OUSAR EFETIVAR O NOVO: Pacto pela saúde como um caminho para a consolidação
do SUS
Angelúcia Micarle Leite de Queiroz¹
Eva Emanuela Lopes Cavalcante Feitosa²
Jaira Gonçalves Trigueiro³
Maria Priscilla Cibelle Ferreira Silva*
RESUMO
(Introdução) O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma política contra-hegemônica que ainda
se depara com obstáculos que dificultam o seu desenvolvimento. Nesse sentido, esse sistema
necessita de normas que o regulamente e, para tanto, o Pacto pela Saúde se caracteriza por
promover um fortalecimento desse sistema. (Objetivo) Nessa perspectiva, este trabalho busca
identificar avanços e retrocessos no Pacto para a consolidação e implementação do SUS.
(Metodologia) E, para isso, utilizou-se o método teórico como forma de pesquisa,
embasando-se em autores como: Souza, Goulart, Lima, Ministério da Saúde, Schneider, entre
outros. (Resultados) Dessa forma, percebe-se que o Pacto trouxe avanços quando enfatiza os
processos de regionalização, descentralização e controle social, mas que mesmo assim, ainda
apresenta limitações para a efetivação de suas ações. (Conclusão) Sendo assim, é necessário
um comprometimento tanto dos profissionais quanto da população com esse processo para
fazer com que este se torne real.
Palavras-chave: SUS, Gestão, Diretrizes.
1 INTRODUÇÃO
Vai meu irmão, pegue este avião
Você tem razão de correr assim
(...)
Pede perdão pela omissão um tanto
Forçada (pela duração desta temporada)
1 – Profª da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN, Campus Avançado
Profª Maria Elisa de Albuquerque Maia – CAMEAM, Pau dos Ferros/RN.
2,3,* - Enfermeiras, Profª da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte - UERN,
Campus Avançado Profª Maria Elisa de Albuquerque Maia – CAMEAM, Pau dos Ferros/RN.
Mas não diga nada
Que me viu chorando
E pros da pesada
Diz que eu vou levando
Vê como é que anda
Aquela vida à toa
E se puder me manda
Uma notícia boa.
(TOQUINHO E MORAES)
A partir desse samba, é possível remeter-se a uma reflexão a respeito da
organização do Sistema de Saúde, em que este trilhou caminhos que perpassaram
pela visão positivista, atendendo a um modelo curativista-privatista que dicotomizava
a assistência, no momento em que separava o biológico do social, o indivíduo do
coletivo. Esse modelo, por sua vez, mostrou-se insuficiente e cheio de limitações,
incapaz de atender aos anseios almejados pela população, sendo caracterizado como
uma máquina ineficiente e conservadora. Em meio a isso, a saúde pública restringia
suas ações apenas a campanhas imediatistas produzindo também baixo impacto
resolutivo na sociedade. Nesse sentido,
É possível então, afirmar que, por mais que existam hospitais e outros
serviços assistenciais, estes só conseguirão atender a uma pequena parcela
das necessidades de saúde da população, pois a maior parte das ações,
inclusive as mais efetivas, não podem ser resolvidas com a atenção médica
individual. (SOUZA & KALICHMAN, 1993, p. 471)
Como forma de atender as transformações que esse modelo de produção de
saúde exigia, o movimento da reforma sanitária se concretizou justamente, como
uma política de (re) democratização da saúde, contra-hegemônica, buscando
consolidar novas práticas em saúde, exigindo “maior negociação, pactuação, maior
identificação dos atores e compromisso dos atores envolvidos no processo” (SOUZA
apud RADIS, 2001, p. 06).
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A partir desse movimento, pensou-se numa nova política Nacional de Saúde
que fosse capaz de suprimir as lacunas evidenciadas pelo modelo hegemônico de
saúde e, que, portanto, oferecesse uma assistência a toda a população independente
da classe social, procurando enfatizar o coletivo em detrimento do individual.
Assim, surge o Sistema Único de Saúde (SUS) formado por um conjunto de
ações e serviços, regido por princípios doutrinários: universalidade, que proporciona
um atendimento a todos sem restrição; equidade, que direciona a atenção de acordo
com as necessidades de cada indivíduo/grupo social; e integralidade, que oferece
uma assistência em qualquer nível de complexidade, sendo estes pautados na
Vigilância em Saúde. Para a sua organização, e efetivação desses princípios, têm-se a
implementação da descentralização das ações, regionalização da atenção e
participação social como forma de garantir um acesso igualitário aos usuários do
serviço.
No intuito de promover a efetivação do SUS como uma política de saúde,
houve a promulgação das Normas Operacionais do SUS, as NOB 01/91, NOB 01/92,
NOB 01/93 e NOB 01/96, onde segundo Goulart (2001), essas normas se
estabeleceram mais como um “produto de gabinete” sem uma real utilidade na
prática. De um modo geral, elas trouxeram avanços por pensar na regulamentação
do
processo
de
descentralização
distribuindo
responsabilidades
político-
administrativas para as três esferas do governo. Entretanto, apresenta limitações por
permanecer com a mesma lógica de financiamento atrelada à oferta de serviços,
favorecendo assim, a concentração de recursos somente em regiões mais
desenvolvidas. E por reduzir os procedimentos incluídos na atenção básica, fazendo
com que esta nem sempre se mostre de forma resolutiva, culminando com uma
carência da atenção de média e alta complexidade nos municípios de pequeno porte,
o que contribui ainda mais para dificultar o acesso à oferta dos serviços.
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Tendo em vista as falhas existentes nas NOBs, fez-se necessário a promoção
de uma maior integração entre as esferas de governo estadual e municipal, o que
favoreceu a criação das Comissões Intergestoras Bipartite (CIBs), evidenciando a
relevância
de maior articulação entre os sistemas municipais e de fortalecimento das
secretarias estaduais de saúde na sua função reguladora para assegurar a
organização de redes assistenciais regionalizadas, hierarquizadas e
resolutivas, que propiciem resultados positivos para a saúde da população.
(SOUZA, 2001, p. 04)
Dentro dessa lógica, a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS
01/01) vem para fortalecer o processo de descentralização e garantir uma maior
equidade na distribuição de recursos e na oferta de serviços nos três níveis de
atenção. Mais uma vez, assim como as NOB‟s, a NOAS encontra alguns percalços
para a concretização de seus preceitos nos estados brasileiros, e apresenta, portanto,
desafios a serem superados que se encontram mais na ótica e concepções dos atores
que fazem parte desse processo. Diante disso, vê-se que
É hora de começar a pensar em um “jeito pós-NOB”, pós-burocrático,
criativo e dinâmico, ao invés de apenas gastar energias com as NOB/ NOAS
que se sucederão ad infinitum. [...] Como diz Domenico de Masi: a diferença
entre o criativo e o burocrata é que este erra pouco, mas aquele, quando
acerta, muda o panorama das instituições. Criatividade, já! Por um SUS
fundado em pactos, em jurisprudência descentralizada e em negociação
entre gestores, com menos normatização rígida burocrática e complicada no
futuro! (GOULART, 2001, p.09)
É com esse pensamento que se institucionalizou os pactos pela saúde 2006,
organizados em três dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de
Gestão. Esses pactos buscam estabelecer caminhos para o fortalecimento da
implementação do SUS, e se configuram como um modelo idealizado capaz de
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promover bons resultados, no âmbito da saúde, com a sua efetivação, por apresentar
mudanças importantes para a execução do SUS.
Nessa perspectiva, a construção deste trabalho tenciona como produto final
compreender o pacto identificando avanços e retrocessos para a consolidação e
implementação do SUS. Para isto, utilizou-se o método teórico, fazendo-se um
estudo bibliográfico, de autores, tais como: Goulart e Souza, que traz uma discussão
crítica a respeito dos avanços e limitações apresentados pelas NOB‟s e NOAS; Lima,
mostra todo o momento histórico que envolve a construção e implementação do
SUS; Souza e Kalichman que aborda o processo saúde-doença a partir da
determinação dos perfis epidemiológicos, aproximando-se de qualidade de vida;
Brasil, que aborda através dos Pactos pela Saúde, mudanças significativas no
processo de gestão do SUS, a fim de promover o seu fortalecimento; e Schneider,
que também traz a discussão dos Pactos pela Saúde, vendo-os como uma
possibilidade a ser implementada na atenção à saúde.
2 ENTENDENDO O PACTO PELA SAÚDE
A implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) foi, e ainda é uma tarefa
árdua que requer compromisso dos atores envolvidos no processo, para que faça
valer os direitos dos usuários no sentido de garantir uma assistência equânime,
universal e integral. Esse sistema se concretizou como uma política que vai de
encontro ao modelo hegemônico, visto que traz imbuído em si, ações que não se
restringe a atenção individual, englobando, portanto, a promoção, prevenção e
reabilitação como eventos simultâneos, e que procuram atender aos indivíduos
enquanto
sujeitos
sociais.
Tem-se
assim,
que
o
modelo
de
atenção
individual/curativista “era [e ainda se mostra] inadequado às reais necessidades da
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população como um todo e sem integralidade, devido a nítida separação existente
entre a prevenção e a cura.” (ALMEIDA, 2002, p. 01)
Como forma de garantir a real efetivação do SUS, bem como a fortificação das
suas políticas foram promulgadas normas operacionais e assistenciais que mesmo
apresentando alguns avanços, fato inegável, foram também omissas por não se vê a
sua aplicabilidade na prática. Vendo-se a deficiência dessas normas, implementou-se
os Pactos pela Saúde efetivados como compromissos a serem pactuados pelos atores
inseridos no sistema de gestão para dar conta de suprir as prioridades apresentadas
pela população. Nesse sentido,
Esse Pacto apresenta mudanças significativas para a execução do SUS,
dentre as quais ressaltamos: a substituição do atual processo de habilitação
pela adesão solidária aos Termos de Compromisso de Gestão; a
Regionalização solidária e cooperativa como eixo estruturante do processo
de Descentralização; a Integração das várias formas de repasse dos recursos
federais; e a Unificação dos vários pactos hoje existentes. (BRASIL, 2006, p.
03)
O processo de regionalização se concretiza como um progresso dentro das
ações do Pacto, tendo em vista que a formação das regiões de saúde possibilita uma
descentralização das ações e garantem o acesso em todos os níveis de atenção. A
composição dessas regiões se estabelece a partir do Plano Diretor de Regionalização
(PDR), o qual é tido como um instrumento de planejamento em saúde, sendo então,
responsável pela organização das regiões, de forma a promover uma articulação
entre os gestores e a permitir uma pactuação integrada entre os municípios,
elencando as prioridades de cada um e as ações que poderão ser ofertadas por ele.
Nesse âmbito, a Programação Pactuada Integrada (PPI) é um dos meios de
promover o planejamento regional e que “define e quantifica as ações de saúde para
atendimento das populações residentes nos territórios, bem como efetiva os pactos
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intergestores que objetivam garantir o acesso da população aos serviços de saúde.”
(BRASIL, 2006, p. 30). Essa pactuação se dá a partir da construção de um termo de
responsabilidade, em que para ser homologado é levado inicialmente para a
Comissão Intergestores Bipartite (CIB), e depois de aprovado, passa pela avaliação do
Ministério da Saúde sendo, portanto, fruto de um processo de articulação entre as
três instâncias do poder. Nesse termo, cada município se compromete em oferecer as
ações e os serviços que ele pactua. Dessa forma,
Nessas regiões, as ações e serviços devem ser organizados com o objetivo
de atender às demandas das populações dos municípios a elas vinculados,
garantindo o acesso, a equidade e a integralidade do cuidado com a saúde
local. Para tanto, deve estar garantindo o desenvolvimento da atenção básica
da assistência e parte da média complexidade, assim como as ações básicas
de Vigilância em Saúde. (BRASIL, 2006, p. 23)
Esse fato se mostrou não efetivo nas NOB‟s e NOAS, por centralizar a
assistência de média e alta complexidade nas poucas cidades de grande porte e
assim, dificultar o acesso da população dos municípios menos desenvolvidos a esse
serviço, limitando a capacidade de planejamento das ações. E a própria NOAS,
quando ultrapassa essa visão e salienta a pactuação dessa assistência em mais
municípios, ainda esbarra em limitações que giram em torno de conflitos e interesses
por parte dos que estão à frente das gestões, pois “por mais discutidas e negociadas
que sejam em sua concepção, as normas por si mesmas não resolvem todos os
conflitos de interesses legítimos dos atores relacionados ao processo de gestão do
SUS”. (SOUZA, 2001, p. 06).
Dentro desse contexto, a consolidação do SUS permitiu a descentralização das
ações e serviços distribuindo responsabilidades para as três esferas governamentais:
Município, Estado e União, permitindo dessa forma, a municipalização das ações em
saúde, pois, vê-se que “é nessa malha espalhada pelo país, onde o município é o elo
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mais próximo do cidadão, que se amarram as participações dos estados e da União.
Sem a ação de todos, não há pacto, nem há SUS.” (BRASIL, 2007, p. 24). Essa
distribuição possibilitou a aquisição de autonomia no planejamento das ações,
passando estes a comportarem os desenhos apresentados na realidade local,
desmistificando, até certo ponto, o desenvolvimento de programas verticais que,
muitas vezes, não condizem com a realidade, dando lugar à formação de políticas
prioritárias para o município. Sobre isso, tem-se que
O processo de descentralização ampliou o contato do Sistema com a
realidade social, política e administrativa do país e com suas especificidades
regionais, tornando-se mais complexo e colocando gestores à frente de
desafios que busquem superar a fragmentação das políticas e programas de
saúde por meio da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada
de ações e serviços e da qualificação da gestão. (BRASIL, 2006, p. 07)
Nesse sentido, a municipalização se constitui como mediadora e facilitadora
dessa organização dos serviços de saúde, e estabelecida a partir da Atenção Básica,
consolida sua atenção por meio da Estratégia Saúde da Família, a qual trabalha com
uma população territorializada no município, procurando identificar e responder às
necessidades locais, e assim “garantir a integralidade das ações de saúde prestadas
de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contínua do indivíduo no
seu contexto familiar, social e do trabalho.” (BRASIL, 2007, p. 20). Este fator, por sua
vez, é visto como um dever do município para com a população, e que, entretanto,
ainda se encontra em andamento, sem uma total efetivação e evidência, isso por
demandar instâncias diversas e articuladoras como planejamento das ações e
comprometimento dos atores envolvidos no processo de trabalho que estejam
abertos a negociações e adequações das atividades/ações a serem desenvolvidas, a
fim de se tornarem realmente necessárias e eficazes.
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Para dar conta de toda essa atenção descentralizada e regionalizada é preciso
que haja um financiamento, e este, em conformidade com os Pactos, dá-se pela
tripartite, com repasse fundo a fundo, sendo constituído, organizado e transferido em
blocos: da Atenção Básica; da Atenção de Média e Alta Complexidade; da Vigilância
em Saúde; Assistência Farmacêutica; e Gestão do SUS, buscando com isso, garantir
uma ampla cobertura da população pelos serviços de saúde, promovendo o seu
funcionamento de acordo com os preceitos do SUS. Essa forma de financiamento é
visto, por sua vez, como um avanço do Sistema de Saúde atual, considerando que
Se olharmos para a história das políticas públicas no Brasil, é fácil perceber
que a saúde sempre recebeu menos recursos do que o necessário. Nota-se,
também, que muitos gestores não gastaram o dinheiro da saúde de forma
racional e responsável e que até esconderam o dinheiro e a metodologia de
gestão dos olhos dos cidadãos. (SCHNEIDER, 2007, p. 24)
Assim, avaliar e fiscalizar a aplicabilidade desses recursos é percebido pelos
Pactos, como dever necessário dos municípios, em parte, devido ao seu
financiamento ser fundo a fundo e, por isso, sempre haver maiores riscos de um mau
direcionamento dos recursos, bem como desvio de verbas. A exigência dessa
fiscalização permite avançar na efetividade da participação e controle social nos
municípios, os quais para assegurar essa participação devem proporcionar condições
necessárias para o funcionamento ativo dos Conselhos Municipais de Saúde e das
Conferências Municipais de Saúde, sendo estes considerados “como instâncias de
fortalecimento do exercício da cidadania através do controle social da sociedade, em
especial na área de saúde, exigindo-se o respeito as suas decisões.” (LIMA, 2005, p.
88).
Sobre controle social, o Ministério da Saúde (2006), nos Pactos pela Vida e de
Gestão estabelece que os municípios devem ainda, propiciar e apoiar os processos de
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educação popular em saúde, a fim de fortalecer a participação social no SUS. Esse
fato é pertinente, uma vez que, permite a comunidade como um todo, conhecer a
conformação do modelo das ações em saúde, e ter autêntica liberdade no
planejamento, elaboração e efetivação dessas ações. Entretanto, essa co-participação
social, configura-se, nesse contexto, com uma ampliação de suas possibilidades de
fortalecimento e qualificação (SCHNEIDER, 2007), e ainda se apresenta como desafio
a ser superado, por se dá de forma limitada e „tímida‟, isso porque
Mesmo com os avanços significativos conquistados por uma rede de
milhares de cidadãos e cidadãs que atuam no controle do SUS, ainda
persistem fragmentos de uma cultura administrativa ultrapassada onde o
gestor resiste em discutir com a sociedade o quê e como fazer. Pior: há casos
em que o gestor ainda faz da máquina pública um meio de atender a
interesses de grupos e indivíduos particulares em detrimento aos direitos
dos cidadãos. (SCHNEIDER, 2007, p. 29).
Em conformidade com isso, também se tem como relevante para a complexa
qualificação da assistência/atenção à saúde, o processo de educação permanente, o
qual se configura como incrementador e fortalecedor do comprometimento dos
atores com o processo de implementação do SUS, em que todo município, assim
como as demais esferas do governo
Deve formular e promover a gestão da educação permanente em saúde e
processos relativos à mesma, orientados pela integralidade da atenção à
saúde, criando quando for o caso, estruturas de coordenação e de execução
da política de formação e desenvolvimento, participando no seu
funcionamento. (BRASIL, 2006, p. 29)
Vale salientar que esse processo de qualificação e capacitação dos
profissionais ainda se efetiva de forma bastante restrita, concretizando-se mais a nível
estadual, ficando o município sem contribuir para essa educação permanente. E
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nesse âmbito, o pacto apresenta avanços por trazer essa discussão como uma das
responsabilidades a serem desenvolvidas pelo município, tendo em vista, que o
trabalho de formação continuada proporciona uma articulação com outros saberes
que,
por
sua
vez,
possibilita
um
aperfeiçoamento
do
conhecimento
e
consequentemente, um melhor planejamento das ações centradas nas necessidades
sociais.
Diante dos fatores discutidos como proposta regulamentada pelo pacto vê-se
que este se evidencia como um instrumento inovador para a consolidação da política
do SUS, onde a partir de suas proposições, permite a acessibilidade da população a
uma assistência integral e equânime. Dessa forma,
De tal empreitada. Dar-se o direito de ousar pensar o novo, mesmo após o
colapso do socialismo real, mesmo após o impasse corporativo que hoje
paralisa a criatividade da maioria dos sindicatos, mesmo após a mesmice
burocrática que toma conta da maioria dos governos socialistas ou
democráticos, mesmo constatando a indiferença egoísta da maioria das
pessoas que trabalha em instituições. Apesar de tudo isso, ousar repensar
mudança, a reforma, e a instituição de sociedades mais justas, igualitárias,
democráticas e felizes. (CAMPOS, 2006, p.36)
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pactuação da saúde pode ser vista como uma estratégia que busca fortificar
os princípios e diretrizes do SUS na efetivação da atenção à saúde, e, portanto, em
toda
sua
regulamentação
procura
responder
as
complexas
necessidades
apresentadas pelos grupos sociais de maneira integral.
Desse modo, o Pacto pela Saúde se configura como um acordo entre os
gestores das três esferas governamentais, cabendo a cada uma, o compromisso com
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responsabilidades específicas, a fim de disponibilizar uma assistência de qualidade e
acessível a todos.
Procurando visualizar os avanços e retrocessos nesse pacto, observa-se que
não há, verdadeiramente, retrocessos, mas sim, desafios a serem superados,
considerando as inúmeras limitações ainda existentes, para a concretização das ações
em saúde e, nesse sentido, os avanços são evidenciados mais em nível de teoria e
sistematizados por portarias, entretanto, não são visualizados na prática, e não se
pode ter certeza se eles serão realmente efetivados, visto que o Pacto pela Saúde se
encontra em fase de implementação, e dessa forma, dando seus primeiros passos
para solidificar os preceitos do SUS.
Assim a ultrapassagem desses desafios só será possível com o engajamento e
comprometimento de todos os atores envolvidos na efetivação do trabalho em
saúde, especialmente, a participação popular, que nesse ponto, é vista como
pertinente para garantir que o acordo firmado seja posto em prática em todos os
níveis de atenção.
Portanto, o Pacto pela Saúde “é uma possibilidade para avançarmos no SUS e
no fortalecimento do controle social. Mas é tarefa de todos que têm um
compromisso com o SUS atuarem para que ele seja implantado.” (BRASIL, 2007, p.
50).
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Almeida PA, Filho. A Reforma Sanitária e o Sistema Único de Saúde no Brasil.
[Acessado
em:
06
jun.
2007]
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