PROGEPE
CASQ/DPVS
ANEXO 02- PERICULOSIDADE
Nome completo:
Cargo/Função:
Unidade/Setor de Lotação
Matrícula Siape:
Nome completo da chefia:
Fone: (
E-mail:
)
LEIA COM ATENÇÃO AS INFORMAÇÕES SOLICITADAS, E SE NECESSÁRIO COMPLETE AS INFORMAÇÕES EM FOLHA AVULSA
DATADA, ASSINADA PELO SOLICITANTE E PELA CHEFIA IMEDIATA.
01- Durante o trabalho que executo diariamente, por força da atribuição legal do meu cargo, tenho
exposição permanente, constante durante minha jornada de trabalho, principalmente ao agente de risco
assinalado abaixo:
Explosivos,
Indicar: nomes químicos das substâncias usadas: _______________________________________________
Quantidades utilizadas de cada substância:____________________________________________________
Quantidades armazenadas de cada substância:_________________________________________________
Local onde ocorre a atividade: _____________________________________________________________
Inflamáveis,
Indicar nome das substâncias inflamáveis: ____________________________________________________
Quantidades utilizadas de cada substância:____________________________________________________
Quantidades armazenadas de cada substância (exclui-se recipientes de até cinco litros, lacrados na
fabricação):_____________________________________________________________________________
Local onde ocorre a atividade: _____________________________________________________________
02- Durante o trabalho que executo diariamente, por força da atribuição legal do meu cargo, tenho
exposição habitual, principalmente ao agente de risco assinalado abaixo, por um tempo igual ou superior à
metade da minha jornada de trabalho mensal :
Realizo atividades ou operações perigosas com energia elétrica (sistema elétrico de potência) em instalações
e equipamentos com exposição habitual ou permanente à risco acentuado, sem adoção de medidas, equipamentos ou
sistemas preventivos, que eliminem o risco.
Possui identificação diferenciada? __________________________________________________________
Possui capacitação na NR-10? _____________________________________________________________
Local onde ocorre a(s) atividade(s):_________________________________________________________
Recebe ordens de trabalho escrita?__________________________________________________________
Anexo 02- Periculosidade versão 002 - Página 1 de 2
03- Durante o trabalho que executo, por força da atribuição legal do meu cargo, como segurança pessoal/
patrimonial, fico exposto ao risco de roubo ou outras espécies de violência física consideradas perigosas
assinalado abaixo, por um tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal:
Estou registrado e autorizado a trabalhar pelo Minsitério da Justiça, em:
Escolta armada
Segurança pessoal
Transporte de valores
Monitoramento com sistemas eletrônicos de segurança
Vigilância patrimonial
Segurança de eventos (incolumidade física de pessoas)
Segurança ambiental e florestal
04- Descrição do tipo de trabalho e tarefas realizadas pelo solicitante, com indicação pormenorizadas dos
locais (laboratório, sala, do departamento ...) . Se necessário complementar em folha avulsa, com dados
pessoais e as devidas assinaturas do solicitante e chefia:
05- Minha jornada de trabalho é:
40 h/semana
outros (especificar):________________
Para os Servidores Docentes, indicar a distribuição da carga horária semanal para as atividades
(em horas):
(
) atividades administrativas (preparação de aulas teóricas, correção de provas, reuniões, uso de
computador, etc...)
(
) atividades de ensino (aulas teóricas)
(
) atividades de ensino (aulas práticas)
(
) atividades de pesquisa
(
) outras atividades (especificar):___________________________________________________
06- O tempo total diário ao qual fico exposto ao fator principal de risco assinalado neste anexo, durante a
execução das minhas atividades:
Fator de risco principal:_________________________________________________
minutos
07- De acordo com informações prestadas, solicito concessão do adicional de:
Adicional de Periculosidade
08-Declaro que são verdadeiras as informações prestadas neste documento, assumindo inteira
responsabilidade pelas mesmas.
Nome legível do solicitante:_______________________________________________________
Ramal:
Nome legível da chefia imediata:___________________________________________________
Ramal:
_____________________________
Servidor
(assinatura)
_____________________________
Chefia imediata
_____________________________
Data:
(assinatura e carimbo)
Anexo 02- Periculosidade versão 002 - Página 2 de 2