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PERCEPÇÃO DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
QUANTO A INTERFERÊNCIA DA FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM SEU
COTIDIANO
PERCEPTION OF PATIENTS WITH CRONIC RENAL FAILURE ON THE
INTERFERENCE OF ARTERIOVENOUS FISTULA IN YOUR DAILY
Thaise Dias Spinola
Enfermeira. Graduada pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste.
[email protected]
Virginia Maria da Silva Gonçalves
Enfermeira. Graduada pela PUC-MG. Especialista em administração hospitalar pela
Universidade São Camilo. Mestre em Saúde, Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentável
pela UNEC. Docente de Enfermagem do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais
Unileste. [email protected]
RESUMO
A fístula arteriovenosa é o acesso venoso que melhor atende os requisitos para realização da
hemodiálise, porém requer muitos cuidados, limitando a capacidade para desenvolver
atividades que antes eram corriqueiras ao paciente. Por isso o cotidiano dos pacientes com
esse tipo de acesso e suas limitações despertou para o desenvolvimento dessa pesquisa cujos
objetivos foram conhecer a percepção dos pacientes com insuficiência renal crônica sobre a
interferência da fístula arteriovenosa em seu cotidiano, bem como a maneira que essa
interferência se apresenta. Trata-se de uma pesquisa qualitativa descritiva, com pacientes em
uso de fístula arteriovenosa que fazem hemodiálise. Foi utilizado como instrumento de coleta
de dados um roteiro de entrevista. As entrevistas foram gravadas em junho de 2011 e
posteriormente transcritas para a análise. A população alvo foram os pacientes em tratamento
dialítico na Clínica Santa Cruz em Eunápolis, Bahia. Na análise surgiram três categorias:
representatividade da fístula arteriovenosa; limitações cotidianas e auto-imagem. Verificou-se
que a fístula arteriovenosa é vista como limitante no cotidiano, porém necessária para a
sobrevivência do paciente com insuficiência renal crônica. A pesquisa demonstrou a
necessidade da assistência de enfermagem na manutenção do funcionamento da fístula
arteriovenosa, e, na orientação para o autocuidado desenvolvido pelo paciente.
PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência Renal Crônica. Fístula Arteriovenosa. Enfermagem.
ABSTRACT
The arteriovenous fistula is the venous access that best meets the requirements for completion
of hemodialysis, but requires a lot of care limited to carrying out activities that were
commonplace before the patients. The daily life of patients with arteriovenous fistula and their
limitations awakened to the development of this research whose objectives were to know the
perceptions of patients with chronic renal failure on the interference of arteriovenous fistula in
their daily life, as well as the way of this interference. It is a descriptive qualitative research. It
was used as a data collection instrument an interview script. The interviews were recorded in
June 2011 and later transcribed for analysis. The target population was patients in dialysis
treatment in the Clinic Santa Cruz in Eunápolis, Bahia. From the analysis emerged three
categories: Representativeness of arteriovenous fistula, Daily limitations and Self image. It was
found that the arteriovenous fistula is seen as daily limiting, but necessary for the survival of the
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patient with chronic renal failure. Research has demonstrated the need for nursing assistance in
the maintenance of arteriovenous fistula and self-care orientation by the patient.
KEY WORDS: Renal Insufficiency, Chronic. Arteriovenous Fistula. Nursing.
INTRODUÇÃO
Segundo Gauyton e Hall (2008), insuficiência renal crônica (IRC) é a
perda lenta, progressiva e irreversível do número de néfrons funcionais,
resultando na incapacidade dos rins em exercer sua função homeostática. A
diminuição dos néfrons pode decorrer de distúrbios dos vasos sanguíneos
renais, glomérulos, túbulos, interstício renal e do trato urinário como bexiga e
ureteres. Os sinais clínicos da doença só são percebidos depois da perda de
70% dos néfrons.
O tratamento da insuficiência renal crônica compreende em transplante
renal e diálise, que por sua vez, é dividida em diálise peritoneal e hemodiálise
(PACHALY, 2009). A ligação entre o paciente e a máquina de hemodiálise é
realizada por um acesso venoso, esse pode ser uma fístula arteriovenosa
(FAV), cateter ou prótese (RIELLA, 2010).
Para Smeltzer e Bare (2008), hemodiálise é um processo de remoção de
toxinas e água do sangue através de um complexo sistema de difusão, osmose
e ultrafiltração, realizados por uma membrana semipermeável ou rim artificial
(dialisador) e uma solução de eletrólitos (dialisato), realizados com o auxílio de
uma máquina, que bombeia o sangue do paciente para o dialisador e depois
devolvendo ao corpo do mesmo.
O censo de nefrologia realizado no Brasil em 2009 refere que existem
77.589 pacientes em tratamento dialítico no país. Desse total 89,6% fazem
hemodiálise e o restante diálise peritoneal, sendo 5,8% diálise peritoneal
ambulatorial (DPA), 4,5% diálise peritoneal ambulatorial continua (CAPD), e
0,2% diálise peritoneal intermitente (DPI). Com relação à fonte pagadora do
tratamento, 86,7% dos casos são custeados pelo Sistema Único de Saúde
(SUS) (SESSO et al., 2010).
A FAV é confeccionada por meio de um ato cirúrgico, no qual se faz uma
anastomose (união) de uma artéria com uma veia que, após algumas semanas,
estará pronta para a punção. Esse tempo é necessário para que ocorra a
cicatrização venosa e a dilatação da mesma, a fim de acomodar as agulhas no
ato da punção (SMELTZER; BARE, 2008).
Recomenda-se um exame físico minucioso e detalhado antes da
confecção da FAV, evitando complicações, pois a mesma em boas condições
contribui para uma diálise satisfatória e aumenta a sobrevida do paciente. São
consideradas complicações de uma FAV: mau funcionamento; estenose;
trombose; aneurisma; pseudo-aneurisma e infecção (RIELLA, 2010).
De acordo com Koepe e Araújo (2008), a percepção do paciente com
insuficiência renal crônica, em relação a sua FAV é de comprometimento da
autoimagem, porém vista como necessária a sua sobrevivência.
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O pacientes percebem essa interferência através dos sentidos de visão
e audição, isso devido ao sentimento do paciente se reafirmar através de
olhares e comentários das pessoas que os cercam (KOEPE; ARAÚJO, 2008).
Segundo Trentini et al. (2004), os pacientes caracterizam a indisposição
física, a perda da autonomia sobre sua própria vida e os cuidados com a FAV
como principais motivos para perda da qualidade de vida.
Segundo Ribeiro et al. (2009), existe uma necessidade do Enfermeiro se
aperfeiçoar-se quanto aos cuidados com o paciente com FAV, desde princípios
básicos de punção, hemóstase e um correto diagnóstico de enfermagem.
Esta pesquisa poderá servir de referência para os profissionais de
enfermagem, pois eles têm a necessidade de conhecer os anseios e as
preocupações de pacientes para que se possa formar uma relação de
confiança e respeito que ambos precisam, e também por que eles precisam ter
uma visão holística e humanista do paciente, para uma melhor assistência de
enfermagem.
Espera-se que essa pesquisa contribua para a sociedade, ao fornecer
informações para uma melhor compreensão da importância da FAV, tanto no
tratamento quanto na vida do paciente com IRC.
O objetivo dessa pesquisa foi conhecer a percepção de pacientes com
IRC sobre a interferência da FAV em seu cotidiano e de que maneira essa
interferência apresenta-se.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva qualitativa, realizada com pacientes
da Clínica Santa Cruz, instituição conveniada ao SUS, que funciona desde
setembro de 2001, no município de Eunápolis no extremo sul da Bahia, sendo
única unidade de referência do tratamento dialítico na região.
A população da pesquisa englobou todos os 200 pacientes cadastrados
para o tratamento de hemodiálise na referida clínica. A amostra constituiu-se
de 19 pacientes em tratamento dialítico há mais de dois anos, que possuíam a
FAV há mais de um ano e concordaram em participar da pesquisa.
O instrumento utilizado para a coleta de dados foi um Roteiro de
Entrevista semi estruturado, que foi elaborado e aplicado pela própria
pesquisadora.
As entrevistas foram realizadas nos dias 23 e 24 de junho de 2011 em
uma sala reservada pela instituição, com duração média de 15 minutos. As
mesmas foram gravadas com um aparelho de smartphone modelo blackberry
9300.
Para operacionalização da pesquisa, previamente foi obtida autorização
da Clínica Santa Cruz.
A pesquisa foi desenvolvida de acordo com a Resolução 196, de 10 de
outubro de 1996, que descreve os padrões éticos e morais de pesquisa
envolvendo seres humanos, garantindo os direitos dos sujeitos da pesquisa e
deveres da comunidade científica (BRASIL, 1996).
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Todos os participantes foram informados dos objetivos da pesquisa e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), para análise
dos dados, as entrevistas foram gravadas, transcritas, agrupadas e
posteriormente analisadas e organizadas por categorias que surgiram das
próprias narrativas dos participantes. De acordo com a percepção dos
entrevistados quanto à interferência da FAV em seu cotidiano, surgiram três
categorias: representatividade da fístula arteriovenosa; limitações cotidianas e
autoimagem. Os entrevistados foram identificados pela letra E de
entrevistados, seguidos por números em ordem da entrevista.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foi realizada uma breve caracterização dos participantes da pesquisa
quanto ao sexo, tempo de tratamento dialítico e quanto ao número de FAV que
foram submetidos.
Foram 19 participantes, sendo 11 do sexo masculino e oito do sexo
feminino. Quanto ao tempo de tratamento, 10 estão na faixa de dois a cinco
anos e nove com seis anos ou mais. Em relação ao número de FAV, seis estão
na primeira, 12 já tiveram de duas a quatro e um teve mais de cinco.
Para análise dos dados foram criadas categorias para facilitar a
compreensão dos dados, e recortadas as falas significativas dos entrevistados,
a partir de aspectos que relacionaram entre si e caracterizaram as categorias.
Representatividade da FAV
Essa categoria, busca compreender o que o paciente com IRC tem
como concepção do que representa a FAV em sua vida, ou mesmo o
significado dela para ele.
Verificou-se que a FAV representa uma maneira de realizar o
tratamento, logo uma oportunidade de sobrevivência, como pode-se observar
nos relatos:
E6: Representa a minha vida, porque eu preciso dela para fazer a
hemodiálise.
E8: Se eu não fizer o tratamento eu morro. Então, minha vida é ela.
A FAV é uma forma de acesso venoso para o tratamento da IRC, mas
para alguns pacientes ela representa bem mais que isso. Representa a
sobrevivência, uma oportunidade de prolongar a vida, essa importância dada
pelos pacientes a ela pode ser justificada pela vivencia de cada um e pode
estar relacionada as orientações fornecidas pelos profissionais de saúde que
os assistem ao se referirem à mesma como a melhor opção de acesso venoso
para o tratamento, pois proporcionam baixos índices de complicações, um bom
fluxo sanguíneo, além de uma meia vida longa comparada ao cateter.
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Segundo Koepe e Araújo (2008), os sentimentos muitas vezes
demonstrados pelos pacientes com IRC como amor, esperança e necessidade
da FAV, são devido à consciência de que eles têm da importância da mesma,
como acesso ao tratamento que prolonga suas vidas.
Destaca-se como principal fator da adesão ao tratamento dialítico o
sentimento de medo de morrer devido ao conhecimento de que a hemodiálise é
essencial a manutenção da vida de pacientes com IRC (MEDEIRO et al.,
2010).
Os entrevistados mostram-se conscientes de que para a realização da
hemodiálise, a FAV é a melhor opção de acesso venoso, como pode-se
constatar nos relatos:
E4: Faz parte da minha vida, da sobrevivência, no caso se ela parar,
não tem como eu sobreviver, porque não tem como dialisar, porque
com o cateter tem mais riscos.
E6: É através dela que agente faz o tratamento e sem ela é mais
difícil, tem que usar o cateter, que para mim representa um problema
maior.
Esse conhecimento não é só devido às informações dadas pelos
profissionais de saúde da instituição, mas principalmente devido o que cada um
vivenciou como pode-se observar no relato de E6.
Um bom acesso venoso para a hemodiálise deve oferecer um fluxo
sanguíneo adequado, ter meia vida longa e apresentar baixo índice de
complicações sendo que a FAV é o acesso que melhor preenche esses
requisitos (RIELLA, 2010).
Segundo Neves et al. (2011), o cateter é amplamente utilizado no
tratamento da IRC, porém como acesso venoso temporário, devido aos altos
índices de hospitalização e mortalidade pela facilidade de infecção e ao alto
custo, chegando a custar 19.000 dólares a mais comparado a um paciente com
FAV .
Contudo, a FAV também é susceptível a complicações como: baixo
fluxo, trombose, aneurisma, pseudo-aneurisma, infecção, isquemia de mão,
edema de mão e sobrecarga cardíaca (FURTADO; LIMA, 2006; RIELLA, 2010).
Os melhores locais para a anastomose são artéria radial com a veia
cefálica, artéria braquial com as veias cefálica ou basílica pelos baixos índices
de complicações e preferencialmente no membro não dominante e na região
distal, para que em caso de falência possa ser usada a região proximal
(RIELLA, 2010).
Limitações cotidianas
Esta categoria demonstrou as limitações impostas pela FAV no cotidiano
dos pacientes e como eles lidam com essas limitações.
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A limitação para o trabalho depende da atividade realizada pelo
paciente, e que em alguns casos eles não conseguem mais realizar suas
atividades laborais e isso causa incomodo como pode-se observar nos relatos:
E4: Não posso trabalhar, aí fica interferindo na vida da gente.
E7: Não posso trabalhar, não posso ajudar os outros, alias eu é que
preciso de ajuda às vezes, isso me incomoda.
O tratamento da IRC pode causar limitações pela dependência do
paciente em realizá-lo quatro horas por dia, três vezes por semana. Alguns
pacientes param de trabalhar devido à dependência do tratamento, para
manutenção das suas vidas, ocasionando certo incômodo social e financeiro,
pois eles passam a receber auxilio doença e posteriormente a aposentadoria
que acaba repercutindo na redução da renda familiar.
Segundo Marx (2000), o trabalho é parte da essência humana e é
através do produto de seu trabalho que ele planeja e projeta o futuro. Assim o
sentimento de impotência dos entrevistados em não trabalhar devido aos
cuidados com a FAV e a realização da hemodiálise, pode estar relacionado a
esse fato.
Os cuidados necessários para a manutenção da FAV, incomoda devido
às restrições impostas no cotidiano de cada um, como pode-se observar nos
relatos:
E9: Não posso pegar peso e nem fazer algumas coisas em casa, e
isso me incomoda.
E19: Assim em partes incomoda, porque foi no braço direito e eu não
posso fazer minhas atividades, porque eu tenho medo de perdê-la.
Algumas atividades não são recomendadas, como excesso de peso
aplicado no braço da FAV, dormir sobre o braço porque pode interromper o
fluxo sanguíneo ocasionando trombose.
O Enfermeiro tem papel fundamental na orientação para o autocuidado
e é muito importante, não só orientando, mas verificando se ele segue as
recomendações e mostrando os benefícios de uma FAV bem cuidada.
Também contribui com sugestões de adaptação lembrando que a família é
parte fundamental nesse processo.
O Enfermeiro também tem a responsabilidade por cuidados específicos
com o braço da FAV para manutenção do bom funcionamento da mesma
como: não aferir pressão, evitar punções venosas para administração de
medicamentos, não garrotear, fazer rodízio do local da punção para
hemodiálise, distanciar as punções da anastomose, bem como a hemóstase e
o curativo de forma adequada (RIELLA, 2010).
Ações com o garrotear, dormir sobre o braço, aferir pressão no membro
da FAV, e curativos compressivos podem causar interrupção do fluxo,
consequentemente trombose e baixo fluxo. Outras ações como punções
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venosas para administração de medicamentos podem causar hematomas
(FURTADO; LIMA, 2006; MANIVA; FREITAS, 2010). Assim, a equipe de
enfermagem tem o dever e a responsabilidade de aprimorar os conhecimentos
e competências técnica a favor do benefício da pessoa, no desenvolvimento de
sua profissão, como regulamenta a Lei do exercício profissional da
enfermagem n. 7498 de 25 de junho de 1986 (BRASIL, 1986).
Segundo Furtado e Lima (2006), é indicado evitar a realização de
punções muito próximas ou no mesmo local para não causar hematomas e
aneurisma. Em caso de hematomas é indicado a realização de compressas
frias no momento seguidas de compressas mornas no dia seguinte para que
haja a absorção do hematoma e a redução do extravasamento sanguíneo.
A dor também é um fator descrito pelos entrevistados com limitante das
atividades cotidianas:
E2: Quando ela estava boa não atrapalhava não, agora ela está fraca
e atrapalha um pouco porque dói.
E4: Interfere sim, porque você está dormindo ai sente dor.
E13: Eu faço tudo... Às vezes quando que exagero, eu sinto dor, mas
só um pouco.
Pelos relatos pode-se perceber que quando a FAV está em boas
condições não causa dor, mas quando ela não está funcionando bem, pode
doer regularmente e se o autocuidado com a mesma for realizado de forma
inapropriada também pode causar dor.
Ações como dormir sobre o braço da FAV, esforço físico, pegar peso
com o braço da mesma, aferir pressão, não compreendem o cuidado correto,
podendo implicar em dor ou até mesmo na perda da mesma (FURTADO, 2006;
RIELLA, 2010).
Uma correta avaliação das veias e artérias antes da confecção da FAV,
bem como cuidados corretos pós-cirúrgico, pode prolongar à meia-vida útil da
FAV e diminuir os riscos de complicações como dor (FURTADO; LIMA, 2006;
NEVES et al., 2010).
Autoimagem
Quando questionados sobre a imagem da FAV despertar curiosidade
nas pessoas, muitos dos entrevistados tiveram a autoimagem prejudicada,
conforme os relatos:
E7: Incomoda, não é vergonha mais incomoda um pouco porque o
braço fica deformado.
E11: Às vezes sim porque as pessoas me olham e ficam
perguntando. O braço fica feio, por isso eu gosto de vestir blusa de
manga.
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E15: Incomoda por causa dos caroços, um braço fica diferente do
outro e ainda tem esse barulho, que me incomoda.
E19: Em partes porque eu não posso usar roupa decotada... Risos...
Tem que tampar a FAV e nesse calor incomoda.
Observa-se a imagem corporal prejudicada por parte dos entrevistados,
ao relatarem que o membro da FAV é feio ou deformado e confirmado pela
opção de esconder a FAV, ao invés de se aceitar.
A imagem corporal apresenta-se como uma perturbação da pessoa no
modo de perceber a sua imagem corporal, caracterizado por sentimentos
negativos sobre partes do corpo, ou por escondê-las. Esse comportamento
está relacionado a fatores fisiopatológicos neste caso a insuficiência renal
crônica e as mudanças geradas por ela, que no caso é a presença da FAV no
corpo (CARPENITO, 2003).
O paciente com IRC, devido a sua doença já apresenta risco para
autoestima prejudicada, imagem corporal prejudicada, enfrentamento ineficaz,
padrão de sexualidade ineficaz, medo, entre outros diagnósticos de
enfermagem, isso devido à doença ser crônica e a dependência do tratamento
altamente desgastante para sua sobrevivência (CARPENITO, 2003).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa permitiu conhecer a percepção do paciente com IRC, a
respeito da interferência da FAV em seu cotidiano, bem como a maneira que
essa interferência se apresenta.
A FAV é vista como fator limitante no cotidiano dos pacientes com IRC,
pois dificulta a relação com o trabalho, além de o autocuidado impor algumas
limitações, bem como prejudica a autoimagem, mas apesar dos fatos limitantes
ela também é vista como necessário à sobrevivência, por ser o acesso venoso
mais indicado para a realização da hemodiálise.
O papel do Enfermeiro é muito importante na manutenção do bom
funcionamento da FAV, pois além de realizar cuidados específicos de
manutenção da mesma, ele pode também realizar ações educativas para os
pacientes favorecendo o entendimento e proporcionando conhecimento sobre o
autocuidado com a FAV além de ações multiprofissionais para ouvir, orientar e
esclarecer dúvidas com relação à adaptação às limitações impostas pela FAV.
Esta pesquisa poderá contribuir para a sociedade, fornecendo
informações para uma melhor compreensão da importância da FAV, tanto no
tratamento quanto na vida do paciente com IRC, abrindo espaço a novos
trabalhos na área, pois expõe a falta de literatura que discuta a percepção do
paciente com IRC quanto à interferência da FAV em seu cotidiano.
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