DESPACHO
ENTRADA
DATA
N.º REQUERIMENTO
EXMO. SENHOR PRESIDENTE
DA CÂMARA MUNICIPAL DE RIBEIRA DE PENA
DATA:_____/_____/_____
DADOS DO CONSUMIDOR
PEDIDO DE DESISTÊNCIA DE CLIENTE
Processo número
Nome
N.º Ident. Fiscal
Morada de consumo
Freguesia
Código Postal
Nº de Contrato
Declara que deseja deixar de ser cliente de água a partir do dia
de
de 20 , por motivo de
.
DOCUMENTOS INSTRUTÓRIOS
O seu pedido deve ser instruído com os elementos abaixo indicados.
Assinale com uma cruz (X) os documentos que junta ao seu pedido.
1. Fotocópia do recibo de água;
PEDE DEFERIMENTO
Assinatura
Data
O FUNCIONÁRIO
Assinatura
Data
SECÇÃO ÁGUAS
INFORMAÇÃO DOS SERVIÇOS TÉCNICOS
Foi feita a desligação em
de
de 20 .
Contador Nº:
Última leitura do contador:
m3
O ENCARREGADO
Assinatura
Mod.PAS.07/1
Data
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