SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Fundada em 1960 – CNPJ 43.197.615/0001-62
REQUERIMENTO PARA INSCRIÇÃO DE CHAPA
São Paulo, ____ de setembro de 2014.
À
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
A/C:Comissão Eleitoral
Ref.: Eleição para o Biênio 2015/2016
Em atendimento às disposições dos artigos 68 a 75 do Estatuto Social relativas as
normas do processo eleitoral, apresentamos a composição da chapa de Dirtoria Plena
para o biênio 2015/2016 da Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN, bem como, em
anexo, encontram-se as declarações
de conflito de interesse individuais dos
candidatos.
Chapa para candidatura da Diretoria Plena:
Chapa: (nome e/ou nº da chapa)
Presidente: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de Identidade RG
nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________, e
CRM nº _____________.
Vice Presidente Nacional: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de
Identidade RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº
___________________, e CRM nº _____________.
Secretário Geral: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de Identidade RG
nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________, e
CRM nº _____________.
Rua Machado Bittencourt, 205 - Conj. 53 - Vila Clementino - 04044-000 - São Paulo - SP
Fone: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
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Primeiro Secretário: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de Identidade
RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________, e
CRM nº _____________.
Tesoureiro: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de Identidade RG
nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________, e
CRM nº _____________.
Diretor Científico: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de Identidade RG
nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________, e
CRM nº _____________.
Diretor de Políticas Associativas: NOME DO CANDIDATO , portador(a) da Cédula
de Identidade RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº
___________________, e CRM nº _____________.
Vice Presidente Norte: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de Identidade
RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________, e
CRM nº _____________.
Vice Presidente Nordeste: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de
Identidade RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº
___________________, e CRM nº _____________.
Vice Presidente Centro-Oeste: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de
Identidade RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº
___________________, e CRM nº _____________.
Vice Presidente Sudoeste: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de
Identidade RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº
___________________, e CRM nº _____________.
Rua Machado Bittencourt, 205 - Conj. 53 - Vila Clementino - 04044-000 - São Paulo - SP
Fone: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000
E-mail: [email protected]
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Vice Presidente Sul: NOME DO CANDIDATO, portador(a) da Cédula de Identidade
RG nº________________ e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº ___________________, e
CRM nº ________________.
Atenciosamente,
_________________________
________________________
Assinatura do Candidato
Assinatura do Candidato
_________________________
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Assinatura do Candidato
Assinatura do Candidato
_________________________
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Assinatura do Candidato
Assinatura do Candidato
_________________________
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Assinatura do Candidato
Assinatura do Candidato
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Assinatura do Candidato
Assinatura do Candidato
_________________________
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Assinatura do Candidato
Assinatura do Candidato
OBS: Estas três folhas são únicas por chapa e devem ser assinadas por todos os
membros da chapa candidada.
Rua Machado Bittencourt, 205 - Conj. 53 - Vila Clementino - 04044-000 - São Paulo - SP
Fone: (11) 5579-1242 - Fax: (11) 5573-6000
E-mail: [email protected]
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