ESTUDO DA REDE DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA REGIÃO DE FRONTEIRA
ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI
2001-2002
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI
MINISTÉRIOS DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI
ESTUDO DA REDE DE SERVIÇOS DE SAÚDE NA REGIÃO DE FRONTEIRA
ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI
2001-2002
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI
MINISTÉRIOS DA SAÚDE DA ARGENTINA – BRASIL – PARAGUAI
Equipe Consultora
Dr. Ignacio Astorga J.
Lic. Ana María Pinto C.
Eng. Marco Figueroa M.
© Organização Mundial da Saúde, 2004
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que seja citada
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1. Coordenador do Projeto
Julio Manuel Suárez
2. Equipe Técnica/OPAS
Luciana de Deus Chagas
Rosa Maria Silvestre
3. Normalização
CEDOC/OPAS
4. Tradução
Maria Alejandra Schulmeyer
5. Revisão
Maria Cândida Lacerda
5. Capa, Projeto Gráfico e DTP
Formatos Design
6. Tiragem:
1.000 exemplares
Impresso no Brasil
Ficha catalográfica elaborada pelo Centro de Documentação
da Organização Pan-Americana da Saúde – Representação do Brasil
Astorga J., Ignacio
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira Argentina,
Brasil e Paraguai: 2001-2002 / Ignacio Astorga J., Ana María Pinto C. e Marco
Figueroa M. - Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2004.
Bibliografia
ISBN 85-87943-42-1
1. Saúde em Fronteiras. 2. Áreas de Fronteira. 3. Brasil. 4. Argentina. 5. Paraguai.
6. Serviços de saúde. I. Ana María Pinto C. II. Marco Figueroa M. III. Título IV.
Organização Pan-Americana da Saúde.
NLM:
SUMÁRIO
Lista de gráficos ................................................................................................................. 7
Lista de tabelas .................................................................................................................. 9
Prefácio............................................................................................................................... 11
I. Resumo Executivo ......................................................................................................... 13
II. Antecedentes ................................................................................................................. 18
A. Termos de Referência da Consultoria .............................................................................................. 18
1. Contexto ............................................................................................................................................. 18
2. Propósito ............................................................................................................................................ 19
3. Objetivos ............................................................................................................................................ 19
B. Desenvolvimento da Consultoria ....................................................................................................... 19
III. Contexto dos países e da fronteira ............................................................................. 21
A. Perfil dos países ..................................................................................................................................... 21
B. Perfil dos serviços públicos ................................................................................................................. 23
1. Argentina ............................................................................................................................................ 23
2. Brasil .................................................................................................................................................... 25
3. Paraguai ............................................................................................................................................... 26
C. Caracterização das Migrações Trans-fronteiriças: Argentina – Brasil – Paraguai ...................... 27
D. Breve Resenha Histórica da Tríplice Fronteira e suas Cidades ..................................................... 31
IV. Metodologia ................................................................................................................. 34
A. Marco Conceitual da Metodologia ................................................................................................... 34
1. Modelos para Estudar as Necessidades de Saúde ...................................................................... 34
2. Modelo de Rede Assistencial: um marco de organização do atenção .................................... 35
B. Metodologia do Estudo ...................................................................................................................... 37
1. Descrição ............................................................................................................................................ 37
2. Recursos Produtivos ......................................................................................................................... 38
3. Resultados .......................................................................................................................................... 39
4. Análise Combinada ........................................................................................................................... 39
V. Resultados ...................................................................................................................... 40
A. Perfil Epidemiológico .......................................................................................................................... 40
1. Anos de Vida Potencialmente Perdidos – AVPP ........................................................................ 40
2. Mortalidade ........................................................................................................................................ 41
3. Morbidade ......................................................................................................................................... 47
B. Produção ................................................................................................................................................ 49
1. Consultas médicas de urgência nos hospitais ............................................................................... 49
2. Consultas médicas de atenção primária ou básica ...................................................................... 50
3. Consultas médicas de especialidade ............................................................................................... 51
4. Urgência + Atenção Primária + Especialidade ........................................................................... 54
5. Atenção ao parto e puerpério. ........................................................................................................ 54
6. Intervenções Cirúrgicas Maiores .................................................................................................... 56
7. Altas e uso de leitos .......................................................................................................................... 57
C. População ............................................................................................................................................... 61
D. Caracterização dos recursos humanos .............................................................................................. 63
1. Disponibilidade de pessoal por estabelecimento e território .................................................... 63
2. Caracterização do mercado de trabalho. ...................................................................................... 68
E. Análise de Recursos Financeiros ......................................................................................................... 68
F. Diagnóstico de infra-estrutura ............................................................................................................. 68
G. Equipamento Médico, Industrial e Veículos .................................................................................... 69
H. Análise da rede: estrutural e funcional ............................................................................................... 69
1. Análise por Cidade ........................................................................................................................... 69
2 Atenção à Saúde entre Países ........................................................................................................... 76
VI. Conclusões e Recomendações .................................................................................... 84
A. Gerais ...................................................................................................................................................... 84
1. Qualidade e Oportunidade da Informação ................................................................................. 84
2. Perfil Epidemiológico e Prioridades Sanitárias ............................................................................ 84
3. Cobertura Assistencial ...................................................................................................................... 86
4. Funcionamento da Rede .................................................................................................................. 87
B. Específicos: Atenção entre Países ....................................................................................................... 88
1. Conclusões ......................................................................................................................................... 88
2. Propostas ............................................................................................................................................ 89
C. Por País ................................................................................................................................................... 91
1. Argentina – Porto Iguaçu ................................................................................................................ 91
2. Brasil – Foz do Iguaçu ..................................................................................................................... 92
3. Paraguai – Cidade do Leste ........................................................................................................... 95
Bibliografia ......................................................................................................................... 99
LISTA
DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Evolução taxa de mortalidade geral na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ............................. 41
Gráfico 2: Evolução taxas de mortalidade Infantil na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ........................ 43
Gráfico 3: Evolução taxa de mortalidade Neonatal na Tríplice Fronteira .............................................. 44
Gráfico 4: Evolução taxa de mortalidade Materna na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ....................... 46
Gráfico 5: Taxas de Atenção de urgência na Tríplice Fronteira, 2000 ...................................................... 49
Gráfico 6: Taxa de Atenção Primária na Tríplice Fronteira, 2000............................................................. 50
Gráfico 7: Taxa Bruta de Atenção de Especialidades na Tríplice Fronteira, 2000 ................................. 53
Gráfico 8: Comparação taxas Consulta Especialidade Base e Ajustada Tríplice Fronteira, 2000 ........ 53
Gráfico 9: Taxas de Consulta Médica na Tríplice Fronteira, 2000 ........................................................... .54
Gráfico 10: Evolução Partos na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ................................................................ 55
Gráfico 11: Nº de partos por 1000 mulheres em idade Fértil (15-44) na Tríplice Fronteira, 2000 ...... 55
Gráfico 12: Evolução Cirurgia Maior, Beneficiários Públicos na Tríplice Fronteira, 1996 – 2000 ....... 56
Gráfico 13: Taxa de Cirurgia Maior, Beneficiários Públicos na Tríplice Fronteira, 2000 ....................... .57
Gráfico 14: Disponibilidade de Leitos por 1000 beneficiários na Tríplice Fronteira, 2000 .................... 58
Gráfico 15: Taxa de Alta beneficiários sistema público na Tríplice Fronteira, 2000 ................................ 59
Gráfico 16: Composição população Usuária por Sistema de Saúde, na Tríplice Fronteira, 2000 ........ 61
Gráfico 17: Estrutura por Idade e Sexo, cidades Tríplice Fronteira, 2000 ................................................ 62
Gráfico 18: Taxa de Crescimento Anual Populacional, cidades Tríplice Fronteira, 1999 – 2000 .......... 62
Gráfico 19: Indicadores de Funcionamento Territorial, Cidade do Leste – Foz do Iguaçu, 2000 ....... 83
Gráfico 20: Requerimentos de Investimentos para Reposição Equipamentos e Veículos,
Foz de Iguaçu, em US$. ..................................................................................................................................... 94
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
7
LISTA
DE TABELAS
Tabela 1: Ficha Técnica Geral por País: Paraguai, Brasil, Argentina ....................................................... 21
Tabela 2: Principais Causas de AVPP por cidade – Tríplice Fronteira ................................................... 40
Tabela 3: Evolução Taxa de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira ....................................................... 41
Tabela 4: Principais Causas de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira 2002 .......................................... 42
Tabela 5: Evolução Taxa de Mortalidade Infantil, Tríplice Fronteira ..................................................... 42
Tabela 6: Cinco Principais Causas de Mortalidade Infantil, Tríplice Fronteira, 2002 ........................... 43
Tabela 7: Evolução Taxa de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira ................................................. 44
Tabela 8: Principais Causas de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira, 2000 ................................... 45
Tabela 9: Evolução Taxa de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira (x 100.000 nascidos vivos) ... 45
Tabela 10: Principais Causas de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira, 2000 ..................................... 46
Tabela 11: Principais Causas de Alta Hospitalar, Tríplice Fronteira ........................................................... 47
Tabela 12: Principais Causas de Consulta de Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000 ..................... 48
Tabela 13: Principais Causas de Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira ............................................. 48
Tabela 14: Consultas Médicas Urgência Hospitalar, Tríplice Fronteira, 2000 .......................................... 49
Tabela 15: Consultas Médicas Atenção Primária ou Básica, Tríplice Fronteira, 2000 ............................ 50
Tabela 16: Consultas Médicas por Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000 ............................................. 52
Tabela 17: Atenção de Parto por Cidade, Tríplice Fronteira...................................................................... 54
Tabela 18: Evolução Intervenções Cirúrgicas Eletivas e Urgências, Tríplice Fronteira ......................... 56
Tabela 19: Cirurgias Maiores de Urgência e Eletivas, Tríplice Fronteira, 2000 ....................................... 57
Tabela 20: Leitos em Trabalho/Disponíveis para Atenção de Beneficiários do Sistema Público,
Tríplice Fronteira, 2000....................................................................................................................................... 58
Tabela 21: Altas Hospitares, Tríplice Fronteira .............................................................................................. 58
Tabela 22: Evolução Alta Clínica Cirúrgica, Hospitais Tríplice Fronteira ................................................. 59
Tabela 23: Evolução Alta Obstetrícia, Hospitais Tríplice Fronteira ........................................................... 59
Tabela 24: Evolução Alta Clínica Médica, Hospitais Tríplice Fronteira .................................................... 60
Tabela 25: Evolução Alta Pediatria, Hospitais Tríplice Fronteira ............................................................... 60
Tabela 26: Evolução Demanda de Leitos (com I.O. 80%), Hospitais Tríplice Fronteira ..................... 60
Tabela 27: Evolução de Perdas de Leitos, Hospitais Tríplice Fronteira ................................................... 61
Tabela 28: Composição Populações Tríplice Fronteira, 2000 .................................................................... 61
Tabela 29: Caracterização Cargos Médicos – Município Foz de Iguaçu, Hospital Cidade do Leste,
Hospital Porto Iguaçu, 2000............................................................................................................................. 64
Tabela 30: Disponibilidade de Médicos Setor Privado ................................................................................ 65
Tabela 31: Disponibilidade Pessoal Profissional, Município Foz, Hospital Cidade do Leste, 2000 ..... 66
Tabela 32: Disponibilidade Pessoal Técnico, Município Foz, Hospital Cidade do Leste, 2000 ............ 66
Tabela 33: Disponibilidade Pessoal Auxiliar, Município Foz, Hospital Cidade do Leste, 2000 ............ 66
Tabela 34: Disponibilidade Pessoal com Formação Mínima, Município Foz,
Hospital Cidade do Leste, 2000 ....................................................................................................................... 67
Tabela 35: Caracterização do Mercado de Trabalho. .................................................................................... 68
Tabela 36: Cadastro Valorizado de Equipamento Médico, Tríplice Fronteira ......................................... 69
Tabela 37: Modelo de Atenção Ambulatorial, Tríplice Fronteira ............................................................... 70
Tabela 38: Modelo de Atenção Hospitalar, Tríplice Fronteira .................................................................... 70
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
9
Tabela 39: Caracterização por Hospitais Convênio SUS, Foz do Iguaçu, Cidade do Leste e
Porto Iguaçu, 2000 .............................................................................................................................................. 71
Tabela 40: Caracterização por Estabelecimentos Públicos de Atenção Aberta,
Tríplice Fronteira, 2001....................................................................................................................................... 72
Tabela 41: Componentes da Rede de Urgência, Tríplice Fronteira, 2001 ................................................. 73
Tabela 42: Disponibilidade de Serviços e Unidades em Hospitais Privados de Cidade do Leste e
Foz do Iguaçu, 2000 ........................................................................................................................................... 75
Tabela 43: Origem da Demanda, Foz do Iguaçu, 2000 ............................................................................... 77
Tabela 44: Análise Origem – Destino Altas Hospitalares, Tríplice Fronteira ............................................ 78
Tabela 45: Hospitalizações de Cidadãos Paraguaios em Hospitais de Foz do Iguaçu, 2001 ................. 79
Tabela 46: Análise Territorial Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000.................................................. 79
Tabela 47: Análise Territorial Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira, 2000 ........................................ 80
Tabela 48: Análise Territorial Consultas por Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000 .............................. 80
Tabela 49: Encaminhamento Consultas Médicas por Especialidade,
Município Foz do Iguaçu, 2001 ........................................................................................................................ 81
Tabela 50: Encaminhamento Procedimentos Diagnósticos Terapêuticos,
Município Foz do Iguaçu, 2001 ........................................................................................................................ 81
Tabela 51: Análise Territorial Atenção ao Parto, Tríplice Fronteira, 2000.................................................. 82
Tabela 52: Resumo Indicadores Análise Territorial, Tríplice Fronteira, 2000 ............................................ 82
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Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
PREFÁCIO
Esta edição bilíngüe do "Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região da Fronteira: Argentina –
Brasil – Paraguai – 2001-2002" é fruto da parceria das Representações da Organização Pan-Americana
da Saúde destes três países e de seus respectivos Ministérios da Saúde.
A presente publicação estabeleceu um diagnóstico da situação dos serviços de saúde das cidades
fronteiriças de Porto Iguaçu/Argentina, Foz do Iguaçu/Brasil e Cidade do Leste/Paraguai. Sob este
diagnóstico, foram apontadas propostas de planejamento do setor saúde, tendo em vista sua qualidade
propulsora de desenvolvimento sustentável e de integração econômico-social das regiões de fronteira.
Estudar a dimensão internacional dos serviços de saúde em municípios da fronteira implica o
estabelecimento de uma nova lógica das relações entre os países, com moficações no campo social e
cultural. Nesse sentido, todo conhecimento sobre a zona de fronteira deste países, local privilegiado das
transformações que farão parte do processo de integração, reveste-se de particular importância. No
campo da saúde, estudar esses espaços contribuirá para planejar e fortalecer estratégias de atenção a estas
populações e desenhar e formular novos e mais efetivos caminhos em direção à Saúde para Todos.
Considerando as dimensões histórica, social, cultural, econômica e política entre as diferentes
populacões fronteiriças, a Organização Pan-Americana da Saúde espera, através desta publicação, fomentar
ações de integração no âmbito do Mercado Comum do Cone Sul (MERCOSUL) e de outros países
interessados, estimulando o debate de políticas de saúde que aportem a maior contribuição ao bem-estar
da população.
Juan Manuel Sotelo Figueiredo
Representante da OPAS/OMS na Argentina
Antonio Horacio Toro
Representante da OPAS/OMS no Brasil
Carmen Rosa Serrano
Representante da OPAS/OMS no Paraguai
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
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I. RESUMO EXECUTIVO
A área da fronteira entre a Argentina – Brasil – Paraguai, constituída pelas cidades de Porto Iguaçu,
Foz de Iguaçu (Foz) e Cidade do Leste (CDE), é um setor com um importante fluxo de pessoas entre os
três países, o que tem impacto na demanda de atenção de saúde dos mesmos, em um grau que é
necessário conhecer.
Com esta finalidade foi contratada uma consultoria que, em primeiro lugar, permitisse elaborar um
diagnóstico da situação dos sistemas de saúde nas três cidades fronteiriças, que permitisse estabelecer uma
proposta tri-nacional para solução dos principais problemas de interesse comum.
Para levar adiante o estudo aplicou-se a metodologia de análise de Rede Assistencial elaborada e
aplicada no Chile pelos técnicos do Ministério da Saúde. Essa metodologia consistiu na elaboração e
aplicação de um guia para coleta de informações, associadas à visita dos consultores aos três países. Não
foi possível levantar a totalidade da informação solicitada, obtendo-se, contudo, um nível que permite
realizar análises e elaborar propostas para a região.
O estudo abrangeu as cidades da Tríplice Fronteira (Cidade do Leste, Foz de Iguaçu e Porto Iguaçu)
e da Dúplice Fronteira (Pousadas e Encarnação). Para cada cidade foi elaborado um documento específico,
dos quais só está anexado um resumo final, no presente documento. Além disso, elaborou-se um
documento para a Dúplice Fronteira .
A seguir, são descritas as principais conclusões e recomendações do estudo.
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES GERAIS
1. Qualidade e Oportunidade da Informação
Visto que o estudo foi elaborado, principalmente, a partir de fontes secundárias, um problema
recorrente foi a qualidade e oportunidade da informação, no que diz respeito à disponibilidade de registros;
confiabilidade e suficiência dos registros; método de cálculo dos indicadores; estimação da população;
definição de termos e conceitos; homologação de termos entre países e validação da informação.
Recomendação
É recomendável que, naquelas matérias de interesse comum entre os três países, o primeiro passo
da cooperação se centre na geração de um sistema de informação comum, com definições, sistemas de
coleta e de análise da informação similares.
2. Perfil Epidemiológico e Prioridades Sanitárias
Nos indicadores de mortalidade, CDE apresenta uma taxa de mortalidade geral inferior a Foz e
similar a Porto Iguaçu. De acordo com o assinalado por diversos profissionais consultados, estima-se a
existência de sub-registro de informação de óbitos em CDE, o que torna o dado pouco confiável.
Porém, em todos os outros indicadores de mortalidade (Infantil, Neonatal, Maternal), CDE apresenta
taxas significativamente superiores às de seus vizinhos, o que parece indicar um maior nível de dano.
Quando da análise das causas do dano associadas à mortalidade, Anos de Vida Potencialmente
Perdidos (AVPP) e perfil de consulta e alta hospitalar, observam-se alguns padrões comuns entre as três
cidades e outros que são específicos de cada cidade.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
13
Já dos problemas que se repetem nas três cidades, observa-se um padrão misto composto por
problemas associados a gravidez, parto e também violência, assim como outras derivadas de patologias
crônicas não transmissíveis, associadas ao envelhecimento da população (patologia cardiovascular, diabetes
e câncer). Frente a estes problemas, não existe uma resposta adequada em todas as cidades, em particular
para os problemas do adulto em CDE.
Recomendações
Frente a esta mistura de problemas, é recomendável estabelecer estratégias comuns para prevenção
e administração desses problemas da saúde pública, que poderiam traduzir-se no estabelecimento de
Prioridades Sanitárias da Tríplice Fronteira, incorporando, dentro dos programas de colaboração
entre países, outros aspectos além dos de tipo infecto-contagioso que são, habitualmente, o conteúdo
primordial deste tipo de programa.
Este plano deveria zelar pela consistência entre perfil de dano e ações sanitárias (eficazes e eficientes)
nos diferentes níveis de aplicação (Promoção e Prevenção; Diagnóstico, Tratamento e Reabilitação; Cuidados
Paliativos), promovendo a colaboração entre os países, em temas específicos tais como o intercâmbio de
informação, estudos epidemiológicos, avaliação de programas e capacitação.
14
3. Cobertura Assistencial
Ao analisar as consultas médicas, é possível observar dois padrões: o primeiro relacionado com as
consultas de urgência e o segundo, com as consultas programadas. Para a atenção de urgência, observase uma cobertura assistencial similar entre CDE e Foz, sendo que, Porto Iguaçu, apresenta uma maior
taxa de atenção.
Ao analisarmos as consultas médicas de atenção primária e por especialidades, a cobertura de
atenção é similar para Foz e Porto Iguaçu mas, os valores observados em CDE são muito inferiores
aos de seus vizinhos. Se considerarmos o comportamento programático, observa-se que tanto em Cidade
do Leste como em Porto Iguaçu há uma maior cobertura maternal e infantil, com uma menor cobertura
do adulto. Em Foz, observa-se um padrão inverso.
Paradoxalmente, os serviços que apresentam menores iniqüidades na distribuição nas três cidades
são as cirurgias maiores, que, per se, são serviços de alto custo, dado o volume e complexidade dos
recursos necessários para sua administração. Há, porém, uma mistura ineficiente de cirurgias de urgência
e cirurgias programadas em CDE e Foz, com excesso de intervenções de urgência em contraposição às
programadas.
Ao analisar a disponibilidade e uso dos leitos hospitalares, observam-se, também, dois padrões, um
na alta e outro descendente. Os serviços que são descendentes são pediatria (exceto em CDE) e obstetrícia.
Os serviços cirúrgicos apresentam uma tendência na alta (salvo em Porto Iguaçu, onde as altas hospitalares
são descendentes). Os serviços de medicina têm um comportamento mais variável, dificultando o
estabelecimento de um padrão. O exercício de otimização do recurso leito demonstra que existe capacidade
ociosa nas três cidades.
As diferenças de cobertura estão associadas, diretamente, à disponibilidade de recursos assistenciais.
É assim que a disponibilidade de médicos assistenciais x 1000 beneficiários é de 0,75 em Porto Iguaçu,
0,36 em Foz (só médicos para atenção ambulatorial) e 0,31 em Cidade do Leste.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Recomendações
Neste contexto, é recomendável aplicar estratégias de reconversão de leitos, de forma a contar
com um pool de leitos (leitos indiferenciados) que permita estabelecer compensações entre os serviços
com baixa demanda (que resultam num excesso de leitos) com os de alta demanda (onde existe um
déficit de leitos, como por exemplo, nos casos de cirurgia).
4. Funcionamento da Rede
O maior desenvolvimento da rede foi verificado em Foz e Porto Iguaçu, por conta dos recursos e
organização disponíveis. Apesar disso, a articulação da rede é insuficiente nas três cidades.
Em Porto Iguaçu e CDE, não há uma regulação explícita entre o nível primário e a atenção por
especialidades, o que gera ineficiência no uso dos recursos, porquanto os especialistas estão alocados para
o atenção de morbidade geral. Embora exista em Foz, uma hierarquização deste processo, o déficit
origina-se na articulação com o hospital da Santa Casa, que tem sua própria lógica de funcionamento.
No que diz respeito à rede de urgência, somente Foz conta com todos os níveis e capacidades
assistenciais instalados. Em CDE e Porto Iguaçu há uma complexidade menor em termos assistenciais.
As principais recomendações estão relacionadas com a geração de instâncias de articulação da rede,
que permita verificar a oportunidade e pertinência dos processos de derivação e contra-derivação, além
de otimizar o conjunto de recursos disponíveis para o atenção. A geração deste tipo de iniciativas pode
otimizar, de forma considerável, os recursos e destiná-los para áreas de atenção deficitárias.
Recomendações
Quanto aos serviços privados, tanto CDE quanto Foz dispõem de uma ampla gama deles. Em
CDE os serviços privados têm uma complexidade superior à existente no hospital público, mas o acesso
a eles está limitado pela disponibilidade de recursos. No caso de Foz, grande parte dos serviços privados
faz parte da rede Sistema Único de Saúde (SUS).
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS
A informação disponível indica que a maior transferência de atençãos encontra-se entre CDE e Foz.
Embora em Porto Iguaçu sejam atendidos também cidadãos do Paraguai, é um número relativamente
pequeno, quando comparado ao fluxo em direção a Foz.
A atenção que os cidadãos do Paraguai solicitam em Foz encontra-se entre 5 e 55% dos serviços
produzidos em CDE, sendo o Atenção Primária e por Especialidades o mais procurado pela população
paraguaia. Da mesma forma, são estes serviços que apresentam maior diferença entre CDE e Foz, pelo
que se estima que, este déficit em CDE, é provocado pela população, que encaminha suas consultas para
Foz. Cabe destacar que esta demanda é espontânea, isto é, não foi encaminhada pelo hospital de CDE
para Foz, sendo que as solicitações formais de encaminhamento são muito raras e limitadas a atençãos de
urgência.
Apesar de existir em CDE uma alta disponibilidade de prestadores de serviços privados, a população
dirige-se a Foz para ser atendida. Isso, provavelmente, se explica pelo pagamento dos serviços que o
sistema privado exige, critério que também se aplica em escala menor aos estabelecimentos públicos
onde a gratuidade é facultativa da autoridade e não um direito.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
15
Toda proposta de regulação nesta matéria deve considerar que os elementos que condicionam o
encaminhamento da demanda de CDE para Foz obedecem a aspectos estruturais, como a disponibilidade
geral de recursos no Paraguai (que é menor que no Brasil) e às políticas de saúde pública do país, que
determinam as prioridades nacionais e os critérios de distribuição de recursos.
O padrão migratório observado é múltiplo, tanto nos trabalhadores, estudantes e famílias que se
associam a grupos humanos com fortes laços sociais, comerciais e laborais entre si, em ambos lados da
fronteira. Neste contexto, os temas de saúde não podem ser abordados de maneira independente de
outras situações existentes na fronteira, particularmente os aspectos sociais e culturais mencionados
anteriormente. Não podem também ser esquecidos os aspectos econômicos envolvidos, de tal forma
que, incorporando regulamentações no processo de atenção à saúde, seja possível estimar o impacto nas
outras áreas.
Frente a esta situação existem diversas propostas a serem analisadas pelos responsáveis, tanto no
nível local quanto no nacional.
1.
16
Decisões em nível local
Não obstante as relações entre os países estarem reguladas pelos níveis centrais de cada governo
nacional, existe um conjunto de ações que podem ser materializadas em nível local, visto que têm, como
pano de fundo, a otimização dos recursos disponíveis na cidade ou região. Para tanto, recomenda-se
considerar:
a) O estabelecimento de sistemas de comunicação e intercâmbio fluído entre os países, que se
constitui no primeiro passo para uma coordenação maior dos esforços.
b) A incorporação no inicio do processo, dos seguintes temas: vigilância epidemiológica; uso dos
serviços; capacitação coletiva para atenção de emergências e em catástrofes.
c) A elaboração de programas de trabalhos que enquadrem as diversas ações e programas, como
por exemplo, o Plano de Prioridades Sanitárias da Tríplice Fronteira que deve incluir, pelo menos:
(i) a padronização dos sistemas de informação; (ii) a unificação dos sistemas de projeção
demográfica; (iii) o estabelecimento de estratégias conjuntas para formulação e avaliação dos
programas da saúde; (iv) o estabelecimento de redes de cooperação técnica e colaboração
relacionada aos problemas prioritários, como por exemplo, o atenção de urgências com risco de
morte e, (v) programas de capacitação tanto em temas clínicos como de gestão de serviços,
dentre outros.
2.
Decisões em nível nacional
As autoridades nacionais são as responsáveis pelo estabelecimento do marco político que definirá
como serão executadas as atividades nos níveis regionais e locais. Neste sentido, eles estabelecem as
prioridades sanitárias nacionais e os mecanismos de financiamento para sua execução.
(a) Âmbito Programático
Quanto à cobertura programática, um aspecto que merece ser revisado pelo Ministério da Saúde
do Paraguai é o relacionado com a Atenção Primária, já que sua cobertura deveria ser assegurada pelo
Estado para toda a população (100%). O tema da Especialidade pode ser compreensível, levando em
consideração que se requer de recursos de maior volume para seu desenvolvimento.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
(b) Âmbito da Gestão
É recomendável a revisão das propostas de articulação das redes em cada país, já que, em concordância
com o diagnóstico acima descrito, em cada um dos países existem diversos problemas na gestão das
redes locais.
Além disso, é recomendável a incorporação de indicadores de eficácia e eficiência do sistema de
saúde, de forma a otimizar os recursos disponíveis.
(c) Âmbito Financeiro
Uma das expectativas colocadas durante o estudo tem sido compreensão de intercâmbio entre os
países, seja monetário ou não, de acordo com a absorção da demanda por atenção. Por outro lado, dada
a iniqüidade sócio-econômica refletida pelos indicadores da saúde e a menor disponibilidade de recursos
em Cidade do Leste, quando comparados com Foz, é muito difícil sustentar uma proposta desta natureza.
Ao anteriormente exposto, soma-se o fato que a maior parte das consultas em Foz são espontâneas, isto
é, não foram solicitadas formalmente.
Embora este seja um dos temas mais polêmicos, é conveniente contemplar, na análise, um estudo
de exeqüibilidade econômica, legal e social para implementá-la em ambos países.
Se o avanço nesta matéria é desejável, deveriam ser consideradas, como principais alternativas:
• Cobrança direta aos usuários estrangeiros.
• Cobrança do município de Foz aos estados dos quais provenham os usuários.
• Cobrança do município de Foz ao Governo Federal.
• Geração, em Cidade do Leste, de serviços que sirvam de moeda de intercambio junto a Foz.
• Não estabelecer nenhum sistema de intercâmbio.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
17
II. ANTECEDENTES
18
As autoridades sanitárias da Argentina, Brasil e Paraguai têm evidenciado freqüentemente a necessidade
de trabalhar conjuntamente para realizar atividades de prevenção e controle dos problemas de saúde
prevalentes na área da tríplice fronteira. Por tal motivo, realizaram-se uma série de ações durante os
últimos anos que habitualmente respondem a emergências epidemiológicas, tendo sido, a maioria das
vezes, ações isoladas e de alto custo com relação aos resultados, pelo que se percebeu a necessidade de
melhorar a coordenação destas ações entre os três países.
Neste sentido, no início do ano 2000, os países solicitaram à Organização Pan-Americana da Saúde/
Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) sua participação para catalizar a cooperação técnica entre
os países e a mobilização de recursos que contribuíssem à execução coordenada das atividades relacionadas
com os problemas de saúde comuns.
Em resposta a esta solicitação, a OPAS/OMS iniciou seu compromisso convocando a participantes
dos diferentes níveis, nacional, regional e local dos três países para a identificação de problemas comuns
em saúde e definir as ações de cooperação a serem realizadas. Como resultado, surgiu um documento de
Cooperação Técnica entre Países (TCC) no que se definem as áreas de cooperação de acordo com os
problemas prioritários, tais como:
1 . Falta de unificação de dados básicos de vigilância epidemiológica para as três fronteiras.
2 . Falta de coordenação das atividades de Malária, Dengue, Febre Amarela, Leishmaniose.
3 . Falta de coordenação para prevenção e controle da raiva nas três fronteiras.
4 . Rede de saúde inadequada para a assistência básica de casos com ETS/AIDS.
5 . Deficiências no registo da informação e vigilância epidemiológica, com diferentes esquemas de
vacinação entre as fronteiras, bem como problemas na disponibilidade oportuna de biológicos.
6 . Falta de conhecimento da capacidade de resposta dos serviços de atenção de saúde na região.
7 . Existência das condições favoráveis para o desenvolvimento de um surto epidêmico de cólera.
O presente estudo se emoldurou em resposta ao problema 6, sobre a rede funcional dos serviços
de saúde da tríplice fronteira.
A. TERMOS DE REFERÊNCIA DA CONSULTORIA
1.
Contexto
A área da fronteira entre Argentina – Brasil – Paraguai, constituída pelas cidades de Porto Iguaçu,
Foz de Iguaçu e Cidade do Leste, além de Pousadas (Argentina) e Encarnação (Paraguai), na fronteira sul,
é um setor com um importante fluxo de pessoas entre os três países, que se vê facilitado pelas boas
condições de acessibilidade e ausência de fatores que restrinjam este fluxo.
Como este fluxo de pessoas tem impacto na demanda por atenção em saúde nos três países, é
necessário conhecer em que grau isso acontece.
Estima-se que existam diversos graus de desenvolvimento dos sistemas de saúde nos três países e
que as coberturas sejam também diferentes.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
2.
Propósito
Contar com uma proposta tri-nacional para solucionar os principais problemas de interesse comum.
Para isso está planejado descrever a situação dos sistemas de saúde, nas três cidades fronteiriças e sua área
de influencia (além da fronteira Sul entre Argentina e Paraguai), realizar a análise e propor o funcionamento
de uma "rede de fronteira"que seja mais adequada que a atual, com ênfase na atenção materno-infantil.
3.
Objetivos
a. Realizar o diagnóstico da capacidade atual de produção sanitária dos hospitais e da rede estruturalfuncional de atenção dos setores público e privado.
b. Estabelecer propostas para o desenvolvimento sanitário em rede, bem como de cooperação
entre os países que permita otimizar os recursos atuais e orientar futuros encaminhamentos.
B. DESENVOLVIMENTO DA CONSULTORIA
A proposta de trabalho contemplou o desenho de um guia para coleta de informação pelos
consultores a partir da experiência adquirida nos Estudos da Rede Assistencial do Chile. O marco teórico
e seus conteúdos são descritos no capítulo Metodologia.
O instrumento foi validado no mês de setembro de 2001 nas oficinas realizadas na Dúplice e na
Tríplice Fronteira. A aplicação foi realizada no nível local, a partir das fontes primárias e secundárias nas
seguintes áreas:
• Perfil epidemiológico
• Produção
• População
• Recursos Humanos
• Infra-estrutura
• Equipamento
• Recursos Financeiros
• Modelo Estrutural e Funcional da Rede
O desenho requeria que as equipes locais preenchessem o instrumento e o remetessem, via Internet,
aos consultores. Em novembro 2001 foi realizada uma segunda visita que culminou com uma oficina, em
abril do 2002.
Dada a responsabilidade das equipes locais, foram estruturadas equipes de trabalho por cidade,
identificando responsáveis por temas, que deviam levantar e validar a informação solicitada pelos
consultores.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
19
No quadro seguinte são apresentados os responsáveis pela consultoria, OPAS e equipes locais:
Área
Consultor Chefe
Consultor
Consultor
OPAS Brasil
OPAS Paraguai
OPAS Argentina
Responsável Foz
Responsável CDE
Responsável Porto Iguaçu
Responsáveis
Ignacio Astorga
Ana María Pinto
Marco Figueroa
Eduardo Guerrero
Armando Quemes
Antonio Azevedo
Mauro Fujiwara
Eugenio Gamarra
Aldo Strianese
Não foi possível obter a totalidade das informações solicitadas, o que limitou a possibilidade de
realização de uma análise mais ampla, em especial nas áreas de infra-estrutura, financeira e produtiva.
Como produtos da consultoria foi elaborado um relatório para cada cidade (5), um relatório da
Tríplice Fronteira (Porto Iguaçu – Cidade do Leste – Foz de Iguaçu) e um relatório da Dúplice Fronteira
(Pousadas – Encarnação). Nestes relatórios apresentam-se os resultados da análise combinada das variáveis
em estudo.
20
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
III. CONTEXTO
DOS PAÍSES E DA FRONTEIRA
A. PERFIL DOS PAÍSES
Na Tabela 1, "Ficha Técnica Geral por País" apresenta-se o perfil comparativo dos principais
indicadores sociais, econômicos e do sistema de saúde dos países em estudo. Cabe destacar que os
valores da Argentina correspondem ao ano 2000, prévio à crise econômica pela qual o país passou.
Tabela 1: Ficha Técnica Geral por país: Argentina, Brasil, Paraguai
I. Contexto
1. População Total 2000
2. População Urbana/Rural 2000
3. Taxa Crescimento Médio Anual por
1.000 habitantes
4. Taxa Desemprego 1997
5. % População > 15 anos Analfabeta 2000
6. Nível escolaridade 2000
7. Proporção de população sob a linha da
pobreza – indigência 1999
8. Razão ingresso 20% superior – 20% inferior
9. Gasto Público Social /habitante (US$ 1997)
10. Gasto Público em Saúde com % PIB 1997
11. Expectativa de vida ao nascer 2000 – 2005
12. Relação crianças/mulheres 2000
13. Relação velhos/jovens 2000
14. População com acesso água potável
e saneamento 1995
II. Problemas de Saúde
15. Taxa Bruta de Natalidade por
1.000 habitantes 2000 – 2005
16. Taxa Global de Fecundidade 2000 – 2005
17. Taxa Bruta Mortalidade por
1.000 habitantes 2000 – 2005
18. Principais causas Mortalidade Geral
1998
1
Argentina
Brasil
Paraguai
37.031.802
89,6% – 10,4%
172.236.000
79,9% – 20,1%
5.636.000
56.1% – 43,9%
11,9
13,7%
3,1%
n.d.
19,7% – 4,8%
(área urbana)
12,6%
US$ 1.687
3,8%
Total: 74,4
H: 70,6 M: 77,7
37,8%
35%
65% – 75%
12,4
n.d.1
14,7%
24,6
9,8%
6,7%
4,9 anos
51,7% – 33,9%
37,5% – 12,9%
21
25,5%
US$ 1.101
5,1%
Total: 69,3
H: 65,5 M: 73,3
33,2%
18%
74% – 62%
27,1%
US$ 132
4%
Total: 70,8
H: 68,6 M: 73,1
57%
8,8%
42% – 10%
19,1
19,2
29,6
2,4 filhos por mulher
7,8
2,1 filhos por mulher
6,8
3,8 filhos por mulher
5,1
1º Doenças Aparelho
Circulatório
2° Tumores
2º Doenças Infecciosas
e Parasitárias
3°Cérebro- vascular 3º Doenças Genitourinárias
1º Doenças do coração
1º Doenças do coração
n.d.: Informação não disponível
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
2º Cérebro-vascular
3º Tumores
19. Taxa Mortalidade Infantil < 1 ano
por 1.000 nascidos vivos 2001
20. Principais causas
Mortalidade Infantil 1999
21. Mortalidade Materna por
100.000 nascidos vivos 2001
22. Principais causas
Mortalidade Materna
Brasil
33,1
Paraguai
19,4
1° Afecções Perinatais
2°Anomalias Congênitas
1°Afecções Perinatais
2° Pneumonia
3° Pneumonia e Influenza
41
3° Diarréia
59,1
1º Lesões devidas ao parto
2º Infecções do recémnascido
3º Pneumonia e influenza
114,4
1º Conseqüências de Abortos
2° Cuidado Pré-natal
3° Atenção do Parto
S/I
23. Principais causas de
Morbidade Geral
22
Argentina
17,6
III. Cobertura
24. % partos atendidos por
profissionais 1998
25. Razão médicos/
10.000 habitantes 2001
26. Cobertura de população
por tipo de seguro
IV. Recursos da Rede Assistencial
27. Atividades de Atenção de Saúde
• Nº Consultas Médicas de Atenção
Primária per capita
• Nº Consultas Médicas de
Especialidade per capita
• Nº Consultas Médicas de
Urgência Hospitais per capita
• Nº Intervenções cirúrgicas
• Nº Altas Hospitalares 1997
28. Leitos Hospitalares
• Nº Leitos Total por 1.000 habitantes.
• Nº Leitos Públicos
• Nº Leitos Privados
S/I 1º Conseqüências do Aborto
2º Toxemia
3º Hemorragia
1º Gravidez,
1ºDoenças InfectoParto e Puerpério
contagiosas,
diarréicas e parasitarias
2º Respiratórias
2º Respiratórias agudas
e desnutrição
3º Circulatórias
3º Cardiopatias,
Tumores e acidentes
97%
50%
60%
26,8
12,7
4,9
S/I
SUS: 75%
Privados: 20%
Ministério: 63%
Privados : 15%
I.P.S.: 13%
Outros: 9%
74.119.749
consultas médicas
S/I
1.8 (T: 292.162.123)
S/I
2.544.482
consultas médicas
S/I
S/I
S/I
S/I
S/I
2.122.689
S/I
11.772.367
S/I
94.696
4,5 (Total: 155.749)
84.104
67.128
3,6 (Total: 544.357)
136.089
408.268
1,5 (Total: 6.655 )
S/I
S/I
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Argentina
29. Estabelecimentos Públicos de Saúde
• Nº Hospitais
• Nº Centros de Saúde e Ambulatórios
•Nº Postos de Saúde
•Nº Dispensários
•Nº Unidades Sanitárias
•Nº Postos Sanitários
•Nº Serviços de Emergência
30. Estabelecimentos Privados de Saúde
•Nº Hospitais, Centros e Institutos
•Nº Sanatórios e Hospitais
•Nº Consultórios
•Nº Serviços de Emergência
Brasil
824
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Paraguai
2.076
21.6842
Nd
Nd
Nd
Nd
3.207
Nd
17.7193
5.339
8.406
5.234
72
137
477
35
20
40
Nd
Nd
363
145
474
15
Fontes:
Estimação e Projeções de População 1950 – 2050, Boletim Demográfico Nº 69 América Latina e o Caribe, Fevereiro 2002.
CEPAL – CELADE
Panorama Social da América Latina 2000 – 2001, Setembro 2001. CEPAL
B. PERFIL DOS SERVIÇOS PÚBLICOS
1.
Argentina
O sistema está fundamentalmente orientado para atenção médico-curativa das doenças e centrado
na instituição hospitalar. Na maioria das jurisdições onde que foi implantada, a estratégia de atenção
primária de saúde foi estruturada na forma de "programas" do primeiro nível de atenção.
O sub-setor público ou oficial fornece os serviços através da rede pública. Em 1991 culminou o
longo processo de descentralização hospitalar onde foi outorgada, aos diretores, a faculdade de flexibilizar
aspectos de cunho administrativo.
Em dezembro de 1996, realizou-se uma reestruturação do Ministério da Saúde e Ação Social, que
ficou constituído pela Secretaria de Políticas e Regulação da Saúde e a Secretaria de Programas de Saúde.
As obras sociais estão organizadas como um sistema de seguro social obrigatório que inclui, além
dos serviços de saúde, outros benefícios sociais, que são financiados com recursos vindos dos trabalhadores
e dos empregadores.
O governo impulsiona a desregulamentação do setor para facilitar a execução das obras sociais
entre si e com as empresas de saúde privadas (pré-pagas), para estimular a eleição da obra social pelos
filiados e para garantir que todas outorguem uma cobertura obrigatória que inclui os principais serviços,
diagnósticos e tratamentos (PMO).
O sub-setor privado está composto por dois grandes grupos, os profissionais que prestam serviços
independentes a pacientes particulares associados a obras sociais ou a sistemas privados de medicina prépaga, e pelos estabelecimentos assistenciais contratados pelas obras sociais.
2
3
Inclui: centros ambulatoriais, centros diagnósticos, centros terapêuticos, centros de psiquiatria; todos eles públicos.
Inclui: centros diagnósticos, centros terapêuticos, centros de psiquiatria; todos eles privados.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
23
24
Na Argentina podem ser identificados: i) um sub-setor público, com financiamento e provisões
públicas; ii) um sub-setor de seguro social obrigatório organizado em torno às Obras Sociais (OS), e iii)
um sub-setor privado com modalidades de seguro voluntário pré-pago organizado segundo os cálculos
de risco atuarial ou de pagamento direto por serviço.
O sub-setor público ou oficial fornece os serviços através da rede pública de estabelecimentos de
saúde. Na atualidade, os serviços provinciais e municipais possuem a infra-estrutura mais estendida no
território nacional e atendem a: i) os grupos com menores ingressos sem cobertura de seguridade social
e àqueles que têm limitações de acesso ou geográficas; ii) os beneficiários das OS; iii) os setores sociais
com maior capacidade financeira seduzidos pelo prestigio das instituições; e, iv) emergências e acidentes.
Também exercem funções de educação médica. O sub-setor público continua sendo o principal fornecedor
de serviços de emergências e de atenção a doentes psiquiátricos e crônicos. Os serviços públicos gratuitos
têm assumido uma demanda maior derivada do deterioramento da cobertura de muitas das OS, utilizandose de um mecanismo de subsidio público da seguridade social.
O Hospital Público de Autogestão (HPA) propõe um novo modelo de atenção médico. Ele
fundamenta sua ação na estratégia do Atenção Primária da Saúde (APS); as tarefas assistenciais de docência
e investigação; as ações de prevenção de doenças e promoção da saúde, assim como na articulação com
outros estabelecimentos, estruturados na forma de redes de serviços de saúde. Com relação aos pacientes
que têm algum tipo de cobertura, o HPA está autorizado a cobrar a outros pagadores, sejam da Seguridade
Social ou de outro tipo de Seguro. Dado que a maioria dos Hospitais não pertence ao Governo Central,
a inscrição no registro nacional de HPA tem dependido da decisão das Províncias e dos Municípios. Em
meados de 1998, tinham se incorporado, nesse registro, 1.082 hospitais públicos (82% do total) da maioria
das jurisdições.
As Obras Sociais (OS) estão organizadas como um sistema de seguro social obrigatório. Elas são
financiadas com aportes vindos dos trabalhadores e dos empregadores. Muitas delas não fornecem
serviços diretamente mas, sublocam os serviços do sub-setor privado. Em 1994, existiam cerca de 300
entidades que administravam um total de 2,5 bilhões de dólares. Os Decretos de desregulamentação das
OS e os de controle da medicina pré-paga assinados em outubro de 1996, permitem às Empresas de
Medicina Pré-paga (EMP) atuar como OS. Em conseqüência, deverão ter o mesmo tipo de controle que
aquelas, contar com solvência econômica e financeira e reunir determinados requisitos de qualidade de
atenção.
O sub-setor privado está composto pelos profissionais e estabelecimentos assistenciais privados
que prestam serviços independentes a pacientes particulares com capacidade financeira, aos associados às
OS, ou a usuários das EMP. Calcula-se que há mais de 200 EMP, fundamentalmente concentradas nas
grandes cidades.
Tratando-se de um país federativo é possível encontrar uma grande diversidade de formas de
organização e gestão, dependendo das características de cada governo provincial. Umas privilegiam a
condução e administração nos Ministérios de Saúde Provinciais (MSP); outras propiciam a desconcentração
dos MSP em entes regionais ou locais; e outras descentralizam os serviços derivando-os para os municípios.
De acordo com as próprias normas, os HPA podem fazer parte de redes de serviços de saúde
junto com outros estabelecimentos assistenciais públicos ou privados devidamente habilitados pela
autoridade competente, previa autorização da autoridade jurisdicional. Além disso, está prevista a
organização de redes de estabelecimentos por níveis de resolução do risco do paciente.4
MSAS: "Decreto Nº 578 / 93", en: "Hospital Público de Autogestión y Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica (Legislación)", Buenos Aires, 1996
4
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Dada a superposição de categorias e a existência de duplicidades é difícil de estimar a cobertura de
saúde da população. Contudo, segundo o Censo Nacional de População e Vivenda de 1991, cerca de
62,2% da população tinha providenciado algum tipo de cobertura.
Serviços ambulatoriais, hospitalares e de urgência
Na atualidade, o hospital público presta atenção a indigentes, fornece serviços aos beneficiários das
obras sociais com um retorno financeiro, atende a demanda de setores sociais com maior capacidade
financeira e cobre emergências e acidentes, bem como o exerce funções de escola médica. O sub-setor
público continua sendo o principal fornecedor de serviços de emergências e psiquiátricos, bem como de
atenção a doentes crônicos.
De um sistema de faturamento, quitação e pagamento por ato médico, passou-se a um sistema no
qual o risco se concentra na organização prestadora de serviços médicos. Em resumo, o sub-setor privado
aumentou sua participação no provimento de serviços de atenção de saúde, enquanto que a contribuição
do sub-setor público e das obras sociais diminuiu por conta da retração fiscal, a queda dos níveis salariais,
o desemprego e a redução das contribuições patronais.
A partir da fusão da ANSSAL o Instituto Nacional de Obras Sociais (INOS) e a Direção Nacional
de Obras Sociais (DINOS), criou-se a Superintendência Nacional de Serviços de Saúde na órbita do
Ministério de Saúde e Ação Social, como organismo descentralizado. Este ente, que goza de autonomia
administrativa, econômica e financeira, cumprirá as funções de supervisão, fiscalização e controle dos
agentes que fazem parte do Sistema Nacional de Seguro de Saúde. Esta Superintendência orientará sua
ação para a fiscalização do PMO e do Programa Nacional de Garantia de Qualidade do Atenção Médico
nos entes compreendidos pelo sistema, pelo controle do cumprimento das disposições relativas ao Hospital
Público de Autogestão e pela supervisão do cumprimento do exercício do direito a eleger livremente a
obra social.
A reconversão das obras sociais levou à concepção do Plano Médico Obrigatório (PMO).
2.
Brasil
A cobertura dos serviços públicos de saúde, complementados por serviços privados contratados
pelo Governo sob a responsabilidade do Sistema Único de Saúde – SUS, chega a 75% da população.
Nos serviços hospitalares o sistema baseia-se, predominantemente, no reembolso público dos serviços
prestados por entidades privadas (80% dos estabelecimentos hospitalares que prestam serviços ao SUS
são privados). Por outro lado, 75% da assistência ambulatorial prestada pelo SUS é produzida pelos
estabelecimentos públicos. A cobertura dos planos e seguros privados alcançou, em 1995, 20% da população
brasileira (cerca de 34 milhões de pessoas) exigiu um investimento de US$ 6.400 milhões.
As diretrizes para a operacionalização do SUS estão estabelecidas nas normas operativas básicas
(NOB) validadas pela legislação orgânica da saúde. Atualmente, está em execução a NOB 01/96, que
além de consolidar o exercício, pelo poder público municipal e do Distrito Federal, das funções de gestão
e do gerenciamento da instituição que entrega os serviços a seus habitantes, promove o processo de
descentralização determinando mecanismos para a transferência automática de recursos federais aos
estados e municípios. Fortalece, também, os processos de gestão compartilhada entre o Governo Federal
e os governos estaduais e municipais, por meio das comissões inter-gestoras tripartites e bipartites. A
comissão intergestora tripartite está constituída, paritariamente, por representantes do Ministério da Saúde,
do Conselho Nacional de Secretários Estaduais da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários Municipais
da Saúde.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
25
A autorização para o exercício profissional, nas diversas carreiras da saúde, corresponde aos respectivos
conselhos regionais dos profissionais, que são autarquias públicas, criadas por lei e com autonomia para
controlar e fiscalizar o exercício dos profissionais de cada categoria em todo o território nacional. A
regulamentação sanitária referente a medicamentos, equipamentos, produtos cosméticos e de limpeza é
aplicada pela Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.
O Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde é uma unidade da Fundação Oswaldo
Cruz – Fiocruz – que atua como referência nacional para questões tecnológicas e normativas, relativas ao
controle da qualidade de insumos, produtos, ambientes e serviços vinculados à Vigilância Sanitária.
O controle de agrotóxicos está regulado por legislação inter-setorial e envolve os Ministérios da
Saúde, da Agricultura e do Meio-Ambiente, ficando a avaliação toxicológica sob responsabilidade do
setor saúde.
O controle dos alimentos é um componente do sistema nacional de vigilância sanitária. Há uma
legislação específica que estabelece as normas básicas de registro, controle e classificação, assim como os
padrões de identificação e de qualidade dos produtos, a fiscalização e os procedimentos administrativos
pertinentes.
3.
26
Paraguai
O Conselho Nacional de Saúde, constituído por instituições-chave do setor e presidido pelo Ministro
da Saúde, tem a responsabilidade legal de coordenar e controlar os planos, programas e atividades das
instituições públicas e privadas do setor. O atenção da saúde é responsabilidade de três sub-setores: o
público, o paraestatal e o privado. O sub-setor público é composto pelo Ministério de Saúde Pública e
Bem-estar Social, a Sanidade Militar, a Sanidade Policial, a Sanidade Municipal, a Corporação de Obras
Sanitárias e o Hospital de Clínicas da Universidade Nacional de Assunção.
No sub-setor paraestatal encontramos o Instituto de Previdência Social (IPS), a Cruz Vermelha
Paraguaia e o Hospital da Universidade Católica Nossa Senhora da Assunção. O sub-setor privado,
organizado na Associação de Hospitais, Sanatórios e Hospitais Privadas, está formado por múltiplos
centros privados, laboratórios farmacêuticos e farmácias, que tiveram um grande crescimento nos últimos
10 anos. Ao Ministério cabe, legalmente, atender a toda a população não coberta por outras instituições
do setor, especialmente os grupos mais vulneráveis e de escassos recursos econômicos. Do total da
população nacional, o Ministério da Saúde Pública cobre 63%; os serviços privados, 15%; a Sanidade
Militar cobre ao redor do 3%; a Sanidade Policial atende menos de 1%; o Hospital das Clínicas da
Universidade Nacional de Assunção atende, aproximadamente, 5%. O Instituto de Previdência Social
(IPS) é responsável pelo atenção da saúde de cerca de 13% da população e, aos de risco associados a
doenças ocupacionais como os acidentes, a invalidez e a velhice.
Tanto o Ministério como o IPS estão organizados num sistema regionalizado, com diferentes níveis
de complexidade. À sanidade dos municípios cabe atender aspectos da saúde pública tais como a coleta
dos resíduos domiciliários, a desinfecção de locais públicos e outros.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
C. CARACTERIZAÇÃO DAS MIGRAÇÕES TRANS-FRONTEIRIÇAS: ARGENTINA –
BRASIL – PARAGUAI
A migração entre as cidades fronteiriças da Argentina, Brasil e Paraguai tem aumentado de maneira
significativa nestes últimos anos, particularmente no circuito Porto Iguaçu, Foz do Iguaçu e Cidade do
Leste, bem como entre as cidades fronteiriças de Pousadas e Encarnação.
Este comportamento migratório reflete-se no maior crescimento – no período intercensal 1982 1992 – dos núcleos urbanos Paraguaios assentados nas fronteiras do país com a Argentina e com o Brasil,
deslocando aos centros urbanos sedes dos distritos onde se expandia a fronteira agrícola, no decênio
intercensal imediatamente anterior.5
Diversos estudiosos do tema concordam em que os padrões migratórios trans-fronteiriços recentes
incorporam novos comportamentos aos característicos das décadas sessenta e setenta, isto é, fluxos nos
quais, independentemente do lugar de origem e destino, as distâncias são mais curtas e sobretudo, a
duração é menor. Nestes casos aplica-se a função de utilidade da migração, onde o individuo faz uma
comparação entre os níveis de utilidade do lugar atual de residência com os demais lugares alternativos
conhecidos, incorpora fatores materiais ou tangíveis (ingresso, possibilidades de emprego, poder de compra,
etc.) e fatores não materiais ou intangíveis, tais como aceitação social, conduta cultural ou idioma.
Os fatores tangíveis são fortemente influídos pelas condições econômicas dos países, sendo os mais
importantes:
i. A dolarização da economia argentina.
ii. A tradicional "abertura do mercado" que caracteriza a economia paraguaia em virtude do
contrabando, o que permitiu um ativo "comercio de fronteira" que introduz ao mercado argentino
e brasileiro, mercadorias estrangeiras ilegalmente ingressadas ao Paraguai; ou produtos paraguaios
com algum valor de mão de obra incorporado (confecções, moveis e outros), e a incorporação
ao mercado paraguaio de produtos dos países vizinhos que têm preços competitivos.
iii. A forte crise recessiva que afeta a economia paraguaia, em particular ao setor agrícola, aumentando
a migração rural – urbana com a concomitante incapacidade da economia urbana de gerar
emprego.
iv. Os sucessivos "blanqueos" ou anistias migratórias emitidas pelo governo argentino para regularizar
a situação migratória dos ilegais.
No que diz respeito aos fatores intangíveis mencionados anteriormente, também devem ser
consideradas as raízes históricas e culturais comuns às zonas em estudo, particularmente nas províncias de
Missões, Corrientes e do Chaco, onde existiam assentamentos com importante tradição agrícola e algodoeira
exploradas por famílias paraguaias, na década dos 30 e 40, gerando, ademais, uma forte demanda sazonal
de colhedores. Isto permitiu que, nessas fronteiras convivam diferentes grupos sociais criando-se toda
sorte de interface política, econômica e cultural que permite o desenvolvimento de uma endocultura
própria com idéias, costumes, tradições e gostos que, embora sejam próprios de cada país, incorporam
especificidades do Paraguai, da Argentina e do Brasil. Este traço pertence à sociedade fronteiriça e se
expressa através de uma convivência cotidiana da população paraguaia não migrante estabelecida, que
por exemplo, usufrui de serviços oferecidos no "outro lado" (Brasil e Argentina) tais como assistência à
As cidades paraguaias de maior crescimento no decênio 1982-1992 são a área Metropolitana de Assunção, Cidade do Leste,
Encarnação e Pedro Juan Caballero, que superaram em alguns casos o crescimento dos assentamentos de cabeceira de distritos
de abertura de fronteira agrícola.
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Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
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escola, acesso a postos médicos e hospitais, atenção de urgência hospitalar (um importante número de
mulheres paraguaias são atendidas de urgência no Brasil quando de seus partos), acesso à seguridade
social do outro país, por duplo registro de nascimento, dentre outros.
Os fatores mencionados e a inauguração da nova infra-estrutura rodoviária, assim como meios de
transporte eficientes têm dado como resultado, além do maior crescimento das cidades fronteiriças e o
aumento do fluxo migratório, no surgimento de novas figuras migratórias onde a origem está relacionada
às diferentes e novas dinâmicas que são observadas na fronteira. Além disso, nestes eixos, a nacionalidade
passa a ser uma variável de menor importância, já que nas áreas de interface aprofundam-se os intercâmbios
e é freqüente a dupla nacionalidade, processos de hibridação cultural ou de mistura de nacionalidades.
Esse último ponto amplia o leque de possibilidades de obter benefícios de toda índole (saúde, educação,
moradia) e passa a constituir-se em uma estratégia de sobrevivência familiar.
Uma tipologia de migração trans-fronteiriça mostra duas categorias gerais:
i. os que residem habitualmente em cidades fronteiriças e que migram por longo tempo ou
definitivamente e,
ii. os que residem em cidades fronteiriças e que migram por dias ou por curtos períodos de tempo,
em média.
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No caso das cidades em estudo, existem as duas categorias indicadas mas, com maior peso
porcentual, os migrantes de curta duração.
Na primeira categoria estão os fronteiriços nacionais, população que, ainda que esteja exposta a
influências culturais e econômicas do estrangeiro, têm muito pouco contato com o outro lado, seja pela
indiferença dos vizinhos, pela incapacidade ou falta de motivação para atuar em outra sociedade diferente
à sua, ou porque sua ocupação e/ou nível socioeconômico não lhe exige migrar.
Este tipo de migrantes tende a aumentar junto com o tamanho da cidade de fronteira, visto que
esses núcleos urbanos oferecem maiores e melhores alternativas de trabalho, não existentes nos povoados
pequenos.
Na segunda categoria estão os fronteiriços binacionais ou estacionais (núcleo Porto Iguaçu-Cidade
do Leste-Foz de Iguaçu e Pousadas-Encarnação em escala menor), que mantêm um estreito contato com
o outro lado da fronteira e é constituído principalmente por trabalhadores, consumidores, estudantes e
famílias que buscam serviços sociais e/ou de saúde. Os tipos de categorias encontradas são as seguintes:
Trabalhador binacional
São trabalhadores que vivem em um lado da fronteira e trabalham, diariamente, no outro lado. A
esta categoria pertencem os trabalhadores do setor informal da economia: vendedores ambulantes de
verduras, biscoitos, guloseimas, roupa e empregadas domésticas (cujo número é alto entre Pousadas e
Encarnação dado que, em Encarnação, não há como conseguir essa ajuda). Todas estas pessoas voltam à
"tardezinha". A eles, devem se agregar os que cruzam a fronteira a pé ou em veículos particulares ("táxi e
Vans"). Também estão aqueles dedicados a passar mercadoria clandestina, embora eles, strictu senso, não
realizem migração.
Outro grupo de trabalhadores binacionais do Paraguai ao Brasil e à Argentina são os que se dedicam
à construção (pedreiros), principalmente em Pousadas e Foz de Iguaçu bem como à execução de serviços
variados: aluguel para festas, aniversários ou casamentos onde são levados, do Paraguai, desde aparelhos
de som, louças, prataria, inclusive comida preparada, etc. e até pessoas especializadas (disc jockeys) que
voltam a seus lares uma vez concluído o evento.
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Existe um terceiro grupo, menos numeroso, constituído por comerciantes do setor formal, que
residem tanto em Pousadas como em Encarnação, em Foz ou em Cidade do Leste, que cruzam a
fronteira, diariamente, para atender seus comércios localizados no outro lado. Eles têm, geralmente,
comércios similares ou complementares em ambos lados da fronteira e desenvolvem uma estratégia de
investimentos comerciais que dependem por inteiro das flutuações da moeda e dos preços internos de
cada país envolvido. É freqüente encontrar, entre eles, atacadistas.
Consumidor binacional
Esta modalidade se observa nas cidades fronteiriças; dependendo do produto e as flutuações de
preço, esse fluxo será orientado para um ou outro país. As regulamentações alfandegárias são mais estritas
na Argentina e no Brasil que no Paraguai mas, de fato,, observam-se diversas práticas que permitem iludir
a aplicação da norma vigente: chegar a um "acordo" com os vistos da alfândega, transportar artigos
proibidos ou fortemente taxados via barqueiros pelo rio, ou outro tipo de "transportador". Esta figura
do consumidor binacional foi popularizada com a dolarização da moeda argentina, pelo aumento da
corrupção das autoridades alfandegárias, pelo aumento da crise e a conseqüente perda de poder aquisitivo
nos respectivos países, especialmente, no Paraguai e na Argentina. "Para Foz, diariamente, chegam pessoas
para comprar frutas e verduras que serão revendidas no mercado de Cidade do Leste. Os donos de
restaurantes, hotéis e armazéns viajam todos os dias a Foz na procura de carne de vaca, frangos, ovos,
embutidos, café, etc. Existem pessoas que se dedicam a levar mercadorias sobre encomenda de Foz à
Encarnação e à Cidade do Leste. Outros vão a Encarnação comprar roupa, sapatos, materiais de construção,
comestíveis, móveis, peças para veículos."
Não está quantificado, ainda, nem caracterizado o "consumo" binacional de outro tipo de bem
como seria o atenção de saúde em outro país, mas é sabido que os paraguaios vão para Foz para receber
atenção de urgência, de parto e outros.
Estudante binacional
Observa-se que, no decorrer das duas últimas décadas, o padrão de deslocamento, no caso paraguaio,
tem-se modificado. Antes, a prática era o translado por períodos relativamente longos de estudantes
paraguaios para a Argentina com o intuito de cursar estudos universitários. Este fluxo diminuiu,
principalmente pelo aumento e diversificação da oferta educacional no Paraguai, assim como pelas
desfavoráveis condições econômicas na Argentina. Hoje, pode ser observado que alunos paraguaios
cruzam diariamente a fronteira para assistir às aulas em escolas primárias ou secundárias de povoados
pequenos da Argentina, da mesma forma que estudantes universitários argentinos e brasileiros cruzam até
o Paraguai, até aquelas cidades onde funciona alguma faculdade de seu interesse. Por exemplo, para
Cidade do Leste vai uma grande quantidade de brasileiros para estudar, principalmente em universidades
privadas.
Família binacional
É aquela constituída por membros que têm diferentes nacionalidades.
Família trans-fronteiriça
É aquela que está composta por membros da mesma nacionalidade mas, na que alguns de seus
membros vivem em lados diferentes da fronteira.
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Família binacional trans-fronteiriça
É aquela formada por uma combinação de família binacional e família trans-fronteiriça, que é
sabido, é a mais freqüente nos núcleos urbanos paraguaios fronteiriços.
As atividades econômicas mais freqüentes podem ser categorizadas, grosso modo, segundo os
padrões de morbidade das famílias: por períodos curtos ou longos e segundo o lugar de residência
(residem ou não, na fronteira).
1° Grupos de alta mobilidade morando em zonas da fronteira com baixo nível socioeconômico,
cujas principais ocupações são o trabalho em construções, a de transportes clandestinos de mercadorias,
assim como a venda ambulante de mercadorias.
2° Grupos de menor mobilidade que moram em zonas de fronteira com baixo nível socioeconômico,
cujas principais atividades são a colheita e o serviço doméstico.
3° Grupos de alta mobilidade morando em zonas da fronteira com nível socioeconômico médio
formado por comerciantes estabelecidos formalmente, com lojas em ambos lados da fronteira e, em
alguns casos, por profissionais com atividades binacionais que não possuem seu título profissional
reconhecido pelas autoridades do outro país (por exemplo: professores, médicos, arquitetos, engenheiros).
No que diz respeito ao comportamento reprodutivo da mulher trans-fronteiriça, no caso Paraguaio,
observa-se que a maioria tem entre um e três filhos, quantidade inferior à média nacional que é de 4,7
filhos por mulher. A taxa global de fecundidade nestas zonas é semelhante à existente nas zonas urbanas
do país. Até os 29 anos, a grande maioria das mulheres que vivem nestas zonas fronteiriças têm um filho
ou não tem nenhum; este número aumenta em mulheres com mais de trinta anos. Quanto ao estado civil
das mulheres, um importante percentual – mais de 50% – corresponde a mães solteiras que, na maioria,
têm menos filhos que as casadas ou as que convivem maritalmente sem estar casadas.
Concluindo:
1. Em virtude das mudanças econômicas, crise recessiva geral e, em particular no setor agrário, os
padrões e figuras migratórias têm variado nestes países.
2. Têm-se consolidado fluxos migratórios de curta distância, de menor duração, que implicam
mobilidade trans-fronteiriça (sobre os tradicionais fluxos rural-rural, rural-urbano).
3. Os fatores determinantes são os associados à função de utilidade material: ingresso, emprego,
poder de compra e os de utilidade não material: aceitação social, conduta cultural, idioma.
4. Os impactos: aumento do fluxo migratório trans-fronteiriço, maior ritmo de crescimento das
cidades fronteiriças, aparição de novas figuras migratórias.
5. Ausência de estudos e trabalhos que abordem este tema.
Atualmente, os três países estudam a forma de ampliar suas relações comerciais, sociais, culturais,
políticas, a eliminação das travas burocráticas nas alfândegas, bem como analisam as diferenças nas
legislações para que não existam fronteiras.
Esta forma de integrar a região está sendo consolidada por meio de bases técnicas geradas pelo
Instituto "Pólo Internacional Iguaçu", uma entidade tri-nacional, dedicada à pesquisa e à viabilização dos
três países.
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O Pólo Turístico Internacional aprovado pelo MERCOSUL, tem mais de oitocentos mil habitantes,
de cerca de cinqüenta e sete etnias localizadas: na cidade de Foz do Iguaçu (Brasil); Cidade do Leste,
Minga Guazú, Hernandarias e Presidente Franco (Paraguai); Cidade de Porto Iguaçu, (Argentina).
D. BREVE RESENHA HISTÓRICA DA TRÍPLICE FRONTEIRA E SUAS CIDADES
Se nos remontamos à história, constataremos não existiam fronteiras entre as cidades de Foz de
Iguaçu, Porto Iguaçu e Cidade do Leste. O processo de aculturação ocorreu quando da chegada dos
espanhóis e da evangelização dos índios guarani que habitavam a região, acrescentando-se o intercâmbio
cultural que aconteceu desde aquela época até os dias atuais.
A configuração geográfica dos rios tem estabelecido um limite natural entre os países, contudo, a
história das três cidades é diferente mas, unidas por um mesmo ponto de atração: as Cataratas de Iguaçu.
Porto Iguaçu
Encontra-se localizada no extremo Norte da Província de Missões, República Argentina, a 20 Km.
das Cataratas de Iguaçu.
Em 1901, foi fundado Porto Aguirre (hoje Porto Iguaçu) e se inicia a construção de um caminho
que levava desta localidade até as Cataratas, graças à doação da Senhorita Victoria Aguirre. Em 1906, foi
construído o primeiro hotel. Mais tarde, na frente desse hotel, instala-se o Sr. Leandro Arrechea que
depois foi nomeado comissário. Em 1913, o governo da nação investe uma soma de dinheiro para a
construção da subprefeitura, a estação radiotelefônica, uma escola primária em Porto Aguirre e uma
delegacia de policia nas Cataratas. Entre 1920 e 1922, foram construídos um hotel e o escritório dos
correios e telégrafo. Em 1940, edificou-se a primeira capela com madeira de cedro regional e os bancos
de madeira de pinho. Em 1941, Porto Aguirre sai da jurisdição do Parque Nacional e chega um corpo de
polícia (Gendarmería). Em 24 de abril de 1943, pelo Decreto 15.042 foi criada a comunidade de Iguaçu.
Em 1947, é inaugurado o primeiro hospital de Porto Iguaçu, o Hospital SAMIC e, em 1948, é criada a
Usina do Parque Nacional Iguaçu, que subministrou energia elétrica a todo o povo de Porto Iguaçu. Em
1951, é constituída a comissão de fomento que logo se transforma em Conselho Municipal. Em 1964,
foi criada a filial do Banco Provincial de Missões. Em abril de 1972, foi fundada a Radio Nacional de
Porto Iguaçu, funcionando na parte traseira do correio local. Em outubro de 1985, foi construída a ponte
internacional Tancredo Neves.
Pela localização da cidade, próxima às Cataratas do Iguaçu e ao Parque Nacional Iguaçu, tem se
desenvolvido uma importante infra-estrutura turística que também se vê favorecida pela sua vinculação
com o Brasil, por meio da ponte internacional "Tancredo Neves".
Foz do Iguaçu
Foz do Iguaçu foi fundada em 1888 e se constitui no núcleo mais antigo, mas a região onde está
localizada atualmente a cidade, foi descoberta, em 1542, pelo espanhol Alvarez Nuñez Cabeza de Vaca,
que ao ser nomeado Governador de Assunção pelo Rei da Espanha, decidiu tomar posse do cargo na
Ilha de Santa Catarina – Brasil, onde residia. Para isto, organizou uma expedição terrestre na procura
daquilo que os guaranis chamavam de "I-Guazú" ou "águas grandes". No seu épico caminho, este homem
foi surpreendido pela espetacular visão das torrentes de água que rugiam no meio da selva, formando
uma nuvem de gotas pulverizadas ao cair dúzias de metros mais abaixo.
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Logo vieram as missões da Companhia de Jesus para evangelizar os índios da região, construindo
cidades inteiras em pedra tosca, de uma beleza muito especial. Assentaram-se na região entre as bacias
dos rios Paraná e Paraguai, escapando dos bandeirantes, portugueses que caçavam índios para vendê-los
como escravos. A coroa espanhola ordenou aos jesuítas voltar a Espanha e dar fim às missões. Assim, as
cataratas ficaram ignoradas pelo mundo ocidental devido à distância e ao difícil acesso, sendo ocupada a
região, somente pelos índios Guaranis. Em 1882, um explorador suíço, o Sr. Giaccomo Bove, com a
ajuda do guia de Carlos Bossetti, reencontrou essa paisagem espetacular.
O povoamento regular e efetivo da futura cidade de Foz aconteceu em 1888, data na que foi
estabelecida a primeira Colônia Militar na fronteira. Em 1889, foi realizada uma expedição à região pelo
engenheiro e tenente José Joaquim Firmino, que registrou uma população de 324 pessoas, a maioria
constituída por paraguaios e argentinos mas, também, por espanhóis e ingleses. Eles se dedicavam à
extração da erva mate e da madeira, exportadas via rio Paraná. A colônia militar existente tinha a faculdade
de distribuir terras aos colonos interessados a assim agiu.
No ano de 1897 foi criada a Agência Fiscal, que autorizou a construção de 13 casas apenas e de
algumas granjas.
Nos primeiros anos do século XX, a população de Foz de Iguaçu chegou a, aproximadamente,
2000 pessoas e o viajante dispunha de uma hospedaria, quatro armazéns, um rústico quartel militar,
telégrafo. Viviam de uma agricultura de subsistência.
Em 1910, a Colônia Militar passou à condição de Vila Iguaçu, distrito do município de Guarapuava.
Dois anos depois, o Ministro de Guerra transformou a colônia militar num povoado civil sob os cuidados
do Governo do Paraná, que criou o órgão de arrecadação de impostos da vila.
Em 1914, por meio de uma lei, foi criado o Município de Vila Iguaçu e, em 1918, a cidade começou
a se chamar Foz de Iguaçu ou Estuário do Iguaçu.
O caminho que une Foz de Iguaçu a Curitiba foi iniciado numa primeira etapa, no ano 1920.
A história do Parque Nacional começa no ano de 1916, quando passa pelo estuário do Iguaçu o
"pai da aviação", o Sr. Alberto Santos Dumont, que é considerado o "fundador legítimo" do Parque. A
área pertencia ao uruguaio Jesus Val Santos Dumont, entretanto, intercedeu junto ao Presidente do Estado
de Paraná, Sr. Affonso Alves de Camargo, para converter a região em patrimônio público. Assim, teve
início uma série de decretos que permitiram consolidar e aumentar os hectares do parque que, em 1994,
passou a ser o Parque Nacional com 185.000 hectares.
Com a inauguração da Ponte Internacional da Amizade (Brasil – Paraguai) em 1965, e com a
inauguração da rota Br-277 que une Foz de Iguaçu a Curitiba e ao litoral, a cidade inicia um acelerado
desenvolvimento, intensificando o comércio, principalmente com a cidade paraguaia Presidente Strossner,
atual Cidade do Leste.
A construção da Hidroelétrica de Itaipu (Brasil – Paraguai), iniciada na década dos 70, provocou
considerável impacto em toda a região, aumentando a migração para a cidade de Foz de Iguaçu. Em
1960, a cidade tinha 28.080 habitantes; em 1970, 33.970 e, no ano 1980, o número de habitantes se elevou
para 136.320 pessoas, mostrando no período 1960 – 1980 um crescimento de 385%.
Cidade do Leste
O decreto de fundação desta cidade fundamenta esta ação nos seguintes antecedentes "A necessidade
de fundar uma cidade no extremo territorial do caminho internacional que unirá nossa República com o
Brasil, e CONSIDERANDO: Que a boa administração do País obriga a prever o desenvolvimento de
Caaguazú e de Alto Paraná, regiões pelas que cruza a Rota Internacional; que o extremo da citada Rota na
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embocadura com a futura Ponte Internacional estará situada ao norte da atual localidade de Porto Pte.
Franco; que por tais circunstâncias é indispensável a fundação de uma localidade com os recursos adequados
para seu futuro desenvolvimento, que seja ponto de concentração das possibilidades regionais, limite da
rota internacional e meio de vinculação permanente com a vizinha República do Brasil; que os Artigos 51
e 56 da Constituição Nacional autorizam ao Poder Executivo a promover os meios que contribuam para
melhorar a administração do País e a adoção de planos de redistribuição das populações atuais"
Cidade do Leste foi fundada em 3 de fevereiro de 1957, à beira do rio Paraná – limite natural entre
Paraguai e Brasil – em uma área selvática a que, naqueles tempos, somente era possível alcançar por água.
O objeto desta decisão tomada pelo governo do Presidente Stroessner, foi fundar uma cidade no extremo
territorial do caminho internacional que uniria esse país com o Brasil, afim de promover o desenvolvimento
das regiões de Caaguazu e Alto Paraná, levando em consideração que por elas cruza a Rota Internacional,
rota que, posteriormente, seria unida à futura Ponte Internacional. Desta forma, a cidade poderia ser
ponto de expansão das possibilidades regionais.
Quando da sua fundação, foi chamada Porto Presidente Stroessner, em reconhecimento ao presidente –
ditador em exercício, que governou de 1954 a 3 de fevereiro de 1989. A partir daí, esse nome começou
a se apagar, por lei, de todos os lugares, inclusive da cidade ele que tinha ideado para "acercar-se" ao
Brasil.
Localizada no departamento do Alto Paraná, a 340 quilômetros ao leste da capital paraguaia e a
somente 30 km. das Cataratas do Iguaçu, registrou desde suas origens, um acelerado desenvolvimento
provocado pelo intenso comercio, legal e ilegal, que gerou fortes fluxos migratórios, na maioria de
asiáticos e árabes. O chamado "turismo de compra" foi seu forte; pois os visitantes podiam – e podem
– adquirir as mais renomadas marcas de bebidas, de artigos eletrônicos, perfumes e cosméticos que têm
preços baixíssimos graças aos privilégios alfandegários. Em 1996, chegou a ser reconhecida pela Revista
Forbes como o terceiro centro comercial mundial, logo atrás de Miami e Hong-Kong.
Nos seus melhores tempos, organismos vinculados à arrecadação de impostos e alfandegários do
Brasil calcularam que o movimento comercial desta localidade representava anualmente cerca de 12.000
milhões de dólares. A bonança econômica atraiu várias colônias de estrangeiros e o antigo Porto Presidente
Stroessner converteu-se numa cidade cosmopolita.
Com cerca de 250.000 habitantes, Cidade do Leste é hoje uma das cidades mais significativas do
Paraguai, devendo, também, seu desenvolvimento à proximidade com a Represa Hidrelétrica de Itaipú e
ao Brasil, separados somente pelo Rio Paraná e pela Ponte Internacional da Amizade.
Mas, com o tempo, o MERCOSUL foi exigindo transparência nos negócios fronteiriços e a Cidade
do Leste surgiu como uma área obscura nesse espectro econômico. A corrupção constatada nos diversos
níveis de autoridade local, bem como de funcionários têm sido assinalados como um dos problemas que
se transformaram em crônico.
Contudo, hoje a situação está mudada para a estratégica Cidade do Leste; não a corrupção, senão a
prosperidade comercial, que está reduzida só na quinta parte do que foi nas épocas douradas. Em fase de
decadência, cada vez mais lojas são fechadas, enquanto a sombra do terrorismo e a delinqüência estão à
espreita. Depois dos atentados do 11 de setembro, em Nova Iorque, Cidade do Leste tem sido indicada
como uma cidade potencialmente em conflito devido à suposta presença de organizações fundamentalistas
e mafiosas. Na atualidade, é o principal alvo das atenções dos governos das "Três Fronteiras" que têm
redobrado esforços de controle e vigilância.
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IV. METODOLOGIA
A. MARCO CONCEITUAL DA METODOLOGIA
Considerando que as funções centrais dos sistemas de saúde são a Regulação, Provimento e
Financiamento, os Estudos de Rede Assistencial centram o foco da análise no âmbito do Provimento.
Para isso, utiliza-se um modelo de análise de produção e gestão em rede, que permite responder aos
problemas de saúde da população com oportunidade, eqüidade, qualidade e eficiência,6 que se descreve
a seguir.
34
A visão de produção pode ser resumida no seguinte esquema, que estabelece quatro níveis de
análise:
a. Demandas e necessidades de atenção;
b. Modelo de organização do atenção;
c. Recursos produtivos;
d. Resultados.
1.
Modelos para Estudar as Necessidades de Saúde
Ao realizar um estudo das necessidades de atenção de saúde da população, existem pelo menos
duas opções metodológicas; a primeira consiste em caracterizar a demanda social de atenção, que
significa medir os serviços que a população, efetivamente, está solicitando ao sistema de saúde, estabelecendo
uma associação entre a população demandante e os serviços oferecidos. Para isto, deve-se, por uma
parte, caracterizar a população que efetivamente realiza consultas nos estabelecimentos e, por outra,
conhecer a produção realizada, bem como a demanda reprimida (insatisfeita: listas de espera ou rejeições).
Um ponto positivo relevante deste modelo consiste na possibilidade certa de conhecer a demanda real de
atenção de um problema de saúde em particular (especialmente quando é incorporada a demanda reprimida
ou rejeição) o que permite ajustar melhor as ações de gestão e/ou investimentos do Estado, desafio
importante na área da saúde, onde as necessidades são crescentes e muito dinâmicas (em especial pela
estreita relação com as evoluções epidemiológicas, demográficas, econômicas, políticas, etc. de uma
Modelo inspirado, inicialmente, no sistema público de saúde aplicado no Chile, incorporando novos elementos que permitiram
melhorar o cumprimento das variáveis mencionadas.
6
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
sociedade) e o orçamento reduzido, em alguns casos, pouco flexível. A debilidade deste modelo para
estimar demanda social de atenção consiste em que leva mais tempo realizar estudos da demanda reprimida
e, que, por outro lado, tem sido constatado que, em comunidades onde a oferta de atenção tem sido
baixa ao longo do tempo, a demanda por atenção pode ser escassa, mesmo quando se identifique a
demanda reprimida.
A segunda opção tem relação com o conceito de necessidades de atenção, que corresponde à
estimação da demanda potencial de atenção por uma parte da população, levando em consideração
padrões externos. Por meio deste método estima-se a demanda teórica da população vinculada a um
determinado serviço ou atenção, habitualmente por meio da aplicação de padrões internacionais ou por
análise realizada por grupos de especialistas. Este modelo permite realizar uma aproximação para estimar
a demanda daqueles serviços ou patologias onde o registro de informação é pouco confiável, ou se trata
de problemas de saúde emergentes, onde a demanda não está refletida na produção, nem na demanda
reprimida; exemplo disso é a incorporação de programas de saúde mental em áreas onde, anteriormente,
não existia o serviço. A debilidade de utilizar este modelo está nos aspectos teóricos porque não consegue
incorporar variáveis locais, estacionais, ou outras próprias do país, da região e, portanto, as intervenções
que dela surgem, podendo superestimar ou subestimar as necessidades da população.
Um enfoque complementar aos anteriores está dado pela análise epidemiológica que permite, por
uma parte, complementar a análise dos serviços e por outra, identificar quais deveriam ser os problemas
de saúde pública que seria necessário priorizar.
Para o presente estudo utilizou-se o primeiro modelo aqui citado, "demanda social de atenção",
existindo propostas metodológicas para conhecer a demanda reprimida, que foi complementado com a
análise epidemiológica correspondente.
2.
Modelo de Rede Assistencial: um marco de organização do atenção
Basicamente, o modelo de organização utilizado como referência é o modelo de redes (enfoque
sistêmico).
O modelo de rede demonstrou ser capaz de compatibilizar cobertura assistencial com eficiência no
uso de recursos e qualidade. Isso fica demonstrado na experiência chilena nesta matéria, que permitiu a
obtenção de bons indicadores de saúde no país, muito superiores aos esperados quando comparados
com o nível de desenvolvimento econômico. A seguir, descreve-se o marco conceitual nesta matéria.
A definição operacional de rede assistencial que empregamos é: "conjunto de estabelecimentos de saúde
complementares e funcionalmente organizados segundo seu nível de complexidade, que apresentam processos de derivação
(referência -contra-referência) entre si".7
Como parte substancial desta definição estão os dois elementos centrais das redes, isto é, os
estabelecimentos de saúde (que também se denominam nós da rede)8 e os processos de derivação e
contra-derivação (que também se denominam interfaces da rede). Estes dois componentes centrais podem
ser melhor compreendidos com a incorporação dos conceitos de complementaridade, organização estrutural
(oferta de atenção onde se deve considerar o nível de complexidade) e organização funcional (analisa-se a
acessibilidade geográfica e os recursos disponíveis, os procedimentos e conteúdos dos processos de
derivação e contra-derivação dos serviços).
1 Dr. Ignacio Astorga, “Considerações para o Planejamento Hospitalar do Sistema Nacional de Serviços da Saúde”, Junho 2002,
Ministério da Saúde, Chile.
8
NT- Termo que designa “entrelaçamento feito na extremidade ou no meio de uma ou de duas cordas, linhas ou fios, a fim de
encurtá-los, marcá-los ou uni-los”
7
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
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36
Na análise da rede não se utilizam todos os serviços, mas somente aqueles que têm o caráter de
"traçadores", que são os serviços que, pela sua condição de circular pela rede, permitem verificar a
existência de possíveis brechas ou variações de cobertura.
Uma das principais características deste enfoque é sua versatilidade para uma compreensão mais
dinâmica e exaustiva das tarefas, permitindo analisar o sistema de saúde como um todo, levando em
consideração os diferentes tipos de estabelecimentos, as diferentes inter-relações e complexidades; mas, é
possível também, analisar o sistema de saúde segundo um tema em particular ou uma patologia em
especial; por exemplo: Rede de Atenção Ambulatorial, Rede de Hospitalização Domiciliar, ou Rede de
Atenção de Urgência (primeira fase deste estudo realizado no Chile e atualmente em fase de aplicação das
recomendações), Rede de Neurocirurgia, Rede de Bancos de Sangue (em estudo e aplicando-se no Chile)
e outros.
Atualmente, a definição e aplicação tradicional do conceito de rede, basicamente, leva em conta, na
sua análise, o componente estrutural estabelecendo. Para tanto, propostas de desenvolvimento estrutural
que tendem a solucionar os problemas identificados via investimento e/ou aumento do orçamento, sem
aprofundar no próprio componente; isto é, nos processos de derivação e contra-derivação, nos processos
para otimização dos recursos disponíveis (por exemplo, a infra-estrutura existente, a gestão da agenda
médica, etc.) que devem merecer tanta preocupação como o funcionamento de cada estabelecimento per
se. Neste contexto, um aporte interessante desta metodologia ou modelo de rede assistencial é a possibilidade
de analisar de forma conjunta os componentes estruturais e funcionais do sistema de saúde.
No estrutural e funcional da rede, é possível identificar campos que se entrecruzam, como são a
modalidade de atenção (ambulatorial – hospitalar) e o tipo de atenção (programada-urgência). Isso pode
ser observado no seguinte esquema que representa os tipos de nós, associados ao atenção de urgência e
programado.
Entre os nós, foram identificados com setas os fluxos de derivação e contra-derivação que devem
ser regulados técnica, legal, financeira e administrativamente.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
A aplicação desses elementos, na análise da organização e da gestão das redes, permite a caracterização
de:
• Modelo de organização da rede geral por tipo de atenção (ambulatorial – hospitalar) e nível de
complexidade (baixo – médio – alto);
• Modelo programado e de urgência;
• Acessibilidade geográfica;
• Trabalho complementar versus competitivo entre os estabelecimentos (onde corresponder), com
otimização de recursos produtivos da rede;
• Regulação dos processos de derivação e contra-derivação entre os nodos da rede, por tipo de
rede (programada – urgência).
A rigor, esta definição de rede está centrada no atenção e fluxo das pessoas atendidas, mas tem-se
aplicado o conceito de rede sustentável para todas as funções de suporte da função assistencial com o
objetivo de lembrar que, dentro de uma rede assistencial, as funções de apoio tais como banco de sangue,
laboratório, esterilização, etc., podem ser subministradas por meio de sistemas externos e/ou centralizados,
que permitam aos estabelecimentos de saúde contar com os insumos ou produtos necessários para
cumprir a sua função assistencial, sem que, necessariamente, eles sejam produzidos no local. Neste sentido
dá-se especial ênfase à avaliação técnico-econômica das alternativas para provisão desses serviços de
apoio.
Finalmente, por rede de suporte será entendida a "provisão das funções de apoio (clínica-administrativaindustrial) para um conjunto de nodos da rede assistência, por meio de um sistema sustentável" .
37
B. METODOLOGIA DO ESTUDO
1.
Descrição
O estudo abrangeu o setor público e privado na área da saúde; considerou uma série de 5 anos,
tendo como base o ano 2000 e foi desenvolvido conforme a seguinte metodologia: coleta e análise da
informação, validação da informação, análise da demanda, análise da oferta, identificação de falhas, linhas
tentativas de solução e propostas de desenvolvimento.
A coleta da informação foi realizada em dois níveis: primeiro, aplicando um formulário de coleta
de informação em fontes primárias e secundárias nas cidades respectivas, por profissionais previamente
capacitados pelos consultores e, segundo, foi levantada informação secundária pelos consultores, em
Santiago do Chile, na Biblioteca da CEPAL e Internet.
A análise dessa informação foi sendo validada técnica e politicamente junto com os representantes
de OPAS local e coordenadores locais, utilizando-se de correio eletrônico bem como de oficinas e
reuniões de trabalho realizados em cada uma das cidades em estudo. A análise foi iniciada com uma
caracterização do perfil epidemiológico da população de cada cidade (anos de vida potencialmente
perdidos e mortalidade geral, neonatal, infantil, materna) com o objeto de identificar variações nas diferentes
taxas. Como segundo ponto, foi analisada a produção dos diferentes estabelecimentos de saúde incluídos
na rede, por meio de serviços "indicadores" (aqueles que circulam na rede: consultas de atenção primária,
consultas de especialidades médicas, consultas de urgências, intervenções cirúrgicas, partos e altas
hospitalares), revisando os registros históricos da produção dos últimos 5 anos, determinando taxas e
tendências. Para a análise da demanda e da construção das taxas de atenção, trabalhou-se com a população
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
beneficiária do sistema público de saúde. Além disso, foi incorporada uma caracterização demográfica
de cada cidade.
Como terceiro ponto, foi desenvolvido um estudo dos recursos produtivos da rede de saúde de
cada cidade; isto é, recursos humanos, infra-estrutura, equipamento médico, industrial e veículos, além
dos recursos financeiros.
Com a toda essa informação obtida, foi realizada uma análise combinada da rede estrutural e
funcional de cada cidade, da dúplice e da tríplice fronteira. Nesta análise, foram incorporados os serviços
públicos e privados, a área de influência e acessibilidade, as derivações extra-regionais, a compra de
serviços e uma breve caracterização dos fluxos da demanda, segundo a modalidade de atenção.
Posteriormente foi analisada a produtividade, em termos da cobertura do atenção, produção,
otimização, bem como a identificação de falhas. Finaliza-se o documento com um capítulo de conclusões
e recomendações.
2.
Recursos Produtivos
Dentro dos recursos produtivos analisados foram considerados:
• Recursos Humanos: situação base e otimização;
• Infra-estrutura: situação base e otimização;
• Equipamento Médico e Industrial (inclui veículos);
• Recursos Financeiros.
a)
Recursos Humanos
As variáveis analisadas são:
• Evolução da disponibilidade de médicos nos últimos 5 anos (cargos urgência e programados);
• Determinação de horas disponíveis (Horas Contratadas – Absenteísmo);
• Distribuição do tempo disponível de cargos médicos a trabalhos assistenciais (IQ, visita à sala,
consultas, procedimentos);
• Evolução da disponibilidade de cargos não médicos, nos últimos 5 anos;
• Descrição do mercado de trabalho, considerando a mobilidade do mercado, capacidade
formadora local instalada, capacidade de retenção de pessoal qualificado.
b)
Infra-estrutura
O diagnóstico proposto considera:
• Descrição do número e tipo de estabelecimentos assistenciais disponíveis;
• Estado da estrutura, instalações e acabamento;
• Relações funcionais (internas e externas).
c)
Equipamento
O questionário de coleta de informação considera:
• Tipo de equipamento;
• Estado: bom-regular-ruim;
• Ano de instalação (VUR);
• Custo de reposição, em US$.
38
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d)
Recursos Financeiros
O formulário de coleta de informação solicita, para um período de 5 anos:
• Ingressos: caracterização da fonte;
• Gastos: pessoal, bens e serviços de consumo, investimentos, outros;
• Resultado Operacional.
3.
Resultados
Das variáveis que caracterizam os resultados, foram considerados produção e gasto, mas já que o
segundo componente foi descrito no capítulo de recursos financeiros, não será mencionado novamente.
Quanto à produção, trabalhou-se com os serviços abaixo descritos, que são considerados descritores
do funcionamento da rede assistencial; isto é, que permitem estabelecer esquemas de derivação e contraderivação, além de ser representativos do grosso do funcionamento assistencial.
• Consultas médicas de Atenção Primária;
• Consultas médicas de Especialidade;
• Consultas médicas de Urgência;
• Alta hospitalar e Uso de Leitos;
• Intervenções Cirúrgicas Maiores de Urgência e Programadas;
• Partos.
Para os serviços programados, foi proposta a aplicação de uma metodologia para identificar a
demanda reprimida.
39
4.
Análise Combinada
A partir da informação coletada, pretendia-se estabelecer várias relações, de maneira a identificar a
evolução da produtividade dos recursos humanos, da infra-estrutura e do gasto, além da evolução do
custo do pessoal, relações estas que se traduzem nas seguintes fórmulas:
• Produção – Recursos Humanos
• Produção – Infra-estrutura
• Produção – Gasto
• Gasto – Recursos Humanos
• Produção – Recursos Humanos – Infra-estrutura
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V. RESULTADOS
A. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
1.
Anos de Vida Potencialmente Perdidos - AVPP
O indicador de anos de vida potencialmente perdidos é uma estimativa das causas de óbito que
provocam falecimentos prematuros; isto é, que acontecem antes de uma determinada idade, que para o
estudo foi estabelecida em 64 anos. Os resultados indicam quais deveriam ser os problemas considerados
como prioridades sanitárias locais. Na tabela 2, somente são apresentados os resultados de Foz e Cidade
do Leste (CDL), já que não foi possível obter a informação de Porto Iguaçu.
Tabela 2: Principais causas de AVPP por cidade – Tríplice Fronteira
40
Causas prioritárias
Causas externas
Afecções Perinatais
Doenças Aparelho Circulatório
Malformações Congênitas
Mal Definidas e Sem Assistência Médica
Doenças Aparelho Respiratório
Doenças Infecciosas e Parasitárias
Doenças Endócrinas e Nutricionais
Porto Iguaçu
Sem informação
Sem informação
Sem informação
Sem informação
Sem informação
Sem informação
Sem informação
Sem informação
Foz
1
2
3
4
5
CDL
1 (homicídio)
5
4
2 (Sepse)
3 (Diabetes)
Fonte: Relatórios Foz – Cidade do Leste – elaboração equipe consultora
Ao comparar Foz e CDL, observa-se que, em ambos os casos, as principais causas de AVPP são as
externas, que correspondem a acidentes e violências, faltando saber se elas são produto de acidentes
(automotores, laborais ou de outro tipo) ou a violências (com ou sem causa externa).
Para Foz, o segundo grande grupo corresponde a afecções perinatais, o que para CDL representa
a quinta causa.
Chama a atenção que para as outras causas não há coincidência entre ambas cidades, o que pode
estar associado a diferenças de critério, não registro ou a sub-registro de patologias.
Para Foz, outros problemas relevantes são os circulatórios e malformações congênitas e mal definidas.
Para CDL o perfil está determinado pelas patologias infecciosas, diabetes descompensada e patologia
respiratória.
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2.
Mortalidade
a)
Mortalidade Geral
Taxa de Mortalidade Geral
De acordo com o informado, Foz é a que apresenta as maiores taxas de mortalidade geral no
período de análise, com tendência a alta. Por sua parte, CDL e Porto Iguaçu apresentam uma tendência
descendente e estabilizada nos últimos anos.
Para os efeitos de CDL existe preocupação acerca da integridade dos registros; isto é, se eles
refletem fielmente 100% das pessoas falecidas.
Tabela 3: Evolução Taxa de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira
Ano
1996
1997
1998
1999
2000
Porto Iguaçu
3,66
2,73
2,59
2,63
2,98
Foz
4,09
3,09
4,70
4,86
4,66
CDL
3,9
3,3
3,2
3,3
2,8
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Gráfico 1: Evolução Taxa de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira 1996 – 2000
41
Principais causas de mortalidade geral
Ao analisarmos a mortalidade geral entre as três cidades, repete-se o padrão de patologia circulatória,
neoplasias e patologia respiratória, como as cinco causas principais. A principal diferença reside em "causas
externas", que ocupa o primeiro e segundo lugar em Foz e Cidade do Leste, respectivamente, enquanto
que, em Porto Iguaçu, não aparece como sendo relevante.
Do padrão geral é possível assinalar que reflete o processo de envelhecimento da população,
porquanto aparecem, dentro das principais causas, os problemas crônicos não transmissíveis, que podem
ser observados, com maior importância, em Porto Iguaçu, onde se agregam as patologias de tipo nutricional,
determinadas basicamente pela diabetes.
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Em Cidade do Leste, por sua vez, observa-se que as patologias infecciosas são importantes, o que
pode estar refletindo as condições de saneamento e desenvolvimento sócio-econômico.
Tabela 4: Principais causas de Mortalidade Geral, Tríplice Fronteira, 2000
Causa prioritárias
Causas Externas
Doenças Aparelho Circulatório
Afecções originadas Período Perinatal
Neoplasias
Doenças Aparelho Respiratório
Mal Definidas e Sem Atenção Médico
Infecciosas e Parasitárias
Doenças Endócrinas e Nutricionais
Porto Iguaçu
2
5
4
1
Foz
1
2
3
4
5
CDL
2
1
3
4
5
3
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
b)
Infantil
Taxa de Mortalidade Infantil
Ao comparar os valores para Mortalidade Infantil entre as três cidades, observa-se que CDL
apresenta valores permanentemente superiores (quase o dobro) a seus vizinhos (tabela 5).
42
Tabela 5: Evolução Taxa de Mortalidade Infantil, Tríplice Fronteira, 2000
Ano
1996
1997
1998
1999
2000
Porto Iguaçu
25,00
17,33
11,98
18,43
21,48
Foz
7,45
8,31
22,6
24,06
18,83
CDL
33,0
37,7
43,8
45,8
38,8
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Outra situação que chama a atenção é a tendência crescente nos últimos anos, que deveria levar a
refletir se estamos frente a um "alerta estatístico" ou frente a um problema real que está aumentando a
mortalidade infantil. Recomenda-se, especialmente, efetuar uma revisão do programa infantil, de forma
a identificar estes problemas e estabelecer as medidas corretivas correspondentes.
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Gráfico 2: Evolução Taxas de Mortalidade Infantil 1996 - 2000, Tríplice Fronteira
Principais causas de Mortalidade Infantil
O padrão que se repete entre os três países corresponde às causas Perinatais, Infecciosas, Respiratórias
e Malformações Congênitas.
Tabela 6: Cinco Principais causas de Mortalidade Infantil – Tríplice Fronteira, 2000
43
Causa
Afecções originadas no período perinatal
Malformações Congênitas
Mal definidas
Doenças Aparelho Respiratório
Algumas Doenças Infecto-contagiosas
Doenças Endócrinas e Nutricionais
Porto Iguaçu
1
4
3
5
2
Foz
1
2
3
4
5
CDL
4
5
2
1
3
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Em Foz e Porto Iguaçu coincidem as mal definidas como causa principal de mortalidade. Já em
CDL as Doenças Endócrinas e Nutricionais correspondem à terceira causa de óbito.
Na medida em que os países vão reduzindo as taxas de mortalidade, as causas vão sendo associadas
a problemas congênitos e de prematuridade extrema. Neste sentido, a coexistência desses problemas
com os infecciosos, indica um perfil de transição epidemiológico.
c)
Neonatal
Taxa de Mortalidade Neonatal
Na tabela 7 e no gráfico 3 podemos observar a evolução da taxa de mortalidade neonatal entre
1996 e 2000.
De maneira similar ao que ocorre com a mortalidade infantil, Cidade do Leste apresenta valores
superiores às outras duas cidades. Porto Iguaçu apresenta um comportamento intermediário e Foz, os
menores valores.
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Ao analisar a tendência, nota-se que ela está discretamente em alta em Foz e Porto Iguaçu; pelo
contrário, em CDL observa-se uma estabilidade média.
Tabela 7: Evolução Taxa de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira
Ano
1996
1997
1998
1999
2000
Porto Iguaçu Foz
15,76
0,5
7,58
2,2
6,85
1,6
9,23
4,2
12,11
3,8
CDL
13,48
20
17
20
16
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Gráfico 3: Evolução Taxa de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira
44
Principais causas de Mortalidade Neonatal
Ao realizar a análise por causa, são identificadas as maiores coincidências entre CDL e Porto Iguaçu,
para prematuridade, sepse e sofrimento fetal agudo e, da mesma forma, para transtornos respiratórios e
cardiovasculares entre Foz e CDL.
A ausência de concordância entre algumas causas pode ser resultante de que, para um mesmo
problema, tenham sido registradas duas denominações diferentes; por exemplo, os transtornos respiratórios
e cardiovasculares de Foz podem coincidir com a Prematuridade de Cidade do Leste e Porto Iguaçu,
dado que, provavelmente, a primeira causa de mortalidade neonatal é a dificuldade respiratória do recém
nascido. Por isso, para fazer uma comparação mais precisa, é indispensável uma padronização dos
diagnósticos nas três cidades.
Ao realizar a análise por tipo de causa, observa-se que para Cidade do Leste e Porto Iguaçu, as
principais causas estão associadas ao acompanhamento da gravidez e do parto (Prematuridade e Sofrimento
Fetal Agudo). Finalmente, para Cidade do Leste, a diarréia representa uma importante causa de mortalidade
neonatal.
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Tabela 8: Principais causas de Mortalidade Neonatal, Tríplice Fronteira, 2000
Causa
Transtornos respiratórios e cardiovasculares
Malformações Congênitas do Aparelho Circulatório
Anomalias Cromossômicas
Prematuridade
Sepse
Sofrimento Fetal Agudo
Diarréia
Porto Iguaçu
1
2
3
Foz
1
2
3
CDL
4
1
2
3
5
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
d)
Materna
Taxa de Mortalidade Materna
Na tabela 9 e gráfico 4, apresenta-se a evolução da taxa de mortalidade materna entre 1996 e 2000.
Dentre elas, destaca-se o fato de que Cidade do Leste apresenta valores muito superiores aos de seus
vizinhos, com uma tendência à elevação dos valores, nas três cidades.
Cabe destacar a situação de Porto Iguaçu, onde a interpretação dos valores frente ao pequeno
tamanho da população, visto que um pequeno número de casos pode gerar taxas muito elevadas. Para
eles depois de três anos com uma mortalidade zerada, o valor elevou-se de maneira muito importante,
diminuindo no ano seguinte.
45
Tabela 9: Evolução Taxa de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira (x100.000 nascidos
vivos)
Ano
1996
1997
1998
1999
2000
Porto Iguaçu
0
0
0
197,8
55,1
Foz
14
27,69
44,02
72,46
47,55
CDL
158,6
151,9
261,3
206,1
382,5
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
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Gráfico 4: Evolução Taxa de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira 1996 – 2000
46
Principais causas da mortalidade materna
Ao realizar a análise por causa, observamos que as principais causas de óbito são as de tipo infeccioso,
em Foz e CDL, associadas à gravidez ou aborto e hemorragia pós-parto. Em segundo lugar estão a
hemorragia pós-parto e as complicações cirúrgicas. Somente em Porto Iguaçu aparece a Hipertensão
Gestacional.
Cabe destacar que, das causas expostas, a maior parte dela está associada principalmente ao
acompanhamento da gravidez, parto e puerpério imediato, pelo que é recomendável a revisão dos
procedimentos técnicos em uso (Desenvolvimento de Guias de Prática Clínica. Medicina Baseada na
Evidência).
Tabela 10: Principais causas de Mortalidade Materna, Tríplice Fronteira, 2000
Causa
Doenças Infecciosas Específicas Gravidez
Infecção
Sepse Pós-Aborto
Hemorragia Pós-Parto (pós-cesárea/parto)
Complicações Cirúrgicas
Hipertensão Gestacional
Porto Iguaçu
1
2
3
Foz
1
2
CDL
1
2
3
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
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3.
Morbidade
O perfil da morbidade está caracterizado por meio da análise das altas hospitalares, consultas de
urgência e atenção primária.
a)
Alta Hospitalar
A principal causa de alta na Tríplice Fronteira está relacionada com a gravidez e o parto ou puerpério;
a segunda causa coletiva importante são as de tipo digestivo.
As patologias respiratórias repetem-se para Cidade do Leste e Porto Iguaçu.
Para Foz observa-se, além disso, um padrão de alta associado a neoplasias, doenças circulatórias e
geniturinárias.
Para Cidade do Leste as lesões e abortos constituem importantes causas de alta, enquanto o que as
motivam em Porto Iguaçu são as patologias osteomusculares e infecciosas.
Tabela 11: Principais causas de Alta Hospitalar, Tríplice Fronteira
Causa
Gravidez, parto e puerpério
Neoplasias (tumores)
Doenças aparelho circulatório
Doenças aparelho geniturinário
Doenças aparelho digestivo
Doenças aparelho respiratório
Osteomuscular
Doenças infecciosas e parasitárias
Causas externas
Aborto
Porto Iguaçu
1
2
3
4
5
Foz
1
2
3
4
5
CDL
1
3
2
5
4
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
A coincidência das causas obstétricas e digestivas entre as três cidades, torna recomendável que,
entre elas, sejam analisadas e estabelecidas estratégias comuns para administrar adequadamente estes
problemas, dado que a acessibilidade através da fronteira pode implicar no deslocamento dos pacientes
entre as cidades.
b)
Consultas Atenção Primária
Constituiu-se numa dificuldade, na análise da informação, a existência de diversas nomenclaturas
para patologias similares. Neste sentido, a patologia respiratória representa uma importante causa que se
repete nas três cidades, acrescentando-se os termos gripe e bronquite asmática em Porto Iguaçu.
Outra patologia comum para Foz e Porto Iguaçu é a Hipertensão Arterial. Para Cidade do Leste e
Porto Iguaçu são comuns os acidentes e diarréia. Para Foz e Cidade do Leste repete-se a parasitose.
Causas importantes por cidade são: lombalgia em Foz e mordedura de animal em Cidade do Leste.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
47
Tabela 12: Principais causas de Consulta de Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000
Causa
Infecção Via Aéreas Superior
Parasitose
Lombalgia
Hipertensão Arterial
Bronquite Asmática
Acidentes
Diarréia
Mordedura Animal
Gripe
Porto Iguaçu
5
2
4
1
Foz
1
2
3
4
5
CDL
1
4
2
3
5
3
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
c)
48
Consultas de Urgência
A informação recebida de cada cidade nesta matéria foi irregular. A informação de Foz correspondia,
principalmente, a procedimentos efetuados e não a motivo da consulta; em Cidade do Leste acrescentamse a estas causas, as informações obstétricas que não foram mencionadas nos outros hospitais, apesar de
efetuar-se esse tipo de atençãos.
Como apresentado na tabela 13, as únicas causas comuns nas três cidades são os traumatismos. Para
Cidade do Leste e Porto Iguaçu repetem-se as infecções respiratórias agudas.
Para Porto Iguaçu acrescentam-se, além disso, os problemas circulatórios, digestivos e mal definidos.
Tabela 13: Principais causas de Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira
Causa
Cesárea
Parto Normal
Feridas de Pele
Traumatismos
Aborto Incompleto
Infecção Respiratória Aguda
Doenças Sistema Circulatório
Mal definidos
Doenças Sistema Digestivo
Porto Iguaçu
4
1
2
3
5
Foz (*) CDL
1
2
3
4
3
4
5
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste.
* A informação de Foz considera principalmente procedimentos, pelo que somente foram mantidos aqueles associados aos
diagnósticos.
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B. PRODUÇÃO
A análise da produção que se apresenta a seguir contém a informação direta da produção e o
respectivo cálculo das taxas de atenção, que permite comparar a cobertura de atenção oferecida à população
beneficiária desses sistemas de saúde.
1.
Consultas médicas de urgência nos hospitais
Em termos gerais, o maior volume de produção observa-se em Foz, seguido de Cidade do Leste
e Porto Iguaçu. Contudo, ao analisarmos a cobertura da população, a maior taxa de atenção observa-se
em Porto Iguaçu, com uma taxa de pouco mais de 0,3 consulta de urgência por beneficiário/ano. Em
segundo lugar, encontra-se Foz e posteriormente Cidade do Leste.
Porto Iguaçu apresenta as maiores taxas de atenção nos programas da saúde da mulher e nos
infantis; Foz, ao contrário, apresenta a maior taxa de atenção para o adulto.
Tabela 14: Consultas Médicas de Urgência Hospitalar, Tríplice Fronteira, 2000
Programa
Adulto
Infantil
Mulher
Total
Porto Iguaçu
2.076
4.844
3.159
10.079
Foz
18.137
15.451
6.215
39.803
CDL
3.388
6.354
11.437
21.179
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Gráfico 5: Taxas de Atenção de Urgência, Tríplice Fronteira, 2000
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49
2.
Consultas médicas de Atenção Primária ou Básica
a)
Produção Observada
Na tabela 15 e no gráfico 6 apresentam-se as consultas de atenção primária por programa e cidade.
Assim, Foz apresenta os maiores volumes de produção e taxas de atenção em todos os programas,
exceto o programa da mulher, no qual a maior taxa de atenção corresponde a Porto Iguaçu.
É importante assinalar que em Foz, as consultas de Pediatria e Obstetrícia são registradas como
serviços de atenção primária e não de especialidade. Esta situação é analisada de forma comparativa,
mais abaixo.
Tabela 15: Consultas Médicas Atenção Primária ou Básica, Tríplice Fronteira, 2000
Programa
Adulto
Infantil
Mulher
Total
Porto Iguaçu
6.668
5.686
5.508
17.862
Foz
255.509
52.946
44.166
352.621
CDL
6.109
11.456
20.620
38.185
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Gráfico 6 : Taxa de Atenção Primária Tríplice Fronteira, 2000
50
b)
Demanda Reprimida
Ao se analisar a existência de demanda reprimida obteve-se a seguinte informação:
Porto Iguaçu
Não há dados nem registro de demanda reprimida. De acordo com o informado pelo diretor do
hospital, não existiria demanda reprimida.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Foz do Iguaçu
De acordo com a informação entregue pela equipe do Município de Foz, atualmente não existe
demanda reprimida, uma vez que foram implementados os terceiros turnos de atenção nos núcleos de
saúde, o que permite oferecer atenção por períodos de tempo mais prolongados.
Sem prejuízo dessa informação, é necessário observar que o levantamento de dados sobre demanda
reprimida foi efetuado no mês de dezembro, justamente antes do Natal, cujos resultados não são confiáveis
porque indicavam que, em termos gerais, a demanda por atenção era inferior à produção, salvo nas
especialidades de dermatologia, endocrinologia e gastroenterologia, que mostravam brechas de atenção.
Neste sentido, concluiu-se que o período de aplicação não é representativo do comportamento médio da
população, sendo recomendável sua realização em um período neutro.
Cidade do Leste
Como resultados da pesquisa para determinar a demanda reprimida, obteve-se que corresponde a
3% da produção. Em termos de número de consultas, este percentual representa 1200 consultas.
A validade destes valores é discutível, já que de acordo com os resultados da Pesquisa Familiar
(Encuesta de Hogares) realizada em 1999, 44 % da população que apresentou uma doença ou sofreu um
acidente leve, não solicitou consulta médica. A causa dessa conduta é explicada em 75% pela prática da
auto-medicação e, em 22% dos casos, pelo preço da consulta.
3.
Consultas médicas de especialidade
Produção Observada
Na tabela 16 são apresentadas as consultas de especialidade por cidade. Cabe reforçar o anteriormente
descrito quanto ao registro dos serviços, já que, em Foz, têm-se incorporado Pediatria e Obstetrícia
como serviços de atenção primária. No que diz respeito a medicina interna, ela não é registrada como tal,
e sim como sub-especialidade.
Por outra parte, é importante assinalar que em Foz, os serviços descritos são os efetuados no Centro
de Especialidades Médicas, existindo também outros atençãos deste tipo, pagos diretamente a instituições
privadas.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
51
Tabela 16: Consultas Médicas de Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000
Porto Iguaçu
52
Trabalho
Alergia e imunologia
Oncologia sem quimioterapia
Cardiologia
Cirurgia geral
Cirurgia pediátrica
Cirurgia plástica
Cirurgia vascular
Dermatologia
Endocrinologia
Ginecologia e Obstetrícia
Gastroenterologia
Hematologia
Medicina Interna
Nefrologia
Neurologia
Oftalmologia
Ortopedia
Otorrinolaringologia.
Pneumologia
Proctologia
Psiquiatria
Pediatria
Tisiologia
Urologia
Hanseniase
DST / AIDS
Total
3.084
273
6.105
134
Foz
112
1.878
2.720
5.713
5.004
1.157
1.775
1.684
2.399
2.275
1186
325
11.437
1.491
771
19.117
330
2.634
390
CDL
1542
11.204
7.483
9.776
15.016
3.832
1.570
2.822
7.855
13.557
772
5.784
272
1.335
5.967
2.700
48.896
96.539
21.179
Fonte: Relatórios Foz – Cidade do Leste – Porto Iguaçu
Ao relacionar diretamente as consultas indicadas na tabela anterior com a população beneficiária das
três cidades, a informação resultante (gráfico 7) mostra a taxa de atenção de especialidade por cidade. De
posse desses dados podemos observar que Porto Iguaçu gera 1,5 consulta de especialista/ano por
beneficiário. Foz, enquanto isso, alcança um valor levemente superior a 0,4 e Cidade do Leste, a 0,1.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Gráfico 7: Taxa Bruta de Atenção de Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000
Em virtude de haver diferenças no registro, padronizou-se o registro de especialidades, considerando
como tais a todas as assinaladas na tabela 16, excetuando Pediatria e Obstetrícia. Ao recalcular as taxas de
atenção, as de Foz foram mantidas e as de Porto Iguaçu e Cidade do Leste reduziram-se (0,04 Consulta
de Especialidade/Beneficiário/Ano).
Ressalta-se o fato de que, apesar do ajuste, Porto Iguaçu mantém a maior taxa de atenção de
especialidade.
Gráfico 8: Comparação Taxas Consulta de Especialidade Base e Ajustada, Tríplice
Fronteira, 2000
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
53
4.
Urgência + Atenção Primária + Especialidade
Dada a diversidade de registros, o efeito da conexão entre as consultas médicas e com o objetivo de
comparar de maneira integral a cobertura das mesmas, construiu-se um indicador agregado que soma as
consultas de especialidade, atenção primária e de urgência. Os resultados são apresentados no gráfico 9.
Desta análise pode-se ressaltar que a população de Porto Iguaçu recebe, anualmente, cerca de 2,4
consultas médicas por beneficiário; a população de Foz um pouco mais de 2,1 consultas; e a população
de Cidade do Leste, 0,5 consultas.
Gráfico 9: Taxas de Consulta Médica, Tríplice Fronteira, 2000
54
Demanda Reprimida
Não foi possível diferenciar entre os serviços de atenção primária e os de especialidade
na pesquisa de demanda reprimida.
5.
Atenção ao parto e puerpério
A atenção ao parto é decrescente em toda a Tríplice Fronteira, situação que se reflete na tabela 17 e
no gráfico 10, onde é apresentada a evolução dos partos, por cidade.
A tendência é mais marcante em Cidade do Leste, com uma queda de 22% no período analisado.
Tabela 17: Atenção ao Parto por cidade, Tríplice Fronteira
Cidade
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
6.122
1.499
854
1997
5.088
1.370
834
1998
4.790
906
886
1999
5.213
1.337
892
2000
4.832
1.128
758
Fonte: Relatórios Foz – Cidade do Leste – Porto Iguaçu
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Gráfico 10: Evolução Partos, Tríplice Fronteira 1996 – 2000
Ao comparar a quantidade de partos relacionada à população de mulheres em idade fértil, os
maiores valores estão em Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, como demonstra o gráfico 11. Cabe ressaltar
que as informações vindas de Cidade do Leste indicam a existência de um importante número de partos
domiciliares e no setor privado, o que diminui as estatísticas de partos atendidos no Hospital de Cidade
do Leste.
Gráfico 11: Número de partos por 1000 Mulheres em idade fértil (15-44),
Tríplice Fronteira, 2000
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
55
6.
Intervenções Cirúrgicas Maiores
Por cirurgias maiores entende-se aquelas das quais participa, de forma direta, um anestesista e que
são efetuadas em um centro cirúrgico.
Na tabela 18 e no gráfico 12 apresenta-se a evolução do total de Cirurgias Maiores, de urgência e
programadas por cidade.
Tabela 18: Evolução Intervenções Cirúrgicas Programadas e Urgência,
Tríplice Fronteira
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
3.529
2.892
1.040
1997
2.464
2.123
908
1998
3.254
3.447
913
1999
4.648
3.310
1.079
2000
5.191
3.840
684
Fonte: Relatórios Foz – Cidade do Leste – Porto Iguaçu
56
Observa-se que Foz e Cidade do Leste apresentam um número crescente de Cirurgias Maiores,
enquanto Porto Iguaçu apresenta um número relativamente estável até 1999 e no ano de 2000 registra
uma importante queda.
Para nenhuma das cidades existe uma estimativa da demanda reprimida por cirurgias.
Em Foz, as cirurgias são efetuadas diretamente nos hospitais e registradas pelos médicos, sem ter
contato direto com a Secretaria da Saúde.
Em Cidade do Leste, quase todas as cirurgias são efetuadas com base ao atenção de urgência,
portanto, não existe registro de listas de espera.
Em Porto Iguaçu, apesar de existir um sistema de inter-consulta e derivação não existem registros
de listas de espera.
Gráfico 12: Evolução Cirurgia Maior Beneficiários Públicos, Tríplice Fronteira 1996 –
2000
Ao analisarmos a cobertura populacional, as três cidades apresentam coberturas similares; Cidade
do Leste com 24 IQ cada 1.000 beneficiários, seguido de Foz com 22 e Porto Iguaçu com 21. Esta
situação pode ser observada no gráfico 13.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Gráfico 13: Taxa de Cirurgia Maior, Beneficiários Públicos, Tríplice Fronteira, 2000
Este gráfico também permite observar que existe uma relação ineficiente entre as cirurgias
programadas e as de urgência. Na tabela 19 apresenta-se a mistura de cirurgias programada e de urgência
por cidade para o ano 2000. Nela, é possível observar que, para Cidade do Leste e Foz do Iguaçu, mais
de 60% das cirurgias maiores correspondem a urgências, enquanto que para Porto Iguaçu este valor
corresponde a 21%.
Tabela 19: Cirurgias Maiores de Urgência e Programada, Tríplice Fronteira, 2000
Urgência
Programada
Total
Porto Iguaçu
144
540
684
Foz
3.316
1.875
5.191
CDL
2.551
930
3.840
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Esta predominância de cirurgia de urgência é pouco eficiente, já que o custo médio das intervenções
de urgência é maior do que as programadas. Este fenômeno pode estar sendo afetado por problemas na
organização da rede de atenção, em particular aqueles aspectos vinculados à relação entre a consulta ao
especialista e à cirurgia. Outro aspecto que deve ser avaliado em Foz e CDL é a existência de incentivos
para efetuar mais intervenções de urgência em detrimento das programadas.
7.
Altas e uso de leitos
Na tabela 20 apresentam-se os leitos disponíveis para o atenção da população beneficiária de cada
cidade da Tríplice Fronteira. No gráfico 14 podemos observar a disponibilidade de leitos por 1.000
beneficiários. A maior disponibilidade de leitos encontra-se em Porto Iguaçu com 1,6 leito; seguido de
Foz com 1,2 e, finalmente, Cidade do Leste com 0,6.
O maior número de leitos está dado por obstetrícia, clínica médica e pediatria.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
57
Tabela 20: Leitos Disponíveis para atenção de beneficiários do sistema público, Tríplice
Fronteira, 2000
Cirurgia
Obstetrícia
Clínica Médica
Pediatria
UTI
TOTAL
Porto Iguaçu
7
10
16
10
4
52
Foz
61
86
58
70
20
285
CDL
6
37
36
18
97
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Gráfico 14: Disponibilidade de leitos por 1000 beneficiários, Tríplice Fronteira, 2000
58
Ao se analisar as altas hospitalares, observa-se o mesmo comportamento da disponibilidade de
leitos, com Porto Iguaçu, apresentando as maiores taxas e Cidade do Leste, as menores, como demonstram
a tabela 21 e o gráfico 15.
Tabela 21: Altas Hospitalares, Tríplice Fronteira, 2000
Clínica cirúrgica
Obstetrícia
Clínica médica
Pediatria
Psiquiatria – hospital dia
UTI
TOTAL
Porto Iguaçu
597
881
958
456
159
3051
Foz
5.191
5.877
2.619
1.530
259
CDL
411
1.663
718
838
15.476
3.630
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Gráfico 15: Taxa de Alta por beneficiários sistema público, Tríplice Fronteira, 2000
Quanto à evolução das altas por serviço clínico, observa-se que para Cirurgia, a tendência é crescente
em Foz e Cidade do Leste, enquanto que, em Porto Iguaçu, este valor é decrescente, como se constata ao
se analisar a tabela 22.
Chama a atenção que para esta especialidade, o número de altas em Cidade do Leste é inferior ao
número de cirurgias, o que deve estar mostrando que os pacientes operados foram hospitalizados em
outras unidades ou não foram ingressados no hospital.
Tabela 22: Evolução Altas Clínica Cirúrgica, Hospitais, Tríplice Fronteira
Cidade
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
3.529
266
936
1997
2.464
261
473
1998
3.254
226
540
1999
4.648
403
495
2000
5.191
411
597
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Como demonstra a tabela 23, a evolução em Obstetrícia segue um comportamento similar à dos
partos, com uma tendência decrescente em todas as cidades.
Tabela 23: Evolução Altas Obstetrícia, Hospitais Tríplice Fronteira
Cidade
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
7.291
2.062
1.239
1997
6.062
1.877
1.224
1998
5.807
1.306
1.111
1999
6.382
1.788
858
2000
5.877
1.663
881
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
As altas de Clínica Médica apresentam, em geral, um comportamento errático nas diversas cidades.
Em Foz observa-se uma brusca queda em 1997, com uma recuperação e estabilização nos anos seguintes.
Em Cidade do Leste, após um incremento em 1997, cai os dois anos seguintes para novamente aumentar
em 2000. Porto Iguaçu apresenta um aumento nas altas até 1998, para logo decrescer e se estabilizar nos
anos seguintes.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
59
Tabela 24: Evolução Altas Clínica Médica, Hospitais Tríplice Fronteira
Cidade
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
3.436
530
720
1997
1.800
693
1076
1998
2.515
516
1254
1999
2.387
555
951
2000
2.619
718
958
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
As altas pediátricas são decrescentes em Foz e Porto Iguaçu mas, em Cidade do Leste, o número
mantém-se estável.
Tabela 25: Evolução Altas Pediatria, Hospitais Tríplice Fronteira
Cidade
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
2.182
798
719
1997
1.471
880
635
1998
1.718
832
533
1999
1.549
767
449
2000
1.530
838
456
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
60
Nas tabelas 26 e 27 efetua-se um exercício de otimização do número de leitos que seria demandado,
caso fossem planejados os leitos com um Índice Ocupacional (IO) médio de 80%.
Na primeira delas calcula-se o número de leitos demandados a partir das altas e dias de internação
por ano, assumindo que, em média, deveria atingir um Índice Ocupacional de 80%. De posse dessas
informações, pode-se observar que esta demanda tem sido decrescente em Foz, crescente em Cidade do
Leste e estável em Porto Iguaçu. Em CDL este fenômeno está determinado, em maior grau, pelo
incremento do período de hospitalização, mais que pelo aumento das altas. Junto com o anterior, é
importante destacar que otimizando o uso do recurso leito, via aumento dos I.O. e diminuição dos PDE
(resultado possível graças a uma melhor gestão do recurso, pool de leitos, implementação de modelos de
atenção inovadores como a hospitalização domiciliar e a cirurgia maior ambulatorial, entre outros) haveria
uma superestimação de 98, 42 e 19 leitos no ano 2000, em Foz, CDL e Porto Iguaçu, respectivamente, o
que significa que essas cidades têm uma oferta suficiente para fazer frente à demanda de altas hospitalares.
Porém, considerando o comportamento da demanda no período em estudo, deveria ser estudada a
possibilidade de se elaborar um plano de re-alocação ou reabsorção dos profissionais envolvidos no
processo, caso necessário.
Tabela 26: Evolução Demanda de leitos (com I.O. 80%), Hospitais Tríplice Fronteira
Cidade
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
206
43
31
1997
151
48
28
1998
173
40
29
1999
178
52
27
2000
177
55
28
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 27: Evolução Perda de Leitos, Hospitais Tríplice Fronteira
Cidade
Foz
CDL
Porto Iguaçu
1996
152
30
16
1997
124
25
19
1998
102
33
18
1999
97
11
9
2000
98
42
19
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
C. POPULAÇÃO
Estima-se que, no ano 2000, a população da Tríplice Fronteira alcançará os 552.401 de habitantes,
dos quais 423.200 serão beneficiários dos sistemas públicos de saúde (tabela 28).
Tabela 28: Composição Populações Tríplice Fronteira, 2000
Cidade
Foz do Iguaçu
Cidade do Leste
Porto Iguaçu
Total
Total
268.188
249.966
34.247
552.401
BeneficiáriosPúblicos
233.324
162.478
27.398
423.200
Seguros(Público e Privado)
21.455
37.495
6.164
65.114
Privados
13.407
49.993
685
64.085
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Segundo o apresentado na tabela 28, em Cidade do Leste encontra-se o maior número de beneficiários
de seguros públicos (IPS) e privados, além de um importante número de pacientes que fazem uso do
sistema privado de maneira direta. Por isso, Cidade do Leste apresenta o menor percentual de população
beneficiária, alcançando só 65% da população total.
Foz é a que apresenta o maior percentual, chegando a mais de 85%.
Gráfico 16: Composição População Usuária por Sistema de Saúde, Tríplice Fronteira,
2000
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
61
Ao analisarmos a estrutura por sexo e idade das três populações, observa tratar-se de populações
jovens, com alta predominância do grupo de 0 -14 anos, que representa mais da terceira parte da população.
Por outra parte, Porto Iguaçu apresenta o maior percentual de adultos maiores.
No gráfico 17 apresentam-se os percentuais por idade e sexo para as três cidades da Tríplice
Fronteira.
Gráfico 17: Estrutura por idade e Sexo, Cidades Tríplice Fronteira, 2000
62
Um fenômeno relevante é o crescimento populacional. Segundo os valores populacionais por cidade,
as três cidades apresentam dinâmicas distintas, sendo Cidade do Leste a que mostra maior crescimento,
com uma taxa entre anos superior a 6%; seguida de Foz, com 3,4 % e, finalmente, Porto Iguaçu com um
2%.
O gráfico 18 apresenta a taxa de crescimento entre anos para o período 1999-2000.
Gráfico 18: Taxa de Crescimento Anual Populacional, Cidades Tríplice Fronteira, 1999 –
2000
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
O impacto das taxas assinaladas é o rápido crescimento esperado para Cidade do Leste e Foz, já
que, mantendo essa dinâmica, o tempo de duplicação de sua população seria de:
• Cidade do Leste: 11 anos
• Foz do Iguaçu: 21 anos
• Porto Iguaçu: 39 anos
Segundo essas projeções e desde sejam que mantidas as taxas de crescimento atuais, a população da
Tríplice Fronteira chegaria a um milhão de habitantes, em 12 anos (2012).
É recomendável que as equipes de planejamento local revisem a consistência destes quantitativos,
visto que esses valores são contraditórios com relação ao decrescimento das atividades obstétricas e
pediátricas. Além disso, em todos os cálculos efetuados no presente estudo foram considerados como
dados oficiais os informados pelas equipes locais, exceto para Porto Iguaçu onde a falta de informação
local obrigou à equipe consultora a estimar a população.
D. CARACTERIZAÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS
1.
Disponibilidade de pessoal por estabelecimento e território
No capítulo seguinte, apresenta-se a disponibilidade de recursos humanos contratados pelo Município
de Foz para realização dos trabalhos de Atenção Primária e de Especialidade pelo Hospital de Cidade do
Leste, para atenção no ambulatório do hospital e para atenção fechada no mesmo estabelecimento, e
pelo Hospital de Porto Iguaçu, para executar funções de atenção aberto e fechado.
Lamentavelmente, não foi possível contar com informação homogênea sobre as horas que cada
médico destina às diversas atividades, de forma a contar com um adequado estudo de produtividade.
a)
Médico
Na tabela 29 está caracterizada disponibilidade de cargos médicos equivalentes a jornadas de 40
horas semanais. Para analisar essa tabela, deve-se lembrar o mencionado anteriormente, no sentido de que
a informação de Foz só reflete os cargos destinados à atenção ambulatorial, e não são considerados os
recursos destinados à atenção hospitalar, já que a segunda contratada serviços privados, é por isto que os
valores de Foz "sub-representam" a disponibilidade de recursos da cidade.
Os aspectos mais destacados são:
• O município de Foz conta com 84 médicos assistenciais; Cidade do Leste com 51 e Porto Iguaçu
com 24.
• Não há especialistas em medicina física nem saúde pública.
• Em Foz há 70 dentistas, enquanto nas outras duas cidades a quantidade é consideravelmente
menor. Ao calcularmos a disponibilidade por população destes especialistas observa-se que, em
Foz, há 3 dentistas para cada 10.000 beneficiários; em Porto Iguaçu há 1,88 e em Cidade do
Leste, 0,12 dentista para cada 10.000 beneficiários.
• Considerado que o município de Foz contrata especialidades do sistema privado, não é possível
inferir outras conclusões quanto à disponibilidade geral de especialistas, visto que as especialidades
informadas por Foz são somente aquelas disponíveis para atenção ambulatorial.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
63
• Ao calcularmos a disponibilidade de médicos assistenciais para 1.000 beneficiários, temos que,
em Porto Iguaçu há 0,75 médico; em Foz, 0,36 e, em Cidade do Leste, 0,31. É necessário ter
presente que o valor de Foz está subestimado porquanto não temos a informação dos cargos
contratados nos hospitais.
Tabela 29: Caracterização Cargos Médicos – Ano 2000 – Município Foz do Iguaçu,
Hospital Cidade do Leste, Hospital Porto Iguaçu
64
Especialidade
Cirurgia
Anestesiologia
Cirurgia infantil
Dermatologia
Medicina geral
Medicina interna
Medicina física
Neurocirurgia
Neurologia
Neuropsiquiatria
Obstetrícia e ginecologia
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Psiquiatria
Traumatologia
Urologia
Anatomia patológica
Laboratório clínico
Radiologia
Médicos assistenciais
Saúde pública
Químico farmacêutico
Bioquímicos
Chefias
Dentista
Porto Iguaçu
3
2
6
Foz
1
2
26
1
CDL
10
1
1
1
10
1
4
1
2
1
3
2
24
1
3
3
2
20
4
1
16
2
6
2
1
9
1
1
13
3
2
84
51
70
5
8
11
6
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Na tabela 30, apresenta-se a disponibilidade de médicos do setor privado de Porto Iguaçu e de
Cidade do Leste. Não foi possível obter informação de Foz.
Cabe ressaltar a maior disponibilidade de especialistas no setor privado que no setor público.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 30: Disponibilidade de Médicos do Setor Privado
Especialidade
Cirurgia
Anestesiologia
Cirurgia infantil
Cirurgia geral
Dermatologia
Medicina geral
Medicina interna
Medicina física
Neurocirurgia
Neurologia
Neuropsiquiatria
Obstetrícia e ginecologia
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Psiquiatria
Traumatologia
Urologia
Anatomia patológica
Laboratório clínico
Dentista
Radiologia
Saúde pública
Químico farmacêutico
Bioquímicos
Medicina do trabalho
Cardiologia
Proctologia
Ecografia
Porto Iguaçu
1
4
1
1
5
Foz
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
CDL
10
5
1
3
3
22
6
6
21
7
3
65
2
4
1
6
Fonte: Padrão Médico Província de Missões (Argentina); Equipe de Cidade do Leste
b)
Pessoal não Médico
Com relação ao pessoal não médico, somente contamos com informação sobre as cidades de Foz
e Cidade do Leste. A despeito desta informação, aplica-se a ressalva feita para os médicos no sentido de
que o pessoal de Foz só considera quem realiza atenção aberta (primária e de especialidade) excluindo os
que trabalham nos hospitais.
Para todos as categorias analisadas, Foz possui duas a três vezes mais pessoal que Cidade do Leste.
A menor diferença observa-se na categoria "auxiliares", onde a diferença é menor.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 31: Disponibilidade Pessoal Profissional, Município Foz, Hospital Cidade do
Leste, 2000
Categoria
Enfermeiras universitárias
"Matronas"-parteiras universitárias
Bioquímicos
Assistente social
Psicólogo
Nutricionista
Químico farmacêutico
Total
Porto Iguaçu
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
Foz
44
11
6
15
3
79
CDL
9
9
6
2
4
30
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Tabela 32: Disponibilidade Pessoal Técnico, Município Foz, Hospital Cidade do Leste,
2000
66
Categoria
Técnico de enfermaria
Técnico de gesso
Assistente administrativo
Assistente executivo
Técnico anestesiologista
Técnico transfusionista
Técnico citotecnologista
Técnico laboratorista
Técnico radiologista
Total
Porto Iguaçu
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
Foz
20
3
24
10
57
CDL
7
5
2
3
3
20
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Tabela 33: Disponibilidade Pessoal Auxiliar, Município Foz, Hospital Cidade do Leste,
2000
Categoria
Auxiliar de enfermagem
Recepcionista
Atendente farmácia
Auxiliar de laboratório
Auxiliar administrativo
Auxiliar secretaria
Auxiliar estatística
Auxiliar senasa
Total
Porto Iguaçu
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
Foz
156
21
9
186
CDL
87
4
2
20
1
1
1
117
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 34: Disponibilidade Pessoal com formação mínima, Município Foz, Hospital
Cidade do Leste, 2000
Categoria
Agente comunitário de saúde
Secretária
Preceptora
Estadígrafa
Educadora sanitária
Encarregado de patrimônio
Motorista
Porteiro
Jardineiro
Faxineira
Cozinheira
Arrumadeira
Recepcionista
Vigia noturno
Chefe pessoal
Chefe de transporte
Lavanderia
Manutenção
Cozinha
Serviços gerais
Encarregado da lavanderia
Encarregado da rouparia
Encarregado da cozinha
Comunicador social
Administrador
Secretária saúde pública
Operadora de pc.
Total
Porto Iguaçu
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
s.i.
S.i.
s.i.
Foz
221
221
CDL
3
5
1
2
1
4
5
2
5
2
11
1
1
1
1
2
1
5
13
1
1
1
1
1
1
1
73
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
67
2.
Caracterização do mercado de trabalho
Na tabela 35 foram esquematizadas as diversas variáveis relevantes que descrevem o mercado de
trabalho.
Tabela 35: Caracterização do Mercado de Trabalho
Oferta de Trabalho
Capacidade Formadora
Retenção de pessoal
Porto Iguaçu
Baixa
Nenhuma
Alta
Foz
Alta
Sem Informação
Alta
CDL
Média
Alta
Alta
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
a)
Oferta de Trabalho
Foz é a cidade que apresenta a maior oferta de trabalho na Tríplice Fronteira, seguida de CDL e
finalmente, Porto Iguaçu. Isto pelo tamanho da população e pelos sistemas de financiamento que geram
um mercado de maior tamanho. Por sua parte, Porto Iguaçu conta com um mercado pequeno e pouco
dinâmico.
b)
68
Capacidade Formadora
Cidade do Leste conta com escolas de 3 Universidades e 5 Institutos, que formam em Medicina,
Licenciatura em Enfermaria e Obstetrícia, além de Técnicos de Enfermagem, que lhe permite incorporar,
ao mercado de trabalho, novos profissionais. Em Porto Iguaçu, não existem centros formadores. De Foz
não há informação.
c)
Retenção de pessoal
A variável de maior homogeneidade é a capacidade de retenção do pessoal, padrão que se repete
nas três cidades porque o pessoal contratado tende a permanecer na cidade.
E. ANÁLISE DE RECURSOS FINANCEIROS
Somente dispomos de informação acerca dos recursos financeiros do Município de Foz do Iguaçu,
portanto, não é possível estabelecer comparações com os outros países.
De acordo com os antecedentes entregues, o gasto per capita do Município de Foz alcançou, no
ano 2000, R$ 121,00. A informação completa está disponível no relatório de Foz do Iguaçu.
F. DIAGNÓSTICO DE INFRA-ESTRUTURA
Não há informação sobre Porto Iguaçu e Foz do Iguaçu, o que não permite efetuar os exercícios de
otimização e projeção de requerimentos de re-investimento.
A informação completa sobre Cidade do Leste está disponível no relatório de CDL.
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G. EQUIPAMENTO MÉDICO, INDUSTRIAL E VEÍCULOS
O cadastro de equipamento e veículos mostra uma clara diferença na dotação de ambos entre Foz
e CDL.
O cadastro de equipamento e veículos de Foz só considera aqueles utilizados pelo município, enquanto
que, em CDL foram incorporados tanto os atençãos ambulatoriais de especialidade, como os que são
utilizados no hospital.
Tabela 36: Cadastro Valorizado de Equipamento Médico, Tríplice Fronteira
Item
Equipamento
Veículos
Total
Porto Iguaçu
s.i.
s.i.
s.i.
Foz
2.125.450
544.800
2.670.250
CDL
413.300
35.000
448.300
Fonte: Relatórios – Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
A grande diferença na disponibilidade de tecnologia permite estimar que Foz apresenta uma maior
complexidade no atenção e, portanto, uma maior capacidade de resolução que seu vizinho.
De Porto Iguaçu não há informação.
Outro aspecto que merece ser ressaltado é que a maior parte dos equipamentos, em CDL, foi
adquirida em 1998 e, em Foz, entre 1999 e 2000. Isso tem como conseqüência que a maior parte do
equipamento encontra-se, atualmente, em boas condições, mas é fundamental prever que serão necessários
recursos para repor os mesmos, entre 2004 e 2006.
H. ANÁLISE DA REDE: ESTRUTURAL E FUNCIONAL
A análise estrutural mede a capacidade da rede para responder à atenção de saúde, por meio da
identificação e caracterização dos serviços públicos e privados da região em estudo.
Serviços Públicos: tipo e localização dos estabelecimentos de saúde, modalidade de atenção (aberta:
ambulatorial; fechada: não ambulatorial), complexidade e relação entre vias de comunicação e
estabelecimentos.
Serviços Privados: tipo e localização dos estabelecimentos de saúde, caracterização de seus recursos:
boxes, centros cirúrgicos, leitos.
1.
Análise por Cidade
a)
Prestadores Públicos
Modalidade de Atenção e Complexidade
Por complexidade entende-se a diversidade de atenção efetuada nos estabelecimentos, sendo mais
complexos aqueles hospitais que produzem maior diversidade e quantidade de serviços.
Quanto ao tipo de atenção, são considerados os estabelecimentos que outorgam atenção fechada
(hospitalização) e estabelecimentos que oferecem atenção aberta (ambulatório).
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
69
Na tabela 37 apresenta-se a estrutura da rede de atenção ambulatorial de cada cidade. Os dados
indicam que, nas três cidades, existe atenção de baixa e média complexidade, mas só existe atenção
especializada de alta complexidade em Foz.
Caso os pacientes de Porto Iguaçu requeiram atenção de alta complexidade, eles são encaminhados
a Dourado ou Pousadas.
Para Cidade do Leste, a referência é Assunção; contudo, a oferta de atenção é limitada e dependerá
da capacidade de pagamento do paciente ou da família, embora seja beneficiário do sistema público.
Tabela 37: Modelo de Atenção Ambulatorial – Tríplice Fronteira
Complexidade\Modalidade
Atenção
Alta
Porto Iguaçu
Foz
Cidade do Leste
Não
Não
Média
Consultório Hospital
Porto Iguaçu
Periféricos
Centro de Especialidades
Médicas (1)
Núcleos de Saúde (5)
Baixa
Unidades Básicas
de Saúde (21)
Consultório Hospital
Cidade do Leste
Postos e Centros de Saúde
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
70
Na tabela 38 apresenta-se o modelo de atenção hospitalar. Destaca-se o fato de que, nas três cidades,
o nível de hospitalização é de média complexidade, salvo em Foz, onde a Santa Casa possui alguns
elementos de alta complexidade. Contudo, repete-se a situação descrita para o atenção ambulatorial em
CDL e Porto Iguaçu, onde a ausência desse nível implica no encaminhamento dos pacientes para as
cidades citadas anteriormente.
Ressalta-se que, em Foz, os hospitais (*) são de propriedade privada, mantendo um convênio com
o SUS. À data do estudo, a prefeitura tinha feito uma intervenção na Santa Casa. Esta particularidade de
Foz, onde não há hospitais públicos, delimita a análise de produtividade somente aos estabelecimentos de
propriedade do município.
Tabela 38: Modelo de Atenção Hospitalar – Tríplice Fronteira
Complexidade\Modalidade
Atenção
Alta
Média
Baixa
Porto Iguaçu
Foz
Cidade do Leste
Não há
Hospital Porto Iguaçu
Não há
Santa Casa (*)
Costa Cavalcanti(*)
Não há
Não há
Hospital Cidade do Leste
Não há
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Como pode ser observado na tabela 39, o fator diferenciador entre os hospitais das três cidades é
a possibilidade de atenção aos pacientes em estado crítico, visto que Cidade do Leste não conta com
leitos intensivos nem intermediários; Porto Iguaçu conta com intermediários e Foz tem de ambas unidades,
além de Diálise.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 39: Caracterização por Hospitais com Convênio SUS, Foz do Iguaçu, CDL e Porto
Iguaçu, 2000
Serviços Clínicos
Medicina
Cirurgia
Pediatria
Obstetrícia
Ginecologia
Neonatologia
Unidade Intensiva
Unidade Intermediária
Traumatologia
Unidades de Apoio Clínico Terapêutico
Unidade Emergência
Imagenologia
Laboratório
Banco de Sangre
Diálises
Porto Iguaçu
Foz
CDL
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
71
Na tabela 40 são caracterizados os estabelecimentos que oferecem atenção ambulatorial, segundo
suas especialidades e unidades de apoio diagnóstico-terapêutico.
Nesta análise, repete-se o padrão descrito, em que Foz conta com uma maior disponibilidade de
especialidades, seguida de CDL e, finalmente, por Porto Iguaçu.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 40: Caracterização por estabelecimentos públicos de atenção aberta, Tríplice
Fronteira, 2001
72
Adulto
Medicina geral
Cirurgia geral
Patologia mamária
Traumatologia
Urologia
Oftalmologia
Otorrino
Dermatologia
Medicina interna
Gastroenterologia
Cardiologia
Reumatologia
Broncopulmonarpneumonologia
Neurologia
Endocrinologia
Psiquiatria
Hematologia
Nefrologia
Oncologia
Neurocirurgia
Infantil
Cirurgia
Traumatologia
Dermatologia
Pediatria
Broncopulmonar
Neurologia
Seguimento neonatal
Da mulher
Ginecologia
Obstetrícia
Porto Iguaçu
Foz
CDL
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Funcionalidade da rede Pública
Na análise acerca da funcionalidade, considera-se a organização do modelo de atenção e a articulação
entre os diversos componentes. Para tanto, foram contemplados dois modelos complementares, a saber:
atenção de urgência e atenção programada.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
(a) Componentes e Articulação da Rede de Urgência
Na tabela 41 observa-se a disponibilidade de recursos para atenção de urgência, em cada uma das
cidades.
Tabela 41: Componentes da Rede de Urgência, Tríplice Fronteira, 2001
Porto Iguaçu
Pré Hospitalar
Nº 107
Atenção Primária
Sim
Hospital – Unidade de Emergência Hospital Porto Iguaçu
Unidade Intensiva/Intermediária
Intermediária
Foz
SIATE 196
Sim
Santa Casa
Ambas
Cidade do Leste
Não
Sim
Hospital CDL
Não tem
Fonte: Relatórios Porto Iguaçu – Foz – Cidade do Leste
Porto Iguaçu
Em Porto Iguaçu existem quase todos os componentes para a atenção de urgência: Atenção Préhospitalar ativado via telefone, discando o 107; Unidade de Emergência com as especialidades básicas
durante 24 horas, nos 365 dias do ano e, também, unidades intermediárias. A atenção primária conta,
também, com serviços de urgência, sem articulação (coordenação) com o hospital.
Nas três cidades não há um sistema coordenador e articulador da atenção de urgência de forma
integral, salvo no atenção pré-hospitalar em Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, cujo desempenho está centrado
no atenção de pacientes na via pública.
No caso de Porto Iguaçu, se precisarem de atenção de cuidados intensivos, os pacientes são
encaminhados para Dourado.
Foz do Iguaçu
Em Foz há todos os elementos possíveis de serem identificados na rede de urgência, desde o
atenção pré-hospitalar de acesso universal (196) até o atenção na unidade de cuidados intensivos. Cabe
ressaltar que a administração de cada um deles responde a diferentes organizações. O sistema pré-hospitalar
é administrado pelo município e o Corpo de Bombeiros; a atenção primária é administrado pelo município;
o atenção de urgência hospitalar é efetuado por um hospital em convênio com o SUS.
Por outra parte, caso seja necessária uma hospitalização, existe uma unidade que coordena a
disponibilidade dos leitos entre todos os estabelecimentos.
Cidade do Leste
As urgências são tratadas na atenção primária e, caso necessário, os pacientes são encaminhados para
o Hospital de Cidade do Leste, que tem uma Unidade de Emergência que cobre as especialidades
básicas, as 24 horas dos 365 dias do ano. Não há atenção pré-hospitalar, de cobertura populacional, salvo
na estrada, em concessão. A atenção primária de urgência não está articulada (coordenada) com o hospital.
Para os pacientes com compromisso vital, o hospital não conta com unidades de cuidados intensivos e
intermediários. Caso seja requerido este tipo de atenção, os pacientes podem ser encaminhados para
hospitais privados ou para Assunção, dependendo da disponibilidade de recursos para financiar este
procedimento.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
73
(b) Articulação Rede Programada
A seguir, são descritos os mecanismos de articulação entre os diferentes componentes da rede
programada de cada cidade.
Os aspectos mais relevantes desta análise estão relacionados à organização baseada nos níveis de
complexidade crescente e à articulação entre eles.
Tal como apresentado nas tabelas 37 e 38, existe uma organização da atenção baseada nos
estabelecimentos de diversa complexidade mas, as principais falências são encontradas nos processos de
derivação e contra-derivação entre os diversos níveis os que, salvo exceções, não estão regulados. Isso
implica no ineficiente uso dos recursos disponíveis, na medida que a população pode aceder, diretamente,
a atenção de especialidade sem opinião de um médico geral.
A seguir, a situação de cada cidade.
74
Porto Iguaçu
De forma similar à Cidade do Leste, apesar de existirem diversas estruturas para a atenção primária
e de especialidade, a rede não está regulada, portanto as pessoas podem consultar espontaneamente,
tanto no atenção primário como no de especialidade. Há, contudo, um aspecto que merece ser ressaltado
no âmbito das cirurgias maiores, que são, principalmente programadas, indicando a existência de um
procedimento de coordenação entre as equipes que efetuam o atenção ambulatorial bem como e os de
hospitalização.
Em termos gerais, deveria ser adotada a figura funcional de um coordenador (articulador) local da
rede assistencial (urgência e programada) que poderia ser chamado de Gestor da Rede Assistencial de
Saúde, cuja principal função seria a de zelar para que fosse satisfeita a demanda da população, num
contexto de eqüidade, oportunidade, satisfação dos pacientes e qualidade, fazendo uso adequado dos
fatores produtivos disponíveis, desenvolvendo protocolos de atenção e cooperação entre os
estabelecimentos da rede, redistribuindo a oferta dos fatores produtivos do setor, dentre outros.
Com a finalidade de operacionalizar e institucionalizar a figura do Gestor da Rede, faz-se necessário
definir o papel dele, identificando normas e protocolos de operação, necessidades de suporte estrutural,
financeira, recursos humanos e de informática, para seu funcionamento, de acordo com a demanda e
oferta disponíveis. Neste sentido, o impacto do Gestor da Rede deveria manifestar-se na administração
eficiente dos recursos produtivos (infra-estrutura, recursos humanos e equipamento) em função da demanda
de serviços.
Um exemplo disso é a administração das agendas médicas, articulação dos leitos agudos,
intermediários e complexos, a reorientação da demanda, a derivação e contra-derivação no contexto de
rede, responsabilizando o setor pelo paciente, a fim de assegurar um acesso oportuno e eqüitativo aos
serviços, dentre outros.
Foz do Iguaçu
Há um sistema hierarquizado de derivação e contra-derivação entre a atenção primária e de
especialidade. Com base nas observações, gera-se um vácuo na articulação entre o consultório de
especialidades e as hospitalizações programadas, já que os médicos dos hospitais em convênio com o
SUS, administram sua própria agenda o que se reflete na alta proporção de cirurgias de urgência em
detrimento das programadas que, em média, deveriam ser de menor custo e risco, visto que é possível
agendá-las.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Cidade do Leste
Apesar de existir uma rede de atenção primária e de concentrar a atenção de especialidades no
Hospital de Cidade do Leste, não existe um sistema hierarquizado de derivação e contra-derivação,
efetuando as consultas de especialidade a partir da demanda espontânea dos pacientes. As cirurgias são
efetuadas, principalmente, como resposta à atenção de urgência, sem uma base programada.
A falta de regulamentação entre atenção primária e de especialidade tem como efeito uma ineficiência
no uso do recurso médico especialista que, com certeza, está atendendo a pacientes que podem ser
tratados por um médico geral. Por outra parte, o problema do desequilíbrio entre as cirurgias de urgência
e as programadas traduz uma deficiente coordenação entre a consulta programada de cirurgia e a
intervenção às que, pela organização do hospital, são efetuadas principalmente na modalidade de urgência,
com os efeitos mencionados anteriormente para o caso de Foz.
b)
Prestadores Privados
Tanto em Cidade do Leste como em Foz do Iguaçu há uma extensa gama de estabelecimentos
privados que oferecem atenção com diversos níveis de complexidade.
Cidade do Leste conta com 8 clínicas privadas que possuem maior complexidade que o hospital do
sistema público. O acesso a estes estabelecimentos depende da capacidade de pagamento da população,
o que limita o seu acesso. Em Foz do Iguaçu, além dos estabelecimentos em convênio com o SUS, há 4
hospitais privados. Em Porto Iguaçu, não há hospitais privados, somente consultórios médicos. Também
há consultórios médicos particulares, descritos na tabela 30.
Tabela 42: Disponibilidade de serviços e unidades em hospitais privados em Cidade do
Leste e Foz do Iguaçu, 2000
Serviços Clínicos
Medicina
Cirurgia
Pediatria
Obstetrícia
Ginecologia
Neonatologia
Unidade Intensiva
Unidade Intermediária
Odontologia
Urologia
Cardiologia
Gastroenterologia
Endocrinologia
Hematologia
Oftalmologia
Clínico Geral
Otorrinolaringologia
Neurologia
Porto Iguaçu
Foz
CDL
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
Não há
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
75
76
Reumatologia
Não há
Traumatologia
Não há
Proctologia
Não há
Alergologia
Não há
Nefrologia
Não há
Cirurgia plástica
Não há
Nutricionista
Não há
Flevologia
Não há
Neurologia Infantil
Não há
Cardiologia Infantil
Não há
Fonoaudiologia
Não há
Dermatologia
Não há
Unidades de Apoio Clínico Terapêutico
Unidade Emergência
Não há
Imaginologia
Não há
Laboratório
Não há
Banco de Sangue
Não há
Fisioterapia
Não há
Psicologia
Não há
Patologia
Não há
Eletrocardiograma
Não há
Tomografia
Não há
Mamografia
Não há
Ecografia
Não há
Ecocardiograma
Não há
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2.
Atenção à Saúde entre Países
Dada a configuração geográfica em termos de acesso, história, cultura e desenvolvimento
socioeconômico da Tríplice Fronteira, há livre trânsito de pessoas entre os países. Considerando a
proximidade geográfica e configuração econômica, o maior fluxo dá-se entre Cidade do Leste e Foz do
Iguaçu. Esta última atua como dobradiça entre o Paraguai e a Argentina devido a sua localização geográfica.
Soma-se a isso escasso controle de fluxo de pessoas entre CDL e Foz, o que facilita, ainda mais, o
intercâmbio.
Pela localização e desenvolvimento em matéria de saúde, Foz do Iguaçu é um pólo de atração
quando se trata da saúde, tanto para pacientes vindos do Paraguai, quanto de outros municípios localizados
na região.
Segundo os antecedentes coletados no local, não existem mecanismos formais de derivação e contraderivação entre os países, embora, ocasionalmente, sejam recebidas solicitações de atenção desde o Hospital
de Cidade do Leste para a Santa Casa. Este é um fato relevante para análise, já que a maior parte das
consultas é espontânea.
Quanto aos pacientes de outras nacionalidades atendidos nos estabelecimentos públicos ou com
convênio, somente Foz reunia um volume importante de atenção, os quais estão descritos na tabela 43,
que também inclui a atenção a pacientes provenientes de outras regiões do Brasil. Em Porto Iguaçu, este
número era escasso e, em CDL, não existia registro.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 43: Origem da demanda, Foz do Iguaçu, 2000
Número
Consulta Urgência
Altas Hospitalares
Partos
Consulta Atenção Primária
Vacinas
Consulta Especialidade
Diálise
Argentina
01
01
Brasil
314
381
Paraguai
1.141
1.246
389
22.062
10.827
3.250
Como a atenção solicitada entre os diversos países não são similares para todos os serviços,
aprofundar-se-á o estudo de cada um dos "indicadores" considerados. Para tanto, foram calculados
diversos indicadores úteis para a análise territorial, utilizando como base a tabela seguinte, que contém os
dados necessários para construir esses indicadores.
A tabela foi desenhada considerando a existência das cidades A e B, que apresentam diversos níveis
de intercâmbio entre si. Para sua construção, é necessário conhecer os seguintes dados:
α: número de pacientes da cidade A que são atendidos na cidade A
β: número de pacientes da cidade A que são atendidos na cidade B
γ: número de pacientes da cidade B que são atendidos na cidade A
δ: número de pacientes da cidade B que são atendidos na cidade B
77
Cidade de Origem
A
B
Total
Cidade de Destino
A
B
a
b
g
d
a+g
b+d
Total
a+b
g+d
g + d+ b + d
Fonte: elaboração própria
A partir desses dados, são construídos os seguintes indicadores:
• Capacidade Resolutiva Territorial:
Corresponde ao percentual de atenção que demanda a população de uma cidade ou território, que
são resolvidos no mesmo território.
Exemplo: Capacidade Resolutiva Territorial Cidade A= α
α+β
Este indicador indica o percentual de produção demandada pela população da cidade A que está
sendo resolvido na cidade A. A diferença está dado no atenção aos habitantes da cidade A na cidade B,
que pode corresponder a consultas espontâneas ou derivação formal até a cidade B.
Um indicador complementar a este é o percentual que representa o atenção de pessoas da cidade A
na cidade B, relacionados ao total de atenção à disposição da população A que se expressa na seguinte
fórmula:
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial Cidade A=
β
α+β
• Índice de Atenção da cidade de origem:
Corresponde aos atenção efetuados na cidade de destino à população da cidade de origem, em
relação aos atenção totais, na cidade de origem.
Índice Serviços Origem Cidade A= β
α+γ
Este indicador mostra o percentual de produção demandada pela população da cidade A na cidade
B, vinculado à produção da cidade A. Ele permite estimar a possibilidade de que a cidade A fique
responsável pela demanda que está sendo atendida fora dela, ou estabelecer a informação base para
determinar as medidas de intercâmbio entre elas.
• Índice de Atenção da cidade de destino:
Corresponde à atenção realizada na cidade de destino à população da cidade de origem, em relação
às atenções totais da cidade de destino.
Índice Serviços Destino Cidade A= β
β+δ
78
A seguir, aplicam-se estes conceitos para analisar a relação entre as cidades da Tríplice Fronteira.
Dado que a principal relação existente na fronteira é entre CDL e Foz, as análises centrar-se-ão neste
binômio, em particular na definição das relações de dependência entre CDL e Foz.
a)
Altas Hospitalares
Ao analisar as Altas Hospitalares, a produção de Cidade do Leste representa o 75% das altas
recebidas pelos cidadãos paraguaios, considerando este país (Paraguai) Foz e Porto Iguaçu.
Em Foz, a atenção realizada aos paraguaios corresponde a 8% do seu total; em Porto Iguaçu, atinge
1%.
Tabela 44: Análise Origem – Destino Altas Hospitalares, Tríplice Fronteira
Origem
Brasil
Argentina
Paraguai
Destino
Foz
14229
1
1246
Porto Iguaçu
5
3044
26
CDL
0
0
3630
Fonte: Elaboração Própria
Ao calcular os indicadores para as altas hospitalares temos:
• Capacidade Resolutiva Territorial CDL _________________________________
• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________
• Índice de atenção de cidade de origem – CDL ___________________________
• Índice de atenção de cidade de destino – CDL – Foz ______________________
75%
25%
34%
8%
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Das altas hospitalares, o maior número está concentrado em obstetrícia e cirurgia.
Tabela 45: Hospitalizações de cidadãos paraguaios em Hospitais de Foz do Iguaçu,
2001
Serviço Clínico
Obstetrícia
Cirurgia
Pediatria
Medicina Geral
Total
Santa Casa
410
254
163
153
980
Costa Cavalcanti
43
55
20
07
125
Clinipar
32
02
02
36
Nas entrevistas, o pessoal que trabalha no Pronto Socorro da Santa Casa, declarou ser freqüente ver
cidadãos paraguaios chegando de forma espontânea para solicitar consultas e que, em alguns casos, são
inclusive transladados em ambulância, sem qualquer comunicação prévia.
b)
Consultas de Atenção Primária
Na Atenção Primária, a produção de Cidade do Leste representa 63% das consultas efetuadas por
cidadão paraguaios, considerando este país (Paraguai) e Foz.
Para Foz, a atenção efetuada aos paraguaios corresponde a 6% de seu total.
79
Tabela 46: Análise Territorial Atenção Primária, Tríplice Fronteira, 2000
Origem
Brasil
Paraguai
Total
Destino
Foz
330.559
22.062
352.621
CDL
0
38.185
38.185
Total
330.559
60.247
390.806
Ao calcular os indicadores para atenção primária, temos:
• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________
• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________
• Índice de prestação de atenção de cidade de origem – CDL _________________
• Índice de prestação de atenção de cidade de destino – CDL – Foz ____________
c)
63%
37%
58%
6%
Consultas de Urgência
Quanto à Atenção de Urgência, a produção de Cidade do Leste representa 95% das consultas
efetuadas por cidadãos paraguaios, considerando este país (Paraguai) e Foz.
Em Foz, a atenção dispensada aos paraguaios corresponde a 3% da sua totalidade.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 47: Análise Territorial Consultas de Urgência, Tríplice Fronteira, 2000
Origem
Brasil
Paraguai
Total
Destino
Foz
38.662
1.141
39.803
CDL
0
21.179
21.179
Total
38.662
22.320
60.982
Ao calcular os indicadores para as consultas de urgência, temos:
• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________
• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________
• Índice de prestação de Atenção da cidade de origem – CDL ________________
• Índice de prestação de Atenção da cidade de destino – CDL – Foz ___________
95%
5%
5%
5%
d)
Consultas de Especialidade
Nas Consultas de Especialidade, a produção de Cidade do Leste representa 66% das consultas
efetuadas a cidadãos paraguaios considerando este país (Paraguai) e Foz.
Em Foz, a atenção aos paraguaios corresponde a 11% da sua produção.
Tabela 48: Análise Territorial Consultas de Especialidade, Tríplice Fronteira, 2000
80
Origem
Brasil
Paraguai
Total
Destino
Foz
85.712
10.827
96.539
CDL
0
21.179
21.179
Total
85.712
32.006
117.718
Ao calcular os indicadores para as consultas de especialidade, temos:
• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________
• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________
• Índice de prestação de Atenção de cidade de origem – CDL ________________
• Índice de prestação de Atenção de cidade de destino – CDL – Foz ___________
66%
4%
51%
11%
Na tabela 49, são apresentadas as consultas por especialidade feitas por cidadãos do Paraguai.
O maior volume de consultas está concentrado na atenção dentária. Dentro das especialidades
médicas, as que concentram o maior número de atenções são Oftalmologia, Ortopedia, Neurologia e
Cardiologia.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Tabela 49: Encaminhamento Consultas Médicas de Especialidade, Município Foz do
Iguaçu, 2001
Tipo de Especialidades
Cirurgia
Cardiologia
Cirurgia infantil
Dermatologia
Endócrino
Nefrologia
Gastro
Oncologia
Neurologia
Proctologia
Obstetrícia e ginecologia
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Psiquiatria
Ortopedia
Urologia
Cirurgia plástica
Dentista
Total
Pacientes do Paraguai
281
649
101
188
195
299
52
359
750
189
530
1.078
265
616
595
1.067
479
99
2.580
10.827
Tabela 50: Encaminhamento de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, Município
Foz do Iguaçu, 2001
Tipo de Procedimentos
Fonoaudiologia
Fisioterapia
Eletrocardiograma
Eletroencefalograma
Exame Patologia Clínica
Raios X
Citopatologia
Total
Paraguai
285
4.000
278
95
26.000
1.786
15
32.459
e)
Partos
Quanto à Atenção de Partos, a produção de Cidade do Leste representa 74% dos partos realizados
em mulheres paraguaias considerando este país (Paraguai) e Foz.
Em Foz, a atenção a paraguaias corresponde a 8% de sua totalidade.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
81
Tabela 51: Análise Territorial Atenção de Partos, Tríplice Fronteira, 2000
Origem
Brasil
Paraguai
Total
Destino
Foz
4.443
389
4832
CDL
0
1128
1128
Total
4443
1517
5960
Ao calcular os indicadores para partos, temos:
• Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ________________________________
• Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL ______________
• Índice de prestação de Atenção de cidade de origem – CDL ________________
• Índice de prestação de Atenção de cidade de destino – CDL – Foz ___________
74%
26%
34%
8%
f)
Síntese
Na tabela 52 e gráfico 19 são apresentados diversos indicadores de resolução territorial dos serviços
analisados.
Tabela 52: Resumo Indicadores Análise Territorial – Tríplice Fronteira, 2000
82
Capacidade Resolutiva Territorial – CDL
Índice Complemento Capacidade Resolutiva Territorial – CDL
Índice Origem – CDL
Índice Destino – CDL – Foz
Altas
74%
26%
34%
8%
Urgência
95%
5%
5%
3%
APS
63%
37%
58%
6%
Especialidade
66%
34%
51%
11%
Partos
74%
26%
34%
8%
Quando analisados os diversos padrões é possível verificar que se comportam de forma diferente,
dependendo do tipo de serviço.
Basicamente, podemos estabelecer três padrões de comportamento:
Alta Dependência de CDL quanto à atenção primária e de especialidade, refletido em uma baixa
Capacidade Resolutiva Territorial, onde o percentual de atenção efetuada em
Foz a cidadãos paraguaios, representa mais da metade da produção de atenção primária e de
especialidade de CDL.
Por outra parte, em Foz, este volume de produção representa entre 6% e 11% da atenção primária
e de especialidade, respectivamente.
Cabe ressaltar que, dado o caráter eletivo destes serviços, eles são os mais facilitados pelo livre
trânsito de pessoas entre as cidades.
Segundo os estudos realizados em Foz, aparentemente, o maior fluxo de paraguaios está concentrado
nos centros de saúde próximos ao rio e à ponte, visto que a população pode aceder à pé desde CDL, o
que reforça a caracterização deste padrão de demanda.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Dependência Média de CDL a altas hospitalares e atenção de partos, onde a Capacidade Resolutiva
Territorial chega o 75%, e o percentual de serviços efetuados em Foz a cidadãos paraguaios representa
mais do que a terça parte da produção de CDL.
Cabe ressaltar que o padrão de altas e partos é praticamente idêntico nos diversos indicadores;
contudo, as altas alcançam a 1.246 e os partos a 389.
Em Foz, o volume de produção representa 8% da sua produção hospitalar e de seus partos.
Baixa Dependência de CDL vinculada à atenção de urgência, em que a Capacidade Resolutiva
Territorial chega a 95% e, o percentual de serviços efetuados em Foz a cidadãos paraguaios, representa
5% da produção de CDL.
Em Foz, este volume de produção representa 3% da sua produção hospitalar e de seus partos.
Gráfico 19: Indicadores de Funcionamento Territorial, Cidade do Leste – Foz do
Iguaçu, 2000
83
g)
Articulação entre países
Segundo os antecedentes citados, não existem instâncias formais de derivação e contra-derivação
entre os três países. Ocasionalmente ajudam-se mutuamente, em caso de algumas urgências vitais.
Neste sentido, os fluxos entre os países correspondem, essencialmente, à demanda espontânea das
pessoas, situação fortemente enraizada do ponto de vista histórico e social, sendo muito difícil mudanças.
Isto pode ser visto nos diversos padrões de produção analisados, já que, quanto mais programável é o
serviço, maior é a demanda proveniente de CDL para Foz, facilitada pela permeabilidade das barreiras
de atenção em Foz.
A atenção de urgência entre países, eticamente, não é possível objetar; dado o risco vital, a população
deve ser atendida sem se discriminar a origem dos pacientes, mas os serviços programados podem ser
regulados pelos diversos serviços, ou seja, o acesso pode ser condicionado.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
VI. CONCLUSÕES
E
RECOMENDAÇÕES
Para efetuar as recomendações é conveniente lembrar os objetivos da consultoria:
• Elaborar o diagnóstico da capacidade atual de produção potencial dos estabelecimentos hospitalares
e o estrutural-funcional da rede de atenção dos setores mencionados.
• Estabelecer propostas para o desenvolvimento e a cooperação entre os países, que permitam
otimizar os recursos atuais e orientar futuros encaminhamentos.
Este capítulo está organizado levando em consideração aspectos de tipo geral que resumem o
diagnóstico solicitado; que se constituem em elementos a considerar na gestão sanitária da região; e
aspectos específicos que se relacionam, diretamente, às propostas de desenvolvimento solicitadas.
A. GERAIS
1.
84
Qualidade e Oportunidade da Informação
Considerando que o estudo foi executado majoritariamente a partir de fontes secundárias, um
problema recorrente foi a qualidade e a oportunidade desta nos seguintes âmbitos:
• Disponibilidade de registros;
• Confiabilidade e suficiência dos registros;
• Método de cálculo dos indicadores;
• População;
• Definição de termos e conceitos;
• Homologação de termos entre países;
• Validação da informação.
Neste contexto, as recomendações estão associadas à revisão e à adequação dos sistemas de registro
de informação, para a geração de indicadores de gestão sanitária e administrativas, que tornem mais
eficazes e eficientes as ações dos sistemas de saúde, e que sirvam como insumo atualizado permanentemente
para a tomada de decisões.
É recomendável que, naquelas matérias de interesse comum para os três países, os sistemas de
informação sejam compatíveis entre si, para o que é indispensável um trabalho de homologação de
termos e conceitos, além dos sistemas de coleta e análise da informação.
Em todo caso é indispensável considerar como ponto de partida do sistema de informação, a
definição do ou dos objetivos do mesmo.
2.
Perfil Epidemiológico e Prioridades Sanitárias
Ao analisar os indicadores de perda associados à mortalidade, AVPP e perfil de consultas e de altas
hospitalares, observam-se alguns padrões comuns entre as três cidades e outros que são próprios de cada
uma delas.
Quanto aos indicadores de mortalidade, Cidade do Leste apresenta uma taxa geral inferior a Foz
do Iguaçu e similar a Porto Iguaçu. Em conformidade com o expressado por diversos profissionais
consultados, existiria sub-registro de informação de óbitos em CDL, o que faz pouco confiável o dado.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Contudo, para todos os outros indicadores de mortalidade (Infantil, Neonatal, Maternal), CDL apresenta
taxas significativamente superiores a seus vizinhos, o que indica um maior nível de perda.
Um aspecto que causa preocupação é que nas três cidades foi observada uma tendência crescente
de alguns destes indicadores associados a problemas da mulher grávida e da criança.
Ao analisar os problemas que se repetem nas três cidades, expressados por meio das causas de
óbito, Anos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) e principais causas de consulta e alta, observa-se
um padrão misto composto por problemas associados ao parto, violência e outros, derivados de patologias
crônicas não transmissíveis, associadas ao envelhecimento da população:
• Violências e Traumatismos;
• Patologia Obstétrica e Perinatal;
• Patologia Cardiovascular;
• Neoplasias;
• Patologia Respiratória;
• Patologia Digestiva;
• Hipertensão Arterial;
• Diabetes.
Um aspecto merece especial destaque ao se analisar o perfil de perda é sua relação com as ações que
atualmente desempenham os diferentes sistemas, isto é, verificar se atualmente são realizadas intervenções
orientadas para melhoria dos problemas.
Por outra parte, o perfil de perda observado em Cidade do Leste informa sobre as condições
sócio-sanitárias, que são mais precárias que as de seus vizinhos, o que evidencia a importância das patologias
infecciosas e parasitárias.
Um elemento a ser considerado é a relevância dos problemas do adulto que paulatinamente vão
deslocando os de tipo maternal e infantil, de dentro daqueles considerados prioritários para os efeitos de
intervenção. Esta situação é especialmente preocupante em Cidade do Leste, onde as ações assistenciais se
centram na atenção materno-infantil, com uma cobertura muito baixa dos serviços associados ao atenção
do adulto. Esta seria uma linha interessante que mereceria ser aprofundada, para caracterizar com maior
precisão (idade-sexo-patologia) o perfil da demanda dos paraguaios em Foz, já que, presumivelmente, a
população paraguaia deve demandar serviços em Foz que são escassos em Cidade do Leste.
Neste contexto, seria um benefício para a região estabelecer estratégias comuns de prevenção e
administração destes problemas de saúde pública, que poderiam fazer parte das Prioridades Sanitárias da
Tríplice Fronteira. O interessante de uma estratégia desta natureza é que permite incorporar, nos programas
de colaboração, outros aspectos além dos do tipo infecto-contagioso, que constituem habitualmente a
preocupação central dos programas de colaboração entre países fronteiriços.
A geração desse plano deveria partir dos problemas que mais prejuízo provocam à população,
dentre os quais, no mínimo, devem estar considerados os descritos anteriormente.
Ao estudar os problemas é necessário enfrentá-los de maneira integral, identificando e incorporando
ações (eficazes e eficientes, baseadas nas evidências) nos seguintes níveis de intervenção:
• Promoção e prevenção;
• Diagnóstico, tratamento e reabilitação;
• Cuidados paliativos.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
85
Embora os diversos problemas possam exigir ações específicas, com estratégias próprias, há elementos
do modelo de atenção que são aplicáveis ao conjunto. Estes elementos são a organização e a articulação
da rede de assistência. Um exemplo disso é a rede de urgência, que à luz dos problemas descritos, pode
servir para atender Traumatismos e Violências; Patologia Cardiovascular descompensada; Patologia
Obstétrica e Perinatal, etc. Um avanço concreto nesta matéria seria a formalização de sistemas de
colaboração entre os três países, de forma a assegurar, para a população, o atenção dos problemas de
saúde que representam uma urgência vital.
3.
86
Cobertura Assistencial
Ao analisar as consultas médicas é possível observar a existência de dois padrões: o primeiro,
relacionado às consultas de urgência e o segundo, às consultas do tipo programadas.
Para a atenção de urgência observa-se uma cobertura assistencial similar entre Cidade do Leste e
Foz do Iguaçu, apresentando Porto Iguaçu uma maior taxa de atenção.
Ao considerar as consultas médicas de atenção primária e de especialidade, a cobertura de atenção
é similar entre Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, mas os valores observados em Cidade do Leste são muito
inferiores aos de seus vizinhos. Considerando o comportamento programático, observa-se que tanto em
Cidade do Leste como em Porto Iguaçu há uma maior cobertura maternal e infantil, com uma menor
cobertura do adulto. Em Foz do Iguaçu pode ser observado um padrão inverso. Este último é um
fenômeno importante e deve ser observado, já que, como não existe demanda reprimida de APS em
Foz, é provável que a menor cobertura materno -infantil esteja provocando um fenômeno de diminuição
da demanda por parte destes grupos.
As medições de demanda reprimida (Cidade do Leste e Foz) têm apresentado baixos valores , e as
explicações para este fato podem ser:
• Os valores de demanda reprimida refletem efetivamente as necessidades da população.
• No levantamento de dados, o instrumento não foi aplicado adequadamente, pelo que não reflete
fielmente o problema.
• A demanda está auto-reprimida por carência crônica da mesma; e a demanda pode estar se
resolvendo via medicina tradicional ou auto-cuidado, dependendo da complexidade da mesma.
• Segundo os estudos da rede assistencial realizados no Chile, um fenômeno que se repetiu em
condições de déficit crônico de atenção de especialidade foi que a demanda total (produção +
demanda reprimida) era inferior em cidades onde existia uma maior disponibilidade de recursos.
Em todo caso, independentemente da explicação que possa ser considerada a mais correta, é
conveniente estabelecer um sistema de medição de demanda reprimida que seja efetivo, com uma linguagem
e interpretação única, consensuado pelo setor e sistemático na aplicação.
Paradoxalmente, os serviços que apresentam menores iniqüidades na distribuição entre as três cidades
são as cirurgias maiores, que, naturalmente, são serviços de alto custo, dado o volume e a complexidade
dos recursos necessários para sua administração. Ao comparar os serviços programados e de urgência,
observa-se que, tanto em Cidade do Leste como em Foz há um excesso de intervenções de urgência em
relação às programadas. Aparentemente, este fenômeno está explicado pelo sistema de administração de
cirurgias, que tanto em Foz quanto em Cidade do Leste, considera a urgência a principal porta de entrada
para este tipo de serviços, existindo uma disjunção entre a atenção ambulatorial de especialidade e as
cirurgias, que são efetuadas por equipes diferentes. Esta situação não se dá em Porto Iguaçu, onde existe
uma maior continuidade das equipes assistenciais.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Quanto à disponibilidade e uso dos leitos hospitalares, observam-se, também, dois padrões: um
em alta e outro decrescente. Os serviços que se encontram em baixa são pediatria (exceto em Cidade do
Leste) e obstetrícia. Os serviços cirúrgicos apresentam uma tendência a alta (salvo em Porto Iguaçu, onde
as altas estão em queda). Os serviços de medicina têm um comportamento mais irregular, sendo difícil
estabelecer um padrão.
Os baixos índices ocupacionais indicam que os leitos utilizados são em menor número que os
disponíveis, o que reflete um excedente na disponibilidade de leitos. Pelo anteriormente exposto, é necessário
medir o impacto nos serviços relacionados, nas unidades de apoio e nos serviços gerais. Tudo isso,
acompanhado de uma análise do rendimento do RRHH, entregaria resultados do ponto de vista da real
necessidade das instâncias associadas à demanda, otimização dos fatores produtivos e à aplicação de
modelos de atenção emergentes.
A ausência de informação sobre a disponibilidade de recursos limita a análise da produtividade ,
mas um fato preocupante consiste em que, apesar da baixa cobertura de CDL, existe capacidade ociosa;
isto é, considera-se possível incrementar o atenção.
Neste contexto, é recomendável aplicar estratégias de reconversão de leitos, de forma a contar com
um pool de leitos que permita enfrentar as demandas nas áreas onde existe déficit (por exemplo, em
Cirurgia) com os recursos instalados, e destinar o delta positivo (RRHH) a outras áreas, ou realizar uma
reconversão.
Ao analisar a disponibilidade de recursos humanos, em especial a de médicos assistenciais por cada
1.000 beneficiários, vemos que Porto Iguaçu conta com 0,75 médico; Foz, com 0,36 (este valor somente
considera os médicos destinados ao atenção ambulatorial) e Cidade do Leste, 0,31; logo, é possível
estabelecer um paralelismo entre os recursos disponíveis e a produção. Para elaborar uma análise mais
fina necessita-se de informações que as respectivas cidades não conseguiram entregar.
Em síntese, as maiores diferenças entre as três cidades são observáveis nos serviços programados,
que estão associados, diretamente, a uma menor disponibilidade de recursos.
4.
Funcionamento da Rede
O maior desenvolvimento da rede verifica-se em Foz do Iguaçu e Porto Iguaçu, em virtude da
existência de recursos e organização disponíveis mas, sob o ponto de vista da articulação da rede, o
processo é insuficiente, nas três cidades.
Em Porto Iguaçu e Cidade do Leste não há uma regulação explícita entre o nível primário e a
atenção de especialidade, o que gera ineficiência no uso dos recursos, já que os especialistas estão disponíveis
para a atenção de morbidade geral. A recomendação para esta cidade está centrada no estabelecimento
de um sistema de derivação formal entre o nível primário e o de especialidade, além das derivações da
especialidade ambulatória à hospitalar.
Apesar de existir, em Foz, uma hierarquização deste processo, o déficit é gerado na articulação com
o nível hospitalar da Santa Casa, que tem uma lógica própria de funcionamento. A recomendação, neste
sentido, é implementar uma instância de articulação entre o atenção de especialidade ambulatorial e a
hospitalar, de forma a otimizar os processos de derivação e contra-derivação entre eles.
Neste sentido, recomenda-se revisar os critérios de organização e gestão da rede, que não é somente
a definição de normas ou manuais de derivação, mas também a geração de todo um sistema que deve
combinar:
• Aspectos técnicos, que considerem os critérios de derivação e contra-derivação entre os
estabelecimentos.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
87
• Aspectos administrativos que considerem a existência e gestão de agendas médicas.
• Aspectos financeiros, dependendo de cada situação.
No que diz respeito à rede de urgência, somente Foz conta com todos os níveis e capacidades
assistenciais instalados, tendo Cidade do Leste e Porto Iguaçu uma menor complexidade assistencial. É
recomendável a organização dos recursos disponíveis com uma visão de rede, de forma a hierarquizar as
solicitações de atenção vindas da comunidade.
A particularidade da rede de urgência é que deve estar em operação 24 horas por dia, durante todo
o ano; para isso, quando da sua organização,deve-se considerar o planejamento e a gestão desde a porta
de entrada à rede (atenção pré-hospitalar; atenção primária ou de urgência hospitalar), assim como os
níveis de resolução de baixa, média e alta complexidade. Em especial, na Tríplice Fronteira o recurso mais
raro é o leito intensivo para pacientes públicos, já que somente Foz os possui.
Quanto aos serviços privados, tanto Cidade do Leste como Foz oferecem uma ampla gama deles.
Na CDL, os serviços privados têm uma complexidade superior à existente no hospital público. No caso
de Foz, dado que existem convênios com o SUS, os hospitais são todos privados e vendem serviços ao
município via convênio. Os beneficiários públicos então, fazem uso deles valendo-se dos convênios
existentes.
B. ESPECÍFICOS: ATENÇÃO ENTRE PAÍSES
88
1.
Conclusões
A informação disponível indica que a maior transferência de atenção existe entre Cidade do Leste e
Foz do Iguaçu. Apesar de que em Porto Iguaçu são atendidos cidadãos do Paraguai, este número é
relativamente pequeno, se comparado aos fluxos em direção a Foz.
Este fenômeno pode ser explicado, basicamente, pela acessibilidade geográfica associada a condições
sociais e comerciais, que se traduzem num livre trânsito entre Cidade do Leste e Foz.
O atenção que os cidadãos do Paraguai solicitam em Foz equivale a algo entre 5 e 55% dos serviços
produzidos em Cidade do Leste, sendo o Atenção Primária e de Especialidade os mais procurados pela
população paraguaia.
Os serviços mais demandados pela população paraguaia são aqueles onde há maior diferença entre
Cidade do Leste e Foz, que são precisamente, os serviços ambulatoriais de especialidade. Segundo os
estudos de Foz, aparentemente o maior fluxo de paraguaios concentra-se nos centros de saúde próximos
ao rio e à ponte, dado que a população pode se deslocar a pé desde CDL.
Apesar de existir em Cidade do Leste existe uma alta disponibilidade de serviços privados, a
população vai para Foz para ser atendida. Isso, provavelmente, pode ser explicado pelo pagamento que
o sistema privado exige, em contraposição à ausência desta exigência no sistema público.
Outro aspecto relevante que surge ao se analisar o acesso à atenção está relacionado ao pagamento,
visto que no sistema paraguaio, todos devem pagar pelos serviços recebidos, sendo a gratuidade uma
isenção e não um direito.
A demanda de CDL à Foz é espontânea, isto é, não é determinada pelo encaminhamento do
hospital de CDL a Foz. Isso é facilitado pela ausência de barreiras de acesso à atenção em Foz.
As solicitações de encaminhamento de CDL a Foz são escassas e limitadas à atenção de urgência.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Sintetizando, é possível ressaltar que a demanda de atenção de CDL a Foz deve-se, principalmente,
ao:
• Déficit de atenção em CDL.
• Cobrança pela atenção em CDL e ausência de pagamento em Foz.
2. Propostas
Antes de realizar propostas é importante ter presente, contextualizando, que os elementos que
condicionam os encaminhamentos da demanda de CDL a Foz respondem a aspectos estruturais, como
são a disponibilidade geral de recursos no Paraguai (que é menor que no Brasil) e às políticas de saúde
pública do país, que determinam as prioridades nacionais e os critérios de distribuição de recursos.
Por outra parte, o movimento da população entre CDL e Foz indica a existência de uma população
flutuante de grande magnitude, com vínculos familiares (família trans-fronteiriça), comerciais e laborais
muito estreitos, o que explicaria a alta mobilidade e a adaptação às novas condições. Mencionou-se
durante o estudo, que a estreita vinculação entre a população de ambas as cidades, faz com que muitas
pessoas possuam uma dupla identificação. Dada sua localização na fronteira, o padrão de vida dessa
população se ajusta às mudanças econômicas que ocorrem em cada país.
Um terceiro aspecto refere-se ao tratamento dos temas de saúde, que não podem ser administrados
independentemente de outras situações próprias da fronteira, em especial os aspectos sociais e culturais
mencionados anteriormente, além dos aspectos econômicos envolvidos. Deve-se ter presente que os
vínculos econômicos entre as duas cidades são em benefício mútuo e que as tentativas das autoridades
para incrementar regulamentos têm encontrado uma forte oposição social, que, em alguns casos, terminariam
no fechamento da fronteira, com os conseqüentes efeitos econômicos que isto acarretaria.
Neste cenário, enquadram-se as seguintes propostas classificadas como decisões em nível local e
outras de caráter nacional.
a)
Decisões em nível local
Embora as relações entre os países estejam reguladas pelos níveis centrais dos governos nacionais,
existe um conjunto de ações que podem ser materializadas em nível local, visto que têm como pano de
fundo a otimização dos recursos disponíveis na cidade ou na região.
O ponto de partida para uma iniciativa desta natureza é contar com um programa de trabalho que
enquadre as diversas ações e programas. Uma proposta neste sentido seria a elaboração de um Plano de
Prioridades Sanitárias da Tríplice Fronteira, que identifique as áreas e estratégias de intervenção comuns.
Para sua materialização pode ser adotado um modelo que, paulatinamente, vá incorporando novos
âmbitos de colaboração, sendo o ponto de partida o intercâmbio de informação entre os países, de
modo que responda a um modelo estável e que não sofra variações substanciais em conseqüência da
mudança dos responsáveis locais.
Neste sentido, a coordenação fluida entre os países é o primeiro passo para uma coordenação de
esforços maiores, pelo que é recomendável incorporar, inicialmente, neste processo, os seguintes temas:
vigilância epidemiológica, uso de serviços e preparação coletiva para emergências e catástrofes.
Além do anteriormente exposto, é recomendável considerar um programa de trabalho conjunto
levando em conta os seguintes aspectos:
1. Padronização dos sistemas e critérios para o registro da informação, considerando, pelo menos,
as variáveis mencionadas no presente estudo. Um exemplo disso seria a medição da demanda
por atenção entre os países.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
89
2. Unificação dos sistemas de projeção demográfica, já que se estima existir erros nos métodos
utilizados.
3. Estabelecimento de estratégias conjuntas para formulação e avaliação dos programas de saúde,
uma vez que o livre fluxo de pessoas, em particular entre Cidade do Leste e Foz, requer intervenções
combinadas, para que as medidas de saúde pública tenham impacto na saúde da população; por
exemplo, campanhas de vacinação.
4. Estabelecimento de redes de cooperação técnica e colaboração em torno dos problemas prioritários;
por exemplo, atenção de urgências com risco de morte. Para isso deve-se formalizar um
procedimento de derivação e contra-derivação entre os três países, de modo a otimizar os recursos
disponíveis no território. Para tanto, deve-se:
• Estabelecer protocolos de derivação e contra-derivação.
• Estabelecer sistemas ágeis de comunicação.
5. Criar e aplicar programas de capacitação tanto em temas clínicos quanto de gestão de serviços.
b)
Decisões em nível nacional
As instâncias em nível nacional são as responsáveis pelo estabelecimento do marco político em que
atuam os níveis regionais e locais; nesse sentido, estabelecem as prioridades sanitárias nacionais e os
mecanismos de financiamento para sua consecução.
90
(1) Âmbito Programático
Com relação à cobertura programática, um aspecto que merece ser revisado pelo Ministério da
Saúde do Paraguai é o relacionado com a Atenção Primária, já que sua cobertura deveria ser assegurada,
pelo estado, a 100% da população. O tema da especialidade pode ser compreensível, levando em conta
que importantes recursos financeiros são requeridos para seu desenvolvimento.
(2) Âmbito de Gestão
Recomenda-se a revisão das propostas de articulação das redes em cada país, uma vez que, segundo
o diagnóstico descrito anteriormente, existem, nos países, diversos problemas na gestão das redes locais.
Além disso, é recomendável a incorporação de indicadores de eficácia e eficiência do sistema de
saúde, de modo a otimizar os recursos disponíveis.
(3) Âmbito Financeiro
Uma das expectativas do estudo foi a medição do intercâmbio entre os países, seja monetária ou
não monetária, de acordo com a absorção da demanda por atenção. Contudo, dadas as iniqüidades
socioeconômicas refletidas nos indicadores de saúde, e a menor disponibilidade de recursos em Cidade
do Leste quando comparada a Foz, torna-se difícil sustentar uma proposta desta natureza.
Ao anterior soma-se o fato de que a maior parte das consultas realizadas em Foz é espontânea, isto
é, não foram solicitadas formalmente pelos representantes do Ministério da Saúde do Paraguai da região.
Por sua vez, eles têm sido atendidos no Brasil, em concordância com o princípio da não discriminação
(acesso universal), que regula o modelo de saúde brasileiro.
Pelo fato de se tratarem de consultas espontâneas, limita-se a formalização de cobrança destes
serviços, já que não foram solicitados formalmente, pelo país.
Vista de Foz, a principal limitação nesta matéria é que o financiamento é realizado per cápita, uma
vez que considera à população do município e não às pessoas de outros países que consultam em sua
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
rede; por isso, a intervenção nos níveis regionais e nacionais é de extraordinária importância, dado que o
volume de atenção e recursos envolvidos não representa uma quantia marginal.
Sendo este um dos temas mais polêmicos é conveniente considerar, na análise, a fatibilidade econômica,
legal e social para implementá-la em ambos países.
C. POR PAÍS
O capítulo seguinte contém o resumo das conclusões e recomendações de cada uma das cidades da
Tríplice Fronteira, cujos tomos completos estão à disposição para consulta em cada um dos países e
representações da OPAS.
1.
Argentina – Porto Iguaçu
Do ponto de vista da disponibilidade de informação, observam-se deficiências no registro ou na
administração da mesma, já que não foi possível contar com alguns módulos epidemiológicos, de infraestrutura, de recursos humanos e de recursos financeiros, o que, evidentemente, restringe a análise e as
possibilidades de inferir o comportamento da demanda, segundo a oferta disponível.
O perfil da mortalidade geral está representado por doenças do sistema cardiorespiratório, morte
súbita, AVE, dentre outros. Dos indicadores analisados destacam-se a deterioração das taxas de mortalidade
infantil e neonatal, que estão em evidente aumento desde 1998, assim como a taxa de mortalidade maternal
que aumentou, vertiginosamente, no ano 1999 para cair em 2000. O anteriormente exposto torna
recomendável efetuar uma avaliação e o ajuste dos programas materno e infantil.
Em termos globais, os números de Porto Iguaçu mostram uma mudança nos padrões da demanda
por atenção, com um discreto aumento até o ano 1999 dos serviços associados ao parto, gravidez e
puerpério, além dos pediátricos. Isso remete a um aumento nos grupos de menor idade, fenômeno
refletido nos dados da população. Por outra parte, a demanda de atenção associada à atenção do adulto
e ao envelhecimento, apresenta um crescimento constante, que se reflete fortemente nas consultas de
atenção primário em algumas especialidades médicas.
O perfil de produção de cirurgias maiores, a diferença de Pousadas, apresenta um padrão de
composição urgência-programada normal, já que cerca de 80% das cirurgias são efetuadas sob a
modalidade programada, o que significa que a grande maioria das pessoas é operada oportunamente.
As altas hospitalares mostram uma tendência estável, com uma faixa inferior maior que 3.000 e uma
superior levemente maior que 3.700. A maior produção de serviços clínicos está representada pela atenção
de Obstetrícia e Medicina que correspondem, em média, a 61% do total de altas hospitalares (de 1996 a
2000).
Junto com o anteriormente citado é importante destacar que, otimizando o uso do recurso leito, via
aumento dos I.O. e diminuição dos PDE (resultado possível graças a uma melhor gestão de recursos;
pool de leitos, implementação de modelos de atenção inovadores como a hospitalização domiciliária e a
cirurgia maior ambulatorial, dentre outros), haveria um superavit de 19 leitos em 2000, significando que
Porto Iguaçu conta com uma oferta suficiente para fazer frente à demanda de altas. Contudo, e levando
em consideração que a demanda estava se estabilizando no período em estudo, deveria ser repensada a
necessidade das mesmas, bem como ser estudada a possibilidade de se elaborar um plano para a realocação
ou reabsorção dos profissionais envolvidos no processo, se necessário.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
91
92
Do ponto de vista da satisfação da demanda, não é possível obter conclusões com relação à existência
ou não de demanda reprimida em APS e nas consultas médicas de especialidade, porque não há informação
sobre o tema. Além disso, a evolução das consultas de urgência, que geralmente serve de comunicador
com a atenção aberta, mostra uma tendência à baixa, o que não explicaria uma situação de demanda
insatisfeita da atenção aberta.
Pelo anteriormente exposto, recomenda-se levar registros estatísticos da demanda insatisfeita com a
finalidade de explicitar a realidade, avaliar as alternativas de como fazer frente a essa demanda (otimização
dos fatores produtivos disponíveis, melhoria da gestão, inversão, compra de serviços, estabelecimento de
protocolos de derivação e contra-derivação, complementação entre estabelecimentos, dentre outros).
A falta de informação sobre a disponibilidade de horas médicas e sua distribuição nas consultas,
intervenções cirúrgicas e outras, limitou a possibilidade de aprofundar a análise, dado que não é possível
realizar um exercício de otimização nesses aspectos.
Não foi possível efetuar uma análise de otimização e de necessidade de investimentos, uma vez que
não se conta com informação sobre este item.
Em termos gerais, sugere-se adotar a figura funcional de um coordenador local da rede assistencial
(urgência e programada) que poderia ser chamado de Gestor da Rede Assistencial de Saúde, cuja principal
função seria a de zelar pela resposta à demanda da população, em um contexto de eqüidade, oportunidade,
satisfação dos pacientes e qualidade, fazendo uso adequado dos fatores produtivos disponíveis,
desenvolvendo protocolos de atenção e cooperação entre os estabelecimentos da rede, redistribuindo a
oferta dos fatores produtivos do setor, dentre outros.
Com a finalidade de operacionalizar e institucionalizar a figura do Gestor da Rede, faz-se necessário
definir o papel do Gestor, identificando normas e protocolos de operação, necessidades de suporte
estrutural, financeiro, recursos humanos e de informática, para seu funcionamento, de acordo com a
demanda e oferta disponíveis. Neste sentido, o impacto do Gestor da rede manifestar-se-á na administração
eficiente dos recursos produtivos (infra-estrutura, recursos humanos e equipamento) em função da demanda
de serviços. Um exemplo é a administração das agendas médicas, articulação dos leitos agudos,
intermediários e complexos, a reorientação da demanda, a derivação e contra-derivação num contexto
de rede, responsabilizando o setor pelo paciente, com a finalidade de assegurar um acesso oportuno e
eqüitativo dos serviços, dentre outros.
Dada a realidade de Porto de Iguaçu, onde não existe um centro regulador da urgência, havendo só
um despachante de ambulâncias no caso do atenção pré-hospitalar, propomos iniciar o processo de
regulação e articulação da rede, partindo com a rede de urgência. Para tanto, propõe-se desenvolver um
Programa de Rede de Urgência com diferentes níveis de resposta às necessidades da população, que seja
crescente em complexidade e integrada, com o propósito de que o paciente flua pela Rede.
Neste contexto, deve-se desenvolver um Centro Regulador da Rede de Urgência, que tenha
como função responder à demanda da população em acidentes na via pública (Atenção Pré-hospitalar
tipo SAMU), articular a oferta nas Unidades de Emergência Hospitalar e, se necessário, o fluxo de
pacientes para os leitos de agudos e leitos críticos (UCI e UTI), bem como coordenar também, o atenção
de urgência em nível primário, com os níveis de maior resolução e complexidade, quando necessário.
2.
Brasil – Foz do Iguaçu
O preenchimento da informação solicitada ao Município de Foz de Iguaçu foi expedito, o que
mostra a existência de um bom sistema de registro da informação. Contudo, é recomendável a
homologação das séries de dados, de modo a facilitar o processo de análise e, neste sentido, da tomada
de decisões.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Os dados populacionais merecem importantes reparos, de acordo ao assinalado no capítulo
específico, uma vez que existem informações contraditórias quanto ao aumento dos grupos populacionais.
É recomendável revisar as bases de projeção da população, porque pode estar superestimada a população
infantil e subestimada a do adulto maior.
O perfil de mortalidade caracteriza-se pela combinação de problemas derivados do envelhecimento,
tais como câncer e patologias cardiovasculares, com traumatismos e violências, além das patologias perinatais.
Chama atenção a relevância dos problemas de violência.
Dentro dos indicadores analisados destaca-se a deterioração das taxas de mortalidade infantil, neonatal
e maternal. Este fenômeno é muito importante já que, em primeiro lugar, deve-se verificar se não se trata
de um efeito de maior registro ou se estamos perante a deterioração real dos programas. Neste sentido,
é recomendável efetuar uma avaliação exaustiva dos programas materno e infantil.
Em termos gerais, os valores de Foz mostram uma mudança nos padrões de demanda por atenção,
com uma diminuição ou estabilização dos serviços associados ao parto, gravidez e puerpério, além dos
pediátricos. Isso nos mostra uma redução dos grupos de menor idade, fenômeno que não fica evidenciado
nos dados sobre a população.
Por outra parte, a demanda de atenção associada ao adulto e ao envelhecimento apresenta um
crescimento constante.
Partindo da satisfação da demanda, não é possível obter conclusões sobre se existe ou não demanda
reprimida no programa do adulto na atenção primária, como nas especialidades. Existem indícios de que
pode existir uma demanda reprimida, vinculada particularmente ao atenção primário do adulto em
especialidade e cirurgias maiores.
No que diz respeito à atenção primária, pode-se estimar este fenômeno visto que a grande expansão
das consultas médicas de urgência do adulto, obedece, na maior parte, a problemas de morbidade geral.
Somando todas as consultas, temos que, no total, cada beneficiário do SUS chega a 2,091 consultas
por ano, das quais quase 75% está determinado pela Atenção Primária, número levemente inferior às 2,2
consultas que apresenta o Brasil.
O perfil de produção de cirurgias maiores apresenta uma distorção, uma vez que 63% das cirurgias
é efetuada sob a modalidade de urgência, fenômeno que deveria, pelo menos, ter um comportamento
inverso, pois pode significar que as pessoas não são operadas de maneira oportuna, mas somente quando
sua patologia se agravou.
É importante ter presente a mudança do perfil de hospitalizações, já que tem diminuído a demanda
de leitos obstétricos e pediátricos e aumentado, especialmente, os cirúrgicos. A análise destas tendências
pode ajudar para ter uma maior clareza sobre o tipo de recursos que é necessário contratar por meio do
SUS, evitando sobre-contratar recursos que não serão utilizados ou sub-contratar outros que se verão
limitados.
A falta de informação sobre a evolução dos cargos médicos disponíveis limitou a possibilidade de
aprofundar a análise.
Sobre o pessoal não médico, este experimentou um importante crescimento no período da análise;
porém, não é possível tirar conclusões acerca da sua produtividade, já que não foram incorporados na
análise de produção, serviços onde a participação desse pessoal é intensa.
Com relação ao mercado de trabalho, observa-se que, em Foz, este é bastante dinâmico, favorecendo
a permanência de recursos especializados.
Não foi possível efetuar uma análise de otimização e de requerimentos de inversão, uma vez que
não se contou com informação sobre este item.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
93
Dado o estoque de equipamento e veículos que, em conjunto, alcança US$ 2.670.250,00, é conveniente
programar com antecedência a reposição dos mesmos. Segundo a informação disponível, o equipamento
médico é mais novo e está em melhores condições que os veículos que foram adquiridos, em sua maior
parte, entre 1999 e 2000. Sempre, no que diz respeito aos veículos, apesar de que a grande maioria deles
encontra-se em bom estado ou tem uma Vida Útil Residual maior que zero, estima-se que a maior
exigência de recursos para repor os veículos acontecerá em 2005, enquanto que o de equipamento será
em 2006 e 2007.
Gráfico 20: Requerimentos de Investimentos para Reposição Equipamento e Veículos,
Foz do Iguaçu, em US $
94
Foz apresenta a particularidade de contar com uma rede integrada entre os serviços públicos e
privados, onde os primeiros são responsáveis pelo atenção primário e de especialidade, enquanto todos
as serviços de maior complexidade ou que exigem atenção fechado são realizados nos estabelecimentos
privados. Nesta perspectiva, a otimização dos recursos privados é de responsabilidade desses
estabelecimentos, enquanto o Município mantém a responsabilidade de realizar a atenção primária e de
especialidade. Não tendo disponível informação sobre a disponibilidade de infra-estrutura por centro de
atenção, não é possível assinalar se existe ou não capacidade disponível.
Em conformidade com os antecedentes entregues, aparentemente há uma adequada articulação da
rede de urgência. Seria recomendável verificar:
• Se o SIATE efetivamente realiza todo tipo de atenção pré-hospitalar ou somente traumatismos;
• Se existe uma relação preferencial entre as unidades básicas (APS), o SIATE e o Pronto Socorro.
No funcionamento da rede existe, aparentemente, um sistema organizado de a APS até a atenção de
especialidade. Não se sabe se na atenção de especialidade existe alguma entidade técnica que ordene e
estruture as interconsultas solicitadas pela atenção primária, de forma a evitar erros de derivação ou
postergação de atenção, que seja indispensável efetuar.
Onde existe uma falta de coordenação é entre o nível de especialidade e a hospitalização, já que a
maior parte dos ingressos é produzida através da urgência e, em menor proporção, como conseqüência
da derivação programada. Um exemplo disso são as cirurgias, que são definidas e tramitadas diretamente
pelos cirurgiões, sem a participação de um regulador da demanda.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
Complementaridade Público-privado
Em Foz, observa-se uma grande complementaridade entre o sistema público e o privado, por
causa da compra de serviços para beneficiários do SUS. No que se refere a este processo é relevante ter
presente a mudança do perfil da demanda de produtos, em especial a diminuição dos partos e da atenção
pediátrica, enquanto há um incremento da demanda de urgência e cirurgia.
3. Paraguai – Cidade do Leste
Em geral, a informação entregue é completa e permite avançar na análise, mas detectam-se algumas
deficiências nos seguintes temas:
• Mortalidade Geral: valores de taxas muito baixas; existência de sub-registros, necessidade de
melhorar os registros e diferenciar por residência/ocorrência, identificando o país de origem
para verificar a importância das taxas.
• Consultas Médicas de Urgência – Consultas Médicas de Especialidades: são os mesmos dados.
Verificar os dados, de modo a levar um registro confiável de produção.
• Recursos Financeiros e Infra-estrutura: a falta de informação não permite realizar análise de
produtividade (evolução do gasto vinculado à produção e recursos humanos) nem de otimização
e, portanto, não há condições para emitir recomendações para o uso eficiente do recurso produtivo.
• Mortalidade Geral: melhorar os registros e diferenciar por residência/ocorrência, identificando o
país de origem para conhecer o peso.
O perfil de mortalidade caracteriza-se por combinar problemas derivados do envelhecimento e das
precárias condições socioeconômicas, tais como câncer, patologia cardiovascular, traumatismos e violências,
e ainda diarréia e sepse em mortalidade infantil. A causa de homicídio ocupa o segundo lugar entre as 10
principais causas de mortalidade e, a diarréia – sepse são a primeira e segunda causa de mortalidade
infantil no ano 2000, em Cidade do Leste.
Dentro dos indicadores analisados destaca-se a deterioração das taxas de mortalidade infantil, neonatal
e especialmente maternal (que se duplica no período em estudo), o que faz recomendável efetuar uma
avaliação e ajuste nos programas materno-infantil.
Em termos gerais, os valores de Cidade do Leste mostram uma mudança nos padrões de demanda
de atenção, com uma importante diminuição dos serviços associados ao parto, gravidez e puerpério,
indicando uma redução nos grupos de menor idade, fenômeno refletido nos dados de população.
Por outra parte, a demanda de atenção associada ao adulto e ao envelhecimento (medicina interna)
apresenta um crescimento constante.
Observando a satisfação da demanda, existe demanda reprimida no programa do adulto, no infantil
e no da mulher em atenção primário, mas com maior peso na atenção da mulher. Neste nível, o maior
percentual de rejeição (produto do questionário aplicado) observa-se no procedimento denominado
Pap e colposcopia, e nas especialidades de otorrino, ginecologia, dermatologia e traumatologia, todas elas
denominadas especialidades em "falência", pela sua condição de sub-oferta ou escassez. Em especialidades,
o comportamento é similar.
O perfil de produção de cirurgias maiores apresenta uma distorção, já que 66% das cirurgias são
efetuadas sob a modalidade de urgência, fenômeno que deveria, pelo menos, ter um comportamento
inverso ou similar, pois significa que as pessoas não são operadas de maneira oportuna, mas só quando
sua patologia se agrava.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
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96
A evolução dos cargos médicos disponíveis indica um importante aumento, particularmente em
obstetrícia e ginecologia, traumatologia e cirurgia. Há concordância com o aumento de produção nestas
duas últimas especialidades mas, na primeira, chama a atenção a taxa negativa de altas (-19%) e a diminuição
dos partos em 25%. No primeiro caso – traumatologia e cirurgia – o aumento da demanda traduz-se
num aumento da oferta mas, no segundo caso, observa-se que a clara diminuição da demanda (altas e
partos) não se reflete na oferta (aumento na disponibilidade de cargos); isto é, estamos frente a um
problema de gestão, porque não relacionamos de forma integral a oferta com a demanda, produzindo
uma deficiência no uso do recurso médico especializado.
Quanto ao pessoal não médico, este teve um importante crescimento no período da análise; contudo,
não é possível obter conclusões acerca da sua produtividade, já que não foram incorporados, na análise
de produção, os serviços onde a participação deles é intensiva.
Considerando o estoque de equipamentos e veículos que, somados, chegam a US$ 448.300,00 é
conveniente programar com antecedência a reposição dos mesmos. Quanto ao equipamento, é importante
considerar que dos 28 aparelhos, 26 terminam sua vida útil em 2005 e se consideramos que é necessário
manter a capacidade de produção instalada, é imprescindível planejar com tempo uma estratégia de
financiamento.
Com relação aos veículos, 2 de 3 estão em estado regular, o que implica em destinar um montante
de US$ 25.000,00 para reposição. Chama atenção, o reduzido número de ambulâncias frente a população
existente, sem considerar a população flutuante que, existe provavelmente considerando a importante
migração inter-paises.
Cidade do Leste apresenta a particularidade de um "desequilíbrio" entre a rede pública e a rede
privada; na primeira, operam 51 médicos; na segunda, 100 médicos. Na primeira, operam 3
estabelecimentos; na segunda, 8. Além disso, pela escassa informação obtida, não há integração entre
serviços públicos e privados. Também não há integração ou derivação entre o hospital Tesay e IPS, dado
que este último só atende a seus beneficiários. Levando em conta o contexto, recomenda-se aprofundar
o nível de integração, de forma a identificar possíveis áreas de negócio público-público e público-privado,
principalmente. São numerosas as especialidades presentes no setor privado que estão ausentes no setor
público.
Considerando o exposto, sugere-se a adoção da figura funcional de um coordenador local da rede
assistencial (urgência e programada) cuja principal função seria a de zelar pela satisfação da demanda da
população, em contextos de eqüidade, oportunidade, satisfação dos pacientes e qualidade, fazendo uso
adequado dos fatores produtivos disponíveis, desenvolvendo protocolos de atenção e cooperação entre
os estabelecimentos da rede, redistribuindo a oferta dos fatores produtivos do setor, dentre outros. Além
disso, seria o responsável operativo da coordenação junto com o coordenador local da rede de saúde da
Argentina. Neste contexto de migração e demanda cruzada de atenção de saúde, ambas figuras teriam a
tarefa de produzir informação para fazer acordos em prol de uma articulação.
Com a finalidade de operacionalizar e institucionalizar a figura do Gestor da Rede, faz-se necessário
definir o papel do Gestor, identificando normas e protocolos de operação, necessidades de suporte
estrutural, financeiro, de recursos humanos e de informática para seu funcionamento, em concordância
com a demanda e ofertas disponíveis. Mas o mais estratégico seria contar com o respaldo técnicopolítico que permita ao Gestor providenciar os produtos comprometidos.
Este Gestor da Rede, além de identificar as possíveis "áreas" de negócio com o setor privado, pode
implementar estratégias na administração das agendas médicas, na articulação dos leitos agudos,
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
intermediários e complexos, na reorientação da demanda, na derivação e contra-derivação, tudo isso no
contexto de rede.
Não tendo informação sobre a infra-estrutura por centro de atenção, não é possível dizer se existe
ou não capacidade disponível, portanto, não são feitas recomendações.
Observando a realidade de Cidade do Leste, onde não existe um centro regulador de urgência, e
onde a urgência pré-hospitalar só dá cobertura aos oriundos do setor privado, e não aos beneficiários do
sistema público, e onde, ainda, há uma oferta de atenção em todos os estabelecimentos públicos e privados,
propõe-se iniciar um processo de regulação e articulação da Rede, iniciando-o com a Rede de Urgência.
Para tanto, propõe-se desenvolver um Programa de Rede de Urgência, onde sejam identificados diferentes
níveis de resposta às necessidades da população, que seja crescente em complexidade assim como integrada,
com a finalidade de que o paciente flua pela Rede.
Neste contexto, deve-se potencializar este centro despachante e convertê-lo em um Centro Regulador
da Rede de Urgência, que tenha como função responder às demandas da população em acidentes na
via pública (Atenção Pré-hospitalar tipo SAMU), articular a oferta nas Unidades de Emergência Hospitalar
e, se necessário, o fluxo de pacientes para os leitos de agudos e leitos críticos (UCI e UTI) deve, também,
coordenar o atenção de urgência em nível primário, com níveis de maior resolução e complexidade,
quando necessário.
Esta proposição é tão mais importante quando se observa que a segunda causa de mortalidade
geral na cidade são os homicídios e quando se observa que os hospitais públicos não contam com
unidades de paciente crítico (intensivo e intermediário); portanto, é necessário vincular este recurso com o
privado. Se for realizado de forma organizada, por meio de um regulador médico, os resultados podem
trazer maiores benefícios para os pacientes.
Do ponto de vista da atenção programada, atualmente, todos os níveis da rede estão prestando
serviços de atenção primário, inclusive o Hospital Regional. Quanto à atenção de especialidade, só o
Hospital Regional e o Centro da Secretaria de Saúde oferecem à população atenção deste tipo.
No Hospital Regional misturam-se atividades de atenção primária e de especialidade.
Funcionalmente, não existe um sistema de derivação e contra-derivação formal desde a atenção
primária à de especialidade e vice-versa; tudo depende da iniciativa e dos recursos das pessoas.
As hospitalizações correspondem, na sua grande maioria, a patologias agudas. Uma amostra disso
é que a maior parte das cirurgias é efetuada como sendo de urgência.
Considerando o anteriormente exposto, a funcionalidade da rede programada é deficiente por essa
falta de coordenação, que deve levar à perda de recursos e a demandas não satisfeitas, complicando-se
com o tempo, agravando as patologias que, finalmente, terminam entrando no sistema pela via de urgência,
com um custo de saúde maior para as pessoas e um custo monetário maior para o sistema como um
todo.
O mercado privado é mais dinâmico que o público, mas em conformidade com o exposto, não há
complementaridade. É importante ter presente as mudanças no perfil da demanda de produtos. Um
exemplo disso é, por um lado, a diminuição dos partos e, por outro, o crescimento de 33% nas cirurgias
maiores. Um fenômeno similar reflete-se na demanda de leitos hospitalares, com uma menor demanda
de atenções pediátricas e obstétricas e um aumento das cirúrgicas.
Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002
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BIBLIOGRAFIA
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Garantía de Calidad de la Atención Médica (Legislación)", Buenos Aires, 1996
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Estudo da Rede de Serviços de Saúde na Região de Fronteira • Argentina – Brasil – Paraguai • 2001-2002