Ministério da Saúde
Direcção Nacional de Assistência Médica
Guia para Atendimento
Integrado às Vítimas de Violência
Junho, 2012
Serviços Integrados para Atendimento
às Vitimas de Violência
DEDICATÓRIA
Esta publicação é dedicada a todas as
crianças e mulheres sobreviventes da
violência para que mantenham a
coragem de lutar contra a violação dos
seus direitos humanos.
Ministério da Saúde
Direcção Nacional de Assistência Médica
GUIA
para Atendimento
Integrado às Vítimas
de Violência
Serviços Integrados para Atendimento
às Vitimas de Violência
Junho, 2012
FICHA TÉCNICA
Autores
Francelina Pinto Romão, MISAU
Ana Baptista, Jhpiego
Micó Polana, Jhpiego
Sidónia Fiosse, Associação Moçambicana de Ginecologistas e Obstetras
Revisores
Rosa Marlene, MISAU
Grupo PRESWAP de Género
Virgílio Ceia, MISAU
Rómulo Muthemba, MISAU
Armando Bucuane, MISAU
Fátima Souto, MISAU
Aleny Couto,MISAU
Lídia Gouveia, MISAU
Rui Bastos, MISAU
Eugénia Macassa, MISAU
Della Correia, CDC
Paula Morgan, CDC
Natércia Fernandes, Jhpiego
Colaboradores:
Amélia Kaufman, Consultora Jhpiego
Débora Bossemeyer, Jhpiego
©Esta publicação do Ministério da Saúde da República de Moçambique (MISAU) foi
realizada com o apoio técnico da Jhpiego/CDC e com os fundos do povo dos
Estados Unidos da América, disponibilizados por meio do Plano de Emergência do
Presidente para o Alívio do SIDA através dos Centros de Prevenção e Controlo de
Doenças (CDC).
MOÇAMBICANOS E AMERICANOS
JUNTOS NA LUTA CONTRA O HIV/SIDA
ÍNDICE
Abreviaturas
6
Prefácio
7
I.
9
Introdução e Justificativa
II. VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA
1.
2.
13
Protocolo de Atendimento Psicológico para
Sobreviventes de Violência de Género
15
Protocolo de Atendimento Social para Vítimas
de Violência Sexual
21
2.1 Atendimento Social - Ocorrência de Violência
Sexual Imediata ou Remota, Sem Gravidez
21
2.2 Atendimento Social - Mulher com Gravidez
decorrente de Violência Sexual
22
3.
Comentários Finais
22
III. VIOLÊNCIA FÍSICA
23
1.
Protocolo de Atendimento em Sobreviventes de
Violência Física
IV. VIOLÊNCIA SEXUAL
1.
2.
25
27
Relevância do Atendimento Integrado às
Vítimas de Violência Sexual e Profilaxia Pós
Exposição Não Ocupacional do HIV (PPE)
29
Elementos do Atendimento Integrado às VVS
em Moçambique
30
2.1 Orientação dos Principais Intervenientes no
Atendimento das VVS
31
2.2.1 Consentimento Informado
32
33
2.2.2 História Clinica e das Circunstâncias do Incidente
33
2.2 Avaliação Clinica da Vítima de Violência Sexual
2.2.3 Exame Físico Completo
2.2.4 Exame Genito-Anal Completo
2.2.5 Colheita de Amostras para Exames Médicos e Forenses
2.2.6 Oportunidades Terapêuticas e Profiláticas
2.2.7 Seguimento Clinico e Acompanhamento Psicossocial
34
36
38
39
48
2.2.9 Considerações Especiais - Avaliação da Criança VVS
51
53
3.
55
2.2.8 Registo de Casos
Abordagem Integrada do Atendimento às VVS
3.1 Interação com Outros Serviços
56
3.2 Instalações dos SIAVVS
57
3.3 Fluxograma dos SIAVVS
58
4.
59
Considerações Finais
61
ANEXOS
Anexo I
Ficha de notificação de casos de Violêncais Sexual
62
Anexo II
Esquemas Profiláticos Usados em Pediatria de Acordo
com as Formulações Pediátrica
63
Anexo III
Baterias de Avaliação Psicológica
64
1. Avaliação da ansiedade
64
2. Avaliação do risco de suicídio (aspectos a explorar)
65
3. Escala de depressão
67
Bibliografia Consultada
68
DEDICATÓRIA
Esta publicação é dedicada a todas as
crianças e mulheres sobreviventes da
violência para que mantenham a
coragem de lutar contra a violação dos
seus direitos humanos.
A B R E V I AT U R A S
AZT
Zidovudina
CE
Contracepção de Emergência
CS
CS - Centro de Saúde
D4T
Stavudina
LPV/r
Lopinavir combinado com ritonavir
HIV
Vírus de Imunodeficiência Humana
IP
Inibidor de Protease
ITS
Infecção de Transmissão Sexual
PPE
Profilaxia Pós Exposição Não Ocupacional ao HIV
SIAVV Serviços Integrados para Atendimento às
Vítimas de Violência Sexual
SIDA
Síndrome de Imunodeficiência Humana
SMI
Saúde Materno Infantil
3TC
Lamivudina
US
Unidade Sanitária
VS
Violência Sexual
VVS
Vítimas de Violência Sexual
P R E FÁ C I O
A violência baseada no género é uma violação dos direitos
fundamentais do ser humano e constitui um problema sério de
saúde pública. Tem impacto profundo na saúde física, sexual e
mental da vítima, tanto no momento do acontecimento, como
na sua vida futura.
A violência, incluindo a sexual, ocorre em todos os cenários
culturais e níveis sociais e é uma triste realidade que as
mulheres e crianças têm vivido no nosso país. O controlo da
violência não é tarefa exclusiva das esferas jurídica, policial e
social, mas também da saúde, pois a maioria das vítimas
procura estes serviços.
Estudos feitos no nosso país mostram que cerca de 54% das
mulheres já foram ou são vitímas de violência física e ou
sexual. Não se conhece cabalmente a prevalência da violência
na criança, mas todos os profissionais de saúde são unanimes
na afirmação de haver cada vez mais crianças violentadas
procurando os nossos serviços.
Implementar serviços de atendimento integrado às vítimas de
violência é zelar pelos Direitos Humanos e, valorizar no
espaço de saúde, a realização desses Direitos é, neste caso, a
melhor forma de garantir a saúde e, os profissionais de saúde
estão numa posição privilegiada para a realização desta
tarefa.
Este guia prático tem como objectivo apoiar os quadros de
saúde na organização e gestão dos serviços de saúde de modo
que as vitimas recebam os cuidados que precisam, quando
precisam, de forma amigável, obtenham os resultados desejados, sem desperdício de recursos, assegurando a uniformização da assistência, tendo em conta não só o trauma físico mas
também o trauma psicológico e os aspectos legais.
A oferta destes serviços deve ser sensível ao género de modo
a reduzir o impacto físico e mental desta experiência traumática, e, ser baseada na aplicação de princípios éticos e de
respeito aos direitos das pessoas atingidas por violência.
Maputo, aos 21 de Dezembro de 2011
O Ministério da Saúde
Alexandre L. Jaime Manguele
I
Introdução
e Justificativa
10
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
O presente guia visa orientar os profissionais de saúde no
tratamento físico e psicológico das sobreviventes da violência,
bem como as medidas de prevenção ao HIV e outras doenças
transmissíveis por via sexual, após violência sexual. Este foi
concebido para apoiar o Trabalhador de Saúde na realização do
atendimento integrado de vítimas de violência.
A implementação e provimento de serviços integrados e de
qualidade às vítimas de violência é um dever moral e de saúde
pública.
A violência constitui um crime contra a integridade física de
outrém e, representa um grande risco para a saúde. No caso da
violência sexual, há um risco acrescido na transmissão do HIV e
de outras infecções de transmissão sexual, podendo resultar
numa gravidez indesejada, aborto inseguro e comportamento de
risco nas vítimas, para além dos transtornos emocionais e
psicológicos (OMS, 2003).
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
11
12
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
II
Violência Psicológica
14
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
1. Protocolo de Atendimento Psicológico
para Sobreviventes de Violência de Género
A principal necessidade imediata da vítima que acaba de sofrer violência de género é de apoio e acolhimento psicológico.
Nos casos de violência doméstica, recomenda-se que o atendimento psicológico seja extensivo ao grupo familiar/doméstico da vítima.
O atendimento psicológico constitui não só um passo muito
importante no pacote de atendimento integrado, bem como, precisa que seja feito no mais curto espaço de tempo (urgência), por
diversas razões:
1) A violência psicológica é a forma mais comum de violência, que
antecede e/ou acompanha todas as restantes formas de violência.
2) A violência psicológica pode ocasionar diferentes problemas
psicológicos, que se podem tornar crónicos se não forem prontamente detectados e tratados.
3) Um bom atendimento psicológico apoiará a vítima a seguir os
conselhos médicos e cumprir com os protocolos.
O atendimento é dividido em três momentos distintos, que não
são necessariamente três únicos atendimentos, mas sim diretrizes que podem orientar o atendimento às pessoas atingidas por
violência.
O primeiro momento propõe avaliar, orientar e lidar com as emoções e reações da mulher (ou criança), bem como a de seus familiares ou acompanhantes, logo após a vivência da agressão seja ela
física, emocional ou sexual.
Os profissionais que fazem o primeiro atendimento às vítimas nos
postos policiais, devem preocupar-se com a urgência no atendimento médico, prestar um acolhimento solidário e digno, mais
humanizado e, além disso, tomar as cabíveis providências de
ordem policial.
Portanto, tais profissionais, devem ser sensíveis e lembrar sem-
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
15
pre que, a vítima que sofreu a violência foi e está muito humilhada e que é provável que ela não queira se expôr ainda mais, inclusive porque está amedrontada e confusa.
Pensar na agressão desperta muitas emoções e reações diferentes. Vivenciar esta situação significa potencializar estas emoções
e reviver, sejam elas quais forem: a) medo, b) raiva, c) revolta, d)
culpa, e) ansiedade, bem como calma ou apatia, não havendo
portanto, um padrão de comportamento comum.
No caso da violência sexual, a "invasão da intimidade sexual"
pode causar uma destruturação na organização psíquica, na
auto-estima e na vida pessoal, havendo necessidade de cuidados
nesse sentido. Mecanismos de defesa inconscientes como: 1)
negação, 2) isolamento e repressão, podem ser observados em
função do sofrimento psíquico e da estrutura da personalidade. O
atendimento inicial deve ser feito por provedores de sexo femenina, em lugar próprio e reservado, que garanta privacidade, para
que a vítima possa relatar a ocorrência com maior liberdade e
segurança.
São muito importantes a procura pelo médico, o uso de medicações específicas, o respeito para com os sentimentos presentes e
as limitações relacionadas à situação vivida.
O aconselhamento sobre prevenção de ITS/HIV/SIDA, orientação
sobre anticoncepção de emergência, ou sobre a possibilidade de
realização de interrupção da gravidez são conteúdos necessários
para que a vítima tenha informação que a ajudem a desmistificar
as fantasias relacionadas com estes aspectos e enfrentar conscientemente cada situação.
É necessário abordar o tema relacionado com os mitos e tabus da
virgindade, orientando a respeito do assunto, com o objetivo de
desvincular a violência sofrida da primeira relação sexual.
Podem ser observados sintomas físicos como: dores generalizadas, irritação gastro-intestinal, cefaléia, insônia, irritabilidade e
distúrbios ginecológico-urinário, a curto ou a longo prazo, havendo a necessidade de descartar uma possível causa orgânica ou de
origem psicossomática.
Observa-se também sentimento de medo relacionado à discriminação social das mulheres vítimas de violência. A idéia de que "a
16
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
mulher que é violentada é aquela que dá motivos ou provoca a
situação" ou "só é considerado violência de verdade aquele em
que a vítima é espancada, fisicamente machucada ou até morta"
são preocupações mencionadas, que acabam interferindo no processo de elaboração da vivência traumática.
É bastante importante o apoio e compreensão dos familiares e
das pessoas próximas e, para que isso ocorra de maneira adequada, faz-se necessária à avaliação e orientação psicológica destes.
Nem sempre é possível a abordagem de todos os aspectos mencionados acima e nem todas as pacientes são receptivas ao atendimento psicológico que lhes é oferecido e não imposto.
Contudo, em todas as ocasiões é oferecida a possibilidade de retorno para continuidade deste tipo de atendimento. No entanto, comumente observa-se resistência por parte das pacientes que manifestam a idéia de que se não falarem no assunto irão esquecê-lo mais
rapidamente, demonstrando dificuldade que provoca angústia e
sofrimento, e o desejo "mágico" de afastá-los se não expressar verbalmente os conteúdos e emoções relacionados ao assunto.
O profissional de saúde deve como parte do atendimento, ouvir e
validar a informação prestada pela vítima, mostrando empatia e
compreensão.
A - Primeiro Momento
n
Avaliação dos sentimentos predominantes (medo, revolta, rai-
va, culpa, ansiedade, angústia, calma).
n
Avaliação do grau de desorganização da vida pessoal.
n
Avaliação da organização psíquica e mecanismos.
n
Reações psicossomáticas.
n
Reações do grupo social em que está inserida (acolhimento e
apoio, críticas, discriminação, revolta, expulsão).
n
Aconselhamento sobre ITS/HIV/SIDA.
n
Importância da paciente respeitar o estado emocional em que
se encontra e suas limitações.
n
Apoio emocional.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
17
n
Entrevista psicológica com acompanhante ou familiar.
Geralmente, a partir da segunda semana após o acto de violência,
observa-se o início do progresso de elaboração psíquica da violência sofrida e reorganização da vida pessoal. A mulher apresenta-se mais integrada. Os sentimentos de medo e insegurança continuam presentes, porém de uma forma menos intensa e persecutória, sendo possível a reinserção nas actividades quotidianas. O
retorno à rotina diária é fortalecedor e ajuda a recuperação da
auto-estima da paciente.
Nos casos de violência sexual, as dificuldades frente à figura masculina e retorno à actividade sexual, frequentemente despertam
ansiedade e são relatadas em função das lembranças da violência sofrida. Em alguns casos é necessária a convocação para
entrevista psicológica do parceiro sexual para avaliação e orientação a respeito do assunto.
B - Segundo Momento
n
Reorganização da vida após a violência sofrida (retorno ao tra-
balho, à escola, às actividades desenvolvidas).
n
Prevenção de futuras consequências na vida pessoal (estado
depressivo, escolhas de relacionamentos, perpetuação da violência).
n
Recuperação da auto-estima.
n
Encaminhamento
para avaliação psiquiátrica, caso seja
necessário.
n
Repercussões no sentimento frente à figura masculina.
n
Apoio emocional.
n
Sentimentos persecutórios provenientes da violência sofrida.
No segundo momento, a importância da avaliação psicológica é
dada em função do processo da elaboração psíquica não acontecer de uma forma linear, mas de maneira dinâmica e pessoal,
havendo muitas vezes recaídas ou até a manifestação de quadros
18
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
psicopatológicos como distúrbios depressivos e fóbicos. Deve ser
avaliada a necessidade ou não de encaminhamento para avaliação psiquiátrica.
Na situação específica da violência sexual, considera-se como
segundo momento quando resulta em gravidez. Nesta situação,
devem ser abordados aspectos particulares. A avaliação dos sentimentos relacionados com a constatação da gravidez, o levantamento dos princípios morais e religiosos, as fantasias relacionadas à gravidez e `sua interrupção, a condição sócio-econômica e
o apoio ou falta deste por parte dos familiares e pessoas afins são
os principais aspectos levados em consideração no momento
desta "difícil decisão". A opção pela continuidade da gestação ou
pela interrupção da gravidez está permeada por sentimentos de
angústia, ambivalência e culpa frente a esta decisão.
É fundamental que a mulher que vive esta situação possa se sentir livre, sem preconceitos e julgamentos para decidir a sua opção
e sinta-se acolhida dentro da instituição, qualquer que seja a sua
escolha.
É necessário atendimento psicológico durante o período de decisão (pela interrupção da gestação ou continuidade desta); durante o internamento (caso a mulher opte pela interrupção); durante
a fase pré-natal, parto e puerpério (caso decida dar continuidade
à gestação). É importante a garantia de ser dada continuidade ao
atendimento psicológico, caso haja necessidade.
C - Terceiro Momento (na violência sexual)
Casos em que ocorre gravidez:
n
Sentimentos relacionados à constatação da gravidez fruto da
violência sexual (ambivalência, culpa, rejeição, aprovação).
n
Levantamento dos princípios morais e religiosos que podem
interferir na decisão e não pela interrupção da gravidez.
n
Fantasias relacionadas com a gravidez e com a interrupção da
gravidez.
n
Acompanhamento psicológico no decorrer do internamento
para interrupção legal da gestação, havendo a possibilidade de
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
19
dar continuidade ao ambulatório.
n
Apoio psicológico relativamente às outras opções e não à inter-
rupção.
Em nenhum momento a vítima de violência sexual deve ser
incumbida de entregar notificações ou intimações ao seu agressor.
20
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
2. Protocolo de Atendimento Social para Vítimas
de Violência Sexual
2.1. Atendimento Social - Ocorrência de Violência Sexual
Imediata ou Remota, Sem Gravidez.
O Serviço Social realiza esse atendimento, através de entrevista
para levantamento dos dados a fim de viabilizar o conhecimento
do caso e promover o apoio psicossocial.
A intervenção social não ocorre apenas com a vítima, é extensiva
aos familiares e/ou colaterais, quando necessário.
A entrevista é o instrumento utilizado para a intervenção social,
visando:
n
Conhecer a história da vítima, com data e local do estupro;
n
Orientar sobre a importância do boletim de ocorrência, esclare-
cendo não ser condição para o atendimento e encaminhar para
essa providência, se for desejo da usuária.
n
Identificar a demanda social trazida pela usuária, decorrente
ou não da situação de violência, tais como: direitos previdenciários e trabalhistas, desemprego, relacionamento familiar e/
ou conjugal, direitos da usuária com observação do Estatuto da
Criança e do Adolescente, da Declaração dos Direitos Humanos, etc..;
n
Identificar o apoio familiar e/ou da rede de relacionamentos da
usuária, frente ao ocorrido;
n
Reforçar a importância do atendimento médico e psicológico,
enfatizando o acompanhamento nos Ambulatórios de Ginecologia e Moléstias Infecto-contagiosas;
n
Esclarecer a usuária quanto aos recursos da instituição: trans-
porte e medicação, quando necessário;
n
Orientar e encaminhar para os recursos da comunidade, tais
como: Ministério da Mulher e da Acção Social, Postos de Saúde,
Associações e Organizações não Governamentais que prestam
serviços afins.
O Serviço Social também tem constatado a importância do entrosamento com outros órgãos públicos envolvidos nesta problemática, visando socializar as informações sobre a importância do
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
21
atendimento médico imediato nas ocorrências de violência sexual, com objectivo de maior eficácia no atendimento.
2.2. Atendimento Social - Mulher com Gravidez, decorrente de Violência Sexual
O Serviço Social realiza este atendimento, através de entrevista
para promover o acolhimento da usuária e sua rede de relacionamento, seguindo a mesma rotina do atendimento às vítimas de
violência sexual sem gravidez. Porém, tais entrevistas abordam
ainda, aspectos específicos inerentes a essa situação, visando:
n
Identificar o desejo de interrupção ou não da gravidez, os valo-
res morais e religiosos e discutir as alternativas como: prénatal e doação do recém-nascido;
n
Orientar quanto ao protocolo da instituição para atendimento
dessa problemática;
n
Esclarecer seus direitos e encaminhar para os trâmites legais
exigidos pela instituição, a fim de viabilizar a interrupção da
gravidez;
n
Orientar quanto à necessidade de atendimento médico para
constatação da idade gestacional.
O atendimento social às vítimas de violência não se encerra numa
única entrevista; o acompanhamento dos casos ocorre espontaneamente, conforme necessidades manifestadas pelas usuárias
e ou detectadas pelo profissional de saúde.
3. Comentários finais
Cabe ressaltar a importância do atendimento multidisciplinar à
mulheres vítimas de violência e a necessidade de que um número
maior de instituições se estruture para facilitar o atendimento a
esta população, que poderá ser poupada de um desgaste e grande exposição, caso receba o atendimento adequado próximo à
sua moradia ou local em que foi violentada.
22
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
III
Violência Física
24
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
1. Protocolo de Atendimento em Sobrevivente
de Violência Física
Se a vítima estiver acompanhada, deve-se pedir para que o acompanhante se retire do gabinete médico para deixar a paciente à
vontade.
Fazer o registo demográfico completo da vítima no processo clínico (nome, idade, sexo, morada, estado civil), e o registo dos acontecimentos. Após confirmação da violência, proceder de acordo
com as seguintes normas:
Violência sexual em crianças
1. Encaminhar a vítima à consulta médica;
2. Dar apoio emocional/psicológico, acompanhado de explicação
sobre os direitos que a vítima tem;
3. Instituir o tratamento físico e mental de acordo com o diagnóstico;
4. Comunicar o evento às autoridades policiais;
5. Se se tratar de violação sexual deve-se seguir as instruções da
violência sexual descritas acima.
Violência Doméstica
1. Instituir o tratamento físico de acordo com o diagnóstico;
2. Encorajar a vítima a participar nas sessões terapêuticas e outros
serviços de apoio psicológicos ou nas organizações/serviços
que prestam apoio à comunidade durante os seis (6) meses
seguintes;
3. Aconselhá-la a denunciar o caso às autoridades policiais, pois a
agressão é um crime punido por lei;
4. Comunicar o facto às autoridades policiais;
5. Elaborar relatório médico-legal destinado às autoridades policiais;
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
25
6. Estabelecer comunicação regular com as autoridades para fazer
seguimento dos casos.
7. Marcar consultas de seguimento.
Conselhos Gerais
l
Nos gabinetes médicos e policiais deve haver confi-
dencialidade;
l
Grande sensibilidade e empatia por parte dos profis-
sionais de saúde;
l
O pessoal de saúde deve testemunhar sempre que
chamado ao tribunal;
l
Educar as vítimas para que denunciem a agres-
são/violação, pois é um crime que é punido por lei;
l
Documentar as respostas no processo clínico e guar-
dar em local seguro e registar o diagnóstic
l
Apoiar, isto é, não ser crítico, ser sensível e compre-
ensivo;
l
Trabalhar em coordenação com outros parceiros
envolvidos na assistência das vítimas, tanto do
governo como da sociedade civil.
26
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
IV
Violência Sexual
28
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
1. Relevância do Atendimento Integrado às Vítimas
de Violência Sexual e Profilaxia Pós Exposição Não
Ocupacional ao HIV (PPE)
A violência sexual, pode ser entendida como "penetração física
forçada na vulva, ânus ou cavidade oral, usando o pênis ou outras
partes do corpo ou objectos" (OMS, 2003).
O atendimento integrado às vítimas de violência sexual torna-se
uma necessidade na sociedade moçambicana, onde os níveis de
violência são crescentes, afectando de maneira preocupante crianças e mulheres (WLSA, 2008).
No Hospital Central de Maputo, entre 2005 a 2008, foram assistidas na Urgência de Ginecologia, 1.496 vítimas de violência sexual
(2% do total de atendimentos). Destes, 7% eram crianças dos 0
aos 5 anos e 46% tinham entre 12 e 19 anos. Cerca de 6% apresentavam lesões profundas que necessitaram de correcção cirúrgica, 0.5% necessitavam de internamento em cuidados intensivos e 0.1% foram óbito1 (HCM, 2008).
Os mitos conduzem a práticas que elevam a violência sexual contra as crianças e as mulheres, contribuindo para prevalência crescente do HIV e de outras doenças transmissíveis por via sexual.
As consultas de Clínica Geral, de SMI e Banco de Socorros constituem as principais portas de entrada das vítimas da violência
sexual. Porém, o resultado da deficiência no diagnóstico atempado e do encaminhamento adequado é o aparecimento de infecções sexualmente transmissíveis como HIV, o aborto inseguro e
danos psicológicos irreversíveis.
A violência sexual aumenta a vulnerabilidade ao HIV/SIDA, por
isso, a Profilaxia Pós Exposição Não Ocupacional ao HIV (PPE),
parte importante do manejo clínico das vítimas de violência sexual, é de extrema importância, uma vez que visa reduzir a transmissão do HIV.
1
Dados de relatório de casos de violência sexual assistidas na Urgência
de Ginecologia - HCM Maputo, 2008
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
29
As evidências mostram benefícios da Profilaxia Pós Exposição ao
HIV, para redução do risco de transmissão do HIV em exposiçoes
não ocupacionais, onde é possível observar uma redução na
transmissão do HIV em 81% dos casos em regimes contendo Zidovudina.
2. Elementos do Atendimento Integrado
às VVS em Moçambique
A abordagem integrada ao atendimento de vítimas de violência
sexual deve contar com os seguintes elementos:
n
Orientação dos principais intervenientes no atendimento das
vítimas de violência sexual sobre os procedimentos a tomar:
è
Avaliação da vítima de violência sexual;
è
Terapias profiláticas (Profilaxia Pós Exposição ao HIV e
outras ITS' e contracepção de emergência);
è
Seguimento dos casos de exposição não ocupacional ao
HIV;
è
Registo e notificação dos casos .
Os serviços que prestam atendimento integrado às vítimas de violência sexual devem incluir sempre os seguintes elementos:
Tabela 1- Atendimento integrado de vítimas de violência sexual
Avaliação Clínica
Aconselhamento
e apoio psicológico
l
Avaliação das lesões
l
Seguimentos pós
l
Avaliação do
l
Avaliação Médica
exposição
l
Terapias preventivas
l
Abordagem
legal
l
Colheita de amostras
30
Seguimento
Clínica
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
estado m e n t a l
familiar
l
Reintegração
2.1 Orientação dos Principais Intervenientes no Atendimento das VVS
As actividades de formação devem ser orientadas para potenciar
os serviços existentes e garantir transferência de competências,
de modo a integrar as acções de prevenção ao HIV para vítimas de
violência sexual na política nacional de controlo do SIDA.
O atendimento das VVS deve fazer parte do pacote de serviços
básicos prestados aos utentes desde o nível primário de atenção.As competências requeridas para oferecer um serviço de qualidade em todos os níveis de atenção são as seguintes:
Tabela 2 - Competências Requeridas nos Diferentes Níveis de Atenção
Intervenientes
Nível
Conselho
Comunitário
de luta contra
violência
Comunitário
Enfermeira
de SMI das US
periféricas
Atenção
primária
Competência Requerida
l
Reconhecer situações de violência
incluindo a sexual;
l
Estabelecer com a US de referência
um sistema de encaminhamento dos
casos;
l
Criar núcleos de luta contra violência
contra mulher e criança;
l
Apoiar a reintegração social da vítima
através de grupos de apoio e educação de pares.
l
Saber identificar sinais físicos e psico-
lógicos básicos da violência incluindo
a sexual;
l
Fazer exame físico para identificar
lesões;
l
Fazer profilaxia pós exposição para as
ITS;
l
Fazer o rastreio da gravidez, aconselhamento e testagem para HIV;
l
Possibilitar a contracepção de emergência;
l
Identificar sinais de perigo;
l
Fazer a referência dos casos graves.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
31
Intervenientes
Nível
Competência Requerida
Enf. SMI da US,
Téc. de Medicina,
Téc. de Psiquiatria,
Médico Generalista
da sede distrital
ou CS Urbano
ou CS tipo II
Comunitário
l
Saber identificar sinais físicos e
Médico
Generalista
Técnico superior
de Cirurgia
Hospitais rural
e distrital
Hospitais Gerais e
Centrais
32
psicológicos básicos da violência
sexual;
l
Fazer exame detalhado para identificar lesões físicas e mentais com
importância médico legal;
l
Fazer profilaxia pós exposição
para as ITS, PPE, aconselhamento
e testagem para o HIV;
l
Fazer o Rastreio da gravidez;
l
Possibilitar a contracepção de
emergência;
l
Realizar cuidados pós aborto, despiste e tratamento das ITS;
l
Promover a reabilitação psicológica;
l
Identificar os sinais de perigo;
l
Fazer a referência para nível
secundário dos casos graves.
Referência
Primária
l
Saber identificar sinais físicos e
psicológicos da violência sexual;
l
Fazer exame físico detalhado para
identificar lesões com importância
médico legal;
l
Fazer profilaxia pós exposição
para as ITS, PPE, aconselhamento
e testagem para o HIV;
l
Fazer o rastreio da gravidez, cuidados pós aborto, despiste e tratamento das ITS
l
Possibilitar a contracepção de
emergência;
l
Promover a reabilitação psicológica;
l
Identificar sinais de perigo;
l
Fazer a referência dos casos graves ao nível terciário
l
Oferecer Serviços Integrados de
Atendimento às Vítimas da Violência.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
2.2 Avaliação Clínica da Vítima de Violência Sexual
As VVS podem se apresentar apartir de qualquer porta de entrada
das unidades sanitárias. No entanto, os serviços de urgência e de
saúde materno-infantil recebem a maioria dos casos. Seja qual for
a entrada da vítima na US, esta deve ter acesso imediato à serviços integrados que contem com pessoal formado.
A avalição clínica da VVS deve sempre incluir:
1. Consentimento Informado;
2. História clínica e das circunstâncias do incidente;
3. Exame físico completo;
4. Exame genito-anal completo;
5. Colheita de exames médicos legais;
6. Oportunidades terapêuticas e profilácticas;
7. Seguimento clinico e psicossocial;
8. Registo dos casos
2.2.1 Consentimento Informado
A avaliação deve iniciar com o consentimento da vítima após
explicação do profissional de saúde sobre o exame físico e os procedimentos necessários. Tanto o profissional de saúde como a
vítima devem dar informações verdadeiras, precisas e claras.
O ideal é que a vítima seja entrevistada sozinha, e se vítima for
menor de idade e não puder comunicar pode ser solicitada a presença de acompanhante.
2.2.2 História Clínica e das Circunstâncias do Incidente
O objectivo da história clínica é obter o máximo de informação
capaz de auxiliar o provedor na tomada de decisão terapêutica ou
profilática, de acordo com a situação.
Os aspectos a seguir devem ser sempre considerados para o
levantamento de uma adequada história clínica:
Antecedentes Médicos
n
História pregressa de patologia crônica e outros incidentes de
violência
n
Uso de medicação habitual e alergias.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
33
História Ginecológica
n
Menarca;
n
Data da última menstruação;
n
História sexual e uso de preservativo no último mês;
n
Paridade;
n
História de gravidez;
n
História de contracepção.
História sobre o incidente
Quando iniciar a entrevista peça para que o utente explique, por
suas palavras o que aconteceu, sem o interromper. Se precisar de
esclarecer algum detalhe aguarde até ao final do depoimento.
Deve-se investigar a data e local da agressão, número de agressores, natureza de contacto físico, tipo de coito e uso de preservativo.
2.2.3 Exame Físico Completo
Antes de qualquer exame ou procedimento, devem ser explicados à vítima ou seus tutores, todos os procedimentos a serem realizados. O uso das precauções básicas para o controlo de infecções deve ser sempre respeitado pelos trabalhadores de saúde
durante o exame. O exame deve ser feito dos pés à cabeça e,
todas as lesões devem ser registadas.
I – Exame da vítima:
6
5
n
O exame deve ser efectuado num gabinete médico,
em ambiente bem recatado para preservar a privacidade da vítima, sempre
que possível na presença
de um familiar. O perito
deve ser auxiliado por uma
enfermeira.
7
4
8
3
9
2
1
9
10
Figura: Vitima despida para um exame
clínico completo da cabeça aos pés.
34
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
n
O exame clínico deve ser completo, devendo o perito observar
o estado geral de saúde; estado de consciência, de orientação
no tempo e espaço; estado psicológico e o desenvolvimento
físico de acordo com a idade (púbere ou não).
n
A vítima deve estar completamente despida e deve-se descrever as lesões traumáticas extra genitais.
II - Exame do perpetrador:
n
O exame clínico deve ser efectuado o mais cedo possível.
n
O exame deve ser completo, dando particular atenção ao estado psicológico e de desenvolvimento físico;
n
Observação físicoa a fim evidenciar lesões de ataque/defesa
nos membros, tronco; órgãos genitais, nos dedos/unhas e
peças de vestuário para colheita de amostras/manchas/pêlos
para exame laboratorial.
Figura: Sinais de defesa
nos membros superiores
n
III- Exame em casos de pratica de sexo oral:
n
Introdução do pénis na cavidade oral: os sinais que podem
ser encontrados são: escoriações ou abrasões nos lábios; equimoses na mucosa labial; tumefacção e/ou equimoses na abóbada palatina.
n
A pesquisa do sémen deve ser feita por meio de uma zaragatoa
na região alvéolo-gengival ou vestibular, precocemente antes
de se completar 1 hora após o acto libidinoso.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
35
Introdução da língua na cavidade vulvo-vaginal: é um acto
de manifestação libidinosa (mais frequente em adolescentes, aliciados por mulheres adultas) em que os sinais ou lesões apareceram tardiamente como por exemplo a manifestação de uma ITS.
Figura: abrasões nos lábios
2.2.4 Exame Genito-Anal Completo
O exame genito-anal deve ser feito através da visualização directa das lesões genito-anais. Este, deve incluir a inspecção da
região genital ou outra parte do corpo envolvida no acto de violência sexual.
Uma vez que as vítimas podem apresentar lesões de vários graus
de severidade, devem ser também avaliados os sinais e evidências de penetração e extensão das lesões. Estas lesões podem ser
genitais e não genitais, e, dependendo do grau de severidade das
mesmas, podem levar à morte da vítima. É fundamental efectuar
também o registo cuidadoso das lesões, indicando o seu grau de
severidade e localização.
IV - Exame em casos de sexo anal:
Sodomia passiva: é a introdução de um pénis ou de um objecto
contundente ou ponta aguda de diversa natureza (dedos, pénis
artificial, etc.) no ânus de um individuo.
1. Sodomia passiva recente (violenta):
n
Contractura dolorosa do esfíncter anal com ou sem
hemorragia.
36
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
n
Feridas ou fissuras com congestão e equimose na mucosa ano-rectal.
n
Tenesmo (dor ao defecar).
Figura: herpes simples
e ulceração da vulva
2. Sodomia passiva não recente (habitual):
n
Ânus de forma infundibular. (em forma de funil)
n
Relaxamento do esfíncter anal.
n
Desaparecimento das pregas ano-rectais.
A pesquisa de sémen deve ser precocemente (máximo até 24
horas) após o acto libidinoso.
No perpetrador deve-se pesquisar partículas de fezes no
pénis/região púbica e roupa.
V - Exame em casos de sexo vaginal:
Hímen virgem: o diagnóstico é feito pela integridade da membrana himenial, isto é, quando não existe nenhuma solução de continuidade entre o bordo livre e o bordo aderente.
1. Sinais de desfloramento recente:
n
Solução de continuidade (laceração) com bordos desiguais,
equimóticos e edemaciados com/sem exsudado.
n
Hemorragia vaginal
n
Equimose na região vulvo-vaginal
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
37
2. Sinais de desfloramento não recente.
n
Solução de continuidade (laceração) com bordos desiguais,
coaptáveis sem alteração da cor (idêntica à da membrana
himenial).
3. Sinais de cópula vaginal recente:
n
Equimoses nas paredes vulvo-vaginal.
2.2.5 Colheita de Amostras para Exames Médicos
A colheita de amostras de secreções deve ser feita de forma minuciosa e atraumática. Estas devem ser etiquetadas e embaladas
com clara indicação do conteúdo, hora e data da colheita, número
de identificação da vítima, pessoa que colhe a amostra e o destino.
As amostras devem ser transportadas em soro fisiológico para o
laboratório até 24 horas após a colheita.
As secreções devem ser colhidas com zaragatoas secas vaginal,
anal ou oral, de acordo com a história de penetração ou tentativa
de penetração. Estas amostras são de interesse médico legal e,
tem objectivo de provar a ocorrência de penetração através da
visualização de espermatozóides por exame directo. O resultado
negativo não exclui a ocorrência de violência sexual.
Este teste é viável até 6 horas após o contacto sexual sem uso do
preservativo.
O exame em crianças vítimas de VS pode ser muito desconfortável e, por isso não é recomendado .
A pesquisa do sémen deve ser efectuada
no fundo de saco de Douglas num período
que não exceda 48 horas.
38
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
No perpetrador deve-se pesquisar secreção vaginal no
pénis, região púbica e roupa.
O atendimento as vítimas de violação sexual deve ser imediato e
deve considerar os aspectos médicos, jurídicos e psicológicos que
a condição envolve. Deve-se proceder à documentação e tratamento do trauma físico, das ITS, HIV/SIDA, avaliação do risco de
gravidez, colheita de exames de interesse forense e intervenção
sobre o processo de crime.
Perante uma queixa de violação sexual é necessário obter da vítima uma boa história clínica e fazer um bom exame físico. Deve se
ter atenção a esta utente e não esquecer que é uma vítima e portanto deve ser tratada com carinho e muito cuidado. Considerar os
constrangimentos que a situação acarreta.
Figura: pesquisa de sémen
2.2.6 Oportunidades Terapêuticas e Profiláticas
Tratamento das Lesões:
n
Lesões genitais e extragenitais
As vítimas com lesões graves devem ser referidas para tratamento de urgência, enquanto que as que apresentam lesões
menos severas, podem ser tratadas localmente. As lesões
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
39
Tabela 3 - Padrões de lesões extragenitais
Lesões Possíveis
Local
Pescoço, Face e Couro
cabeludo
Face
l
Mordeduras, abrasões e petéquias por sucção
l
Trauma laríngeo, alteração do timbre da voz
l
Hematomas, lacerações
l
Fracturas,trauma dental, abrasões intraora-
is com lesão do frenulo
l
Hematom a periorbitário, hemorragia sub-
conjuntival
Tronco
l
Lacerações nos mamilos , abrasões e denta-
das
l
Fractura das costelas
Membros
superiores (MS)
l
Equimoses na face latero externa dos MS e na
face interna dos MI, fracturas
Membros
inferiores (MI)
Após uma violência sexual, as lesões do períneo podem ser superficiais e não necessitar de intervenção, ou então, podem envolver
lacerações da vagina e/ou vulva com comprometimento de vasos
sanguíneos que necessitam de intervenção cirúrgica, para controlar hemorragia ou restaurar a integridade de estruturas pélvicas. As vítimas com estes tipos de lesões devem ser referidas
para uma US com capacidade cirúrgica.
Os objectivos da avaliação das lesões genito-anais são:
a) Controlar hemorragia,
b) Aliviar a dor e,
c) Detectar e corrigir lesões pélvicas
d) Registo de lesões no processo clínico
O acto de penetração forçada na vulva ou ânus pode causar
lesões. As características destas lesões dependem de:
n
Estado dos tecidos (Tamanho e lubrificação);
n
Tamanho e características do objecto penetrante;
n
Quantidade de força usada;
n
Grau de relaxamento da musculatura pélvica;
n
Posição do agressor e ângulo de penetração.
40
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
Terapias Profiláticas
n
Contracepção de emergência (CE)
Consiste na administração de hormonas que bloqueiam ou atrasam a
ovulação, interferem com a fertilização e implantação. Não é uma
terapia abortiva. Portanto, não afecta uma gravidez pré existente.
Os critérios de elegibilidade são :
Para vítimas do sexo feminino com mais de 11 anos e que já
tenham tido a menarca, sempre que tenha tido exposição genital
ao sêmen, correm o risco de gravidez indesejada. Nesta
circunstância a contracepção de emergência deve ser sempre
administrada.
n
Apresentação até 72 horas após a exposição;
n
Teste negativo para gravidez, se for disponível;
n
Vítimas de sexo femenino maiores de 11 anos ou que já tenha
tido a menarca, sem história de gravidez.
A CE deve ser feita sempre que a utente em idade reprodutiva seja
exposta ao sémen. É efectiva quando efectuada até 72 horas após
a exposição. A primeira dose deve ser administrada preferencialmente dentro de 6 horas após a exposição, e a segunda dose 12
horas após a primeira dose. Quanto mais cedo se iniciar a contracepção mais efectiva será a terapia profilática, com taxas de
sucesso de até 89%.(CDC, 2010).
Existem 2 opções, de acordo com a disponibilidade:
Orientação à Vítima de Violência Sexual antes da CE
Microgyinon 4 comp 12/12h - por 1 dia
Lo-feminal 4 comp 12/12h - por 1 dia
n
A CE não é 100% efectiva;
n
A CE não é abortiva;
n
Procurar ajuda se tiver: dor abdominal, torácica ou cefaleia
severa, dificuldade respiratória, visão borrada ou cegueira
repentina.
O período menstrual seguinte pode aparecer na data prevista ou
antes e, se tal não acontecer, deverá ser feito teste de gravidez.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
41
O uso de preservativo em todas as relações sexuais, bem como a
escolha de um método de contracepção deve sempre fazer parte
da orientação das vítimas de violência sexual.
n
Profilaxia para ITS
As infecções de transmissão sexual são comuns na população
moçambicana, com prevalências de até 51% em mulheres grávidas em áreas rurais2 . A profilaxia medicamentosa das ITS deve ser
prescrita enquanto se aguarda pelos resultados dos exames laboratoriais colhidos.
Todas as vítimas de violência sexual devem ser rastreadas para
ITS, especialmente infecção por N. gonorroheae e C. trachomatis, HIV e Sífilis, de acordo com a capacidade diagnóstica de cada
US. Independentemente do resultado do rastreio, o tratamento
presuntivo deve ser feito a todas as vítimas de VS.
O tratamento presuntivo para ITS, com a excepção de HIV e Hepatite B, é feito com um cocktail de antibióticos capazes de inibir a
replicação bacteriana.
Os exames laboratoriais básicos a serem feitos antes de qualquer
interveção profilática, e de acordo com a capacidade diagnóstica
de cada US são:
n
Teste rápido para o HIV;
n
Teste rápido para sífilis;
A profilaxia para IT's deve ser feita de acordo com o esquema descrito abaixo.
3
Penincilina Benzantínica 2.4 milhões IM dose única***
Ciprofloxacina 500mg V.O. dose única*
Metronidazol 2g V.O. dose única**
Azitromicina 1g V.O. dose única*
2
3
42
Prevalência de ITS em áreas rurais em Moçambique. B Vuylsteke, R Bastos, J Barreto, T
Crucitti, E Folgosa, J Mondlane, T Dusauchoit, P Piot, and M Laga, 1993
Em caso de gravidez use cefixime 400mg V.O dose única no lugar de ciprofloxacina, em
crianças use ceftriaxona 80 mg/kg IM D.U.. **Não use metronidazol no primeiro trimestre de gravidez.*** No caso de alergia á penincilina use doxicilina por 14 dias
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
n
Profilaxia para Hepatite B
As VVS estão em risco de adquirir Hepatite B. Por isso, deve-lhes
ser sempre oferecido o rastreio e imunização de acordo com as
situações descritas na tabela 4 abaixo.
Tabela 4 - Conduta para imunização para hepatite B de acordo com estado
imunológico
Estado Imunológico
Conduta
Vítima não vacinada para
Hepatite B
Administrar a primeira dose na
primeira visita, segunda dose no
1° mês e, terceira dose no 6º mês
Vítima com calendário de vaci
nação incompleto
Completar o calendário vacinal
Vítima com vacinação
completa
Não necessita de vacinação
De acordo com a disponibilidade, pode ser aplicada também a
Imunoglobulina (HIB 0,06-0,08 mg/Kg IM).
NOTA: A imunoglobulina está contraindicada na gravidez.
A vacinação antitetânica deve ser administratada à todas a vítimas com feridas contamiadas e sem história de vacinação completa.
n
Profilaxia Pós Exposição Não Ocupacional ao HIV (PPE)
A profilaxia pós exposição ao HIV é um o coktail de antiretrovirais
oferecido às vítimas de violência sexual para reduzir as hipóteses
de transmissão do HIV. Esta deve ser administrada quando há
risco de transmissão do HIV e, deve ser iniciada até 72 horas após
a ocorrência, de preferência nas primeiras 6 horas.
Este tratamento profilático deve estar sempre disponível no
ponto de entrada da vítima na unidade sanitária que presta os
cuidados.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
43
A exposição não ocupacional ao HIV é classificada
da seguinte maneira:
Tabela 5 - Classificação da exposição não ocupacional ao HIV
Exposição com baixo risco de
transmissão do HIV
Exposição com alto risco de
transmissão do HIV
n
Exposição na: vagina, recto, boca, outra mucosa ou pele não intacta;
n
Quando
houver contacto
com: sangue, sémen, secreções vaginais, retais ou outros
fluidos contaminados;
n
Quando o indivíduo fonte é
positivo ou não se conhece
seu status serológico.
n
Quando houver contacto com :
saliva, urina, suor, lágrimas,
quando não contaminados com
sangue;
n
Independentemente do status
sorológico do indivíduo fonte.
Tabela 6 - Risco médio de transmissão do HIV após exposição não ocupacional
ao HIV por via sexual4
Risco por cada 10,000 Exposição
Partilha de seringas
67
Sexo anal receptivo
50
Picada de agulha
30
Sexo vaginal receptivo
10
Sexo anal insertivo
6.5
Sexo vaginal insertivo
5
Sexo oral receptivo
1
Sexo oral insertivo
0.5
1
10
20
30
40
50
60
70
80
O risco médio de transmissão do HIV, após exposição não ocupacional ao HIV por via sexual, difere de acordo com o tipo de exposição, descritos na tabela acima.
4
44
Adaptado do www.hivwebstudy.com
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
O risco de transmissão é mais alto quando houver:
n
Exposição a fluidos de pessoa fonte com SIDA terminal;
n
Presença de infecção de transmissão sexual na pessoa fonte e
na pessoa exposta;
n
Violência sexual com trauma severo da mucosa;
n
Múltiplos agressores;
n
Relação sexual traumática.
A avaliação da vítima deve ser feita o mais rápido possível, até 72
horas após o incidente. No entanto, devido ao carácter da exposição ao HIV por violência sexual, esta é quase sempre considerada
como exposição massiva ou seja, com alto risco de transmissão.
Ilustração 1 - Algoritimo para avaliação e tratamento profilático em exposições
ao HIV por via sexual
Exposição ao HIV
Exposição com risco
nigligencível de transmissão
do HIV
Exposição com alto
risco de transmissão
Menos de 72 horas
após exposição
Pessoa Fonte
seropositiva
Mais de 72 horas
após exposição
PPE não
recomendado
PPE não
recomendado
Pessoa Fonte
seroestado
desconhecido
Iniciar PPE
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
45
A decisão de início do PPE deverá ter como base a avaliação do
risco de transmissão, o resultado do teste da pessoa exposta e
sempre que possível da pessoa fonte. A testagem rápida para o
HIV deverá seguir o protocolo do MISAU que consiste em:
n
Teste de rastreio: Determine;
n
Teste confirmatório: Unigold 5
A avaliação de risco descreve um conjunto de acções capazes de
orientar o provedor para tomada de decisão em relação ao PPE. O
principio chave para o manejo do paciente exposto ao HIV é: Identificar a elegibilidade ao PPE o mais rápidamente possível.
As questões levantadas na avaliação de risco devem incluir :
Tabela 7 - Avaliação de risco de transmissão do HIV por contacto sexual
Aspectos
Relacionados
à Exposição
Pessoa Fonte
Exposição < 72
horas;
Status serológico
para HIV;
Sexo anal ou vaginal receptivo;
Estadio avançado
da doença;
Sexo anal ou vaginal insertivo;
Prima infecção;
Sexo oral com ejaculação.
Pessoa Exposta
Presença de ITS
activa anterior á
exposição;
Status serológico
para HIV;
Carga Viral Alta;
Trauma associado
à exposição;
Desconhecido;
Passividade.
Presença de ITS.
O tratamento profilático recomendado para os casos de exposição ao HIV por violência sexual é com regime triplo de antiretrovirais potentes, capazes de inibir a replicação e disseminação do
HIV.
5
46
Nota: Se a pessoa exposta for seropositiva não se inicia o PPE, regista-se o caso e faz-se
o seguimento, seguir Guião Estratégico Operacional para Implementação das Unidades
de Aconselhamento e Testagem em Saúde (UATS)- MISAU, Junho 2008
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
Em adultos, está recomendada a seguinte combinação:
1 comprimido AZT 300mg
+ 3TC 150mg
2 comprimidos LPV/r 200mg/50mg
de 12 em 12 horas
Por 4 semanas
Recomendações Importantes antes de iniciar PPE
Deve ser colhido o consentimento informado para prosseguir com o
tratamento.
As VVS estão sob forte stress emocional no momento da abordagem. Esta condição dificulta a obtenção de informação relevante
para o início do tratamento. Por isso, o clinico responsável pode prescrever o kit PPE e, marcar a visita seguinte para um intervalo de 15
dias. A vítima deve ser orientada sobre o risco de adquirir o HIV.
É importante verificar as contraindicações e possíveis interações
medicamentosas. Deve-se suspender o aleitamento materno
durante o período de profilaxia até ao sexto mês de seguimento clínico, sempre que possível.
A adesão à PPE é descrita como pobre entre as VVS. Por isso, devem
ser implementadas estratégias para reforçar a adesão, tais como:
oferecer medicação auxiliar para os efeitos colaterais (por exemplo:
antieméticos), sempre que necessário e explicar os efeitos colaterais possíveis, a importância da profilaxia e seu tempo de duração.
Nota: O uso do Efavirenze está contraindicado no primeiro trimestre de gravidez. Em
pacientes HIV positivos não use a quimioprofilaxia. Lembre-se que o Lopinavir/
ritonavir deve ser tomado com alimentos.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
47
2.2.7 Seguimento Clínico e Acompanhamento Psicossocial
a) Seguimento Clínico
O seguimento clínico das vítimas de violência sexual é primordial
para sua recuperação efectiva. Evita a transmissão de infecções de
transmissão sexual, gravidez indesejada e, fornece apoio psicológico necessário. Todos os utentes que procuram os serviços devem
ser testados para o HIV no início do tratamento, 4ª e 6ª semanas e,
ao 3º e 6º meses de seguimento. Deve-lhes ser dada informação
detalhada acerca dos efeitos adversos dos fármacos a serem administrados, para que a pessoa não pense que está a ocorrer uma possível seroconversão.
A todos os utentes em PPE devem ter monitorados a sua função
hepática e os parâmetros hematológicos, como hemoglobina.
Tabela 8 - Seguimento do utente após violência sexual
Inicial
2ª
4ª
6ª
Semana Semana Semana
3º
Mês
6º
Mês
X
X
X
X
X
X
X
X
Data
Seguimento Laboratorial
HIV
X
Hemograma
X
Transaminases
X
Hepatite B
X
Sífilis
X
Teste Gravidez
X
X
X
X
X
X
Seguimento Clínico
48
Vacinação Hep B
X
X
Aconselhamento
X
X
X
X
X
X
Avaliação
Psicológica
X
X
X
X
X
X
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
X
Nas unidades sanitárias sem capacidade laboratorial, o seguimento deve ser baseado na avaliação clínica periódica.
b) Acompanhamento Psicossocial
O apoio psicológico visa proporcionar uma experiência terapêutica
à vítima e/ou seus familiares, para minimizar os efeitos negativos
do impacto do acontecimento traumático. Este, pode ser individual, isto é, entre o profissional e uma só pessoa (por exemplo, só a
vítima, ou só a mãe, ou só o pai, ou só a avó, etc.) ou de grupo, ou
seja, entre o profissional e um grupo de pessoas envolvidas (por
exemplo, o esposo, o pai, a mãe, outros familiares de outras vítimas, etc.), no qual não participará a vítima. De uma forma geral, o
apoio psicológico desenvolve-se num número extenso de sessões,
que é previamente acordado com o/os participante/s.
O aconselhamento é a pedra angular para os cuidados pósviolência sexual e, as sessões de aconselhamento devem coincidir
com as consultas clínicas, para reduzir as constantes visitas da vítima e aumentar a adesão ao tratamento profilático e outras intervenções .
O aconselhamento para testagem do HIV no momento de crise,
muitas vezes é um desafio para o acesso ao PPE.
A abordagem inicial deve cingir-se à prevenção do trauma e envolvimento da família para o suporte da vítima. O aconselhamento
deve ser centrado no utente como tentativa de reduzir o trauma
imediato da agressão e transtorno do stress pós-traumático a
longo prazo. O aconselhamento pós teste deve abranger as estratégias de redução de risco, tais como: o uso de preservativo durante o seguimento e adopção de comportamentos mais seguros após
o PPE. O apoio psicológico diz respeito às necessidades que a vítima e seus familiares teem em relação à violência sofrida.
Todos poderão necessitar de receber apoio psicológico. Neste apoio, o único profissional que pode intervir é o psicólogo, técnico de
psiquiatria ou o psicoterapeuta, contudo nas US sem estes técnicos o clínico geral. técnico de medicina ou outro profissional formado podem prestar estes serviços .
As consequências psicológicas podem ser típicas e não típicas e,
muitas vezes variam de indivíduo para indivíduo. As mais comuns
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
49
são:
n
Síndrome de estresse pós trauma,
n
Depressão,
n
Fobia social,
n
Ansiedade,
n
Ideias suicidas.
A longo prazo, as consequências podem ser: cefaleia crônica, fadiga, distúrbios do sono e da sexualidade.
c) Síndrome pós violência sexual
A fase aguda é caracterizada por desorientação, onde a vítima
pode apresentar sinais discordantes em relação ao facto real. Contudo, na maioria das vezes, apresenta frigidez emocional que pode
mascarar os sentimentos, podendo estar calma ou agitada ou,
experimentar emoções de amplitudes opostas como o riso e choro.
Na fase crônica os sintomas dependem da idade, circunstâncias da
violência sexual, traços de personalidade da vítima ou da qualidade do apoio prestado na fase aguda.
d) Apoio Social
O apoio social é da competência de profissionais da área da Assistência Social e, visa esclarecer a situação da vítima:
n
No seu contexto relacional, designadamente com os seus fami-
liares e/ou amigos;
n
No seu contexto social (por exemplo, meio ambiente em que
vive, as condições socio-económicas da família, que escola frequenta, se tem actividades fora do meio escolar, etc.);
n
E do seu contexto institucional (por exemplo, se já tinha pedido
ajuda alguma vez anterior, se já foi apresentada denúncia ou
queixa-crime na Polícia, etc.).
Este apoio procura identificar as necessidades peculiares de cada
vítima, de modo a proceder a um adequado encaminhamento para
outros serviços e instituições. É possível obter, por exemplo, apoio
em bens (ex: apoio monetário, roupas, alimentos, etc.) ou serviços
(ex: a realização de exames médicos, a obtenção de documentos,
etc.) que facilitem a resolução rápida do problema.
50
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
O apoio social exige que o profissional contacte com vários outros
profissionais, de outros serviços e instituições, procurando accionar todos os mecanismos de cooperação para congregar participações no processo de apoio. Este poderá tornar-se, assim, mais
rápido e eficiente na apresentação de propostas de resolução do
problema. O apoio social garante a adesão á profilaxia e outras
medidas.
2.2.8 Registo dos Casos
A confidencialidade do sisttema de registo e informação de dados
deve ser garantida incondicionalmente e, as quebras de sigilo são
reguladas segundo a lei vigente.
Os processos clínicos devem ser guardados em locais seguros e o
preenchimento destes deve ser minuncioso, para salvaguardar a
sua importância judicial. Os casos serão registados nas US que
recebem as VVS, na ficha de registo apresentada no Anexo I.
Os dados deverão ser reportados através de registos disponíveis
para o PPE nas unidades sanitárias.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
51
52
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
2.2.9 Considerações Especiais - Avaliação da Criança
Vítima de Violência Sexual
Em caso de avaliação da criança vítima de abuso sexual, a entrevista deve ser conduzida por pessoal formado e capaz de conduzir a
avaliação do modo menos traumático possível. Esta entrevista visa
obter mais informação sobre a alegada ou suspeitada violência
sexual sofrida pela criança, mediante uma conversa com a mesma.
Antes de iniciar a entrevista o provedor deve lembrar-se de que:
n
Toda a criança deve ser abordada com extrema sensibilidade;
n
Estabelecer uma atmosfera neutra durante a entrevista;
n
Fazer perguntas de acordo com a idade da criança;
n
Perguntar se sabe porquê veio à US;
n
Iniciar a entrevista com questões abertas com ilustra a Tabela 9;
n
Estabelecer as regras da entrevista e a diferença entre verda-
de e mentira.
Tabela 9 - Informação relevante
Informação
Relevante
Quando
Exemplo de Modo de Inquirir
Quando você diz que aconteceu ?
Você se lembra de quando aconteceu pela
primeira vez?
Natureza do
Abuso Sexual
Que parte do seu corpo foi tocada
ou mago ada?
Dor vaginal
ou anal
Você sente dor quando faz chichi ou cócó?
O exame fisico da criança vítima de violência sexual deve ser feito
sempre na presença de seus pais ou tutores. O exame na posição
genopeitoral permite melhor visualização de lesões genito anais.
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Tabela 10 – Sinais físicos e comportamentais que devem levar a suspeita de
abuso sexual em crianças
Sinais de Abuso Sexual
Sinais Físicos
Lesão genital inexplicada
Vulvovaginite recorrente
Enurese repentina
Dor ao urinar
Infecções urinárias
Queixas anais (sangramento,
dor, fissuras)
Sinais Comportamentais
Regressão nas aptidões
Erotização
Comportamento agressivo
Irritabilidade
Problemas de aprendizagem
escolar e de socialização
Perda de auto estima
Depressão
Isolamento
A colheita da história clínica da criança é muito importante, tanto
para a continuidade da investigação criminal, como para lhe prestar apoio directo. O facto de ser ouvida e compreendida por
alguém, que a protegerá da violência sofrida, pode ser para ela
um factor muito positivo na resolução dos sentimentos de medo,
vergonha, culpa, dúvida, etc.
Antes de se iniciar a colheita da história clínica é importante que o
profissional conheça, o melhor possível, a situação de violência
sexual sofrida pela criança. Poderá fazê-lo consultando as informações escritas disponíveis sobre a criança (ex: processo clínico,
etc.), conversando com os seus familiares e/ou outros profissionais. Todas as informações poderão ser importantes, por mais insignificantes que possam parecer à primeira vista.
n
Regimes profiláticos para crianças
Em crianças, as escolhas devem ser as mesmas que dos adultos,
tendo em conta o peso da criança e disponibilidade de antiretrovirais solicitados, na formulação pediátrica. Na falta do AZT +3TC
(Duovir Baby) na formulação pediátrica, pode ser usado o
D4T+3TC (Lamivir S Baby) e, ainda, na falta do LPV/r, pode-se usar
Efavirenz em comprimidos de 200 mg, apenas para crianças com
mais de 10 Kg, de acordo com o peso da criança. (Vide Anexo II).~
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A profilaxia para ITS em crianças vítimas de violência sexual deve
ser feita de acordo com o esquema descrito abaixo:
Penicilina Benzatínica: 50 000 UI/kg IM, dose única
Azitromicina: 20 mg/kg dose única oral
Ceftriaxona: 80 mg/kg única IM
Metronidazol: 15 mg/kg/dia de 8/8h,7 dias oral
3. Abordagem Integrada do Atendimento às VVS
A implementação de um serviço integrado de apoio às vítimas de
violência sexual (SIAVVS) requer uma coordenação eficaz com os
diferentes serviços da US, com o serviço de apoio psico social e
com o sistema jurídico forense, para que não se percam oportunidades terapêuticas e profiláticas. Diante da suspeita de violência
sexual, todas as medidas devem ser tomadas de modo a proteger
a vítima e evitar a exposição desnessária da mesma ou dos familiares para que não se quebre a relação de confiança. A orientação
médico legal, jurídica e psicológica inicial devem ser feitas assim
que se confirme a ocorrência.
A coordenação entre vários actores que intervêm no processo é
primordial para o sucesso das intervenções preventivas e curativas conforme a ilustração 3 abaixo.
Ilustração 3 - A coordenação entre vários actores intervenientes:
Apoio Psico
Social
Sistema
Jurídico
Forense
SIVVS
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As características de um SIAVVS ideal
n
Atenção focalizada no utente;
n
Uso de estratégia de paragem única em que os serviços neces-
sários sejam providenciados em simultâneo;
n
Articulação entre os serviços para melhorar o desempenho;
3.1 Interacção com Outros Serviços
O provimento de serviços de qualidade depende de articulação
entre os diversos intervenientes.
Ilustração 4 - Interação entre os serviços no atendimento às VVS
ACO
Apoio
Psico Social
Serviços
Clínicos
Laboratório
Avaliação
Forense
Apoio Psicossocial: Deve ter conselheiros treinados para assistir,
fornecer informações e serviços sociais às vítimas. Este, pode ser
oferecido por médicos, enfermeiros, assistentes sociais, técnicos
de psiquiatria, psicólogos ou grupos de organizações de base
comunitária.
Laboratório: São responsáveis pela análise laboratorial das amostras colhidas, de preferência, devem se localizar na US que oferece os serviços.
Serviços clínicos: Onde se encontram os provedores de terapias
curativas e profiláticas às VVS.
Avaliação forense: Fazem a ligação entre o sistema de saúde e o
judicial no atendimento às VVS.
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3.2 Instalações dos SIAVVS
As instalações para o SIAVVS devem ter sinalização, acessibilidade, segurança e privacidade.
Muitas vezes o sexo do examinador é uma questão crítica e a presença de examinadores do sexo feminino deve ser considerada se
a vítima for do sexo femenino.
Os equipamentos devem ser organizados em kit's para melhor
funcionamento dos serviços.
Tabela 11 - Itens necessários para funcionamento dos SIAVVS
Objectivo/Local
Instalações
Exame médico
Tratamento e Pro
filaxia Pós Exposi
ção
Itens necessários
Marquesa de exame, cadeira, mesa, gambiarra ou outra fonte de luz, local de higiene das mãos, refrigerador e balança.
Torniquete, seringas, zaragatoas estéreis,
tubos de colecta de sangue, espéculos de
vários tamanhos, luvas de exame, teste
de gravidez, lubrificante (à base de água),
caixa incineradora, sacos de plástico para
acondicionar amostras (Secos) Testes rápidos para sífilis e HIV.
Kit completo para PPE,2 doses de Contracepção de emergência, profilaxia para as
ITS, antieméticos analgésicos, vacinação
antitetânica,vacinação para Hepatite B,
Kit de sutura e Kit de penso.
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3.3 Fluxograma dos SIAVVS
O fluxograma dos SIAVVS indica a sequência dos procedimentos a
serem efectuados a partir do momento que a vítima procura os serviços
de saúde.
Ilustração 5 - Fluxograma a ser usado na US para o atendimento às vítimas
de violência sexual
Atendimento de urgência
PPE/Aconselhamento/Exa
me físico/registo/colheita
de amostras e testagem
so HIV
Apoio a vitima
suporte psicológico
de crise/análises
iniciais
Seguimento
Clinico/apoio
psicossocial
58
Entrada
da vítima
na US
Aconselhamento
Unidade de
Cuidados e
Tratamento
Laboratório
Apoio psicológico
Reitegração
social
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4. Considerações Finais
O tratamento da vítima e provimento de terapias profiláticas e
curativas, preservação da sua dignidade e cuidados em relação
ao bem estar da vítima, devem ser prioridade no atendimento.
A ética e a deontologia profissional devem sempre nortear o provimento dos serviços.
Os serviços de qualidade devem ser prestados em local estratégico da US de onde a vítima pode ter acesso ao máximo de serviços
24h por dia. A segurança e a privacidade são factores importantes
na provisão destes serviços.
A porta de entrada da vítima pode ser por qualquer ponto na US.
Todos os provedores devem ter habilidades para reconhecer, tratar e encaminhar as VVS. No entanto, para uma melhor assistência, o ideal é que as vítimas tenham uma única porta de entrada.
Para prevenção de perda de oportunidades profiláticas, o exame
físico e abordagem inicial devem ser feitos o mais rápidamente
possível.
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V
ANEXOS
Anexo I
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Anexo II
Esquemas Profiláticos Usados em Pediatria de Acordo com as
Formulações Pediátricas
(AZT + 3TC) Douvir 6 Baby
em comprimidos dispersíveis
Peso (Kg)
Manhã
Noite
3-5,9
1
1
6-9,9
1,5
1,5
10-13,9
2
2
(AZT + 3TC) Douvir
7
em comprimidos
14-16,9
1
0,5
17-24,9
1
0,5
> 25
1
1
Intervalo
de peso
(kg)
Dose de
solução
Pediátrica
Dose de
comprimidos
para criança
Dose de
comprimidos
para criança
LPV/r 80/20mg LPV/r 100/25mg LPV/r 200/50mg
Manhã Noite
Manhã
Noite
Manhã
Noite
10-13,9
2
1
14-16,9
2
2
17-24,9
3
2
25-29,9
2
1
> 30
2
2
3-5,9
1,5 ml
1,5 ml
6-9,9
1,5 ml
1,5 ml
6
Na falta de AZT + 3TC e em casos de anemia com hemoglobina < 8 b/dL pode
ser usado D4T +3TC na formulação pediátrica
7
Na falta de Lopinavir/ritonavir pode ser administrado Efavirenz somente a
crianças com 10 Kg e mais de 10 anos.
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Anexo III – Baterias de Avaliação psicológica
1. AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE
H1
Sentiu-se excessivamente inquieto, ansio- Não
so?
Sim
1
H2
Têm dificuldades em controlar essas preo- Não
cupações (ansiedade) ou ela(s) impede(m)o de se concentrar no que têm a
fazer?
Sim
2
H3
Desde que se sente preocupado, inquieto, Não
ansioso, frequentemente:
Sim
3
a.
Sente-se agitada, tensa, com os nervos a Não
flôr da pele?
Sim
4
b.
Fica com os músculos tensos?
Não
Sim
5
c.
Sente-se cansada, fraca e facilmente exa- Não
usta?
Sim
6
d.
Tem dificuldades em concentrar-se ou tem Não
esquecimentos devido à ansiedade?
Sim
7
e.
Fica particularmente irritável?
Não
Sim
8
f.
Tem problemas de sono?
Não
Sim
Adaptação: CEPAEP baseado no Mini international Neuropsychiatric Interview(versão 4.4)
Cotação
Há pelo menos 3 resposta sim em H3?
Ansiedade Generalizada
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2. AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO (aspectos a explorar)
Nº
Questão
N1
Ja tentou matar-se/ acabar com a sua
vida?
N2
Quis/ desejou/ teve vontade de estar morto?
N3
Quis/ desejou/ teve vontade de fazer mal
a si próprio?
N4
Pensou em matar-se/ acabar com sua
vida?
N5
Pensou em alguma maneira de matar-se/
acabar com sua vida?
N6
Tentou matar-se/ acabar com sua vida?
Não Sim
Total
Avaliação do risco do suicídio – Adaptação: CEPAEP baseado no Mini international Neuropsychiatric Interview(versão 4.4)
a) Orientação para preenchimento
Sim – em caso afirmativo - colocando 1 na coluna referente ao sim,
Não – caso não tenha acontecido - colocando 0 na coluna referente
ao não,
A primeira questão (N1) relaciona-se a ocorrência do acontecimento ao longo da sua vida, e as restantes (N2 - N6) relacionam-se a
ocorrência dos acontecimentos durante o último mês.
b) Grelha de Interpretação:
n
Se o total for zero, ou seja, se o paciente evidenci-
ar/responder não a todas as questões, não apresenta riscos de
suicídio.
n
Se o paciente evidenciar/responder sim a N1 ou N2 ou N3, apresenta risco de suicídio ligeiro.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
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n
Se o paciente evidenciar/responder sim a N4 ou N1 e N3(N1 +
N3), apresenta risco de suicídio médio.
n
Se o paciente evidenciar/responder Sim a N5 ou N6 ou N1 e N4
(N1 + N4), apresenta risco de suicídio elevado.
c) Outros aspectos a explorar pelo clínico
1. Tempo em que iniciaram os pensamentos de "acabar com a
vida";
2. Com que frequência pensa em "matar-se";
3. Que conforto/consolo ou bem estar parecem ter estes pensamentos;
4. Têm presentemente algum plano para se matar (nível de premeditação);
5. Têm meios para concretizar esse plano (acesso a comprimidos,
armas, etc);
6. Identificação das razões/motivos/conflitos subjacentes.
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3. ESCALA DE DEPRESSÃO
Pouco Às vezes
Muitas
vezes Sempre
Sentir-se em baixo e abatido
(sem energia)
De manhã sente-se melhor
Choro fácil
Comer muito, mais do que o habitual
Com problemas de dormir
Anda a perder peso
O coração bate mais depressa do
que o habitual
Sofro de prisão de ventre
Sente-se cansado sem muito
esforço
Não é fácil cumprir com as tarefas habituais
Sente-se impaciente, agitado ou
não consegue ficar quieto
Sem esperança no futuro
Mais irritável do que o habitual
Sentimentos de inutilidade
Sem vontade de trabalhar, estudar
Tristeza
Pensar em desistir de tudo
Adaptado de Zung(1988): CEPAEP(2009)
Grelha para a cotação
Pouco - 0 pts
Às vezes - 1 pt
Muitas vezes - 2 pts
Sempre - 3 pts
Níveis de depressão significativa – total ? 24
Níveis de Depressão patológica – total ? 34 e/ou + de 4/5 sempre.
Guia para Atendimento Integrado às Vítimas de Violência
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Situação, Maputo.
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Programme Guide for Health Care Providers & Managers, New
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