ISSA
INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE ANÁPOLIS
Rua 15 de Dezembro nº 641, Centro – Anápolis – GO
CEP: 75024-070 – TEL: (62) 3311-3411 – [email protected]
CENSO PREVIDENCIÁRIO – 2014 - (Portaria nº 009, de 29 de janeiro de 2014)
I - Checklist
Dados funcionais:
Nome: ............................................................................................................................................. Matrícula: .........................
.
Sexo:
Masculino ( )
Feminino ( )
Estado Civil:
Solteiro(a) ( )
Casado(a) ( )
Condição:
APOSENTADO ( )
União Estável ( )
Viúvo(a) ( )
Outros ( )
PENSIONISTA ( )
Tem Curador/Tutor/Representante Legal (?)
SIM ( ) (apresentar documentos)
NÃO ( )
Documentos entregues:
Aposentado:
1. Formulário de declaração do Censo
Previdenciário devidamente preenchido e
assinado presencialmente (disponível no site
da Prefeitura, do ISSA e na recepção do ISSA)
2. Documento de Identificação original com
fotografia
3. CPF (Cadastro de Pessoa Física)
4. Título de Eleitor
5. Certidão de Nascimento (se solteiro) ou
documento comprobatório do estado civil
(Certidão de Casamento, Declaração de
União Estável, Certidão de Óbito, Sentença
de Separação Judicial ou de Divórcio, dentre
outros)
6. Comprovante de Residência atualizado (dos
últimos três meses)
7. Certidão de Nascimento de filho ou
equiparado, não emancipado, de qualquer
condição, menor de 18 anos, ou inválido
8. Certidão de Nascimento de irmão, não
emancipado, de qualquer condição, menor
de 18 anos, ou inválido, quando não houver
outros dependentes
9. Certidão Judicial de tutela, se for o caso
10. Cartão de Vacinação de filho ou equiparado
menor de 14 anos
11. Declaração de Frequência Escolar atualizada
de filho ou equiparado maior de 07 anos e
menor de 14 anos
12. Laudo médico atualizado para dependente
inválido
Pensionista:
1. Formulário
de
declaração
do
Censo
Previdenciário devidamente preenchido e
assinado presencialmente (disponível no site da
Prefeitura, do ISSA e na recepção do ISSA)
2. Documento de Identificação original com
fotografia
3. CPF (Cadastro de Pessoa Física)
4. Título de Eleitor
5. Certidão de Nascimento (se solteiro) ou
documento comprobatório do estado civil
(Certidão de Casamento, Declaração de União
Estável, Certidão de Óbito, Sentença de
Separação Judicial ou de Divórcio, dentre
outros)
6. Comprovante de Residência atualizado (dos
últimos três meses)
7. Laudo médico atualizado para pensionista
inválido
8. Declaração de Frequência Escolar ou
Comprovante de Matrícula em instituição de
ensino superior, devidamente atualizada,
quando for o caso
Tutor/Curador ou representante legal:
(Para Aposentado e/ou Pensionista, se for o caso)
Nome: ....................................................................................
Documentos entregues:
1. Documento de identificação com fotografia
2. CPF (Cadastro de Física)
3. Termo de Tutela ou Curatela ou Procuração ou
outro (especificar)......................................................
Obs: CASO TENHA DEPENDENTES, ALÉM DO CÔNJUGE, COMPARECER NO RH DO ISSA PARA REGISTRO
INSTITUTO DE SEGURIDADE SOCIAL DOS SERVIDORES MUNICIPAIS DE ANÁPOLIS
ISSA
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CEP: 75024-070 – TEL: (62) 3311-3411 – [email protected]
CENSO PREVIDENCIÁRIO – 2014 - (Portaria nº 009, de 29 de janeiro de 2014)
II – Informações
= PREENCHER SOMENTE APÓS CHECKLIST DA DOCUMENTAÇÃO =
Dados do Segurado:
Nome:............................................................................................................................................... Matrícula:........................................
.
Cônjuge:.......................................................................................................................................................................................
APOSENTADO ( )
Condição:
PENSIONISTA ( )
Dados Cadastrais:
Data de Nascimento: .........................................................
Sexo:
Masculino ( )
Feminino ( )
Estado Civil:
Solteiro(a) ( )
Casado(a) ( )
União Estável ( )
Viúvo(a) ( )
Outros ( )
Endereço: ....................................................................................................................................................................................
Complemento: ............................................................................................................................................................................
Bairro: .........................................................................................................................................................................................
CEP: ..............................
Cidade/UF:...........................................................................
País:............................................
Telefone Residencial: ..................................................................
Telefone Celular: ..........................................................
.
E-mail:..........................................................................................
Contatos – Caso eu não seja localizado, ligar para:
1. Nome: ................................................................................................................................... Telefone: .................................................
2. Nome: ................................................................................................................................... Telefone: .............................................
Dependentes do Segurado
Data de Nascimento
Vínculo
............................................................................................................
............................................................................................................
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............................................................................................................
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Curador/Tutor/Representante Legal:
Nome:................................................................................................................... Documento de Identificação:....................................
Tutor ( )
Curador ( )
Procurador ( )
Outro ( )
Termo de Responsabilidade
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas e me comprometo, nos termos da lei, a informar qualquer
alteração que vier a ocorrer.
Local e data:
.........................................................................................
Assinatura do Segurado ou Representante legal
...................................................................................
Assinatura do Funcionário Atendente
Documento emitido em duas vias: uma para o beneficiário e outra para ser arquivada no dossiê do segurado, nos arquivos do ISSA