Análise Social, vol.
XLV
(1.º), 2010
Marcos Cueto, The Value of Health: a History of the Pan American
Health Organization, Washington, D. C., Pan American Health Organization, 2007, 239 páginas.
Fazer a história de instituições é sempre uma tarefa difícil. Perante a
abundância de material surgem dilemas sobre o que incluir ou relegar, que
níveis de análise privilegiar e que ênfase dar à documentação oficial, diários
ou testemunhos orais. Esta tarefa agudiza-se quando se trata de uma instituição como a Organização Pan-Americana de Saúde (PAHO — no acrónimo
inglês), a mais antiga agência de saúde pública internacional activa que,
como o nome indica, opera em todo o continente americano. Como fizera
em trabalhos anteriores (Cueto, 1995 e 2004a), Marcos Cueto lida bem com
estas dificuldades, apresentando, assim, em Value of Health um trabalho
coeso (Cueto, 2004b).
Metodologicamente, o autor utiliza trilhos familiares da historiografia recente. Consulta fontes secundárias, mergulha na imensidão do material de arquivo
presente em inúmeros países e continentes e recorre à história oral. O uso de
material secundário — monografias e artigos — permite um primeiro olhar
sobre as acções da PAHO. O recurso às fontes primárias — documentação
institucional, diários e correspondência dos directores-gerais — outorga um
colorido ao desenvolvimento da instituição, dos seus programas e acções,
enquanto os testemunhos orais humanizam a imagem dos directores.
A abrangência temporal do livro, desde o século XIX até à contemporaneidade, permite apreender a génese e evolução de uma miríade de questões
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que ainda hoje são objecto de análise e discussão, contribuindo assim para
uma melhor compreensão do conhecimento de programas e práticas de
saúde actuais em diversos contextos: ocidentais ou em desenvolvimento.
Cueto revela como as medidas sanitárias adoptadas no século XIX e
centradas nos portos foram importantes para a criação de instituições internacionais de saúde pública; como as descobertas de Pasteur, Koch, Leveran
e Ross promoveram a transição paradigmática das ideias legadas aos
miasmas para a bacteriologia, reforçando a crescente hegemonia dos médicos, precipitando a criação da PAHO em 1902 e, posteriormente, a uniformização das regras de saúde marítima-portuária no continente.
De facto, com o intuito de proteger o comércio, uniformizaram-se as
medidas sanitárias, nomeadamente a regulação das acções de quarentena e
notificação de doenças como a cólera, a febre-amarela e a peste bubónica,
expandindo-se as regras de saúde pública internacional para as cidades contíguas aos portos, bem como para os mercados e os matadouros.
A consolidação da medicina social a partir da segunda década do século
XX, que apontava para soluções ambientais e educacionais no quadro das
problemáticas de saúde, leva a uma crescente actuação de instituições públicas independentes nas cidades, particularmente no período de entre guerras.
O contexto do pós-Segunda Guerra Mundial, moldado pelo aparecimento
de várias organizações internacionais, pela declaração de Truman de 1949
sobre o desenvolvimento, pela presença de novos valores — universalidade
da experiência humana; ênfase no profissionalismo e na capacidade técnica
em detrimento da improvisação e politização das acções —, sublinhava a
possibilidade de desenvolvimento dos países “subdesenvolvidos”. É neste
contexto que a PAHO desenvolve políticas de formação na área da medicina,
das ciências de saúde, da saúde pública e administrativa; aumenta e diversifica a nacionalidade do seu pessoal; incrementa a profissionalização das
mulheres em áreas de saúde; descentraliza-se através da criação de novos
centros de pesquisas em vários países membros.
Estas políticas intentavam transferir a acção em saúde para fora dos
ministérios de saúde nacionais e, paralelamente, reforçando a PAHO, possibilitar, assim, a produção de informação com indicadores quantitativos, a
realização de pesquisa e a adequação de programas às condições locais. No
entanto, segundo o autor, esta política de construção de uma identidade
institucional, alimentada por elementos dos serviços nacionais de saúde,
provocou tensões com as instituições locais.
As acções no pós-guerra reveladas por Marcos Cueto são importantes
para uma melhor percepção da genealogia de muitos dos actuais programas
de saúde. Esta foi a época em que as campanhas verticais e de erradicação
ganharam mais visibilidade. A fé na ciência e na técnica conduziu à ideia de
erradicação de doenças como a malária, a febre-amarela e a tuberculose.
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No entanto, uma míriade de problemas afectou estes programas verticais,
transformando a natureza das próprias campanhas. A campanha de
erradicação da malária do início de 1950, por exemplo, debateu-se com a
resistência de certas espécies de Anopheles; com a transmissão da doença em
hospitais através da transfusão de sangue infectado; com a criação de novos
locais para a gestação de mosquitos, consequência da desflorestação, operações mineiras e abertura de estradas; com o efeito nefasto do DDT nos
ecossistemas locais; com a persistência do contacto vector-homem corolário
das paupérrimas condições de vida das populações; com a tenacidade de
conceptualizações locais sobre o corpo, febres e sangue vis-à-vis acções
biomédicas. Estes factores fizeram com que a malária reemergisse mais tarde
como um problema de saúde pública e as campanhas para a sua erradicação
se transformassem, no início da década de 60, em campanhas de controlo.
Apesar destes reveses, são corolários das campanhas verticais ideias como
a incorporação dos programas de saúde no desenvolvimento socioeconómico
e a participação da comunidade nas actividades de saúde. A campanha contra
a boubas no Haiti foi das mais prolíferas para a relevância da cultura e práticas
médico-sanitárias no terreno. Por exemplo, o sistema de identificação de casas
teve de ser modificado devido ao conflito com simbologias e significados
locais; a acção das equipas passou a ser pro-activa, procurando-se pacientes
de casa em casa. Ilações como a integração da comunidade e respeito pela
cultura local tiveram origem nesta campanha vertical, assim como metáforas
como a do Dr. Leviatan que afirmava que “a melhor propaganda é feita pelos
doentes”. Mais, estas campanhas tornaram visíveis os problemas específicos
de populações até então longe dos alvos das acções de saúde, caso das
populações rurais. Como consequência, nos anos 60 a PAHO recentrou a sua
atenção nas áreas rurais onde a maior parte da população da América Latina
vivia e que até então tinham sido negligenciadas.
Na década de 70 testemunhou-se em Alma Ata o aparecimento dos
cuidados de saúde primários. Esta abordagem enfatizava o uso de tecnologias apropriadas a contextos em desenvolvimento, reforçando o conceito de
saúde como parte importante e ímpeto para o desenvolvimento económico.
No entanto, a posterior criação por parte de agências internacionais de programas selectivos de saúde pública, como GOBI-FFF (estratégias selectivas
dos cuidados de saúde primários centrados na saúde materna e infantil) e
GOBI, a formação médica de pessoal de saúde, bem como o parco investimento estatal na saúde primária, levaram a que surgissem inúmeras críticas,
argumentando-se que se criara uma medicina pobre para gente pobre.
Nas décadas de 80 e 90 foram criados novos caminhos para os programas de reajustamento estruturais no campo da saúde vis-à-vis as directrizes
dos organismos financeiros internacionais. Os programas de ajustamento
estrutural aplicados localmente eram corolários de directrizes globais. Dito
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isto, a centralidade do interesse político das acções de saúde, presente desde
o final da Segunda Guerra Mundial, e a importância da participação da comunidade para a sustentabilidade das acções em saúde permaneceram como
elementos centrais dos programas de saúde. O relatório da Organização
Mundial de Saúde de 2008 — Cuidados de Saúde Primários — Agora Mais
Que Nunca — parece dar razão aos defensores de Alma-Ata quando estes
afirmam que os seus princípios não foram aplicados, falhando-se em factores específicos, como a perspectiva de género, a falta de fundos para programas de saúde para todos e a aliança entre a saúde e a sociedade civil.
Apesar da sua relevância, este livro apresenta alguns calcanhares de
Aquiles. Ao utilizar os directores da PAHO como guias para a história da
instituição, Marcos Cueto privilegia uma visão de topo, perdendo-se por
vezes em detalhes da vida dos directores e mesmo da arquitectura dos
edifícios da PAHO, matéria com pouco interesse para o argumento central
do livro. Outro ponto negativo a considerar é a parca ilustração das vozes
dos diversos intervenientes em programas de saúde — médicos, enfermeiros
e outros técnicos — e das reacções das populações.
Esta obra ganharia muito se aos dados financeiros e estatísticos fornecidos estivesse subjacente um argumento. Ou seja, para melhor compreender
os investimentos, as ênfases dadas a certas regiões, populações e programas
de saúde pública, reais e/ou retóricas, ao longo da existência da instituição,
o leitor é forçado a saltar constantemente de capítulo em capítulo e a fazer
ele próprio as comparações, pois os dados encontram-se dispersos em diversos capítulos e subcapítulos e em bruto. O autor poderia ainda enfatizar
as tensões, negociações ou diferentes soluções aplicadas nas mais diversas
regiões da PAHO; revelar qual o papel dos técnicos e autoridades locais na
aplicação e negociação de práticas higiénicas ou em determinados planos
verticais junto das populações; ilustrar como a PAHO lidou com os diferentes conceitos de saúde presentes no continente; mostrar como as várias
populações respondiam às acções biomédicas; tornar visível a relevância das
redes existentes a diferentes níveis para a aplicação dos mais diversos programas.
Apesar destas críticas, Value of Health é um livro que permite uma
miríade de leituras centradas no aparecimento, crescimento e hegemonia da
saúde internacional, ou na influência da transição de paradigmas nas políticas
de saúde, ou ainda na arqueologia da presente conceptualização e aplicação
de programas de saúde, revelando-se, assim, como uma importante contribuição para a melhor compreensão de programas e práticas de saúde contemporâneos.
Jorge Varanda
CRIA-ISCTE
201