UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS PRÓ-REITORIA ACADÊMICA – COORDENAÇÃO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO DE PAULA CENTRO DE CIÊNCIAS DA VIDA E DA SAÚDE RESIDÊNCIA MÉDICA EDITAL DE SELEÇÃO DE CANDIDATOS PARA RESIDÊNCIA MÉDICA Nº 034/2012-PRAC-CEC Atenção: Recomenda-se a leitura atenta de todo o Edital antes de realizar a inscrição. A Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário São Francisco de Paula da Universidade Católica de Pelotas, conforme dispõe a legislação vigente e de acordo com a Resolução CNRM nº 03/2011, comunica que estarão abertas as inscrições para seleção dos candidatos ao preenchimento de vagas para Médicos Residentes, no período de 16/11/2012 até as 22 horas do dia 30/11/2012 (horário de Brasília), com data de postagem da documentação via SEDEX até 03/12/2012. O Processo Seletivo de ingresso aos Programas de Residência Médica reger-se-á pela Lei 6.932/81 e resoluções complementares pertinentes, da Comissão de Residência Médica – CNRM/MEC. I- DOS PROGRAMAS ÁREAS BÁSICAS Nome do Programa Duração do PRM em anos Vagas Oferecidas/ano de PRM 04 05 Situação PRM no SISCNRM Vagas Reservadas para as Forças Armadas * 0 03* Cirurgia Geral 02 anos Recredenciado Clínica Médica 02 anos Recredenciado Medicina de Família e Credenciamento 02 anos 01 0 Comunidade provisório Obstetrícia e Ginecologia 03 anos 04 Recredenciado 1 Pediatria 02 anos 06 Recredenciado 0 (*) Número de vagas ocupadas por candidatos já aprovados e matriculados no ano anterior que foram convocados para o Serviço Militar obrigatório, portanto já ocupada PRÉ-REQUISITO: Clínica Médica, Cirurgia Geral ou Anestesiologia Duração do PRM em anos Vagas Oferecidas/ano de PRM Situação PRM no SISCNRM Vagas Reservadas para as Forças Armadas Credenciamento 0 provisório (**) O candidato em Medicina Intensiva deverá ter concluído ou estar concluindo a Residência Médica em Clínica Médica ou Cirurgia Geral ou Anestesiologia. Em hipótese, uma vez obtida a aprovação no presente concurso, deverá, para que a mesma seja homologada, comprovar até 28 de fevereiro de 2013, com declaração expedida pela COREME pertinente, que concluiu a Residência. ** Medicina Intensiva 02 anos 01 1 PRE-REQUISITO: Pediatria Duração do PRM em anos Vagas Oferecidas/ano de PRM Situação PRM no SISCNRM Vagas Reservadas para as Forças Armadas Credenciamento 0 provisório (***) O candidato em Neonatologia deverá ter concluído a Residência Médica de dois anos em Pediatria, em hipótese, uma vez obtida a aprovação no presente concurso, deverá, para que a mesma seja homologada, comprovar até 28 de fevereiro de 2013, com declaração expedida pela COREME pertinente, que concluiu a Residência. ***R³ Neonatologia 02 anos 01 PERÍODO DE DURAÇÂO DOS PROGRAMAS: - Programas com duração de 2 anos: 01/03/2013 a 28/02/2015; - Programas com duração de 3 anos: 01/03/2013 a 28/02/2016. II- DAS INSCRIÇÕES: O candidato, ao inscrever-se, estará declarando sob as penas da lei que concluiu o curso de graduação em medicina devidamente credenciado e reconhecido pelo Ministério da Educação (MEC) ou irá concluí-lo até a data de matrícula, ou obteve revalidação do seu diploma seguindo as leis vigentes. 1. Serão realizadas inscrições por meio eletrônico (internet) no período de 16/11/2012 até as 22 horas do dia 30/11/2012 (horário de Brasília). O interessado deverá preencher o formulário disponível no endereço eletrônico www.ucpel.tche.br/residencia e efetuar o pagamento da taxa de inscrição no valor de R$ 150,00. 2. Para se inscrever, o interessado deverá preencher todos os campos da ficha de inscrição. Deverá enviar a cópia do boleto pago com a ficha de inscrição gerada pelo site, assinada, indicando em qual Programa deseja inscrever-se e anexar à documentação necessária, enviando via SEDEX com data de postagem até o dia 03 de dezembro de 2012 para: Universidade Católica de Pelotas Pró-Reitoria Acadêmica Coordenação de Educação Continuada Seleção Pública de Residência Médica Rua Félix da Cunha, 412– Caixa Postal 402 CEP: 96.010-000 Pelotas/RS. Cópia da Carteira de Identidade e do CPF; Cópia do comprovante de inscrição no CRM; Diploma de Graduação em Medicina ou cópia autenticada, ou declaração da Instituição de Ensino Superior brasileira, com curso reconhecido pelo MEC, de que o candidato está cursando o último período do curso de Medicina; Cópia do histórico escolar do curso de Medicina; Cópia do histórico escolar da Residência Médica em Clínica Médica ou Cirurgia Geral ou Anestesiologia (somente para os candidatos a Residência Médica em Medicina Intensiva); 2 Cópia do histórico escolar da Residência Médica de dois anos em Pediatria (somente para os candidatos a Residência Médica - R3 em Neonatologia); Cópia do certificado de situação militar; Cópia do pagamento da taxa de inscrição; 3. As inscrições implicam no reconhecimento e na aceitação, pelo candidato, das condições previstas neste Edital. 4. Candidato Estrangeiro ou brasileiro graduado no exterior: As inscrições serão realizadas mediante entrega dos documentos enumerados no item 2, e, dos seguintes: Cópia autenticada do diploma de graduação em medicina devidamente revalidado em instituição competente no Brasil. Cópia autenticada do visto de permanência definitiva no Brasil, para candidatos estrangeiros; Proficiência em Português-CELPE-Bras. 5. Serão indeferidas as inscrições cujo pagamento seja realizado após a data de encerramento das inscrições. 6. Em nenhuma hipótese será devolvida a taxa de inscrição. 7. O processo seletivo é classificatório, portanto a inscrição e aprovação do candidato não garantem a efetivação da sua matrícula no programa de Residência Médica pretendido. Em caso de abertura de novas vagas durante a vigência do presente Edital, serão chamados os candidatos aprovados na ordem de classificação. 8. Os candidatos portadores de necessidades especiais deverão, no ato da inscrição, solicitar os recursos especiais que necessitem para a realização da prova. 9. Não serão aceitas inscrições com pendências de qualquer natureza. 10. O candidato será responsável por qualquer erro ou omissão no preenchimento da ficha de inscrição ou por documentação falsa. 11. Os candidatos somente poderão se inscrever em um único Programa de Residência Médica. É vedada, a qualquer título, a mudança de opção após o término das inscrições. III- DA CONFIRMAÇÃO DE INSCRIÇÃO: A confirmação da inscrição será realizada de acordo com o exigido no item 2 desse Edital e comunicada ao interessado por meio de publicação de lista de candidatos inscritos nos endereços eletrônicos www.ucpel.tche.br/residencia ou www.husfp.ucpel.tche.br no dia 05 de dezembro de 2012. 3 IV- DA SELEÇÃO A seleção obedecerá à Resolução Nº 03/2011 da CNRM, observando o mínimo de 100% para as provas. 12. DA PROVA ESCRITA (objetiva) – Peso 100% a) DATA: 07/12/2012 b) LOCAL: Campus I da Universidade Católica de Pelotas, situado na Rua Gonçalves Chaves, 373 – Pelotas- RS. A sala será indicada no dia 05 de dezembro de 2012, no momento da confirmação da inscrição. c) HORÁRIO: 8h:30min às 12h:30min Será considerado habilitado para essa etapa o candidato que tenha sua inscrição confirmada. Os candidatos habilitados deverão apresentar-se às 7h30min no Campus I da Universidade Católica de Pelotas, situado na Rua Gonçalves Chaves, 373 – Pelotas- RS, munidos de Carteira de Identidade e Comprovante de Inscrição (documento Bancário). Para as especialidades com acesso direto, a prova será do tipo múltipla escolha, com duração de 04 horas a partir do início da prova, versando sobre conhecimentos obtidos no curso de graduação em Medicina, com igual número de questões e mesma pontuação para cada uma delas, versando sobre: Cirurgia Geral, Clínica Médica, Medicina de Família e Comunidade, Obstetrícia e Ginecologia e Pediatria. 12.1 – Prova objetiva: conhecimentos de Medicina Geral (100 questões) com igual número de questões de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia e Medicina de Família e Comunidade, com peso de 100% 1º) Os candidatos da Área de Atuação em Neonatologia farão a prova com conteúdos de Pediatria. 2º) Os candidatos à Residência em Medicina Intensiva farão prova com conteúdos de Clínica Médica, Cirurgia Geral e Anestesiologia. 12.2 - As questões serão formuladas sob forma de testes objetivos, com 5 (cinco) opções, sendo apenas uma a correta. 12.3 - O gabarito da prova objetiva será afixado no hall do Hospital Universitário São Francisco de Paula, sito à rua Marechal Deodoro, 1123, a partir das 15 horas do dia 07 de dezembro de 2012 bem como, será divulgado no sítio eletrônico www.ucpel.tche.br/residencia e/ou www.husfp.ucpel.tche.br, por 24 horas. 4 13. Para as especialidades com pré-requisitos, a prova versará sobre a especialidade do prérequisito de acordo com a norma em vigor. - Para Neonatologia, a prova versará sobre o conteúdo de Pediatria; - Para Medicina Intensiva, a prova versará sobre iguais frações dos PRM que servem como pré-requisito. 14. O candidato deverá transcrever as respostas da prova para a folha de respostas, que será o único documento válido para a correção e classificação. 15. O candidato só poderá se retirar do local de realização da prova após 60 minutos de seu início. 15.1 - Não haverá substituição da folha de respostas, que é única, por erro do candidato. 15.2 - Será anulada a resposta que apresentar rasura, omissão ou duplicidade de resposta. 16. Mesmo após o encerramento de todo o processo seletivo, não serão fornecidos exemplares dos cadernos de questões, os quais ficarão disponíveis no sítio eletrônico www.ucpel.tche.br após o encerramento da prova. 17. Os resultados serão divulgados, por área de opção, no site www.ucpel.tche.br/residente e/ou www.husfp.ucpel.tche.br, e no Hospital Universitário São Francisco de Paula. 18. O não comparecimento no horário do Processo Seletivo implicará a eliminação do candidato. V– RECURSOS: A interposição de recursos sobre os resultados divulgados deverá ser endereçada à Comissão Organizadora do Processo Seletivo, até 02 (dois) dias úteis, improrrogáveis. 19. Os recursos deverão ser digitados e apresentados em duas vias, assinados conforme Anexo I. 20. Admitir-se-á recursos ao gabarito da prova objetiva, que deverá ser dirigido à Comissão de Residência Médica e protocolado na Central de Atendimento, no Campus I da Universidade Católica de Pelotas, sito à rua Gonçalves Chaves, 373, Pelotas/RS, mediante pagamento da taxa de R$ 50,00 por recurso, pagos no ato, nos dias: 10 de dezembro de 2012 das 09:00 h as 21:00 h e 11 de dezembro de 2012 das 09:00 h as 15:00 h. 21. Admitir-se-á recursos do resultado final, que deverá ser dirigido à Comissão de Residência Médica e protocolado na Universidade Católica de Pelotas – Central de Atendimento – Rua Gonçalves Chaves, 373 - Pelotas/RS, mediante pagamento da taxa de R$ 50,00 por recurso, nos dias: 17 de dezembro de 2012 da 09:00 h as 21:00 h e 18 de dezembro de 2012 das 09:00h as 15:00 h. 22. Os recursos deverão ser fundamentados com argumentação lógica e consistente, cabendo 01 recurso para cada questão da prova objetiva ou interpretação de texto. 5 23. Poderá ser interposto recurso por procurador oficialmente constituído, desde que apresente e anexe a procuração formal com firma reconhecida. 24. As respostas aos recursos ficarão à disposição dos candidatos na secretaria da Pró-Reitoria Acadêmica e na secretaria da COREME. A decisão final da Banca Examinadora será irrecorrível. 25. Os recursos que não estiverem de acordo com o disposto no item V serão indeferidos. VI – OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: A. Não será permitida, em hipótese alguma, a entrada de candidatos nas salas de exame após o inicio das provas, como também o porte de aparelhos eletrônicos de qualquer natureza (o porte e utilização, mesmo que desligados, de aparelhos celulares ou similares, de Pager, de Beeper, de controle remoto, de máquinas calculadoras ou similares, de qualquer outro tipo de aparelho eletrônico, de relógios, de livros, de anotações, de impressos ou de qualquer outro material de consulta). Não será permitido, durante a realização das provas, a comunicação entre candidatos, a utilização de chapéus ou bonés. Também não será permitido o porte de armas; B. O candidato que estiver de posse desses aparelhos eletrônicos, durante a prova, estará sob pena de imediata retirada da sala de exame e automática desclassificação na prova; C. A Comissão Organizadora não se responsabiliza por objetos porventura esquecidos na sala de exame; D. O malote de cadernos de questões será aberto em cada sala de prova na presença dos candidatos, conforme horário estabelecido de início das provas; E. O caderno de questões deverá ser devolvido, obrigatoriamente, junto com a folha de respostas da prova; F. O tempo de duração da prova inclui o preenchimento da folha de respostas; G. Será eliminado do processo seletivo o candidato que não comparecer ao local das provas no horário determinado, usar de fraude ou atentar contra a disciplina e urbanidade durante a realização do processo seletivo ou deixar de entregar o caderno de questões e a folha de respostas; H. Na impossibilidade de apresentar o documento de identidade especificado no comprovante da inscrição por motivo de roubo ou extravio, o candidato deverá dirigir-se à Coordenação do Processo Seletivo com antecedência mínima de uma hora com o boletim de ocorrência, ou assinar termo de compromisso da apresentação do boletim de ocorrência em até 48 (quarenta e oito) horas, assinando ainda termo de ciência de que o não cumprimento dessa apresentação resultará na sua exclusão deste Processo Seletivo; I. Em nenhuma hipótese haverá segunda chamada para realização da prova. O candidato que não comparecer no horário previsto estará automaticamente excluído deste processo de seleção; J. O candidato deverá comparecer ao local da prova com caneta esferográfica (azul ou preta) e documento de identidade informado no formulário de inscrição, comprovante da inscrição; K. o candidato deverá conferir o seu número de inscrição e outros dados com o impresso na folha de gabarito da sua prova, esta não poderá conter rasuras nem ser substituída; 6 L. Nas provas de múltipla escolha, não será computada pontuação para questões sem resposta assinalada na folha de respostas, nem para aquelas que contenham mais de uma resposta assinalada, emendas ou qualquer tipo de rasura; M. Os três últimos candidatos que restarem na sala de prova deverão permanecer até o fechamento da ata da sala de prova, conferindo e assinando o termo de lacre dos envelopes. N. A Comissão de Seleção está autorizada a anular a prova do candidato que, durante sua realização se comunicar com outros candidatos ou pessoas estranhas, bem como utilizar livros, impressos, notas e/ou dispositivos eletrônicos. VII – DOS RESULTADOS: A nota final será o resultado da pontuação obtida na prova escrita (peso 100%) Se houver empate entre os candidatos os critérios para desempate obedecerão à seguinte ordem: a) nota da prova escrita (objetiva) da área à qual concorre; b) maior idade. 26. DA DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS FINAIS : Resultado preliminar: 14 de dezembro de 2012 Resultado Final: 19 de dezembro de 2012 26.1 Depois de extinto o período de recursos, o resultado final será homologado e afixado no Hospital Universitário São Francisco de Paula e site da www.ucpel.tche.br/residencia e/ou www.husfp.ucpel.tche.br, por área de opção dos candidatos em ordem decrescente de classificação obtida na prova objetiva no dia 19 de dezembro de 2012. 26.2 Não serão informados resultados por telefone. VIII - DAS VAGAS: As vagas serão ocupadas pelos candidatos que alcançarem maior pontuação nas provas de acordo com a existência de bolsa de estudo. IX – DA REALIZAÇÃO DA MATRÍCULA: DATA: 20 e 21 dezembro de 2012 LOCAL: Setor de Recursos Humanos do Hospital Universitário São Francisco de Paula – Rua Padre Felício nº 721- Pelotas/Rs HORÁRIO: 8h30min. às 11h30min e das 14h30min às 17h30min. 27. Para efetivar a matrícula, o candidato aprovado deverá entregar, pessoalmente ou por procurador oficialmente constituído (desde que apresente procuração formal com firma reconhecida), a seguinte documentação: a)Cópia do Título de eleitor; 7 b)Cópia do Diploma de Médico ou declaração de Instituição de Ensino Brasileira, reconhecida pelo MEC, de que o candidato concluiu o último período do Curso de Medicina. c)Uma (01) foto 3x4; d)Declaração do grupo sanguíneo e fator RH; e)Comprovante de inscrição no INSS http://www1.dataprev.gov.br/cadint/cadint.html; f)Cópia de quitação com o Serviço Militar (candidatos masculinos); g)Cópia comprovante de residência (moradia); h) Ficha de Matrícula preenchida. OBS.: O candidato que no ato da matrícula ainda não estiver com o seu CRM, deverá providenciá-lo imediatamente e entregar uma cópia no Setor de Recursos Humanos, situado na Rua Gonçalves Chaves nº 373 – Campus I da Universidade Católica de Pelotas, impreterivelmente, até 28/02/2013. 28. O candidato que se inscreveu na condição de concluinte do curso de medicina, deverá comprovar a conclusão do curso, por meio de documento oficial, expedido pela Coordenação do Curso de Medicina correspondente. A declaração de conclusão do curso será aceita a título provisório, para fins de matrícula do candidato. No entanto, o diploma deverá ser apresentado pelo Médico Residente durante os primeiros 90 dias de início do Programa de Residência Médica, sob pena de não lhe ser deferida a matrícula para o ano seguinte. 29. O candidato brasileiro que fez curso de graduação em medicina no exterior ou médico estrangeiro que se inscreveu com declaração de revalidação de diploma, deverá comprovar a revalidação do mesmo por universidade pública, na forma da legislação vigente além de apresentar cópia autenticada do visto de permanência definitivo no Brasil. 30. Candidatos convocados para prestar serviço militar inicial, deverão atentar à Resolução CNRM Nº 04/2011. 31. O não comparecimento do candidato classificado no período estipulado (48 horas) de matrícula implicará na perda da vaga. 32.Caso o candidato queira formalizar sua desistência deverá fazê-lo conforme modelo constante no Anexo II deste Edital. X– DAS DISPOSIÇÕES FINAIS: 33. Os candidatos que ingressarem na residência médica farão jus a uma bolsa de acordo com o estabelecido pela Lei Federal 11.381 de 01/12/2006. 8 34. Os candidatos serão admitidos à Residência Médica na ordem rigorosa de classificação, até o número de vagas que correspondem a bolsas oferecidas. 35. A inscrição implicará no compromisso de aceitação, por parte do candidato, das condições referentes à seleção e demais disposições estabelecidas pelo regimento interno da COREME. 36. A convocação dos candidatos classificados para o preenchimento das vagas não preenchidas será realizada a partir do dia 26 de dezembro de 2012 tendo o prazo de 01 (um) dia útil para efetuar a matrícula. O candidato que não se apresentar neste referido prazo, será considerado desistente e, portanto desclassificado. A comissão organizadora não se responsabiliza por falhas de comunicação decorrentes da mudança de dados constantes na ficha de inscrição (e-mail, telefone, etc.). 37. Em caso de desistência de algum candidato ou médico residente já matriculado será convocado o próximo candidato classificado, no período máximo de 60 dias após o início do Programa (01/03/2013), mediante apresentação do documento de desistência conforme modelo constante no Anexo II. 38. O candidato aprovado e matriculado no 1º ano do Programa de Residência Médica credenciado pela CNRM e convocado para prestar serviço militar obrigatório para o ano de 2013, poderá requerer o trancamento de matrícula por um período de 01 (um) ano, desde que formalizado até 30 (trinta) dias após o início das atividades da residência médica e a matrícula efetivada até 30 de julho do ano em que presta o Serviço Militar, de acordo com a Resolução nº 04/2011 da CNRM. Não haverá prorrogação por período superior a um ano. 39. No ato da matrícula, os Médicos Residentes assinarão o Termo de Compromisso, no qual declararão plena ciência do teor do Regimento Interno dos programas de Residência Médica do Hospital Universitário São Francisco de Paula. 40. O candidato matriculado que não comparecer na instituição do programa de Residência Médica no prazo de 48 horas após a data do inicio das atividades dos PRM (01/03/2013), será considerado desistente e automaticamente eliminado do processo seletivo, sendo convocado o próximo candidato da lista classificatória. 41. Incorporar-se-ão a este Edital, para todos os efeitos, quaisquer editais complementares que vierem a ser publicados pela Comissão Nacional de Residência Médica e afins. 42. Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão organizadora do processo seletivo. Secretaria da Pró-Reitoria Acadêmica da Universidade Católica de Pelotas, aos sete dias do mês de novembro do ano de dois mil e doze. Prof. Dr. Paulo Orlando Alves Monteiro Coordenador da COREME/HUSFP/UCPel Prof.ª Patricia Haertel Giusti Pró-Reitora Acadêmica da UCPel 9 CRONOGRAMA PROCESSO SELETIVO ETAPAS Inscrições DATAS 16/11/2012 a 30/11/2012, com data de postagem da documentação via SEDEX até 03/12/2012 Confirmação da inscrição 05/12/2012 Data da prova objetiva 07/12/2012 Divulgação do gabarito 07/12/2012 às 15:00 horas Recursos contra questões da prova 10/12/2012 das 09:00h as 21:00h e 11/12/2012 das 09:00 h as 15:00 h Divulgação do Resultado Preliminar 14/12/2012 Recursos contra o resultado 17/12/2012 das 09:00h as 21:00h e 18/12/2012 das 09:00h as 15:00 h RESULTADO FINAL 19/12/2012 MATRÍCULA 20 e 21/12/2012 8h30min. as 11h30min. 14h30min. as 17h30min. 10 ANEXOS: ANEXO I 1 - MODELO DE RECURSO RECURSO Á Comissão Organizadora do Processo Seletivo Edital de Seleção de Candidatos para Residência Médica Nº 034/2012 – PRAC-CEC Nome do Recorrente- (Candidato): Programa/Especialidade: Nº. de Inscrição: Nº. do Documento de Identidade: Tipo de Recurso: (Assinale Razão do Recurso) ( ) Em razão da publicação do edital Se referente à Prova - N° da(s) questão(ões): ( ) Em razão da prova escrita _______________________ ( ) Resultado do PROCESSO SELETIVO Razão do Recurso: ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... OBSERVAÇÕES: 1. Recurso deve constar do nº de PROTOCOLO a ser aposto pelo responsável pelo recebimento do mesmo. A numeração obedecerá a ordem de entrada dos recursos. 2. Recurso sem a devida fundamentação e sem definição do que requer o recorrente não será apreciado, cabendo um recurso para cada questão. 3. Entregar o recurso em 02 (duas) vias, uma via será devolvida ao recorrente como protocolo. Data: ___/___/_____ ___________________________________ Assinatura do candidato Reservado à Comissão do Processo Seletivo: nº protocolo Recebido em: __/__/____ _____________________________________ Assinatura do Responsável pelo recebimento 11 ANEXO II 2 – MODELO DESISTÊNCIA DA VAGA DESISTÊNCIA DE VAGA NO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA/HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO DE PAULA Declaro para os devidos fins, que eu .................................................................................................... RG ................................, CPF .............................................., estou desistindo da vaga, obtida na Seleção Pública de Médicos Residentes, para o período 01/03/2013 a 28/02/..............., realizada em 07 de dezembro de 2012, conforme Edital nº 034/2012-PRAC/UCPel, para o Programa de Residência Médica em .............................................................................................. do Hospital Universitário São Francisco de Paula, da Universidade Católica de Pelotas. Pelotas, ............. de ................................. de 20....... _______________________________________ Assinatura do Desistente 12