GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
DIVISÃO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL – PAE/UEMS/2010
Edital nº031/2010/PROEC
INFORMAÇÕES SOBRE O ALUNO
1.1 IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Curso:
Série:
RGM:
Unidade:
Período:
Data nascimento:
Naturalidade:
Estado civil:
Assinale a modalidade para a qual esta concorrendo?
(Se reside separado de seus pais pode concorrer nas 3 modalidades)
( ) Bolsa Permanência
RG:
( ) Auxílio Alimentação ( ) Auxilio Moradia
CPF:
Banco do Brasil
nº da agência :
Conta corrente:
SSP/
Possui alguma deficiência? ( ) não
( ) Sim Qual?...............................................
Não cotista
( )
Cotista negro
( )
Cotista indígena
( )
Já foi beneficiado com bolsa/auxílios nos anos anteriores? ( ) não ( )sim
Quais?..................................................Quantas vezes?..................................................
Motivo da perda do beneficio?......................................................................................
Pai:
Filiação:
Mãe:
Endereço do aluno, (caso resida separadamente dos pais)
Rua/av:
Bairro:
Fone:
nº
Cidade:
Cel:
E-mail:
Endereço da cidade onde o aluno e pais ou responsáveis residem:
Rua/av:
Bairro:
Cidade:
Fone:
Cel:
nº
1
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
DIVISÃO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
1.2 SITUAÇÃO DE SAÚDE DO ALUNO:
Você tem problemas de saúde? ( ) não
( ) sim
Qual o seu problema de
saúde?............................................................
De quanto é sua despesa mensal referente ao seu problema de saúde? R$.....................................................
1.3 SITUAÇÃO ECONÔMICA:
1.3.1 SITUAÇÃO HABITACIONAL:
Reside com:
Com família (pais, irmãos, agregados).
Com família (cônjuge, filhos)
Com parentes
Outra situação (especifique):
Sim
Reside com:
Individualmente
República
Pensionato
Sim
Especificar nº de moradores,
incluindo o
acadêmico:..........................................
.....
1.3.2 FONTES DE RECURSO FINANCEIROS:
FONTE DE RECURSOS DO ALUNO
Salário atual
Mesada familiar
Bicos ( ☼ Especificar)
Pensão Alimentícia
Outros (☼ Especificar)
TOTAL
Valor mensal R$
Trabalha atualmente? ( ) sim
( ) não
Com o início das aulas, o seu período escolar
coincide com o seu trabalho? ( ) sim ( ) não
Caso seja contemplado com a bolsa pretende deixar
o trabalho? ( ) sim ( )não
☼...............................................................
2. INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO ALUNO:
NO CASO DE SEPARAÇÃO DOS PAIS:
a) A mãe/pai recebe pensão? ( ) Não
( ) Sim
Valor Mensal:R$ .........................
b) Os filhos recebem pensão? ( ) Não
( ) Sim
Valor Mensal:R$ .........................
Quais filhos?..........................................................................................
2.1 BENS DA FAMÍLIA
Quais os bens que sua família possui? Quantifique-os.
Casa própria ( )
Casa financiada ( ) valor da prestação R$...........................
Imóvel p/ aluguel R$......................... ( ) uso residencial ( ) uso comercial
Veículos: ( ) especificar tipo ,ano.................................... Moto: ( ) especificar tipo ,ano
..........................................
Telefone fixo( ) Telefones celulares na família ( ) : pós pago ( ) pré-pago ( )
Geladeira ( ) Freezer ( )
Fogão gás ( ) Fogão a lenha ( ) Forno elétrico ( ) Forno micro-ondas ( )
Equipamentos de som ( )
Televisão ( ) Televisão LCD ( )
DVD ( )
Computador ( )
Notebook ( ) Netbook ( )
Maquina de lavar roupas ( )
Tanquinho ( )
2
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
DIVISÃO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
2.2 SITUAÇÃO DE SAÚDE FAMILIAR:
Há despesas permanentes com tratamento de saúde? ( )não
( ) sim
Quem está doente?
............................................
.........................................................................Qual o problema de
saúde?.................................................................................. De quanto é aproximadamente a despesa mensal com o
tratamento medicamentos?R$.............................................................
2.3 COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relacione o seu nome e de todos os componentes de sua família:
SE VOCÊ FOR SOLTEIRO - preencha o quadro com seus dados, de seus pais ou responsáveis, de seus
irmãos e, de outras pessoas que dependem da renda familiar.
SE VOCÊ FOR CASADO / CONVIVENTE - preencha o quadro com seus dados, de seu cônjuge / convivente,
de seus filhos e, se houver de outras pessoas que dependem da renda familiar.
1º nome do familiar
Grau de
parentesco
Idade
Ocupação
Contribui
com a renda
familiar
sim
não
Renda/
salário
bruto / R$
Renda/
salário
liquido / R$
TOTAL
2.4 SITUAÇÃO HABITACIONAL
Casa própria ( ) Casa financiada ( ) Casa Cedida ( ) informar por quem e o motivo ? ..........................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
3
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
DIVISÃO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
2.5 DESPESAS DA FAMÍLIA:
Valor mensal - R$
Habitação
Energia
Água
IPTU
Seguro Saúde
☼Outros (pensão, saúde)
Despesa aluno UEMS
TOTAL
☼ Apresentar comprovantes, no
caso de medicamentos,
receituário médico e notas fiscais
dos exames e ou medicamentos.
3. JUSTIFICATIVA PARA SOLICITAÇÃO DA BOLSA
Este espaço é para você justificar seu pedido e complementar com outras informações que julgue
necessárias.
4
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MATO GROSSO DO SUL
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO, CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
DIVISÃO DE CULTURA E ASSUNTOS COMUNITÁRIOS
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que todas as informações prestadas são verdadeiras. Declaro
também que me responsabilizo pelas mesmas, ciente que havendo inexatidão ou falsidade,
incorrerei em perdas de direitos a permanecer e a concorrer a benefícios do Programa de
Assistência Estudantil da UEMS – PAE/UEMS, em qualquer tempo.
Data
Assinatura
No caso de alunos menores de 18 anos os pais/tutores devem preencher a declaração
abaixo:
Eu,.........................................................................................................................................
portador do RG............................SSP/...............,CPF...........................,autorizo meu/minha
filho/filha........................................................................RG............................SSP/.....,CPF........
.............................,
cursando ..............................,...........série , na Unidade Universitária de ...............................,a
participar do processo de seleção PAE/UEMS/2010 , e caso seja contemplado executar as
atividades de contra partida do referido programa.
Assim como declaro para os devidos fins que todas as informações prestadas são
verdadeiras. Declaro também que me responsabilizo pelas mesmas, ciente que havendo
inexatidão ou falsidade, o mesmo incorrera em perdas de direitos a permanecer e a
concorrer a benefícios do Programa de Assistência Estudantil da UEMS – PAE/UEMS, em
qualquer tempo.
Data
Assinatura
5