Expansão de volume excessiva e morte
neonatal nos
recém-nascidos prematuros de 27-28
semanas de gestação
Excessive volume expansion and neonatal death preterm infant born
at 27-28 weeks gestation
Ewer AK et al
Paediatric and Perinatal Epidemiology 2003;17:180-186
Apresentação: Freed Anunciação, Estevão Borges, Rodrigo de Deus
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
01/10/2008
Introdução
 Definição: Expansão de volume pode ser definida
como qualquer infusão intravenosa, geralmente em
bolus (20-30 min) para aumentar o volume
intravascular
 Conduta usada frequentemente no manejo precoce de
pré-termos doentes
 Principais indicações:
 Hipotensão
 Má perfusão periférica
 Acidose metabólica
 Expansão de volume com moderação aumenta a pressão
arterial (PA) e diminuição de mortalidade neonatal
 Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular
estão associados à hipotensão
 É muito importante manter níveis normais de PA nas
primeiras 48h de vida
 Antes de usar inotrópicos, aceita-se a expansão de volume
com 10-20ml para corrigir hipotensão presumivelmente por
hipovolemia
 Fluidos utilizados: colóides (albumina humana e
plasma fresco), agentes sintéticos, salina 0,9% e
ainda concentrado de hemácias
 Em UTI neonatal a resposta com a salina 0,9% tem
sido bem melhor quando comparada aos demais
fluidos
 O volume a ser usado, porém, ainda é incerto,
segundo revisão realizada por estudiosos do
assunto, que evidenciaram uso inapropriado e
excessivo de volume expansivo nas primeiras 48h
de vida
 Em razão disso fica claro a necessidade de novos
estudos em relação ao manejo de fluidos nas primeiras
horas de vida
Metodologia
 Todos os pacientes foram retirados de West
Midlands Region como parte do protocolo de
estudo para o estudo nacional CESDI
(Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths
in Infancy)
 01/09/1998 a 31/08/2000
 IG 27-28 semanas
 IG foi calculada de acordo com o algoritmo do
nacional CESDI: Data da última menstruação
(DUM), ultra-sonografia (USG) ou exame clínico
pediátrico ao nascimento
 Casos: bebês que morreram com 28 dias, excluindo
como causas malformações congênitas
 Controles: sobreviventes com 28 dias de vida. Foram
divididos em 27 ou 28 semanas, e em gestação simples
ou múltipla
 Painel de estudiosos:
2 obstetras
2 pediatras, sendo um neonatologista
2 parteiras
2 enfermeiras neonatais
 Foram analisados fatores relacionados à mãe, ao
bebê, à assistência ao parto e à prescrição médica
(uso de corticóide, reanimação neonatal,
ventilação, surfactante etc)
 O volume total infundido em 48h foi analisado através
das anotações médicas e da enfermagem
 Se intercorrências tais como hemorragia intracraniana,
por exemplo, nas primeiras 48 horas, apenas o volume
recebido antes do evento era considerado
 Volumes prescritos de rotina também não eram
contabilizados
 O volume para expansão em 48h seguiu 2 critérios,
<30ml/kg ou >30ml/kg, baseado no ponto de corte
usado pelo guideline da British Association of
Perinatal Medicine (BAPM)
 A análise das variáveis entre os casos e controles foi
feita pelo t-test ou Mann-Whitney test
 P<0,05 como significância estatística
Resultados
 49 registros foram revisados de acôrdo com o protocolo
do estudo
 22 casos (óbitos) e 27 controles (sobreviventes)
Resultados
• Dos 22 óbitos, 6 foram considerados inevitáveis
• O óbito foi considerado inevitável se a condição do
bebê após o nascimento era ruim e nao respondeu ao
manejo pediátrico
• Com excessão de um bebê, que nasceu em casa, eles
foram a óbito pouco após o nascimento (mediana 30
min, intervalo 12 – 66 min)
• Os 6 óbitos inevitávéis foram excluídos de análises
posteriores
Resultados
 Óbitos foram considerados “não inevitáveis” se o bebê
nasceu em boas condições ou melhorou com manejo
pediátrico, alcançando uma estabilidade cardiorespiratória, independente do nível de cuidados
intensivos necessários para alcançá-la.
Resultados
• Os bebês que foram a óbito receberam mais da metade
de expansão volumétrica que o grupo controle nas
primeiras 48 horas de vida.
• Esses bebês também foram mais hipotérmicos na
admissão.
• Menor peso de nascimento, maior necessidade de
oxigênio nas primeiras 12 horas e pior déficit de base,
porém sem significância estatística.
Resultados
 Para comparar as características dos bebês que
receberam excesso de expansão de volume e seus
potenciais efeitos os 43 casos (16 óbitos “não
inevitáveis” e 27 controles) foram divididos em 2
grupos:
 ≥30ml/kg nas primeiras 48 horas
 <30ml/kg nas primeiras 48 horas
Resultados
• Bebês que receberam ≥30ml/kg de expansão de
volume, tiveram um risco de mais de 4 vezes de
morrerem.
• Tiveram menos peso de nascimento, foram mais
hipotérmicos, maior necessidade máxima de oxigênio
nas primeiras 12 horas, mais propensos a receber mais
de 2 doses de surfactante e tiveram maior CRIB escores
(escore de geravidade; quanto maior, maior a
gravidade)
• Não houve diferença significativa na menor pressão
arterial média e no máximo déficit de base.
Resultados
 Uma análise detalhada dos registros não encontrou
qualquer indicação específica para essa quantidade de
expansão de volume utilizada.
 Não havia nenhum comentário indicando a suspeita de
má perfusão ou evidência ecocardiográfica de
hipovolemia
Resultados
 Dos 16 óbitos “não inevitáveis”, 12 (75%) resultaram
de
causas
potencialmente
associadas
com
comprometimento cardiovascular, que pode ter sido
afetado pelo desarranjo da dinâmica dos fluidos.
 Essas foram: hemorragia pulmonar maciça (5);
hemorragia intracraniana maciça (3); colapso
cardiorespiratório inexplicado (4)
Resultados
 Análises posteriores desse grupo de 12 bebês mostram
que 9 (75%) receberam ≥30ml/kg de expasão
volumétrica, comparado com 6 de 26 (22%) do grupo
controle (OR 10.5 [2.1, 51.5])
 O volume médio dado para esses 12 bebês nas
primeiras 48 horas foi 45 ml/kg, comparado com
38ml/kg para todos os óbitos e 18.2ml/kg para o grupo
controle
Resultados
 O grupo controle também teve um bebê que sofreu
uma hemorragia pulmonar maciça, com profunda
deterioração, da qual o bebê se recuperou.
 Esse bebê recebeu 50ml/kg de expansão de volume nas
primeiras 24 horas de vida.
Resultados
• Na maioria das vezes mais de um tipo de fuido foi
administrado para a expansão de volume
• Do total de volume dado para os 16 bebês que
morreram, 50% foi de solução fisiológica, 23% plasma
fresco congelado, 12% expansor de volume sintético,
8% albumina humana e 7% concentrado de hemácias.
• No grupo controle, 18% foi solução salina, 37% plasma
fresco congelado, 2% expansou de volume sintético,
34% albumina humanae 9% concentrado de hemácias.
Discussão
 Os dados demostram que os bebês cujas mortes foram
consideradas “não inevitável”, baseado na condição de
nascimento, receberam uma substancial expansão
volumétrica maior do que controles pareados (38,2 vs
18,2 ml / kg, P <0,01).
 Este estudo não prova uma hipótese predefinida .Não
havia conhecimento sobre o excesso de volume
administrado e seu aparente resultado adverso. A
crítica do nosso estudo em potencial
é que os bebês que geraram preocupação na avaliação
clínica inicial foram incluídos na análise subseqüente.
 Sem as evidências de um estudo randomizado, prospectivo,
uma relação precisa não pode ser definida, no entanto, é
duvidoso que um algum dia tal estudo seria conduzido,pelo
contrapeso de um julgamento eticamente aceitável.
 Com os dados baseados em dois anos de práticas clínicas
na maior CESDI do Reino Unido, foi demonstrado a
necessidade de uma abordagem mais cautelosa com o uso
da expansão de volume
 O volume preciso para o manejo da expansão de volume no prematuro
doente está longe de ser elucidado.
 British Association of Perinatal Medicine em 1998 recomendou
prudência na utilização de volume, citando 10-20 ml / kg, como
apropriado, embora não tenha sido definido volume máximo.
 Não existem recomendações relativas a expansão de volume no mais
recente “Guia para uma boa prática na gestão da síndrome da angústia
respiratória neonatal “emitido pelo Royal College of Paediatrics e
Criança Health.
 Os médicos têm tendência para realizar expansão de volume
nas seguintes situações clínicas: hipotensão, acidose metabólica e má
perfusão periférica. Os dois primeiros parâmetros são facilmente
quantificáveis, enquanto que o avaliação de perfusão periférica é mais
subjetivo.
 É aceitável a prática de se tratar a hipotensão arterial
secundária por hipovolemia com bolus expansor ,
normalmente 10-20 ml / kg, antes de considerar o uso de
inotrópicos.
 No entanto, os prematuros hipovolêmicos por hemorragia
aguda perinatal são difíceis de se avaliar clinicamente.
 A avaliação de hipovolemia inclui a medição do tempo de
enchimento capilar, diferença da temperatura central,
pressão sanguínea e pressão venosa central .A temperatura
central e o tempo de enchimento capilar são avaliações
que podem se alteradas pelo ambiente do bebê e não
refletem com exatidão o volume sanguíneo.
 A indicação mais comum para o expansão de volume é a
hipotensão. Entretanto nos prematuros, hipotensão é
difícil de ser avaliada por técnicas não invasivas.Além
estas crianças hipotensos podem ter volume
sanguíneo semelhantes aos normotensos.
 Exames ecocardiográficos sugerem que, em prematuros durante as
primeiras 24 h de vida, a causa mais provável de hipotensão arterial
é a disfunção do miocárdio que responde pior ao volume do que
ao suporte com drogas inotrópicas.
 Em um estudo, prematuros que sofreram hemorragia
intraventricular(HIV) receberam 10 vezes mais
colóide durante períodos de normotensão do que controles
nas primeiras 8 h de vida.
 Os autores desse estudo estimaram que os bebês tiveram uma
probabilidade 14 vezes maior de desenvolver HIV quando receberam
volume excessivo enquanto se apresentavam
normotensos.
 Os dados do presente estudo mostram que o uso
inadequado de expansão de volume está associada ao
aumento da mortalidade neonatal.
 Os bebês que morreram receberam duas vezes mais o
montante do que ao que sobreviveram nas primeiras 48
horas de vida. O ponte de corte de 48h foi escolhido
porque metade dos bêbes que morreram o fizeram nesse
intervalo.
 Os dois grupos não foram significativamente diferentes em
uma variedade de parâmetros clínicos que pudessem
justificar a diferença de volume infundida.
 É possível que as alterações circulatórias que se seguiram
após expansão de volume excessiva levarão a hipotensão
tardia e necessidade de administração de inotrópicos.
 A idade média em que inotrópicos foram instaurados foi
de 36 h, nos casos em comparação com 19 h nos controles.
A decisão de se iniciar tratamento inotrópico pode ter sido
um resultado dos efeitos clínicos da sobrecarga de volume.
 A Tabela 4 mostra uma diferença significativa na
temperatura média nas primeiras 12 h entre casos e
controles. Embora baixa temperatura corporal foi durante
muito tempo associada ao aumento da mortalidade, esta
relação era descrito para casos mais extremos, com
temperaturas consistentemente baixas, ao longo de um
período de tempo.
 Todos os bebês receberam cuidados térmicos adequados
após a admissão, com estabilização da temperatura
corporal por volta dos 36 ∞ C, em todos os casos.
 É pouco provável que estas mortes podem ser explicados
por esta temperatura diferença sozinho.
 Para analisar as características clínicas que podem ter
influenciados no manejo volumétrico foram
comparados os bebês que receberam ≥ 30 mL / kg
volume com aqueles quem não o fizeram (Tabela 5).
 Os resultados mostraram novamente que nenhuma
diferença na média de pressão arterial e base deficit
foi encontrada, levantando mais uma vez a causa por
que esses montantes de volume foram dadas.
 Esses bebês tinham menor peso ao nascer,
foram mais hipotérmicos e tinham maior exigência de
oxigênio nos primeiros 12 h. Estas diferenças poderiam ter
influenciado os clínicos na decisão de administrar mais
volume?
 Crescimento intra-uterino restrito com possibilidade de
hipóxia resultando em disfunção miocárdica podem deixálos particularmente sensíveis à sobrecarga de volume.
Expansão de volume excessiva pode conduzir a
um maior comprometimento cardíaco com
insuficiência cardíaca e hipotensão arterial, que
poderia, por sua vez, levar a uma mais rápida
administração de grandes volumes.
 As conseqüências do comprometimento
miocárdico podem levar a manifestações como
hemorragia pulmonar, hemorragia intracraniana
ou parada cardiorrespiratória.
 Estas mortes representaram 75% de todas as
mortes’ não inevitáveis ' , e a maioria (nove em
cada 12) dos bebês que morreram a partir dessas
condições receberam> 30 ml / kg expansão
volumétrica.

 A tendência para prescrever grandes quantidades de
volume nestas circunstâncias, foi superior a de orientações
claras.
 37 consultores pediátricos envolvidos na assistência
neonatal em nosso região foram entrevistados a fim de
conhecer as práticas da prescrição e da prevalência de
orientações escritas relativas à prática de expansão
volumétrica.
 Resultados mostraram considerável variação no volume
prescrito.
 Dos 33 inquiridos, 22 (67%) limitaram a expansão de
volume a 30 mL / kg ou menos nas primeiras 36 h. No
entanto, surpreendentemente 17% consideram que 60 mL
/ kg ou mais possa ser adequado durante esse período.
 Apenas seis das 16 Unidades Neonatais na região tiveram
orientações escritas, e todas estas recomendando um
máximo de 20 mL / kg volume.
 Os médicos que consideraram ≥ 60 mL / kg volume
adequado trabalhavam em Unidades que
não tinha orientações escritas.
 Os dados apresentados demonstram a expansão de
volume excessiva como causa de morte de recémnascidos em 27-28 semanas de gestação que foram
consideradas "não inevitáveis".
 Embora os números são relativamente pequenos, os
dados sugerem que esta quantidade de volume era
inadequado.
 A menos que haja provas claras de hipovolemia,
médicos devem ter precaução ao prescrever expansão
de volume.
 Existe uma necessidade urgente de se realizar
orientações sobre o manejo de expansão de volume
em prematuros durante os primeiros dias de vida.
Volume expansion is used commonly in preterm infants to treat presumed
hypovolaemia. However, the amount that should be given is uncertain. We
present data that were obtained from anonymised regional case notes of Project
27/28, a national case–controlled study run by the Confidential Enquiry into
Stillbirths and Deaths in Infancy. Various clinical parameters were analysed,
including the volume expansion administered during the first 48 h of life. All
deaths in the first year of the study in the West Midlands (cases, n = 22) and
matched regional controls (survivors, n = 29) were included. The primary
outcome was death within 28 days. Sixteen of the 22 deaths were considered 'not
inevitable' on the basis of the neonates' condition at birth. These newborns
received on average more than twice the volume expansion compared with
controls in the first 48 h of life (38.2 vs. 18.2 mL/kg, P = 0.007). There were no
significant differences between the groups in lowest blood pressure or base deficit
within the first 12 h of life. Newborns who received ≥ 30 mL/kg volume
expansion in the first 48 h of life were more likely to die than those who
received < 30 mL/kg (OR 4.5 [95% CI 1.2, 17.2]). Our data suggest that
administration of ≥ 30 mL/kg volume expansion is associated with increased
mortality in neonates of 27–28 weeks' gestation. Unless there is clear evidence of
hypovolaemia, clinicians should exercise caution when prescribing volume
expansion.
Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Rodrigo, Freed e Estevão
Muito Obrigado!!!!!!!!