FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS - FUNORTE
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – NÚCLEO VILA VELHA
ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ESTUDO SOBRE AS CONDUTAS CLÍNICAS ORTODÔNTICAS EM
CASOS DE AGENESIAS DE INCISIVO LATERAL SUPERIOR
VIVIANE SINHORINI NEVES FROSSARD
VILA VELHA
2009
VIVIANE SINHORINI NEVES FROSSARD
ESTUDO SOBRE AS CONDUTAS CLÍNICAS ORTODÔNTICAS EM
CASOS DE AGENESIAS DE INCISIVO LATERAL SUPERIOR
VIVIANE SINHORINI NEVES FROSSARD
Monografia apresentada ao Programa de Pós
Graduação do Instituto de Ciências da Saúde,
Núcleo Vila Velha, como requisito para a
obtenção de título de especialista em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Maria Bernadete Depoli
VILA VELHA
2009
VIVIANE SINHORINI NEVES FROSSARD
ESTUDO SOBRE AS CONDUTAS CLÍNICAS ORTODÔNTICAS EM CASOS DE
AGENESIAS DE INCISIVO LATERAL SUPERIOR
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia, do Instituto
de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Vila Velha, como requisito
para a obtenção de título de especialista em Ortodontia.
Aprovada em _____ de _______________ de ________.
COMISSÃO EXAMINADORA
______________________________________________
Prof. Ronaldo de Sousa Ruela
Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS
______________________________________________
Profa. Triuze Yano Barone
Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS
______________________________________________
Profa. Maria Bernadete Depoli
Orientadora.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus por mais uma conquista em minha vida, minha
eterna gratidão.
Aos meus pais Ana Maria e Jamir e ao meu irmão Vinícius Sinhorini, todo amor,
incentivo, apoio e paciência nas horas difíceis.
Ao meu marido Giovany, a motivação, apoio e incentivo nesta minha caminhada,
todo o meu amor.
Agradeço aos professores Triuze Yano Barone, Guilherme Alves da Silva Cardoso e
Wagner de Sousa Ruela todo ensinamento, dedicação e orientação.
A todos os professores.
Ao colega de trabalho Vinícius Borges, o auxílio na coleta dos artigos científicos e
todo apoio.
Aos companheiros e amigos de curso.
Aos funcionários e pacientes do I.E.O.
O tempo endereça às criaturas o seguinte aviso, em
cada alvorecer: Certamente, Deus te concederá
outros dias e outras oportunidades de trabalho, mas
faze agora todo o bem que puderes porque dia igual
ao de hoje, só terás uma vez.
Francisco Cândido Xavier (Emmanuel)
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
%
Porcentagem
ABO-ES
Associação Brasileira de Odontologia seção ES
BBO
Biblioteca Brasileira de Odontologia
mm
milímetro
PLA
Placa Lábio Ativa
UFSC
Universidade Federal de Santa Catarina
RESUMO
Agenesia dentária representa uma anomalia comum que, frequentemente acarreta
problemas ortodônticos. Considerada cada vez mais prevalente nas diferentes
populações, seu diagnóstico precoce é de vital importância na prevenção de
distúrbios maxilo-mandibulares. A proposta deste trabalho consiste em uma revisão
de literatura sobre agenesias de incisivos laterais superiores abordando etiologia,
incidência, diagnóstico, condutas clínicas ortodônticas, enfocando as possíveis
formas de tratamento desses casos e os fatores que possam interferir nesta decisão,
como também no sucesso do tratamento eleito. A revisão de literatura proposta foi
feita nas bases de dados MEDLINE, LILACS e BBO, bem como no domínio
www.google.com.br e em periódicos on line The American Journal of Orthodontics,
The Journal of American Dental Association (JADA), Revista Dental Press de
Ortodontia e Ortopedia Facial, Revista ImplantNews, utilizando as palavras chave
agenesia incisivos laterais, anodontia, mesialização de caninos, oligodontias,
hipodontias, anomalia de número. O exame radiográfico é valioso na detecção
dessas anomalias e, quando realizado precocemente, permite estabelecer uma
conduta clínica e ortodôntica no momento oportuno. A decisão pelo tipo de
tratamento a ser instituído dependerá de variados fatores. As opções encontradas
seriam o fechamento de espaços edêntulos ortodonticamente, a manutenção ou
abertura dos espaços para futura reabilitação protética convencional e/ou
reabilitação com emprego de implantes ósseointegráveis, visando restabelecer
estética, dental e facial, a função e a saúde do sistema estomatognático.
Palavras-chave: Agenesia; Incisivos laterais; Anodontia; Mesialização de caninos;
oligodontias; Hipodontias; Anomalia de número.
ABSTRACT
The anodontia represents a common abnormality that results in orthodontic
problems. Considered more and more prevalent in different populations, its early
diagnosis has critical importance in preventing jaws disturbances. The purpose of
this study comprises to review literature concerning missing upper lateral incisors
addressing the etiology, incidence, diagnosis, orthodontic clinical interventions,
focusing possible ways to treat those cases and the factors that may to interfere with
this decision, as well as with the success of treatment chosen. The literature review
purposed was carried out through databases MEDLINE, LILACS and BBO, as well
as through domain www.google.com.br and the online journals The American Journal
of Orthodontics, The Journal of American Dental Association (JADA), Revista Dental
Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Revista ImplantNews, using key-words
lateral incisors anodontia, anodontia, mesial movement of canines, oligodontia,
hypodontia, number anomaly. The radiographic examination is valuable in detecting
these abnormalities and, when performed early, it enables to establish a clinical and
orthodontic management at appropriate time. The decision for type of treatment to be
applied will depends on varying factors. The options found would be the orthodontic
closure of edentulous spaces, maintenance or opening of spaces for future
conventional prosthetic rehabilitation and/or restoration with osseointegrated
implants, aiming to re-establish the dental, aesthetic and facial function and the
health of stomatognathic system.
Key-words: Anodontia; lateral incisors; mesial movement of canines; oligodontia;
hypodontia, number abnormality.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 9
2. PROPOSIÇÃO .......................................................................................................... 12
3. REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................... 13
3.1. Etiologia e incidência das agenesias dentárias ................................................... 13
3.2. Diagnóstico e tratamento ..................................................................................... 16
3.2.1. FECHAMENTO DOS ESPAÇOS .................................................................. 22
3.1.2. ABERTURA OU MANUTÊNÇÃO DOS ESPAÇOS ....................................... 31
4. DISCUSSÃO .............................................................................................................. 33
5. CONCLUSÃO............................................................................................................. 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 40
1 INTRODUÇÃO
Em Odontologia o estudo das agenesias dentárias é de relevante importância, pois
sua ocorrência pode levar as complicações de maloclusão acarretando problemas
funcionais e estéticos. A anodontia é considerada uma patologia onde os germes
dentários não se desenvolveram suficientemente para permitir a diferenciação em
tecidos dentários, podendo ser parcial (hipodontia ou oligodontia) ou total, quando
envolve todos os dentes.
A anodontia parcial é a condição mais frequente,
possuindo predileção por alguns grupos de dentes, já a total (ausência total de
dentes ou aplasia), é mais rara.
Brusco et al. (2000) revisaram a nomenclatura referente à ausência de dentes e
enfatizaram a importância do estudo de suas causas, analisando sua prevalência,
incidência e a necessidade de diagnósticos precoces com o intuito de minimizar as
complicações dessa malformação. Quanto à nomenclatura, o termo anodontia é
utilizado para ausência total de germes dentários, oligodontia e hipodontia são
usados para ausência parcial de germes, um ou mais dentes ausentes. O termo
anodontia vera é usado tanto para ausência total de dentes como para a ausência
parcial.
Os dentes permanentes que mais frequentemente sofrem agenesia são os terceiros
molares, segundos pré-molares inferiores, incisivos laterais superiores e segundos
pré-molares superiores. O diagnóstico de dentes ausentes baseia-se nas evidências
radiográficas. Quando realizado precocemente, o exame radiográfico permite
estabelecer uma conduta clínica e ortodôntica no momento oportuno. Segundo
Santos et al. (2000), a incidência de anodontia de incisivo lateral foi de 2,07 %,
sendo constatada maior prevalência de hipodontia em indivíduos do gênero
feminino. A unidade faltante mais comum foi o incisivo lateral superior esquerdo,
com 34,28 % dos casos.
As possíveis soluções para os casos de agenesias exigem um planejamento
criterioso. Situações anteriormente encaradas como limitantes para a terapia
ortodôntica, como os casos de necessidade de ancoragem máxima em adultos,
podem ser tratadas com maior facilidade devido ao benefício da utilização de
implantes ortodônticos como ancoragem. Atualmente, os recursos da odontologia
nos permitem reabilitar os espaços edêntulos com próteses sobre implantes
estéticas e funcionais, em terapias de menor tempo e com menor risco estético facial
(BEZERRA et al., 2007).
O tratamento da ausência de um ou mais dentes na região maxilar anterior é um
grande desafio. A decisão pelo tipo de tratamento a ser instituído dependerá de
vários fatores. As opções encontradas seriam o fechamento de espaços edêntulos
ortodonticamente, a manutenção ou abertura dos espaços para futura reabilitação
protética, visando estabelecer estética dental e facial, função, saúde do sistema
estomatognático e estabilidade nos resultados atingidos.
O objetivo foi realizar uma revisão de literatura sobre agenesias de incisivos laterais
superiores
abordando
etiologia,
incidência,
diagnóstico,
condutas
clínicas
ortodônticas, enfocando as possíveis formas de tratamento desses casos e os
fatores que possam interferir nesta decisão, como também no sucesso do
tratamento eleito. A revisão da literatura proposta, foi feita nas bases de dados
MEDLINE, LILACS e BBO, bem como no domínio www.google.com.br e em
periódicos on line The American Journal of Orthodontics, The Journal of American
Dental Association (JADA), Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial,
Revista ImplantNews, utilizando as palavras chave agenesia incisivos laterais,
anodontia, mesialização de caninos, oligodontias, hipodontias, anomalia de número.
2 PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre as formas de
tratamento dos casos de agenesias de incisivos laterais superiores abordando
etiologia, incidência, diagnóstico e fatores que podem influenciar na escolha do
tratamento.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ETIOLOGIA E INCIDÊNCIA DAS AGENESIAS DENTÁRIAS
Baum e Cohen (1971) estudaram grupos de indivíduos e pesquisaram a freqüência
de casos de agenesia e dimensões dos dentes. Os autores comprovaram um
relacionamento direto entre a agenesia e o tamanho diminuído do dente
especialmente no sentido mesiodistal. A pesquisa por eles realizada mostrou uma
quantidade
significativa
de
variação
no
tamanho
dos
caninos,
tanto
mesiodistalmente quanto bucolingualmente, e concluíram que os fatores que
controlam a agenesia do terceiro molar e a de outros dentes aparentam ser os
mesmos.
Glavam e Silva (1995) realizaram uma pesquisa com o propósito de determinar a
prevalência da hipodontia entre os pacientes atendidos no Departamento de
Estomatologia da UFSC, verificando as possíveis influências da variável gênero
sobre a ocorrência da anomalia, bem como os sítios de localização preferencial das
anomalias encontradas. Os autores examinaram 1.625 crianças, de 3 a 12 anos de
idade, concluíram que a prevalência de hipodontia foi de 3,13 %, que foi mais
prevalente em meninas, que as localizações preferenciais foram as regiões de
incisivos laterais superiores (38,14 %), segundos pré-molares inferiores (25,77 %),
segundos pré-molares superiores (17,53 %), primeiros pré-molares superiores (9,27
%), primeiros pré-molares inferiores (6,20 %) e outras (3,09 %). Os autores
consideraram que o diagnóstico precoce pode prevenir a instalação de problemas
oclusais, ainda na dentição decídua, como também durante a fase de dentição
mista.
Santos et al. (2000) realizaram uma pesquisa no curso de Especialização de
Ortodontia da ABO - Secção Bahia, por meio da análise dos prontuários dos
pacientes, juntamente com as respectivas radiografias panorâmicas. A idade, o
gênero, a presença e ausência de anodontia dos incisivos laterais e a unidade
acometida pela patologia foram anotados em uma ficha padronizada para posterior
análise estatística. Os dados de 1112 pacientes, sendo 564 do gênero feminino e
548 do masculino, foram coletados e analisados. A partir dos resultados da
pesquisa, os autores concluíram que a incidência de anodontia de incisivo lateral foi
de 2,07 % e constatada a prevalência de hipodontia em indivíduos do gênero
feminino. A unidade faltante mais comum foi o incisivo lateral superior esquerdo,
com 34,28 % dos casos.
Oliveira et al. (2001) definiram a hipodontia como a falta congênita de um ou mais
dentes, sendo uma anomalia dentária frequentemente encontrada em humanos e
relataram que a mesma pode estar associada a fissuras em incisivos laterais. Os
dentes ausentes mais comumente encontrados foram os incisivos laterais e prémolares. Estudaram a incidência e concluíram que ocorre numa prevalência de
3,87% e os achados clínicos encontrados estão de acordo com os relatados em
outros estudos. Constataram que a presença de dentes conóides demonstrou uma
variabilidade de expressão na sua herança.
Quanto à incidência da hipodontia, Silva et al. (2004) realizaram pesquisa e
encontraram uma prevalência de 2,5 %, e foi constatado não haver diferença
significativa entre os gêneros masculino e feminino. Os dentes mais ausentes foram
os incisivos laterais superiores, seguidos pelos pré-molares superiores. Não houve
diferença significativa com relação à localização, podendo ocorrer unilateralmente
(47 %) ou bilateralmente (53 %). Os autores concluíram que a hipodontia é uma
anomalia de desenvolvimento dentário cada vez mais freqüente. Consideraram que
a radiografia panorâmica é um valioso exame na detecção dessas anomalias, mas
que o diagnóstico de um dente ausente deve estar sempre associado ao exame
clínico, buscando relacionar os fatores etiológicos e eliminar possíveis perdas
dentárias. Destacaram que no estudo da hipodontia, é importante lembrar que
fatores associados à evolução da espécie humana podem contribuir para a
ocorrência desse distúrbio, como, por exemplo, a redução da dimensão dos
maxilares e, consequentemente, das arcadas dentárias, sendo necessárias novas
pesquisas direcionadas aos aspectos étnicos e genéticos das populações.
Silva et al. (2005) realizaram uma revisão sobre anomalias de número dos órgãos
dentais, agenesia e dentes supranumerários, para apontar as peculiaridades dessas
condições. Os autores concluíram que o processo de desenvolvimento dentário,
odontogênese, encontra-se ainda em estudo. Os complexos mecanismos ocorridos
desde a sexta semana de vida intra-uterina, quando o embrião tem apenas 11 mm,
são ainda obscuros à ciência. Tanto a agenesia dental quanto os dentes
supranumerários apresentam prevalência que varia de acordo com a população
estudada. Na agenesia, os dentes mais afetados na população norte americana são
os segundos pré-molares, incisivos laterais superiores e os terceiros molares. O
dente supranumerário de maior incidência é o mesiodente, mas sua prevalência é
considerada baixa comparada à agenesia dental.
A observação e o exame clínico-radiográfico detalhado, aliados ao conhecimento,
são as melhores armas com as quais o cirurgião-dentista pode contar, e a
prevenção se torna condição essencial para o tratamento das maloclusões que
poderão ocorrer se não houver acompanhamento de todo o processo odontogênico.
Para isto é necessário um correto diagnóstico baseado nos fatores determinantes da
anomalia e seus sintomas (SILVA et al., 2005).
As hipóteses sobre os fatores etiológicos foram comparadas por Costa et al. (2006),
verificando a concordância das características dento-faciais. Além destes aspectos
os autores avaliaram as formas de tratamento sugeridas na literatura com dois casos
clínicos. Concluíram que há um conhecimento incompleto sobre a etiologia da
ausência de dentes. As características apresentadas pelos indivíduos afetados,
geralmente, restringem-se a região dento-alveolar e secundariamente ao perfil mole,
não caracterizando um curso de crescimento distinto. 0 planejamento do tratamento
geralmente
é
multidisciplinar,
necessitando
a
participação
integrada
dos
profissionais para sua execução.
3.2 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
McNeill e Joondeph (1973) concluíram que nos casos de incisivos laterais superiores
congenitamente ausentes, a presença dos sintomas principais de maloclusão dita
geralmente a escolha entre a abertura do espaço para a recolocação protética do
incisivo lateral e o fechamento do espaço com substituição do incisivo lateral pelo
canino. Nas situações em que um ou outro tratamento é praticável, a escolha
deveria ser baseada na avaliação de determinados critérios secundários que
incluiriam a aceitabilidade da oclusão funcional resultante.
O ortodontista freqüentemente se confronta com a falta dos incisivos laterais
superiores. Na avaliação do caso individual, a decisão a respeito do fechamento do
espaço ou recuperação do espaço e a reconstrução protética eventual pode ser
complexa. Os vários critérios diagnósticos, tais como a relação esqueletal, análise
do perímetro do arco, inclinação dos dentes, e estética dental, devem ser avaliados.
Com base nestas informações diagnósticas, uma alternativa do tratamento poderia
ser escolhida para corrigir a maloclusão. A solução poderia ser encontrada na
manutenção do espaço, necessitando a recolocação protética pós tratamento
ortodôntico, ou fechando-se os espaços e assim evitando a necessidade de dentes
artificiais (SHWANINGER e SHAVE, 1977).
Zachrisson (1978) discutiu a melhoria dos resultados ortodônticos nos casos em
que diversos dentes vizinhos faltam e quando a auto-transplantação dos pré-molares
se torna parte do plano do tratamento. O autor forneceu informação em como
melhorar resultados ortodônticos clínicos nos casos em que os incisivos centrais e
laterais superiores faltam, as mecânicas do tratamento, modificações de coroas
clínicas do dente por procedimentos especiais, considerações sobre reabsorções
radiculares e contenção pós- tratamento. Quanto à reabsorção radicular haveria pelo
menos três fatores que poderiam contribuir para reabsorção apical da raiz dos
incisivos laterais superiores, quando fossem movidos mesialmente para substituir os
incisivos centrais, quando estes faltassem, as forças traumáticas, as forças
ortodônticas, e forças funcionais excessivas.
Turvey et al. (1984) realizaram uma análise multidisciplinar, ao estudar o transplante
de osso na maxila e no palato, na região de fenda palatina de pacientes fissurados.
Relataram 24 casos de pacientes onde os resultados do osso transplantado foram
avaliados. Em 17 pacientes, o osso foi transplantado antes da erupção dos caninos,
e em 16 destes pacientes, o canino entrou em erupção passiva no arco. Nem todo
paciente com fissura é candidato a transplante de osso, mas o procedimento pode
ser benéfico em pessoas selecionadas. Os autores concluíram que o sucesso ou
falha do osso transplantado em pacientes fissurados depende dos critérios da
investigação. Relataram que o exame clínico assim como radiografias devem ser
usadas na avaliação do procedimento. As radiografias não podem ser usadas
sozinhas para demonstrar o sucesso ou falha das cirurgias. As radiografias
periapicais fornecem maiores detalhes como a consolidação do osso e padrões
trabeculares. É igualmente um bom indicador do nível ósseo, melhor que a
panorâmica e a oclusal. O sucesso de cada caso deveria ser individualmente
avaliado.
Cruz et al. (1995) publicaram caso clínico de paciente de 11 anos apresentando
oligodontia, observaram a ausência congênita de dez dentes permanentes. O
tratamento envolveu a redução ortodôntica dos diastemas, a colocação de próteses
removíveis e a transformação estética dos caninos em incisivos laterais. Here (1975)
apud Cruz et al. (1995) considerou que os portadores de oligodontia, em geral,
apresentam problemas fisiológicos, estéticos e até psicológicos. A reabilitação
dentária restabeleceria a dimensão vertical, melhoraria a função mastigatória e
deglutiva, a fala, bem como o comportamento, demonstrando uma mudança positiva
para o paciente.
O papel do odontopediatra na ausência congênita de incisivos laterais permanentes
foi discutido por meio de uma breve revisão de literatura, ilustrando alguns casos
clínicos. Os autores concluíram que a situação clínica em que o odontopediatra se
depara com a ausência congênita de dentes é uma das mais importantes em termos
de oclusão e estética. Assim, o profissional consciente, pode e deve intervir na
época correta e de maneira adequada minimizando os problemas decorrentes dessa
anomalia. Para isso uma equipe multidisciplinar seria imprescindível (MODESTO et
al., 1998)
Sabri (1999) descreveu o tratamento de maloclusões que resultam da falta dos
incisivos laterais superiores. Abordou os dois métodos de tratamento mais comuns,
bem como os protocolos de tratamentos e os problemas encontrados. As duas
opções de tratamento seriam a abertura ortodôntica de espaço para futuras
restaurações ou fechamento ortodôntico do espaço usando os caninos de modo a
repor os incisivos laterais superiores que estariam ausentes. O tamanho do espaço
requerido e as várias opções protéticas foram discutidas. O autor descreveu
métodos de remodelagem dos caninos no fechamento do espaço para simular os
incisivos laterais e concluiu que a ausência de incisivos laterais superiores
associada a qualquer maloclusão existente deve ser tratada dentro de um só plano
de tratamento. Fatores relacionados ao paciente, o tamanho, a forma, a posição e a
cor dos dentes, o efeito na oclusão, e a estética dental e facial devem ser
considerados como um todo quando se decidir criar ou não a abertura ou se optar
pelo fechamento ortodôntico do espaço. As vantagens e desvantagens de ambas as
modalidades de tratamento e as várias opções para a reposição protética numa
abertura ortodôntica de espaço devem ser discutidas com o paciente. No passado, o
fechamento de espaço ortodôntico por reposição de incisivos laterais usando os
caninos era um procedimento comum quando a principal solução protética de
espaço aberto era a prótese convencional. A introdução de alternativas protéticas
conservadoras, e a tendência não extrativa na Ortodontia fizeram da abertura de
espaço com a reposição dos incisivos laterais uma opção de tratamento mais
popular.
Brusco et al. (2000) revisaram a nomenclatura referente à ausência de dentes, e
estudaram suas causas, prevalência, incidência e analisaram a necessidade de
diagnósticos precoces afim de minimizar as complicações dessa malformação. Os
autores concluíram que o profissional deve fazer regularmente, clínica e
radiograficamente, um acompanhamento da odontogênese e avaliar os fatores que
podem estar associados às agenesias, como doenças sistêmicas, síndromes e
herança. Detectar alterações de desenvolvimento, como a ausência de germes
dentários, permitiria minimizar e/ou solucionar as seqüelas. Em virtude da
possibilidade de não existir o germe dentário correspondente na dentição
permanente, o profissional tem como evitar a execução de um tratamento
inadequado, ou seja, extrair dente decíduo que não tenha sucessor, sem prévio
planejamento multidisciplinar com alcance a longo prazo e de resultados favoráveis
para o paciente, tanto estética como funcionalmente.
Nader e Júnior (2000) evidenciaram, por meio de relato de caso clínico, as
dificuldades de resolução do problema estético devido à ausência de dentes,
principalmente os incisivos laterais superiores permanentes, levando-se em
consideração o grande enfoque que se tem dado a estética, principalmente pelo
paciente. No caso relatado, paciente do gênero masculino, 15 anos de idade,
apresentava agenesia de incisivos laterais superiores, e apesar da idade, presença
do incisivo lateral esquerdo decíduo. Visando amenizar o problema estético
abordado pelo paciente, optou-se inicialmente pela preservação do dente decíduo,
onde com o uso das técnicas e materiais estéticos, o mesmo seria restaurado de
maneira que o formato e cor se aproximassem ao do sucessor permanente. Após
isso, o paciente seria encaminhado para o ortodontista e implantodontista para a
resolução mais completa do caso. Os autores concluíram que dentre os dentes mais
frequentemente ausentes os incisivos laterais superiores são o segundo grupo em
maior porcentagem e os que mais se tornam problemáticos quanto à estética.
Consideraram que, com a utilização de implantes osseointegrados, é possível a
reabilitação das anodontias parciais dos dentes permanentes, sendo a solução
preferencial. A manutenção por um tempo maior do dente decíduo, propiciaria pelo
menos, uma solução provisória. Enfatizaram a importância de um diagnóstico de
alterações congênitas dos dentes, que quanto mais precoce, maior a chance de se
obter um resultado satisfatório.
Salzedas et al. (2006) relataram dois casos familiares de incisivos laterais superiores
congenitamente ausentes, de ocorrência uni e bilateral, com permanência do
decíduo num dos casos e também, evidenciaram a importância do diagnóstico
precoce dessa anomalia para que os tratamentos instituídos resultem em vantagens
para o paciente. O fato de esta alteração ocorrer em mãe e filha aumenta a
possibilidade de interferência de fatores hereditários. Ressaltaram que o diagnóstico
precoce dessa anomalia possibilita o planejamento adequado do tratamento,
considerando as necessidades individuais, no intuito de melhorar o prognóstico.
Bezerra et al. (2007) apresentaram as vantagens e desvantagens de cada uma das
opções de tratamento da ausência de um ou mais dentes na região maxilar anterior.
As possíveis soluções para estes casos incluem fechamento ortodôntico do espaço
ou abertura para colocação de prótese fixa ou implantes unitários. Os autores
concluíram que os tratamentos que requerem e envolvem várias especialidades
exigem um planejamento criterioso com a participação de todos os profissionais
envolvidos. Situações anteriormente encaradas como limitantes para a terapia
ortodôntica, como os casos de ancoragem máxima em adultos, podem ser tratadas
com maior facilidade devido ao beneficio da utilização de implantes como
ancoragem. Atualmente, os recursos da Odontologia nos permitem reabilitar os
espaços edêntulos com próteses sobre implantes estéticas e funcionais, em terapias
de menor tempo e com menor risco estético facial.
3.2.1 FECHAMENTO DOS ESPAÇOS
Tuverson (1970) descreveu o tratamento dos casos em que os caninos são usados
para substituir os incisivos laterais superiores ausentes. No tratamento este
procedimento não seria aplicável a todos os casos com ausência dos incisivos
laterais superiores. Haveria casos que exigiriam a abertura dos espaços para os
dentes artificiais. O procedimento usual, quando o espaço fosse fornecido para os
incisivos laterais, seria incorporar incisivos artificiais em uma prótese removível ou
uma prótese fixa poderia ser feita. A decisão de mover os caninos para a posição
dos incisivos laterais faltantes é dependente de diversos fatores e apresenta
vantagens e desvantagens. O autor descreveu tratamento em que os caninos são
posicionados substituindo os incisivos laterais superiores faltantes. Embora alguns
casos exijam a abertura dos espaços para os dentes artificiais, o procedimento
recomendado seria mover caninos nos espaços dos incisivos laterais faltantes
sempre que possível. Eliminados os problemas protéticos e se aos caninos forem
dados formatos corretamente a assemelharem-se aos incisivos laterais, resultados
estéticos consistentemente melhores seriam conseguidos. O grau de melhoria
estética varia. O autor considerou como importante fator de sucesso, o tamanho
original e a forma dos caninos, assim como a habilidade de dar forma e posicionar
estes dentes devolvendo a função como incisivos laterais.
Zachrisson e Mjor (1975) estudaram os riscos envolvidos na remodelação extensiva
dos dentes como o desenvolvimento de sensibilidade, de reações da polpa, de
alteração de cor (devido à retenção de pigmentos em superfícies ásperas e na
dentina exposta), e de cárie aumentadas. As reações da polpa e da dentina ao
desgaste extensivo foram estudadas clínica e histologicamente. Quarenta e oito pré-
molares a serem extraídos por razões ortodônticas foram remodelados com
instrumentos diamantados e refrigeração de água abundante, polidos com discos de
lixa e fluoreto tópico administrado. Aos pacientes foram pedidos para relatar as
reações aumentadas da sensibilidade. Os dentes foram extraídos em zero, uma ou
três semanas ou três a cinco meses. Nenhum incômodo significativo foi relatado
pelos pacientes, com exceção de um período inicial de alguns dias onde houve uma
sensibilidade aumentada às mudanças de temperatura. Os resultados histológicos
indicaram que a remodelação extensiva dos dentes jovens permanentes causa
baixas reações na polpa e na dentina. Alguns efeitos iniciais nos odontoblastos, a
hiperemia, ausência de uma zona sem célula, e a infiltração celular ligeira foram
observados em alguns casos, mas as observações a longo prazo indicaram que
estas reações foram transitórias. A formação secundária de dentina não foi
registrada.
É
importante
que
as
técnicas
de
desgaste
sejam
irrigadas
abundantemente e que se alise as superfícies preparadas. Em alguns dentes em
que as áreas proximais foram preparadas involuntariamente, desenvolveu-se cárie e
reações na polpa. Cuidado deve ser tomado para não introduzir degraus proximais
quando são executados ajustes mésio-distais da largura do dente. O estudo
forneceu a evidência histológica e clínica para indicar que esse recontorno mesmo
com extensivo desgaste não pode ser prejudicial aos dentes. Isto deveria incentivar
ortodontistas a remodelar os dentes por desgaste para melhorar os resultados
oclusais e estéticos finais.
Furquim et al. (1997) relataram caso clínico em que a agenesia dentária foi tratada
com o fechamento dos espaços. A paciente apresentava 15 anos, Cl I, deficiência de
maxila, ausência dos elementos 12, 22, 25 e 35. Devido à presença de Cl III
esquelética (retrognata maxilar) submeteu-se à tração reversa da maxila. Uma
prévia montagem de diagnóstico foi realizada e observou-se bom resultado estético
e funcional, confirmou-se a opção de fechamento dos espaços, prevendo-se a
necessidade da Dentística Restauradora. O procedimento de transformação do
canino em lateral foi realizado durante o tratamento ortodôntico por um profissional
de Dentística. A oclusão sob o ponto de vista funcional e estético pode ser
considerada ótima, frente às limitações da mecanoterapia do caso. Os movimentos
de lateralidade foram guiados pelos pré-molares. Os autores concluíram que o
fechamento dos espaços pode, pela retração dos incisivos, provocar a retração do
lábio superior e aumentar o ângulo naso-labial, piorando a característica do perfil
Cl III. Segundo os autores, o uso criterioso de uma máscara facial ou tração reversa
poderia ser um bom recurso para este problema. Para eliminação de contatos
prematuros e interferências no lado de balanceio, poderia ser necessário incluir o
segundo molar no tratamento e obter bom equilíbrio oclusal ao final do tratamento.
Consideraram como vantagem desta técnica mais conservadora, proporcionar
resultado estético altamente satisfatório e de longa duração.
Freitas et al. (1998) revisaram a literatura pertinente e apresentaram caso clínico de
uma paciente com incisivos laterais superiores ausentes, tratada com sucesso, por
meio do fechamento ortodôntico dos espaços anodônticos. Numa paciente de nove
anos com ausência congênita dos incisivos laterais superiores permanentes, com
relação molar de Cl I, bom perfil facial e equilíbrio entre os vetores vertical e horizontal
de crescimento, optou-se pelo fechamento dos espaços anodônticos e a intrusão dos
incisivos superiores. No arco inferior, para o nivelamento, foi instalada uma Placa
Lábio Ativa, juntamente com elásticos de Cl III, que partiam do gancho da PLA e
alcançavam os primeiros molares superiores. A finalidade era a mesialização dos
molares superiores e a manutenção dos espaços disponíveis no arco inferior para a
obtenção do alinhamento dos dentes ântero-inferiores. Alcançada a relação molar de
Cl II e o alinhamento e nivelamento dos incisivos inferiores. Optou-se pela interrupção
do tratamento, aguardando o irrompimento dos pré-molares e caninos permanentes.
Durante o tratamento, realizaram-se desgastes graduais nos caninos. Além de
resultados estéticos, houve melhora na função, devido a eliminação da interferência
das cúspides dos caninos nos movimentos protrusivos. A paciente manifestou-se
satisfeita com os resultados obtidos somente à custa de desgastes nos caninos. O
caso relatado demonstrou resultados estéticos e funcionais satisfatórios, nos casos de
agenesias dentárias, sem a necessidade de restituição protética dos dentes ausentes
(FREITAS et al., 1998).
A movimentação ortodôntica em pacientes jovens é mais fácil, devido à própria
fisiologia do periodonto dos pacientes adultos, que oferece maior resistência à
movimentação, exigindo a aplicação de forças mais suaves e controladas. Desta
forma justificou-se a preferência de muitos profissionais pela realização de
procedimentos protéticos nestes pacientes. A inclinação dos incisivos superiores no
sentido ântero-posterior deveria ser considerada. A mesialização dos dentes
posteriores, para o fechamento dos espaços, geralmente acarreta certa inclinação
para lingual dos dentes anteriores, pelo próprio princípio de ação e reação. Quando
os incisivos superiores apresentarem uma inclinação acentuada para lingual, a
restituição protética dos dentes ausentes seria preferível. Casos com padrão de
crescimento horizontal apresentam uma maior resistência à movimentação e
consequentemente ao fechamento dos espaços, em casos de padrão de crescimento
vertical seria mais fácil. A opção de manutenção dos espaços e restauração protética
estaria mais indicada nos casos horizontais e a de fechamento, nos casos verticais
(FREITAS et al., 1998).
Schwaninger e Shave (1977) apud Freitas et al. (1998), relataram que a opção pelo
fechamento dos espaços anodônticos constitui uma opção viável de tratamento,
desde que se considere fatores como a idade do paciente, a relação molar, o grau de
protrusão dos incisivos, o padrão facial, o comprimento do arco dentário, além da
inclinação dentária e da estética resultante. Em relação à desoclusão nos movimentos
de lateralidade não ocorre guia canino devido à substituição dos incisivos laterais
ausentes. Nordquist e McNeill (1975) apud Freitas et al. (1998) enfatizaram que a
desoclusão em grupo acarretou ao periodonto os mesmos efeitos fisiológicos
provocados pela desoclusão guiada pelos caninos.
Mondelli e Lopes (2000) descreveram e apresentaram detalhadamente, por meio de
caso clínico, toda a sequência operatória e restauradora da reanatomização dos
incisivos centrais superiores e transformação dos caninos superiores em incisivos
laterais, com clareamento prévio. Os autores concluíram que as técnicas
restauradoras diretas, desde que corretamente indicadas e aplicadas conjuntamente
a outros procedimentos estéticos, quando necessário, proporcionam de forma
simples e eficiente a resolução estética e funcional de situações clínicas que
poderiam comprometer auto-estima e o bem-estar social.
Cargnin et al. (2002) descreveram um protocolo de desgaste de caninos superiores
para assemelharem-se aos incisivos laterais superiores ausentes. Os procedimentos
descritos incluíram as variações no tratamento que são executadas nos casos da
colocação dos caninos superiores na posição dos incisivos laterais ausentes. Uma
prévia montagem diagnóstica (set-up) deveria ser realizada para determinar se uma
relação oclusal harmônica pode ser obtida. Os autores concluíram que de acordo
com evidências clínicas e histológicas, os ortodontistas podem e devem, quando
necessário, fazer uma remodelação extensa por desgaste, sem prejuízo para os
dentes. Descreveram um protocolo de desgaste do canino superior para substituir os
incisivos laterais, nos casos de ausência dos mesmos. Consideraram que o grau de
sucesso obtido varia na dependência do tamanho e da forma dos caninos, como
também da habilidade do profissional para remodelar o canino assemelhando-o ao
incisivo lateral ausente.
Estácia e Souza (2002) relataram um caso clínico, com oito anos de pós-contenção,
no qual os caninos permanentes superiores foram mesializados, substituindo os
incisivos laterais permanentes superiores congenitamente ausentes. No caso
estudado, os procedimentos estéticos realizados se iniciaram com o fechamento dos
espaços e posicionamento dos caninos superiores no lugar dos incisivos laterais
superiores. Para a obtenção de níveis gengivais adequados foi necessária a
extrusão dos caninos superiores até que seu nível gengival se assemelhasse ao do
incisivo lateral permanente, a transformação dos caninos por desgastes e a
restauração do ângulo inciso-mesial com resina composta, foi necessária para se
obter uma estética satisfatória. Algumas vezes, dependendo da anatomia do canino
e das limitações de desgaste, é necessário preencher também o ângulo mesiodistal.
Nas relações dentárias, pode-se ter um acréscimo nas dimensões anteriores
superiores não coincidentes com as do arco inferior ocasionando uma discrepância
de Bolton, mesmo com o desgaste dos caninos e a compensação parcial pelo menor
diâmetro dos primeiros pré-molares quando comparados aos dos caninos. Os
autores concluíram que em casos de dúvidas no planejamento, pode ser realizado
um setup diagnóstico com modelos de gesso, para poder determinar o tratamento
ortodôntico que proporcione um resultado final oclusal funcional e esteticamente
agradável nas variadas situações (ESTÁCIA e SOUZA, 2002).
Almeida et al. (2002) consideraram que o tratamento de pacientes com agenesia de
incisivos laterais deve ser multidisciplinar, envolvendo as áreas de Ortodontia e
Dentística Restauradora ou Ortodontia, Implante e Prótese. As opções de tratamento
devem ser discutidas com o paciente e/ou responsáveis, e expostas as vantagens e
desvantagens do tratamento escolhido. No planejamento ortodôntico destacaram
que alguns fatores devem ser considerados como a necessidade de extrações, a
relação sagital dos arcos dentários, a relação oclusal dos dentes posteriores, a
posição, a forma e a cor dos caninos, a quantidade de espaço remanescente, a
idade do paciente e a análise do perfil e do padrão facial do paciente. Os autores
apresentaram casos clínicos tratados satisfatoriamente com fechamento dos
espaços ortodonticamente e a transformação dos caninos em incisivos laterais e
consideraram que o tratamento desta malformação representa um desafio para os
ortodontistas e especialistas em Dentística Restauradora (cosmética). Os autores
concluíram que a melhor opção de tratamento para os pacientes com agenesias de
incisivo lateral superior seria sempre que possível, o fechamento dos espaços
ortodonticamente. Baseando-se em evidências científicas e clínicas, pode-se
relacionar algumas vantagens desta modalidade de tratamento, como melhores
condições periodontais dos pacientes tratados com fechamento de espaços em
relação aos pacientes tratados com manutenção de espaços e reabilitação protética,
e a obtenção de excelentes resultados estéticos e funcionais após a transformação
do canino em incisivo lateral.
Kreia et al. (2003) relataram caso clínico de agenesia bilateral de incisivos laterais
superiores, em que ortodonticamente movimentaram os caninos superiores até a
posição dos laterais. Os autores descreveram a seqüência restauradora do
fechamento dos espaços (diastemas), a remodelação dos caninos em incisivos
laterais e a reanatomização dos incisivos centrais. Baratieri (1995) apud Kreia et al.
(2003) destacou que o primeiro princípio estético a ser analisado foi a
proporcionalidade entre os dentes, que seria um fator importante na aparência de
um sorriso e dependeria da relação que existe entre o comprimento e a largura dos
dentes, bem como da sua disposição no arco, da forma do arco e da configuração
do sorriso.
Para o correto recontorno e preenchimento dos espaços foram observados e
considerados alguns aspectos, como: forma, tamanho, cor e posição dos dentes na
arcada. Com auxílio do compasso de ponta-seca, mediram-se os dentes no sentido
mésio-distal e cérvico-incisal para analisar a simetria e planejar a correta
harmonização no tamanho dos incisivos centrais superiores. Os autores concluíram
que a inter-relação entre a Dentística Restauradora e a Ortodontia tem importância
crescente na Odontologia contemporânea, principalmente na reanatomização de
caninos nos locais da agenesia de incisivos laterais (Kreia et al., 2003)
Pereira et al. (2005) relataram caso clínico em que se optou pelo fechamento dos
espaços por meio do reposicionamento dos caninos superiores, sem recontorno
posterior, e a extração dos incisivos laterais inferiores para correção da discrepância
ântero-posterior. Os fatores que conduziram para tal abordagem também foram
discutidos através de uma revisão da literatura. A paciente de 18 anos apresentava
maloclusão de Classe l e mordida topo-a-topo, além da agenesia de ambos os
incisivos laterais superiores. O diagnóstico foi realizado através do set-up. Os
autores concluíram que o fechamento do espaço pelo tratamento ortodôntico,
envolvendo a extração de dois incisivos laterais inferiores, ofereceu um bom
resultado estético e funcional. Pela revisão de literatura, pode-se esperar que a
correção do trespasse vertical e horizontal seja estável, com risco mínimo de
apinhamento ântero-inferior.
Pithon et al. (2005) relataram caso clínico de um paciente com o incisivo lateral
superior direito conóide e ausência congênita do incisivo lateral superior esquerdo,
tratado com o fechamento dos espaços pelos caninos permanentes. Um paciente
com 12 anos de idade, perfil facial reto, selamento labial, relação molar Cl I, linhas
médias dentárias coincidentes com a facial, presença do dente 12 conóide, ausência
do 22, 23 mesializado, diastemas entre 11 e 21, 11 e 12 e entre 23 e 63,
sobressaliência (3 mm), sobremordida moderada. 0 arco inferior apresentava-se com
diastemas generalizados resultando em uma discrepância dente-osso positiva.
Apresentava a partir da avaliação dos dados cefalométricos: bom relacionamento
entre as bases ósseas, Cl I esquelética e bom posicionamento dos incisivos. Foi
proposto a extração do conóide e o fechamento do espaço através da mesialização
do dente 13. Após dois anos e meio foi obtido o fechamento dos espaços, os
caninos foram restaurados objetivando-se simular a forma e o tamanho de um
incisivo lateral superior. A relação molar foi levada a Cl II. Quanto aos movimentos
mandibulares foi obtida função em grupo bilateral e protrusiva com toque dos
incisivos e caninos superiores com os incisivos inferiores. No resultado conseguido
houve melhora na estética dentária e na oclusão. Quanto ao perfil houve uma piora
no mesmo, isso se deve a verticalização e retroinclinação dos incisivos superiores e
inferiores, além de um maior crescimento do nariz e pogônio. Os autores concluíram
que, quando bem indicado, o fechamento de espaço nos casos de agenesia de
incisivo lateral é um importante aliado do ortodontista. Esse método de tratamento
se torna a primeira escolha quando a estética do canino se mostra favorável para
transformação em lateral e também quando o paciente mostra sua vontade da não
realização de prótese.
3.1.2 ABERTURA OU MANUTENÇÃO DOS ESPAÇOS
Alves e Santos (1991) apresentaram um caso de anodontia de incisivos laterais
superiores permanentes, numa paciente de 12 anos a 11 meses de idade, em que
não havia evidência clinica e radiográfica de ausência de outras unidades. Fizeram
uma revisão da literatura e discutiram alguns aspectos mostrados por diversos
autores sobre esse tema, propuseram um tratamento de recuperação de espaço e
colocação de uma prótese parcial removível, em virtude da paciente apresentar 12
anos e 11 meses de idade e ser do tipo braquicefálica. Os autores concluíram que o
diagnóstico
de
dentes
ausentes
baseia-se
nas
evidências
radiográficas.
Normalmente as radiografias mostram o saco dentário antes do início da
calcificação. Se em lugar de uma área homogênea circunscrita no osso, indicadora
de um germe dentário antes do início da calcificação, houver um trabeculado, podese supor a ausência do germe. Geralmente aos cinco anos de idade seria possível
discernir a presença ou ausência de todos os dentes com exceção dos terceiros
molares. Os autores concluíram através de revisão literária que há unanimidade
entre os trabalhos estudados em enfatizar a importância do conhecimento do
assunto, bem como do diagnóstico o mais precoce possível, para que as medidas
clínicas razoáveis possam ser tomadas em beneficio do paciente.
Reichenback e Klippel (1995) relataram um caso de anodontia congênita dos
incisivos laterais superiores que foi solucionado através de terapia ortodôntica para
recuperação dos espaços onde foram instalados implantes osseointegrados
unitários como pilares para coroas individuais. Eles concluíram que a utilização dos
implantes osseointegrados como pares de coroas individuais nos casos de
agenesias onde é possível manter ou recuperar os espaços ortodonticamente, pode
ser proposto como uma opção previsível e que favorece os resultados estéticos e
funcionais, além de ser altamente preventivo, pois evita o desgaste dos dentes
sadios vizinhos ao espaço edêntulo, necessário para a confecção de próteses fixas
e consequentemente a sua sobrecarga.
Brito et al. (2006) fizeram uma revisão de literatura para discutir o uso de implantes
em pacientes infantis. Revisaram os vários sentidos de crescimento ósseo da maxila
e mandíbula. Os autores concluíram que a utilização de implantes em pacientes que
ainda não terminaram a fase de maturação óssea deve ser muito cautelosa e muito
estudada. Deveria-se analisar o momento ideal levando em consideração o gênero
do paciente, o tipo facial, e a alteração hereditária que causou a hipodontia ou
anodontia, para o planejamento do caso e a colocação de implantes.
Mello et al. (2006) realizaram uma revisão da literatura sobre frequência, conceitos,
etiologia e tratamento das agenesias dentárias. Relataram dois casos clínicos de
gêmeas monozigóticas, com agenesias de incisivos laterais superiores permanentes
e decíduos tratadas, com sucesso, pela Ortodontia e implantes dentários. Os
autores concluíram que o tratamento mais aceito, para as agenesias de incisivos
laterais superiores seria aquele que tivesse condições de apresentar alta
previsibilidade e longevidade, restaurando a falta do elemento dentário, tanto no
aspecto estético como funcional. Por essas razões, o tratamento ortodôntico, deveria
ser iniciado primeiramente, a fim de restabelecer o espaço perdido no arco dentário,
e deveria ser seguido pela instalação de implante osseointegrado e finalmente, pela
fixação de coroa unitária sobre o implante.
4 DISCUSSÃO
Brusco et al. (2000); Silva et al. (2005) concordaram que o profissional deve fazer
regularmente um acompanhamento da odontogênese e saber os fatores que podem
estar associados às agenesias, como doenças sistêmicas, síndromes e herança.
Alves e Santos (1991); Brusco et al. (2000); Silva et al. (2005) destacaram a
importância da observação e do exame clínico-radiográfico detalhado, aliados ao
conhecimento; e, Salzedas et al. (2006) destacaram a importância de considerar a
possibilidade de interferência de fatores hereditários.
Brusco et al. (2000) afirmaram que detectar alterações de desenvolvimento, como a
ausência de germes dentários, permite minimizar as complicações dessa
malformação. Glavam e Silva (1995) consideram que o diagnóstico precoce pode
prevenir a instalação de problemas oclusais. Modesto et al. (1998) discutiram o
papel do odontopediatra na ausência congênita de incisivos laterais permanentes, o
profissional consciente, pode e deve intervir na época correta e de maneira
adequada minimizando os problemas decorrentes dessa anomalia. Silva et al.
(2005) abordaram a prevenção como condição essencial para o tratamento das
maloclusões que poderão ocorrer se não houver acompanhamento de todo o
processo odontogênico; e, Alves e Santos (1991); Nader e Júnior (2000); Salzedas
et al. (2006) evidenciaram a importância do diagnóstico precoce dessa anomalia
para que medidas clínicas sejam tomadas em benefício do paciente e os
tratamentos instituídos resultem em vantagens para o mesmo.
Sabri (1999); Almeida et al. (2002) concordaram que as modalidades de tratamento
de agenesias de incisivos laterais devem ser discutidas com o paciente e/ou
responsáveis, e expostas as vantagens e desvantagens do tratamento escolhido.
Entretanto Sabri (1999) destacou que também devem ser elucidadas as várias
opções para a reposição protética numa abertura de espaço ortodôntico.
Em casos de dúvidas no planejamento, pode-se realizar um setup diagnóstico com os
modelos de gesso, para poder determinar o tratamento ortodôntico que proporcione
um resultado final oclusal funcional e esteticamente agradável nas variadas situações
(ESTÁCIA e SOUZA, 2002; PEREIRA et al., 2005; CARGNIN et al., 2002); e, para
prever a necessidade da Dentística Restauradora, confirmando a opção de
fechamento dos espaços, uma prévia montagem de diagnóstico pode ser realizada.
(FURQUIM et al., 1997).
Os fatores encontrados na literatura estudada, que interferem na escolha do
tratamento
e
no
sucesso
do
tratamento
eleito:
a
relação
esqueletal
(SCHWANINGER e SHAVE, 1977; FREITAS et al., 1998; ALMEIDA et al., 2002); o
comprimento do arco (SCHWANINGER e SHAVE, 1977); a inclinação dos dentes
(SCHWANINGER e SHAVE, 1977; FREITAS et al., 1998; ALMEIDA et al., 2002;
FURQUIM et al., 1997; FREITAS et al., 1998; PITHON et al., 2005); o risco de piora
no perfil (FURQUIM et al., 1997; FREITAS et al., 1998; PITHON et al., 2005); a
estética dental (TUVERSON, 1970; SCHWANINGER e SHAVE, 1977; SABRI, 1999;
ALMEIDA et al., 2002; PITHON et al., 2005); o tamanho do espaço requerido, a
relação oclusal e a estética facial (SABRI, 1999; ALMEIDA et al., 2002); a idade
(FREITAS et al., 1998; ALMEIDA et al., 2002); a direção de crescimento (FREITAS
et al., 1998); e, a maturação óssea. (NADER e JÚNIOR, 2000; BRITO et al., 2006;
ALVES e SANTOS, 1991); a necessidade de extrações (ALMEIDA et al., 2002); e,
as opções protéticas (SABRI, 1999).
Segundo Freitas et al. (1998) a movimentação ortodôntica em pacientes jovens é
mais fácil; o padrão de crescimento horizontal apresenta maior resistência à
movimentação e consequentemente ao fechamento dos espaços; e, a manutenção
dos espaços e restauração protética está mais indicada nos casos horizontais e a de
fechamento, nos casos verticais. Os autores enfatizaram que a restituição protética
dos dentes ausentes é preferível quando os incisivos superiores apresentarem uma
inclinação acentuada para lingal. Entretanto Brito et al. (2006) consideraram
importante a condição óssea do paciente e discutiram o uso de implantes em
pacientes infantis. Concluíram que a utilização de implantes em pacientes que ainda
não terminaram a fase de maturação óssea deve ser muito cautelosa.
Em casos em que a conservação do espaço é necessária, e precisa-se aguardar o
momento oportuno para a realização de implantes osseointegrados, Nader e Júnior
(2000) consideraram que a manutenção do dente decíduo, por um tempo maior,
propicia pelo menos uma solução provisória. Entretanto Alves e Santos (1991)
propuseram a colocação de uma prótese parcial removível após tratamento de
recuperação de espaço, como solução provisória, em virtude da necessidade de se
aguardar o melhor momento para a reabilitação com implantes osseointegráveis.
Tuverson (1970); Almeida et al. (2002) consideraram que a melhor opção de
tratamento para os pacientes com agenesia de incisivo lateral superior é, sempre
que possível, o fechamento dos espaços ortodonticamente. Entretanto Tuverson
(1970) considerou ainda que alguns casos exijam a abertura dos espaços para os
dentes artificiais. Pereira et al. (2005) defenderam a técnica, afirmando que oferece
um bom resultado estético e funcional, com estabilidade na correção do trespasse
vertical e horizontal, e risco mínimo de apinhamento ântero-inferior. Furquim et al.
(1997) a classificaram como uma técnica mais conservadora.
Pithon et al. (2005) consideraram que o método de fechamento do espaço
anodôntico se torna primeira escolha quando a estética do canino se mostra
favorável para transformação em lateral e também quando o paciente mostra sua
vontade da não realização de prótese. Almeida et al. (2002); Furquim et al. (1997)
relacionaram como vantagens do fechamento de espaços, melhores condições
periodontais devido a não necessidade de reabilitação protética e obtenção de
excelentes resultados estéticos e funcionais. Concordando Tuverson (1970)
considerou que com o fechamento ortodôntico, os problemas protéticos são
eliminados e, se aos caninos são dados forma, a assemelharem-se aos incisivos
laterais, resultados estéticos consistentemente melhores são conseguidos, e o grau
de melhoria estética varia. E, como fator de sucesso do tratamento destacou a
habilidade do profissional além da estética dental.
A reanatomização do canino foi discutida por alguns autores, segundo Furquim et al.
(1997); Cargnin et al. (2002); Kreia et al. (2003) o procedimento de transformação do
canino em lateral pode ser realizado durante o tratamento ortodôntico; Kreia et al.
(2003) concluíram que a inter-relação entre a Dentística Restauradora e a Ortodontia
tem importância crescente na Odontologia contemporânea, principalmente na
reanatomização de caninos nos locais da agenesia de incisivos laterais; e, Cargnin
et al. (2002) descreveram um protocolo de desgaste de caninos superiores para
assemelhar-se aos incisivos laterais superiores ausentes. Entretanto Estácia e
Souza (2002) destacaram que para a obtenção de níveis gengivais adequados pode
ser necessária a extrusão dos caninos superiores até que seu nível gengival se
assemelhe ao do incisivo lateral permanente e Mondelli e Lopes (2000) discutiram a
possibilidade de um clareamento prévio para melhor resultado estético.
Zachrisson e Mjor (1975) estudaram os riscos envolvidos na remodelação extensiva
dos dentes, analisaram as mudanças na dentina e na polpa após a remodelação por
desgaste com finalidade ortodôntica e concluíram que esse recontorno permite
melhorar resultados oclusais e estéticos finais. Zachrisson e Mjor (1975); Cargnin et
al. (2002) concluíram que de acordo com evidências clínicas e histológicas, os
ortodontistas podem e devem, quando necessário, fazer uma remodelação extensa
por desgaste, sem prejuízo para os dentes.
Os resultados obtidos com o fechamento ortodôntico em casos de agenesia de
incisivos laterais foram discutidos, Furquim, Suguino e Sábio (1997) concluíram que
o fechamento dos espaços pode piorar a característica do perfil Cl III e consideraram
como vantagem, proporcionar resultado estético altamente satisfatório e de longa
duração. Quanto à longa duração do resultado obtido, Mello et al. (2006)
discordaram afirmando que para apresentar alta previsibilidade e longevidade, o
elemento dentário faltante deve ser restaurado, tanto no aspecto estético como
funcional. Quanto ao resultado estético altamente satisfatório, Pithon et al. (2005)
comprovaram a partir do relato um caso clínico, que o perfil pode ser desfavorecido
em função da verticalização e retroinclinação dos incisivos superiores e inferiores.
A maioria dos autores estudados Tuverson (1970); Zachrisson e Mjor (1975); Estácia
e Souza (2002); Furquim et al. (1997); Freitas et al. (1998); Mondelli e Lopes (2000);
Almeida et al. (2002); Kreia et al. (2003); Pereira et al. (2005); Pithon et al. (2005);
Cargnin et al. (2002), abordaram o fechamento ortodôntico como tratamento eleito;
e, determinados trabalhos Tuverson (1970); Zachrisson e Mjor (1975); Furquim et al.
(1997) desprestigiavam a abertura ou manutenção dos espaços, pois consideravam
como problema as técnicas reabilitadoras protéticas. A posição dos autores se
modificou com o passar dos anos, e os estudos trouxeram inovações que mudaram
os critérios de vantagens e desvantagens.
Sabri (1999) relatou que quando a principal solução protética de espaço aberto era a
prótese convencional, o fechamento de espaço ortodôntico usando os caninos era
um procedimento comum. A introdução de alternativas protéticas conservadoras, e a
tendência não extrativa na Ortodontia fizeram da abertura do espaço ortodôntico
com a reposição dos incisivos laterais uma opção de tratamento mais popular.
Concordando, Bezerra et al. (2007) ressaltaram que os recursos da Odontologia nos
permitem reabilitar os espaços edêntulos com próteses sobre implantes estéticas e
funcionais, em terapias de menor tempo e com menor risco estético facial.
Reichenback e Klippel (1995); Nader e Júnior (2000); Mello et al. (2006)
concordaram que o tratamento ideal para as agenesias de incisivos laterais
superiores é aquele que tenha condições de apresentar alta previsibilidade e
longevidade, restaurando a falta do elemento dentário, tanto no aspecto estético
como funcional. Concluíram que o tratamento ortodôntico, deve ser iniciado
primeiramente, a fim de restabelecer o espaço perdido no arco dentário, e deve ser
seguido pela instalação de implante osseointegrado e finalmente, pela fixação de
coroa unitária sobre o implante. E, concordaram com a opinião de que é complexa a
decisão a respeito do fechamento do espaço ou recuperação do espaço e eventual
reconstrução protética.
5 CONCLUSÃO
Agenesia dentária representa uma anomalia comum que, frequentemente acarreta
problemas ortodônticos. Considerada cada vez mais prevalente nas diferentes
populações, seu diagnóstico precoce possibilita minimizar complicações dessa
malformação. As possíveis soluções para casos de agenesias de incisivos laterais
superiores incluem o fechamento ortodôntico dos espaços, a manutenção ou
abertura para colocação de prótese fixa ou implantes unitários. A revisão da
literatura mostrou que trabalhos mais antigos, desprestigiavam a abertura ou
manutenção dos espaços, pois consideravam como problema as técnicas
reabilitadoras protéticas. Os trabalhos mais recentes mostram uma Odontologia mais
conservadora e consideram os implantes osseointegrados como soluções para tais
problemas. As vantagens e desvantagens das possíveis soluções de tratamento
precisam ser consideradas, assim como os fatores que possam interferir no
resultado almejado (relação esqueletal, inclinação dos dentes, risco de piora no
perfil, a estética dental, o tamanho do espaço requerido, a relação oclusal e a
estética facial, a idade e direção de crescimento, a maturação óssea). A intervenção
em um momento oportuno aumenta as chances de sucesso do tratamento. O ideal é
que o problema seja tratado de forma multidisciplinar, e planejando obter o melhor
resultado em termos de oclusão e estética satisfatórias ao paciente.
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