1ª via - Sergel UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUO DE LETRAS E COMUNICAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM LETRAS GRUPO DE PESQUISA EM GEOSSOCIOLINGUÍSTICA E SOCIOTERMINOLOGIA FICHA DE INSCRIÇÃO - VI SEMINÁRIO REGIONAL DE GEOSSOCIOLINGUÍSTICA Nome completo: _____________________________________________________________________________________________ Cidade: _____________________________________________________________ Estado: _______________________________ Profissão/Ocupação: _________________________________________________________________________________________ Instituição pertencente: ______________________________________________________________________________________ Nível de atuação: ( ) Ensino Básico ( ) Graduação ( ) Pós-Graduação ( ) Outro É pessoa com deficiência física? ( ) Sim ( ) Não Titulação: ___________________ Telefone pessoal: ( ) ________________ E-mail pessoal: ___________________________________________________ Caso sim, especifique: ______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Modalidade de participação: ( ) Ouvinte ( ) Participante com pôster Valor a pagar: ( ) R$ 40.00 – Graduação ( ) R$ 80.00 - Pós-Graduação ( ) Participante com Comunicação Oral ( ) R$ 120.00 – Professor Para submissão de resumo científico a inscrição deve ser realizada online (http://geolinterm.com.br/sergel/). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------2ª via - participante UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUO DE LETRAS E COMUNICAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM LETRAS GRUPO DE PESQUISA EM GEOSSOCIOLINGUÍSTICA E SOCIOTERMINOLOGIA FICHA DE INSCRIÇÃO - VI SEMINÁRIO REGIONAL DE GEOSSOCIOLINGUÍSTICA Nome completo: _____________________________________________________________________________________________ Cidade: _____________________________________________________________ Estado: _______________________________ Profissão/Ocupação: _________________________________________________________________________________________ Instituição pertencente: ______________________________________________________________________________________ Nível de atuação: ( ) Ensino Básico ( ) Graduação ( ) Pós-Graduação ( ) Outro É pessoa com deficiência física? ( ) Sim ( ) Não Titulação: ___________________ Telefone pessoal: ( ) ________________ E-mail pessoal: ___________________________________________________ Caso sim, especifique: ______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Modalidade de participação: ( ) Ouvinte ( ) Participante com pôster Valor a pagar: ( ) R$ 40.00 – Graduação ( ) R$ 80.00 - Pós-Graduação ( ) Participante com Comunicação Oral ( ) R$ 120.00 – Professor Para submissão de resumo científico a inscrição deve ser realizada online (http://geolinterm.com.br/sergel/).
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