SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
FICHA DE INVESTIGAÇÃO INDIVIDUAL DE PARACOCCIDIOIDOMICOSE
Número:
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data do preenchimento:
Registro:
Data de Nascimento:
Idade:
Sexo:
[
_____/______/______
]M
[ ]F
Endereço:
Bairro:
Ponto de referência;
Principal atividade ocupacional:
Telefone de contato (próprio, vizi nho, parentes):
Cidade:
CEP;
UF:
Natural de (UF):
Vive na cidade há:
SINAIS E SINTOMAS
Tempo de sintomas (meses):
Peso atual:
Emagrecimento:
Tosse:
Linfadenomegalia:
[
[
[
] Sim
] Sim
] Sim
[
[
] Sim
] Sim
[ ] Sim
] Sim
] Sim
] Sim
[
[
[
Febre:
] Não
] Não
] Não
[
[
[
Escarro:
Gânglios supurados:
] Sim
] Sim
] Sim
[
[
[
] Não
] Não
] Não
Local da adenomegalia:
Odinofagia:
Astenia:
Lesão boca, lábios, orofaringe
Esplenomegalia:
[
[
[
Hepatomegalia:
Lesões neurológicas:
No escarro
Secreção ganglionar
Medula óssea
Histopatológico
SUSPEITO
Pulmonar
Nariz
[
[
[
PRIMEIRA VEZ
Tabagismo
Hanseníase
[
[
[
[
[
[
]
]
]
[
]
] Sim
] Sim
SMT + TMP
Rouquidão:
] Não
[ ] Sim
[ ] Não
Dispnéia:
] Não
[ ] Sim
[ ] Não
] Não
PA:
x
mmHg
FC:
Lesões ósseas:
] Não
[ ] Sim
[ ] Não
Lesões da pele:
] Não
[ ] Sim
[ ] Não
Outras:
] Não
COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA
]
Raspado de Lesão
[
]
]
Lavado Brônquico
[
]
]
Soro – Imunodifusão dupla
[
]
]
Órgão:
_________________ Outros: _________________________________
CLASSIFICAÇÃO DO CASO
PROVÁVEL [
]
CONFIRMADO
[
]
DESCARTADO [
]
Ganglionar
[
]
Boca
[
]
Laringe
[
]
Cutânea
[
]
Outro: ___________________ Sistêmica
[
]
Se recidiva, que droga usou anteriormente?
RECIDIVA
[
]
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
[ ] Não
Alcoolismo [ ] Sim
[ ] Não
HIV
[ ] Positivo [ ] Negativa
Leishmaniose
Tuberculose [ ] Sim
[ ] Não
[ ] Não
[ ] Sim
[ ] Não
TRATAMENTO PROPOSTO (descrever a dose e tempo)
[
[
[
[
[
[
Itraconazol
Anfotericina B
Prednisona
Outros:
ASSISTÊNCIA
Hospital:
Internação Hospitalar: [ ] Sim
[ ] Não
Data de admissão: ____/_____/________
Data de alta:
____/_____/________
Local:
Ambulatório:
[ ] Sim
[ ] Não
EXAMES LABORATORIAIS – PRÉ-TRATAMENTO
Hemoglobina:
Hematócrito:
Leucócitos:
Eosinófilos:
VHS 1 hora
Mucoproteína:
Albumina:
Globulina:
PaO2
Sódio:
Potássio:
Glicemia Jejum:
Sorologia Imunodifusão dupla:
Histopatológico
Western Blot
PCR específico
Sequenciamento Genético
Laudo RX tórax:
PaCO2
Outros:
Laudo Expirometria:
PRIMEIRA AVALIAÇÃO
Melhora clínica; [
] Sim [
] Não
Descrever:
Hemoglobina:
Hematócrito:
Leucócitos:
Eosinófilos:
VHS 1 hora
Mucoproteína:
Albumina:
Globulina:
PaO2
Sódio:
Potássio:
Glicemia Jejum:
Sorologia Imunodifusão dupla:
Histopatológico
Western Blot
Sequenciamento Genético
Laudo do RX Tórax:
PaCO2
Outros:
Expirometria
Laudo:
[
] Sim
[
] Não
SEGUNDA AVALIAÇÃO
Melhora clínica; [
] Sim [
] Não
Descrever:
Hemoglobina:
Hematócrito:
Leucócitos:
Eosinófilos:
VHS 1 hora
Mucoproteína:
Albumina:
Globulina:
PaO2
Sódio:
Potássio:
Glicemia Jejum:
Sorologia Imunodifusão dupla:
Histopatológico
Western Blot
Sequenciamento Genético
Laudo do RX Tórax:
PaCO2
Outros:
Expirometria
[
] Sim
[
] Não
Laudo:
TERCEIRA AVALIAÇÃO
Melhora clínica; [
] Sim [
] Não
Descrever:
Hemoglobina:
Hematócrito:
Leucócitos:
Eosinófilos:
VHS 1 hora
Mucoproteína:
Albumina:
Globulina:
PaO2
Sódio:
Potássio:
Glicemia Jejum:
Sorologia Imunodifusão dupla:
Histopatológico
Western Blot
Sequenciamento Genético
Laudo do RX Tórax:
PaCO2
Outros:
Expirometria
[
] Sim
[
] Não
Laudo:
QUARTA AVALIAÇÃO
Melhora clínica; [
] Sim [
] Não
Descrever:
Hemoglobina:
Hematócrito:
Leucócitos:
Eosinófilos:
VHS 1 hora
Mucoproteína:
Albumina:
Globulina:
PaO2
Sódio:
Potássio:
Glicemia Jejum:
Sorologia Imunodifusão dupla:
Histopatológico
Western Blot
Sequenciamento Genético
Laudo do RX Tórax:
PaCO2
Outros:
Expirometria
[
] Sim
[
] Não
Laudo:
QUINTA AVALIAÇÃO
Melhora clínica; [
] Sim [
] Não
Descrever:
Hemoglobina:
Hematócrito:
Leucócitos:
Eosinófilos:
VHS 1 hora
Mucoproteína:
Albumina:
Globulina:
PaO2
Sódio:
Potássio:
Glicemia Jejum:
Sorologia Imunodifusão dupla:
Histopatológico
Western Blot
Sequenciamento Genético
Laudo do RX Tórax:
PaCO2
Outros:
Expirometria
[
] Sim
[
] Não
Laudo:
SEXTA AVALIAÇÃO
Melhora clínica; [
] Sim [
] Não
Descrever:
Hemoglobina:
Hematócrito:
Leucócitos:
Eosinófilos:
VHS 1 hora
Mucoproteína:
Albumina:
Globulina:
PaO2
Sódio:
Potássio:
Glicemia Jejum:
Sorologia Imunodifusão dupla:
Histopatológico
Western Blot
Sequenciamento Genético
Laudo do RX Tórax:
PaCO2
Outros:
Expirometria
[
] Sim
[
] Não
Laudo:
Parecer geral sobre o caso, após 1 ano de tratamento
Aderiu ao tratamento:
[ ] Sim
[ ] Não
Recidivou:
[ ] Sim
[ ] Não
Se recidivou, em que tempo após o início do tratamento?
____________________________________________
Evolução do caso
TRATADO/CURA
[
] ÓBITO [
] TRANSFERÊNCIA
[
] ABANDONO TRATAMENTO
[
Data: ____/_____/______
Entrevistador: _____________________________________________________________________________
]