ISSA INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE ANÁPOLIS Rua 15 de Dezembro nº 641, Centro – Anápolis – GO CEP: 75024-070 – TEL: (62) 3311-3411 – [email protected] CENSO PREVIDENCIÁRIO – 2014 - (Portaria nº 009, de 29 de janeiro de 2014) I - Checklist Dados funcionais: Nome: ............................................................................................................................................. Matrícula: ......................... . Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Estado Civil: Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Condição: APOSENTADO ( ) União Estável ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( ) PENSIONISTA ( ) Tem Curador/Tutor/Representante Legal (?) SIM ( ) (apresentar documentos) NÃO ( ) Documentos entregues: Aposentado: 1. Formulário de declaração do Censo Previdenciário devidamente preenchido e assinado presencialmente (disponível no site da Prefeitura, do ISSA e na recepção do ISSA) 2. Documento de Identificação original com fotografia 3. CPF (Cadastro de Pessoa Física) 4. Título de Eleitor 5. Certidão de Nascimento (se solteiro) ou documento comprobatório do estado civil (Certidão de Casamento, Declaração de União Estável, Certidão de Óbito, Sentença de Separação Judicial ou de Divórcio, dentre outros) 6. Comprovante de Residência atualizado (dos últimos três meses) 7. Certidão de Nascimento de filho ou equiparado, não emancipado, de qualquer condição, menor de 18 anos, ou inválido 8. Certidão de Nascimento de irmão, não emancipado, de qualquer condição, menor de 18 anos, ou inválido, quando não houver outros dependentes 9. Certidão Judicial de tutela, se for o caso 10. Cartão de Vacinação de filho ou equiparado menor de 14 anos 11. Declaração de Frequência Escolar atualizada de filho ou equiparado maior de 07 anos e menor de 14 anos 12. Laudo médico atualizado para dependente inválido Pensionista: 1. Formulário de declaração do Censo Previdenciário devidamente preenchido e assinado presencialmente (disponível no site da Prefeitura, do ISSA e na recepção do ISSA) 2. Documento de Identificação original com fotografia 3. CPF (Cadastro de Pessoa Física) 4. Título de Eleitor 5. Certidão de Nascimento (se solteiro) ou documento comprobatório do estado civil (Certidão de Casamento, Declaração de União Estável, Certidão de Óbito, Sentença de Separação Judicial ou de Divórcio, dentre outros) 6. Comprovante de Residência atualizado (dos últimos três meses) 7. Laudo médico atualizado para pensionista inválido 8. Declaração de Frequência Escolar ou Comprovante de Matrícula em instituição de ensino superior, devidamente atualizada, quando for o caso Tutor/Curador ou representante legal: (Para Aposentado e/ou Pensionista, se for o caso) Nome: .................................................................................... Documentos entregues: 1. Documento de identificação com fotografia 2. CPF (Cadastro de Física) 3. Termo de Tutela ou Curatela ou Procuração ou outro (especificar)...................................................... Obs: CASO TENHA DEPENDENTES, ALÉM DO CÔNJUGE, COMPARECER NO RH DO ISSA PARA REGISTRO INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE ANÁPOLIS ISSA Rua 15 de Dezembro nº 641, Centro – Anápolis – GO CEP: 75024-070 – TEL: (62) 3311-3411 – [email protected] CENSO PREVIDENCIÁRIO – 2014 - (Portaria nº 009, de 29 de janeiro de 2014) II – Informações = PREENCHER SOMENTE APÓS CHECKLIST DA DOCUMENTAÇÃO = Dados do Segurado: Nome:............................................................................................................................................... Matrícula:........................................ . Cônjuge:....................................................................................................................................................................................... APOSENTADO ( ) Condição: PENSIONISTA ( ) Dados Cadastrais: Data de Nascimento: ......................................................... Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Estado Civil: Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) União Estável ( ) Viúvo(a) ( ) Outros ( ) Endereço: .................................................................................................................................................................................... Complemento: ............................................................................................................................................................................ Bairro: ......................................................................................................................................................................................... CEP: .............................. Cidade/UF:........................................................................... País:............................................ Telefone Residencial: .................................................................. Telefone Celular: .......................................................... . E-mail:.......................................................................................... Contatos – Caso eu não seja localizado, ligar para: 1. Nome: ................................................................................................................................... Telefone: ................................................. 2. Nome: ................................................................................................................................... Telefone: ............................................. Dependentes do Segurado Data de Nascimento Vínculo ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ..................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... Curador/Tutor/Representante Legal: Nome:................................................................................................................... Documento de Identificação:.................................... Tutor ( ) Curador ( ) Procurador ( ) Outro ( ) Termo de Responsabilidade Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas e me comprometo, nos termos da lei, a informar qualquer alteração que vier a ocorrer. Local e data: ......................................................................................... Assinatura do Segurado ou Representante legal ................................................................................... Assinatura do Funcionário Atendente Documento emitido em duas vias: uma para o beneficiário e outra para ser arquivada no dossiê do segurado, nos arquivos do ISSA
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