ANO LETIVO 2015
CURSO
Foto 3 X 4
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
Matrícula Nº
RELATÓRIO DE SAÚDE
Núcleo de Saúde Albert Sabin
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________Série:__________
Responsável:_______________________________________ Fone: ____________________
Fone Res.: _________________ Fone Com.: ___________________Cel: ________________
Data de Nascimento: __________________Idade:_________ Tipo Sanguíneo: ____________
Plano de saúde: ________________________ Nº Carteira: ___________________________
Médico da Família:_____________________________________ Fone: __________________
Posto de saúde:______________________Dentista:________________ Fone: ____________
2. CONTATOS DE EMERGÊNCIA EM JOINVILLE
Nome
Telefone
Cidade
Grau de Parentesco
1.
2.
3.
O objetivo das informações acima é dar suporte aos atendimentos. O funcionamento do Núcleo
de Saúde Albert Sabin seguirá o regulamento interno. Este questionário é de caráter informativo,
é sigiloso e tem o intuito de agilizar um eventual atendimento de emergência.
3. QUESTIONÁRIO
a) Atendimento Fisioterápico:
Você já teve ou tem alguma lesão (machucado)? Precisou de atendimento fisioterápico?
Descreva:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) Freqüência ao Dentista:
( ) Nunca ( ) 1 vez por ano ( ) 2 vezes por ano
( ) Está em tratamento
c) Atendimento Psicológico:
( ) Nunca foi atendido ( ) Já foi atendido
( ) Está em atendimento
Terapeuta: ______________________________________Fone: ___________________
d) Hábitos:
Dorme bem à noite:
( ) Sim
( ) Não. Quantas horas por noite?___________
Apresenta algum tipo de alergia (medicamentos, alimentos, poeira...)? Especifique.
________________________________________________________________________
Av. José Vieira, 315 – Centreventos Cau Hansen – América – Joinville /SC
Fone: (47) 3422 4070 – www.escolabolshoi.com.br
ANO LETIVO 2015
CURSO
Foto 3 X 4
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
Matrícula Nº
RELATÓRIO DE SAÚDE
Núcleo de Saúde Albert Sabin
Faz uso constante de algum medicamento? Especifique:___________________________
________________________________________________________________________
4. MEDICAMENTOS
Escreva abaixo os medicamentos que seu filho(a) está acostumado a tomar em caso de:
Dor de cabeça / enxaqueca:_________________________________________________
Dor de barriga / estômago: __________________________________________________
Cólica menstrual:__________________________________________________________
Enjôo/vômitos:____________________________________________________________
Dor muscular:_____________________________________________________________
Tontura:_________________________________________________________________
Falta de ar:_______________________________________________________________
Fadiga / Cansaço:_________________________________________________________
Dor de dente: ____________________________________________________________
Dor de ouvido:____________________________________________________________
Gripe / resfriado:__________________________________________________________
Outros:__________________________________________________________________
Espaço livre para algum comentário:___________________________________________
________________________________________________________________________
5. AUTORIZAÇÃO
Eu, ______________________________________________________ autorizo o Núcleo de
Saúde da Escola do Teatro Bolshoi no Brasil a ministrar os medicamentos relacionados acima,
em eventuais emergências.
Joinville, _____de _____ de 20__.
____________________________
Assinatura do responsável
6. DECLARAÇÃO
( ) NÃO desenvolvo atividade física extra curricular.
( ) SIM, desenvolvo a(s) atividade(s) física(s) extra curricular(es) abaixo relacionada(s):
Atividade
Há quanto tempo
Horas p/ semana
Obs.: Caso inicie outra atividade física durante o ano letivo, favor informar ao Núcleo de Saúde
da Escola do Teatro Bolshoi no Brasil.
Av. José Vieira, 315 – Centreventos Cau Hansen – América – Joinville /SC
Fone: (47) 3422 4070 – www.escolabolshoi.com.br
ANO LETIVO 2015
CURSO
Foto 3 X 4
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
Matrícula Nº
RELATÓRIO DE SAÚDE
Núcleo de Saúde Albert Sabin
Importante:
O Núcleo de Saúde conta diariamente com duas fisioterapeutas e um educador físico, que tem
por objetivo e prioridade máxima prevenir lesões e reabilitar o aluno de afecções musculares,
tendíneas, ligamentares e ósseas, promovendo um aproveitamento total das atividades da Escola
Bolshoi. Portanto, pedimos a colaboração dos senhores pais ou responsáveis, que ao se
depararem com os sintomas abaixo citados, não encaminhem seus filhos para a escola. Caso
isso aconteça, os responsáveis serão chamados para buscarem o aluno e encaminhá-lo ao
atendimento médico. Quando o aluno estiver doente, os pais devem informar à escola o motivo da
falta do aluno, e se possível trazer atestado médico.
Os alunos não deverão comparecer a escola quando manifestarem sintomas limitantes a
prática de atividade física ou suspeita de doenças contagiosas, por exemplo:
●
Dores (cabeça, abdominais, garganta, ouvido, cólica menstrual)
●
Sintomas de viroses (enjôos, vômitos, diarréia, febre)
●
Fraqueza generalizada em função de gripes ou outras patologias desgastantes
●
Suspeita de conjuntivite, catapora, sarampo etc...
__________________________
Assinatura do aluno
____________________________
Assinatura do responsável
Av. José Vieira, 315 – Centreventos Cau Hansen – América – Joinville /SC
Fone: (47) 3422 4070 – www.escolabolshoi.com.br