20
1 INTRODUÇÃO
O presente estudo trata do diagnóstico do abandono do tratamento da
tuberculose (TB) na área de abrangência do Centro de Saúde Escola Germano
Sinval Faria (CSEGSF), vinculado a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca (ENSP) na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) no Município do Rio de
Janeiro (MRJ).
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica, causada
pelo Mycobacterium tuberculosis, que ataca pulmões e outros órgãos e é transmitida
por via aérea. Esta doença continua sendo um grave problema de saúde pública nos
países em desenvolvimento, inclusive no Brasil. A ausência do tratamento ou a
ineficácia deste pode manter a cadeia de transmissão da doença.
No Brasil o abandono do tratamento apresenta altos índices, podendo levar
ao surgimento de formas multirresistentes do bacilo (BRASIL, 2006). Espera-se, com
o sucesso do Programa Saúde da Família (PSF), ampliação do acesso ao sistema
de saúde e consequentemente maior detecção e tratamento eficiente dos casos de
tuberculose no Brasil.
O autor dessa dissertação trabalha na FIOCRUZ desde 1997 como
enfermeiro da assistência hospitalar, porém há 12 anos na gerência da assistência
de enfermagem do Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, desenvolve
atividades de pesquisa, ensino e assistência. Porém durante o ano de 2005, atuou
como enfermeiro na assistência básica do CSEGSF, quando pôde perceber que a
situação do tratamento da tuberculose, em especial o abandono do tratamento,
necessitava de apreciação.
21
A área de abrangência do CSEGSF apresenta perfil sócio-econômico dos
mais precários do Município do Rio de Janeiro (MRJ), com características
predisponentes à tuberculose, desta forma acredita-se que a doença não esteja
controlada, com possibilidade de alto índice de abandono do tratamento.
O autor tem como foco o diagnóstico do abandono do tratamento da
tuberculose nesta área adscrita, no período de 2001 a 2007, através do Livro de
Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose, estimando a taxa de
abandono, analisando variáveis retiradas do Livro Preto relacionadas ao tratamento
e comparando resultados obtidos, com dados governamentais.
A tuberculose, ao longo dos anos, vem demonstrando que é uma marca
social das precárias condições de sobrevivência, manifestando-se com maior
freqüência nas áreas de maior carência de recursos básicos. Somando-se a isto, o
crescimento populacional nas periferias das grandes cidades contribui para o
aumento do número de casos no país. A endemia se mantém como um problema de
saúde pública.
O abandono do tratamento da tuberculose é um desfecho da alta do paciente,
que precisa ser evitado, sendo uma preocupação não só do CSEGSF, mas do
Programa Nacional de Controle da Tuberculose, tornando-se importante, dessa
forma, um estudo sobre o abandono do tratamento da tuberculose e as variáveis
retiradas do Livro Preto relacionadas ao abandono, no CSEGSF.
22
2 EMBASAMENTO TEÓRICO
2.1 PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA
Saúde da família é a estratégia escolhida pelo Ministério da Saúde (MS) com
objetivo de reorientar o modelo de assistência do Sistema Único de Saúde (SUS) a
partir da atenção básica. Em 1991 foi iniciada esta estratégia, com implantação do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (COSTA, 2004).
Em janeiro de 1994 foi lançado pelo MS o Programa Saúde da Família como
política nacional de atenção básica, com caráter organizativo e substuitivo do
modelo tradicional de assistência primária. Hoje reconhecido não como um
programa e sim como uma estratégia para uma atenção primária a saúde qualificada
e resolutiva (BRASIL, 2001).
Em 28 de março de 2006, o governo federal emitiu a portaria número 648,
estabelecendo que o PSF fosse considerado uma estratégia prioritária do MS para
organizar a atenção básica, tendo como um de seus fundamentos possibilitar o
acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade, vindo ao encontro
dos
princípios
básicos
do
SUS,
tais
como
universalização,
equidade,
descentralização, integralidade e participação da comunidade (BRASIL, 2006).
As atividades estão centradas na atenção primária como planejamento
familiar, controle da hipertensão, pré-natal, diabetes, doenças sexualmente
transmissíveis, controle da tuberculose, hanseníase, entre outras, buscando o
envolvimento da comunidade de forma integral e contínua, sendo primordial a
criação de co-responsabilidade, entre profissionais e população (BRASIL, 2002).
23
O PSF tem condições de dar solução efetiva a mais de 85% dos casos de
saúde da população atendida, sendo os cuidados garantidos pelas Equipes de
Saúde da Família (ESF). Apenas 15% do total de casos atendidos são
encaminhados para unidades onde se encontram profissionais especializados e
equipamentos mais sofisticados (BRASIL, 2001).
A ESF deve ser composta, no mínimo, por um médico generalista (com
conhecimento de clínica geral), 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e de 4 a 6
agentes comunitários de saúde (ACS), podendo aumentar este número uma vez ser
recomendado 1 ACS para 550 pessoas. É recomendado que cada ESF acompanhe
entre 600 e 1000 famílias, não ultrapassando o limite máximo de 4000 pessoas. A
carga horária de 40 horas semanais é condição essencial para o êxito do PSF
(BRASIL, 2001).
As Equipes de Saúde da Família (ESF) devem estar preparadas para
conhecer a realidade da comunidade de sua responsabilidade através do
cadastramento
destas
e
do
diagnóstico
de
suas
características
sociais,
demográficas e epidemiológicas, identificando problemas de saúde prevalentes e
situações de risco aos quais a população esteja exposta. As ESF atuam nas
Unidades de Saúde da Família (USF), onde contam com equipamentos e
instalações indispensáveis que permitam a solução dos problemas de saúde mais
comuns na comunidade (BRASIL, 2001).
As USF, sempre que possível utilizam o mesmo endereço onde antes
funcionavam os Centros de Saúde (CS) ou Postos de Saúde (PS). Estes,
tradicionalmente, limitam-se a encaminhar os doentes para centros especializados
ou para hospitais mais próximos, num modelo passivo de atenção, já as ESF em
24
atividade nas USF, identificam os problemas e necessidades das famílias e
comunidade, planejando, priorizando e organizando o atendimento.
As ESF devem resolver a maioria dos problemas de saúde ali mesmo, na
USF e, quando necessário, realizam atendimento no próprio domicílio. Dentre as
responsabilidades a serem executadas pelo PSF nas áreas prioritárias de Atenção
Básica de Saúde (ABS), está o controle da tuberculose (BRASIL, 2001).
TABELA 1: RESPONSABILIDADES E ATIVIDADES DO PSF NO CONTROLE DA TUBERCULOSE
Responsabilidades
Atividades
Busca ativa de casos
Identificação de sintomáticos respiratórios (SR)
Notificação de casos
--------
Diagnóstico clínico de casos
Exame clínico de SR e comunicantes
Acesso a exames para diagnóstico e controle:
laboratorial e radiológico
Realização ou referência para baciloscopia
Realização ou referência para exame radiológico
em SR com baciloscopia negativas (BK-)
Cadastramento dos portadores
Alimentação e análise dos sistemas de informação
Tratamento dos casos de BK+ (supervisionado)
e BK (auto-administrado)
Tratamento supervisionado dos casos de BK+
Tratamento auto-administrado dos casos de BKFornecimento de medicamentos
Atendimento às intercorrências
Busca de faltosos
Vacinação com BCG
Pesquisa de comunicantes
Medidas preventivas
Quimioprofilaxia
Ações educativas
Fonte: Guia Prático do PSF, disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/publicacoes.php. Acesso
em: 01/10/2008.
O controle da tuberculose faz parte das responsabilidades da atenção básica de
qualidade a serem executadas pelas ESF, de acordo com a Norma Operacional
Básica da Assistência à Saúde, Ministério da Saúde (NOAS/SUS/2001), portaria
editada em 2001 com a finalidade de ampliar, entre outras providências, as
responsabilidades dos municípios na atenção básica, define o processo de
regionalização da assistência e cria mecanismos para o fortalecimento da gestão do
SUS (BRASIL, 2001).
25
2.2 TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa de evolução crônica e de
transmissão por via aérea. Seu agente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis,
também chamado de Bacilo de Koch. A tuberculose foi considerada um dos piores
flagelos da humanidade (TEIXEIRA, 2004).
Desde a década passada há uma mobilização para o combate da
tuberculose, doença que incide principalmente em países e regiões com condições
sócio-econômicas precárias. O Brasil está entre os 22 países que concentram 80%
dos casos estimados no mundo. Em 2002 foram notificados 97.875 casos sendo que
81.034 correspondem a casos novos. O Estado do Rio de Janeiro (ERJ) aparece
com a maior taxa de incidência e de mortalidade, embora em todas as unidades
federativas existam municípios, especialmente em áreas metropolitanas e periferias
das grandes cidades, onde a TB tem taxas elevadas. O sexo masculino é o mais
atingido, na proporção de dois casos masculinos para um feminino (BRASIL, 2005).
2.2.1 História da Tuberculose
Há muito tempo à tuberculose acompanha o homem, existindo relatos de
evidência da doença em ossos humanos pré-históricos encontrados na Alemanha e
datados de 8000 antes de Cristo. Os males eram considerados resultados de castigo
divino em várias civilizações antigas. Coube, na Grécia antiga, a Hipócrates o
entendimento de que a tuberculose era uma doença natural que por causar
26
esgotamento físico, passou a denominá-la tísica, do grego phthisikos, ou seja, que
traz consumpção (KRITSKI, 2000).
Era endêmica na antiguidade, conhecida pelos egípcios, gregos árabes e
entre outros povos do oriente. Permaneceu como uma doença sem importância
durante o feudalismo, até sua explosão como a “grande peste branca” da
urbanização capitalista do século passado. Disseminou-se pelo mundo todo com o
colonialismo e a expansão comercial (BARREIRA, 1997).
No Brasil, temos notícias de que não existia tuberculose entre os índios, sabese que a doença foi introduzida nos primórdios da colonização pelos portugueses e
em especial pelos missionários jesuítas. As catequeses indígenas, iniciadas em
1549, foram os instrumentos iniciais de propagação da doença. Tanto os africanos,
como os índios, eram igualmente virgens ao bacilo da tuberculose e, portanto, sem
imunidade, e, além disso, aqui chegando extenuados pela longa travessia,
desnutridos e depois com carga de trabalho excessiva e habitação insalubre, ao
entrarem em contato com os europeus e com o bacilo da tuberculose, eram também
por eles dizimados sob a forma de epidemias (BARREIRA, 1997).
Esta relação factual entre catequese e doença foi logo notada, tanto pelos
índios como pelos próprios jesuítas. No entanto, a explicação dada ao fenômeno,
era consentânea a cultura a que pertencia cada qual. Para os pajés, os jesuítas, não
enquanto doentes, mas enquanto representantes de uma outra ordem de crenças,
com seus rituais de caráter maligno, eram os causadores das doenças. Para os
jesuítas, as doenças que acometiam os índios e os negros eram interpretadas como
castigo divino, enquanto as doenças que acometiam a eles mesmos eram
consideradas como enviadas por Deus como meio de purificação. Tais visões
religiosas de castigo ou prova de amor divino, embora tenham perdido grande parte
27
de sua força, a partir do final do século XVIII, e apesar do surgimento de novas
mentalidades, persistiam ao longo dos tempos e encontraram-se presentes ainda
durante todo o século XX. Esta concepção religiosa da tuberculose exprime uma
representação dualista da doença tuberculose do colonizador e a tuberculose do
colonizado que reaparecem, sob outras modalidades, com a evolução da
mentalidade (BARREIRA, 1997).
A chegada dos negros para o trabalho escravo, desnutridos e extenuados em
razão da longa viagem, e em condições insalubres e promiscuas das senzalas,
facilitou ainda mais a expansão da tuberculose no país. Da colonização ao império,
relatos informam o quanto eram elevados os índices de mortalidade da doença na
área urbana. A mortalidade específica por tuberculose, na segunda metade do
século passado, ficava em torno de 700 por 100.000 habitantes (BARREIRA, 1997).
Sendo a tuberculose uma doença infecciosa, a disseminação foi muito rápida
nas grandes cidades européias durante a urbanização e Revolução Industrial no
século XIX. Assim como na Europa, no Brasil não foi diferente: a epidemia se tornou
muito comum nas maiores cidades brasileiras. Estimativas apontam que a
mortalidade por tuberculose no Brasil, em 1855, era de 1/150 habitantes (LEITE,
1997).
Durante o século XIX, os serviços de saúde ainda eram muito precários e os
problemas
de higiene
e urbanização nas
grandes
cidades
ficavam sob
responsabilidade de autoridades locais. A saúde pública dava prioridade aos
interesses econômicos e políticos das classes dominantes (HIJJAR, 2007).
A população carente ficava aos cuidados de entidades filantrópicas ligadas à
Igreja Católica. As práticas sanitárias visavam o controle de doenças que poderiam
afetar somente a força de trabalho e a expansão econômica capitalista, limitando-se
28
ao Rio de Janeiro até 1920. No campo institucional, foram as Santas Casas de
Misericórdia que assistiram aos tuberculosos desde a Colonização do Brasil até a
fundação de sanatórios e dispensários (HIJJAR, 2007).
As Ligas Brasileiras Contra a Tuberculose, sendo as primeiras a Liga
Brasileira Contra a Tuberculose sediada no Rio de Janeiro e a Liga Paulista Contra a
Tuberculose, ambas fundadas em 1889, foram criadas por princípios de
solidariedade e pioneirismo devido à ausência da participação do setor público.
Expandiram-se pelo Brasil com a proposta de métodos científicos de tratamento e
profilaxia (HIJJAR, 2007).
Em 1907 Oswaldo Cruz, diretor do Departamento Geral de Saúde Pública
(DGSP) propôs a implantação de medidas profiláticas no Regulamento Sanitário e a
instituição de sanatórios hospitais, proposta esta não concretizada. Com esta
primeira tentativa, surge o poder público na luta contra a tuberculose, tal como
através da criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) na Reforma
Carlos Chagas, primeiro organismo governamental de combate à tuberculose. Em
1927 inicia-se a vacinação anti-TB no Brasil com a vacina BCG (Bacilo de CalmetteGuérin) desenvolvida na Liga Brasileira Contra a Tuberculose (HIJJAR, 2007).
O controle efetivamente se dá de forma organizada a partir da criação do
Serviço Nacional de Tuberculose em 1941 e posteriormente com a Campanha
Nacional Contra a Tuberculose em 1946. A partir da década de 40 as diretrizes
foram de criação de leitos hospitalares, o que determinou a construção de uma
grande rede sanatorial no país e dispensários para atendimento ambulatorial
(BRASIL, 2002)
Após 1940, surgem os antibióticos e os quimioterápicos. A estreptomicina é
descoberta em 1944 e a isoniazida, que foi descrita em 1912, teve a eficácia contra
29
a tuberculose demonstrada em laboratório em 1945. Em 1960 foi instituído o
esquema definitivo usando três antibióticos ao mesmo tempo, que consegue curar
95% dos pacientes com tuberculose, sendo estes antibióticos administrados aos
pacientes internados, diariamente, num período que variava de 18 a 24 meses,
proporcionando aos pacientes um afastamento da sociedade por cerca de dois anos
em prol da cura (CONDE, 2002).
A partir da década de 70, com a descentralização das ações, e
posteriormente, na década de 80 com a introdução do esquema terapêutico de curta
duração com a rifampicina, houve um grande aumento de cobertura com significativa
redução da mortalidade e da incidência (BRASIL, 2002).
A diretriz central da última parte do século foi a unificação das ações no
âmbito do Estado (juntando ações da Previdência Social com a do Estado), a
padronização nacional e o acesso universal de todos os brasileiros aos cuidados
contra a tuberculose (BRASIL, 2002).
Hoje, no Brasil o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) é a
estrutura que organiza as ações relacionadas à tuberculose e sua atual estratégia é
o Plano Nacional de Controle da Tuberculose (BRASIL, 2002). Em 1999 o PNCT,
oficializou o DOTS, que em inglês significa Directly Observed Short-Course
Treatment e é traduzido para a língua portuguesa como Tratamento Diretamente
Observado e Supervisionado, como uma estratégia recomendada pelo Ministério da
Saúde, após a declaração da Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1993, de
que a tuberculose encontra-se em emergência no mundo. O PNCT com esta
estratégia, pretende conseguir a cura de 85% dos doentes de TB, diminuindo a taxa
de
abandono,
evitando
o
surgimento
de
bacilos
conseqüentemente controlar a TB no Brasil (HIJJAR, 2007).
multirresistentes
e
30
2.2.2 Epidemiologia
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou, em 1990, que um terço da
humanidade estava infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, com oito milhões de
casos
no
mundo,
sendo 95%
em países subdesenvolvidos
e
5%
nos
industrializados, tendo como motivo de preocupação o fato de morrerem por esta
doença cerca de três milhões de pessoas, por ano, no mundo, podendo este índice
aumentar, devido à inter-relação da AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome –
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) com a tuberculose (GONÇALVES, 1998).
De acordo com os números apresentados no quadro 1, com dados de 2005,
fica claro a gravidade da situação nos continentes asiático e africano, com destaque
para a Índia, pais que aparece com o maior número de casos novos anuais.
PAÍSES
CASOS NOVOS ANUAIS
Índia
1.856.000
China
1.365.000
Indonésia
595.000
Moçambique
79.000
Camboja
75.000
Zimbábue
74.000
Afeganistão
70.000
Filipinas
249.000
Paquistão
247.000
África do Sul
228.000
Rússia
193.000
Congo
163.000
Quênia
149.000
Vietnã
148.000
Tanzânia
126.000
BRASIL
116.000
Tailândia
88.000
Uganda
82.000
Miamar
80.000
Nigéria
347.000
Bangladesh
332.000
Etiópia
249.000
QUADRO 1: SITUAÇÃO DA TUBERCULOSE NO MUNDO – NÚMERO DE CASOS NOVOS
ANUAIS – 2005
Fonte: HIJJAR, 2005.
31
Em nível global a região das Américas contabiliza 4% das notificações de
tuberculose por todas as formas, taxa de 26/100.000 habitantes, em 2003. (BRASIL,
2005).
No ano de 2004 as Américas obtiveram, em relação às demais regiões da
OMS, dados favoráveis, com taxas, por 100.000/habitantes, de incidência (41),
prevalência (53) e mortalidade (6), as quais, comparadas com as do ano de 1990,
apresentam uma redução de 38, 45, e 40%, respectivamente (BRASIL, 2006).
O objetivo da Vigilância Epidemiológica, no caso da tuberculose, é a redução
da transmissão do bacilo na população, por meio do diagnóstico precoce e
tratamento, buscando bacilíferos dentro da população de sintomáticos respiratórios e
contato de casos. A notificação compulsória e investigação são obrigatórias
(BRASIL, 2005).
A Vigilância Epidemiológica utiliza métodos técnico-científicos, através de
processos políticos, sociais e econômicos, para a realização do controle, eliminação
e erradicação de doenças transmissíveis. A informação para que ações possam ser
desencadeadas, tornam simples e claros os conceitos de Vigilância Epidemiológica.
O Sistema de Informação e Agravos de Notificação (SINAN) é o sistema nacional
adotado para o registro e processamento de dados, notificação e acompanhamento
da tuberculose. Dentre as ações do SINAN está o registro e análise periódica dos
casos de TB por meio do Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose nos serviços de saúde (BRASIL, 2002).
No Brasil, em 1990, segundo a Coordenação de Pneumologia Sanitária do
Ministério da Saúde, entre 35-45 milhões de habitantes estavam infectados pelo
bacilo, sendo esperados 100.000 novos casos, cerca de 4000 a 5000 pessoas
mortas pela doença, mostrando que a tuberculose continua sendo importante
32
problema de saúde no mundo e no país. Em 1998, o coeficiente de mortalidade foi
de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses números, entretanto, não representam a
realidade do país, pois parte dos doentes não são diagnosticados nem registrados
oficialmente (BRASIL, 2002).
Em relação ao sexo 65% dos pacientes diagnosticados com tuberculose são
do sexo masculino, a faixa etária predominante está entre os 20 e 39 anos de idade.
A forma clínica pulmonar da doença apresenta-se em mais de 85% dos casos e
cerca de 8% têm infecção pelo HIV (Human Immunodeficiency Vírus – Vírus da
Imunodeficiência Humana) (BRASIL, 2006).
Quanto ao tratamento, observa-se uma média nacional de 71% de cura da
tuberculose no Brasil, mostrando que está abaixo dos percentuais preconizados pela
Organização Mundial de Saúde, que é de 85%. Em relação ao abandono do
tratamento, os índices foram em torno de 10% no Brasil (WORLD, 2006).
O Brasil, conforme o Boletim Epidemiológico do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose, com dados referentes ao período de 1998 a 2002, ocupa o
décimo quinto lugar no ranking dos 22 países com o maior número de casos novos
de tuberculose no mundo, com 96.000 casos/ano e taxa de incidência de 55,5
casos/100.000 habitantes (BRASIL, 2005).
33
1. Índia
2. China
3. Indonésia
Número de casos de Tuberculose - 2005
4. Nigéria
5. Bangladesh
6. Paquistão
7. África do Sul
8. Etiópia
9. Filipinas
10. Quênia
11. Rep. Dem. do Congo
12. Federação Russa
13. Vietnam
14. Tanzânia
15. Brasil
16. Uganda
17. Tailândia
18. Moçambique
19. Miamar
20. Zimbabue
21. Camboja
22. Afeganistão
MAPA 1: CLASSIFICAÇÃO DOS 22 PAÍSES COM MAIOR NÚMERO DE CASOS DE
TUBERCULOSE, 2005
Fonte: WORLD, 2006.
34
O mapa 2 apresenta o Estado do Rio de Janeiro (ERJ) como detentor da
maior incidência de casos novos de tuberculose no Brasil.
73,19
Brasil: 40,8/100.000hab.
76.241 casos
MAPA 2: INCIDÊNCIA DE CASOS NOVOS DE TB POR UNIDADE FEDERATIVA (UF), 2006
Fonte: BRASIL, 2006.
O Estado do Rio de Janeiro, com população de 15.383.422 habitantes e
densidade demográfica de 352 hab/Km², está localizado na região sudeste do país,
na região litorânea, fazendo divisa com os demais estados que compõem a região,
contando com vias que permitem o acesso durante todo o ano. O estado está
dividido em oito regiões, dentre as quais estão as Regiões Metropolitanas I e II. Na
Região Metropolitana I encontra-se o Município do Rio de Janeiro e a Baixada
Fluminense (BRASIL, 2005).
35
O gráfico 1 mostra as altas taxas de incidência da tuberculose no Estado do
Rio de Janeiro, nos anos de 1995 a 2003.
GRÁFICO 1: TAXA DE INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE POR 100.000 HABITANTES, ESTADO
DO RIO DE JANEIRO, DE 1995 À 2003
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde (SES) do Rio de Janeiro (RJ). Disponível em:
<http://www.saude.rj.gov.br/Docs/Tuberculose/Dados/dados%20tuberculose%201995%20%202003.pdf>. Acesso em: 30/07/2008.
A taxa de mortalidade por tuberculose, nacionalmente é de 3,0 a 3,6 óbitos
por 100.000 habitantes, sendo estes números maiores no Estado do Rio de Janeiro
(6,5/100.000) (BRASIL, 2005).
GRÁFICO 2: TAXA DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR TUBERCULOSE, ESTADO DO RIO DE
JANEIRO, 1996-2003
Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) – Secretaria Estadual de Saúde – RJ. Disponível
em:
<http://www.saude.rj.gov.br/Docs/Tuberculose/Dados/dados%20tuberculose%201995%20%202003.pdf>. Acesso: em 30/07/2008.
36
A tabela 2 com base nos dados de 2003 mostra entre outros motivos de
encerramento do tratamento da tuberculose no Estado do Rio de Janeiro, a taxa de
cura inferior aos 85% preconizados pela OMS e taxa de abandono de tratamento
acima dos 5% preconizados pelo Ministério da Saúde.
TABELA 2: NÚMEROS DE CASOS ENCERRADOS DE TUBERCULOSE E PERCENTUAL POR
MOTIVO DE ENCERRAMENTO, ESTADO DO RIO DE JANEIRO, 2003
Fonte: Secretaria Estadual de Saúde (SES) do Rio de Janeiro - RJ. Disponível em:
<http://www.saude.rj.gov.br/Docs/Tuberculose/Dados/dados%20tuberculose%201995%20%202003.pdf>. Acesso em: 30/07/2008.
O Município do Rio de Janeiro (MRJ), conforme estimado pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2005, possui uma população de
6.094.182 habitantes e densidade demográfica de 5.155 hab/Km2. A população é
predominantemente urbana, composta majoritariamente por mulheres e por jovens –
31,8% dos habitantes possuem até 19 anos. O Índice de Desenvolvimento Humano
(IDH) do Município do Rio de Janeiro esteve entre 0,7 e 0,8 nos anos de 1981 a
1999. Este índice mede e compara padrões de vida das populações, sendo
composto por três dimensões: longetividade, educação e renda, variando de 0 a 0,5
– baixo desenvolvimento humano, 0,5 a 0,8 – médio e 0,8 a 1 – alto (BRASIL, 2005).
37
O gráfico 3 que trata da faixa etária no MRJ, mostra a predominância de
jovens adultos e mulheres em sua população.
GRÁFICO 3: PIRÂMIDE ETÁRIA, MRJ, 2003
Fonte: IBGE, 2003.
O Município do Estado do Rio de Janeiro está dividido em dez Áreas de
Planejamento Sanitário ou Áreas Programáticas (AP), na tentativa de viabilizar a
regionalização das ações e serviços de saúde (BRASIL, 2005).
O mapa 3 mostra a distribuição das Áreas Programáticas no Município do Rio
de Janeiro.
MAPA 3: ÁREAS DE PLANEJAMENTO DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde, 1999.
38
O Município do Rio de Janeiro tem o maior número de casos de tuberculose
do Estado. Chegou a ocupar a sexta posição no ranking das taxas de incidência
dentro do Estado, atualmente ocupa a décima segunda posição em incidência, atrás
dos municípios de Duque de Caxias, Tanguá, São João de Meriti, dentre outros
(RIO, 2004).
Absoluto
Coeficiente
120
35
100
30
25
80
20
60
15
40
10
20
5
0
0
1999 - 2004
Centro
Z. Portuária
Copacabana
Catete
Gávea
Tijuca
V. Isabel
Penha
Ramos
I. Gov.
E. Novo
E. de Dentro
E. de Dentro
Guadalupe
Barra da T.
Irajá
JPG
Bang u
Cpo.
Sta Cruz
Grande
Madureir a
GRÁFICO 4: CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE E TAXAS DE INCIDÊNCIA POR ÁREA DE RESIDÊNCIA
NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO, 1999-2004
Fonte: SMS - RJ, 2004.
39
A tabela 3 mostra além de outros dados, que houve queda do número de
casos de TB e da incidência da doença, no MRJ, entre os anos de 2001 e 2006.
TABELA 3: NUMERO DE CASOS NOVOS (CN), CN PULMONARES, CN PULMONARES
BACILÍFEROS E TAXAS DE INCIDÊNCIA DE TB, TB PULMONAR E TB PULMONAR BACILIFERA
POR 100.000 HABITANTES, MRJ, 2001 – 2006
Fonte:
SINAN
–
TB.
Disponível
<http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf>.
30/08/2008
Acesso
em:
em:
O gráfico 5 mostra o número total de casos notificados no MRJ e Casos
“residentes”do MRJ.
Nº de casos de TB
Nº de casos notificados
10.000
9.000
8.000
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
8.452
8.213
Nº de casos entre Residentes
8.026
8.118
7.894
7.073
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Ano
GRÁFICO 5: NUMERO TOTAL DE CASOS NOTIFICADOS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO,
2001 – 2006
Fonte: SINAN – SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE -RJ- TB. Disponível em:
<http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf>. Acesso em:
30/08/2008.
40
A tabela 4 demonstra que a incidência de tuberculose nos indivíduos do sexo
masculino é quase o dobro em relação ao sexo feminino.
TABELA 4: NÚMERO DE CASOS NOVOS E TAXAS DE INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE POR
SEXO (100.000 HABITANTES), MRJ, 2001-2006
Fonte:
SINAN
–
TB.
Disponível
<http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf>.
30/08/2008.
Acesso
em:
em:
No gráfico 6 fica evidente a maior incidência da tuberculose na faixa etária de
20 a 59 anos de idade.
GRÁFICO 6: INCIDÊNCIA ANUAL DE TUBERCULOSE POR FAIXA ETÁRIA, MRJ, 2001-2006
Fonte:
SINAN
–
TB.
Disponível
em:
<http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf>. Acesso em:
30/08/2008
41
Conforme a tabela 5, a forma clínica pulmonar da tuberculose supera em
número todas as formas de apresentação da doença.
TABELA 5: NÚMERO DE CASOS DE TB RESIDENTES NO MRJ, POR FORMA CLÍNICA, MRJ,
2001-2006
Fonte:
SINAN
–
TB,
disponível
http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf.
30/08/2008.
Acesso
em:
em:
O motivo encerramento de casos novos de tuberculose, apresentados na
tabela 6, demonstra que o MRJ, nos anos de 2004 e 2005, não alcançou os 85% de
cura da doença assim como ultrapassou as taxas mínimas desejadas no que se
refere ao abandono e mortalidade da doença.
TABELA 6: SITUAÇÃO DE ENCERRAMENTO, CASOS NOVOS DE TB, MRJ, 2004 E 2005
Fonte:
SINAN
–
TB,
disponível
http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf.
30/08/2008.
Acesso
em:
em:
42
A tabela 7 mostra queda da mortalidade no MRJ, ao longo dos anos de 2001
a 2006, sendo um indicador importante a ser monitorado.
TABELA 7: NÚMERO DE ÓBITOS POR TB ENTRE RESIDENTES NO MRJ, 2001-2006
Fonte:
SINAN
–
TB,
disponível
http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf.
30/08/2008.
Acesso
em:
em:
A Vigilância Epidemiológica do Centro de Saúde Germano Sinval Faria
(CSEGSF), centro este localizado na Área Programática 3.1, no Município do Rio de
Janeiro, através do seu Programa de Controle da Tuberculose, apurou de janeiro a
dezembro de 2006, um total de 62 casos de tuberculose na área de sua abrangência
sendo que deste total 95% correspondia a TB pulmonar e 5% correspondendo a TB
extra pulmonar. Em relação ao sexo, a maioria, 65,7% pertence ao sexo masculino,
enquanto 32,3% ao sexo feminino. No que se refere à idade, 71% com idade
superior a 20 anos, 22,5% variavam idade entre 10 e 20 anos, os 6,5% restantes na
idade inferior a 10 anos. Em tratamento apareceram 61,2%, o percentual de cura foi
de 19,4%, sendo o mesmo percentual de 19,4% para o abandono do tratamento.
Acredita-se que as unidades básicas sejam capazes de resolver 85% dos problemas
de saúde em suas comunidades, prestando atendimento de qualidade, evitando
internações desnecessárias e melhorando a qualidade de vida da população.
Atualmente, no CSEGSF, o PSF funciona com 8 equipes, sendo que cada equipe é
composta por: 1 médico; 1 enfermeiro; 1 auxiliar de enfermagem; 1 auxiliar de
43
consultório dentário; 1 agente de dependência química e 6 agentes comunitários,
além de 1 dentista, 1 cirurgião dentista e 2 agentes de redução de violência para
atender à população de 31.731 habitantes na área adscrita (BOGA, 2007).
O quadro 2 apresenta as equipes de acordo com as comunidades que atende
e os números de famílias e cidadãos, demonstrando certo equilíbrio em relação ao
quantitativo numérico, tanto de famílias quanto de indivíduos, entre as comunidades
atendidas.
EQUIPE
FAMÍLIAS
CIDADÃOS
Samora Machel (SM)
1295
4597
Vila Turismo (VT)
1293
4213
Parque João Goulart (PJG)
1177
4179
Mandela de Pedra (MP)
1160
3982
Comunidade Agrícola de Higienópolis; Vila São Pedro;
1145
3525
Monsenhor Brito (CHA/CAH; VSP; MB)
Parque Carlos Chagas (PCC)
1127
3844
Conjunto Habitacional Provisório 2 (CHP2)
1091
4050
Parque Oswaldo Cruz (POC)
1012
3341
TOTAL
9300
31731
QUADRO 2: RELAÇÃO EQUIPES/FAMÍLIAS/CIDADÃOS NO CSEGSF (JULHO/2007)
Fonte: BOGA, 2007.
No quadro 3 pode-se notar que em todas as comunidades o maior número de
indivíduos está na faixa etária dos jovens adultos, em especial entre os 19 e 39 anos
de idade.
QUADRO 3: RELAÇÃO EQUIPES/FAIXA ETÁRIA DA POPULAÇÃO ADSCRITA
Fonte: BOGA, 2007.
44
Os dados sobre tuberculose no GSEGSF são gerados através do sistema de
Gerenciamento de Informações Locais (GIL) e pelo Gerenciamento de Saúde Básica
(GSB). O Gerenciamento de Informações Locais está instalado no Serviço de
Documentação e Informação de Saúde (SEDIS) e foi desenvolvido pelo
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), promovendo
a integração e interação entre os sistemas utilizados nas Unidades Básicas de
Saúde (UBS).
O Gerenciamento de Saúde Básica está instalado no Programa de Saúde da
Família e foi desenvolvido por empresa contratada pela Secretaria Municipal de
Saúde (SMS) sendo utilizado pelos profissionais do PSF. Há entrada de dados de
produção das equipes, levantamentos realizados nas áreas, gerando relatórios
mensais para encaminhamentos a SMS. Dentre as dificuldades identificadas junto
aos dados de informações, podem ser destacados, a falta de informação de como os
dados foram coletados na área, a desinformação sobre as atualizações dos dados e
levantamentos, assim como ausência de um setor de referência, de fato, para se
trabalhar e tratar as questões relacionadas aos sistemas de informações utilizados
no CSEGSF.
Quanto ao dia-dia, dentre outras, algumas dificuldades podem ser
destacadas, tais como a persistência de registros incompletos no prontuário, falta de
clareza para o atendimento do paciente fora de área, demora em obter resultados da
pesquisa do Bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR), pobreza de dados clínicos e
epidemiológicos nos prontuários, exercício tímido das atividades de educação e
saúde, falta de monitoramento clínico e epidemiológico, pouca troca com o setor de
Vigilância Epidemiológica, uso de diferentes faixas etárias por cada sistema de
45
informação, ausência de capacitação específica, o não saber lidar com o abandono
do tratamento (BOGA, 2007).
2.2.3 Diagnóstico
O diagnóstico da tuberculose segue o caminho da estrutura da anamnese e
do exame físico e, quando conduzido com precisão, resulta no seu esclarecimento.
Devem-se buscar dados e informações, formularem suas hipóteses e testá-las,
através dos exames complementares. No campo da vida de relação e do histórico
pessoal do paciente, buscar informações sociais, doenças anteriores, história
familiar e história de contato com pacientes portadores de tuberculose. O quadro
clínico o conduzirá para a formação das hipóteses (BRASIL, 2005).
A denominação “Caso de Tuberculose” é dada a todo indivíduo com
diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com
base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares,
firma o diagnóstico de tuberculose. “Caso Novo” é a denominação dada ao paciente
com tuberculose, mas que nunca usou ou usou por menos de um mês drogas antituberculosas (BRASIL, 2000).
A pesquisa bacteriológica através da baciloscopia direta do escarro é o
método diagnóstico laboratorial prioritário, permitindo a descoberta de fontes mais
importantes da infecção: os casos bacilíferos. Este exame é solicitado nos casos em
que o paciente procura o serviço de saúde por sintomas respiratórios, ou que
informem ter tosse e expectoração há quatro semanas ou mais, ou que apresentem
imagem radiológica pulmonar suspeita (BRASIL, 2002).
46
Os pacientes, de acordo com o resultado da baciloscopia, podem ser
classificados por dois tipos de diagnóstico. A primeira possibilidade diagnóstica é de
Tuberculose Pulmonar Confirmada que depende de duas baciloscopias diretas
positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura negativa, ou uma
baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose, ou duas
ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva. A segunda possibilidade é de
Tuberculose Pulmonar Suspeita ou Provável que depende de duas baciloscopias
negativas, imagem radiológica suspeita e achados clínicos ou outros exames
complementares que permitam ao profissional efetuar o diagnóstico de tuberculose
(BRASIL, 2002).
O exame laboratorial de cultura do escarro é indicado para suspeito de
tuberculose pulmonar persistentemente negativo ao exame direto e para diagnóstico
de outras formas extra-pulmonares. O teste de intradermo-reação para tuberculose –
Teste de Mantoux, também conhecido como prova tuberculínica é outro método de
abordagem indicado no primeiro atendimento para diagnóstico da tuberculose e
consiste na introdução de 0,1 ml do Derivado Purificado da Proteína (PPD) do bacilo
da tuberculose, via intra-dérmica, no paciente, de forma que uma vez injetado pode
provocar uma reação local. A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas
após a aplicação, medindo-se com régua milimetrada o maior diâmetro transverso
da área de induração palpável, sendo o resultado registrado em milímetros,
originando uma classificação de não reator, reator fraco e reator forte. Todos os
indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos a prova tuberculínica,
considerando-se reator aquele que apresenta induração maior ou igual a 5 mm e
não reator, aquele com induração de 0 a 4 mm (BRASIL, 2002).
47
0 a 4 mm
NÃO REATOR
Indivíduo não infectado pelo Mycobacterium tuberculosis
Indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose ou por outras
micobactérias atípicas além da vacinação pelo BCG
Indivíduo infectado pelo bacilo da tuberculose, que pode
10 mm ou mais REATOR FORTE
estar doente ou não
QUADRO 4: CLASSIFICAÇÃO PARA LEITURA DA PROVA TUBERCULÍNICA
Fonte: BRASIL, 2002.
5 a 9 mm
REATOR FRACO
A radiografia (RX) de tórax é um exame auxiliar, de relevância importância, no
diagnóstico da tuberculose, com 85% apresentando alterações nas imagens,
devendo ser solicitado nos casos de sintomáticos respiratórios negativos à
baciloscopia direta, nos comunicantes de todas as idades sem sintomatologia
respiratória, nos suspeitos de tuberculose extra-pulmonar, e portadores de HIV ou
pacientes com AIDS. Existem outros métodos para diagnosticar a tuberculose
pulmonar, que vão depender da complexidade de apresentação da doença no
paciente, tais como; escarro induzido, broncoscopia com lavado bronco-alveolar,
tomografia computadorizada de tórax, métodos automatizados e técnicas de biologia
celular (BRASIL, 2002).
2.2.4 Tratamento
O
tratamento
da
tuberculose,
fundamentalmente
quimioterápico,
e
padronizado no Brasil, sendo as medicações distribuídas pelo sistema de saúde,
através de seus postos municipais de atendimento. Uma vez obedecidos os
princípios da quimioterapia, a tuberculose, embora sendo uma doença grave, é
curável praticamente na totalidade dos casos novos. O tratamento é ambulatorial
sendo as internações indicadas apenas para casos especiais. Dentre as medicações
48
dos esquemas de tratamento estão a rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida
(Z), etambutol (E), estreptomicina (S) e etionamida (Et) (BRASIL, 2000).
Os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia anti-tuberculose ou
fizeram por menos de 30 dias são considerados sem tratamento. Retratamento é
definido como o tratamento prescrito para o doente que interrompeu o tratamento
por 30 dias ou mais e a menos de cinco anos, que venha necessitar de novo
tratamento por falência, recidiva ou retorno após abandono. Falência é quando o
exame de escarro, ao final do tratamento, permanece positivo (BRASIL, 2002).
2.2.5 Esquemas de Tratamento
Os esquemas de tratamento para a tuberculose são padronizados, no Brasil.
A medicação, em todos os esquemas, é de uso diário devendo ser administrada de
preferência em única tomada. O Esquema I (básico) é indicado para casos novos de
tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar, pacientes que nunca se submeteram a
quimioterapia anti-tuberculose, ou fizeram apenas por 30 dias, exceto os portadores
de
forma
meningoencefálica.
O
Esquema
II
é
indicado
para
a
forma
meningoencefálica da doença. O Esquema IR (reforçado) é indicado nos casos de
recidiva após cura ou retorno após abandono do Esquema I. O Esquema III é
indicado para os casos de falência do Esquema I e do Esquema IR (BRASIL, 2002).
49
Os quadros 5, 6, 7 e 8, mostram os esquemas de tratamento I, IR, II e III,
respectivamente, com indicações, dosagens e observações específicas.
Fases do tratamento
1ª fase
(2 meses – RHZ)
2ª fase
(4 meses – RH)
Drogas
Até 20 kg
R
H
Z
R
H
mg/kg/dia
10
10
35
10
10
Peso do doente
Mais de 20 kg até Mais de 35 kg até 45
35 kg
kg
mg/dia
mg/dia
300
450
200
300
1000
1500
300
450
200
300
Mais de 45
kg
mg/dia
600
400
2000
600
400
QUADRO 5: Esquema I – 2RHZ/4RH indicado nos casos novos de todas as formas de
tuberculose pulmonar e extra pulmonar
Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de
normas, 2002.
Observações:
a)
No tratamento de tuberculose oftálmica e cutânea, a isoniazida poderá
ser mantida por mais seis meses, a critério médico (2RHZ/4RH/6H).
b)
No tratamento da associação tuberculose e portador de HIV ou
paciente com AIDS, a segunda fase terá a duração de 7 meses (2RHZ/7RH).
Fases do tratamento
1ª fase
(2 meses-RHZE)
2ª fase
(4 meses-RHE)
Drogas
Até 20 kg
R
H
Z
E
R
H
E
mg/kg/dia
10
10
35
25
10
10
25
Peso do doente
Mais de 20 kg até Mais de 35 kg até
35 kg
45 kg
mg/dia
mg/dia
300
450
200
300
1000
1500
600
800
300
450
200
300
600
800
Mais de 45
kg
mg/dia
600
400
2000
1200
600
400
1200
QUADRO 6: ESQUEMA IR – 2RHZE/4RHE INDICADO NOS CASOS DE RECIDIVA APÓS CURA
OU RETORNO APÓS ABANDONO DO ESQUEMA I
Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de
normas, 2002.
Observações:
a)
Os pacientes com doença recidivante de esquemas alternativos por
toxidade ao Esquema I devem ser avaliados para prescrição de esquema
individualizado.
50
b)
Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser
encaminhado para um serviço de referência, com o objetivo de avaliar o uso do
etambutol.
Fases do
tratamento
Mais de 20 kg
até 35 kg
Mais de 35 kg
até 45 kg
Mais de 45 kg
mg/dia
mg/dia
mg/dia
R
H
Z
10 a 20
10 a 20
35
300
200
1000
450
300
1500
600
400
2000
Dose
máxima
mg/dia
600
400
2000
R
H
10 a 20
10 a 20
300
200
450
300
600
400
600
400
Drogas
1ª fase
(2meses)
RHZ
2ª fase
(7meses)
RH
Peso do doente
Doses para
todas as
idades
mg/kg/dia
QUADRO 7: ESQUEMA II – 2 RHZ/7RH INDICADO PARA A FORMA MENINGOENCEFÁLICA DA
TUBERCULOSE
Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de
normas, 2002.
Observações:
a)
Nos casos de concomitância de meningite tuberculosa com qualquer
outra localização de tuberculose, usar o Esquema II.
b)
Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-
se o uso de corticosteróide por um prazo de 2 a 4 meses, no início do tratamento.
c)
Na criança a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/Kg de
peso corporal, até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro
corticosteróide aplicar a tabela de equivalência entre eles.
d)
A fisioterapia na meningite tuberculosa deverá ser iniciada, com
orientação, o mais precocemente possível.
51
Fases do
tratamento
Drogas
1ª fase
(3 meses-SZEEt)
S
Z
E
Et
E
Et
Até 20 kg
2ª fase
(9 meses-EEt)
mg/kg/dia
20
35
25
12
25
12
Peso do doente
Mais de 20 kg até
Mais de 35 kg
35 kg
até 45 kg
mg/dia
mg/dia
500
1000
1000
1500
600
800
250
500
600
800
250
500
Mais de 45
kg
mg/dia
1000
2000
1200
750
1200
750
QUADRO 8: ESQUEMA III – 3SZEET/9EET INDICADO NOS CASOS DE FALÊNCIA DE
TRATAMENTO COM ESQUEMA 1 (ESQUEMA I) E ESQUEMA I REFORÇADO (ESQUEMA IR)
Fonte: BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Plano Nacional do Controle da Tuberculose: manual de
normas, 2002.
Observações:
a)
Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser
administrada na dose de 500 mg/dia.
b)
Havendo alteração visual durante o tratamento, o paciente deverá ser
encaminhado para um serviço de referência, com objetivo de avaliar o uso do
etambutol.
2.2.6 Co-Infecção HIV/TB
Não há dúvidas que o advento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
(AIDS) significou um agravamento para a epidemia da tuberculose e vice-versa
(BRASIL, 2000).
Na co-infecção HIV/TB encurta-se o tempo de evolução de ambas as
doenças, levando-se mais rapidamente a morte. Eleva-se em 20% a 35% a
mortalidade dos tuberculosos co-infectados com HIV, havendo pequenas diferenças
entre os doentes de países industrializados e os dos paises em desenvolvimento. A
mortalidade média dos co-infectados é aproximadamente quatro vezes maior do que
nos pacientes com TB mais HIV negativo (TARANTINO, 2002).
52
Com o surgimento da epidemia do HIV em 1981, no Brasil, observou-se
crescente número de notificações de tuberculose, estimando-se que 8,1% dos casos
notificados de tuberculose estão associados à infecção pelo HIV. Percentual este
que pode estar subestimado porque depende da oferta e realização da sorologia
anti-HIV (NOGUEIRA, 2006).
A tabela 8 mostra que de 1995 a 2003 houve um aumento, significativo, da
oferta de exame anti-HIV no ERJ, assim como um decréscimo no percentual de
positividade para HIV correlacionado à tuberculose.
TABELA 8: PERCENTUAL DE SOLICITAÇÕES DE TESTE ANTI-HIV PARA OS CASOS NOVOS
DE TUBERCULOSE E POSITIVIDADE NO MOMENTO DA NOTIFICAÇÃO, ESTADO DO RIO DE
JANEIRO
Fonte:
Secretaria
Estadual
de
Saúde
–
RJ,
disponível
<http://www.saude.rj.gov.br/Docs/Tuberculose/Dados/dados%20tuberculose%201995%20%202003.pdf>. Acessado em 30/07/2008.
em:
O gráfico 7 demonstra que o percentual de exames anti-HIV não realizados
vêm decrescendo, desde 2001 a 2006, no MRJ, porém com percentuais acima de
30%. Dentre os exames realizados observa-se um pequeno aumento nos resultados
negativos para HIV.
GRÁFICO 7: TESTE ANTI-HIV ENTRE OS CASOS NOTIFICADOS DE TB, MRJ, 2001-2006
Fonte:
SINAN
–
TB,
disponível
<http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf>. Acesso
30/08/2008.
em:
em:
53
No gráfico 8 observa-se aumento nos resultados negativos para HIV, entre os
casos de tuberculose, notificados no MRJ de 2001 a 2006.
% HIV Positivo
% HIV Negativo
16
14
Percentual
12
10
8
6
4
2
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
GRÁFICO 8: PROPORÇÃO DE HIV POSITIVO ENTRE OS CASOS DE TB, NO MOMENTO DA
NOTIFICAÇÃO NO MRJ, 2001-2006
Fonte: SINAN-TB, 2006.
2.2.7 Multirresistencia
São considerados como portadores de tuberculose multirresistentes (TBMR),
conforme classificação no Congresso Brasileiro de Tuberculose, em 1997, os
pacientes que não se curam após o tratamento com os esquemas padronizados, e
em geral, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, incluindo
rifampicina (R) e isoniazida (H). A este grupo são agregados os pacientes que
54
apresentam resistência primária a R, H e a outras drogas utilizadas, geralmente
estreptomicina (S) e/ou etambutol (E) (BRASIL, 2000).
A origem da resistência às drogas se divide clinicamente, em primária ou
inicial, que é observada nos pacientes que nunca foram tratados anteriormente e
foram infectados por bacilos resistentes, e a adquirida ou secundária, observada
durante o tratamento podendo ser por tempo inadequado ou por irregularidade na
tomada das drogas anti-TB (GUERRA, 2003).
Falhas no sistema de saúde e em seus programas de controle da tuberculose
estão associados ao desenvolvimento da epidemia de TBMR, devido à incapacidade
de detectar, com maior agilidade, os casos novos de tuberculose. Afinal o
prolongamento da doença sem tratamento, propicia o aparecimento de cepas
resistentes. Outro motivo seria a ocorrência de tratamento com desfecho não
favorável, como o abandono (VIEIRA, 2007).
Portanto o fator principal para resistência bacilar é a quimioterapia irregular
somado a isto os altos índices de abandono do tratamento, sendo estes, fatores
circunstanciais, e não decorrentes diretamente do HIV, embora haja evidências de
condições especiais nos infectados com HIV que favorecem o desenvolvimento de
resistência aos bacilos (TARANTINO, 2002). De acordo com informações da tabela
9, casos de TBMR vêm diminuindo ao longo de 2001 a 2007, no MRJ.
TABELA 9: NÚMERO E PERCENTUAL DE CASOS DE TBMR ENTRE OS CASOS DE TB
RESIDENTES NO MRJ, 2001-2006
Fonte: Sistema de Vigilância Epidemiológica da TBMR, Ministério da Saúde, disponível em:
http://www.saude.rio.rj.gov.br/media/BoletimEpidemiologicoTBMRJ2001_2006.pdf.
Acesso
em:
30/08/2008.
55
2.3 ABANDONO DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
A alta por abandono é dada ao paciente que deixa de comparecer a unidade
de tratamento por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu
retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir
da última tomada da droga (BRASIL, 2000).
O DOTS é uma estratégia, proposta pela OMS, que tem com propósito
reverter a situação em que se encontra a tuberculose. Consiste na administração
direta do medicamento ao paciente por uma segunda pessoa, que entrega, observa
e registra a ingestão de cada dose da medicação (MUNIZ, 2002).
Embora preocupantes os números da tuberculose no Brasil e no mundo,
esforços são aplicados com objetivo de melhorar a situação, sendo a estratégia
DOTS uma alternativa viável e eficaz de forma a alcançar as metas preconizadas
pela OMS. A cobertura da estratégia DOTS, no término do ano de 2003, era
aplicada em 182 países cobrindo 77% da população mundial. Na região das
Américas 78% da população está coberta, no Brasil em 2002 somente 35% da
população tinha a estratégia DOTS disponível (VENDRAMINI, 2007).
O desemprego, o uso de drogas ilícitas, o alcoolismo, a ausência às consultas
médicas aprazadas, o uso irregular de medicamentos anti-tuberculose, a não
aferição da pressão arterial na consulta médica, o não recebimento do cartão de
consulta e o fato de não se sentir à vontade com os profissionais de saúde para
conversar sobre seus problemas pessoais, foram considerados, fatores significativos
para a ocorrência de abandono, conforme estudos em colaboração entre a Unidade
de Pesquisa em Tuberculose do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário
56
Clementino Fraga Filho, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e a
Universidade de Berkeley da Califórnia, no período de 1995 a 1998 (KRITSKI, 2000).
Os percentuais de abandono de tratamento no Brasil têm se mantido estáveis
nos últimos 20 anos, porém em patamares muito elevados, sendo necessário que o
PNCT estabeleça estratégias para a redução dessa taxas, que são de 15% em
média, atingindo em alguns municípios 30 a 40 %. As ações que vêem sendo
desenvolvidas pelo Programa não têm se mostrado eficazes para atingir a meta de,
no máximo, 5% de taxas de abandono preconizadas pelo PNCT (HIJJAR, 2007).
2.4 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO E SUPERVISIONADO (DOTS)
DOTS significa tratamento diretamente observado de curta duração (em
inglês, Directly Observed Short Course Treatment - DOTS) e caracteriza-se pela
observação e monitorização da administração dos medicamentos no tratamento da
tuberculose. Sendo recomendado pela OMS, como estratégia para que os pacientes
tenham tratamento correto e completo (BRASIL, 2007).
O relatório da OMS define como medidas complementares do DOTS, os
chamados cinco pilares da estratégia: 1- detecção dos casos por microscopia; 2tratamento diretamente observado e monitorado; 3- provisão regular das drogas; 4sistema eficiente de registro de dados; 5- compromisso político no controle da
tuberculose (MUNIZ, 1999).
O
tratamento
supervisionado
consiste
na
administração
direta
do
medicamento por uma segunda pessoa, que entrega, observa e registra a ingestão
de cada dose da medicação, podendo ser realizada na unidade de saúde, domicílio
57
do paciente, hospital ou local de trabalho. Sua eficiência sem hospitalização torna o
tratamento disponível e de baixo custo. O observador, não precisa ser profissional
de saúde, desde que treinado e motivado, mas preferencialmente deve ser o agente
de saúde (MUNIZ, 1999).
O esquema de tratamento do DOTS, obedece a recomendação do Ministério
da Saúde, tendo o esquema I para casos novos, esquema IR para casos de
retratamento e abandono do esquema I, e esquema III quando há falência dos
esquemas I e IR. Atualmente a administração da medicação é feita diariamente nos
dois primeiros meses e intermitente, com doses reajustadas, duas vezes por semana
nos quatro meses subseqüentes. No caso do esquema III a administração do
medicamento é feita diariamente com supervisão das tomadas três vezes por
semana na fase inicial e duas vezes por semana na segunda fase (BRASIL, 2000).
O gráfico abaixo mostra a evolução, ao longo dos anos, da implantação
estratégia DOTS em todas as secretarias estaduais de saúde.
90
80
PERCENTUAL
70
60
50
cobertura DOTS
40
30
20
10
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
GRAFICO 9: PROPORÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE QUE ADOTARAM A ESTRATÉGIA
DOTS, BRASIL, 2000-2006
Fonte: MS, 2007.
58
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar à taxa de abandono do tratamento da tuberculose na área de
abrangência do CSEGSF, no período de 2001 a 2007.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Estimar a taxa de abandono do tratamento da tuberculose no CSEGSF no
período de 2001 a 2007, conforme os dados do Livro de Registro e Controle de
Tratamento dos Casos de Tuberculose.

Analisar variáveis, retiradas do Livro Preto, relacionadas ao abandono do
tratamento da tuberculose no CSEGSF no período de 2001 a 2007.

Comparar resultados associados ao abandono do tratamento da tuberculose no
CSEGSF no período de 2001 a 2007, com os dados governamentais.
59
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo longitudinal retrospectivo de uma série de casos.
4.2 COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi realizada através das anotações do Livro de Registro e
Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose (Livro Preto) relativos aos anos
de 2001 a 2007. Este livro encontra-se na Vigilância Epidemiológica do CSEGSF
onde funciona o PCT desta Unidade sendo monitorado pelos funcionários deste
setor e recebe as informações do tratamento dos pacientes acompanhados pelo
CSEGSF, com ou sem cobertura do PSF. O livro tem pacientes inscritos, divididos
por cada mês do ano. O preenchimento do livro deve obedecer a um protocolo oficial
do Programa Nacional de Controle de Tuberculose, cujas instruções encontram-se
no próprio livro, orientando os profissionais de saúde ao preenchimento correto para
posterior análise. O Livro Preto é um instrumento oficial do PNCT, com informações
confidenciais. Só devem ser registradas neste livro as informações de pacientes com
diagnóstico firmado. Ao término de cada mês deve ser feita a consolidação dos
dados e análise dos casos atendidos na unidade.
60
4.3 MONTAGEM DO BANCO DE DADOS PARA ANÁLISE
A partir da coleta de dados foi construído um banco informatizado pelo
programa Epi-Info, versão 3.4.1, que possibilitou a análise de dados referentes ao
período mencionado. A tabulação dos dados coletados seguiu as mesmas
determinações que constam no livro. Foram feitos 532 cadastros, com início no mês
de janeiro de 2001 até o mês de dezembro de 2007, um referente a cada paciente
inscrito.
Em
cada
cadastro
do
paciente
existem
variáveis
relativas
ao
acompanhamento da doença, podendo estas serem analisadas individualmente. Em
algumas variáveis a informação ficou em branco, conforme se encontrava no livro, e
foram considerados, no estudo, como registros excluídos não processados. Em
algumas variáveis encontradas em branco, foi adotada a opção sem registro ao
invés de deixar em branco. Desta forma as variáveis para as quais foi adotada a
opção sem registro, os percentuais foram contabilizados de acordo com o total do
estudo (532) e para as variáveis que foram mantidas em branco (com registros
excluídos não processados), os percentuais foram calculados com base num total
inferior a 532.
Inicialmente foi colocado em cada cadastro, o ano, mês e UF. A identificação
foi feita pelo nome completo do paciente, seguido de número de matrícula no
CSEGSF, idade e sexo (masculino ou feminino). A variável área foi destinada para
identificação de moradia do paciente e foram selecionadas as áreas que constam no
Livro Preto com casos de TB registrados. Das dezoito áreas sob a responsabilidade
do CSEGSF apenas uma não foi incluída no estudo (Embratel), por não apresentar
dados de TB registrados. Ainda na variável área, vários cadastros de pacientes, no
que se refere ao domicílio, estavam em branco, sendo adotada a nomenclatura de
61
sem registro para esta situação, somando-se dezoito opções para a variável área.
Em relação aos exames, para os resultados de baciloscopia I e II e cultura,
foram dadas as opções de positivo, negativo e não realizada. Os resultados do PPD
tiveram as opções de não reator, reator fraco, reator forte e não realizada. As
opções para o exame histológico foram, positivo, sugestivo, negativo e não
realizado. Foram considerados como resultados para o exame radiológico dos
pulmões, suspeito, normal e não realizado. O exame anti-HIV teve como opções de
resultado, positivo, negativo e não realizado. Foram consideradas como forma
clínica a pulmonar e extra-pulmonar (para todas as outras formas clínicas que não
fossem a pulmonar). Quanto ao tipo de tratamento foram registrados como
tratamento inicial (TI) para casos novos, retratamento de recidiva (RR), retratamento
após abandono (RA) e retratamento nos casos de falência (RF). Foi colocada uma
coluna para a data de início do tratamento. O esquema de tratamento foi registrado
como esquema I, IR, II, III, esquemas estes já descritos anteriormente. Também foi
registrado o esquema EE quando utilizados esquemas especiais em pacientes
resistentes aos tuberculostáticos. Conforme o Ministério da Saúde, durante o
tratamento devem ser realizadas, no mínimo, três baciloscopias de controle, sendo
assim este item foi dividido em, baciloscopia de controle 2, 4 e 6, para resultados do
segundo, quarto e sexto mês de tratamento, respectivamente. Os resultados das
baciloscopias de controle foram registrados como, positivo, negativo ou não
realizada. O RX de controle teve como opções, realizado e não realizado. Uma
coluna foi reservada para a data da alta e o motivo da alta pôde ser registrado
conforme desfecho de cura, abandono, falência, transferência, óbito e mudança de
diagnóstico. Uma última coluna foi utilizada para anotar observações não
especificadas, caso necessário.
62
A falta de anotações, deixando algumas informações em branco no Livro
Preto, esteve presente em vários momentos, sendo adotada em alguns casos a
variável sem registro para o cadastro. Esta situação remete previamente a uma
conclusão de falha no sistema de informação e/ou anotação.
A figura 1 é o modelo do cadastro acima descrito, no qual constam os dados,
retirados do Livro Preto, do paciente tratado no CSEGSF. Através deste cadastro, no
programa Epi-Info 4.3.1. foi possível a análise do estudo.
REGISTRO E CONTROLE DE TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE
FIGURA 1: MODELO DO CADASTRO CONFECCIONADO PARA ANÁLISE DE DADOS DE CADA
PACIENTE DE TB, REGISTRADO NO LIVRO PRETO
Fonte: Programa Epi-Info 4.3.1
63
4.4 CENÁRIO DE ESTUDO
O Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria, local escolhido para o
estudo, está vinculado a Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP)
na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). O nome deste Centro de Saúde foi dado
em homenagem à Germano Sinval Faria, sanitarista que ocupou o cargo de diretorgeral do Departamento Nacional de Endemias Rurais, foi criado em 1967 com a
finalidade de atender prioritariamente a população moradora no Complexo de
Manguinhos no Município do Rio de Janeiro. Está localizado e inserido no SubSistema da Leopoldina Sul na Área Programática 3.1 (AP 3.1) e tem como missão a
assistência, o ensino e a pesquisa, e como desafio que haja articulação destas três
importantes áreas (BOGA, 2007).
Dentro deste contexto, atende a 100% da população residente. Em parceria
com a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, mantém um convênio que
cobre 80% das comunidades vizinhas com equipes de Saúde da Família, e os 20%
restantes são atendidos com processos de trabalho diferentes, ou seja, por equipes
do quadro próprio do CSEGSF (BOGA, 2007).
Conforme o quadro 9 demonstra, o CSEGSF trabalha com a responsabilidade
sanitária de um território geograficamente definido, subdividido em dezoito áreas,
que podem ser identificadas como comunidades da área adscrita do CS, área
urbana e fora de área. Das dezoito áreas, cinco não estão cobertas pelo PSF, sendo
atendidas pelo CS através do quadro de profissionais vinculados à FIOCRUZ. As
demais comunidades, no total de treze, além do atendimento no CS, têm cobertura
das EPSF. Observa-se que a comunidade NM está dividida, no atendimento, por
duas EPSF.
64
ATENDIMENTO
EPSF
EPSF
EPSF
EPSF
EPSF









SIGLA
SM
NM (metade da área)
VT
PJG
MP
-----------VSP
MB
CAH/CHA









COMUNIDADES (ÁREAS)
Samora Machel ou Mandela II
Nelson Mandela ou Mandela I
Vila Turismo
Parque João Goulart
Mandela de Pedra ou Mandela III
Cobal ou Conab
Vila São Pedro
Monsenhor Brito ou Perereca
Comunidade Agrícola de Higienópolis
 PCC
 Parque Carlos Chagas ou Varginha
 NM (metade da área)  Nelson Mandela
 GV
 Gramville

CHP2
 Conjunto Habitacional Provisório 2
EPSF
EPSF
 POC
 Parque Oswaldo Cruz ou Amorim
 AU
 Área Urbana
 ----------- Ex-Combatente
CSEGSF sem EPSF  VU
 Vila União
 ----------- Fora de Área
 ----------- Embratel ou Nova Mandela ou Samora II
QUADRO 9: RELAÇÃO DAS COMUNIDADES DA ÁREA DE ATENDIMENTO DO CSEGSF E
COBERTURA DO PSF, RELACIONADAS NO LIVRO PRETO
Fonte: VIANNA, 2009.
EPSF
A figura 2 mostra onze das dezoito comunidades atendidas pelo CSEGSF,
Campus FIOCRUZ.
1- Parque Oswaldo Cruz (POC)
2- Vila Turismo (VT)
3- Parque João Goulart (PJG)
4- Conjunto Habitacional Provisório 2 (CHP2
5- Vila União (VU)
6- Parque Carlos Chagas (PCC)
7- Nelson Mandela (NM) / Nova Mandela / Samora II
8- Samora Machel (SM)
9- Mandela de Pedra (MP)
10- Embratel
11- Cobal/Conab
65
FIGURA 2: IMAGEM SATÉLITE DE MANGUINHOS COM DELIMITAÇÃO DE 11 COMUNIDADES
DE ABRANGÊNCIA DO CSEGSF
Fonte:
TRINDADE,
2007,
disponível
em:
http://www.encontro2008.rj.anpuh.org/resources/content/anais/1214230187_ARQUIVO_Textocomplet
oAnpuh2008ClaudiaPecanhadaTrindade2.pdf. Acesso em: 30/11/2008.
Uma das prioridades do CSEGSF, no momento, é a reorientação do serviço
para promoção da saúde, favorecendo as práticas que estão baseadas na melhoria
da qualidade de vida dos moradores do Complexo de Manguinhos. Tem como um
dos enfoques centrais a intersetorialidade, articulando-se com a comunidade e
outras instituições para o enfrentamento dos problemas da área, a partir de uma
visão global. As inserções sociais do CSEGSF têm contribuído para o
redimensionamento do setor e das ações de profissionais de saúde, que passam a
incorporar para si responsabilidades na interferência de protocolos e de políticas
públicas mais saudáveis, além de realizar atividades de educação, prevenção e
promoção da saúde. Nos últimos anos vêm incrementando na área da saúde pública
o desenvolvimento de tecnologias, pesquisa, ensino, incluindo publicações,
participação em eventos científicos, cursos presenciais e a distância (BOGA, 2007).
66
Manguinhos tem uma população em torno de 40 mil habitantes, marcada por
elevada vulnerabilidade sócio-ambiental, violência e restrição de circulação,
informação e organização de espaços coletivos. Tem um histórico de mais de 50
anos de intervenções dos poderes públicos, muitas delas sem resultado algum
(PIVETA, 2008).
No ano de 1999, o CSEGSF iniciou o processo de implantação do Programa
de Desenvolvimento Local Integrado e Sustentável de Manguinhos (DLIS), com a
colaboração de várias secretarias municipais integradas à várias empresas, como:
Correio, Embratel, CEF, entre outras, sendo esse programa uma alternativa de
gestão pública e intervenção social voltado para aglomerações urbanas, envolvendo
comunidades em situação de risco e de vulnerabilidade social. Esses órgãos
discutiam o desenvolvimento local, sendo realizado para isso o Fórum Comunitário
de Manguinhos (VIANNA, 2009).
Nesse processo, no ano de 2000, houve a decisão da implantação do
Programa de Saúde da Família em Manguinhos, inicialmente com apenas duas
Equipes de Saúde da Família. Nessa época, no Rio de Janeiro, havia em torno de
oito ESF em ação, em caráter de experiência, e ainda não era uma política da
Secretarias e nem do Governo Federal. As duas primeiras equipes foram formadas
por 1 médico, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem, 6 agentes de saúde e 1
agente de dependência química. Estes profissionais eram contratados ou oriundos
da SMS, tendo recebido capacitação em duas semanas. As equipes foram
distribuídas da seguinte forma: uma na área mais carente da região, a comunidade
Mandela de Pedra, e a outra na comunidade Parque João Goulart, considerada
menos carente. Tal escolha tinha como objetivo um estudo comparativo entre duas
67
realidades diferentes. Em 2004 foi proposta a ampliação das equipes do PSF no
CSEGSF, para 8 equipes.
Em 2005 as novas equipes começaram a atuar com a composição anterior
aumentada de 1 auxiliar de enfermagem, 1 odontologista para cada 2 equipes e 1
agente redutor da violência, tendo este último profissional uma grande importância ,
com significativos resultados na redução da violência (VIANNA, 2009).
O treinamento para as 6 novas equipes foi melhor planejado com tempo e
conteúdo ampliado, havendo o envolvimento de mais profissionais na qualificação
com educação continuada, professores de história, filosofia, sociologia, português,
entre outros. Alguns pontos dificultam o desenvolvimento do trabalho, tais como:
estrangulamento da rede de referência e contra-referência que não se ajustou para
dar conta da demanda do PSF; a rotatividade dos profissionais contratados e
cedidos da SMS, havendo solução de continuidade nas equipes principalmente no
quadro dos médicos e enfermeiros; não foi possível até hoje a implantação dos
módulos nas comunidades devido a resistência da prefeitura que através da
Secretaria de Habitação exige alvará, planta baixa do local e uma estrutura que
inviabiliza a implantação desta base. Não há um estudo em relação aos resultados
da implantação do PSF na área de abrangência do CSEGSF, porém é notório que
melhorou o acesso à saúde, não podendo ser afirmado se houve melhora na
resolutividade. Em relação ao controle da tuberculose, devemos salientar que antes
da implantação do PSF, os agentes de saúde do CSEGSF já realizavam visitas
domiciliares, sendo estas mantidas pelas equipes do Programa Saúde da Família
(VIANNA, 2009).
Embora as medicações tenham sua distribuição gratuita, não ocorre à
aderência esperada ao tratamento. O bairro é o terceiro de menor IDH do Rio de
68
janeiro, comparando-se ao país do Haiti, é considerado pior em saneamento básico,
com alta população carcerária, tem um perfil de dependentes químicos e alcoolismo,
com grande número de moradores de rua, caracterizado pela pobreza extrema e
baixa educação. Tais problemas acentuam as dificuldades no controle da
tuberculose e diminuição do abandono (VIANNA, 2009).
69
5 RESULTADOS
5.1 RESULTADOS RELACIONADOS AO TOTAL DE CASOS DE TUBERCULOSE
Antes de iniciar a demonstração dos resultados numéricos do estudo, cabe
ressaltar algumas dificuldades encontradas na coleta de dados, por falta da
padronização destes no preenchimento do Livro Preto, muitas vezes ferindo as
instruções do PNCT, que são claras no instrumento. Em alguns momentos da coleta
observou-se: registros em branco; letra pouco legível; rasuras; anotações fora dos
espaços determinados; troca de informações por espaço; e uso de símbolos não
contemplados nas instruções. Tais fatores dificultaram, porém não impediram a
fidedignidade da coleta.
Do mês de janeiro de 2001 a dezembro de 2007, foram inscritos no Livro de
Registro e Controle de Tratamento dos Casos de tuberculose, 532 pacientes para
tratamento e acompanhamento da doença.
Quanto ao coeficiente de incidência da TB, podemos calcular com base numa
população da área de abrangência do CSEGSF, em torno de 40 mil habitantes no
ano de 2007. Desta forma, para o referido ano, aplicando-se a formula na qual o
coeficiente de incidência da TB é o resultado da razão entre o número de casos
novos da doença (82 casos de TB em 2007) e a população exposta ao risco (40.000
habitantes), multiplicado por 100.000, chegamos ao coeficiente de incidência de
205/100.000 habitantes. Para o mesmo ano, com 3 óbitos, foi calculado o coeficiente
de mortalidade, igual a 7,5/ 100.000 habitantes.
70
O gráfico 10 mostra a evolução do total de casos novos de TB (532 casos) ao
longo dos anos de 2001 a 2007, inicialmente com o maior número (116 casos), em
2001, ano este que coincide com a implantação do PSF no CSEGSF. A partir daí
decresce a quantidade de casos até 2004 (50 casos). Após 2004, aumenta o
número de casos de TB. Em 2005 (60 casos) ocorre a ampliação do PSF, passando
de duas para oito equipes, porém o número de casos de TB continua ascendente
até 2007 (82 casos).
140
nº de casos TB
120
100
80
Série1
60
40
20
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
anos
GRÁFICO 10: EVOLUÇÃO DO TOTAL DE CASOS NOVOS DE TB, POR ANO, NO CSEGSF, 2001
A 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
Os quadros 10 e 11 tratam dos desfechos (motivo da alta) do tratamento da
tuberculose, fornecendo a freqüência e porcentagem do total de casos de TB entre
2001 e 2007. Sendo que o quadro 10 apresenta resultados com base no total de 532
casos de TB, ou seja, considerando os registros em branco (sem registro), enquanto
que o quadro 11 apresenta resultados de um total de 511 casos de TB,
desconsiderando os registros em branco (registros excluídos não processados).
Porém, ambos os quadros, independente da contabilização dos registros em branco
ou não, demonstram resultados com altos percentuais de abandono e óbito e baixos
percentuais de cura. Todavia é importante ratificar que o registro em branco mostra
71
uma falha no sistema de informação do Programa de Controle da Tuberculose do
CSEGSF, podendo proporcionar variações nos resultados da análise. De modo geral
ao serem excluídos, os registros em branco, os percentuais apresentam-se maiores.
No que se refere ao desfecho abandono, interesse principal do estudo
observa-se que pelos dados do quadro 10 esta taxa foi de 29,1% e conforme dados
do quadro 11, foi de 30,0%. Por incluir todos os casos de TB, inclusive os sem
registro, utilizaremos, para as análises, os desfechos motivo da alta conforme o
quadro 10.
MOTIVO DA ALTA
FREQÜÊNCIA
PORCENTAGEM
Abandono
155
29,1%
Cura
255
47,9%
Falência
7
1,3%
Mudança de Diagnóstico
23
4,3%
Óbito
34
6,4%
Sem Registro
21
3,9%
Transferência
37
7,0%
Total
511
100,0%
QUADRO 10: FREQUÊNCIAS E PERCENTUAIS DOS MOTIVOS DA ALTA, INCLUINDO
REGISTROS EM BRANCO (SEM REGISTRO), DOS CASOS DE TB NO CSEGSF, 2001 A 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
MOTIVO DA ALTA
FREQÜÊNCIA
PORCENTAGEM
Abandono
155
30,3%
Cura
255
49,9%
Falência
7
1,4%
Mudança de Diagnóstico
23
4,5%
Óbito
34
6,7%
Transferência
37
7,2%
Total
532
100,0%
QUADRO 11: FREQUÊNCIAS E PERCENTUAIS DOS MOTIVOS DA ALTA, EXCLUINDO
REGISTROS EM BRANCO, DOS CASOS DE TB NO CSEGSF, 2001 A 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O gráfico 11, condensa os dados dos quadros 10 e 11 comparando os
percentuais para cada motivo da alta, ratificando que foram próximos os percentuais,
72
independente da consideração dos registros em branco (sem registro) mas altos,
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
sem registro incluido
ób
tra
it o
ns
fe
re
nc
se
ia
m
re
gi
st
ro
cu
ra
m
ud
an
ça
ab
a
nd
o
fa
le
nc
di
ia
ag
no
st
ic
o
sem registro não
incluido
no
porcentagem
quando se refere ao abandono e óbito e baixos, para cura.
motivo da alta
GRAFICO 11: COMPARAÇÃO DOS PERCENTUAIS DOS MOTIVOS DA ALTA, QUANDO
INCLUÍDOS OU EXCLUÍDOS OS REGISTROS EM BRANCO, DOS CASOS DE TB, NO CSEGSF,
2001 A 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O gráfico 12 apresenta o comportamento dos percentuais do abandono, cura
e óbito por ano, no CSEGSF, com total de 532 casos de TB de 2001 a 2007.
Podemos perceber que o abandono do tratamento apresentou pequenos declínios
no decorrer anos de 2001 para 2002 e de 2004 para 2005, computando as menores
taxas em 2002 (20,0%) e 2005 (16,7%), porém não satisfatórias. Nos demais anos
as taxas de abandono se apresentaram bem elevadas, chegando a encostar e
ultrapassar a linha dos 30%. O abandono mostra um desenho de ascendência entre
os anos estudados. A cura, com percentuais que, apenas em 2005, ultrapassou a
linha de 60% (com 61,7%), manteve-se tímida e descendente no desenho de 2001 a
2007, quando chegou ao seu menor percentual de cura (32,9%) em 2007. A taxa de
óbito manteve-se acima de 4,5%, com exceção de 2007 (3,7%), porém chegando
aos 10,0% em 2004.
73
Os resultados apresentados não são satisfatórios e quanto a eficácia do
tratamento da TB, principalmente levando-se em consideração que há cobertura do
PSF, quase integral, na área adscrita.
70
frequência (%)
60
50
abandono
40
cura
30
óbito
20
10
0
2001 2002
(116) (89)
2003 2004
(70) (50)
2005 2006
(60) (65)
2007
(82)
anos (total de casos)
GRAFICO 12: FREQUÊNCIA EM PERCENTUAL, DO ABANDONO, CURA E
RELACIONADOS AO TOTAL DE CASOS DE TB POR ANO, NO CSEGSF, 2001 - 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
ÓBITO,
De acordo com relatório da análise de dados, do total de 532 casos de TB a
comunidade com maior número de casos de tuberculose foi CHP2, coberta pelo
PSF, somando um total de 119 casos, no período estudado, com percentual de
22,4% em relação ao total de casos dos demais grupos citados. Distante vem o
segundo maior número de casos, o grupo fora de área, com 66 casos e percentual
de 12,4%. Já citado anteriormente, a comunidade mais carente é MP e a menos
carente é PJG, que foram escolhidas como ponto de partida na implantação do PSF
nesta região. Na análise de dados obtiveram 50 (9,4%) e 53 (10%) casos de TB,
respectivamente, não havendo diferenças significativas, lembrando que conforme
quadro 3, o número de habitantes das duas áreas, são próximos. No que refere às
taxas de abandono das áreas citadas: no CHP2 a taxa foi de 37%; no MP 34%; no
PJG 32,1%; e no grupo fora de área 27,3%.
74
A faixa etária foi analisada com 531 casos (registros em branco excluídos) e
dividida em grupos com idade: menor de 5 anos; 5-9; 10-19; 20-39; 40-59; e 60 ou
mais anos. O maior percentual entre os casos de TB é de adulto jovem, entre 20-39
anos de idade com 52% (276 casos), ultrapassando a metade do total de casos de
TB, seguida da faixa de 40-59 anos com 30,1% (160 casos). As duas faixas, de
adultos, somadas têm a 82,1% dos casos.
Quanto a variável sexo, o masculino predomina entre os 532 casos de TB,
com percentual de 63% (337 casos), contra 36,7% (195 casos) do sexo feminino.
Destes 337 casos de TB entre os homens, 110 abandonaram o tratamento, o
mesmo ocorrendo com 45 das 195 mulheres com TB. Resultando em taxa de
abandono igual a 32,6% para o sexo masculino e 23,1% para o sexo feminino.
A forma clinica pulmonar, da doença, alcança os 95,3% (491 casos) sendo a
maioria absoluta dos casos quando comparada aos 4,7% (24 casos) da forma clínica
extra-pulmonar, num total de 515 casos (registros em branco excluídos). A taxa de
abandono na forma clínica pulmonar alcança os 30%.
O quadro 14 resume a situação do cumprimento de realização dos exames.
Com exceção do RX, e baciloscopia I, embora não apresentando percentuais
adequados de não realização do exame, os demais exames aparecem com
percentuais de não realização, extremamente altos. Exames como baciloscopia I, II
e RX são obrigatórios conforme PNCT. Neste estudo foi detectado que das
baciloscopias I e II realizadas, apareceram resultados positivos com percentuais de
75,1% e 68,8%, respectivamente, e dos exames RX realizados, 99,5% tiveram
imagem suspeita para TB. A não realização destes compromete a qualidade de
cura, pois a mesma não sofre uma boa avaliação. Consequentemente é dada alta
por cura clínica, por tempo de tratamento, após os seis meses de medicação.
75
EXAME
NÃO REALIZADO
REALIZADO
TOTAL TB
BACILOSCOPIA I
190 (35,7%)
342 (64,3%)
532 (100%)
BACILOSCOPIA II
426 (80,1%)
106 (19,9%)
532 (100%)
BACILOSCOPIA CONTROLE 2 MÊS
393 (73,9%)
139 (26,1%)
532 (100%)
BACILOSCOPIA CONTROLE 4 MES
511 (96%)
21 (4%)
532 (100%)
BACILOSCOPIA CONTROLE 6 MÊS
526 (98,9%)
6 (1,1%)
532 (100%)
CULTURA
414 (77,8%)
118 (22,2%)
532 (100%)
PPD
477 (89,7%)
55 (10,3%)
532 (100%)
HISTOLÓGICO
522 (98,1%)
10 (1,9%)
532 (100%)
RX
89 (16,7%)
443 (83,3%)
532 (100%)
RX CONTROLE
442 (83,1%)
90 (16,9%)
532 (100%)
ANTI-HIV
371 (69,7%)
161 (30,2%)
532 (100%)
QUADRO 12: SITUAÇÃO DA REALIZAÇÃO DOS EXAMES, CONFORME LIVRO PRETO DO
CSEGSF NO PERÍODO DE 2001 A 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O exame anti-HIV, nos casos de pacientes com TB, requer uma atenção
especial devido à co-infecção TB-HIV. A oferta deste exame deve ocorrer no
primeiro atendimento ao paciente. O quadro 13 apresenta os números absolutos e
percentuais da solicitação do exame anti-HIV, mostrando que de 2001 a 2006 a não
realização dos exames mantém-se acima dos 60%, com exceção de 2005 (58,3%),
embora com alto percentual.
HIV
Não realizado
Negativo
Positivo
2001
77
(66,4%)
19
(16,4%)
20
(17,2)
2002
66
(74,2%)
11
(12,4%)
12
(13,5%)
2003
53
(75,7%)
10
(14,3%)
7
(10,0%)
2004
42
(84,0%)
2
(4,0%)
6
(12,0%)
2005
35
(58,3%)
11
(18,3%)
14
(23,3%)
2006
46
(70,8%)
13
(20,0%)
6
(9,2%)
2007
52
(63,4%)
24
(29,3%)
6
(7,3%)
Total
116
89
70
50
60
65
82
tuberculose
QUADRO 13: NÚMEROS ABSOLUTOS E PERCENTUAIS DE EXECUÇÃO DO TESTE ANTI-HIV
PARA OS PACIENTES COM TB, NOS ANOS DE 2001 A 2007, CSEGSF
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O gráfico 13 desenha a evolução entre os anos estudados, em percentuais,
dos exames não realizados e os resultados dos realizados. Conforme análise do
quadro anterior, o gráfico mostra que entre subidas e descidas dos percentuais, não
houve progresso, de 2001 a 2007, no que se refere à realização do teste anti-HIV
para os casos de TB. Em relação aos resultados dos exames realizados, observa-se
76
um aumento no percentual de negatividade para HIV correlacionado à TB e
consequentemente diminuição do percentual dos soropositivos.
90
80
porcentagem
70
60
não realizado
50
negativo
40
positivo
30
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
anos
GRAFICO 13: EVOLUÇÃO DOS PERCENTUAIS DOS TESTES ANTI-HIV PARA OS CASOS DE
TB, NOS ANOS DE 2001 A 2007, CSEGSF
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O esquema de tratamento, adotado no período estudado, com maior
percentual foi o esquema I (básico), indicado para os casos novos, somando 82,3%
(418 pacientes) de um total de 508 pacientes (registros em branco não processado),
seguido dos demais esquemas de tratamento.
Foram computados 491 casos (registros em branco não processado), em
relação ao tipo de tratamento, sendo o tratamento inicial (TI), indicado para casos
novos, o que teve maior percentual com 79,2% (389 casos) em seguida vem o
retratamento por abandono (RA), com percentual de 13,8% (68 casos), seguidos de
dos outros tipos. Relacionando o motivo alta abandono com o tipo de tratamento,
pôde-se observar que dos 389 pacientes tratados classificados como TI, 99 (25%)
abandonaram o tratamento e dos 68 tratados classificados como RA, 34 (50%)
abandonaram, ou seja, metade dos pacientes que fizeram retratamento por
abandono não mantiveram o tratamento, sendo um importante indicador para
possíveis casos de TB multirresistente.
77
O quadro 14 que correlaciona o motivo da alta com o tipo de tratamento RA,
mostrando além do alto percentual de abandono, um inexpressivo percentual de
cura da doença nos casos de retratamento por abandono além do grande percentual
de óbito.
MOTIVO DA ALTA
FREQÜÊNCIA
PORCENTAGEM
Abandono
34
50,0%
Cura
13
19,1%
Falência
1
1,5%
Mudança de Diagnóstico
1
1,5%
Óbito
7
10,3%
Sem Registro
5
7,4%
Transferência
7
10,3%
Total
68
100,0%
QUADRO 14: FREQUÊNCIAS E PERCENTUAIS DOS MOTIVOS DA ALTA EM RELAÇÃO AO
RETRATAMENTO POR ABANDONO (RA) NO CSEGSF, 2001 A 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
5.2 RESULTADOS RELACIONADOS AO TOTAL DE ABANDONO
Os resultados a seguir estão focados no subgrupo abandono, diagnosticando
o abandono do tratamento da tuberculose, quando correlacionado com variáveis do
cadastro, dentro do período estudado.
O quadro 15 mostra que na variável ano, houve um total de 155 casos de
abandono no período estudado, com destaque para 2001, onde se encontram a
maioria de abandonos, 36 (23%) casos, e no ano de 2005 com 10 (6,5%) casos, o
menor número computado no período.
FREQUENCIA DO
PORCENTAGEM DO
ABANDONO
ABANDONO
2001
36
23,2%
2002
18
11,6%
2003
21
13,5%
2004
16
10,3%
2005
10
6,5%
2006
24
15,5%
2007
30
19,4%
Total
155
100,0%
QUADRO 15: FREQUÊNCIA E PORCENTAGEM DO ABANDONO POR ANO, NO TOTAL DE 155
CASOS DO CSEGSF, 2001 – 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
ANO
78
O quadro 16 apresenta um total de 155 casos de abandono no período
estudado para a variável área. Das 18 áreas (grupos divididos por local de domicílio)
do estudo, quatro não tiveram casos de abandono, sendo estas: AU e MB (com
1caso de TB, cada); VSP (com 4 casos de TB) e Ex-Combatentes (com 5 casos de
TB). Das quatorze áreas, com casos de abandono, destaca-se o CHP2, com 44
(28,4%) casos, seguido do grupo fora de área, com 18 (11,6%) casos. Dado
interessante é a igualdade nos números do abandono para as áreas, consideradas,
mais carente e menos carente, respectivamente, MP e PJG, com 17 (11,6%) casos
de abandono.
ÁREA
FREQUENCIA DO ABANDONO
PORCENTAGEM DO ABANDONO
CAH
3
1,9%
CHP 2
44
28,4%
COBAL
1
0,6%
FORA DE ÁREA
18
11,6%
GV
1
0,6%
MP
17
11,0%
NM
21
13,5%
PCC
8
5,2%
PJG
17
11,0%
POC
6
3,9%
SEM REGISTRO
3
1,9%
SM
6
3,9%
VT
7
4,5%
VU
3
1,9%
Total
155
100,0%
QUADRO 16: FREQUÊNCIA E PORCENTAGEM DO ABANDONO POR ÁREA, NO TOTAL DE 155
CASOS DO CSEGSF, 2001 – 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
79
O quadro 17 apresenta um total de 155 casos de abandono, distribuídos de
acordo com a faixa etária. Os adultos jovens, faixa de 20-39 anos, disparam nos
números de abandono, comparados às demais classificações etárias, chegando a
88 (56,8%) de casos abandonando o tratamento, seguido dos adultos de 40-59
anos, com 39 (25,2) casos.
FAIXA ETÁRIA
FREQUENCIA DO ABANDONO
PORCENTAGEM DO ABANDONO
<5
5
3,2%
5-9
2
1,3%
10-19
12
7,7%
20-39
88
56,8%
40-59
39
25,2%
60 ou +
9
5,8%
Total
155
100,0%
QUADRO 17: FREQUÊNCIA E PORCENTAGEM DO ABANDONO POR FAIXA ETÁRIA, NO
TOTAL DE 155 CASOS DO CSEGSF, 2001 – 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O quadro 18 que conta com total de 152 casos de abandono na variável sexo,
mostra maior freqüência deste desfecho no sexo masculino do que no feminino, com
percentuais de 71% e 29%, respectivamente.
SEXO
FREQUENCIA DO ABANDONO
PORCENTAGEM DO ABANDONO
Feminino
45
29,0%
Masculino
110
71,0%
Total
155
100,0%
QUADRO 18: FREQUÊNCIA E PORCENTAGEM DO ABANDONO POR SEXO, NO TOTAL DE 155
CASOS DO CSEGSF, 2001 – 2007.
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O quadro 19 evidencia, quanto à forma clínica nos casos de abandono, a
quase totalidade dos abandonos para a forma pulmonar, com 148 (97,4%) casos, de
um total de 152.
FORMA CLÍNICA
FREQUENCIA DO ABANDONO
PORCENTAGEM DO ABANDONO
Extra Pulmonar
4
2,6%
Pulmonar
148
97,4%
Total
152
100,0%
QUADRO 19: FREQUÊNCIA E PORCENTAGEM DO ABANDONO POR FORMA CLINICA, NO
TOTAL DE 155 CASOS DO CSEGSF, 2001 – 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
80
Na variável do exame anti-HIV, o desfecho abandono apresenta resultados,
conforme o quadro 20, nos quais se verifica que, entre os 155 casos de abandono,
os pacientes com co-infecção HIV-TB (11,0%) aderem mais ao tratamento que os
não infectados pelo HIV (18,1 %). Todavia esta análise fica, neste caso, restrita aos
exames realizados, uma vez que os demais casos de abandono de TB (71,0%), não
realizaram o teste anti-HIV.
TESTE ANTI-HIV
FREQUÊNCIA DO ABANDONO
PORCENTAGEM DO ABANDONO
Não Realizado
110
71,0%
Negativo
28
18,1%
Positivo
27
11,0%
Total
155
100,0%
QUADRO 20: FREQUÊNCIA E PORCENTAGEM DO ABANDONO, POR RESULTADO DO TESTE
ANTI-HIV, NO TOTAL DE 155 CASOS DO CSEGSF, 2001 – 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
O quadro 21 indica que do total de 142 (registros em branco não
processados) casos de abandono do estudo, em relação ao tipo de tratamento, o
tratamento inicial teve o maior número de abandono com 99 casos (69,7% dos
casos de abandono), e o retratamento por abandono apresentou 34 casos (23% dos
casos de abandono).
TIPO DE TRATAMENTO
FREQUENCIA DO ABANDONO PORCENTAGEM DO ABANDONO
RA
34
23,9%
RF
4
2,8%
RR
5
3,5%
TI
99
69,7%
Total
142
100,0%
QUADRO 21: FREQUÊNCIA E PORCENTAGEM DO ABANDONO POR FORMA CLINICA, NO
TOTAL DE 142 CASOS (RESULTADOS EM BRANCO NÃO PROCESSADO) DO CSEGSF, 2001 –
2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF, 2001 – 2007.
81
6 DISCUSSÃO
Uma vez obtidos e demonstrados os resultados, podemos analisar os dados
que se relacionam ao abandono do tratamento da tuberculose, do CSEGSF, e
comparar com indicadores governamentais.
As fontes consultadas em relação à população da área de abrangência do
CSEGSF, não fornecem um quantitativo exato. Todavia temos uma estimativa de
quarenta mil habitantes para o ano de 2007 (VIANNA, 2009), e com base neste
dado, mais o resultado de 82 casos de TB em 2007, chegamos a um coeficiente de
incidência igual a 205/100.000 habitantes. Coeficiente este que se apresenta
elevado uma vez comparado a outras realidades como: região das Américas, com
incidência de 41,0 casos/100.000 hab. (BRASIL, 2006); Brasil, com 40,8/100.000
hab. (BRASIL, 2006); ERJ, com 73,1/100.000 hab. em 2005 (BRASIL, 2006); e MRJ,
com 93,7/100.000 hab. em 2006 (SINAN-TB).
O coeficiente de mortalidade do CSEGSF foi calculado para o ano de 2007,
com base numa população de quarenta mil habitantes, com três óbitos ocorridos
neste ano, lembrando que foi o segundo menor percentual de óbitos durante o
período do estudo, porém com índice de 7,5/100.000 hab., superior aos do país, que
se apresentam entre 3,3 a 3,6/100.000 hab. (BRASIL, 2005), ERJ com 6,5/100.000
hab. e MRJ com 5,47/ 100.000 hab. em 2006.
82
O gráfico 14 mostra a queda da mortalidade da TB no MRJ. Consultado o
DATASUS, não constam informações estatísticas para mortalidade em tuberculose.
GRAFICO 14: TAXA DE MORTALIDADE DE TUBERCULOSE DO MUNICÍPIO DO RIO DE
JANEIRO
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde – PCT – RJ.
Quanto aos casos de TB no decorrer dos anos de 2001 a 2007, no CSEGSF,
estes tiveram seus maiores percentuais em 2001 (21,8%), declinando até 2004
(9,4%), porém em 2005 (11,3) volta a subir, até 2007 (15%). Lembrando que neste
período de subida do número de casos de TB (2005 – 2007), o CS já contava com
oito equipes do PFS.
A taxa de cura no decorrer de 2001 a 2007, apresentou-se tímida, no
CSEGSF, com maior percentual em (61,7%) em 2005 e pior desempenho em 2007,
último ano do estudo, com 32,9% de cura. No Brasil a cura apresenta percentual de
71% (WORLD, 2006), no ERJ 61,5% (RIO, 2003) e no MRJ, 72,2% em 2005,
conforme informações do SINAN. Embora estes percentuais estejam melhores
quando comparados aos do CSEGSF, nenhum dos dados governamentais
apresentados, contemplam os anseios da OMS de obter percentual acima de 85%
de cura da tuberculose.
A taxa de óbito em 2004 chegou aos 10,0% e nos sete anos estudados não
ultrapassou o percentual de 3,7% (2007). Os percentuais de óbito estão em torno de
83
4,2% para o ERJ e 4,6% para o MRJ, percentuais estes inferiores aos apresentados,
de mo geral, pelo CSEGSF.
Quanto ao desfecho abandono no CSEGSF, em todos os anos avaliados, as
taxas estiveram altas, com percentuais bem acima dos até 5%, preconizados pelo
PNCT (HIJJAR, 2007), chegando a 36,9% em 2006. O ano de menor percentual foi
2005 com 16,0 % de abandono, taxa pela qual não há motivo para se comemorar o
resultado. De modo geral o abandono ficou na acima dos 30%. Vários trabalhos
associam o abandono do tratamento à fatores predisponentes, sendo as condições
sócio-econômicas a maior influência no adoecimento e abandono (PAIXÃO, 2007),
vindo ao encontro do perfil da área de abrangência do CSEGSF. Resultados
governamentais podem ser comparados aos da área estudada, conforme tabela 8,
que mostra uma discrepância entre estes, levando a crer que com estes altos
índices se torna necessária uma maior atenção ao tratamento da tuberculose nesta
área de abrangência. Dados pesquisados no site do DATASUS, tais como: taxa de
abandono no MRJ igual a 1,54% (2004) e 1,28% (2005), não foram considerados
por não estarem condizentes com a realidade dos fatos e citações bibliográficas que
versam sobre o assunto.
TABELA 10: TAXA DE ABANDONO NO BRASIL, REGIÃO SUDESTE DO BRASIL, ERJ, MRJ E
CSEGSF, 2001 - 2007
Abandono
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Brasil
11,6%
10,1%
9,3%
7,4%
Região
7,1
Sudeste
ERJ
13,4%
MRJ
14,8%
14.3%
11,9%
13,6
14,0%
14,5%
CSEGSF
31,0%
20,2%
30,0%
32,0%
16,7%
36,9%
36,6%
Fonte: MS, SES-RJ, SMS-RJ, SINAN-TB, Livro Preto do CSEGSF, 2001-20007.
O gráfico 15 oferece um panorama da situação dos desfechos abandono,
cura e óbito, com destaque para o fato de o percentual cura encontrar dificuldades
84
para ultrapassar a linha dos 60% e o abandono, exceto nos anos 2002 e 2005, não
conseguir taxas inferiores a 30%.
DESFECHOS (%)
70%
60%
50%
ABANDONO
40%
CURA
30%
ÓBITO
20%
10%
0%
2001 2002 2003 2004 2005
(116) (89) (70) (50) (60)
2006 2007
(65) (82)
ANO (Nº TB)
GRAFICO 15: DESFECHOS DO ABANDONO, CURA E ÓBITO, POR PERCENTUAIS, NOS ANOS
DE 2001 A 2007, NO CSEGSF
Fonte: Livro Preto, CSEGSF.
Em relação às dezoito áreas estudadas, o gráfico 16 oferece um panorama da
situação dos desfechos abandono, cura e óbito de cada área do estudo. Algumas
considerações podem ser feitas: a área CHP2 apresenta as mais altas freqüências
nos desfechos; nesta área a cura se iguala ao abandono; o abandono, foco principal
FREQUENCIA DE
DESFECHOS
do estudo, mostra freqüência extremamente preocupante na área CHP2.
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
abandono
cura
óbito
A
U
)
)
)
6)
)
)
)
)
7)
(5
2)
2) 5 3) 39)
8)
1)
8)
(1
(6
(8
(1 (5 0
(4
(1
19 L (
(2
(
(5
(5
(
(2
V
U
P
B
T E EA
(1
O
A
C
T
G
G
V
P
S
C
M
N
M
M
R
2
B
V
C
V
R
E
M
N
S
PJ
PC
PO IST
HP C O AT E Á
C
B
D
EG
M
R
A
O
R
M
-C
FO
SE
EX
)
(1
AH
(7
)
AREA / Nº TB
GRAFICO 16: DESFECHOS DO ABANDONO, CURA E ÓBITO, EM NUMERO DE CASOS, POR
ÁREA DE RESPONSABILIDADE DO CSEGSF, 2001 – 2007
Fonte: Livro Preto do CSEGSF.
A faixa etária onde predominam os casos de TB, do total de 531 (registro em
branco não processado), é a de adultos jovens (20-39), com 276 (52%) casos,
coincidindo com o que ocorre na população do MRJ, onde a maioria dos casos de
85
TB também está nessa faixa etária. Porém o que, aparentemente, retrata um
descaso, independente de quem seja a responsabilidade, é o fato de pacientes da
faixa etária > 5 anos e 5 -9 anos, estejam incluídos nos casos de abandono, na área
de responsabilidade do CSEGSF. A tabela 9 ilustra os comentários anteriores,
quanto aos resultados encontrados na variável faixa etária.
TABELA 11: TOTAL DE CASOS DE TUBERCULOSE E ABANDONO CORRELACIONADO,
CONFORME FAIXA ETÁRIA, CSEGSF, 2001 A 2007
Faixa Etária
>5
5-9
10 - 19
20 - 39
40 - 59
60 ou +
Total de Casos TB
9 (1,7%)
4 (0,8%)
46 (8,7%)
276 (52,0%)
160 (30,1%) 36 (6,8%)
Casos Abandono
5 (55,6%)
2 (50%)
12 (26,1%)
88 (31,9%)
39 (24,4%)
9 (25,0%)
Fonte: Livro Preto, CSEGSF.
Cabe ressaltar que a violência é uma característica desta região, com vários
jovens envolvidos com a criminalidade, levando-os a morte precocemente ou tendo
que mudar de moradia, e muitas vezes essas informações não chegam a ser
registradas como tal. Esta afirmativa pode ser observada no gráfico 17 através de
dados estatísticos que apontam motivos pelos quais pacientes abandonam o
tratamento, na região oeste de Belo Horizonte, Minas Gerais (PAIXÃO, 2007).
Violência
Necessitou
Fugir; 5%
Não gosta do
local do
tratamento; 5%
Não acreditava
no tratamento;
5%
Desemprego outras
prioridades; 5%
A chava que
havia se curado;
25%
Medo de perder
o emprego; 5%
Não acreditava
que estivesse
com TBC; 5%
Devido a droga
e/ou bebida
alcoolica; 30%
Falta de alimento
e desconf orto
como
tratamento; 15%
GRAFICO 17: MOTIVOS APRESENTADOS POR PACIENTES QUE ABANDONARAM O
TRATAMENTO DE TUBERCULOSE. REGIONAL OESTE DE BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS,
2001 – 2002
Fonte: PAIXÃO, 2007.
86
Os resultados do estudo indicam além da superioridade do número de casos
para o sexo masculino, também maior percentual de abandonos para o sexo
masculino, ou seja, 32% dos homens contra 23% das mulheres abandonaram o
tratamento da doença. Estes dados coincidem com dados governamentais tanto em
maioria de casos para sexo masculino, quanto para maior adesão ao tratamento por
parte do sexo feminino (ALMEIDA, 2006).
Conforme dados do MRJ, tabela 5, a forma pulmonar apresenta percentual
superior a 80% em relação ao total de casos, o mesmo ocorre com os dados do
estudo em que o percentual da forma pulmonar chega a 95% dos casos de TB.
Destes, 30,1% abandonaram o tratamento. Dados estes que nos levam a refletir
sobre o acompanhamento do tratamento prestado, cabendo uma melhor supervisão.
Em relação ao tipo de tratamento, o que chama atenção é o percentual de
abando dos casos retratados por abandono, ou seja, o fato de 50% dos pacientes
que já haviam abandonado o tratamento, mais uma vez não aderirem ao tratamento.
Fato este que aumenta o risco, não só da propagação da doença, já fora de
controle, mas também aumenta a probabilidade de TB multirresistente. O que é uma
preocupação dos órgãos governamentais ao indicarem o tratamento supervisionado
(BRASIL, 2007).
Em muitos países o crescimento dos casos de TB se deu em consequência
da epidemia de HIV-AIDS, doença esta que predispõem o indivíduo a desenvolver
TB. Embora a taxa de mortalidade por tuberculose venha apresentando redução, há
associação entre TB e AIDS e a influência desta reflete na mortalidade de
tuberculose. A realização dos testes anti-HIV devem ser cumpridas, conforme
orienta o PNCT, melhor certificadas e supervisionadas quanto a sua realização. Esta
medida cabe como orientação na condução do tratamento da tuberculose no
87
CSEGSF, onde do total de casos de TB, de 2001 a 2007, 69% (371 pacientes) não
realizaram o teste anti-HIV e destes 29% (110 pacientes) abandonaram o
tratamento. Ainda em relação ao HIV, entre os exames realizados, foi maior o
percentual de HIV negativo (55,9%) do que positivo (44,0%). Conforme tabela 12, os
pacientes em tratamento de tuberculose no CSEGSF, com HIV negativo,
abandonaram mais o tratamento do que os com HIV positivo, porém em ambos os
casos a taxa de abandono apresenta índices nada satisfatórios. A cura, em maior
escala para o HIV negativo, mas com taxa bem inferior ao preconizado pelo PNCT,
os óbitos em maior proporção para o HIV positivo, conforme esperado, todavia com
altas taxas, não satisfatórias.
TABELA 12: DESFECHOS DO ABANDONO, CURA E ÓBITO, EM RELAÇÃO A VARIÁVEL HIV,
NO CSEGSF, 2001-2007
TB com HIV
Negativo
Positivo
Taxa de Abandono
31,1%
23,9%
Taxa de Cura
47,8%
33,8%
Taxa de Obito
3,3%
14,1%
Fonte: Livro Preto, CSEGSF.
A tabela 13 tem a finalidade de destacar a maior freqüência e percentual,
resultado da análise de dados do sub-grupo abandono, no qual o total de abandono
do estudo foi correlacionado com as variáveis, ou seja, qual a sub-variável com
maior freqüência e percentual dentro daquela variável. Podemos citar como
exemplo, que dentre a variável ano 2001 (sub-variável) foi o que apresentou maiores
índices em relação ao total de abandono.
TABELA 13: MAIORES ÍNDICES DO TOTAL DE ABANDONO PARA CADA VARIÁVEL
TOTAL DE
SUBFREQUENCIA DE PORCENTAGEM
VARIAVEL
ABANDONO
VARIAVEL
ABANDONO
DE ABANDONO
155
Ano
2001
36
23,2%
155
Área
CHP2
44
28,4%
155
Faixa Etária
20-39 anos
88
56,8%
155
Sexo
Masculino
110
71,0%
155
Forma Clínica
Pulmonar
148
97,4%
155
Teste anti-HIV
Não Realizado
110
71,0%
161
Teste anti-HIV Realizado
Negativo
90
55,9%
142
Tipo de Tratamento
TI
99
69,7%
Fonte: Livro Preto, CSEGSF.
88
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Considerando os resultados obtidos em relação aos índices do tratamento da
tuberculose e desfechos de alta, em especial o abandono, na área de
responsabilidade do CSEGSF, no período de 2001 a 2007, vemos que os índices
encontrados estão aquém dos anseios da OMS, MS e PNCT, em diversos
momentos. Embora os índices governamentais também não estejam satisfatórios,
porém com melhores resultados que os do CSEGSF.
Apresentando, na soma dos sete anos do estudo, taxa de abandono de
29,1%, taxa de cura de 47,9% e taxa de óbito de 6,4%, cabem considerações, e
sugestões para conclusão do estudo.
Inicialmente, o Livro Preto merece mais atenta supervisão quanto à
padronização dos registros, sendo indicado treinamento e atualização para os
profissionais responsáveis por esta atividade. Seria interessante que cada equipe de
do saúde da família possuísse uma cópia do Livro Preto, de forma que estes
possam, uma vez recebendo treinamento, registrar e acompanhar os casos de TB,
assim ao término de cada mês ao repassarem as informações para gerência do
PCT, houvesse uma reunião de avaliação da situação da TB nas áreas. Portanto
cabe melhor busca e acompanhamento mais eficiente.
Sabemos dos esforços e progressos históricos da atenção em saúde,
prestados pelo CSEGSF, assim como das dificuldades encontradas na área de sua
responsabilidade. Área esta que se encaixa no perfil satisfatório para o
aparecimento e proliferação da tuberculose. Problemas sócio-econômicos conforme
citado na metodologia, ao descrever o cenário do estudo (VIANNA, 2009). Todavia é
prerrogativa do PNCT, como resposta brasileira ao controle da tuberculose, a
89
implantação da estratégia DOTS em todas as secretarias estaduais de saúde, e a
concretização vem evoluindo ao longo dos anos.
Embora as taxas de abandono tenham subido em seus percentuais, mesmo
com a chegada de mais ESF no CSEGSF, estas podem ter um papel preponderante
em novas estratégias para o combate da TB. Sendo interessante a completa
cobertura do PSF na área de responsabilidade do CSEGSF. O PSF pode, com
objetivo de controlar a tuberculose, determinar os riscos de disseminação da
doença, fazer prevenção, busca ativa dos sintomáticos respiratórios e seus contatos,
solicitar exames, e através do DOTS acompanhar e supervisionar o tratamento da
doença evitando a questão do abandono.
Outro desafio é o oferecimento e realização do teste anti-HIV, que conforme
detectado no estudo, apresenta altos índices de não realização.
Não deveria ser aceitável passivamente, em nenhuma instituição de saúde,
que crianças na faixa etária igual ou menor que nove anos entrem na estatística de
abandono. Independente de quem seja a responsabilidade, deve-se uma resposta
para o fato. E mais uma vez, pode ser citado o acompanhamento supervisionado
como resposta para possível solução do problema.
Há muito que se trabalhar na correção para melhora destes resultados, pois o
desafio é grande, porém certamente não será maior que a competência e vontade
dos profissionais do CSEGSF/ENSP/FIOCRUZ.
Atitude para o controle da tuberculose, é um indicativo, não só da atenção à
saúde, mas também da justiça social de um país.
90
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93
ANEXOS
ANEXO 1
94
ANEXO 2