CAPÍTULO 2:
ESTRATÉGIAS PARA
PROMOÇÃO DA SAÚDE PERINATAL E NEONATAL
PRINCÍPIOS PARA OS CUIDADOS
ESSENCIAIS COM O RN
APRENDENDO COM A EXPERIÊNCIA
Muitos profissionais de saúde e responsáveis pela política de saúde
continuam acreditando que o declínio da mortalidade perinatal e
neonatal em países industrializados é o resultado direto de
tecnologias altamente sofisticadas e caras. Isto não é verdade.
Primeiro, o aumento do nível de educação em saúde das mulheres e
do status social levou a um declínio das taxas de fertilidade e a um
melhor planejamento das gravidezes, com conseqüente redução de
gravidez de risco bem antes que maiores investimentos em
tecnologias específicas para serviços perinatais e neonatais fossem
feitos. Segundo, o acesso universal ao pré-natal, a regionalização
dos cuidados perinatais e um maior entendimento das bases
fisiopatológicas da mortalidade e morbidade perinatal, com melhor
manuseio da gravidez e do parto, têm muitas vezes contribuído
para o declínio da mortalidade sem maiores investimentos em
equipamentos nos serviços. Ao contrário, a alta tecnologia
freqüentemente tem efeitos negativos: desvio da maioria dos recursos
para os cuidados essenciais com o RN, custos cada vez maiores,
além da desumanização do parto e dos cuidados com o RN.
Apenas quando a maioria das mortes neonatais ocorrem entre os RN
de muito baixo peso ou com anomalias congênitas, um investimento
em tecnologia avançada pode resultar em redução substancial da
mortalidade.
O cuidado pré-natal inclui a vigilância dos sinais de complicações
prestes a acontecer, de infecção ou ameaça de parto prematuro. A
orientação é estimular o início do pré-natal no começo do primeiro
trimestre da gravidez. Várias formas de incentivo mostrando os
benefícios para redução de complicações no parto e para a saúde do
bebê têm sido usadas com sucesso para assegurar o início do
acompanhamento já no primeiro trimestre da gravidez.
Na maioria dos países industrializados, os cuidados perinatais se
baseiam cada vez mais em torno do conceito de níveis de atenção ou
regionalização destes cuidados. Neste contexto, é montada uma
estrutura de transporte e comunicação, com serviços de saúde com
diferentes categorias profissionais e com pessoal especializado.
Muitos países têm obtido uma nítida queda na mortalidade perinatal
identificando e transferindo mulheres com complicações eminentes ou
com risco de parto muito prematuro e assegurando um serviço de
transporte adequado nas emergências obstétricas ou para o RN
vulnerável para centros de referência.
A melhoria da assistência durante a gravidez e parto tem sido
possível com os avanços na ciência médica, que tem demonstrado
quais as intervenções realmente benéficas e com a divulgação destes
resultados entre os profissionais de saúde. Entretanto, a incorporação
do conhecimento atual na rotina da prática médica ainda tem um
longo caminho a seguir. Não há dúvidas que na maioria dos países
desenvolvidos está havendo um movimento para uma medicina com
base mais científica, ao mesmo tempo que ocorre uma maior
conscientização das mulheres sobre seus direitos de receber os
melhores cuidados.
Mesmo em países com avançados sistemas de cuidados perinatais
continuam a existir problemas difíceis de serem resolvidos. Entre
estes estão:
• alta mortalidade e morbidade perinatal e neonatal encontrada em
alguns grupos particularmente vulneráveis, ou em desvantagem,
cujo estilo de vida pode levar a conseqüências adversas para a
mãe e o RN, tais como uso de álcool, fumo e drogas;
• uso inapropriado, exagerado ou mau emprego de algumas
tecnologias pelos profissionais e procedimentos inadequados nos
cuidados perinatal e neonatal.
Intervenções visando à mudança de comportamento relacionadas ao
uso abusivo de substâncias, por exemplo, encontraram muitas
dificuldades, devido à incapacidade dos profissionais de promover
saúde e programas educativos.
ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A SAÚDE PERINATAL E
NEONATAL
Levando-se em conta os vários determinantes que foram brevemente
analisados no capítulo anterior e aprendendo com a experiência do
passado, os programas que visam à melhoria da saúde perinatal e
neonatal se baseiam em quatro estratégias:
1. Melhorar a educação materna, o estado de saúde e
particularmente, a saúde reprodutiva da mulher;
2. Melhorar os cuidados no pré-natal e no parto;
3. Melhorar o cuidado neonatal;
4. Melhorar a organização do sistema de referência tanto para
o parto como para os bebês (regionalização da assistência).
As intervenções relacionadas com as duas primeiras estratégias são
especificamente referentes à saúde da mulher e não serão discutidas
no presente curso. Entretanto, a colaboração entre os profissionais de
saúde encarregados do pré-natal e do parto e aqueles encarregados
dos cuidados com o recém-nascido é essencial. Os caminhos para se
obter melhorias neste aspecto serão discutidos durante este curso.
Agora introduziremos os princípios básicos das intervenções para a
melhoria dos cuidados neonatais, que é o principal objetivo desse
curso. Os princípios da regionalização dos cuidados perinatais
também serão brevemente discutidos.
PRINCÍPIOS E TECNOLOGIAS APROPRIADAS
CUIDADOS ESSENCIAIS DO RECÉM-NASCIDO
PARA
OS
O objetivo deste curso é capacitar os profissionais de saúde que
trabalham nos serviços de saúde regionais e periféricos para reduzir a
morbidade e mortalidade neonatal que continuam a ocorrer em RN
com peso ao nascer adequado ou baixo, mas não muito baixo, e que
não são afetados por anomalias congênitas severas. Estes bebês
representam mais de 98% do total dos RN, porém em alguns países
estão concentrados neste grupo mais de 80% do total de óbitos
neonatais.
Como foi mostrado anteriormente nesse módulo, a maioria dessas
mortes são devidas à asfixia e/ou à infecção, sendo a hipotermia um
importante fator contribuinte.
A análise das causas da morbidade e mortalidade perinatal e
neonatal, o conhecimento sobre a fisiopatologia do sofrimento fetal,
da asfixia ao nascer e da fisiologia da termorregulação, assim como
as pesquisas sobre o manuseio adequado do parto, da ressuscitação
e do controle térmico dos RN têm levado à identificação de alguns
princípios básicos sobre esses cuidados:
risco de complicações
• identificação das mulheres com
obstétricas ou parto muito prematuro e fornecimento dos
•
•
•
•
•
•
cuidados apropriados (transferir a mãe para uma unidade de
maior nível de complexidade, quando necessário)
observação ativa e manuseio do parto, com identificação
precoce das
complicações do trabalho de parto e do
sofrimento fetal
ambiente aconchegante para o RN e promoção do apego
mãe-filho
manutenção da temperatura corporal
iniciação da respiração espontânea
iniciação do aleitamento materno logo após o parto
prevenção e manuseio das infecções
Para cada princípio básico foram identificadas tecnologias
apropriadas que incluem procedimentos, equipamentos, instrumentos
e rotinas organizacionais. Estas tecnologias deverão ser introduzidas
na prática diária e devem fazer parte dos cuidados essenciais do
RN, ou seja, um grupo mínimo de intervenções que devem estar
disponíveis em todos os nascimentos. Todas têm sido
demonstradas como altamente efetivas na redução da mortalidade e
morbidade neonatal e são capazes de reduzir substancialmente a
mortalidade e morbidade pós-neonatal.
Todas essas tecnologias são de baixo custo e podem ser
completamente implementadas sem maiores investimentos de capital.
Representam intervenções de alta eficácia e devem ser prioritárias
dentro do sistema de saúde.
A introdução destas tecnologias e abordagens dentro da rotina dos
cuidados requer elevação do nível de habilidades técnicas, do
conhecimento teórico e determina mudanças nas práticas dos
profissionais encarregados da assistência ao RN (parteiras,
médicos e enfermeiras), ficando assim definido o objetivo desse
curso.
A identificação precoce e a conduta apropriada durante a gravidez de
risco e o manuseio adequado do parto são tratados separadamente
em cursos direcionados aos cuidados na gravidez e no parto.
Durante este curso serão mencionados os componentes essenciais
da boa assistência perinatal e a compreensão da sua importância,
assim como a ativa colaboração dos profissionais que cuidam da
parte obstétrica, tudo isso representando uma tarefa conjunta dos
profissionais responsáveis pela saúde do RN.
Os princípios e tecnologias específicos ao RN devem ser aplicados
em todos os níveis do sistema de saúde e devem ser executados
mesmo nos partos domiciliares. Não requerem equipamentos
sofisticados e caros, mas o uso apropriado de tecnologias simples
(ver definição abaixo) baseadas no completo entendimento da
dimensão psicológica e emocional do nascimento e da fisiologia e
fisiopatologia básica da adaptação neonatal.
As bases fisiológicas e técnicas dos princípios dos cuidados
essenciais para o RN representam a base para o entendimento da
importância de procedimentos e tecnologias específicas que serão
tratados durante este curso.
O termo "tecnologia" é melhor definido como um complexo de ações,
as quais incluem métodos, procedimentos, técnicas, equipamentos e
outros instrumentos, todos aplicados sistematicamente para resolver
um problema específico.
Os critérios mais importantes para julgar a adequação da tecnologia
são eficácia e segurança. Estabelecidos os critérios para determinar
se a tecnologia deve ser introduzida, devem também ser avaliados
os custos, a aceitação tanto dos pacientes como dos profissionais de
saúde e a possibilidade da implementação da mesma.
Ambiente aconchegante para o nascimento e promoção do
apego mãe-filho
Em muitos países desenvolvidos e mesmo nos países em
desenvolvimento a grande maioria dos partos são realizados em
hospitais. Não há dúvida que isto tem permitido a melhoria da
assistência ao parto e particularmente do manuseio das complicações
do parto. Embora ainda seja pequena, houve também melhora na
assistência ao RN como conseqüência do parto hospitalar.
Por outro lado, o parto institucional tem transformado o nascimento
em evento meramente clínico, com aspectos técnicos e fisiológicos
recebendo mais atenção que o bem-estar psicológico da mãe e do
RN. Quanto mais tecnologia é usada, maiores são as dificuldades na
combinação das necessidades emocionais da mãe e de sua família
com as necessidades organizacionais e técnicas da instituição.
Atualmente estão começando a ser reconhecidas as necessidades
emocionais das mães, pais e RN assim como algumas desvantagens
do parto institucional tais como a dificuldade das mães em receberem
suporte psicológico durante o trabalho de parto e o parto, a separação
entre mãe-bebê e a perda de muitos aspectos da experiência de um
nascimento para a família inteira. Além do significado cultural, estes
aspectos negativos trazem também conseqüências para a saúde da
criança e da mãe. Por exemplo, tem sido demonstrado que o apoio
psicológico durante o trabalho de parto diminui a incidência de
complicações durante o parto, que o retardo na iniciação do
aleitamento ao seio e no contato mãe-bebê podem comprometer o
sucesso da amamentação e do apego mãe-filho.
A principal característica do conceito de "apego" é que há um período
de sensibilidade limitado, que inicia-se ao nascimento e persiste por
um número de dias durante os quais a mãe está particularmente
aberta para formação da ligação mãe-filho. A separação durante esse
período pode levar a perturbações da relação mãe-bebê e podem ser
persistentes. Estas perturbações incluem aumento da ansiedade e
uma separação psicológica que podem contribuir mais tarde para
problemas maiores, como negligência ou mesmo maus tratos à
criança.
As seguintes tecnologias são
apropriadas para assegurar os
princípios descritos acima:
• permitir ao companheiro ou a outro membro da família assistir à
mulher durante o parto, bem como visitá-la durante o período em
que estiver no hospital
• evitar procedimentos traumáticos tanto para a mãe como para o
bebê durante o nascimento
• permitir práticas tradicionais se estas não interferem no cuidado
correto
• encorajar o contato precoce entre a mãe e o bebê e evitar qualquer
procedimento desnecessário que separe o bebê de sua mãe.
Estas tecnologias serão descritas no capítulo 3 (Cuidados com o RN
sadio) e no 11 (Como melhorar a organização dos cuidados).
Manutenção da temperatura corporal
Considera-se hipotermia a temperatura abaixo de 36,5ºC. O bebê
com temperatura entre 36ºC e 36,4ºC já está submetido ao "stress do
frio". Quanto mais prolongada e mais severa for a hipotermia, maior
será a possibilidade de surgirem múltiplos problemas de saúde.
Em estudos realizados no Nepal e na Etiópia, foram observados
bebês com temperatura de 26-27ºC com apenas 2 horas de vida
porque não tiveram o cuidado apropriado. Um RN que fica
hipotérmico logo após o nascimento irá tornar-se acidótico, terá
hipoglicemia, coagulação anormal e aumentará o risco de desconforto
respiratório e infecção. O RN que torna-se hipotérmico e não está
com a mãe para ser aquecido pelo contato pele a pele tem menor
probabilidade de se alimentar adequadamente, aumentando assim o
risco de prolongar a hipotermia devido à falta de produção de calor e
à continuada perda de calor. A exposição ao frio prolongado leva a
edema, esclerema, hemorragia generalizada (especialmente
hemorragia pulmonar) e icterícia. Também foram encontradas danos
na função cardíaca e no crescimento em bebês que sofreram
hipotermia neonatal.
Logo após o nascimento, os RN quase sempre experimentam uma
queda de temperatura. Saindo do útero quente da mãe e estando
molhados, os RN podem perder bastante calor e a temperatura pode
cair 2 a 4ºC, tendo maior perda de calor nos primeiros 10 a 20
minutos de vida. Esta perda de calor é decorrente, em primeiro lugar,
da evaporação do líquido amniótico do corpo do bebê. Se o RN não é
enxugado, dado à mãe para colocá-lo em contato pele a pele e
coberto imediatamente, continuará a perder mais calor nos minutos
seguintes, através da evaporação, do contato com superfícies frias ou
da exposição a ambientes frios.
Além das condições desfavoráveis que permitem a perda de calor, o
RN está particularmente em risco de hipotermia porque a sua
capacidade de responder ao frio com aumento do metabolismo para
produção de calor ainda não está completamente desenvolvida.
Entretanto, esta resposta será desenvolvida se o RN for saudável e
receber alimento.
Os RN doentes ou de baixo peso terão risco aumentado de
hipotermia porque têm menos gordura subcutânea para isolamento e
ainda perdem calor mais facilmente através de sua pele fina. Recémnascidos pequenos e doentes não têm capacidade de responder ao
frio aumentando o seu metabolismo. A quantidade de calor produzida
pelo choro e agitação é mínima nesses bebês. Crianças doentes não
se alimentam apropriadamente e a infecção pode aumentar suas
necessidades metabólicas. Estas são as razões para que se dê
atenção à prevenção da hipotermia nos RN.
Tecnologias apropriadas têm sido desenvolvidas e testadas na
prevenção e tratamento da hipotermia. Elas incluem quatro diferentes
níveis de ação:
1º - Todo pessoal de saúde deve estar consciente do problema e
treinado para prevenir o desenvolvimento da hipotermia. Isto
significa que o conceito de "cadeia de calor" deve ser aplicado
antes, durante e após o nascimento. Receber o RN em ambiente
adequadamente aquecido e secá-lo imediatamente, em seguida
remover os panos úmidos colocando o RN logo em contato pele
a pele com sua mãe, devendo ambos serem cobertos com um
lençol ou cobertor seco (ver capítulo 3).
2º - Diagnosticar precocemente a hipotermia. Isso significa que a
temperatura deve ser medida rotineiramente em todos os RN e
com maior freqüência nos RN de baixo peso e nos doentes (ver
capítulo 3, 4 e 5).
3º - Reaquecer bebês hipotérmicos e assegurar proteção térmica
especial aos RN que têm risco de tornarem-se hipotérmicos (RN
doentes e de baixo peso). Os métodos apropriados são: contato
pele a pele, colchão de água quente, incubadoras ou berços
aquecidos (ver capítulo 5).
4º - Assegurar adequada proteção térmica durante a transferência
interna, da sala de parto para o alojamento conjunto ou berçário,
e durante a transferência externa em caso de referência a outra
unidade (ver capítulo 9).
Iniciação e apoio para promoção do aleitamento materno
O aleitamento materno é um dos fatores mais importantes para a
melhoria da
saúde neonatal, do lactente e da criança,
proporcionando adequado crescimento e desenvolvimento. Os
benefícios são maiores se a amamentação começar dentro das
primeiras horas de vida, com livre demanda e nenhuma outra
alimentação complementar. Muitos problemas de saúde no período
neonatal podem ser evitados ou reduzidos pela amamentação e entre
eles estão a hipotermia, a hipoglicemia neonatal, a infecção e a
icterícia neonatal.
O leite materno também protege contra doença e morte no período
pós-neonatal e durante a infância. O efeito protetor é particularmente
importante contra as doenças infecciosas que são prevenidas
diretamente através da transferência de anticorpos, ou através de
outros fatores anti-infecciosos, ou mesmo da tranferência duradoura
de competência imunológica e memória.
As mães também se beneficiam quando amamentam seu bebê. O
aleitamento reduz o risco de hemorragia pós-parto, e o risco de
câncer de mama e de ovário. Contribui para o espaçamento das
gestações por reduzir a fertilidade enquanto amamenta.
O leite humano confere proteção contra infecção intestinal porque é
rico em imunoglogulinas séricas, de superfície (IgA), lisozima,
lactoferrina e outros fatores que inibem a colonização do intestino e
evitam a disseminação dos microrganismos para outros locais.
O leite humano confere uma proteção significante contra a
mortalidade e morbidade por infecção respiratória baixa. Estudo
realizado no Brasil demonstrou que as crianças alimentadas com
mamadeira tinham um risco de morrer de doença respiratória três
vezes maior que as amamentadas exclusivamente ao seio. Aquelas
que tinham aleitamento misto tinham um risco 1,6 vezes maior que as
aleitadas exclusivamente ao seio.
O risco de doença e de hospitalização é muito maior entre as
crianças que não são amamentadas. Mesmo nos países
industrializados existem evidências indicando que doenças muito
graves ocorrem com menor freqüência entre as crianças aleitadas ao
seio.
Os dados tanto de países pobres como dos ricos confirmam um efeito
protetor acentuado do leite materno contra septicemia e meningite. O
risco de bacteremia entre as crianças de baixo peso ao nascer é três
vezes maior quando não estão amamentadas. Atualmente está
demonstrado que a alimentação com leite materno é um método
efetivo para prevenção da enterocolite necrotizante nos bebês
prematuros. Infecção urinária também parece ser menos provável
entre os amamentados ao seio do que entre os não alimentados ao
seio.
Tem sido demonstrado em muitos estudos que os bebês alimentados
ao seio são mais bem nutridos e têm um desenvolvimento neurológico
ligeiramente melhor que os alimentados com leite artificial. Isto pode
ser explicado através da composição mais adequada do leite humano
sobretudo em relação aos constituintes essenciais do cérebro
humano.
Finalmente muitas evidências apontam um efeito protetor do
aleitamento materno contra doenças alérgicas e desordens do
sistema imunológico durante a infância.
EFEITO PROTETOR DO ALEITAMENTO MATERNO
1. SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA
• Menor morbidade e mortalidade geral
• Menor morbidade, mortalidade e hospitalização por diarréia
• Menor morbidade por sepsis
• Menor morbidade, mortalidade e hospitalização por infecção
respiratória aguda baixa
• Menos enterocolite necrotizante em crianças prematuras
• Menos infecção do trato urinário
• Menos asma e doenças alérgicas
• Menos doença intestinal crônica, linfoma e diabetes
• Menor deficiência de vitamina A
• Menos desnutrição
• Melhor desenvolvimento neurológico, tanto em bebês
prematuros como a termo
2. SOBRE A SAÚDE DA MULHER
• Menos hemorragia pós-parto
• Menos câncer de mama e de ovário
• Risco reduzido de câncer em mulheres jovens (prémenopausa)
Tecnologias apropriadas para promoção do aleitamento materno
incluem :
• colocar o RN para mamar logo após o nascimento
• promover alojamento conjunto
• informar as mães sobre os benefícios do aleitamento
• promover o aleitamento a livre demanda
• ensinar às mães como amamentar e dar-lhes informações sobre os
problemas que possam surgir
• evitar rotinas hospitalares que podem interferir no aleitamento
incluindo o uso inapropriado de substitutos do leite materno,
chupetas e mamadeiras.
Iniciação da respiração espontânea
Como foi dito no capítulo 1, a asfixia ao nascer é a maior causa de
morbidade e mortalidade perinatal e de sérias seqüelas neurológicas
futuras.
A asfixia ainda pode contribuir para a hipotermia, hipoglicemia,
infecção e também contribui indiretamente para a morbidade e
mortalidade neonatal.
O trabalho de parto por si só, já tem um risco particular de asfixia
fetal, pois a transferência de oxigênio através da placenta fica
reduzida durante as contrações uterinas. O feto normal pode suportar
uma moderada queda de PaO2 e pode não manifestar nenhum sinal
de asfixia ao nascer. Quando o feto está sob risco de doença fetal,
parto prematuro ou crescimento retardado, a tolerância à hipóxia está
reduzida e o estado de hipóxia pode se associar e dominar o quadro.
As causas de hipóxia ao nascer são numerosas e foram mencionadas
no capítulo 1. É importante frisar que intervenções para reduzir a
asfixia perinatal podem ser o método mais efetivo para reduzir a
mortalidade neonatal tardia e prevenir futuras deficiências.
Infelizmente, como é do conhecimento do pessoal de saúde, cerca de
50% dos casos de asfixia não podem ser antecipados mesmo com
abordagens tecnológicas (exemplo: monitoramento eletrônico fetal) e
o RN poderá ter problemas para iniciar a respiração. Por isso, são
necessários instrumentos e habilidades técnicas para a reanimação
fetal de qualquer nascimento.
Muitos países têm tido sucesso na redução da incidência de asfixia ao
nascimento assegurando a disponibilidade de pessoal habilitado,
aparelhos apropriados e procedimentos adequados para a
reanimação de RN asfixiados.
As tecnologias apropriadas são as seguintes:
• avaliar o RN imediatamente após o parto quanto à necessidade de
reanimação (isto será detalhado no capítulo 3)
• reanimação usando máscara e ambu associada a outros
procedimentos de ressuscitação cardiopulmonar, se a respiração
espontânea não se iniciar
(capítulo 4)
• manuseio do RN pós-asfixia (capítulo 4)
Prevenção e manuseio das infecções
As infecções neonatais podem ser conseqüências de contaminação
durante o último período da gravidez, durante o parto ou durante os
primeiros dias de vida.
Junto com a manutenção de um ambiente limpo e técnicas assépticas
durante o parto, os cuidados com o RN devem incluir procedimentos
que tem como objetivo:
• prevenir o desenvolvimento de infecção adquirida durante o parto
• prevenir a aquisição de infecção durante os primeiros dias de vida
• diagnóstico precoce da infecção para assegurar o tratamento
imediato e evitar complicações.
Associada à higiene durante o parto - mãos limpas (luvas
esterilizadas), ambiente limpo, equipamentos e instrumentos
esterilizados/desinfetados - devem ser tomadas medidas especiais
para os RN visando prevenir infecção hospitalar, tais como: promover
o alojamento conjunto, evitar a superlotação, assegurar o
fornecimento de água limpa para a lavagem das mãos do pessoal de
saúde antes e após o manuseio de cada criança.
As tecnologias apropriadas para assegurar os princípios descritos
anteriormente incluem:
• cuidados apropriados com o cordão
• rotinas que evitem infecções: não colocar mais de um RN na
mesma incubadora, manter a incubadora e aparelhos com a
limpeza apropriada, etc.
• lavagem correta das mãos do pessoal envolvido nos cuidados com
o RN
• manutenção dos bebês com as mães tanto quanto possível para
evitar berçário superlotado
• prevenção da oftalmia neonatal
• observação clínica dos RN para o reconhecimento precoce dos
sinais de infecção
• tratamento imediato de infecções locais e sistêmicas.
Estas tecnologias serão descritas no capítulo 3 (Cuidados com o RN
saudável) e no capítulo 7 (Cuidados com o RN com infecção)
REGIONALIZAÇÃO DOS CUIDADOS NEONATAIS
Ao considerar o desenvolvimento ou a implementação dos serviços
perinatais as autoridades governamentais questionam: qual a
configuração mínima para a estrutura e conteúdo dos cuidados
neonatais em cada nível?
A resposta depende das necessidades e disponibilidade de recursos.
Como no caso da saúde materna, um impacto significante pode ser
obtido através da estruturação desses cuidados estabelecendo uma
ligação da comunidade e dos centros de saúde com o hospital
municipal ou regional, e opcionalmente, com o hospital especializado
a nível estadual.
Os três níveis de cuidados e seus conteúdos essenciais estão
descritos abaixo. Supervisão e treinamento em serviço devem estar
ligados e também deve haver fluxo de informação dos dados clínicos
e gerenciais nos dois sentidos.
Em determinadas circunstâncias, o primeiro nível de cuidados
materno e neonatal poderia ser o serviço de saúde com alguns leitos
para maternidade como podem ser encontrados em alguns hospitais
(unidade mista ou casa de partos). Poderia ter uma ou mais parteiras
ou enfermeiras sempre no atendimento, que devem ser assistidas e
supervisionadas por um clínico geral (generalista).
Os profissionais de saúde de cada uma dessas unidades poderiam
ser capazes de desempenhar as mesmas funções desempenhadas
na comunidade, ou seja, seriam treinados para ter a capacidade de:
• fazer julgamento clínico e reanimação de RN asfixiados
• assegurar controle térmico e aquecimento de RN hipotérmicos
• fazer diagnóstico e tratamento básico de infecção, icterícia e
hipoglicemia.
O serviço poderia ter também um meio de comunicação e acesso a
transporte permitindo a referência a um nível maior, quando a
continuação do cuidado não é mais possível neste nível.
O segundo nível de cuidado, hospital municipal ou regional, poderia
fornecer 24 horas de cobertura por um ou mais médicos com
treinamento e experiência em cuidados obstétrico e neonatal e por
enfermeiras e parteiras. As qualificações dos profissionais desse nível
devem incluir competência em termorregulação e uso de incubadora,
fototerapia e transfusão de sangue, alimentação por gavagem,
laboratório básico (dosagem de hemoglobina, glicose, bilirrubina,
teste de Coombs, classificação sanguínea, Rx, uroanálise e assim por
diante). Deveria ter também um berçário com recursos para
oxigenioterapia e controle de infecção.
O terceiro nível poderia fazer parte de uma Universidade ou equipe
acadêmica, com UTI neonatal, médicos e enfermeiras especialistas
em neonatologia. Estes serviços poderiam estar encarregados do
treinamento e efetuar pesquisas necessárias ao cuidado neonatal.
Sua função poderia também incluir o treinamento e a supervisão do
sistema regional de cuidados neonatais. Deveriam ser tomadas
medidas para assegurar que as linhas de pesquisa sobre os cuidados
com o RN fossem apropriadas e úteis para toda a rede, isso incluiria o
desenvolvimento de manuais, avaliação da qualidade dos serviços e
do impacto de programas através de monitoramento contínuo ou
pesquisa ad hoc.
Os manuais poderiam definir exatamente que tarefas deveriam ser
executadas a cada nível de serviço e as indicações para referência
para um nível superior. Neles deveriam ser consideradas algumas
restrições - geográficas ou econômicas - para o acesso imediato a
um nível de cuidado mais desenvolvido.