TOX I C O LO G I A
N A P R ÁT I C A C L Í N I C A
2a Edição
TOX I C O LO G I A
N A P R ÁT I C A C L Í N I C A
2a Edição
ADEBAL DE ANDRADE FILHO
Médico Especialista em Clínica Médica. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII –
FHEMIG (Belo Horizonte, Minas Gerais).
DÉLIO CAMPOLINA
Médico Especialista em Clínica Médica e Patologia Clínica. Farmacêutico-bioquímico. Mestre em Infectologia e Medicina Tropical – FM/UFMG. Professor Convidado da Disciplina Estágios em Toxicologia
Clínica da FM/UFMG. Coordenador do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Presidente da
Sociedade Brasileira de Toxicologia 2008/2009.
MARIANA BORGES DIAS
Médica Especialista em Clínica Médica. Ex-plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.
folium
Belo Horizonte, 2013
TOX IC O LO G I A
N A P R ÁT I C A C L Í N I C A
ADEBAL DE ANDRADE FILHO
2a Edição
DÉLIO CAMPOLINA
MARIANA BORGES DIAS
Direitos exclusivos
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Folium Editorial
Av. Carandaí, 161 – sala 702
30130-060 – Belo Horizonte – MG
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e-mail: [email protected]
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Ficha catalográfica
A553t Andrade Filho, Adebal de
Toxicologia na prática clínica / Adebal de Andrade Filho,
Délio Campolina, Mariana Borges Dias. 2. ed.
Belo Horizonte: Folium, 2013.
700p.
ISBN: 978-85-88361-60-7
1. Toxicologia geral. I. Campolina, Délio.
II. Dias, Mariana Borges. III. Título.
CDU 615.9
CDD 615.9
Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela Lei nº 9.610 de 19 de
fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução desta obra, no todo ou em
parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,
fotocópia ou outros), sem a permissão prévia, por escrito, da editora.
Prefácio
Desde cedo o homem, lutando por sua sobrevivência, teve que aprender a reconhecer
as propriedades benéficas ou nocivas das plantas, animais e substâncias presentes em seu
meio. Ademais, constitui requisito fundamental para o desenvolvimento pleno e racional
de uma nação o conhecimento das características do ambiente e das interações entre os
seres vivos em seu espaço peculiar.
O Brasil distingue-se pela sua extensa biodiversidade, pela exuberância de sua fauna
e flora. Seu rápido desenvolvimento, especialmente nas últimas décadas, tem trazido benefícios à população, como aumento e melhoria na distribuição de renda, da expectativa
de vida e dos índices de desenvolvimento humano, queda da mortalidade infantil e mais
facilidade de acesso à escola, ao emprego e ao Sistema Único de Saúde. Por outro lado, o
descontrole desse crescimento e do processo de urbanização e ocupação do espaço geográfico traz sérios problemas que demandam estudo e soluções.
Define-se Toxicologia como ciência multidisciplinar que, além de estudar os efeitos
adversos causados por agentes químicos no homem e no meio ambiente, investiga, também, as propriedades físico-químicas de cada substância e avalia a segurança de seu uso.
O estudo e o manejo das intoxicações devem obedecer às especificidades locais, desde que os agentes químicos aos quais as pessoas se expõem, as características biológicas da
fauna e da flora e o comportamento cultural das pessoas variam amplamente, conforme
a região e o país. No manejo das intoxicações, o conhecimento da nosologia prevalente é
importante para a condução de casos nos quais a história é frequentemente pobre. Além
disso, a avaliação das características específicas de nossos problemas de saúde autóctones
e mais prevalentes permite-nos contribuir para o preenchimento de lacunas do saber e
para o enriquecimento da ciência universal.
O estudo sistemático das intoxicações no Brasil evoluiu bastante com a criação dos
Centros de Informação Toxicológicas e implantação do Sistema de Informações Tóxico-Farmacológicas, em 1980. O Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII, da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, constitui um dos maiores centros de referência do país nessa área. Nele se destacam as atividades de atendimento diário a dezenas
de pacientes, treinamento de médicos, acadêmicos de Medicina e pós-graduandos, sistematização de condutas, referenciação e contrarreferenciação e pesquisa e divulgação
regular de sua experiência clínica. Plenamente qualificados e experientes no manejo do
paciente intoxicado, vários dos membros do Serviço de Toxicologia foram buscar, na pós-graduação senso strictu, o aperfeiçoamento em metodologia científica necessário para o
desenvolvimento de suas linhas de pesquisa e mais contribuição à ciência nacional.
Em consequência dessa relevante experiência, lança-se agora a segunda edição, revista e atualizada, deste excelente compêndio que aborda, de forma clara e objetiva, os
diversos aspectos conceituais, epidemiológicos, clínicos, terapêuticos e profiláticos das
intoxicações em nosso meio.
Esta obra reafirma e consagra a contribuição inestimável que vem sendo prestada
pela equipe do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII ao conhecimento, ensino
e pesquisa dos problemas toxicológicos que nos são próprios e certamente consolidar-se-á
como guia referencial nessa área.
Manoel Otávio da Costa Rocha
Professor Titular. Departamento de Clínica Médica.
Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical
Faculdade de Medicina da UFMG
Prefácio 1a Edição
Distinguido pela honra de poder conhe­cer, em pri­mei­ra mão, os ori­gi­nais do livro
Toxicologia na Prática Clínica, orga­ni­za­do pelos Drs. Adebal de Andrade Filho, Délio
Campolina e Mariana Borges Dias, senti-me sobre­ma­nei­ra feliz e segu­ro em aten­der o
con­vi­te dos cole­gas orga­ni­za­do­res, de apre­sen­t ar esta obra a todos os que terão, daqui para
a fren­te, o pri­vi­lé­gio de ler este texto e de estu­dá-lo.
Com efei­to, os três orga­ni­za­do­res e os 36 cola­bo­ra­do­res foram extre­ma­men­te feli­zes
nesta tra­ba­lho­sa tare­fa. Primeiro, pela opor­tu­ni­da­de, posto o gran­de vazio que se sen­tia
em nosso meio, de ter um bom texto em Português, basea­do na expe­riên­cia bra­si­lei­ra
acu­mu­la­da, enfo­can­do pro­ble­mas bem nos­sos, uti­li­zan­do ins­tru­men­tos semio­ló­gi­cos e
labo­ra­to­riais tam­bém nos­sos e em gran­de parte dis­po­ní­veis, e com con­du­tas já ampla­
men­te pos­t as em prá­ti­ca, tam­bém nas con­di­ções bra­si­lei­ras, no que elas têm de dife­ren­te,
para mais ou para menos.
Em segun­do lugar, quero des­t a­car a auto­ri­da­de dos orga­ni­za­do­res e cola­bo­ra­do­res, todos com for­ma­ção sóli­da em cen­tros reco­nhe­ci­dos, quer em Clínica Médica, em Terapia
Intensiva, em espe­cia­li­da­des clí­ni­cas e cirúr­gi­cas, em Toxicologia Clínica, e em ­alguns
casos, em Medicina do Trabalho e Toxicologia Ocupacional. Contudo, o ponto mais alto
do livro Toxicologia na Prática Clínica é, em nossa opi­nião, a expe­riên­cia acu­mu­la­da no
res­pei­t a­do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII, em Belo Horizonte, há muito
tempo com­pe­ten­te­men­te diri­gi­do pelo ilus­tre cole­ga Dr. Délio Campolina. É jus­t a­men­te
essa expe­riên­cia acu­mu­la­da dos orga­ni­za­do­res e cola­bo­ra­do­res que asse­gu­ra o que cha­
ma­mos de auto­ri­da­de dos auto­res.
Em ter­cei­ro lugar, gos­ta­ria de des­ta­car a lógi­ca de orga­ni­za­ção do livro como um todo,
e de cada capí­tu­lo em seu inte­rior. Os capí­tu­los estão dis­pos­tos em ordem alfa­bé­ti­ca, o que
cons­ti­tui um cri­té­rio prá­ti­co para o usuá­rio. Por seu turno, a estru­tu­ra inter­na de 39 dos 42
capí­tu­los é feita numa lógi­ca ade­qua­da para o racio­cí­nio médi­co: con­cei­tua­ção do pro­ble­ma
e sua impor­tân­cia médi­ca e epi­de­mio­ló­gi­ca; des­cri­ção dos meca­nis­mos de ação; estu­do das
mani­fes­ta­ções clí­ni­cas e dos exa­mes uti­li­za­dos no diag­nós­ti­co cor­re­to do pro­ble­ma; tra­ta­
men­to; prog­nós­ti­co e ­noções de pre­ven­ção. A biblio­gra­f ia de cada capí­tu­lo é boa, atua­li­za­da
e con­tém, sem­pre que pos­sí­vel, biblio­gra­f ia bra­si­lei­ra ou em Português, o que valo­ri­za o livro.
Como cor­re­ta­men­te con­cei­tuam os auto­res em seu Capítulo 2, a Toxicologia é uma
ciên­cia mul­ti­dis­ci­pli­nar que, além de estu­dar os efei­tos adver­sos cau­sa­dos por agen­tes
quí­mi­cos no ser huma­no e no meio ambien­te, estu­da tam­bém as pro­prie­da­des físi­co-quí­
mi­cas de cada subs­t ân­cia e ava­lia a segu­ran­ça de seu uso. Agora, com este exce­len­te livro
ora publi­ca­do pela Folium Editora Ltda., a Toxicologia passa a se apro­xi­mar mais ainda
da assim cha­ma­da prá­ti­ca clí­ni­ca, e de cada lei­tor e estu­dio­so que tiver a sorte de estu­dar
esta obra e de a pôr em prá­ti­ca, no dia a dia.
Por ser defi­ni­da como ciên­cia mul­ti­dis­ci­pli­nar, sinto-me incluí­do, como médi­co dedi­
ca­do à Saúde Pública e à Medicina do Trabalho, entre os “usuá­rios” da Toxicologia, da
qual, aliás, n
­ enhum médi­co está dis­pen­sa­do de ser. Certamente agora os médi­cos de
Minas Gerais e do Brasil intei­ro pode­rão ser “usuá­rios” da Toxicologia – ainda que não
neces­sa­ria­men­te “toxi­co­lo­gis­t as” – de modo subs­t an­cial­men­te ­melhor do que já o eram
antes, quan­do não exis­tia esta boa idéia e útil fer­ra­men­t a de tra­ba­lho cha­ma­da Toxicologia na Prática Clínica.
Parabéns, por­t an­to, aos cole­gas orga­ni­za­do­res, aos edi­to­res, aos cole­gas cola­bo­ra­do­res
e, em espe­cial, aos lei­to­res e estu­dio­sos deste livro.
Belo Horizonte, abril de 2001.
René Mendes
Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Presidente da Associação Nacional de Medicina do Trabalho (2001-2004).
Às nossas famílias que nos apoiam presencial e
espiritualmente e dão sentido ao nosso dia a dia.
Adebal de Andrade Filho
Délio Campolina
Mariana Borges Dias
Agradecimentos
Aos colegas colaboradores que com dedicação doaram uma parcela de seu tempo e
conhecimento para a elaboração dos capítulos.
Nosso agradecimento também aos colegas que colaboraram com a primeira edição
deste livro: Dr. Antônio Aurélio Fagundes Filho, Dra. Camila Romano, Dra. Cíntia de Assis Tavares, Dr. Filipe Maia Torres Alves, Dra. Hercília Anastasia Cardoso de Oliveira, Dr.
Lourenço César Menezes Santos, Dr. Luciano Carvalho Campos, Dra. Luciene Moraes
Vivone, Dr. Marcos Roberto de Souza, Dr. Quirino Pena Júnior, Dr. Rafael Rezende, Dra.
Regina Maria Gasparini Pena, Dra. Renata Evelina Duarte, Dr. Rodrigo Laender Ambrosi
Najar, Dr. Rogério de Oliveira Nascimento e Dra. Vânia Lúcia Correa Tannure Abreu.
À farmacêutica Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, que muito nos ajudou com os
manuscritos e revisões.
Ao corpo clínico, equipe de enfermagem, equipe dos laboratórios de Patologia Clínica e de Toxicologia, pessoal administrativo, biólogos e grupo de Psicologia do Hospital
João XXIII – FHEMIG, que ao longo dos últimos anos vêm nos ajudando a construir as
bases deste livro, com críticas, sugestões e troca de experiências.
Agradecemos pela oportunidade de trabalhar com a equipe da Folium Editorial, coordenada pelo Dr. Gilberto Dornas. Aqui nos lembramos, ainda, do Dr. Antonio Carlos Toledo Jr.,
que representava a Folium na primeira edição do Toxicologia na Prática Clínica.
Nosso muito obrigado a todas as pessoas que participaram de alguma maneira para
que este livro fosse escrito.
Adebal de Andrade Filho
Délio Campolina
Mariana Borges Dias
Colaboradores
Adebal de Andrade Filho
Ana Carolina Garcia Tuyama
Médico Especialista em Clínica Médica.
Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII – FHEMIG (Belo Horizonte,
Minas Gerais).
Médica pela UFMG, Residência em Medicina Interna pelo Mount Sinai School of Medicine
e fellowship em Gastroenterologia pelo Mount
Sinai School of Medicine, New York, USA.
Alberto Sissao Sato
Ana Carolina Gomes Pereira
Médico Especialista em Homeopatia pela
AMHMG. Titulado em Acupuntura pela AMB e
CMA. Ex-plantonista do Serviço de Toxicologia
do Hospital Joao XXIII.
Médica Especialista em Infectologia – Hospital das Clínicas da UFMG.
Amilton Cabral Junior
Médico, Pós-graduado em Perícias Médicas
pela UGF e em Medicina do Trabalho pela Funorte. Presidente da Sociedade Brasileira de Perícias Médicas – Regional Distrito Federal. Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia e da
Comissão Internacional de Saúde Internacional.
Anabelle Lotti do Carmo Fioravante
Médica Especialista em Clínica Médica pela
FHEMIG – Hospital João XXIII e Medicina Intensiva pelo Hospital Luxemburgo – Fundação
Mário Pena.
André Felipe Zuccolo Barragat de Andrade
Médico Especialista em Cirurgia Geral. Ex-plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Andrés Martin de La Flor Lenti
Médico Especialista em Clínica Médica e
em Medicina Intensiva. Coordenador da Clínica
Médica do Hospital Mater Dei.
Anselmo Dornas Moura
Médico Especialista em Medicina Intensiva. Coordenador Médico do CTI do Hospital
Mater Dei.
Carlos Augusto Mello da Silva
Daniela Scarpa da Silva Costa
Professor de Farmacologia. Professor Titular
de Toxicologia e Medicina de Emergência – Universidade de Caxias do Sul. Médico do Centro de
Informação Toxicológica do Rio Grande do Sul.
Presidente da Sociedade Brasileira de Toxicologia, 2010/2011.
Psicóloga Especialista em Saúde Mental
e Psicologia Hospitalar. Mestre em Psicologia
– PUC Minas. Professora da Faculdade de Engenharia de Minas Gerais. Psicóloga clínica da
Unimed-BH.
Cecília Maria de Sousa Lagares Dabien Haddad
Médica Especialista em Cirurgia Geral e Oftalmologia. Professora Convidada da Disciplina Estágios
em Toxicologia Clínica da FM/UFMG. Plantonista
do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Ceila Maria Sant’Ana Malaque
Médica do Hospital Vital Brazil do Instituto Butantan, São Paulo e da Unidade de Terapia Intensiva
do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, São Paulo.
Clara Rodrigues Alves de Oliveira
Médica Especialista em Clínica Médica.
Mestre e Doutora em Infectologia e Medicina
Tropical – FM/UFMG. Ex-Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Cláudia Luíza Pena Hatem
Médica Pediatra Neonatologista da UTI Pediátrica e Neonatal do Hospital Mater Dei, da Maternidade Odete Valadares – FHEMIG e do Hospital Público Regional de Betim. Ex-estagiária do
Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Daiana Ferraz Braga de Oliveira
Médica pela UFMG. Ex-monitora da Disciplina Toxicologia Clínica pela Universidade Federal de Minas Gerais.
Daniela Charnizon
Médica Especialista em Clínica Médica e
Acupuntura. Professora Convidada do Departamento de Clínica Médica da UFMG e Preceptora do internato de Clínica Médica do Hospital
Risoleta Tolentino Neves.
David Albanez Campos Médico pela UFMG. Ex-monitor da Disciplina Toxicologia Clínica da Universidade Federal
de Minas Gerais.
Délio Campolina
Médico Especialista em Clínica Médica e
Patologia Clínica. Farmacêutico-bioquímico.
Mestre em Infectologia e Medicina Tropical –
FM/UFMG. Professor Convidado da Disciplina
Estágios em Toxicologia Clínica da FM/UFMG.
Coordenador do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Presidente da Sociedade Brasileira de Toxicologia 2008/2009.
Dinalva Aparecida Mendes
Médica Especialista em Cardiologia e Medicina Intensiva. Coordenadora da UTI do Hospital Vera Cruz de Belo Horizonte.
Éber Assis dos Santos Júnior
Médico Especialista em Clínica Médica e em
Medicina do Trabalho pela Faculdade de Ciências Médicas. Mestre em Saúde Pública (Área de
Concentração Saúde e Trabalho) FM/UFMG.
Plantonista da UPA Norte (Belo Horizonte).
Franciele Antonieta Bianchi Leidenz
Médica pela UFMG. Plantonista do Serviço
de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Frederico Figueiredo Amâncio
Médico Especialista em Medicina Intensiva.
Mestre em Infectologia e Medicina Tropical –
FM/UFMG.
Frederico Bruzzi de Carvalho
Leidiane Miranda Sacramento
Médico Especialista em Medicina Intensiva,
Gerente do CTI do Hospital Eduardo de Menezes – FHEMIG. Rotina do CTI e Supervisor da
residência em Medicina Intensiva do Hospital
Odilon Behrens.
Médica pela UFMG. Ex-monitora do Estágio
em Toxicologia Clínica do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Gilberto Tadeu Nable
Médico Especialista em Medicina Interna.
Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Josemar de Almeida Moura
Médico Especialista em Clínica Médica.
Professor Auxiliar do Departamento de Clínica
Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.
Juliana Fulgêncio Henriques
Médica Especialista em Infectologia – Hospital Eduardo de Menezes – FHEMIG.
Juliana Sartorelo Carneiro Bittencourt Almeida
Lucas Ferreira Sant´Ana
Médico pela UFMG. Ex-monitor do Estágio
em Toxicologia Clínica do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Luciana Reis Silveira
Médica Clínica, Professora da Disciplina Estágios em Toxicologia Clínica da FM/UFMG.
Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital
João XXIII.
Luís Fernando Andrade Carvalho
Médico Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Infantil João Paulo II – FHEMIG. Mestre em Pediatria pela UFMG e Diretor
Técnico do Hospital Unimed.
Marcelo Vinicius Pereira Veloso
Médica Especialista em Clínica Médica.
Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital
João XXIII. Referência Técnica Médica da Unidade de Pronto Atendimento Leste- Belo Horizonte.
Médico Especialista em Clínica Médica e
Medicina Intensiva. Plantonista do Serviço de
Toxicologia do Hospital João XXIII.
Karine Valeria Gonçalves de Oliveira
Maria Aparecida Braga
Médica pela UFMG. Ex-monitora da Disciplina Estágio em Toxicologia Clínica da UFMG.
Médica Especialista em Medicina Intensiva.
Mestre em Infectologia e Medicina Tropical –
FM/UFMG. Coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva de Adultos do Hospital dia e Maternidade Unimed-BH. Coordenadora do Pronto
Atendimento do Hospital Felício Rocho – BH.
Katia Cristina Barbaro Nogueira
Médica, Mestre em Microbiologia e Imunologia pela Escola Paulista de Medicina e Doutora
em Ciências: Imunologia – USP.
Kênia de Castro Macedo
Médica Especialista em Pediatria e Terapia
Intensiva Pediátrica. Mestre em Saúde da Criança
e do Adolescente pela UFMG. Plantonista da UTI
Pediátrica do Hospital Infantil João Paulo II.
Maria Apolonia da Costa Gadelha
Médica. Mestre em Doenças Tropicais, Professora da Disciplina de Doenças Infecciosas e
Parasitárias da Universidade Federal do Pará e
Coordenadora Geral do Centro de Informações
Toxicológicas de Belém.
Maria Camilo Ribeiro de Senna
Pablo Alves Marinho
Médica Especialista em Infectologia. Médica
Assistente do Centro de Referência em Doenças
Infecciosas e Parasitárias – CTR Orestes Diniz.
Farmacêutico/Bioquímico. Mestre em Toxicologia pela UFMG, Perito Criminal do Estado
de Minas Gerais, Professor de Toxicologia do
Centro Universitário UNA e da Academia de Polícia Civil de Minas Gerais.
Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso
Farmacêutica do Serviço de Toxicologia do
Hospital João XXIII. Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.
Mariana Borges Dias
Médica Especialista em Clínica Médica. Ex-plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Membro da Sociedade Brasileira
de Toxicologia.
Mariana Martins Lessa Machado
Médica Especialista em Clínica Médica. Ex-plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Matheus Silva Gurgel do Amaral
Paula de Castro Gianasi
Médica Especialista em Clínica Médica,
plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Paula Rodrigues Silva Machado Costa
Médica pela UFMG. Ex-monitora da disciplina Toxicologia Clínica da Universidade Federal de Minas Gerais.
Paulo Roberto Gonçalves Amorim
Médico pela UFMG. Ex-monitor da Disciplina Toxicologia Clínica da Universidade Federal
de Minas Gerais.
Patrícia Drumond Ciruffo
Médico pela UFMG. Ex-monitor da Disciplina Toxicologia Clínica da Universidade Federal
de Minas Gerais.
Médica Clínica. Plantonista do Serviço de
Toxicologia do Hospital João XXIII.
Marlene Entres
Pedro Henrique Lima Prata
Médica Especialista em Pediatria e em Saúde Pública. Supervisora do Centro de Controle
de Envenenamentos de Curitiba – Secretaria de
Estado da Saúde do Paraná.
Médico pela UFMG. Ex-Monitor da Disciplina Toxicologia Clínica da Universidade Federal de Minas Gerais.
Marlene Zannin
Professora Associada da Disciplina de Toxicologia, Departamento de Patologia, Centro de
Ciências da Saúde – Universidade Federal de
Santa Catarina e Supervisora do Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina.
Pedro Pereira de Oliveira Pardal
Médico, Mestre em Doenças Tropicais,
Professor da Disciplina de Doenças Infecciosas
e Parasitárias da Universidade Federal do Pará,
Coordenador Clínico do Centro de Informações
Toxicológicas de Belém.
Raquel Melânia de Jesus Tassini
Solange de Lourdes Silva Magalhães
Médica Especialista em Clínica Médica e
Medicina Intensiva. Plantonista no Hospital Biocor, CTI Adulto da Santa Casa de Misericórdia
de Belo Horizonte, CTI do Hospital Unimed BH
e Samu-BH.
Médica Especialista em Clínica Médica. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Roberta Chaves Araújo
Médica pela UFMG. Ex-monitora do Estágio em Toxicologia Clínica. Especialista em
Clínica Médica.
Roberto Henrique Pinto Morais
Pesquisador Científico do Laboratório de Coleções Zoológicas do Instituto Butantan.
Samir de Oliveira Sauzen
Médico Especialista em Cirurgia Geral e
Anestesiologia. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Saulo Peconick Ventura
Médico Especialista em Cardiologia. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Sérgio Diniz Guerra
Médico Especialista em Terapia Intensiva
Pediátrica. Mestre e Doutorando em Ciências da
Saúde pela UFMG. Coordenador da UTI Pediátrica do Hospital João XXIII. Coordenador da
Pós-graduação em Emergências Pediátricas da
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
Simone de Paula Pessoa Lima
Médica Especialista em Geriatria. Pós-graduação em Geriatria pelo Centro de Referência do
Idoso do HC-UFMG. Ex-estagiária do Serviço
de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Soraya Diniz e Souza
Médica Especialista em Cirurgia Geral,
Plantonista do CTI do Hospital Unimed-Betim.
Stefania Villela Moreira Reis
Médica Especialista em Clinica Médica.
Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Unaí Tupinambás
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FM-UFMG. Chefe do Serviço
de Doenças Infecciosas e Parasitárias do HC-UFMG. Coordenador do Programa de Residência Médica de Infectologia do HC-UFMG.
Médico Assessor do Departamento de DST-Aids
e Hepatites Virais do Ministério da Saúde.
Valéria Bruno de Souza Costa
Farmacêutica-bioquímica do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII. Mestre em Tecnologia
de Alimentos pela Universidade Federal de Viçosa.
Membro da Sociedade Brasileira de Toxicologia.
Vinícius Gonçalves Seabra
Médico Especialista em Clínica Médica e
Gastroenterologia. Plantonista do Serviço de Toxicologia do Hospital João XXIII.
Sumário
1. Abordagem Inicial do Paciente Intoxicado ................................................. 01
Adebal de Andrade Filho, Anselmo Dornas Moura, Délio Campolina
2. História, Conceitos e Epidemiologia .......................................................... 31
Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Délio Campolina, Adebal de Andrade Filho
3. Abelhas e Vespas – Himenópteros ........................................................... 43
Cláudia Luíza Pena Hatem, Kênia de Castro Macedo, Adebal de Andrade Filho
4. Considerações sobre o Ato Suicida .......................................................... 53
Daniela Scarpa da Silva Costa
5. Álcoois e Síndrome de Abstinência Alcoólica ........................................... 59
Éber Assis dos Santos Júnior, Josemar de Almeida Moura, Délio Campolina
6. Analgésico e Anti-inflamatórios ................................................................ 79
Luciana Reis Silveira
7. Anticolinesterásicos .................................................................................. 89
Adebal de Andrade Filho, Soraya Diniz e Souza
8. Anticonvulsivantes .................................................................................... 99
Clara Rodrigues Alves de Oliveira, Mariana Borges Dias,
Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Adebal de Andrade Filho
9. Antidepressivos não Tricíclicos ............................................................... 113
Mariana Martins Lessa Machado, Roberta Chaves Araújo
10. Antidepressivos Tricíclicos .................................................................... 127
Adebal de Andrade Filho, Leidiane Miranda Sacramento
11. Anti-hipertensivos e outras Drogas Cardioativas ................................... 135
David Albanez Campos, Alberto Sissao Sato
12. Antipsicóticos ........................................................................................ 145
Andrés Martin De La Flor Lenti, Adebal de Andrade Filho
13. Araneísmo e Acidentes com Lacraias e Piolhos de Cobra .................... 155
Délio Campolina, Mariana Borges Dias, Alberto Sissao Sato, Adebal de Andrade Filho
14. Arsênio .................................................................................................. 169
Gilberto Tadeu Nable, Délio Campolina
15. Barbitúricos ........................................................................................... 177
Ana Carolina Garcia Tuyama, Adebal de Andrade Filho
16. Benzodiazepínicos ................................................................................. 183
Patrícia Drumond Ciruffo, Paula de Castro Gianasi
17. Beta-bloqueadores ................................................................................ 191
Adebal de Andrade Filho, Luís Fernando Andrade Carvalho
18. Botulismo .............................................................................................. 199
Josemar de Almeida Moura, Éber Assis dos Santos Júnior
19. Cáusticos .............................................................................................. 207
Cecília Maria de Souza Lagares Dabien Haddad
20. Chumbo ................................................................................................ 225
Gilberto Nable
21. Cianeto .................................................................................................. 235
Éber Assis dos Santos Júnior, Adebal de Andrade Filho
22. Cocaína e seus Derivados ..................................................................... 247
Adebal de Andrade Filho, Saulo Peconick Ventura, Paula Rodrigues Silva Machado
23. Drogas de Abuso .................................................................................. 261
Délio Campolina, Luciana Reis da Silveira, Vinícius Gonçalves Seabra
24. Drogas Utilizadas em Doenças Neurodegenerativas ............................ 283
Mariana Martins Lessa Machado
25. Escorpionismo ...................................................................................... 295
Délio Campolina, Cláudia de Moura Nunes Guerra,
Sérgio Diniz Guerra, Mariana Borges Dias, Adebal de Andrade Filho
26. Estricnina .............................................................................................. 321
Pedro Henrique de Lima Prata, Mariana Borges Dias, Alberto Sissao Sato
27. Ferro ...................................................................................................... 325
Sérgio Diniz Guerra, Karine Valéria Gonçalves de Oliveira, Adebal de Andrade Filho
28. Gases Tóxicos .......................................................................................339
Juliana Sartorelo Carneiro B. Almeida, Samir de Oliveira Sauzen
29. Herbicidas ............................................................................................. 353
Marcelo Vinícius Pereira Veloso, Stefania Villela Moreira Reis,
David Albanez Campos, Lucas Ferreira Sant’Ana
30. Hidrocarbonetos ...................................................................................363
Délio Campolina, Pedro Henrique de Lima Prata
31. Hipoglicemiantes ................................................................................... 375
Mariana Borges Dias, David Albanez Campos, Alberto Sissao Sato
32. Pederismo e Animais Aquáticos ...........................................................383
Pedro Pereira de Oliveira Pardal, Maria Apolonia da Costa Gadelha
33. Intoxicação Digitálica ............................................................................ 395
Dinalva A. Mendes, Maria Aparecida Braga
34. Intoxicação por Antirretrovirais ..............................................................403
Unaí Tupinambás, Solange de Lourdes Silva Magalhães, Maria Camilo Ribeiro de Senna,
Juliana Fulgêncio Henriques, Daiana Ferraz Braga de Oliveira, Ana Carolina Gomes Pereira Anselmo
35. Acidentes por Lepidópteros ..................................................................415
Marlene Zannin, Roberto Henrique Pinto Moraes
36. Intoxicação por Lítio ..............................................................................429
Raquel Melânia de Jesus Tassini
37. Loxocelismo .......................................................................................... 437
Marlene Entres, Kátia Cristina Barbaro Nogueira, Ceila Maria Sant’Ana Malaque
38. Mercúrio e outros Metais .....................................................................451
Amilton Cabral Júnior, David Albanez Campos
39. Metemoglobinizantes ...........................................................................463
Mariana Borges Dias, Carlos Augusto Mello da Silva, Hoyama da Costa Pereira
40. Metilxantinas ........................................................................................469
Clara Rodrigues Alves de Oliveira, Paulo Roberto Gonçalves Amorim
41. Monóxido de Carbono ...........................................................................475
Éber Assis dos Santos Júnior
42. Naftaleno, Paradiclorobenzeno e Cânfora .............................................483
Mariana Borges Dias, Lucas Ferreira Sant’Ana, Alberto Sissao Sato
43. Ofidismo ............................................................................................... 491
Adebal de Andrade Filho, Délio Campolina, Mariana Borges Dias
44. Opioides ............................................................................................... 511
Adebal de Andrade Filho, Éber Assis dos Santos Júnior, Anabelle Lotti do Carmo Fioravante
45. Organoclorados, Piretrinas e Piretroides ...............................................519
Mariana Borges Dias, Pedro Henrique de Lima Prata, Alberto Sissao Sato
46. Paracetamol ..........................................................................................527
Adebal de Andrade Filho, Franciele Antonieta Bianchi Leidenz,
Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Valéria Bruno de Souza Costa
47. Intoxicação por Paraquat ....................................................................... 533
Adebal de Andrade Filho, Daniela Charnizon, Matheus Silva Gurgel do Amaral
48. Plantas e Cogumelos Venenosos .........................................................543
Solange de Lourdes Silva Magalhães, Délio Campolina,
Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso, Adebal de Andrade Filho
49. Profilaxia da Raiva Humana e Cuidados com Mordeduras de Animais .... 595
Délio Campolina, Frederico Figueiredo Amâncio
50. Raticidas ............................................................................................... 609
Délio Campolina, André F. Z. Barragat de Andrade,
Simone de Paula Pessoa Lima, Adebal de Andrade Filho
51. Salicilatos ..............................................................................................627
Frederico Bruzzi de Carvalho, Anabelle Lotti do Carmo Fioravante
52. Simpaticomiméticos .............................................................................635
Mariana Borges Dias, Lucas Ferreira Sant’Ana, Alberto Sissao Sato
53. O Laboratório e as Análises Toxicológicas de Urgência ........................ 643
Pablo Alves Marinho, Maria de Fátima Eyer Cabral Cardoso,
Délio Campolina, Valéria Bruno de Souza Costa
Índice Remissivo ......................................................................................... 659
Drogas de Abuso
23
Délio Campolina
Luciana Reis da Silveira
Vinícius Gonçalves Seabra
A
preocupação relativa ao consumo de substância, sem valor nutricional ou médico
comprovado, com intuito ”recreativo” é multidimensional e evidente, remetendo aos primórdios
da humanidade.
O conhecimento farmacológico das substâncias psicoativas e fisiopatológico das intoxicações
agudas pelas conhecidas “drogas de abuso” facilita a abordagem inicial aos usuários dessas, no
atendimento de urgência e emergência. Contudo, o entendimento holístico do indivíduo é necessário, contextualizando os fatores determinantes da sua situação.
Sabe-se que o uso de drogas é voluntário,
inicial e majoritariamente o abuso se associa a
alterações de expressões genéticas e do circuito
neuronal, afetando o comportamento humano.
Observam-se também discussões e divergências
sobre estudos em grupos de pacientes com transtornos psiquiátricos e toxicômanos. As comorbidades psíquicas daqueles atendidos agudamente
por exposição às drogas de abuso devem ser consideradas no acompanhamento individual, tanto
na urgência quanto ambulatorialmente.
A toxicomania é considerada uma afecção
primária cerebral que possibilita danos sistêmicos. O receio e a apresentação de sinais e sintomas cardiovasculares, respiratórios e neurológicos são os grandes motivadores de atendimentos
emergenciais dos toxicômanos. As alterações no
sistema nervoso central, já instalada a dependênDrogas de Abuso
cia, influencia a capacidade individual de decisão, associando-se a comportamentos compulsivos durante o uso, abuso e abstinência, podendo
envolver questões socioeconômico-judiciais.
Atualmente, inúmeras discussões nacionais
e internacionais transdisciplinares ocorrem em
relação ao tema e notória é a importância socioeconômica e sua dimensão relacionada à saúde.
São esperados políticas públicas de propostas alternativas, debate e real implantação do controle
de danos, já regulamentado. No Brasil, “cabem
ao Ministério da Saúde as ações destinadas à redução de danos sociais e à saúde decorrentes do
uso de álcool e outras drogas”, visto que o combate não se tem feito eficaz.
Diversas classificações para drogas já foram propostas, a adotada neste capítulo se reporta aos seus
efeitos no sistema nervoso central, sendo essas relativas à depressão, estimulação e perturbação desse
sistema. Além disso, é importante atentar para o
potencial de abuso e importância clínica do uso das
diversas substâncias disponíveis no mercado.
As drogas de abuso mais comuns são: ácido
lisérgico, anabolizantes esteroidais, anfetaminas,
bebidas alcoólicas, club drugs, cocaína/crack/oxy,
ecstasy, fenciclidinas, heroína, hidrocarbonetos
inalatórios, maconha, metanfetaminas, ketamina
(cetamina), medicações prescritas e tabaco. Neste capítulo serão abordadas com mais detalhes as
informações relacionadas a ácido lisérgico, club
drugs e maconha.
261
histórico
O uso de drogas está associado à história da
humanidade. O padrão de utilização difere conforme o período histórico e cultura considerados.
Finalidades religiosas, terapêuticas ou festivas poderiam justificar o emprego de substâncias psicoativas. Pode-se exemplificar isso a partir de documentos históricos, em que vemos, como no Papiro
de Eber (cerca de 1500 a.C.), que o cânhamo era
usado por egípicios para minimizar preocupações,
fome e cansaço, enquanto nas comunidades assírias se fazia uso com intuito religioso e anestésico.
A conceituação platônica de phármak como
algo entre benéfico e prejudicial e de Paracelso
referindo-se à dose como diferenciador de veneno
e remédio corroboram a visão de que a droga por
si não poderia ser considerada boa ou ruim, mas
depende do contexto em que se encontra seu uso.
Assume-se como verdadeira a afirmação galênica
e hipocrática de que a droga seria a substância que,
não vencida pelo corpo, seria capaz de vencê-lo.
A preocupação com o consumo crescente das
drogas até os séculos XVII e XVIII não se evidenciava, visto que era “privilégio” de poucos consumidores. A partir do século XIX, especialmente
com a síntese da cocaína em 1860, verificou-se
a prescrição de tônicos e bebidas, verdadeiro modismo à ocasião. Segue-se o uso na classe econômica mais favorecida financeiramente. Essa fase
de aumento do uso de cocaína e ópio constituiu
grande preocupação na Grã Bretanha, mesmo
com selo real de aprovação terapêutico do uso
do cânhamo, ao final do século XIX. O período
das guerras foi auxiliador da difusão do consumo
da morfina, por exemplo. O surgimento da heroína no mercado como uma droga cinco vezes
mais potente que a morfina converteu a empresa
sintetizadora, de produtora de corantes a potente
indústria farmacêutica.
O século XX tem sua década de 30 destacada como o início da comercialização das anfetaminas e a década de 40 marcada pela descoberta, inadvertida, dos efeitos do ácido lisérgico,
por Hoffman. A década de 60 ficou conhecida
pela endemia e generalização do uso de drogas
indistintamente entre as classes sociais e concentrando-se na população jovem. A década de 80
fica conhecida pela ampla produção de drogas
sintéticas, especialmente por laboratórios ilegais,
262
muitas vezes com substâncias não controladas e
efeitos imprevisíveis.
O acesso de larga faixa etária, cada vez mais
precoce, fácil e a baixo custo caracteriza o consumo
nos anos 90, denotando inversão da elitizada forma
de uso à disseminação na faixa proletária e nas ruas.
epidemiologia
Mais da metade da população das Américas e
da Europa já experimentou álcool alguma vez na
vida e em torno de um quarto é fumante. O consumo de drogas ilícitas atinge 4,2% da população
mundial. A maconha é a mais consumida (144 milhões de pessoas), seguida pelas anfetaminas (29
milhões), cocaína (14 milhões) e os opioides (13,5
milhões, sendo 9 milhões usuários de heroína).
A subnotificação de atendimentos devidos aos
efeitos agudos e crônicos do uso das club drugs, assim como as demais intoxicações, é um agravante à
dificuldade de desenharmos um cenário nacional
do real impacto na saúde dos brasileiros. Deficitário
se torna o planejamento de intervenções. A despeito de ser compulsória a notificação de todo atendimento toxicológico médico no Brasil, há evidente
falta desses comunicados. Estudos disponíveis se remetem às casuísticas dos Centros de Informação e
Assistência Toxicológica nacionais e internacionais.
Estudos brasileiros demonstram crescimento
do consumo de álcool entre os jovens. Evidencia-se no “Levantamento sobre o Uso de Drogas
com Estudantes de 1º e 2º Graus em 10 Capitais
Brasileiras”, realizado pelo CEBRID, que o uso
de drogas psicotrópicas entre estudantes da rede
pública teve aumento no período estudado (1987
a 1997). Estima-se, na última década, que isso se
intensificou. O tipo de droga utilizado varia com
a classe socioeconômica, sendo o uso de solventes e maconha o mais detectado na faixa mais
pobre da população. Tem-se verificado aumento
no uso de ansiolíticos, anfetaminas e cocaína.
Comparando-se o aumento do consumo dessas
substâncias ao longo dos quatro levantamentos,
na categoria de uso “seis vezes ou mais no mês”,
apurou-se aumento no consumo de 100% para
os ansiolíticos; 150% para as anfetaminas; 325%
para a maconha; e 700% para a cocaína.
A política do Ministério da Saúde para a
Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras
To x i c o l o g i a n a P r á t i c a C l í n i c a
Drogas concorda com os princípios da política
de saúde mental atual adotada pelo Ministério
da Saúde (MS), uma vez regulamentada e respaldada pela Lei Federal 10.216 (MS, 2002), sancionada em 6/4/2001.
Estudo realizado pelo MS em parceria com
o Movimento Nacional de Meninos e Meninas
de Rua (MNMMR), no mês de junho de 2002,
traçou perfil de crianças e adolescentes em situação de risco social. A pesquisa compreendeu
632 crianças e adolescentes entre 10 e 23 anos. A
distribuição vista foi de 53,5% do sexo masculino
e 46,5% do sexo feminino; 85% dos entrevistados
encontram-se na faixa etária de 13 a 17 anos;
94,8% referem frequentar a escola regularmente;
89,5% declaram morar na maioria dos dias da semana com a família; apenas 0,1% mora nas ruas
e 9,5% em instituições.
Chama-nos a atenção a coleta de dados estadunidenses, podendo-se citar o “Monitorando
o futuro” (em inglês Monitoring the future), que
se propõe a estudar o comportamento dos alunos
do ensino médio, universitários e adultos jovens.
Há mais de três décadas, a pesquisa envolve, anualmente, cerca de 50 mil estudantes, mostrando
o perfil e as mudanças no padrão de uso dessas
drogas nesse período. Os investigadores pertencem ao National Institute on Drug Abuse, departamento do National Institute of Health, e é
conduzido pela University of Michigan. Consórcios interinstitucionais como esse poderiam ser
adaptados à nossa realidade, reforçando a importância governamental e da universidade na produção científica aplicada a estudos de utilidade
pública. Na Unidade de Toxicologia do Hospital
João XXIII (CIAT-BH), 74% dos atendimentos de
intoxicações por drogas de abuso foram por cocaína e crack, 5% por maconha e 21% por outros
agentes. Esses números refletem uma ideia do
quadro em todo o país, apresentando um viés por
causa da gravidade da intoxicação por cocaína e
seus derivados.
club drugs
Club drugs é um termo da língua inglesa para
referir-se ao grupo de substâncias de variada farmacologia e ação psicotrópica, geralmente utilizadas por adolescentes e adultos jovens em bares,
Drogas de Abuso
danceterias e festas. Pertencem a esse grupo o
gama hidroxibutirato (GHB), flunitrazepan (rohypnol), cetamina (ketamina), MDMA (ecstasy)
e anfetaminas. Importante salientar que a incerteza sobre a real composição das club drugs durante o atendimento inicial na urgência, faz com
que a identificação sindrômica seja norteadora
da abordagem. Esse fato dificulta a determinação
da toxicidade, implicações clínicas e do prognóstico. Sugere-se estudar de forma atenta o capítulo
de síndromes toxicológicas.
gama hidroxibutirato (ghb)
Figura 23.1 GHB pó e líquido.
GHB é um metabólito do neurotransmissor
ácido gama-aminobutírico (GABA), encontrado
em baixas concentrações naturais no cérebro.
O nome comercial do produto produzido
pela Jazz Farmacêutica é Xyrem®, cujo princípio ativo é o sal sódico do ácido 4-hidroxibutírico. Depressor do SNC foi aprovado nos
Estados Unidos da América pela Food and
Drug Administration (FDA), em 2002, para
tratamento via oral apenas da narcolepsia, com
diversas restrições e necessidade de registro de
cada paciente em uso da droga, sob monitoramento pelo referido órgão.
A apresentação farmacológica é um frasco
de 180 mL em solução oral contendo 500 mg/
mL de oxibutirato de sódio. O 4-hidroxibutirato
de sódio, um pó branco cristalino hidrossolúvel, de fórmula molecular C4H7NaO3, tem peso
de 126,09 g/mol. Sua estrutura química é mostrada na Figura 23.2.
263
_
+
O Na
HO
O
Figura 23.2 Estrutura do oxibutirato de sódio.
O mecanismo exato de ação do oxibato de sódio é ainda desconhecido, Sabe-se que atua viabilizando as ondas de sono lentas (delta) e o tempo
de sono noturno.
A absorção do oxibato de sódio é rápida, mas
incompletamente absorvido após a administração
oral; a absorção é retardada e reduzida por refeição hiperlipídica, a biodisponibilidade absoluta
é de aproximadamente 25%. É eliminado principalmente por metabolização, com tempo de
meia-vida de 0,5 a uma hora. A farmacocinética
é não linear e não é alterada com a repetição das
doses. As concentrações plasmáticas máximas
médias, após administração de uma dose diária
de 9 g, dividida em duas doses equivalentes, administradas com quatro horas de intervalo, foram
de 78 e 142 μg/mL, respectivamente. O tempo
médio para alcançar a concentração máxima variou de 0,5 a duas horas em oito estudos farmacocinéticos. Segundo a monografia do fármaco publicada pelo laboratório sintetizador, não foram
estudadas doses únicas superiores a 4,5 g.
No que concerne à distribuição, o oxibato de
sódio é um composto hidrofílico com volume de
distribuição médio de 190-384 mL/kg. Para concentrações de oxibato de sódio variando entre os
3 e os 300 μg/mL, menos de 1% liga-se às proteínas plasmáticas. Estudos em animais indicam
que a metabolização é a principal via de eliminação do oxibato de sódio, produzindo dióxido
de carbono e água, via ciclo de ácido tricarboxílico (pelo ciclo de Krebs) e, secundariamente,
por β-oxidação.
A eliminação do oxibato de sódio é quase totalmente assegurada por biotransformação a dióxido de carbono, o qual é então eliminado por
expiração. Em média, menos de 5% de fármaco
inalterado aparecem na urina humana, no espaço de seis a oito horas após a administração. A
excreção fecal é insignificante.
GHB e dois dos seus precursores gama-butirolactona (GBL) e 1,4 butanediol (BD) encontram-se envolvidos na intoxicação. Agem nos
264
receptores GABA-B, em sítio de ligação cerebral
em seu sítio específico.
Depressor do SNC em altas doses resulta
efeitos sedativos como sonolência, coma e morte.
O uso repetido dessa droga pode levar a insônia,
ansiedade, tremores e sudorese. Está disponível
na forma em pó e líquida, via de contato geralmente oral. Por se tratar de formulação inodora,
insípida e transparente, geralmente é combinada
a bebidas alcoólicas com intuito criminoso (considerada uma droga “de estupro”, “de roubo ou
assalto”) por seu efeito sedativo e que viabiliza o
malfeitor a abusar da vítima sem que essa ofereça
resistência. Apresenta também efeitos anabólicos
(estimulando a síntese proteica), sendo utilizado
por fisiculturistas almejando redução de tecido
adiposo e hipertrofia muscular.
Estudos em adultos saudáveis demonstram
não haver interações farmacocinéticas com outras medicações usadas no tratamento de insônia
e narcolepsia, com o oxibato de sódio, entre elas
o hidrocloreto de protriptilina, tartarato de zolpidem ou modafinil. Contudo, não se podem descartar interações farmacodinâmicas.
Mesmo sem estudo sistemático sobre o abuso do GHB, a notificação desse é reportada com
ação hipnótico-sedativa, produzindo dependência no sistema nervoso central. O início de ação
rápido estimula o uso como droga de abuso. Associações com álcool e GHB também são descritas.
O relato do departamento hospitalar americano é de que houve aumento de 100 vezes entre 1992 e 1999 (Substance Abuse Mental Health
Services Administration, Drug Abuse Warning
Network – DAWN). O perfil desses usuários foram 60% de relatos de atendimento hospitalar
envolvendo indivíduos menores de 25 anos e vários óbitos foram informados com a combinação
GHB e álcool. Cinco dessas mortes foram notificadas no sistema DAWN, em que o GHB foi a
única droga identificada. As notificações de atendimentos na urgência por GHB e análogos têm
decaído próximo de 33% desde 2000 e a American Association of Poison Control Centers informa que as exposições ao GHB caíram de 1.916
(com seis óbitos) em 2001 para 800 (sem relatos
de morte) em 2003.
São descritos casos de dependência por uso
ilícito de GHB, com frequência e repetidas doses
(18 a 250 g/dia), com excesso do nível terapêutiTo x i c o l o g i a n a P r á t i c a C l í n i c a
co. Nesses casos, a semiologia da descontinuação
inclui a síndrome de abstinência com insônia,
cansaço, ansiedade, psicose, letargia, náuseas,
tremores, sudorese, câimbras e taquicardia. Geralmente tal sintomatologia cessa entre três e 14
dias com a suspensão do uso.
A tolerância ao GHB também não foi sistematicamente investigada em ensaios clínicos
controlados, mas estudos open-label, de longa
duração (seis meses), não demonstraram desenvolvimento de tolerância. Existem alguns relatos
referindo sintomas de tolerância após uso ilícito
de doses de Xyrem® acima das recomendadas.
Estudos clínicos com o GHB, no tratamento da
abstinência alcoólica, sugerem potencial tolerância cruzada ao álcool.
A apresentação variável do paciente intoxicado por GHB associa-se ao tempo decorrido
da ingestão, dose, coingestão de outras drogas,
alimentos e jejum. A variedade pode ocorrer entre agitação, estado confusional, combatividade,
ataxia e coma. Emese (mesmo com prostração),
diaforese, cefaleia e habilidades psicomotoras
prejudicadas podem ser observadas. Alterações típicas pupilares não são descritas como auxiliares
no diagnóstico. Fotorreatividade, turvação visual, mioclonias e crises tônico-clônicas são constatadas. Coma é detectado em doses elevadas. A
respiração pode ser afetada ou comprometida em
frequência e profundidade respiratória, como a
respiração de Cheyne-Stokes e apneia. Bradicardia, hipotermia, inconsciência e hipotonia muscular acontecem em certos casos, contudo, os
reflexos tendinosos permanecem intactos.
Não se verifica benefício na administração de
antídotos específicos para outras drogas como flumazenil e naloxona na reversão da depressão do
sistema nervoso central devido ao uso dessa droga.
Hemodiálise e demais formas extracorpóreas
de remoção de drogas não foram avaliadas para a
intoxicação pelo GHB, no entanto, devido ao seu
rápido metabolismo, tais medidas não são garantidas para o óxido butirato.
Geralmente não há disponibilidade de testes
para detecção de GHB nos serviços de emergência, pois normalmente são realizados por cromatografia com detecção de massa, de alto custo e
metodologia especializada. O atendimento inicial e o suporte clínico adequados, demonstrados
nos relatos de casos publicados, mostram boa resposta dos intoxicados por GHB.
anfetaminas e Metanfetaminas
Figura 23.3 Diversas anfetaminas.
tratamento
O suporte de vida deve ser prontamente instituído aos pacientes supostamente com intoxicação aguda por GHB. A descontaminação do trato
gastrintestinal, mediante a exclusão de contraindicações, deve ser considerada na suspeita de
ingestão concomitante de outras drogas com tal
indicação (vide capítulo de abordagem inicial e
descontaminação).
A bradicardia reportada na intoxicação por
GHB responde ao uso de atropina intravenosa
nas doses recomendadas conforme cálculo adequado pela idade e peso do paciente.
Drogas de Abuso
Figura 23.4 Metanfetaminas e ecstasy (MDMA).
“Senti-me feliz e com humor leve, mas com
uma convicção subjacente de que algo significativo estava por vir. Ocorreram mudanças tanto
265
na perspectiva visual do campo em proximidade
quanto à distância. Minha visão habitualmente
parca foi aguçada. Pude perceber detalhes à distância que antes não notaria. Após o término do
efeito do ápice experimentado, meu estado foi de
profundo relaxamento. Senti que era capaz de me
comunicar mais profunda e pessoalmente com
uma clareza especial e experimentei a sensação
semelhante à de beber um segundo Martini...”
“Sinto-me absolutamente limpo por dentro e
não há nada mais que pura euforia. Eu nunca
havia me sentido tão bem ou acreditado que isto
fosse possível. A pureza, a claridade e o maravilhoso sentimento de força interior permaneceram durante o resto do dia e da noite, até o dia
seguinte. Estou conquistado pela profundidade
da experiência e foi ainda mais poderosa que na
primeira experiência...”
A tradução das descrições de Shulgin, em
1965 (nos EUA), ao produzir e consumir 100 e
120 mg, respectivamente, de MDMA (3,4-metilenedioxi-metanfetamina) denota prazer e não
explicita os riscos observados nas intoxicações
por anfetaminas.
As anfetaminas foram sintetizadas provavelmente antes de 1914, quando a Merck assumiu
sua patente. No século XX, na década de 30, foram usadas inicialmente para tratamento da hiperatividade ou disfunção cerebral mínima, como
era classificada à ocasião. Essa indicação médica
era restrita, já há alguns anos, com controvérsias
e discussões, ao tratamento de narcolepsia, obesidade e no atualmente conhecido transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade.
Descrito em 1978 como auxiliar psicoterapêutico, atingiu entre 1977 e 1984 a chamada
época de ouro da pesquisa terapêutica com
MDMA. Devido ao seu amplo uso recreativo, entre os jovens americanos, em 1984, houve divulgação na mídia, atraindo mais adeptos. A suposta
similaridade do ecstasy à chamada china white,
também foi alvo de difusão informativa já em
1985. Relatos de que a china white fora sintetizada para substituir a heroína e ser causadora de
graves danos centrais em usuários alertava para
riscos de saúde pública, levando ao controle legal
da disponibilidade dessa. Nessa mesma época,
os EUA consideraram MDMA, em comissão de
emergência, como categoria 1 pela Drug Enforcement Administration (DEA). A classificação
266
pode ser alterada caso estudos confirmem potencial utilidade terapêutica, como no tratamento
de pacientes com estresse pós-traumático, ainda
em estudo, sob aprovação pela FDA.
Peroutka, avaliando o uso de MDMA na comunidade da University of Stanford, nos EUA,
evidenciou que até 39% dos alunos na graduação
já haviam utilizado ecstasy. O surgimento europeu, em Manchester, em 1987/1988, das raves,
com referência a usuários de ecstasy, levou à sua
proibição em 1990 no Reino Unido.
No Brasil, historicamente, a presença da droga foi enfatizada em 1994, em São Paulo, em certo grupo frequentador de clubes noturnos, cujos
componentes utilizavam comprimidos provenientes de Amsterdã. Em 1995, houve a popularização
nas raves brasileiras. Em agosto de 2000 divulgou-se o encontro por parte da polícia do primeiro
laboratório de ecstasy em São Paulo. A proibição
legal não reduziu o número de usuários.
Levantamento de 2002 do CEBRID coloca
os alucinógenos como 1% das notificações, considerado consumo baixo, porém preocupante.
O valor atualmente pago por um comprimido
encontra-se entre 30 e 50 reais, mostrando, ainda, ser uma droga das classes sociais média e alta.
Segundo o artigo “Ecstasy (MDMA): Effects
and patterns of use reported by users in São Paulo”,
podemos traçar um perfil dos usuários dessa droga
como indivíduos de 24 anos, solteiros, nível superior e classe média. Entre eles, 61,6% usam pelo
menos uma vez/semana (50% até 1 comprimido
e 46% mais de um comprimido). O padrão de uso
de 63% é em companhia de várias pessoas, em ambientes de lazer noturno (raves em 78,8%, lugares
para dançar em 69,2% e festas 53,8%), associado a
outras drogas (maconha, tabaco e LSD) em 93,3%.
O ecstasy é um derivado de anfetamina, que
combina propriedades estimulantes e alucinógenas. Pode ser consumido em associação a outras
substâncias (MDEA, anfetaminas, cetamina, cafeína, AAS, Ibuprofeno, entre outros).
O mecanismo de ação da MDMA é ainda incerto, bem como a interação medicamentosa com
demais princípios ativos disponíveis nos fármacos
do mercado. O motivo pelo qual há diversidade
na apresentação clínica, idiossincrasia, consequências do consumo crônico são também desconhecidos. Sabe-se que promove a liberação de serotonina (5-HT) e dopamina, inibe a recaptação
To x i c o l o g i a n a P r á t i c a C l í n i c a
da 5-HT, dopamina e noradrenalina e diminui a
atividade da enzima triptofano hidroxilase (TPH).
O “esgotamento intraneural de serotonina” é marcante na farmacodinâmica. Estuda-se também a
afinidade por receptores alfa-2-adrenérgico, M1
colinérgico e H1 histaminérgico.
A redução duradora dos níveis de 5-HT e
5-HIAA e da atividade da TPH até uma semana
após sua administração com síntese de nova enzima
sugere a formação de um metabólito neurotóxico.
Os efeitos neurotóxicos parecem estar relacionados
a dano nos terminais nervosos serotoninérgicos.
Efeitos psicoestimulantes são observados 20 a
60 minutos após a ingestão considerada moderada de doses entre 75 e 100 mg, com duração de
ação por duas a quatro horas.
O pico de concentração plasmática ocorre
duas horas após administração oral e os níveis
residuais (0,005 mg/L) são encontrados 24 horas
após a última dose.
A área sobre a curva do MDMA sugere farmacocinética não linear, sendo o consumo de
doses elevadas promotora de aumento desproporcional nos níveis plasmáticos.
Estudos mostram que o consumo de MDMA
pode resultar em dano nos terminais nervosos serotoninérgicos e dopaminérgicos, induz apoptose
via estimulação do receptor 5-HT2A em neurônios corticais e achados sugerem neuroadaptações pela hiperestimulação, levando a down-regulation dos receptores 5-HT2A.
O artigo “MDMA use and neurocognition: a
meta-analytic review” incluiu 23 estudos na análise e associou o uso de MDMA à piora no funcionamento neurocognitivo.
O uso das anfetaminas com intuitos recreativos e de controle do peso corporal, possivelmente,
segundo a literatura disponível, pode justificar o
abuso pela população feminina. A produção das
anfetaminas sintéticas, ilegalmente, com intuitos
não terapêuticos tem sido registrada e popularmente elas são conhecidas como MDMA ou ecstasy. Associam-se aos comportamentos da cultura clubber
e uso frequente em eventos conhecidos como raves.
O consumo no Brasil é pouco notificado e
por tal razão desconhece-se seu real impacto na
população nacional. Pesquisa com adultos mostrou prevalência de 1,3%, sendo que 80% desses
usuários possuíam prescrição médica para consumir essa substância.
Drogas de Abuso
A notificação de uso de ecstasy no Brasil pode
ainda ser baixo, mas é crescente e atinge população cada vez mais jovem. A divulgação da apreensão policial dessas drogas, em 2007, mostrou
aumento de 725%, comparada ao ano anterior.
O ecstasy (MDMA) é consumido em cápsulas,
comprimidos ou tabletes, com aproximadamente
120 mg da substância. Efeitos primários “positivos”
almejados são descritos como aumento da autoestima, simpatia e empatia, melhora da comunicação
e relação com as pessoas, sentimento de euforia,
aumento da energia emocional e física. Tido como
entactógeno, é considerado droga com efeito de
bem-estar e autoaceitação. O desenvolvimento de
tolerância rápida limita o uso compulsivo e aditivo.
A despeito da via oral ser a mais usada no Brasil, seu uso intravenoso pode ser responsável por
referida agressividade, aumento da libido, delírios
paranoides, euforia, excitabilidade, prazer intenso (rush ou flash) e sensação de poder. Complicações relativas ao uso injetável como infecções
locais ou sistêmicas e endocardite são relatadas.
Desconhece-se ainda o uso, no Brasil, de cristais
de metanfetaminas, como o ice ou o crystal, fumadas em cachimbos de vidro, podendo também ser
injetadas ou inaladas. O efeito é prolongado (duas a
24 horas) e os sintomas euforizantes e estimulantes
são intensos. Sintomas psicóticos podem aparecer.
Há ocorrência de bruxismo, tiques e anorexia.
As anfetaminas são estimulantes do SNC,
responsáveis por euforia, manutenção de vigília,
anorexia e hiperatividade autonômica. Podem
agir no sistema serotoninérgico, como promotor
da liberação da serotonina e agonista direto. Os
efeitos do ecstasy (MDMA) e similares se dão
pela afinidade importante pelos receptores serotoninérgicos 5HT e 5HT2.
As principais complicações ameaçadoras à
vida no abuso de anfetaminas são hipertermia,
hipertensão, convulsões, colapso cardiovascular
e traumas. Edemas pulmonares cardiogênicos podem ocorrer. Crises hipertensivas, precordialgias,
arritmias cardíacas, hepatites tóxicas, hipertermia,
convulsões, rabdomiólise e morte já foram relatadas. Sintomas ansiosos e psicóticos agudos e crônicos (em indivíduos predispostos) podem aparecer.
As complicações agudas, principalmente hipertermia e encefalopatia hiponatrêmica, são graves e necessitam de reconhecimento pela equipe
médica e intervenções imediatas e adequadas.
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No atendimento agudo, os pacientes admitidos com suspeita de intoxicação anfetamínica
podem se apresentar com sinais de hiperestimulação central, necessitando de tratamento medicamentoso em urgência médica. São evidentes o
controle e a manutenção da vida adequados com
benzodiazepinas e sintomáticos nos quadros de
ansiedade, calafrios, cefaleia, inquietação, irritabilidade, labilidade emocional, sudorese, tremores, verborragia e vômitos.
O tratamento para a remissão dos sintomas
de abstinência das anfetaminas não se tem mostrado promissor. Antidepressivos e agonistas dopaminérgicos foram investigados sem sucesso.
Tratamento sintomático e suportivo com uso de
benzodiazepínicos de ação curta denotam auxílio na abordagem inicial.
Os efeitos crônicos indicam alterações neurocognitivas, principalmente em relação à memória, em longo prazo. Como complicações por uso
crônico, espera-se desde desnutrição até infarto
agudo do miocárdio, cegueira cortical transitória, cardiopatias irreversíveis, vasoespasmos sistêmicos e edema agudo de pulmão.
A chamada “fissura” e a tolerância associam-se ao desejo de manutenção dos efeitos
prazerosos e a compulsão por período prolongado de seu uso. Segue-se a esse um momento de extenuação e pausas prolongadas de repouso. A considerada síndrome de abstinência
pode afetar até 87% desses usuários. São manifestações frequentes a ansiedade, agitação,
depressão, fadiga, “fissura” intensa, lentificação e pesadelos. A tolerância é associada a aumento de efeitos indesejáveis (trismo, náusea,
mialgia, sudorese, taquicardia, fadiga, insônia)
e diminuição dos efeitos “desejados”. Transtornos psiquiátricos e impacto cognitivo como
limitações de memória, paranoia, depressão e
ataques de pânico são referidos.
Apesar de ser possível a dependência por uso
de anfetaminas, os usuários não recebem, em
geral, atendimento devido. Não há abordagens
específicas e baseadas em evidências para esses
pacientes. A motivação para busca de auxílio melhora o prognóstico dos pacientes.
Inúmeras são as apresentações clínicas na intoxicação e a gravidade se relaciona à dificuldade
de controle dos quadros de instabilidade hemodinâmica. São esperadas alterações:
268
∏∏ cardiovasculares: arritmias, colapso cardiovascular, dissecção de aorta, Infarto Aagudo do
Miocárdio, hipertensão, hipotensão, taquicardia;
∏∏ gastrenterológicas: náuseas, vômitos e diarreia, hepatotoxicidade;
∏∏ geniturinárias: insuficiência renal aguda,
mioglobinúria;
∏∏ metabólicas e hematológicas: acidose metabólica (láctica), hipercalemia, desidratação, coagulopatia (CIVD), rabdomiólise, hiponatremia,
trombocitopenia e SIADH;
∏∏ neuropsicologicas e musculares: acinesia, agitação, alucinações anorexia, ansiedade, comportamento antissocial, convulsões, coma, delírio, diaforese, edema cerebral, espasmos musculares, euforia,
excitação, instabilidade emocional, hiper-reflexia,
hipertermia, midríase, mioclonia, nistagmo, opistótono, paranoia, piloereção, rigidez e tremores.
Há relato de uso de anfetaminas cronicamente em baixas doses (20-40 mg/dia) por indivíduos
com desejo de melhora de desempenho profissional e pessoal, sendo tal uso socialmente imperceptível. Contudo, são notórias a fadiga excessiva
e a falta de crítica em relação à sua situação, pela
exposição a esforços intensos. Durante a tentativa
de descontinuidade de uso, a depressão e letargia
surgem. O suicídio pode ocorrer tanto pela impulsividade com o uso quanto na depressão nos
períodos de exaustão. Sintomas psicóticos com
sintomas de primeira ordem podem acontecer em
qualquer modo de uso, geralmente são usuários
crônicos, que utilizam anfetaminas em grande
quantidade. As principais características são delírios persecutórios e autorreferentes, além de alucinações auditivas e visuais. O tratamento pode ser
feito com neurolépticos ou benzodiazepínicos.
∏∏ respiratórias: taquipneia, edema agudo de
pulmão não cardiogênico e SARA.
Assim, pode ser necessária, conforme o quadro clínico apresentado, a avaliação de exames
complementares, entre estes: eletrólitos (sódio,
potássio), CPK/ CK-MB/ troponina, gasometria
arterial, função renal, função hepática, glicemia,
coagulação (TAP, TTPa, plaquetas), urina rotina,
ECG e TC de crânio.
Pode-se coletar amostra de urina para a confirmação da utilização de MDMA. Essa substância pode ser detectada na urina entre 24 e 72 hoTo x i c o l o g i a n a P r á t i c a C l í n i c a
ras, pela triagem toxicológica habitual de drogas
de abuso (metanfetamina) e análise confirmatória em HPLC/ MS.
O tratamento de todos os pacientes deve
manter a via aérea pérvia, respiração e ventilação
adequadas, garantir adequado funcionamento do
aparelho cardiovascular e sistema nervoso central
(ABCD). A descontaminação deverá seguir os critérios já discutidos no capítulo sobre o tema. Em
uso exclusivo de anfetaminas, orienta-se administrar ao paciente, segundo o Up to date acessado em
2011, dose única de carvão ativado caso a ingestão
seja há menos de uma hora do atendimento.
O controle da agitação e da ansiedade pode ser
realizado pela administração de diazepam ou outro benzodiazepínico disponível. Evita-se o uso de
butirofenonas e fenotiazinas (mesmo ambas sendo
capazes de antagonizar os efeitos farmacológicos
das anfetaminas). Os simpaticomiméticos podem
reduzir a eficácia dessas medicações. Não há descrição de mecanismo exato, mas poderia estar
relacionado a efeitos opostos na atividade dopaminérgica. Os estimulantes centrais poderiam potencializar a arritmogenicidade das fenotiazinas.
A taquicardia e a hipertensão podem responder ao uso de benzodiazepinas. Em casos não
responsivos de hipertensão refratária, prescreve-se nitroprussiato de sódio (sendo o labetalol controverso, evitando-se seu uso). Na persistência
de taquicardia importante, segue-se protocolo
ACLS. Evita-se uso de beta-bloqueadores. Insuficiência coronariana deve ser abordada conforme
protocolo específico, incluindo benzodiazepínicos, ácido acetilsalicílico e nitroglicerina, salvo
contraindicações. Em casos de síndrome serotoninérgica, deve-se considerar o ciproheptadine.
A encefalopatia nessas intoxicações relaciona-se à intoxicação hídrica e à hiponatremia. Ingestão copiosa de água na intoxicação por MDMA é
marcante, pode se associar à secreção inapropriada do hormônio antidiurético (ADH), mediada
pela ação serotoninérgica. Nas festas, o estresse
agudo e o excesso de estímulos visuais e auditivos
podem contribuir para secreção do ADH.
Estudo correlacionando o consumo de ecstasy e a secreção inapropriada do ADH, em 2006,
comparou usuários de ecstasy (considerados clubbers) com não usuários, demonstrando aumento
na secreção de ADH e ocitocina nos usuários.
A média da concentração de ADH aumentou
Drogas de Abuso
no grupo MDMA (1.28 ± 0.29 para 1.43 ± 0.41
pmol/L), mas diminuiu nos outros participantes
(1.23 ± 0.42 para 1.16 ± 0.0.34 pmol/L).
A semiologia sugestiva de encefalopatia hiponatrêmica inclui alucinações, astenia, cefaleia,
confusão mental, rebaixamento do nível consciência, coma, convulsões, náuseas e vômitos.
É mandatória a avaliação do ionograma na
suspeita de intoxicação por anfetaminas e seu
acompanhamento. Encefalopatia hiponatremica
cursa geralmente com a associação de dosagem de
sódio sérico (usualmente < 120 mEq/l) e tomografia computadorizada revelando edema cerebral.
O tratamento da intoxicação hídrica consiste
em restrição de água livre (água, soro glicosado),
correção adequada de níveis séricos de sódio
baixos, associado ao suporte ao quadro clínico
crítico (sinais de edema cerebral, coma, convulsões). Sugere-se o início de infusão de NaCl a 3%
a velocidade de 1 a 2 mEq/kg/hora, sendo que
a reposição não deve ultrapassar 12 mEq/L nas
primeiras 24 horas (pelo risco de síndrome da
desmielinização osmótica). O uso de diurético de
alça (furosemida) pode-se fazer necessário acompanhando o suporte clínico avançado.
A hipertermia é também característica de gravidade dessas intoxicações. São descritas temperaturas acima de 43ºC como complicação importante na intoxicação anfetamínica. A hipertermia
geralmente induz a rabdomiólise, mioglobinúria,
insuficiência renal aguda, dano hepático e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Condições de uso favorecem a hipertermia e parece
ser dose-dependente.
No Reino Unido há registro de óbito de 15
pessoas/ano decorrente da ingestão de MDMA
e a maioria dessas mortes é atribuída a consequências da hipertermia. Estudo com título
“Thermoregulatory effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) in humans”
descreve casos clínicos de pacientes atendidos
devido às elevações de temperatura. Sugere-se
a correlação entre a hipertermia, o aumento
na taxa metabólica (50 a 100%) e a diminuição
da sudorese. Autores descrevem o caso de um
jovem masculino, 19 anos, que sobreviveu à
hipertermia devido à ingestão de MDMA (três
comprimidos). Desenvolveu convulsões, acidose metabólica e falência respiratória. Foi manejado com assistência ventilatória, hidratação,
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diazepam, medidas de resfriamento corporal e
administração precoce de dantrolene.
O tratamento sintomático e suportivo em tal
situação pode se fazer necessário com o uso de
benzodiazepínicos. A minimização de esforço
físico e agitação e viabilização da perda de calor
são questionáveis, mas utilizadas (retirada de roupas, banho de esponja, banhos de imersão e controle de temperatura do ambiente). Hidratação
venosa com cristaloide adequado é mandatória,
obviamente em conformidade com correções hidroeletrolíticas adequadas. Dantrolene pode ser
utilizado nos pacientes que não respondem aos
benzodiazepínicos e às medidas físicas, questionáveis, de resfriamento corporal. Dose total relatada de uso do dantrolene é de 1-10 mg/kg.
***FIM DA AMOSTRA***
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