TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
ORIENTAÇÕES TÉCNICAS
PARA O CONTROLO, PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA EM PORTUGAL
Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose
CONCLUSÕES DO
SEMINÁRIO SOBRE TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
DGS - LISBOA, 14 E 15 DE MAIO DE 2008
DGS/PNT/CRNMR/2008.2
Conclusões do Seminário sobre Tuberculose Multirresistente
DGS - Lisboa, 14 e 15 de Maio de 2008
Participantes
Fonseca Antunes
Apresentador da Situação Epidemiológica da TB e relator final
Miguel Villar
Proponente no tema Gestão do Processo Clínico e relator final
Raquel Duarte
Relatora no tema Vigilância Epidemiológica e relator final
Ulisses de Brito
Relator no tema Gestão do Processo Clínico
Ana Paula Abreu
Proponente no tema Gestão da Farmácia
Teresa Serra
Relatora no tema Gestão da Farmácia
Aurora Carvalho
Proponente no tema Controlo da Infecção
Carlos Gomes
Relatora no tema Controlo da Infecção
Edna Pereira
Proponente no tema Laboratório
Ana Maria Correia
Relatora no tema Laboratório
Cristina Furtado
Proponente no tema Vigilância Epidemiológica
Ana Lino Ferreira
Farmacêutica da ARS Norte
Elisabete Gonçalves
Farmacêutica da ARS Centro
M Fátima Gonçalves
Farmacêutica da ARS LVT
Lídia Ferreira
Farmacêutica da ARS Alentejo
Ana Maria da Silva
Farmacêutica da ARS Algarve
João Costeira
Centro de Referência da Região de LVT
Paulo Cravo Roxo
Centro de Referência da Região Centro
Cristina Martins
Centro de Referência da Região A. da Madeira
Carlos Pavão
Centro de Referência da Região A. dos Açores
Lucília Rodrigues
Centro de Referência da Região Centro
M Conceição Serpa Dias
Centro de Referência da Região Alentejo
Maria dos Santos Reis
Centro de Referência da Região Alentejo
Susana Barbeitos
Centro de Referência da Região A. Açores
Teresa Jardim
Centro de Referência da Região Madeira
Judite Maia
Coordenação do PNT na Região Centro
Eugénio Cordeiro
Coordenação do PNT na Região Centro
M Fernanda Ribeiro
Organizadora do Seminário
M Inez Galvão
Secretária do Seminário
Página 2 Índice
Índice ...................................................................................................................................................3
Enquadramento ...................................................................................................................................4
Objectivo do documento......................................................................................................................5
Áreas estratégicas ...............................................................................................................................5
Gestão do processo clínico.............................................................................................................5
Diagnóstico rápido de multiresistência.......................................................................................6
Tratamentos padronizados.........................................................................................................6
Toma observada directamente (TOD)........................................................................................7
Internamento...............................................................................................................................8
Alta hospitalar .............................................................................................................................8
O registo da informação .............................................................................................................8
Rastreio de contactos .................................................................................................................9
Gestão da farmácia.........................................................................................................................9
Centralização dos procedimentos de importação dos medicamentos ......................................9
Calculo das estimativas ............................................................................................................10
Alta hospitalar ...........................................................................................................................11
Lista dos antibacilares de 2ª linha ............................................................................................11
Laboratório ....................................................................................................................................11
Identificar precocemente os casos de TBMR...........................................................................11
Normalizar a requisição laboratorial .........................................................................................12
Gerir o processo e monitorizar o tratamento............................................................................13
Vigilância epidemiológica..............................................................................................................13
Dados do episódio actual .........................................................................................................14
Dados dos tratamentos anteriores ...........................................................................................15
Controlo da infecção nosocomial..................................................................................................15
Medidas de controlo administrativo / normativo.......................................................................15
Medidas de controlo ambiental.................................................................................................16
Medidas de protecção individual ..............................................................................................17
Parâmetros a considerar na avaliação do Plano de Controlo da Infecção (anual) .................18
Investigação no caso da ocorrência de surto ou cluster..........................................................18
Anexos ...............................................................................................................................................19
1 - Glossário ..................................................................................................................................19
2 - Antibacilares de 1ª e 2ª linha ...................................................................................................20 Página 3 Enquadramento
A emergência de resistência aos fármacos usados para tratar a tuberculose (TB) e particularmente,
a TB Multirresistente (TBMR), tornou-se a maior ameaça à efectividade do controlo da tuberculose.
Em Portugal, a proporção de casos incidentes de TBMR situa-se dentro da mediana dos países da
Europa Ocidental (cerca de 2% do total de casos). Contudo, o elevado número de casos de TBMR
em prevalência no nosso país, os tempos muito prolongados de infecciosidade destes casos e a
elevada expansão da resistência aos fármacos de 2ª linha, concorrem para um alto risco de se
tornar um problema endémico, sem que se disponha de antibióticos eficazes para cortar a cadeia
de transmissão e evitar a morte de muitos doentes.
A situação, que é particularmente séria na área metropolitana de Lisboa, motivou que o Programa
Nacional de Luta Contra a Tuberculose (PNT) considerasse, no seu plano de acção a curto prazo
em 2007, a TBMR como a área prioritária, com consequente definição de uma estratégia que visa
eliminar a TBMR como problema de Saúde Pública em Portugal.
É no âmbito desta estratégia de concentração de recursos especializados e de partilha da gestão
dos processos, que foram criados os Centros de Referência para a TBMR nas Regiões do
Continente e Regiões Autónomas, funcionando em rede com a coordenação do Centro de
Referência Nacional. Em antecipação ao pleno funcionamento desta rede de referência, foi
promovido um encontro em seminário com os profissionais mais directamente envolvidos, tendo
como objectivo a padronização e operacionalização das medidas de prevenção, de prestação dos
cuidados e de vigilância de acordo com as especificidades de cada Região.
Página 4 Objectivo do documento
O presente documento tem por objectivo definir procedimentos padronizados para o exercício da
actividade dos Centros de Referência Regionais para a TBMR. Tem como base as conclusões do
seminário sobre o mesmo tema que decorreu na Direcção-Geral da Saúde em 14 e 15 de Maio de
2008, depois do debate da sua aplicabilidade com os médicos, farmacêuticos e enfermeiros
envolvidos nestes serviços. Abordaram-se especificamente cinco áreas estratégicas: 1. Gestão do
processo clínico; 2. Gestão da farmácia; 3. Laboratório; 4. Vigilância epidemiológica; 5. Controlo
da infecção nosocomial.
Áreas estratégicas
Gestão do processo clínico
Um caso de TBMR implica um processo longo e complicado que necessita de uma gestão regular
e criteriosa. No sentido de uniformizar os procedimentos associados à gestão do processo clínico
apresentam-se os itens considerados mais relevantes e que passam pelo diagnóstico rápido de
multiresistência, pelo estabelecimento de esquemas de tratamento padronizados até à obtenção
dos testes de susceptibilidade que permitam o estabelecimento dos esquemas individuais de
tratamento assim como indicações para internamento hospitalar e rastreio de contactos.
Página 5 Diagnóstico rápido de multiresistência
Os doentes com TBMR têm maior risco de insucesso terapêutico. O diagnóstico precoce de TBMR
e o seu adequado tratamento melhora o prognóstico do doente e o controlo da doença na
comunidade. São considerados factores de risco para multiresistência: retratamento, contacto com
tuberculose multirresistente, actividade profissional em unidades de saúde, infecção pelo vírus de
imunodeficiência humana (VIH), toxicodependência, reclusão e imigração de países com alta
prevalência de tuberculose. Assim, determina-se que o teste da detecção molecular para a
multirresistência deve ser requisitado a todos os doentes com factores de risco para a
multirresistência.
Tratamentos padronizados
O início do tratamento de uma tuberculose deve ser efectuado com esquema padrão até à
obtenção dos testes de susceptibilidade que permitirão a escolha de um tratamento
individualizado. De acordo com o risco de TBMR e seguindo as orientações da Organização
Mundial da Saúde preconiza-se que:
1. Num caso novo, o doente faça o esquema 2HRZE / 4HR.
2. Num retratamento e de acordo com o esquema terapêutico e adesão anterior:
2.1. Se o tratamento anterior tiver sido cumprido com esquema correcto (fármacos e tempo),
utilizar o esquema 2HRZES /1HRZE/5HRE.
2.2. Se o tratamento anterior tiver sido incorrecto, se já tiver havido mais do que um
tratamento anterior ou se houver suspeita de multirresistência, deve instituir-se um
esquema padronizado para a TBMR, que se apresenta na tabela 1.
Tabela 1. Esquemas padronizados perante suspeita de TBMR
Página 6 Fase inicial
Fase de continuação
6 meses
12 a 18 meses
Km(ou Cm)+Eto+Q+Z+/-E
Eto+Q+Z+/-E
Resistente a HR
S (Km,Am,Cm)+Eto+Q+Z+/-E
Eto+Q+Z+/-E
Resistente a todos os
Fármaco injectável + Q + 2 destes 3: Os mesmos fármacos, excepto
antibacilares de 1ª linha
PAS, Eto,Cs
TSA não disponível
(regime padronizado)
TSA disponível
(regime individualizado)
Resistente aos de 2ª linha
o injectável
De acordo com TSA
De acordo com TSA
H-isoniazida; R-rifampicina; Z-pirazinamida; E-etambutol; S-estreptomicina; Km-canamicina; Cm-capreomicina; Etoetionamida; Q-quinolona; Am-amicacina; PAS-ácido para-aminosalicílico; Cs-cicloserina
1
Nunca adicionar só um antibacilar. De preferência, no mínimo dois e que nunca
tenham sido utilizados.
Toma observada directamente (TOD)
A TOD é obrigatória em todos os casos de TBMR e durante todo o tratamento. Deve ser efectuada
no domicílio sempre que o internamento não é possível e enquanto a microscopia directa for
Página 7 positiva (D+). Pode passar a fazer a medicação nos serviços de saúde após a conversão
bacteriológica.
Internamento
O internamento, que deve ser efectuado em quarto com isolamento respiratório (mesmo que seja
necessário recorrer a hospital fora da área de residência), deve ser proposto na fase inicial do
tratamento. Se o internamento não for possível, a medicação deve ser administrada em regime de
TOD no domicílio.
Alta hospitalar
A alta hospitalar (quer a médica quer a social) deve ser programada atempadamente, através do
contacto directo entre o médico responsável pelo internamento e o médico do Centro de
Referência Regional para a Tuberculose Multirresistente (CRRMR). Este contacto permitirá uma
adequada orientação do doente e a garantia de fornecimento ininterrupto dos fármacos
antibacilares ao doente.
O registo da informação
O registo do histórico de cada caso e dos dados actuais, deve incluir informação detalhada dos
TSA e dos esquemas terapêuticos, não esquecendo a sua data de início. Registar também a
evolução dos resultados bacteriológicos. As datas dos exames devem corresponder às datas das
colheitas. Registar também os efeitos secundários da medicação.
Página 8 Rastreio de contactos
A vigilância activa dos contactos implica um rastreio inicial, aos 3 meses e depois semestralmente
até aos 2 anos, respeitando os procedimentos normalmente recomendados.
Diagnosticada uma tuberculose latente atribuível a um caso de TBMR deve-se privilegiar a atitude
de vigilância activa perante a inexistência de evidência científica que demonstre a eficácia de
qualquer tratamento nestes casos. Pontualmente e perante a existência de fármacos com
sensibilidade comprovada (relativamente ao caso índice) e sem risco acrescido de toxicidade,
pode utilizar-se um esquema com 2 fármacos.
Gestão da farmácia
É fundamental para o cumprimento da estratégia DOTS-plus uma boa gestão da Farmácia que
permita o fornecimento regular dos antibacilares de primeira e de segunda linha. Neste sentido, os
participantes presentes no Seminário consideraram da maior importância alguns items.
Centralização dos procedimentos de importação dos medicamentos
Foi proposta a centralização dos procedimentos de importação dos medicamentos nos Serviços
Farmacêuticos da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (RSLVT) e da Região Norte (RN).
Esta proposta deveria ser endossada pela Direcção-Geral da Saúde e necessita do conhecimento
e acordo dos Conselhos Directivos das Regiões em causa. Esta proposta pressupõe que os
Serviços Farmacêuticos da RSLVT seriam responsáveis pela aquisição dos antibacilares de 2ª
linha para as Regiões de Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve, (Açores e Madeira) e os
Página 9 Serviços Farmacêuticos da RN seriam responsáveis pela aquisição dos mesmos para as Regiões
do Norte e Centro.
Calculo das estimativas
Tendo em conta o número de doentes em carga e a necessidade da existência de um stock
mínimo de todos os antibacilares de 2ª linha, será efectuada a estimativa das necessidades de
aquisição. Esta estimativa é feita pelos CRRMR em colaboração com os Serviços Farmacêuticos
das respectivas Regiões de Saúde. Os cálculos efectuados exigem que se estabeleçam os
seguintes parâmetros (tabela 2):
9 O número médio de utentes / dia;
9 O consumo médio diário (CD) (nº utentes/dia × nº unidades entregues);
9 O tempo de demora média (em número de dias) entre a emissão do pedido
pelo profissional no CDP e a reposição do stock em causa, considerando todo
o circuito/procedimento necessário;
9 A periodicidade de reposição da existência em cada CDP (quinzenal, mensal
ou outra).
Tabela 2: Exemplo dos cálculos efectuados para a requisição de Cicloserina por um Centro de
Referência, considerando 5 doentes e que a Farmácia fornece a medicação de 2 / 2 meses:
Nome do
antibacilar
Cicloserina
Consumo
diário (CD)
15
Consumo
Mensal
(CM)
Stock de
Segurança
(SS)
Stock
Demora
Média
(SDM)
Stock
Máximo
Ponto da
Encomenda
CD x 30 dias
CM x 10%
CD x 60 dias
CM+SS+SDM
SS + SDM
450
45
900
1395
945
Página 10 Alta hospitalar
A programação da alta hospitalar deve ser atempada e incluir o contacto directo com o CRRMR.
Poderá ser necessário, de acordo com o CRRMR, que o doente seja portador de medicação para
5 dias após a alta de modo a que não haja interrupção no fornecimento da mesma.
Lista dos antibacilares de 2ª linha
Os Serviços Farmacêuticos regionais deverão estar dotados de stocks dos antituberculosos de
uso recomendado cuja listagem deve manter-se actualizada (anexo2).
Laboratório
O Laboratório de micobacteriologia é um componente indispensável para a boa gestão dum caso
de tuberculose multirresistente. Para uma actuação correcta, precoce e que permita um
acompanhamento fácil de cada um dos casos, foi reconhecida a importância de uniformização de
alguns procedimentos.
Identificar precocemente os casos de TBMR
Para que seja possível identificar precocemente um caso de TBMR, preconiza-se a realização de
teste da detecção molecular para a multirresistência à Rifampicina ou à Rifampicina e Isoniazida
(circular normativa nº 12 /DSCS/PNT de 17.7.2008) nas seguintes situações:
9 Retratamentos;
9 TB doença em contacto de TBMR;
9 Grupos de risco: profissionais de saúde, VIH, toxicodependentes, reclusos, estrangeiros;
Página 11 9 Outras situações a ponderar pelo clínico (ex: residência em área geográfica de alta
prevalência).
Normalizar a requisição laboratorial
São princípios gerais da normalização da requisição laboratorial:
9 Identificação do serviço requisitante: serviço, médico, data da requisição, assinatura e
vinheta do médico;
9 Identificação do doente (n.º processo, n.º utente/subsistema, nome completo, sexo, data
de nascimento, morada);
9 Informação clínica: classificação de caso (novo, retratamento), situação no tratamento
(sem tratamento / tratamento em curso), multirresistência conhecida;
9 Informação sobre o produto: tipo de produto, n.º amostras, data de colheita;
9 Tipo de pedido: microscopia, teste de amplificação do ácido nucleico (TAAN), teste de
detecção molecular de resistências; cultura em meio líquido; cultura em meio sólido;
identificação da espécie na cultura; antibiograma de 1ª linha; antibiograma de 2ª linha;
tipagem molecular.
Normalizar a emissão dos resultados laboratoriais
9 Identificação do serviço requisitante;
9 Identificação do doente (n.º processo, n.º utente, nome completo, sexo, data de
nascimento, morada);
9 Informação sobre o produto: tipo de produto, n.º amostras, data de colheita, data de
entrada no laboratório, nº da análise, data de saída;
9 Resultados:
•
Exame microscópico: quantificação segundo os critérios da OMS;
Página 12 •
Exame cultural em meio sólido: negativo, positivo (quantificado até 200 colónias,
em tapete), contaminado, tempo de crescimento;
•
Exame cultural em meio líquido: negativo, positivo, contaminado, tempo de
crescimento;
•
•
•
Teste de amplificação de ácido nucleico para Mt:
•
Identificação na amostra: negativo, positivo, indeterminado;
•
Identificação a partir da cultura: especificação da espécie;
Detecção molecular de resistência:
•
Rifampicina: positivo ou negativo
•
Rifampicina+Isoniazida: positivo ou negativo
Antibiograma: fármaco, concentração, sensível, resistente, não realizado, em
curso;
•
Tipagem molecular: método e resultado.
Gerir o processo e monitorizar o tratamento
A gestão e monitorização do tratamento de um caso de TBMR exige a realização de:
•
Exames microscópicos e culturais mensais até ao fim do tratamento;
•
Antibiograma trimestral;
•
Avaliação clínica e analítica dos efeitos adversos é feita aos 15 dias, um mês
depois e, posteriormente, de três em três meses.
Vigilância epidemiológica
Página 13 Dada a necessidade de uniformizar a informação do processo clínico que permita o registo de
todos os dados considerados relevantes (para suporte da vigilância epidemiológica), é importante
recolher informação sobre o doente:
•
Dados demográficos
•
Existência de factores de risco
•
Co-morbilidades
Dados do episódio actual
1º Módulo, referente à data da colheita inicial do produto biológico que permitiu o diagnóstico:
9 Identificação do esquema de tratamento;
•
Identificação do produto biológico (expectoração, secreções, biópsia ganglionar,
etc…);
•
Registo dos resultados:
•
Microscopia, TAAN, Teste molecular da resistência, Cultura em meio liquido,
Cultura em meio sólido, Identificação da espécie na cultura, TSA de 1ª e 2ª linha
(sensíveis, resistentes, desconhecido ou não realizado)
•
Genotipagem (resultado e identificação do laboratório)
•
Identificação do Laboratório
Os módulos seguintes, com a mesma sistematização, devem ser elaborados entre o 2º e 3º mês e
entre o 4º e 6º mês. Posteriormente, a vigilância é feita de acordo com a evolução clínica,
utilizando a mesma sistematização.
NOTA: O registo destas informações é sempre referido às datas das colheitas dos produtos.
Página 14 Dados dos tratamentos anteriores
Utilizando a mesma sistematização do episódio actual, registar pelo menos os dois últimos
tratamentos efectuados e testes de susceptibilidade. A especificidade da TBMR e do seu controle
justifica a organização dum conjunto de dados, de forma sistemática, de acordo com o proposto
nos pontos seguintes:
9 Tratamentos anteriores
9 Tratamento actual
•
TSA
•
Esquema
•
Tempo para negativação
•
Tempo de tratamento
•
Resultado aos 24 e 36 meses
Controlo da infecção nosocomial
Devem ser tomadas todas as medidas possíveis, durante o internamento ou em ambulatório, de
modo a controlar a transmissão de TBMR. Para isso e de acordo com os vários níveis hierárquicos
das medidas de controlo, foram consideradas:
Medidas de controlo administrativo / normativo
9 Avaliação do risco de exposição ao M. Tuberculosis e identificação das áreas de risco;
9 Existência de plano de actuação perante um doente com suspeita ou com TBMR;
Página 15 9 Existência de plano de formação e treino para os profissionais de saúde;
9 Implementação dum programa de educação para a saúde aos doentes com Tuberculose;
9 Elaboração de recomendações específicas relativas às condições estruturais;
9 Vigilância da infecção (de base tuberculínica) nos profissionais de saúde, enquadrada nos
procedimentos dos Serviços de Saúde Ocupacional / Comissões de Controlo da Infecção
Hospitalar;
9 Permanência dos doentes em isolamento durante um período mínimo de 8 semanas de
tratamento e existência de 3 microscopias negativas consecutivas, com um intervalo
mínimo de 8 horas entre cada colheita;
9 Elaboração de recomendações para a realização de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos de risco;
9 Elaboração de recomendações para a deslocação / transporte de doentes;
9 Elaboração de recomendações sobre as características estruturais das instalações de
maior risco (hospitalares e de ambulatório);
9 Avaliação técnica da eficácia das medidas de controlo ambiental;
9 Vigilância epidemiológica e colaboração com as estruturas de Saúde Pública.
Medidas de controlo ambiental
Devem ser concebidas de acordo com o nível de risco das instalações, incluindo ventilação geral
diluídora, preferencialmente com circulação única do ar insuflado e com exaustão directa para o
Página 16 exterior do edifício. O internamento de doentes com TBMR deve ser efectuado em quartos de
isolamento respiratório.
Medidas de protecção individual
A protecção individual centra-se essencialmente no uso de respiradores de partículas. Estes
devem ser máscaras do tipo P2 ou N95. Dependendo da eficácia das medidas de controlo
ambiental, ponderar o emprego de máscaras P3 nas instalações de maior risco (locais de geração
de aerossóis).
Página 17 Parâmetros a considerar na avaliação do Plano de Controlo da
Infecção (anual)
9 Avaliação dos casos de infecção (nível de exposição; conversões do teste tuberculínico)
9 Avaliação do grau de implementação das medidas de controlo administrativo
Investigação no caso da ocorrência de surto ou cluster
O sistema de informação deve permitir a identificação precoce de surto ou cluster, de forma a
implementar medidas correctivas eficazes para o controlo da infecção nosocomial.
Página 18 Anexos
1 - Glossário
CDP
Centro de Diagnóstico Pneumológico
CRRMR
Centro de Referência Regional para a Tuberculose Multirresistente
DGS
Direcção Geral da Saúde
DOTS
Sigla inglesa da estratégia da OMS “Direct Observed Therapy Short course”
Mt
Mycobacterium tuberculosis
TAAN
Teste de Amplificação dos Ácidos Nucleicos
TB
Tuberculose
TBMR
Tuberculose Multirresistente
TOD
Toma Observada Directamente (um dos componentes da estratégia DOTS)
TSA
Teste de Sensibilidade aos Antibióticos
VIH
Vírus da Imunodeficiência Humana
1HRZE
1 mês (Isoniazida+Rifampicina+Pirazinamida+Etambutol)
2HRZE
2 meses (Isoniazida+Rifampicina+Pirazinamida+Etambutol)
2HRZES
2 meses (Isoniazida+Rifampicina+Pirazinamida+Etambutol+Estreptomicina)
4HR
4 meses (Isoniazida+Rifampicina)
5HRE
5 meses (Isoniazida+Rifampicina+Etambutol
Página 19 2 - Antibacilares de 1ª e 2ª linha
Designação
Sigla
Ácido P-Aminosalicílico
PAS
Amicacina
Am
Amoxicilina+ácido clavulâmico
AClav
Canamicina
Km
Capreomicina
Cm
Cicloserina
Cs
Ciprofloxacina
Cx
Claritromicina
Clar
Clofazimina
Clo
Estreptomicina
S
Etambutol
E
Etionamida
Et
Gatifloxacina
Gati
Isoniazida
H
Levofloxacina
Levo
Linezolide
Lnz
Moxifloxacina
Mox
Ofloxacina
O
Pirazinamida
Z
Protionamida
Pt
Rifabutina
Rfb
Rifampicina
R
Página 20