SERVIÇO DE
UROLOGIA
Director:
Tomé Lopes
Branco da Palma
Bruno Paiva
Francisco Martins
Helena Correia
João Borda
João Marcelino
João Varela
José Ferraz
José Maria Alves
Matos Pereira
Miguel Apolinário
Palma dos Reis
Pedro Barros
Pinto de Carvalho
Rúbens de Deus
Virgílio Vaz
António Romão
Carla Soares
David Martinho
Mafalda Melo
Raúl Rodrigues
Rui Formoso
Sérgio Pereira
Tiago Mendonça
Tito Leitão
Doenças da Próstata
Tomé Lopes
SERVIÇO DE
UROLOGIA
doenças da próstata
 hiperplasia benigna da próstata (HBP)
 cancro da próstata
 prostatite
epidemiologia
diagnóstico
• semiologia
• exames complementares
terapêutica
• médica
• cirúrgica
• outras modalidades
SERVIÇO DE
UROLOGIA
doenças da próstata
• anatomia
central (25%)
glândula prostática
periférica (75%)
zona de transição (5%)
cancro e prostatite
HBP
SERVIÇO DE
UROLOGIA
doenças da próstata
• anatomia
SERVIÇO DE
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doenças da próstata
proporção relativa das patologias
prostáticas mais comuns
SERVIÇO DE
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doenças da próstata
envelhecimento da população: projecções
2000 – 2035
• população com idade ≥ 60 anos vai duplicar
• população com idade ≥ 85 anos vai quadruplicar
patologia prostática cada vez mais prevalente!
SERVIÇO DE
UROLOGIA
doenças da próstata
• diagnóstico
história clínica
IPSS
toque rectal
análise de urina e secreções prostáticas
função renal
PSA
urofluxometria
estudo urodinâmico
ecografia prostática transrectal
biópsia prostática
TC / RMN / cintigrafia óssea
SERVIÇO DE
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doenças da próstata
• história clínica – anamnese
HBP é o diagnóstico mais frequente
3 questões:
• levanta-se durante a noite para urinar?
• o seu jacto de urina está diminuído?
• sente-se incomodado por sintomas da bexiga?
história familiar de cancro da próstata
hematúria
dor à micção
dor óssea
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doenças da próstata
• história clínica – anamnese
lower urinary tract symptoms (LUTS)
sintomas de esvaziamento
(obstrutivos)
− disúria
− atraso no início da micção
− ↓ da força e calibre do jacto urinário
− sensação de esvaziamento incompleto
− gotejamento terminal
− incontinência por regurgitação
sintomas de armazenamento
(irritativos)
− polaquiúria
− noctúria
− imperiosidade miccional
− incontinência por imperiosidade
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doenças da próstata
• história clínica – anamnese
international prostate symptom score (IPSS)
Not at all
Less than
1 time in 5
Less than
half the time
About half
the time
More than
half the
time
Almost
always
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Incomplete emptying
Over the past month, how often have you had a sensation of
not emptying your bladder completely after you finish
urinating?
Frequency
Over the past month, how often have you had to urinate
again less than two hours after you finished urinating?
Intermittency
Over the past month, how often have you found you stopped
and started again several times when you urinated?
Urgency
Over the last month, how difficult have you found it to
postpone urination?
Weak stream
Over the past month, how often have you had a weak urinary
stream?
Straining
Over the past month, how often have you had to push or
strain to begin urination?
SERVIÇO DE
UROLOGIA
doenças da próstata
• história clínica – anamnese
international prostate symptom score (IPSS)
None
1 time
2 times
3 times
4 times
5 or more
times
0
1
2
3
4
5
Nocturia
Over the past month, how many times did you most typically
get up to urinate from the time you went to bed to the time
you got up in the morning?
IPSS = somatório das pontuações
IPSS
sintomas
0a7
ligeiros
8 a 19
moderados
20 a 35
graves
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doenças da próstata
• história clínica – exame objectivo
palpação abdominal (globo vesical)
toque rectal
– decúbito dorsal
– dimensão de uma noz
– consistência fibro-elástica
– nódulos / zonas de endurecimento
– assimetria
– mobilidade
– dor à palpação
SERVIÇO DE
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doenças da próstata
• exames laboratoriais
urina tipo II
urocultura
citologia urinária
secreções prostáticas (leucócitos, exame cultural)
função renal
PSA
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doenças da próstata
• antigénio específico da próstata (PSA)
• revolucionou o diagnóstico do CaP
• protease produzida pelas células epiteliais
• liquefacção do esperma após ejaculação
• maior parte circula ligado a proteínas séricas
• restante circula “livre”
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doenças da próstata
• antigénio específico da próstata (PSA)
↑ PSA total sérico
• tumor da próstata
• prostatite
• hiperplasia benigna
• biópsia
• cirurgia
• instrumentação do TUI
• ejaculação
Específico de órgão!
(e não de tumor!)
• retenção urinária
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doenças da próstata
• antigénio específico da próstata (PSA)
marcador tumoral, elevado na maioria dos casos de CaP
homens com idade ≥ 50 anos
valor sérico aumenta com a idade e com volume da próstata
valor normal até 4 ng/mL
PSA total entre 4 e 10 ng/mL: determinação do PSA livre
PSA livre baixo: sugestivo de cancro da próstata
PSA está elevado em 25% dos casos de HBP
PSA total > 10 ng/mL: probabilidade de cancro de 60%
PSA > 50 ng/mL: sugestivo de metastização
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doenças da próstata
• urofluxometria
medição da urina residual
estudos pressão /fluxo
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doenças da próstata
• ecografia prostática transrectal
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doenças da próstata
• biópsia prostática transrectal ecoguiada
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hiperplasia benigna
da próstata
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hiperplasia benigna da próstata
• nódulos microscópicos do estroma aos 40 anos
• progressão clínica lenta
• proliferação de tecido prostático ocorre com a idade
• componentes estático e dinâmico
(volume da próstata não se correlaciona sempre com os sintomas ou com obstrução!)
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hiperplasia benigna da próstata
• prevalência da HBP histológica e clínica aumenta com a idade
histológica
clínica
50% aos 60 anos
90% aos 80 anos
20% aos 50-60 anos
55% aos 80 anos
• mais comum na raça negra
• rara no extremo oriente
• efeitos da dieta e do ambiente
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hiperplasia benigna da próstata
obstrução do fluxo urinário
obstrutivos
(esvaziamento)
sintomas do aparelho urinário inferior
(LUTS)
irritativos
(armazenamento)
• infecções urinárias
• hiperactividade vesical
• retenção urinária (aguda ou crónica)
• incontinência por regurgitação
• insuficiência renal
homem 60 anos com LUTS e aumento de volume prostático tem
23% de probabilidade de episódio de retenção urinária aguda
SERVIÇO DE
UROLOGIA
hiperplasia benigna da próstata
SERVIÇO DE
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hiperplasia benigna da próstata
• efeitos tardios sobre o aparelho urinário
retenção urinária aguda
risco
próstata aumentada de volume
sintomas graves
urina residual
fluxo baixo
idade avançada
retenção urinária crónica
completa
incompleta – incontinência por regurgitação
SERVIÇO DE
UROLOGIA
hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica
avaliar
• gravidade dos sintomas
• impacto sobre a qualidade de vida
• volume da próstata
• redução do fluxo urinário
médica
terapêutica
cirúrgica
alternativa
SERVIÇO DE
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica médica
principal indicação: sintomatologia moderada a severa
contraindicações
– retenção urinária aguda ou crónica
– insuficiência renal / uretero-hidronefrose
– hematúria recorrente
– infecção urinária recorrente
– litíase vesical
– divertículos vesicais
cirurgia!
SERVIÇO DE
UROLOGIA
hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica médica
α-bloqueantes
– alfuzosina
– tansulosina
modo de acção:
relaxamento do músculo liso prostático e do colo vesical
diminuição da resistência ao fluxo urinário
sem interferência na contractilidade do detrusor
melhoria de 20-30% do fluxo e 20-50% dos LUTS
SERVIÇO DE
UROLOGIA
hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica médica
inibidores da 5α-reductase
– finasteride
– dutasteride
modo de acção:
inibição da conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT)
redução do tecido epitelial
redução do volume da próstata
diminuição da resistência ao fluxo urinário
SERVIÇO DE
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica médica
inibidores da 5α-reductase
– finasteride
– dutasteride
acção em 6 meses
diminuição em 20% do volume da próstata
PSA total cai para 50% do valor pré-tratamento
disfunção sexual em 3-5% dos doentes
diminuição dos riscos de cirurgia e de retenção urinária
SERVIÇO DE
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica médica
fitoterapia
extractos de plantas – Serenoa repens
mecanismo de acção não totalmente esclarecido
melhoria da sintomatologia
aumento do fluxo urinário
terapêutica combinada
α-bloqueante + inibidor da 5α-reductase
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica cirúrgica
ressecção transuretral da próstata (RTU-P)
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica cirúrgica
ressecção transuretral da próstata (RTU-P)
SERVIÇO DE
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica cirúrgica
prostatectomia aberta
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica cirúrgica
prostatectomia aberta
SERVIÇO DE
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica cirúrgica
prostatectomia aberta
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêuticas alternativas
incisão transuretral da próstata
electrovaporização da próstata
stent prostático
termoterapia prostática
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêuticas alternativas
vaporização com LASER
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hiperplasia benigna da próstata
• terapêutica cirúrgica – complicações
hemorragia
incontinência urinária
aperto da uretra
disfunção sexual
• ejaculação retrógrada
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cancro da próstata
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• epidemiologia
cancro mais frequente no homem
segunda causa de morte no homem
mais comum a partir dos 50 anos
80% diagnosticado após os 65 anos
70% têm origem na zona periférica da próstata
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cancro da próstata
• epidemiologia
largo espectro de actividade biológica
indolente
letal
– história natural lenta
– maior agressividade em homens jovens
– incidência mais baixa no oriente do que no ocidente
– maior risco na raça negra
– cádmio / indústria da energia nuclear
– predisposição genética
– efeito do PSA sobre a mortalidade
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cancro da próstata
• fisiopatologia
adenocarcinoma da próstata é androgénio-dependente
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cancro da próstata
• anatomia patológica
95% são adenocarcinomas
4,5% são carcinomas do epitélio de transição (urotélio)
0,5% são tumores neuroendócrinos ou sarcomas
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cancro da próstata
• sistema de Gleason
classificação histológica
adenocarcinoma da próstata
aspecto microscópico em baixa ampliação
previsão do comportamento biológico
varia entre 1 e 5
resultado sob a forma de “score”
adenocarcinoma da próstata Gleason 7 (3+4)
• padrão 3 é o mais frequente naquela amostra
• padrão 4 é o segundo mais frequente naquela amostra
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• sistema de Gleason
Gleason 2
Gleason 1
Gleason 4
Gleason 3
Gleason 5
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• diagnóstico
como é que se diagnostica habitualmente?
clinicamente
laboratorialmente
toque rectal suspeito
elevação do PSA total
biópsia prostática transrectal
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• clínica
estadios precoces
assintomático
sintomas sugerem doença avançada!
• laboratório
alterações indicam quase sempre doença avançada
• elevação da ureia e creatinina séricas
• anemia
• elevação da fosfatase alcalina sérica
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cancro da próstata
• estadiamento
para instituir a terapêutica adequada é necessário estadiar
• toque rectal
• biópsia
• PSA total
• RMN / TC (se PSA > 10 ng/mL)
• cintigrafia óssea (se PSA > 20 ng/mL)
• cistoscopia
• imagiologia do aparelho urinário alto
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cancro da próstata
• classificação clínica (TNM)
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• estadiamento
estadio M1
cintigrafia óssea positiva para metastização
óssea múltipla
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• estadiamento
baixo risco
risco intermédio
alto risco
não palpável
palpável
órgãos adjacentes
Gleason ≤ 6
Gleason 7
Gleason ≥ 8
PSA < 10 ng/mL
PSA 10 a 20 ng/mL
PSA > 20 ng/mL
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• tratamento
decisão terapêutica baseada em:
• estadiamento clínico
• esperança de vida
• capacidade de assegurar sobrevida livre de doença
• morbilidade associada a cada modalidade
• preferência médico e doente
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• tratamento
doença localizada
prostatectomia radical
efeitos adversos possíveis:
• incontinência urinária
• disfunção eréctil
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• tratamento
doença localizada
braquiterapia prostática
radioterapia externa
SERVIÇO DE
UROLOGIA
cancro da próstata
• tratamento
doença avançada / metastática
radioterapia
tratamento hormonal antiandrogénico
– orquidectomia bilateral
– antiandrogénios (ciproterona)
– análogos LHRH
SERVIÇO DE
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cancro da próstata
• tratamento
doença avançada / metastática
tratamento hormonal antiandrogénico
efeitos indesejáveis
perda da libido e disfunção eréctil
afrontamentos (hot flashes)
ginecomastia
dismineralização óssea e perda de massa muscular
aumento do risco cardiovascular
toxicidade hepática
SERVIÇO DE
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prostatite
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prostatite
• terceira causa mais prevalente de patologia prostática
• patologia prostática mais comum no homem com menos de 50 anos
• dor perineal é o principal sintoma
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prostatite
• classificação do NIH (National Institute of Health)
categoria I
prostatite bacteriana aguda
categoria II
prostatite bacteriana crónica
categoria III
prostatite abacteriana crónica
síndrome doloroso pélvico crónico
a – inflamatório
b – não inflamatório
categoria IV
prostatite inflamatória assintomática
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prostatite
• classificação do NIH (National Institute of Health)
“prostatite abacteriana e prostatodinia” substituídas por…
síndrome doloroso pélvico crónico (sdpc)
com ou sem inflamação (análise do ejaculado)
presença de dor genitourinária na ausência de bactérias
uropatogéneas detectadas pelos meios microbiológicos standard
leucócitos no esperma, secreções
prostáticas e urina (após massagem)
ausência de leucócitos
sdpc inflamatório
sdpc não-inflamatório
SERVIÇO DE
UROLOGIA
prostatite
• tratamento
prostatite aguda
antibiótico activo contra Gram-negativos
prostatite crónica
antibioterapia prolongada (fluoroquinolonas / co-trimoxazol)
α-bloqueantes
anti-inflamatórios
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Director:
Tomé Lopes
Branco da Palma
Bruno Paiva
Francisco Martins
Helena Correia
João Borda
João Marcelino
João Varela
José Ferraz
José Maria Alves
Matos Pereira
Miguel Apolinário
Palma dos Reis
Pedro Barros
Pinto de Carvalho
Rúbens de Deus
Virgílio Vaz
António Romão
Carla Soares
David Martinho
Mafalda Melo
Raúl Rodrigues
Rui Formoso
Sérgio Pereira
Tiago Mendonça
Tito Leitão