de danos no DNA, podendo levar a
109
Quimioprevenção do câncer prostático. Fato ou ficção?
malignidade. Respostas inflamatórias induzem a produção de prostaglandinas a partir do ácido aracdônico, pela
ação da cicloxigenase 1 e 2 (COX). A expressão aumentada de COX-2 leva a um aumento da angiogênese, proliferação celular, diminuição da apoptose, indução de
progressão tumoral e imunossupressão(5-8). O mecanismo
preciso da tumorigênese pela COX-2 ainda é motivo de
estudo, contudo se observa hiper expressão em vários
tumores tais como: colorretal, pequenas células de pulmão, gástrico, mama, bexiga, próstata etc.(9,10). Em tumores colorretais se demonstrou que células com
hiperexpressão de COX-2 eram irresponsivas a estímulos de apoptose, efeito esse reversível com a inibição da
enzima (COX-2).
A propriedade potencial dos inibidores de COX-2 de
suprimir o crescimento tumoral mostrou-se atraente como
tratamento do câncer. Em ensaios de laboratório, o uso
de antiinflamatórios, inibindo a COX-2, promoveu redução dos focos tumorais e supressão na formação de novos sítios. A combinação da indução de apoptose e diminuição da densidade vascular do tumor, por regulação do
VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), poderiam justificar os resultados(5,11,8). Clinicamente, Roberts
cols. observaram num estudo de corte de 1.362 pacientes
usuários de aspirina, redução no risco relativo de neoplasia prostática; especialmente nos pacientes com idade
superior a 60 anos(12).
Vitamina A e E, selênio
A associação entre câncer e vitamina A se baseia na
função dos retinóides de regulação do crescimento, diferenciação e apoptose. Porém, nem estudos observacionais e epidemiológicos, nem trabalhos clínicos randomizados foram bem-sucedidos para demonstrar a correlação. Estudos com suplementação de multivitamínicos não
conseguiram demonstrar benefício algum. Atualmente
têm sido alvo de estudos um retinóide sintético denominado fenretinide. Trata-se de um metabólico do retinol
que tem apresentado em estudos preliminares efeitos evidentes antiproliferativos e apoptóticos em tecidos prostáticos(13,14).
A suplementação de vitamina E parece ter algum
efeito protetor na incidência e mortalidade no câncer
de próstata, segundo estudo ATBC (Alpha-Tocopherol,
Beta Carotene Câncer Prevention Trial). O seguimento
de 29.000 pacientes por seis anos demonstrou que o efei110
to não se perpetuava após interrupção da suplementação(15).
Dados epidemiológicos sugerem que o risco de desenvolvimento de neoplasias pulmonares, gastrointestinais e prostáticas sejam inversamente proporcionais a
ingesta de selênio (16,17). Um estudo multicêntrico de
1.312 pacientes demonstrou redução de 50% na incidência do tumor de próstata com a suplementação de
selênio(18). Contudo, os efeitos protetores parecem limitar-se aos indivíduos com baixos níveis basais do micronutriente.
O impacto do selênio e da vitamina E na prevenção
do câncer de próstata poderá ser desvendado com a conclusão do estudo SELECT (Selenium and Vitamim E
Câncer Prevention Trial) em andamento. Um estudo
multicêntrico em fase III, duplo cego, randomizado, controlado em que se testa o uso da vitamina E e do selênio
isoladamente e em associação e seus efeitos na incidência do adenocarcinoma prostático(20).
Carotenóides
Atualmente, a maioria dos estudos de corte ou casocontrole não observaram associação entre câncer de próstata e os β-caroteno, com exceção do licopeno. Conforme publicação, em 1995, o consumo de derivados do tomate e licopeno reduziram significativamente o risco de
câncer. Estudos subseqüentes demonstraram que elevadas concentrações de licopeno se associavam com redução de 44% no risco de tumores prostáticos de alto grau
ou de estádios avançados(21). Porém, estudos posteriores(22)
não obtiveram resultados satisfatórios com o uso do licopeno.
Conclusão
As evidências atuais demonstram que a profilaxia da
neoplasia de próstata é uma ação necessária e factível.
Dados recentes (estudo PCPT) permitem a introdução da
finasterida na prevenção da neoplasia prostática com nível de evidência 1b. Com a elucidação do mecanismo de
ação da cicloxigenase-2 e sua interferência na angiogênese, apoptose e progressão tumoral, o uso dos antiinflamatórios se tornou motivo de investigação. Estudos
preliminares têm demonstrado serem os antiinflamatórios uma opção promissora. Os aspectos dietéticos e
suplementações de micronutrientes têm sido vistos com
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Hasegawa, E. et al.
muita cautela, tendo em vista os estudos ainda contradizentes a respeito. Dentre as inúmeras opções, os dados
mais consistentes sugerem algum benefício no uso do
selênio e da vitamina E.
Referências bibliográficas
1. Akduman and Crawford. Eur Urol 2006; 5: 634-9.
2. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM et al. N Engl J Med 2003;
349: 215-24.
3. Kulkarni GS, Al-Azab R, Lockwood G et al. J Urol 2006; 175: 505-9.
4. Thompson IM, Chi C, Goodman P et al. J Urol 2006: 174 abstract n°
470.
5. Fosslien, E. Ann Clin Lab Sci 2000, 30: 3.
6. Turini, ME and Dubois. Annu rev Med 2002, 53: 35.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Leahy, KM, Koki AT, Masferrer, JL. Curr Med Chem 2000, 7: 1163.
Masferrer, JL, Leahy, KM, Koki AT. Cancer Res 2000, 60: 1306.
Gupta, S, Srivastava, M, ahmad, N. Prostate 2000, 42: 73.
Yoshimura, R, Sano, H, Masuda, C, Kawamura, M. Câncer 2000, 89: 589.
Richter, M, Weiss, M, Weinberger, I. Carcinogenesis 2001, 22:17.
Roberts, RO, Jacobson, DJ, Girman, CJ. Mayo Clin Proc 2002, 77:219.
Pienta, KJ, Nguyen, NM and Lehr, JE. Cancer Res 1993, 53: 224.
Sharp,RM, Bello D, Quader, ST. Mutation Res 2001, 496: 163.
Virtamo J et al. JAMA 2003, 290: 476-485.
Zhuo H et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004, 133: 771.
Yoshizawa K et al. J Natl Cancer Inst 1998, 90: 1219-1224
Duffield-Lillico AJ et al. BJU Int 2003, 91: 608-612.
Edith, DH. Nature 2005, 2: 255.
Klein EA. World J Urol 2003, 21:21-27.
Gann P, Ma J, Giovannucci E. 1999, 59: 1225.
Goodman GE, Schaffer S, Omenn GS. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2003, 12: 518.
111
RELATO DE CASO
Fístula enterovesical secundária à
doença de Crohn manifestando-se
por pseudotumor vesical inflamatório
Alberto A. Antunes, Luciano J. Nesrallah, Cristiano Paiva, Walid Khalil, Rodrigo Krebs,
Marcos F. Dall’Oglio, Kátia R. Leite, Valdemar Ortiz e Miguel Srougi
Divisão de Urologia - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e
Divisão de Urologia - Universidade Federal de São Paulo.
Resumo
Introdução
As fístulas enterovesicais (FEV) ocorrem em 2% a 8%
dos casos de doença de Crohn. Mais de 75% pacientes acometidos apresentam queixas características de pneumatúria,
fecalúria e infecções recorrentes do trato urinário.
Os autores descrevem um caso de FEV secundária à
doença de Crohn, manifestando-se clinicamente sob a
forma de pseudotumor vesical inflamatório.
As complicações geniturinárias ocorrem em 4% a 35%
dos pacientes com doença de Crohn (DC). Entre elas, as
fístulas enterovesicais (FEV) são as mais freqüentes, acometendo 2% a 8% dos pacientes(1).
Mais de 75% pacientes acometidos apresentam queixas características de pneumatúria, fecalúria e infecção
urinária recorrente(1,2). A apresentação clínica através de
Figura 1 Processo expansivo
infiltrativo entre a
bexiga, ureter
direito e alça ileal.
112
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Alberto A. Antunes, A.A. et al.
Figura 2 A) hiperplasia
urotelial
reativa;
B) intensa
atividade
inflamatória da
parede vesical;
C) processo
inflamatório
crônico
inespecífico
comprometendo
toda a
espessura do
íleo terminal –
doença de
Crohn.
um pseudotumor vesical inflamatório (PTVI) é rara e
encontramos apenas um caso descrito na literatura até o
momento(3).
Os autores descrevem um caso de FEV secundária à
DC com esta rara forma de apresentação.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
Relato do caso
Paciente de 41 anos, masculino, apresentou-se com
quadro de urina fétida e pneumatúria há um ano. Durante
a investigação foi submetido à uma tomografia compu113
Fístula enterovesical secundária à doença de Crohn manifestando-se por pseudotumor vesical inflamatório
tadorizada que evidenciou um processo expansivo infiltrativo entre a bexiga, íleo terminal e ureter distal direito
(Figura 1). A cistoscopia evidenciou lesão tumoral inflamatória envolvendo a parede posterior e cúpula vesical,
sem presença de fístula. O diagnóstico da biópsia foi inicialmente de carcinoma de células transicionais de alto
grau não invasivo, com atipia nuclear e atividade mitótica,
apresentando exuberante atividade inflamatória da lâmina própria (Figuras 2 A e B).
Foi indicada uma laparotomia exploradora que evidenciou grande aderência do íleo terminal à parede posterior da bexiga e a presença de uma tumoração ileal com
FEV. A biópsia de congelação do íleo e da bexiga revelou apenas processo inflamatório crônico. Procedemos à
ressecção da alça comprometida, anastomose primária e
fechamento da fístula. Após a correlação com dados clínicos do paciente, a biópsia pré-operatória foi revista e o
diagnóstico modificado para hiperplasia urotelial reativa
com a intensa atividade inflamatória (Figuras 2 A e B).
A análise final do espécime cirúrgico revelou comprometimento inflamatório crônico de toda espessura do
íleo associado a úlceras estreitas e profundas constituídas por tecido de granulação e infiltrado inflamatório linfoplasmocitário (Figura 2 C). Havia a presença de trajeto
fistuloso com células gigantes do tipo corpo estranho. O
diagnóstico histológico final foi de DC. O paciente evoluiu sem intercorrências e após três meses de seguimento
encontra-se assintomático.
Discussão
As doenças granulomatosas intestinais (DGI) repre-
114
sentam apenas 10% das FEV(2). Contrariamente aos pacientes com FEV secundárias a doença diverticular e neoplasias, eles são geralmente mais jovens, com idade
média em torno dos 30 anos(2).
A forma mais freqüente de apresentação é através de
sintomas urinários irritativos e cistites recorrentes. A
cistoscopia pode visualizar a fístula em até 60% dos casos. Em 38% dos casos se encontram apenas achados indiretos como edema da mucosa, eritema e pseudopólipos(2). A apresentação clínica através de PTVI é rara
e no único caso encontrado o paciente apresentava
tumoração vesical e numerosas FEV. Foi realizada
enterectomia parcial, ileostomia, colostomia e fechamento
da fístula(3).
As complicações urológicas podem representar o primeiro sinal da DC. As lesões tumorais da bexiga secundárias à FEV por DC podem apresentar características
histológicas semelhantes às neoplasias, portanto o diagnóstico de malignidade deve ser dado com cautela, pois
o quadro pode representar uma lesão inflamatória benigna, mudando o tratamento e o prognóstico do paciente.
Referências bibliográficas
1. Manganiotis AN, Banner MP, Malkowicz SB. Urologic complications of Crohn’s disease. Surg Clin North Am. 2001; 81:197-215.
2. McBeath RB, Schiff M Jr, Allen V, Bottaccini MR, Miller JI, Ehreth
JT. A 12-year experience with enterovesical fistulas. Urology. 1994;
44: 661-665.
3. Benchekroun A, el Alj HA, Zannoud M, Jira H, Essayegh H, Nouini
Y, Marzouk M, Faik M. Enterovesical fistula secondary to Crohn’s
disease manifested by inflammatory pseudotumor of the bladder. Ann
Urol (Paris). 2003; 37:180-183.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
RELATO DE CASO
Rabdomiossarcoma paratesticular:
relato de caso
Eduardo Lopes, Marília Santos e Modesto Jacobino
Universidade Federal da Bahia, Salvador - Bahia - Brasil.
Introdução
Tumor de testículo na faixa etária pediátrica é raro,
representando aproximadamente 1% a 2% de todas as
malignidades nesse grupo(1). Seus tipos histológicos variam de acordo com a faixa etária: ao nascimento,
teratomas maduros ou mistos; entre um e três anos, tumor de saco vitelino; e de três anos a puberdade, rabdomiossarcoma paratesticular e tumores de células de
Leydig(2). Dos tumores não germinativos, o rabdomiossarcoma paratesticular constitui sua grande maioria(3),
totalizando 12% de todos os tumores testiculares da infância(1), localizando-se preferencialmente em situação
paratesticular (apenas 7% a 10% se localizam no testículo(2)). Sua incidência é de aproximadamente 1 por 20 milhões de homens por ano. Acredita-se que sua origem se
dá a partir do mesênquima indiferenciado que mantém a
capacidade de diferenciação rabdomioblástica ou, talvez,
de tecido muscular embrionário que foi mal posicionado
durante os estágios iniciais do desenvolvimento tecidual(3).
Microscopicamente, o achado diagnóstico é a presença
de rabdomioblastos.
Os autores descrevem um caso de rabdomiossarcoma
paratesticular em um adolescente de 14 anos e alertam
para a necessidade do diagnóstico precoce das tumorações
paratesticulares com testículo normal ao exame físico.
Relato do caso
Figura 1 - Rabdomiossarcorma paratesticular. Apresentação macroscópica.
Trata-se de um paciente de 14 anos, negro, com história de aumento testicular esquerdo progressivo após
trauma direto que ocorreu quatro meses antes da primeira consulta. Ao exame físico, palpava-se massa compacta, indolor e endurecida que parecia contornar e não envolver totalmente o testículo. Ultra-sonografia revelou
um testículo esquerdo heterogêneo com áreas hipoecóicas
e calcificações em meio a material mucóide compatível
com sangue em retração, medindo 52 x 37 x 43 mm (Figura 1). Testículo direito sem alterações. Alfa-fetoproteína e B-HCG normais. Realizada exploração cirúrgica via inguinotomia, dissecção e clampeamento do cordão com posterior exteriorização da massa. Biópsia confirmou a suspeita clínica de processo mitótico (Figuras 2
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
115
Lopes, E. et al.
Figuras 2 e 3 - Rabdomiossarcoma paratesticular. Apresentação microscópica. Células fusiformes com núcleos pleomórficos, cromatina grosseira
e nucléolos proeminentes.
e 3). Realizado orquiectomia radical. Paciente fez quimioterapia e seis anos depois está evoluindo sem intercorrências.
Discussão
Rabdomiossarcoma paratesticular tem sido observado em 80% das vezes antes dos 21 anos(3). Existem dois
picos de incidência: aos 4 anos e entre 11 e 16 anos(2,3). A
apresentação clínica é de uma história de curta duração,
representada por um aumento indolor do escroto(1,2,3). A
dor é encontrada em apenas 7% dos casos(3). Em 7% o
diagnóstico é incidental e decorrente de um trauma local(3). Não existe prevalência pelo testículo esquerdo ou
direito nem por raça(3).
O tratamento inicial consiste em orquiectomia radical. A dissecção linfonodal retroperitoneal é controversa. Na presença de tumor totalmente ressecado com exames de imagem negativos, nem a biópsia nem a dissecção dos linfonodos retroperitoneais estariam indicadas(1).
116
Quimioterapia permanece controversa, apesar de grande
número de trabalhos sugerir o seu uso sistemático independente do estadiamento tumoral(1).
Apesar da extrema raridade do rabdomiossarcoma
paratesticular, os autores salientam a importância de incluí-lo no diagnóstico diferencial de toda massa intraescrotal, principalmente quando o testículo se encontra
sem alterações ao exame físico.
Referências bibliográficas
1. Cakmak O, Karaman A, Cavusglu Y. H., et al.: Paratesticular rhabdomyosarcoma in a neonate. J Pediatr Surg 35(4):605-606, 2000.
2. Grapin C., Boyer C. Gruner M.: Les tumeurs du testicle de l’enfant. J.
Urol. 100(1):8-16, 1994.
3. Stewart, L. H., Lioe T. F. and Johnston S. R.: Thirty-year review of
intrascrotal rhabdomyosarcoma. Br. J. Urol 68:418-420, 1991.
Endereço para correspondência: Eduardo J.A. Lopes - R. Altino
Seberto de Barros, 241 - Ed. Memorial Itaigara - Salas 405/406 - CEP
41850-010 - Salvador - BA - Brasil - Telefax: 55 (71) 3351-7424 - Email: [email protected] - Site: http://www.eduardolopes.med.br
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
................................................................................................................
Estruturação da
Disciplina de Urologia
UNIFESP-EPM
Professor Titular: Valdemar Ortiz
Chefe da Disciplina: Agnaldo Pereira Cedenho
Grupo de Uropediatria: Antônio Macedo Jr.
Grupo de Oncologia: Luciano Nesralah
Grupo de Endourologia e Litíase: Nélson Gatás
Grupo de Laparoscopia e Tumores Renais: Cássio Andreoni
Grupo de Reprodução Humana: Agnaldo Pereira Cedenho
Grupo de Disfunções Sexuais: Joaquim de Almeida Claro
Grupo de Transplantes Renais: Cláudio José Ramos de Almeida
Grupo de Disfunções Miccionais: Fernando G. Almeida
Grupo de Uretra: Sérgio Ximenes
O Grupo de Disfunções Miccionais engloba: Urologia Feminina, Uroneurologia,
HPB, Urodinâmica e Acupuntura
Ambulatório Prof. Miguel Srougi: Cláudio J.R. Almeida
NUGE - Núcleo de Urologia Geriátrica: Fernando Almeida, Miriam Dambrós e
Edson Gurfinkel
Hospital do Rim: Antônio Macedo Jr.
Hospital Pirajussara: Gabriel Leão Rezende
Hospital Diadema: Luiz Cláudio Heitzmann
Pós-Graduação: Agnaldo Pereira Cedenho
Graduação (4º ano): Maurício Hachul
Graduação (Internato): Luiz Carlos de Oliveira
Graduação (Liga Urológica Acadêmica): Ronaldo Maia
Residência Médica: Cássio Andreoni
Litotripsia Extracorpórea: Ronaldo Maia
Tesouraria: Archimedes Nardozza Jr.
Telemedicina e WEB: Antônio Macedo Jr.
Estágios Temporários (Residentes, Alunos, SBU, Médicos): Nélson Gatás
Fellow da International Society of Endourology: Cássio Andreoni
Arena Cirúrgica: Nélson Gatás
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
117
Curiosidade Urológica
....................................................................................................
......................................................
118
Atenção com os bifosfonados!
Recentemente, na literatura odontológica, têm surgido uma série
de artigos alertando para o risco de osteonecrose de mandíbula
e maxila provocada pelo uso de bifosfonados(1,2,3,4).
Os bifosfonados inibem a reabsorção óssea bloqueando sua remodelação. O pamidronato, o ácido zoledrônico e o alendronato podem causar osteonecrose de mandíbula e maxila. Tal
complicação ocorre em 6,5% dos pacientes com câncer da próstata que fazem uso de bifosfonados e seu aparecimento costuma ocorrer após 12 meses de tratamento. O tratamento dessa
complicação é difícil e parece ser precipitada por alguma cirurgia dentária.
1.
2.
3.
4.
J Oral Maxillofac Surg, 2003; 61: 1238-39
J Oral Maxillofac Surg, 2005; 63: 1567-75
J Clin Oncol, 2005; 23: 8580-587
Dent Today, 2006; 25: 54-57
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Teste de Educação Continuada
Respostas comentadas na página 126.
................................................................................................................
...............................................................
1. Com relação aos cistos renais complexos podemos afirmar que:
a. A classificação de Bosniak é baseada na TC
b. O realce diferencia cisto benigno de maligno
c. O câncer está presente em 90% dos cistos Bosniak IV
d. Todas acima
2. Ainda com relação aos cistos complexos:
a. Os tumores, quando presentes, são de alto grau
b. Os cistos Bosniak III devem ser apenas seguidos
c. A cirurgia sempre deve ser conservadora
d. A enucleação deve ser sempre realizada
3. Em meninos, é correto afirmar que:
a. O primeiro sinal da puberdade é o crescimento testicular
b. A reposição com testosterona, para o retardo puberal, deve ser iniciada
antes dos 12 anos de idade
c. A falência gonadal primária é conhecida como hipogonadismo
hipogonadotrófico
d. O undecanoato de testosterona, via oral, é inativado pelo fígado
4.
Para a orquiectomia parcial em tumor testicular é importante:
a. O tumor ter menos de 2 cm
b. LH e testosterona estarem normais
c. A incisão testicular ser transversa
d. Todas acima
5. O comprometimento tumoral da banda neurovascular no
adenocarcinoma da próstata é melhor definido por:
a. Toque retal
b. US transretal
c. Palpação intra-operatória
d. Tabela de Partin
6. Com relação à cistectomia radical no idoso, a afirmativa incorreta é:
a. Estar atentos para hipotensão e arritmia intra-operatórias
b. Avaliar coronárias e carótidas no pré-operatório
c. Tomar medidas de prevenção da TVP e do TEP
d. Sempre optar pelo Bricker
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
119
Desafio de Imagem
....................................................................................................
......................................................
120
Qual o seu diagnóstico?
Resposta na página 127.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Você leu que...
................................................................................................................
...........................................................
! Tumor renal com diâmetro entre 3,1cm e 4,0cm se apresenta: multifocal em 20%;
pTa3 em 35%; grau 3 ou 4 em 25% e com metástases em 8%. Para os autores, a
cirurgia parcial só deve ser indicada para tumores < 3 cm.
J Urol,2006;176:896-899
! Pacientes portadores de carcinoma renal papilar apresentam maior risco de uma
segunda neoplasia primária, geralmente de próstata ou de cólon.
J Urol,2006;176:900-904
! O PET-CT com colina marcada pelo carbono 11 se mostrou promissor para a detecção de tumor primário de bexiga e vias excretoras, inclusive para carcinoma “in
situ” e para linfonodos menores de 5 mm.
J Urol, 2006; 176:940-944
! Pacientes com câncer de próstata microfocal após uma biópsia com 10 fragmentos
(1 fragmento positivo com 5 mm ou menos de tumor com Gleason 6 ou menos), se
submetidos a uma nova biópsia de saturação (32 fragmentos), em 70% dos casos o
tumor revela-se múltiplo ou com Gleason 7 ou mais.
J Urol, 2006; 176:961-964
! Os bifosfonados de nova geração (zolendronato, pamidronato e alendronato) podem causar osteonecrose de mandíbula e maxilar. Os pacientes sob uso dessas drogas devem ser alertados para essa complicação grave decorrente do tratamento.
Laryngoscope, 2006; 116:115-120
! Pacientes submetidos à radioterapia após a prostatectomia radical apresentam sobrevida livre de recorrência bioquímica de 70%, em 5 anos, se pT2 ou pT3a; Gleason
6 ou menos e PSA < 1,0ng% antes do tratamento.
J Urol, 2006; 985-990
! Pacientes com Gleason 8 a 10 na biópsia em 45% das vezes o Gleason é menor no
espécime cirúrgico e a sobrevida livre de recorrência bioquímica para 10 anos é de
40%.
J Urol, 2006; 176:991-995
! Pacientes submetidos a prostatectomia radical apresentam hérnia inguinal, clínica
ou sub-clínica, em 33%. A correção, pela via pré-peritoneal, pode ser realizada com
tela (diretas) ou pontos de prolene (indiretas).
Urology, 2005; 66:1034-1037
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
Valdemar Ortiz
121
Respostas do Teste de Educação Continuada
..................................................................................................................
.......................................................................
122
1. Resposta D
A classificação de Bosniak é baseada em características morfológicas e de realce na TC e foi
inicialmente dividida em quatro categorias (I,II,III e IV). Atualmente, acrescentou-se a categoria IIF de “follow-up”. A característica mais importante para diferenciar lesões benignas
das malignas é o realce ao contraste na TC. O risco de tumor maligno nas categorias III e IV
é de 60% e 90%, respectivamente. Sinopse de Urologia 2006; 10(3): 68-72.
2. Resposta C
Sempre que possível o cirurgião deve preservar o rim porque os tumores presentes em cistos
complexos são de baixo grau e de bom prognóstico, com sobrevida doença-específica de
100% para 5 anos. Os cistos Bosniak IIF devem ser seguidos e os Bosniak III operados. A
enucleação deve ser evitada devido ao risco de ruptura e pela margem cirúrgica exígua. Sinopse de Urologia 2006; 10(3): 68-72.
3. Resposta A
Em meninos, o primeiro sinal da puberdade é o crescimento testicular, geralmente acima de
4cc, que costuma ocorrer ao redor dos 12 anos de idade. Quando há retardo da puberdade, a
reposição hormonal com testosterona nunca deve ser iniciada antes dos 12 anos.
Na falência gonadal primária, hipogonadismo hipergonadotrófico, a capacidade de produção
de testosterona está ausente. A reposição, quando feita por via oral, deve utilizar o undecanoato
de testosterona que suspenso em ácido oléico é absorvido pela via linfática. Sinopse de Urologia 2006; 10(3): 73-76.
4. Resposta: D
Pacientes candidatos à cirurgia poupadoura de parênquima testicular necessitam manter a
secreção fisiológica de testosterona. Para tanto, a testosterona e o LH séricos devem estar
normais no pré-operatório e o tumor ter menos de 2cm de diâmetro. A incisão na albugínea
testicular deve ser na transversal para evitar lesão na vascularização do órgão. Sinopse de
Urologia,2006;10(3):77-80.
5. Resposta: C
Para se avaliar as bandas neurovasculares estão comprometidas pelo câncer da próstata, existem parâmetros pré-operatórios (toque retal, US transretal, RM, biópsia local e nomogramas)
e a avaliação digital do cirurgião no intra-operatório. Este último é considerado pelos “experts”
como o melhor método. Sinopse de Urologia,2006;10(3):81-83.
6. Resposta: D
A cistectomia radical pode ser realizada em idosos com riscos de morbidade e mortalidade
semelhantes aos encontrados em não idosos. Algumas recomendações são importantes: avaliar o escore ASA, avaliar coronárias e carótidas, controle intra-operatório para evitar hipotensão e arritmias, cuidados pulmonares intensos no pós-operatório, medidas de prevenção da
TVP, controle do DM, correção da anemia e alimentação precoce. Optar pelo Bricker e reservar a neobexiga ortotópica para casos selecionados. Sinopse de Urologia,2006;10(3): 82-83.
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4 - 2006
Resposta do Desafio de Imagem
..................................................................................................................
.......................................................................
SINOPSE DE UROLOGIA - ANO 10 - Nº 4- 2006
Lipomatose do hilo renal
Valdemar Ortiz
123