RASTREIO DA
TUBERCULOSE (TB)
Guia para profissionais
de saúde
Este guia destina-se a: Reumatologistas, Gastrenterologistas, Dermatologistas,
Pediatras e Internistas que acompanham as indicações do medicamento Humira
SOBRE
ESTE GUIA
O OBJETIVO DESTE GUIA É AUMENTAR A CONSCIENCIALIZAÇÃO PARA AS
RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS DE RASTREIO DA TB EM DOENTES DE
ALTO RISCO.
A INFORMAÇÃO QUE SE SEGUE FOI ELABORADA PARA RESPONDER A
QUESTÕES QUE POSSAM SURGIR E REVER/RESUMIR O PROCESSO DE
RASTREIO.
2 Guia - Rastreio da TB
ÍNDICE
PORQUÊ, QUEM E COMO
4
TUBERCULOSE LATENTE VS. TUBERCULOSE ATIVA
6
SINTOMAS DA TUBERCULOSE
7
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
8
PERSPETIVA SOBRE OS ANTAGONISTAS DO FATOR DE NECROSE
TUMORAL
9
CONSIDERAÇÕES GERAIS – TESTE TUBERCULÍNICO
10
CONSIDERAÇÕES GERAIS – ANÁLISE DA LIBERTAÇÃO DO
INTERFERÃO GAMA (IGRA)
11
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO RASTREIO DE TUBERCULOSE
12
RECOMENDAÇÕES DO CENTRO PARA CONTROLO E
PREVENÇÃO DA DOENÇA
14
CONTACTOS
15
INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE TUBERCULÍNICO
16
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 3
PORQUÊ, QUEM E COMO
P. Porque existem recomendações de
rastreio da TB para certas populações de
alto risco?
R. De uma forma geral, a TB é uma doença
infecciosa comum e por vezes mortal.
A maioria dos doentes infetados por
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)
apresenta uma TB latente e não TB ativa.
Assim, a identificação e o tratamento das
pessoas com TB lalente tem sido essencial
para o controlo da progressão para TB
ativa. O Centro para a Prevenção e Controlo
de Doenças (CDC) e a American Thoracic
Society (Sociedade Torácica Americana) (ATS)
identificaram populações específicas em risco
de desenvolverem TB, que beneficiariam
de tratamento da TB lalente, se detetada.
O CDC e a ATS recomendam análises para
despiste da TB latente nestas populações de
alto risco, acompanhamento e tratamento
adequados, se indicado.
P. Quem está em risco?
R. Consideram-se como grupos de risco os
indivíduos que cumpram um dos seguintes
critérios:
> Infeção pelo vírus da imunodeficiência
humana (VIH)
> Contacto próximo com indivíduos com
TB ativa
> Radiografia do tórax com alterações
consistentes com TB anterior
> Teste tuberculínico que se converteu em
positivo, no ano anterior
> Historial de transplante de órgão
4 Guia - Rastreio da TB
> Tratamento com terapêutica
imunossupressora (ex. prednisolona
equivalente a pelo menos 15 mg/dia,
durante pelo menos 1 mês), incluindo
tratamento com antagonistas do fator de
necrose tumoral (TNF)
> Natural de um país onde a TB é
prevalente
> Regresso recente (menos de 5 anos)
de um país onde a TB é altamente
prevalente
> Abuso de substâncias (injetáveis ou
outras)
> Residência ou emprego em ambiente
comunitário (ex. prisão, casa de repouso
ou outras instalações para estadia
prolongada de idosos, hospital ou
outra instalação de cuidados de saúde,
residências para doentes com síndrome
da imunodeficiência adquirida
e instalações para sem-abrigo)
> Colaboradores de laboratórios de
micobacteriologia
> Sofrer de certas patologias (p. ex:
silicose, diabetes mellitus, insuficiência
renal crónica, doenças oncológicas e
perturbações hematológicas, perda de
peso de 10% ou superior, relativamente
ao peso ideal, gastrectomia e bypass
jejunoileal)
> Crianças com idade <4 anos, bebés,
crianças e adolescentes expostos a
adultos que pertençam a grupos de alto
risco.
P. O rastreio da TB é recomendado para o
uso de todos os antagonistas do TNF?
R. Sim. As evidências indicam que o
desenvolvimento de TB ativa pode ser um
risco com o uso de qualquer agente que
bloqueie o TNF-α . Assim, todos os doentes
devem ser submetidos a rastreio para a TB
latente antes de iniciarem a terapêutica com
um antagonista do TNF.
P. Como é realizado o processo de rastreio
e tratamento? Há normas orientadoras?
R. Sim, estão disponíveis normas orientadoras
atualizadas. As recomendações do CDC
relativamente ao rastreio, diagnóstico
e tratamento da TB latente e ativa em
candidatos para a terapêutica com
antagonista do TNF foram incluídas como
referência no final deste guia. Antes de iniciar
qualquer terapêutica com um antagonista do
TNF, deve ser considerado um tratamento
para a TB lalente, em doentes identificados
como pertencentes a grupos de risco para
o desenvolvimento de TB ativa, incluindo
os que tenham resposta positiva ao
teste tuberculínico, assim como análises
sanguíneas à TB e/ou radiografia do tórax.
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 5
TUBERCULOSE LATENTE VS. TUBERCULOSE ATIVA
P. O que é a TB latente?
R. A TB latente ocorre quando um indivíduo
é infetado por M. tuberculosis, mas a
micobactéria é controlada, devido a uma
resposta imunitária eficaz. A micobactéria
permanece viva, mas latente. A infeção é
assintomática e não é transmissível.
É possível que, caso não recebam
tratamento, os doentes desenvolvam
TB ativa. O risco de evolução para TB
ativa depende da capacidade do sistema
imunitário em controlar a replicação da
micobactéria, podendo ocorrer em qualquer
altura após a infeção (de semanas a anos).
P. O que diferencia a TB latente
da TB ativa?
R. Um doente com TB lalente não tem
sintomas, não se sente doente, não
transmite a TB a outros, normalmente tem
o teste tuberculínico ou a análise sanguínea
à TB positivas, e pode ter uma radiografia
do tórax normal ou sinais radiográficos
de TB lalente, tais como calcificações ou
espessamento pleural. Pelo contrário, os
doentes com TB ativa apresentam sintomas,
dependentes do local do organismo onde a
micobactéria da TB se está a desenvolver.
Uma vez que a micobactéria da TB se replica
normalmente nos pulmões, pode causar
sintomas como tosse grave e persistente,
dor torácica e tosse com expetoração ou
sangue. Outros sintomas incluem fraqueza
ou fadiga, perda de peso e de apetite,
arrepios, febre e suores noturnos. Os
doentes com TB ativa pulmonar podem ter
uma radiografia do tórax anormal, bacilos
ácido-álcool resistentes na expetoração e/
ou cultura de expetoração positiva. Podem
6 Guia - Rastreio da TB
existir sinais e sintomas extra-pulmonares,
que irão depender dos órgãos afetados,
como por exemplo gânglios linfáticos, pleura,
vias aéreas superiores, trato genitourinário,
ossos e articulações, sistema nervoso central,
trato gastrointestinal, pericárdio, etc.
P. A TB lalente e a TB ativa dão resultados
positivos num teste tuberculínico ou
numa análise sanguínea à TB [ex. análise
de libertação do interferão gama (IGRA)]?
R. A avaliação da TB lalente consiste numa
variedade de exames, incluindo o historial
médico e a exclusão de TB ativa, bem como
exames de diagnóstico, teste tuberculínico
e/ou análises sanguíneas à TB (ex. IGRA) e/
ou radiografia do tórax. A TB latente produz,
normalmente, um teste tuberculínico ou
análise sanguínea positiva à TB e deve
considerar-se o tratamento de modo a
prevenir a progressão para doença ativa.
Apesar do teste tuberculínico e análise
sanguínea à TB poderem também ser
positivos, em doentes com TB ativa, nenhum
destes exames consegue distinguir a TB
lalente da TB ativa. Estes exames não são
usados para diagnosticar definitivamente a TB
ativa. Assim, é prudente e prático continuar a
investigar e determinar se o doente sofre de
TB ativa e se é tratado adequadamente.
SINTOMAS DA TUBERCULOSE
P. O que devo dizer sobre a TB aos meus
doentes que estão em terapêutica com
antagonista do TNF?
R. Os médicos que prescrevem uma
terapêutica antagonista do TNF devem
informar os seus doentes sobre os sintomas
de TB. Os seus doentes devem ser
aconselhados a reportar quaisquer sintomas
de TB ativa, incluindo*:
Sintomas pulmonares de TB
> Tosse que dura há 3 semanas ou mais
> Dor torácica
> Tosse com expetoração ou sangue
arejado (proveniente dos pulmões)
Outros sintomas de TB
> Fraqueza ou fadiga
> Perda de peso
> Falta de apetite
> Arrepios
> Febre
> Sudação noturna
Sintomas extra-pulmonares de TB
> Depende do sistema ou órgão afetado
*Esta lista não tem o objetivo de ser exaustiva.
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 7
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
P. Quem deve ser tratado para a TB?
R. Apesar dos esquemas de tratamento
diferirem entre a TB ativa e a TB latente, os
indivíduos com a doença ativa e os indivíduos
com TB latente (que têm risco elevado de
desenvolverem TB ativa) devem ser tratados
de acordo com as normas orientadoras e/ou
padrões de tratamento da TB.
P. Se a TB latente está latente, porque é que
é necessário tratá-la?
R. Enquanto muitos doentes infetados por
M. tuberculosis terão TB latente que nunca
evoluirá para TB ativa, outros podem ter
um deficit no sistema imunitário e não ter a
capacidade de conter a micobactéria estando
em risco de progressão para TB ativa. Assim,
recomenda-se um tratamento adequado em
doentes que sofram de TB latente e estejam
incluídos num grupo de alto risco.
P. Quais os grupos de alto risco que devem
ser tratados para a TB lalente?
R. Os seguintes grupos estão em maior risco de
desenvolver TB ativa caso estejam infetados
com M. tuberculosis, e devem ser tratados caso
a reação ao teste tuberculínico seja ≥5 mm:
> Indivíduos infetados com VIH
> Pessoas que tenham contacto com uma
pessoa com TB ativa
> Pessoas com alterações fibróticas
numa radiografia do tórax, que sejam
consistentes com TB anterior
> Doentes transplantados
> Doentes com imunossupressão por outra
razão, p. ex. a receberem terapêutica
imunossupressora (prednisolona
equivalente a pelo menos 15 mg/dia,
durante pelo menos 1 mês), incluindo
tratamento com antagonistas do TNF.
8 Guia - Rastreio da TB
P. Existem outros grupos que devam
receber tratamento para a TB lalente?
R. Os seguintes grupos têm uma maior
probabilidade de infeção recente ou
sofrem de outras patologias clínicas que
aumentam o risco de progressão para TB
ativa. O tratamento nestes indivíduos deve
ser considerado caso a reação ao teste
tuberculínico* seja ≥10 mm:
> Imigrantes recentes (há menos de 5 anos)
de países com prevalência elevada de TB
> Utilizadores de drogas injetáveis
> Residentes e colaboradores de ambientes
comunitários de alto risco (ex. instalações
correcionais, instalações para sem-abrigo,
estruturas residenciais para doentes com
síndrome da imunodeficiência adquirida
[SIDA] e instalações de cuidados de saúde)
> Colaboradores de laboratórios de
micobacteriologia
> Indivíduos com patologias clínicas que os
coloquem em risco (ex. silicose, diabetes
mellitus, insuficiência renal crónica,
leucemia e linfoma, cancro da cabeça,
pescoço ou pulmão, perda de peso igual
ou superior a 10% relativamente ao peso
ideal, gastrectomia, bypass jejunoileal)
> Crianças com idade inferior a 4 anos
> Bebés, crianças e adolescentes em
contacto com adultos de grupos de alto
risco
P. Como é tratada a TB lalente?
R. A TB latente é normalmente tratada com um
esquema de isoniazida durante 6 a 9 meses
ou rifampicina durante 4 meses. Devido ao
risco de hepatotoxicidade grave, o uso de
rifampicina em associação com a pirazinamida
já não é recomendado como tratamento para
a TB latente.
PERSPETIVA SOBRE OS ANTAGONISTAS DO
FATOR DE NECROSE TUMORAL (TNF)
P. Qual é a função biológica normal do
TNF-α?
P. O rastreio é importante no controlo do
risco de TB?
R. O TNF-α é uma citocina pró-inflamatória que
está envolvida na normal resposta imunitária
mediada por células contra a doença,
incluindo infeções a micobactérias,
como a TB.
R. Sim. O rastreio da TB antes do início da
terapêutica com um antagonista do TNF
tem resultado numa diminuição da taxa
de progressão da TB latente para TB
ativa. Por exemplo, em ensaios clínicos
Europeus, a implementação do rastreio
da TB, antes do início da terapêutica com
um antagonista do TNF para o tratamento
da Artrite Reumatoide, resultou numa
redução das taxas de incidência de TB
nos ensaios clínicos. Os doentes a receber
uma terapêutica com antagonistas do TNF
devem ser monitorizados relativamente a
sinais e sintomas de TB ativa.
Os doentes com resultados negativos
no teste tuberculínico devem ser
monitorizados, uma vez que a TB ativa
também se pode desenvolver nestes
doentes.
P. Qual é o papel do TNF-α na resposta
imunitária à TB?
R. O fator de necrose tumoral tem um papel
fundamental na proteção contra a infeção
murina a M. tuberculosis. Estudos in vitro e in
vivo demonstram que o TNF-ααdesencadeia
mecanismos de proteção nos macrófagos
contra o M. tuberculosis. Os estudos
demonstram ainda que a ausência de TNF-α
αtem um efeito deletério na capacidade
dos granulomas conterem e restringirem a
replicação do bacilo da tuberculose.
P. Porque é que o rastreio para a TB é tão
necessário no caso de terapêutica com
antagonistas do TNF?
R. Qualquer fármaco imunossupressor,
incluindo os antagonistas do TNF, pode
resultar potencialmente na reativação da
TB lalente ou progressão de uma infeção
micobacteriana recentemente adquirida
para TB ativa. Assim, o CDC bem como
a Infectious Diseases Society of America
(Sociedade Americana de Doenças
Infecciosas) e a ATS, recomendam o rastreio
da TB lalente. Recomendam também o
seguimento do tratamento adequado, caso
a infeção seja detetada antes do início da
terapêutica com um antagonista do TNF.
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 9
CONSIDERAÇÕES GERAIS –
TESTE TUBERCULÍNICO
P. Qual é o exame cutâneo padrão para a TB?
R. O teste de Mantoux, ou teste tuberculínico
ou teste do Derivado de Proteína Purificada
(PPD) é um método globalmente usado.
Contém um antigénio proteico da tuberculina.
O exame é usado para auxiliar o diagnóstico
da TB em indivíduos com risco aumentado de
desenvolvimento da doença ativa. Para mais
informações, consulte a página web do CDC
dos EUA para a Erradicação da Tuberculose
(National CDC Tuberculosis Elimination), em
www.cdc.gov/tb, as guidelines portuguesas1
ou o seu centro de saúde.
10 Guia - Rastreio da TB
CONSIDERAÇÕES GERAIS – ANÁLISE DA
LIBERTAÇÃO DE INTERFERÃO GAMA (IGRA)
Como alternativa ao teste tuberculínico, as
análises da libertação de interferão gama
(IGRA) estão agora disponíveis para auxiliar
na deteção de M. tuberculosis.
P. O que são as análises de libertação de
interferão gama (IGRA)?
R. As análises de libertação de interferão
gama são análises ao sangue total que
podem auxiliar o diagnóstico da TB lalente
e TB ativa. Para sua referência, encontra
instruções gerais sobre a administração da
análise e interpretação dos resultados no
verso deste guia.
Para mais informações, consulte a página
web do CDC dos EUA para a Erradicação
da Tuberculose (National CDC Tuberculosis
Elimination) em www.cdc.gov/tb ou Updated
Guidelines for Using Interferon Gamma
Release Assays to Detect Mycobacterium
tuberculosis Infection [Normas Orientadoras
Atualizadas para a Utilização de Análises de
Libertação de Interferão Gama para Deteção
da Infeção por Mycobacterium tuberculosis,
Estados Unidos da América), ou ainda as
guidelines portuguesas1].
1) Sociedade Portuguesa de Reumatologia (SPR) - Recomendações para diagnóstico e tratamento
da tuberculose latente e ativa nas doenças inflamatórias articulares candidatas a tratamento com
fármacos inibidores do TNF-α – Atualização março 2008
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 11
LISTA DE VERIFICAÇÃO DO RASTREIO
DE TUBERCULOSE
Esta é uma ferramenta da prática clínica para o auxílio na avaliação de doentes, relativamente ao risco
de desenvolvimento de TB ativa durante a terapêutica com um antagonista do TNF.
Consulte as suas normas orientadoras locais da TB para informação abrangente sobre o rastreio da TB
e recomendações de tratamento para a sua área.
Marque ou preencha, por favor, de acordo com o aplicável
/
Nome do Doente /
Data de Nascimento
A Atualmente, o doente refere quaisquer sintomas consistentes com TB ativa,
como por exemplo:
sim
não
comentários
Tosse ≥ 3 semanas
Hemoptise ou expetoração hemoptóica
Dor torácica
Febre
Sudação noturna
Fraqueza ou fadiga
Anorexia
Perda de peso ≥ 10% do peso corporal ideal
Se um ou mais dos itens acima descritos tiver uma resposta “sim”, a TB ativa tem que ser completamente excluída
antes do início da terapêutica
B A terapêutica imunossupressora (ex. esteroides, metotrexato, fármacos biológicos) pode
aumentar o risco de TB ativa em doentes com doença latente. O doente sofre deste ou de
outros fatores de risco* para a ativação da TB latente, incluindo:
sim
Nasceu ou viveu numa área endémica de TB
Contacto recente com um caso de TB ativa
Residente ou colaborador num meio de alto risco
Colaborador de um laboratório de micobacteriologia
Criança ou adolescente em contacto com adultos de
grupos de alto risco
Imunossupressão devido a tratamento
Uso de drogas ilícitas
Diabetes
Silicose
Transplante de órgão
Insuficiência renal crónica
Gastrectomia ou bypass jejunoileal
Cancro da cabeça ou pescoço, leucemia, linfoma
Imunossupressão devido a outra patologia
12 Guia - Rastreio da TB
não
comentários
C Resultados do Rastreio da TB por radiografia do tórax:
sim
não
Normal
Com alterações
TB latente
Outras (especifique por favor a prova e se é normal/com alterações)
Data da radiografia do tórax
comentários
/
/
Resultados do teste tuberculínico
Data da aplicação do teste tuberculínico
Data da leitura do teste tuberculínico
Induração no local do teste tuberculínico (em mm)
/
/
/
/
/
/
Resultado do segundo teste tuberculínico (se adequado)
Data da aplicação do teste tuberculínico
Data da leitura do teste tuberculínico
Induração no local do teste tuberculínico (em mm)
/
/
/
/
/
/
Resultado da Análise de Libertação de Interferão Gama (IGRA)
Tipo de ensaio realizado
/
/
Data da realização do ensaio
/
/
Medição/Interpretação do ensaio
/
D Se o doente apresenta um historial médico positivo e/ou o teste tuberculínico revela uma
induração ≥ 5 mm e/ou resultados da IGRA são positivos e/ou a radiografia do tórax revela
sinais de TB lalente, deve iniciar-se o respetivo tratamento para a TB lalente
IGRA
Radiografia do tórax
Tratamento TB latente
<5 mm ou Negativo
Normal
Não recomendado*
≥5 mm ou Positivo
Com alterações
Recomenda-se consulta médica com um Especialista
<5 mm ou Negativo
Sinais de TB latente Recomendado
≥5 mm ou Positivo
Normal
Recomendado
<5 mm ou Positivo
Normal
Recomendado
Esquema terapêutico prescrito para a TB latente (fármaco/dose)
/
Data do início do tratamento para a TB latente
/
/
*Recomenda-se uma consulta médica com um Especialista, em doentes com teste negativo, mas com fatores de risco para TB.
E O doente sofre de doença hepática ou quaisquer outros fatores de risco de doença
hepática que podem exigir monitorização adicional durante o tratamento para a TB latente,
tais como:
sim
não
comentários
Doença hepática subjacente
(ex. hepatite B ou C, historial de alcoolismo)
Gravidez ou pós-parto (até 3 meses após o parto)
Outros fatores de risco de doença hepática crónica
/
Nome do Médico
/
Data da avaliação
Abreviaturas: IGRA, análise de libertação de interferão gama; TB, tuberculose; TNF, fator de necrose tumoral.
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 13
RECOMENDAÇÕES DO CENTRO PARA
CONTROLO E PREVENÇÃO DA DOENÇA DOS EUA
Recomendações do Centro para Controlo
e Prevenção da Doença (CDC - EUA)
relativamente ao rastreio, diagnóstico e
tratamento da TB latente e tuberculose (TB)
em doentes sob terapêutica, ou que vão
iniciar terapêutica com antagonistas do fator
de necrose tumoral (TNF):
> Rastreio dos doentes relativamente a
fatores de risco para o Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis) e análise para
infeções antes de iniciar as terapêuticas
imunossupressoras, incluindo os
antagonistas do TNF
­– Os fatores de risco incluem o ser natural
de um país onde a TB é prevalente
ou existe historial de: residência num
ambiente comunitário (ex. prisão,
instalações para sem-abrigo ou
instalações de cuidados paliativos),
resultado positivo no teste tuberculínico,
abuso de substâncias (injetáveis ou não
injetáveis), colaboração na área dos
cuidados de saúde em ambientes com
doentes TB e resultados de radiografia do
tórax consistentes com TB anterior
> Diagnosticar e tratar a TB latente e a TB
de acordo com as normas orientadoras
publicadas pela SPR
> Em doentes imunodeprimidos (p. ex.
devido à terapêutica ou outra patologia
médica), interpretar uma induração no teste
tuberculínico ≥5 mm como resultado positivo
e evidência de infeção por M. tuberculosis
> Interpretar uma induração no teste
tuberculínico <5 mm como um resultado
negativo, mas não como exclusão de infeção
por M. tuberculosis
­– Os resultados na prova cutânea do
antigénio-controlo (p. ex. Candida) não
alteram a interpretação do resultado
negativo do teste tuberculínico
14 Guia - Rastreio da TB
> Exame para excluir TB antes de iniciar o
tratamento para a TB latente
> Iniciar o tratamento para a TB latente
antes da terapêutica com antagonista do
TNF, preferencialmente com 9 meses de
isoniazida diária
> Considerar o tratamento para a TB latente
em doentes com resultados negativos do
teste tuberculínico, mas cujas circunstâncias
epidemiológicas e clínicas sugerem uma
probabilidade de TB latente
> No caso de uma medição de 0 mm ou
abaixo do ponto de cut-off torna necessário
uma repetição da prova da TB, 7 a 14 dias
após o primeiro teste. Se o segundo teste for
positivo (≥5 mm), só este deve ser valorizado
> Observar a TB como potencial causa de
doença febril e respiratória em doentes
imunodeprimidos, incluindo os que recebem
antagonistas do TNF
> Considerar o adiamento da terapêutica com
antagonista do TNF até à conclusão do
tratamento para a TB latente ou TB
CONTACTOS
As atuais recomendações para a análise
direcionada à tuberculose (TB) e esquemas
terapêuticos para a TB latente foram
disponibilizadas pelo Centro para a Prevenção
e Controlo da Doença, pela American Thoracic
Society (Sociedade Torácica Americana) e
pela Infectious Diseases Society of America
(Sociedade de Doenças Infecciosas da
América).
Informação sobre TB – Organizações
nacionais
> Programa Nacional contra a TB (PNT)
> www.dgs.pt
> Sistema de Vigilância da TB (SVIG – TB)
Centro para a Prevenção e Controlo de
Doenças, Divisão de Erradicação da
Tuberculose
> 800-CDC-INFO
> www.cdc.gov/tb
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 15
INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO
TESTE TUBERCULÍNICO
Teste tuberculínico
ou teste de Mantoux
3. Injeção da tuberculina
Administração
Para cada doente, realizar uma avaliação de
risco que tenha em consideração a exposição
recente, as condições clínicas que aumentam
o risco de tuberculose (TB) em caso de infeção
e a capacidade do programa para proporcionar
tratamento para a TB latente, para determinar
se o teste tuberculínico deve ser administrado.
Todas as atividades que envolvem análises
devem ser acompanhadas de um plano de
avaliação de acompanhamento e tratamento
médico.
1. Localizar e limpar o local da injeção
Na derme da face anterior
do antebraço esquerdo,
aproximadamente 5 a 10
centímetros abaixo da
articulação do cotovelo
> Coloque a palma da mão virada
para cima numa superfície
firme e bem iluminada
> Selecione uma área livre de barreiras para a inserção
e leitura (ex.cicatrizes, feridas)
> Limpe a área com algodão embebido em álcool
> O bisel da agulha deve
ser visto imediatamente
abaixo da superfície da
pele
> Após a injeção, uma
pápula rígida e pálida
deve aparecer sobre a
agulha
4. Verificar o teste
> A pápula deve ter um
diâmetro de 6 a 10 mm.
Se não, repita o teste num
local a pelo menos ~5
centímetros de distância do
local inicial
5. Registo de informação
> Registe toda a informação necessária para a
documentação de acordo com a sua instituição
(ex. data e hora da administração do teste,
localização do local da injeção, número de lote da
tuberculina)
2. Preparação da seringa
0.1mL
> Verifique o prazo de validade do frasco e assegure-se
de que o frasco contém tuberculina (5 UT por 0,1 ml)
> Use uma seringa de dose única de tuberculina com
uma agulha de calibre 27 com bisel curto
> Encha a seringa com 0,1 ml de tuberculina
16 Guia - Rastreio da TB
> Insira devagar, com o bisel para cima, num ângulo
de 5 a 15 graus
Leitura
O teste tuberculínico deve ser lido entre 48 a
72 horas após a administração. É provável que
um doente que não regresse para ler o teste no
espaço de 72 horas necessite de agendar outro
teste tuberculínico.
1. Inspeção do local
> Inspecione visualmente o local,
sob uma boa iluminação
Eritema (pele avermelhada) - não
medir
Induração (formação rígida, densa e
elevada) - medir
2. Palpação da induração
> Use a ponta dos dedos para
encontrar as margens da
induração
3. Marcação da induração
> Use a ponta do dedo como guia
para marcar as margens mais
distantes da induração ao longo do
antebraço
4. Medição da induração (não
eritema)
> Coloque o “0“ da régua na
margem interna do ponto mais à
esquerda
> Leia a linha da régua na margem
interna mais à direita (se estiver
entre duas marcas na escala de
milímetros da régua, use a inferior)
5. Registo de informação
> Se não existir induração, registe 0 mm
> Não registe como “positivo” ou ”negativo”
> Registe a medição apenas em milímetros (mm)
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 17
INSTRUÇÕES PARA A REALIZAÇÃO
DO TESTE TUBERCULÍNICO
Teste Tuberculínico ou Mantoux
Interpretação
A interpretação do teste tuberculínico depende de 2 fatores:
> Medição em milímetros (mm) da induração
> Risco da pessoa estar infetada com TB e progressão para doença, em caso de infeção
Os 3 pontos de cut-off à esquerda devem ser usados para determinar se a reação do teste
tuberculínico é positiva. Uma pessoa com reação positiva deve ser encaminhada para uma
avaliação médica de TB latente e para acompanhamento e tratamento adequados, se necessário.
Uma medição de 0 mm ou abaixo do ponto de cut-off definido para cada categoria é
considerada negativa.
Uma medição de 0 mm ou abaixo do ponto de cut-off torna necessário uma repetição da prova
da TB, 7 a 14 dias após, no antebraço oposto. Se o segundo teste for positivo (≥5 mm), só este
deve ser valorizado.
10
5 mm
20
30
40
50
10 mm
ou mais
POSITIVA
60
70
80
90
UMA INDURAÇÃO ≥10 MM É CONSIDERADA POSITIVA EM
> Imigrantes recentes (nos últimos 5 anos) de países com uma prevalência elevada de TB
> Utilizadores de drogas injetáveis
> Residentes e colaboradores dos seguintes contextos de alto risco:
­– Prisões
­– Casas de repouso e outras instalações para estadia prolongada de idosos
­– Hospitais e outras instalações de cuidados de saúde
­– Estruturas residenciais para doentes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)
­– Instalações para sem-abrigo
> Colaboradores de laboratórios de micobacteriologia
> Pessoas com as seguintes patologias clínicas que as colocam em risco elevado:
­– Silicose
­– Diabetes mellitus
­– Insuficiência renal crónica
­– Alguns distúrbios hematológicos (ex. leucemias e linfomas)
­– Outras neoplasias específicas (ex. carcinoma da cabeça, pescoço ou pulmão)
­– Perda de peso ≥10% do peso corporal ideal
­– Gastrectomia
­– Bypass jejunoileal
> Crianças com idade inferior a 5 anos
> Bebés, crianças e adolescentes em contacto com adultos de grupo de alto risco de
desenvolvimento de TB ativa
UMA INDURAÇÃO ≥15 MM É CONSIDERADA POSITIVA EM
> Pessoas sem fatores de risco conhecidos de TB
100
110
15 mm
120
UMA INDURAÇÃO ≥5 MM É CONSIDERADA POSITIVA EM
> Pessoas infetadas com o vírus da imunodeficiência humana (VIH)
> Contactos recentes com doentes com TB
> Pessoas com alterações fibróticas na radiografia do tórax, consistentes com TB no passado.
> Pessoas transplantadas e outros doentes imunodeprimidos (ex. que recebem o equivalente a ≥15
mg/dia de prednisolona durante 1 mês ou mais), doentes a receberem antagonistas do TNF
* Para colaboradores com baixo risco de TB e que são analisados como parte de um programa de rastreio de controlo da infeção quando
iniciam uma atividade laboral, uma reação ≥15 mm é considerada positiva. Alguns colaboradores de prestação de cuidados de saúde num
programa de rastreio de controlo da infeção podem ter tido uma induração >0 mm que tenha sido considerada negativa no início. Se estes
colaboradores de cuidados de saúde tiverem um aumento no tamanho da induração após um exame subsequente, devem ser encaminhados
para avaliações posteriores.
Nota: A administração fiável e a leitura do teste tuberculínico envolvem a padronização de procedimentos, formação, supervisão e prática. Siga
sempre as políticas e procedimentos da sua instituição relativamente ao controlo da infeção, avaliação e encaminhamento. Lembre-se também de
proporcionar ao doente uma educação adequada antes e depois da administração, leitura e interpretação do teste tuberculínico.
18 Guia - Rastreio da TB
Análises de Libertação de
Interferão Gama (IGRA)
Administração
Confirme os procedimentos de análise num
laboratório qualificado e providencie a entrega
da amostra sanguínea ao laboratório no tempo
que o mesmo determina, de modo a assegurar
uma análise das amostras com células
sanguíneas viáveis.
> Recolha uma amostra de sangue do doente,
de acordo com as instruções do fabricante
do exame.
> Marque uma consulta de acompanhamento
para o doente receber os resultados da
análise e para preparar uma avaliação
médica posterior, e possível tratamento para
a TB latente ou TB ativa, se necessário.
> O diagnóstico de TB latente exige que a
TB ativa seja também excluída através de
avaliação médica, incluindo:
­– Verificação de sinais e sintomas
sugestivos de TB
­– Radiografia do tórax
­– Exame da expetoração ou de outras
amostras clínicas relativamente à
presença de M. tuberculosis, se indicado
­– Considerações de informação
epidemiológica e histórica
Interpretação
> A interpretação é baseada na quantidade
de interferão gama (INF-γ) libertada ou no
número de células que libertam INF-γ
> Tanto a interpretação qualitativa padrão da
análise (positiva, negativa ou indeterminada),
como a medição quantitativa do ensaio,
devem ser reportadas
> As análises de libertação de interferão gama
(como o teste tuberculínico) devem ser
usadas como um auxílio no diagnóstico da
infeção por M. tuberculosis
­– Resultado positivo: a infeção
por M. tuberculosis é provável
­– Resultado negativo: a infeção
por M. tuberculosis é pouco provável
­– Resultado indeterminado: a probabilidade
de infeção por M. tuberculosis é incerta
­– Resultado do exame no limite (apenas
T-Spot): a probabilidade de infeção por
M. tuberculosis é incerta
Material Educacional aprovado pelo Infarmed em janeiro 2013 19
2/2013/HUM/ME/020
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