Clínica de Repouso Três Rios
Autoria: Daniele do Carmo Baldner, Tania Regina Frota Vasconcellos Dias, Teresa Cristina Janes Carneiro
Resumo
Esse caso de ensino tem o objetivo de discutir a estratégia adotada pela Clínica de Repouso Três
Rios (CRTR), hospital psiquiátrico localizado na cidade de Três Rios – RJ, para perpetuar-se no
mercado após a Reforma Psiquiátrica Brasileira, decorrente da Declaração de Caracas e legitimada
pela lei nº 10.708/03. Conhecida como “Lei do Programa de Volta para a Casa”, esta lei estabelece
um novo patamar na história do processo de reforma psiquiátrica brasileira, impulsionando a
desinstitucionalização de pacientes com longo tempo de permanência em hospital psiquiátrico, pela
concessão de auxílio-reabilitação psicossocial e inclusão em programas extra-hospitalares de
atenção em saúde mental. Tal sanção impacta profundamente o modelo de negócios da CRTR que
precisa adotar uma nova estratégia de gestão capaz de superar a crise. O caso de ensino possibilita
discussão de temas tanto em disciplinas da graduação (Administração de Empresas) quanto da pósgraduação (Gestão Pública). Esse caso de ensino pode ser utilizado em disciplinas que tratem de
estratégia de empresas para discutir a respeito do conceito de modelo de negócios; dos fatores
externos que podem afetar um modelo de negócios já estabelecido; sobre a necessidade de
modificação de modelos de negócios em resposta a alterações no ambiente externo da organização.
Em gestão pública possibilita discutir como as políticas públicas podem afetar a sociedade e mais
especificamente o pequeno empresário.
Introdução
Em 31 de julho de 2003 é promulgada a Lei n°10.708, do programa “De Volta Para Casa” que
impulsiona a desinstitucionalização de pacientes com longo tempo de permanência em hospital
psiquiátrico, pela concessão de auxílio reabilitação psicossocial e inclusão em programas extrahospitalares de atenção em saúde mental. Adriano, gerente e sócio da Clinica de Repouso Três Rios,
um hospital especializado no tratamento de doentes psiquiátricos, enfrenta agora o dilema de
repensar o futuro da clínica. Como se posicionar estrategicamente diante da realidade que enfrenta,
de possível perda dos pacientes em função dos estímulos da nova lei? Segundo o governo, o
objetivo do programa “De Volta Para Casa” é levar os pacientes para perto da família, aumentando
sua qualidade de vida e contribuindo para o resgate da sua cidadania. Porém, Adriano sabe que para
conviver com esses pacientes é necessário toda uma estrutura técnica que possibilite a reintegração
desses ao contexto social. Segundo Adriano, é preciso que o governo ampare essas famílias não
apenas com a bolsa-auxílio, mas acompanhando de fato os programas estabelecidos, pois já teve
casos da clínica descobrir que o paciente que havia fugido estava enclausurado em sua própria
casa, sem tratamento.
1. A História da Clínica
A partir de 2002 a Clínica de Repouso Três Rios foi considerada pelo Ministério da Saúde como
Hospital Psiquiátrico de nível IV, o que a enquadra no nível mais elevado de classificação do
governo. Seu diferencial é considerar o doente a pessoa mais importante do seu processo,
merecendo atenção e respeito. Em novembro de 1999, Adriano, diretor de recursos humanos e um
dos sócios da clínica, não hesitou em dizer sim ao SEBRAE. Durante a realização de diversos
cursos foram diagnosticados os problemas e sugeridas propostas por todos os funcionários e direção.
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Adriano pode observar na prática as mudanças e percebeu também uma importante evolução na
qualidade do ambiente e da equipe, o que refletiu em todos os pacientes. Devido a esta parceria de
sucesso a empresa pôde desenvolver a sua missão, bem como, melhorar seus processos
operacionais.
Os frutos colhidos pelo trabalho do SEBRAE foram a melhoria na comunicação entre os clientes
internos; a responsabilidade; o comprometimento; e a organização do pessoal. Os setores passaram a
interagir uns com os outros com maior sinergia, pois o processo de tratamento do paciente é uma
seqüência em que um setor é dependente do outro. A partir de então, foram realizadas pesquisas de
satisfação do cliente e, mensalmente, é feito o levantamento de qualidade de cada setor, com a
análise da produtividade e a eliminação dos desperdícios. Para os funcionários dos setores que
apresentarem o melhor desempenho, é concedido um acréscimo de 4% do seu salário como
incentivo. Todo esse trabalho desenvolvido pelo SEBRAE, trouxe para a empresa uma melhor
qualificação dos funcionários, valorizando-os e preparando-os ainda mais para trabalhar junto aos
pacientes, sem preconceitos, pois a sociedade em geral tem a idéia de que o hospital psiquiátrico
convencional é um depósito de pessoas abandonadas. Dessa forma, foram oferecidos à clínica meios
que facilitassem o desenvolvimento de uma assistência integral, contínua, humana e individualizada,
visando a qualidade total para promover a saúde e o bem-estar do cliente, buscando recursos para
garantir a igualdade na diversidade.
Em 31 de julho de 2003 o Governo Federal, aprovou a lei 10.708 estabelecendo o Programa “De
Volta Para Casa”, coordenado pelo Ministério da Saúde. A lei visa minimizar a distância familiar e
reduzir os custos envolvidos na internação em hospitais psiquiátricos especializados como a Clínica
de Repouso Três Rios, que representa para o Sistema Único de Saúde (SUS), um gasto de R$ 28,00
por dia para cada paciente. Será beneficiada com uma bolsa-auxílio no valor de R$ 240,00 mensais,
a família de pacientes crônicos, egressos de internação psiquiátrica prolongada (cuja duração tenha
sido, comprovadamente, por um período igual ou superior a dois anos), que mantiverem o paciente
em tratamento em sua própria casa. A concessão de auxílio reabilitação psicossocial terá duração de
um ano, podendo ser renovado quando necessário aos propósitos da reintegração social do paciente.
O objetivo dessa lei é proporcionar um tratamento mais humano a esses pacientes, o que, a
princípio, facilitaria a ressocialização, pois estariam mais próximos de seus familiares, isso ajudaria
no tratamento, uma vez que a realidade nos hospitais é bem diferente: 50% dos pacientes que ali se
encontram estão totalmente abandonados pela família.
Adriano sabe o quanto é necessário manter a credibilidade de seus tratamentos a estes clientes
especiais dentro de um novo contexto. Entende, inclusive, que um novo desafio se apresenta, sendo
importante o desenvolvimento de estratégias que possam manter a clínica no mercado. Segundo
Adriano,
Existe um gap entre o que era o ambiente psiquiátrico antes da reforma psiquiátrica e o que é
hoje, em que há hospitais como a Clínica de Repouso Três Rios que se mostram humanistas e
se preocupam em inserir o paciente em seu meio social. É preciso derrubar esse mito, mudar
essa imagem, mostrando a sociedade o quanto a clínica é necessária. A sociedade precisa
entender que cada paciente que retorna para casa retira um membro da família do mercado de
trabalho, em virtude dos cuidados e atenção que devem ser dispensados a ele. Somente a
bolsa auxílio não será suficiente para suprir as necessidades do paciente, uma vez que haverá
gastos com transporte, alimentação e remédios, e a carência vai muito além da questão
financeira.
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Ao perceber todas as mudanças de conceito sobre a doença mental, a legislação e os incentivos
oferecidos pelo governo para que as famílias acolham e tratem esses pacientes em casa, Adriano
precisará encontrar meios de mostrar a qualidade da clínica, criando valor para os familiares, uma
vez que os clientes do SUS representam 100% do atendimento e obviamente, tendem a diminuir.
Que estratégias Adriano poderá usar para atrair outros clientes? Ele terá que repensar 36 anos de
trabalho sério, qualificado, com uma força profissional ativa, comprometida, madura e envolvente.
Como apresentar as famílias dos pacientes o valor que lhes é dado e o seu diferencial dos demais
concorrentes? O que fazer agora?
Esse estudo de caso coloca em discussão os fatos e dados necessários para que você ajude Adriano a
encontrar um meio da Clínica de Repouso Três Rios sobreviver à situação hostil em que se encontra.
2. Contexto
Nos Preâmbulos da Constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde tem sido
definida como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a
ausência de doença ou enfermidade. E saúde mental seria um fenômeno complexo determinado por
múltiplos fatores sociais, ambientais, biológicos e psicológico. Com os avanços nos estudos da
saúde mental foi proposta uma visão holística do ser humano, a partir da qual o homem é visto como
um todo (holos), já que o corpo se representa e se recria continuamente, não mais representando
mente e corpo como parte de um todo, mas sim como o próprio todo.
No cenário globalizado, o Brasil é sempre apontado como um país subdesenvolvido, miserável,
violento, corrupto e em constante crise econômica, tanto pela submissão imposta dos países
estrangeiros, quanto pela nossa própria sociedade, que se mostra sem iniciativa e desamparada pelos
governantes. Esse estereótipo acaba condicionando nosso comportamento a tais formas de pensar e
viver. O brasileiro, especialmente no início deste século, mostra-se como um indivíduo sempre em
conflito, dividido entre a velocidade das novidades tecnológicas e o sentimento de estar em
defasagem, angustiado sobre o futuro e desejoso em saber o que lhes trará o terceiro milênio, ciente
da instabilidade nos relacionamentos afetivos, incerto sobre o emprego, sobre o planeta.
Todo esse desequilíbrio político, econômico e social desencadeia um constante stress, o que pode
refletir em atitudes não adequadas ao contexto, gerando uma série de recriminações internas e
externas. Essas recriminações desencadeiam desajustes sociais e psicológicos, tais como
dificuldades de se relacionar com a família, os amigos, o trabalho, o estudo, a religião, o lazer e
consigo mesmo, gerando infelicidade, desconforto, doença física ou social, o que implica em uma
vida mal vivida. Há indivíduos que não conseguem se reorganizar e se adaptar a essa nova realidade
sofrendo inúmeras perdas durante toda a sua vida e passando por crises constantes. Dessa forma,
estão submetidos a uma grande fragilidade pessoal e social de mudanças de paradigmas, de
questionamentos de valores, fazendo com que este se perca no seu processo de relação com o
mundo.
E é neste momento de debilidade, em que o indivíduo mostra-se pouco resistente a realidade que o
cerca, que a Clínica de Repouso Três Rios compromete-se a reestruturar e ressocializar esse
paciente, gerando condições para que ele alcance seu potencial máximo e, em conseqüência, volte a
ter uma qualidade de vida.
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3. “A Realização de um Sonho”
Respeito aos pacientes, dedicação e muito trabalho. Assim podemos relembrar o ideal que inspirou
há 36 anos quatro jovens médicos que decidiram se lançar num desafio e oferecer aos doentes
psiquiátricos um serviço especializado. O desejo de fundar uma clínica psiquiátrica na cidade de
Três Rios (Rio de Janeiro) era de um médico recém-formado, que cursava pós-graduação no
Instituto de Psiquiatria no Rio de Janeiro, Dr. Antônio de Almeida Filho. No ano de 1968, o médico
dedicava-se ao atendimento de doentes psiquiátricos em ala isolada do Hospital das Clínicas Nossa
Senhora da Conceição. O trabalho era desenvolvido em parceira com o também psiquiatra, Dr.
Joaquim da Silva Franco.
Com o objetivo de criar em Três Rios um serviço próprio de psiquiatria, que acima do
profissionalismo, se preocupasse com o bem estar dos pacientes, Dr. Almeida convidou seu colega
de trabalho, Dr. Joaquim e os médicos Antônio Marcato Filho e José Thomas Faria para formar uma
equipe que não mediria esforços para o sucesso da Clínica de Repouso Três Rios. Com a equipe
definida, era preciso um imóvel que se adequasse à instalação de uma clínica. Os médicos
encontraram o lugar adequado no bairro Boa União, no loteamento de uma antiga fazenda. Depois
de organizar a equipe administrativa, a clínica foi inaugurada no dia 06 de dezembro de 1968.
No dia 24 de janeiro de 1969, a clínica recebeu a primeira comissão de classificação do Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS), que definiu a capacidade de 22 leitos para a ala masculina.
No mesmo mês, foi comprado o lote nove com uma casa onde seriam construídas três enfermarias
anexas e um posto de enfermagem, o que possibilitava a transferência de nove pacientes da ala
feminina do hospital. Em novembro de 1969, foi iniciada a construção de uma ala masculina,
procurando atender a grande procura por internação. A clínica firmava-se e tornava-se conhecida
pelo bom atendimento prestado, conquistando um espaço de destaque na região. Para conseguir
atender a crescente procura os Drs. Almeida, Faria e Joaquim revezavam-se em plantões de 24
horas. Segundo o Dr. Almeida, no início o trabalho era árduo, mas a satisfação de ter concretizado
o sonho de construção da clínica e a possibilidade de oferecer um serviço especializado aos
pacientes compensava o esforço.
Em 1976, iniciou-se a construção de uma nova ala feminina que permitiu o aumento dos leitos
instalados para 100. O número de pacientes atendidos também aumentou para 90. Aos poucos a
clínica crescia e conquistava credibilidade junto à população. Foram contratados novos
profissionais: médicos psiquiatras, clínicos gerais, dentista, protético, enfermeiras, psicólogas,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, recreadores e nutricionista. As equipes
multidisciplinares se reuniam constantemente para discussão, palestras e treinamentos, sempre com
o intuito de oferecer melhores condições de tratamento aos pacientes.
Conhecendo a história da assistência psiquiátrica essencialmente marcada pela exclusão social do
“louco”, a Clínica de Repouso Três Rios desenvolveu vários projetos, dentre eles destacava-se o
“Projeto Cliente Cidadão”, que objetivava o resgate dos valores morais dos pacientes psiquiátricos
como pessoas e cidadãos. Através de visitas a instituições de lazer, culturais e esportivas, os doentes
entrariam em contato com a realidade social e poderiam ser reinseridos no convívio com a
sociedade. E é exatamente com atitudes como as de criar tal projeto que a Clínica de Repouso Três
Rios define a sua missão: Promover a saúde e o bem-estar do cliente através de reestruturação
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psico-sócio-cultural, trabalhando suas necessidade pela abordagem interdisciplinar, inserindo-os
com brevidade em seu contexto social.
Ainda há o chamado “Projeto Grupo de Quarto” formado por psicólogas, assistentes sociais e
terapeuta ocupacional que visitam os pacientes que dividem o mesmo quarto, buscando ouvir suas
sugestões quanto ao relacionamento, problemas e serviços da clínica. Todas as atividades propostas
pela Clínica de Repouso Três Rios têm como objetivo principal a reintegração e ressocialização do
paciente.
Segundo o médico psiquiatra Dr. Dimitri M. Abramov,
o objetivo em atenção à saúde da Clínica de Repouso Três Rios é a assistência às pessoas com
transtornos mentais, em todas as esferas de tratamentos possíveis, como o farmacológico,
psicológico, terapêutico ocupacional, e o de assistência social, uma vez que os portadores de
doenças mentais ficam inabilitados temporária ou permanentemente à uma função na
sociedade. O ser humano se integra ao meio ambiente integrado no meio em que ele vive, e é
por isso que a clínica se preocupa em prestar um serviço humano e especializado, para que o
paciente possa viver de uma forma mais harmônica na sociedade.
Os familiares são orientados pelos assistentes sociais acerca do tratamento e são convidados,
semanalmente, a participarem de palestras que orientam a respeito das maneiras mais adequadas de
se lidar com os doentes.
4. O Personagem Principal
Uma grande parte do mérito pela qualidade de atendimento aos clientes se deve a Adriano, que vem
obtendo experiência nesta área desde sua graduação. Especialista em Gestão de Pessoal pela FGV,
ele ainda se dedica aos estudos psicanalíticos, ao cargo de consultor no Hospital Geral de Juiz de
Fora, e em 2005 dará início ao mestrado de “Gestão e Estratégia”. Diplomático e dono de uma
empatia singular, Adriano entende que a necessidade de um relacionamento pessoal é importante
nessa área. Saber ouvir traz proximidade com as pessoas e serve de parâmetro para medir a
interação da equipe e a sinergia na clínica.
Adriano entende que para cuidar de pacientes tão especiais necessita de uma equipe motivada, muito
bem preparada e sem preconceitos, pois o segredo de um tratamento bem sucedido está na confiança
que a equipe precisa adquirir junto aos pacientes e para isso é preciso que não haja distinção entre as
pessoas.
5. Condições Sócio-Econômicas e Ambientais da Clínica
Atualmente a clínica é administrada por quatro sócios, sendo três deles filhos do falecido Dr.º
Almeida e outro filho do Dr.º Joaquim. Embora não sejam médicos, seguem dando continuidade ao
sonho dos pais. Segundo Adriano, que chegou em 1998, a clínica não apresentava uma visão de
mercado e, apesar de já ter conquistado credibilidade por seus tratamentos, precisava sempre
melhorar seu posicionamento podendo, assim, competir firmemente no mercado aberto.
A concorrência mais próxima está localizada nos municípios adjacentes a Três Rios como: Valença,
Juíz de Fora, Petrópolis, Teresópolis e Vassouras porém, Adriano diz que a clínica recebe pacientes
de todos esses municípios, inclusive pacientes de outros estados como Alagoas, indicados pela
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Secretaria de Saúde, por não haver hospitais com a qualidade que a clínica apresenta. Há uma
grande procura por leitos e, apesar da oferta de 160 vagas, é constante a falta deles, caracterizando
uma demanda reprimida, isto é, uma alta procura por internações, dado que o número de leitos
credenciados no SUS não pode ser aumentado.
Preocupado com o futuro, Adriano ainda diz que seu principal objetivo é dar continuidade ao sonho
de seu pai, sendo respeitado e reconhecido por todo empenho no trabalho realizado. Para ele a
empresa tem pontos fortes como seu sistema de prestação de serviços, a baixa rotatividade, o espaço
físico disponível para a ampliação da infra-estrutura da clínica e a pouca rivalidade no setor, pois há
um alto custo de capital para novos entrantes no mercado. Além disso, sua localização em Três Rios
mostra-se estratégica pela proximidade de outros municípios do estado do Rio de Janeiro.
Apesar dessa nova legislação que substituirá os hospitais convencionais pelos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), Adriano vê uma grande oportunidade em atender um nicho de mercado
específico, pois o SUS está incentivando a abertura do mercado ao tratamento de dependentes
químicos. Adriano diz que a clínica tem toda estrutura necessária para se tornar um CAPS ou
hospital-dia, porém por decisão do governo, a administração dos CAPS será feita pelo gestor local
do município, vedando assim outra saída estratégica que poderíamos ter.
O município de Três Rios ainda não conta com nenhum tipo de serviço substitutivo, como o CAPS
ou o hospital-dia, porém ele já chegou em outras cidades próximas como Paraíba do Sul e
Comendador Levi Gasparian, indicando assim que a chegada à Três Rios de um serviço que
substitua os hospitais convencionais está próximo, o que faz com que Adriano se apresse em
encontrar uma saída. Sua realidade econômica atual esta vinculada ao SUS, onde a verba é prevista
pelo governo no Plano Plurianual do Orçamento Público. Dessa forma, o teto financeiro que será
destinado à saúde, é negociado pelo estado junto ao município, sendo repassado até este.
Do total de recursos destinados a área de saúde do município de Três Rios a Clínica de Repouso
recebe uma parcela maior que os demais hospitais municipais vinculados ao SUS, pois seus
pacientes são doentes crônicos e precisam de um longo tempo de permanência para o tratamento.
Portanto, existe uma alta taxa de ocupação hospitalar, cerca de 95 à 98 % do total de leitos em
relação aos demais hospitais clínicos do município, cuja taxa de ocupação gira em torno de 45 à
60%. Porém, apesar dessa verba parecer de imediato, satisfatória, a realidade não se mostra assim,
pois as despesas foram indexadas conforme a inflação, mas a receita se mantém a mesma desde
2000, em torno de R$ 100 mil. No entanto a evolução das despesas é crescente a partir da mesma
data, chegando atualmente bem próxima das receitas. O gráfico 1 a seguir deixa nítido o peso da
folha de pagamento no orçamento concedido à clínica para liquidar suas despesas, isso acontece,
uma vez que os recursos humanos utilizados, são diversificados e especializados, o que encarece os
custos, mas qualifica o serviço prestado, criando um diferencial, do serviço público comumente
apresentado.
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Gráfico 1 – Composição das despesas mensais
C o m p o si ç ã o d a s D e sp e sa s
T e le f o n e
M e d ic a ç ã o
D iv e r s o s
In s u m o s
A lim e n ta ç ã o
En c a r g o s
Im p o s to s
F o lh a d e Pg to
0%
10%
20%
30%
40%
Fonte: Clínica de Repouso Três Rios
6. Perfil do Cliente e a Situação de Abandono
A clínica só atende a pacientes maiores de 18 anos e que não tenham cometido crimes, pois não há o
caráter de manicômio judicial. A maioria dos pacientes se encontra na faixa etária de 30 e 40 anos,
pois há pouca procura pelos mais jovens. Segundo o diretor clínico da psiquiatria, Dr. Carlos Luís
de Barros, os pacientes chegam à clínica quando a família do doente detecta alterações mentais e no
comportamento, alucinações visuais entre outros sintomas, que comprometem todo o sistema
nervoso levando a um prejuízo global do organismo. Dentre as categorias de enfermidade com
maior incidência na clínica estão:
1) Transtornos Mentais Primários:
-
Quadros psicóticos, retardo e deficiência mental (Ex.: esquizofrenia tipo paranóica, mania de
perseguição, alucinações, delírios noturnos...)
2) Transtornos Mentais Secundários:
-
Quadros orgânicos (lesões cerebrais que levem ao transtorno mental );
-
Dependentes químicos (viciados em álcool, maconha, cocaína, craque, que são internados
para se desintoxicar, até que tenham uma remissão dos sintomas que os levaram a
internação).
O tratamento é prescrito e em torno de seis meses o paciente que tem um transtorno psiquiátrico já
apresenta melhoras. Porém, é muito comum que esse paciente acredite que está bem, deixando de
tomar os remédios regularmente como prescrito, o que acarretará uma descompensação, fazendo a
doença voltar ainda mais forte e com mais crises e surtos. Segundo Dr. Carlos, a internação é tão
importante quanto o acompanhamento médico diário. Em 2000, uma pesquisa da clínica apontou
que cerca de 50% dos pacientes internados não recebem visitas e encontram-se em situação de
abandono. Dos 50% restante, o contato com os familiares ocorre apenas uma vez por semana.
São muitas as dificuldades enfrentadas pelas famílias dos pacientes psiquiátricos. No entanto, a falta
de informação sobre como se relacionar com eles ou o fato de não seguirem o tratamento como o
prescrito pelos médicos, também faz com que os mesmos tenham crises freqüentes, o que os
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distancia ainda mais do convívio com suas famílias e proporciona o aumento significativo na
reincidência de internações. A assistência social tem papel fundamental no tratamento, pois procura
manter os elos familiares, o que é bastante saudável para o convívio do paciente com a vida real e,
quando o paciente encontra-se em condições de receber alta, cabe ao serviço social prepará-lo para
deixar o hospital e readaptá-lo a sociedade.
7. O Dilema de Adriano
Adriano enfrenta agora o dilema de repensar o futuro da empresa. Como se posicionar
estrategicamente diante dessa realidade?
A maior dificuldade que ele vê é a falta de valorização do trabalho pela sociedade, uma vez que
existe um grande preconceito para com o doente psiquiátrico, pois a noção que se tem deles é de
uma pessoa desorientada, extremamente agressiva e até mesmo perigosa.
Segundo o governo, o objetivo do programa “De Volta Para Casa” é levar os pacientes para perto da
família, aumentando sua qualidade de vida e contribuindo para o resgate da sua cidadania. Porém,
Adriano sabe que para conviver com esses pacientes é necessário toda uma estrutura técnica que
possibilite a reintegração desses ao contexto social. Segundo Adriano, é preciso que o governo
ampare essas famílias não apenas com a bolsa-auxílio, mas acompanhando de fato os programas
estabelecidos, pois já teve casos da clínica descobrir que o paciente que havia fugido estava
enclausurado em sua própria casa, sem tratamento. Será mesmo que as famílias vão gerar bemestar suficiente para o doente? Ela terá estrutura social, financeira e psicológica para oferecer o
suporte que é dado pela clínica?
Adriano analisou a situação e encontrou algumas alternativas para a clínica:
1. Mudar o foco de tratamento psiquiátrico convencional e especializar-se no tratamento químico,
aproveitando o incentivo do SUS. Porém, essa posição contraria os padrões éticos da clínica,
uma vez que há responsabilidade social entre a clínica e os seus pacientes, de modo que o
município de Três Rios ainda não tem estrutura para absorver e tratar os pacientes da
desospitalização e não oferece nenhum tipo de serviço substitutivo;
2. Abrir a clínica para convênios e tratamentos particulares, aproveitando a alta demanda. A
barreira será imposta pelas cláusulas dos convênios no momento de credenciar um paciente
crônico para o tratamento, uma vez que ele representa alto custo devido ao longo período
necessário para o tratamento. O outro problema será a concorrência oferecida nos municípios
adjacentes a Três Rios, como Petrópolis que possui clínicas particulares e credenciadas a
convênios, tradicionais e muito bem estruturadas;
3. A clínica tornar-se um CAPS, aproveitando toda a infra-estrutura e mão-de-obra disponível e
especializada. O problema é que o governo não quer que a iniciativa privada, apesar de
prestadora de serviços para o SUS, assuma a direção dos CAPS.
Adriano precisava considerar estas questões durante os próximos meses e formular uma nova
estratégia.
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Questões para Discussão
1) Analisando todos os prós e contras das alternativas propostas por Adriano, qual delas você
indicaria a ele? Por quê?
2) Que estratégias devem ser definidas levando em consideração todos os pontos fortes e fracos da
clínica, bem como as oportunidades e ameaças do ambientes externo? E quais ações você
implementaria para atingi-las se estivesse no lugar de Adriano?
3) Sabendo-se que 100% do número de internações fazem-se através de convênio com o SUS e
que, com esta nova lei, a tendência é de que gradativamente sua oferta diminua, qual seria a
saída para Adriano continuar mantendo o seu número de internações?
4) Se o hospital psiquiátrico convencional não cumpre o seu papel e, ao invés de espaço
terapêutico, tem se revelado como espaço reforçador e deteriorador da saúde mental, que
alternativas podem ser pensadas para a assistência ao doente mental, de maneira que não apenas
reduza o custo da administração pública, mas também não prejudique o bom tratamento já
oferecido?
ANEXOS
1) A Reforma Psiquiátrica Brasileira
Em novembro de 1990 reuniam-se em Caracas – Venezuela, para a Conferência Regional para a
Reestruturação da Assistência Psiquiátrica do Continente, organizações, associações, autoridades de
saúde, profissionais de saúde mental, legisladores e juristas. Todos se comprometiam solidariamente
a advogar e desenvolver em seus países, programas que promovessem a reestruturação da
assistência psiquiátrica, a vigilância e a defesa dos direitos humanos dos doentes mentais, de acordo
com as legislações nacionais e respectivos compromissos internacionais. Seus pontos principais são
os seguintes:
1. A atenção psiquiátrica hospitalar convencional não atende aos seus objetivos por isolar o
paciente do meio social e, portanto, promover a segregação; afrontar os direitos civis e humanos;
consumir recursos financeiros; Não promover aprendizagem.
2. A atenção deve salvaguardar a dignidade e os direitos dos pacientes; basear-se em critérios
tecnicamente adequados; promover a manutenção do paciente no seu meio.
3. As legislações devem assegurar respeito aos direitos humanos e civis; organização de serviços
comunitários.
4. As internações psiquiátricas devem ser feitas em hospitais gerais.
Assim, por aclamação foi aprovada a “Declaração de Caracas”, que permitiria a promoção de
modelos alternativos de tratamentos psiquiátricos, centrados na comunidade e dentro dos Sistemas
Locais de Saúde (SILOS) onde foram propostos os CAPS. A partir de então, toda a assistência
psiquiátrica convencional seria afetada, uma vez que foi alegado que tais hospitais são lugares de
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exclusão, silêncio e martírio. Não permitem alcançar os objetivos compatíveis com um atendimento
comunitário, integral, contínuo e ético, pois isolam o paciente do seu meio, gerando assim maior
incapacidade social.
Afirmam também que os hospitais convencionais proporcionam condições desfavoráveis que põem
em perigo os direitos humanos e sociais do enfermo, que esses hospitais requerem a maior parte dos
recursos financeiros destinados pelos países aos serviços de saúde mental, e fornecem ensino
insuficientemente vinculado, visto que hoje os hospitais convencionais devem adaptar-se aos
princípios e orientações que fundamentam a nova estratégia proposta pelos programas de Saúde
Mental e Psiquiatria.
Considerando todas as alegações citadas, a Conferência estabeleceu que o atendimento primário de
saúde deveria ser realizado por SILOS, pois oferecem melhores condições para desenvolver
programas baseados nas necessidades da população de forma descentralizada, participativa e
preventiva. Tendo como objetivo humanizar o tratamento oferecido pelo modelo seguido por
hospitais psiquiátricos convencionais, que mostram um serviço centralizador para as pessoas
portadoras de transtornos mentais, facilitando assim o alcance da meta de Saúde Para Todos.
Sendo o Brasil, desde 1990, signatário da Declaração de Caracas, foram criados os Serviços
Residenciais Terapêuticos em Saúde Mental no âmbito do SUS, pela portaria GM n° 106, de 11 de
fevereiro de 2000, para o atendimento ao portador de transtornos mentais. Estes serviços propõem
uma modalidade de assistência substitutiva da internação convencional, de maneira que, a cada
transferência de paciente para a rede social - CAPS, deve-se reduzir ou descredenciar do SUS, o
igual número de leitos naquele hospital, realocando os tetos orçamentários correspondentes para o
estado ou município que se responsabilizará pela assistência a esse paciente.
Os CAPS oferecem atendimento em nível ambulatorial, são formados por um conjunto diversificado
de atividades que podem ser desenvolvidas pelas unidades assistências de saúde locais, por centros
de saúde e/ou ambulatórios especializados, ligados ou não a policlínicas, unidades mistas ou
hospitais. Porém, caracterizam-se comumente como hospital-dia, inserido na comunidade, cabendo
ao gestor local de saúde do SUS, a responsabilidade de oferecer uma assistência integral aos
usuários. Cada CAPS conta com uma equipe técnica mínima para um conjunto de 30 leitos, no
período diurno, composta de um médico psiquiatra ou um médico clínico e um psicólogo; um
enfermeiro; dois profissionais de nível superior (psicólogo, assistente social e/ou terapeuta
ocupacional); profissionais de níveis médio e elementar necessários ao desenvolvimento das
atividades.
Desde 1989 o Deputado Paulo Delgado traz essa discussão para o Parlamento, lançando um Projeto
de Lei (Projeto de Lei n.º 3657) que contempla os principais pontos da reforma psiquiátrica. Esse
projeto tramita desde então pelas duas casas do Congresso, tendo recebido inúmeras emendas, mas
tendo sido finalmente aprovado no ano de 1999. A sanção presidencial ocorre em 31 de julho de
2003 quando é promulgada a Lei n°10.708, do programa “De Volta Para Casa”. Essa lei estabelece
um novo patamar na história do processo de reforma psiquiátrica brasileira, impulsionando a
desinstitucionalização de pacientes com longo tempo de permanência em hospital psiquiátrico, pela
concessão de auxílio reabilitação psicossocial e inclusão em programas extra-hospitalares de
atenção em saúde mental.
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NOTAS DE ENSINO
1. Introdução
Esse caso de ensino tem o objetivo de discutir a estratégia adotada pela Clínica de Repouso Três
Rios (CRTR), hospital psiquiátrico localizado na cidade de Três Rios – RJ, para perpetuar-se no
mercado após a Reforma Psiquiátrica Brasileira, decorrente da Declaração de Caracas e legitimada
pela lei nº 10.708/03. Conhecida como “Lei do Programa de Volta para a Casa”, esta lei estabelece
um novo patamar na história do processo de reforma psiquiátrica brasileira, impulsionando a
desinstitucionalização de pacientes com longo tempo de permanência em hospital psiquiátrico, pela
concessão de auxílio-reabilitação psicossocial e inclusão em programas extra-hospitalares de
atenção em saúde mental. Tal sanção impacta profundamente o modelo de negócios da CRTR que
precisa adotar uma nova estratégia de gestão capaz de superar a crise.
2. Objetivos de Ensino
Esse caso de ensino pode ser utilizado em cursos de graduação em disciplinas que tratem de
estratégia de empresas. Pode ser utilizado para discutir:
• O conceito de modelo de negócios;
• Como fatores externos podem afetar um modelo de negócios já estabelecido;
• Como modificar o modelo de negócios em resposta a alterações no ambiente externo da
organização
Este caso pode ser usado também em cursos de pós-graduação em gestão pública nas disciplinas de
políticas públicas, para discutir como as políticas públicas podem afetar o pequeno empresário.
4. Fontes dos Dados
Para elaborar esse caso de ensino foram entrevistados diretores, médicos, funcionários e técnicos em
enfermagem da Clínica de Repouso Três Rios. Adicionalmente foram consultados dados históricos
da clínica publicados em documentos internos, jornais e revistas de circulação interna e do próprio
município onde a clínica está instalada. Os dados sobre a reforma psiquiátrica brasileira foram
obtidos de documentos publicados na internet.
5. Utilização Recomendada
Nos cursos de graduação o caso poderá ser utilizado para discutir como uma lei pode afetar um
modelo de negócio estabelecido e em fase de consolidação. Discutir entre as alternativas de
modificação do modelo de negócio, quais seriam os prós e contras de cada alternativa. O aluno a
partir dessa discussão será capaz de perceber a realidade do pequeno empresário que apesar de se
empenhar para que seu negócio dê certo, não tem controle sobre todos os fatores que afetam o
ambiente em que sua empresa está inserida.
Na pós-graduação, o caso poderá ser utilizado para discutir os impactos na sociedade das políticas
públicas, mais especificamente na área da saúde. Podem-se analisar os impactos para vários
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stakeholders, incluindo os cidadãos e o setor privado atingidos pela nova proposta legislativa.
Discutir como as políticas públicas podem afetar positiva ou negativamente a sociedade para qual
ela foi criada.
5. Questões para Discussão
1) Analisando todos os prós e contras das saídas propostas por Adriano, qual delas você indicaria a
ele? Por quê?
2) Que estratégias devem ser definidas levando em consideração todos os pontos fortes e fracos da
clínica, bem como as oportunidades e ameaças do ambientes externo? E quais ações você
implementaria para atingi-las se estivesse no lugar de Adriano?
3) Sabendo-se que 100% do número de internações faz-se através de convênio com o SUS e que,
com esta nova lei, a tendência é de que gradativamente sua oferta diminua, qual seria a saída
para Adriano continuar mantendo o seu número de internações ?
4) Se o hospital psiquiátrico convencional não cumpre o seu papel e, ao invés de espaço
terapêutico, tem se revelado como espaço reforçador e deteriorador da saúde mental, que
alternativas podem ser pensadas para a assistência ao doente mental, de maneira que não apenas
reduza o custo da administração pública, mas também não prejudique o bom tratamento já
oferecido?
5) Como alterações nas políticas públicas podem forçar os empresários a reestruturarem todo seu
negocio?
6. Análise do Caso
1) Analisando todos os prós e contras das saídas propostas por Adriano, qual delas você indicaria a
ele? Por quê?
Recomenda-se que o professor conduza o Estudo de Caso utilizando grupos de alunos para
debaterem o tema. Deve-se ter como foco principal a idéia de estratégia organizacional, uma vez
que o estudo foca a organização holística e suas interações com os stakeholders. A partir das
saídas aparentemente possíveis propostas por Adriano, os alunos deverão cogitar as
possibilidades de mudança no foco do negócio, levantando livremente os prós e contras das três
alternativas propostas no final do caso. É interessante ainda que o professor-mediador abra um
grande debate inter-grupos, posterior ao debate intra-grupo, de maneira que possibilite a
apresentação de todos os pontos de vistas dos alunos participantes, utilizando-se da técnica de
brainstorming, enriquecendo a dialética aplicada à questão.
2) Que estratégias devem ser definidas levando em consideração todos os pontos fortes e fracos da
clínica, bem como as oportunidades e ameaças do ambientes externo? E quais ações você
implementaria para atingi-las se estivesse no lugar de Adriano?
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A partir da análise SWOT do caso apresentado, onde devem aparecer pontos fortes como o
sistema de prestação de serviços da clínica, a baixa rotatividade, o espaço físico disponível para
a ampliação da infra-estrutura da clínica e a pouca rivalidade no setor, pois há um alto custo de
capital para novos entrantes no mercado. Pontos fracos como o atendimento à pacientes que são
doentes crônicos e precisam de um longo tempo de permanência hospitalar para o tratamento, o
que influencia num maior repasse orçamentário do estado para o município, porém as despesas
foram indexadas conforme a inflação, mas a receita se mantém a mesma desde 2000.
Como oportunidades pode-se destacar a localização da clínica em Três Rios mostrando-se
estratégica pela proximidade de outros municípios do estado do Rio de Janeiro e a visão de
Adriano quanto a grande oportunidade em atender um nicho de mercado específico, pois o SUS
está incentivando a abertura do mercado ao tratamento de dependentes químicos. Já quanto à
ameaça, pode-se destacar especialmente a promulgação da Lei n°10.708, do programa “De Volta
Para Casa”. Essa lei estabelece um novo patamar na história do processo de reforma psiquiátrica
brasileira, impulsionando a desinstitucionalização de pacientes com longo tempo de
permanência em hospital psiquiátrico, pela concessão de auxílio reabilitação psicossocial e
inclusão em programas extra-hospitalares de atenção em saúde mental, o que acarretará perda
gradual de pacientes da usuários dos serviços oferecidos pela clínica.
Quantos as ações implementadas, essas devem ter conexão com as ponderações feitas na questão
1, uma vez que não existe um modelo único e invariável para a estratégia adotada.
3) Sabendo-se que 100% do número de internações faz-se através de convênio com o SUS e que,
com esta nova lei, a tendência é de que gradativamente sua oferta diminua, qual seria a saída
para Adriano continuar mantendo o seu número de internações ?
Deve-se considerar mais uma vez as questões trabalhadas anteriormente e as três possibilidades
levantas por Adriano na conclusão, dando atenção aos alunos que defenderem um único
posicionamento. A partir da análise das três possibilidades já discutidas, recomenda-se que os
alunos sejam estimulados à discutir novas saídas, uma vez que podem surgir opiniões onde uma
possibilidade não descarte a outra. É fundamental ressaltar a questão orçamentária e
mercadológica, já que o mercado impõe mudanças estruturais e sociais e a clínica apresenta seu
orçamento restrito ao repasse do SUS.
4) Se o hospital psiquiátrico convencional não cumpre o seu papel e, ao invés de espaço
terapêutico, tem se revelado como espaço reforçador e deteriorador da saúde mental, que
alternativas podem ser pensadas para a assistência ao doente mental, de maneira que não apenas
reduza o custo da administração pública, mas também não prejudique o bom tratamento já
oferecido?
O problema não tem uma única solução, visto depender de uma série de fatores macrossociais
que se destacam num país de gigantesca dimensão territorial (8,500 milhões km²) e diversidade
geoeconômica, onde a população ultrapassa a casa de 160 milhões e mais de ¼ da população não
tem acesso aos serviços básicos de saúde. Com uma gritante má distribuição de renda, o Brasil
apresenta profundas desigualdades socioeconômicas, inúmeros bolsões de pobreza, ausência de
infrainstrutura de saneamento e recursos orçamentários insuficientes para o atendimento das
necessidades de manutenção da saúde da população. Acrescendo-se à isso, políticas públicas
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muitas vezes importadas e não adequadas à realidade brasileira. Sendo assim,
disponibilizar e prestar assistência médico-hospitalar não é tarefa nada fácil.
cuidar,
É nesse cenário que deve-se ponderar o debate acerca de algumas possibilidades, como por
exemplo:
-
O médico psiquiatra que já conhece o histórico do paciente na clínica pode fazer o
acompanhamento deste em casa ou em associação aos CAPS, sendo restrito as famílias que
tiverem condição comprovada de manutenção e cuidado desses pacientes;
-
Essa possibilidade seria restrita e os demais pacientes que não possuem uma família
capacitada à assisti-los, dentro das suas limitações em casa e cujo tratamento não pode ser
prejudicado, devem permanecer na clínica.
-
Concomitantemente à assistência familiar de tais pacientes na clínica, o repasse público da
verba do “Programa de Volta Pra Casa” à família não seria integral, mas proporcional, uma
vez que a família não assumiu o tratamento do paciente e para o estado estimular o não
abandono dos pacientes, condicionaria a remuneração à visitação deles na clínica, evitando
assim a possibilidade do hospital psiquiátrico tornar-se “depósito de gente”. Essa alternativa
oferece uma redução no custo da administração pública e também não prejudica àqueles que
não possuem assistência familiar adequada ao quadro.
5) Como alterações nas políticas públicas podem forçar os empresários a reestruturarem todo seu
negócio?
Propõe-se a discussão a partir da descrição e explicação das causas e conseqüências da atividade
governamental, tanto aquelas esperadas, quanto as não esperadas, uma vez que suas atividades
influenciam diretamente o comportamento da sociedade, seus sistemas políticos e a política
pública instituída. Deve-se ressaltar a influência dos grupos de interesses particulares, a pressão
midiática, a formação ideológica da sociedade, a concorrência e o grau de incerteza da nova
perspectiva que será vislumbrada para uma futura tomada de decisão quanto ao novo modelo de
negócios adotado. Portanto, o debate pode ser conduzido a partir da ótica do desenvolvimento
econômico, dos direitos humanos, da distribuição de renda, da educação, da previdência social,
da saúde, e dos gastos públicos, enfatizando-se as conseqüências da política, uma vez que os
problemas sociais são complexos e difíceis de fazer previsões.
7. Inserção Teórica do Caso
As teorias que apóiam a discussão do caso são, no caso da graduação, as teorias de estratégia
(vantagem competitiva de Porter, teorias sobre modelos de negócios, etc.). No caso da pósgraduação, o professor ao aplicar o caso pode se apoiar nas teorias sobre definição de políticas
publicas.
Bibliografia Adicional Indicada
ANSOFF, H. I. A nova estratégia empresarial. São Paulo: Atlas, 1990.
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BATEMAN, Thomas S; SNELL,Scott A. Administração: construindo vantagem competitiva. 1ª ed.
São Paulo: Atlas, 1998.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual do Programa “De Volta Para Casa”. Brasília, 2003.
Disponível
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ManualdoProgramaDeVoltaParaCasa_dez2003.pdf
Acesso em: 10/04/2009.
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psiquiátrica compulsória. Brasília: CD; 1991.
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partir das experiências descritas no programa gestão pública e cidadania. Cadernos Gestão Pública
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proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos psíquicos e redireciona o modelo
assistencial em saúde mental. Brasília: SF; 1999.
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supostas resistências à mudança organizacional. Revista de Administração de Empresas. Vol 43 n.3
Ed. FGV jul/set-2003 pgs. 10-22
SPOSATI Aldaíza. Assistência social: desafios para uma política pública de seguridade social.
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