A noção de evidência em psiquiatria: uma questão pouco evidente.
Thais Klein
A presente exposição visa discutir a noção de medicina baseada em evidência
apresentada por Trisha Greenhalgh com o objetivo de problematizar a proposição de
uma psiquiatria voltada estritamente para evidências biológicas.A emergência da
Medicina baseada em evidências (MBE) se dá no âmbito do departamento de
epidemiologia clínica anglo-saxão inserido na Universidade MacMaster (Canadá) em
meados dos anos 90. Sua definição consiste, grosso modo, em um processo através do
qualse busca trazer mais fidedignidade à clínica, tornando-a uma prática mais precisa.
Esse processoconsiste em avaliações e comparações de evidências de acordo com uma
escala de precisão; as evidências consideradas mais precisas estão relacionadas a
estudos randomizados e controlados e a publicações de autoridades na área. Nesse
sentido, a clínica é concebida pela MBE como uma prática a ser norteada por dados
provenientes da epidemiologia, em conjunto com revisões sistemáticas da literatura
(CASTIEL; PÓVOA, 2002). De acordo com Greenhalgh (2002), o movimento que
busca tornar as evidências clínicas estritamente científicas acaba por traçar uma
oposição entre duas noções de clínicas: uma aliada ao conhecimento formulado por
pesquisas laboratoriais e outra relacionada àchamada arte médica, que passa a ser
desvalorizada.
A palavra evidência, do latim, evidentia provém de evidens que significa: óbvio,
perceptível. Logo, a MBE, tem o objetivo de se basear em princípios claros,
distanciando-se da noção da prática clínica encarada como arte de decifração. Castiel e
Póvoa (2002) chamam atenção ao fato de o termo evidência ser empregado
principalmente na linguagem criminal, constituindo-se como o elemento de realidade
que visa eliminar as dúvidas em um processo incriminador. O termo baseada, por sua
vez, relaciona a ideia de solidez ao substantivo medicina que surge como substituto,
muito mais amplo, do adjetivo clínica.
Ainda de acordo com Castiel e Póvoa (2001), a MBE está inscrita no âmbito da
ciência moderna compartilhando com esta, princípios objetivistas, empiricistas e
positivistas (CASTIEL; PÓVOA, 2001). A ciência moderna é credora da ideia de que a
única forma consistente de conhecimento é aquela orientada pela racionalidade,
descartando os aspectos ditos irracionais. A fidedignidade do conhecimento é
estabelecida com base em fenômenos observáveis e possíveis de serem descritos a partir
de uma lógica matemática. Busca-se, assim, padronizar o conhecimento e
desqualificarcertos saberes em favor do conhecimento estritamente científico e
objetivável.
Aliando-se a essa lógica, a MBE, elege a biologia como uma
ciência capaz de trazer o crivo científico às pesquisas clínicas. A clínica, nesse sentido,
passa a ser entendida como uma prática precisa, sendo sua acurácia ligada a técnicas
controladas e pré-estabelecidas.A bioestatística e a informática vêm organizar os dados
de cunho biológico para completar a fidedignidade do processo. Diante desse quadro,
observa-se o surgimento de novas ferramentas clínicas aliadas à tecnologia.
Diagnósticos feitos pela internet, por exemplo, estabelecem outros parâmetros para a
clínica médica. Castiel (1999) aponta que a MBE, não por acaso pode ser considerada
mais um dos aspectos do domínio tecnobiocientífico.
A psiquiatria, como uma especialidade médica, também passou a compartilhar
desses princípios para direcionar a sua prática. Nos anos 80, década em que começaram
as discussões em torno da MBE, a psiquiatriasofreuuma mudança de paradigma que
teve como marco a publicação do DSM-III (1980). A terceira versão do manual
diagnóstico produzido pela Associação Psiquiátrica Norte- Americana (APA) se
caracterizou por uma descontinuidade em relação às outras edições. Nesta, a psiquiatria
dinâmica de referência psicanalítica foi substituída por categorias baseadas em
sintomas. Buscando distanciar-se de uma descrição etiológica da doença, a tradição
inaugurada pelo DSM-III visa descrever os sintomas e organizá-los em categorias, em
uma espécie de “lógica de conjuntos” (SAFATLE, 2013, p.22). Uma psiquiatria
orientada pelos sintomas surgia como promessa de uniformização e melhor eficácia nos
diagnósticos das doenças mentais. Essa especialidade médica vinha sofrendo uma série
de críticas relacionadas à dificuldade de demonstrar eficácia prática nos padrões
exigidos pelas companhias de seguro de saúde, ausência de uma linguagem comum e
padronizada que pudesse orientar as instituições de financiamento em pesquisa, além da
necessidade de diagnósticos mais precisos para atender as demandas da FDA (Food and
Drug Administration) para a aprovação de medicamentos. Mayes e Horwitz (2005)
afirmam que a mudança de paradigma da psiquiatria no contexto da publicação do
DSM-III não ocorreu devido a grandes avanços científicos, mas consistiu numa resposta
a essas críticas. A psiquiatria, assim como qualquer outra especialidade médica, sofria o
imperativo para referenciar a sua clínica a parâmetros com maior objetividade e que
permitisse qualquer profissional identificar o mesmo transtorno em pessoas e contextos
diferentes. Nesse sentido, o sucesso dessa nova perspectiva estarelacionado a uma
melhor padronização dos diagnósticos visando se encaixar nos moldesda ciência
moderna. De acordo com Greenhalgh (2002), a noção de clínica ligada a padrões
estritamente científicos procura desenvolver uma classificação que seja reproduzível em
diferentes contextos. A ciência biológicatorna-se um recurso importante na busca de
evidências científicas capazes de fornecer legitimidade a este novo sistema de
classificação.
As edições subsequentes, DSM-IV (1994) e DSM-5 (2013), mantiveram o
mesmo referencial baseado em sintomas para descrever os transtornos mentais. O DSM5, no entanto, foi recebido com diversas críticas oriundas inclusive de dentro do campo.
O presidente da NIMH (National Institut of Mental Health), Tom Insel, anunciou no site
da instituição que esta reorientaria suas pesquisas visando distanciar-se das categorias
diagnósticas baseadas em sintomas (INSEL, 2013). O argumento apresentado calca-se
na ideia de que essa orientação teórica é deficiente em evidências fidedignas, já que não
compartilha dos marcadores biológicos que garantiriam uma precisão científica.
"Pacientes com desordens mentais merecem mais” 1 , afirma Insel (INSEL, 2013). A
instituição investirá seus fundos, que constituem grande parte da verba destinada a
pesquisa nos EUA, no programa denominado Research Domain Criteria (RDoC). Este
projeto visa transformar mais uma vez o paradigma das classificações diagnósticas na
direção deevidênciasque correspondam aos padrões científicos, para tal, distancia-se dos
sintomas, aliando-se à genética e à neurociência (INSEL, 2013).
Observa-se que o posicionamento de Tom Insel frente ao DSM-5contém críticas
com o mesmo teor daquelas que a psiquiatria vinha sofrendo no contexto que precedeu a
criação do DSM-III em 1980. Em menos de 30 anos, a validade do conhecimento da
psiquiatria é rediscutida. As exigências em relação à fidedignidade dessa especialidade
médica estão baseadas em critérios compartilhados pela lógica da MBE, isto é,
princípios objetivistas, empiricistas e positivistas. Cabe ressaltar que a mudança de
paradigma sofrida pela psiquiatria nos anos 80, assim como o novo projeto que será
investido pelo NIMH, não diz respeito somente a um protocolo teórico. Um projeto de
clínica está completamente indissociável da orientação teórica que norteia a construção
de uma classificação diagnóstica. A prática clínica, tanto após 1980 quanto no novo
projeto descrito por Insel (2013), é concebida calcada no signo da precisão, isto é, deve
seguir rigidamente os padrões testados e formalizados por certos referenciais teóricos
específicos que garantem a sua eficácia. Segundo Greenhalgh (2002), este viés é
1
No original: “Patients with mental disorders deserve better”.Tradução nossa.
baseado na ideia de que a decisão de diagnosticar um paciente segue o mesmo protocolo
da pesquisa científica, nas suas palavras: “(...) que a descoberta de „fatos‟ sobre o
adoecimento do paciente é equivalente a descoberta de novas verdades científicas sobre
o universo” (GREENHALGH, 2002, p 323)2
Diante desse quadro, aferrar-se aos diagnósticos padronizados e a marcadores
biológicos, desvalorizando a relação médico-paciente, assim como da narrativa do
doente, constitui o cenário da noção de clínica promulgada pela MBE. Estase distancia
de uma arte de decifração praticada na relação médico-paciente, passando a ser vista
como uma prática precisa. Contudo, na esteira do pensamento de Canguilhem (1995), a
medicina jamais se restringirá aos padrões estritamente científicos, pois se trata de uma
prática voltada para a terapêutica. Nas palavras do autor: “o médico tem a tendência a
seesquecer de que são os doentes que chamam o médico. O fisiologista tem tendência a
esquecer de que a fisiologia foi precedida por uma medicina terapêutica (...)”
(CANGUILHEM, 1995, p.155). A experiência de estar doente, de pathos, precede a
experiência de entender essa doença, de logos. Portanto, é o doente que informa ao
médico sobre a doença, ou seja, os diagnósticos ou mesmo os marcadores biológicos
foram formulados partindo primeiramente de uma narrativa que expressava sofrimento.
Nesse sentido, a experiência do sujeito assim como sua narrativa são essenciaispara a
prática clínica. Ao estabelecer os padrões clínicos a partir de pesquisas científicas
distanciando-se da experiência do sujeito utiliza-se, segundo Canguilhem (1995), de
forma inadequada as noções de causa e efeito. Ainda de acordo como mesmo autor,a
consequência dessa inversão causal consiste na superposição do ponto de vista do
cientista ao ponto de vista do doente (CANGUILHEM, 1995).A clínica, portanto, na é
indissociável da experiência do sujeito de adoecimento, fornecedora dos parâmetros
para sabermos o que é normal e patológico em um determinado meio.
Trisha Greenhalghtrata-se de uma autora que, assim como Canguilhem, busca
valorizar a narrativa como uma evidência fidedigna para nortear a medicina. Segundo
ela, consolidou-se uma divisão espúria entre aqueles que procuram estabelecer uma
prática clínica baseada estritamente em evidências científicas e aqueles que enfatizam o
valor da intuição, da narrativa e de aspectos interpretativos da prática clínica
(GREENHALGH, 1996). Estabelecer um diálogo entre essas duas posições leva
2
No original: “(...)that the discovery of “facts” about a patient's illness is equivalent to the discovery of new scientific
truths about the universe.” Tradução nossa.
Greenhalgh a discutiruma noção original de medicina baseada em evidências.
Segundo a autora (GREENHALGH, 2002), aqueles que se atentaram às
discordâncias da prática clínica assim como os que a praticam,notam que os
julgamentos clínicos estão distantes de uma análise empíricana qual os fatos podem ser
objetivamente mensuráveis (GREENHALGH, 2002).A partir uma perspectiva social
construtivista, Greenhalgh (2002) sugere que mesmo os fatos determinados
objetivamente a partir de um viés empirista são guiados por teorias que estão inseridas
em um determinado contexto histórico e social. Para a autora, a noção de evidência não
pode ser dissociada da ideia de que o médico, longe de acessar sintomas como signos
objetivos, os interpreta, integrando o conhecimento formal dos critérios diagnósticos,
sua experiência clínica acumulada e principalmente o caso específico do paciente, isto é,
sua história individual e a narrativa de adoecimento.
Assim como Canguilhem (1995), a autora afirma que as verdades estabelecidas a
partir de um contexto de pesquisa de estudos randomizados não podem ser
mecanicamente importadas para um paciente individual cuja experiência de
adoecimento está diretamente ligada as idiossincrasias de um determinado contexto
cultural (GREENHALG, 2002). Nesse sentido, a prática clínica está estritamente
associada à narrativa do sujeito sobre o seu adoecimento, que longe de obscurecer a
verdade última da doença, a esclarece. O diagnóstico, por sua vez, também deve ser
valorizado como mais uma ferramenta que o médico se utiliza, contudo, em perder de
vista o fato de que a relação paciente médico está inserida em uma dimensão
transicional na qual o comportamento de ambas as partes é determinado por
expectativas sociais.
Greenhalgh (2001; 2002) fornece uma série de exemplos retirados da prática
clínica nos quais certos aspectos sociais foram evidências indispensáveis para que o
diagnóstico fosse feito com maior precisão. Nesse sentido, a autora afirma que valorizar
a narrativa constituída na relação médico-paciente não se contrapõe a noção de uma
medicina que busca uma maior precisão. É somente a partir de uma perspectiva
interpretativa, que leva em consideração a experiência clínica, os aspectos culturais dos
pacientes e também os estudos randomizados, que o clínico pode tornar sua prática
baseada em evidências.Logo, na esteia do pensamento de Greenhalg (2001;2002), as
evidências na qual a clínica deve de basear não são evidentes, uma vez que dizem
respeito a aspectos que vão além de fatos objetivamente observáveis.
No âmbito da psiquiatria, as críticas reincidentes quanto a sua fidedignidade
parecem ignorar que os aspectos menos evidentes, tais como a narrativa e a experiência
de adoecimento, devem ser levados em conta para uma melhor prática clínica. É
inegável que a psiquiatria consiste em uma especialidade médica na qual os aspectos
sociais são claramente indissociáveis da circunscrição daquilo que passa a ser
considerado patológico e da experiência de adoecimento. A indissociabilidade da
narrativa e de aspectos sociaispara uma noção mais bem definida de evidência na
prática clínicaindica que o caminho de reformular a psiquiatriaem direção a uma prática
voltada estritamente para evidências científicas, repetido tanto em 1980 quanto em
2013, talvez seja infindável. É provável que enquanto nos esquivarmos da noção de que
a psiquiatria constitui-se numa prática que não pode se desvencilhar da narrativa em
primeira pessoa e de aspectos sociais, continuaremos propondo mudanças de
paradigmas buscando evidências claras e precisas, sem nos ater a aspectos
indispensáveis não tão evidentes assim.
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Dossiê O poder da Psiquiatria. O que está por trás da psiquiatrização da vida cotidiana.
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Sites:
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MENTAL
HEALTH
(EUA)
(Ed.)Disponível
em:http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml
Acesso em : julho 2014.
Eu Thais Klein De Angelis autora do trabalho intitulado “A noção de evidência em
psiquiatria: uma questão pouco evidente”, o qual submeto à apreciação da Comissão
Executiva do VI Congresso Internacional de Psicopatologia Fundamental e XII
Congresso Brasileiro de Psicopatologia Fundamental, concordo que os direitos autorais
a eles referentes se tornem propriedade exclusiva da Associação Universitária de
Pesquisa em Psicopatologia Fundamental - AUPPF, sendo vedada qualquer reprodução
total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação impressa ou virtual sem
que a prévia e necessária autorização seja solicitada por escrito e obtida junto à AUPPF.
Rio de Janeiro, 31 de agosto de 2014.
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Thais Klein De Angelis