OFIDISMO
Claudia Lucía Arroyave Hoyos
Médica Toxicóloga Clínica
Universidad de Antioquia
Universidad CES
OFIDISMO
• Síndrome provocado
por la inoculación
accidental del veneno
de serpiente en el
humano
DISTRIBUCIÓN DE LAS
MORDEDURAS POR ÁREAS
• 70% en miembros
inferiores
• 28% en miembros
superiores
• 2% en el resto del
cuerpo
FAMILIAS DE SERPIENTES
VENENOSAS
• Colubridae
• Elapidae
• Viperidae
FAMILIAS DE SERPIENTES
VENENOSAS
• Colubridae
• Elapidae
• Viperidae
Micrurus
FAMILIAS DE SERPIENTES
VENENOSAS
• Colubridae
• Elapidae
Bothrops
Crotalus
• Viperidae
Lachesis
Elapidae: Micrurus
(Corales)
Viperidae: Bothrops
(Jergón)
ACCIDENTE BOTHRÓPICO
GÉNERO
Bothrops
ESPECIES
asper
atrox
pictus
barnetti
microphtalmus
roedingeri
atrox
pictus
COMPONENTES Y
ACCIONES DEL VENENO
BOTHRÓPICO
Accidente Bothrópico
1. Sustancias
vasoactivas
2.Metaloproteinasas
de la piel
3. Hemotoxinas
Proteínas y cationes
4. Miotoxinas
5. Nefrotoxinas
Accidente Bothrópico
1. SUSTANCIAS VASOACTIVAS
•
•
•
•
•
Histamina
Bradiquinina
Prostaglandinas
Leucotrienos
Citoquinas
Gutiérrez J.M., 2003 Efectos locales en el envenenamiento Ofidico en América Latina.
In: Cardoso, J.L.C., et al, Haddad, V. (Eds.), Animais Peconhentos no Brasil.
Biologia, Clınica e Terapeutica dos Acidentes, Sarvier, São Paulo, 310-323
Dolor-Edema
Accidente Bothrópico
2. METALOPROTEINASAS DE LA PIEL
Flictenas
Gutierrez, J.M., Rucavado, A., 2000. Snake venom metalloproteinase:
their role in the pathogenesis of local tissue damage. Biochimie 82, 841–850
Accidente Bothrópico
3. HEMOTOXINAS:
• Hemorraginas: Lesión
vascular directa
• Efecto citotóxico:
Hemólisis
• Actividad tipo
trombina
• Efecto fibrinolítico
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.
Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom
metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.
Accidente Bothrópico
3. HEMOTOXINAS:
• Hemorraginas: Lesión
vascular directa
• Efecto citotóxico:
Hemólisis
• Actividad tipo
trombina
• Efecto fibrinolítico
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.
Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom
metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.
Accidente Bothrópico
3. HEMOTOXINAS:
• Sangrado local o sistémico
• Necrosis o coagulación intravascular
diseminada
• Anemia por hemólisis o por pérdidas
• Disfunción plaquetaria
Kamiguti, A.S., Hay, C.R.M., Theakston, R.G.D., Zuzel, M., 1996.
Insights into the mechanism of hemorrhage caused by snake venom
metalloproteinases. Toxicon 34, 627–642.
Accidente Bothrópico
3. HEMOTOXINAS:
Sangrado local
Sangrado sistémico
Accidente Bothrópico
3. HEMOTOXINAS:
Necrosis
Accidente Bothrópico
4. MIOTOXINAS
• Miotoxina A (Enzima tipo Fosfolipasa A2)
• Falta de perfusión
• Inflamación
Franca, F.O.S., Ma laque, C.M.S., 2003. Acidente botro pico.
In: Cardoso, J.L.C., Franca, F.O.S., Wen, F.H., Ma laque, C.M.S., Haddad, V. (Eds.),
Animais Peconhentos no Brasil. Biologia, Clınica e Terape utica dos Acidentes, Sarvier, Sao
Paulo, pp. 72–86
Accidente Bothrópico
5. NEFROTOXINAS
• Lesión directa del
riñón
• Rabdomiolisis
• Hipoperfusión
• Medicamentos
nefrotóxicos
Accidente Bothrópico
FRECUENCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
LOCALES
1
2
Edema-dolor
80%
93%
Hemorragia
47,6%
34%
Flictena
--%
12%
Necrosis
--%
11%
SISTEMICOS
29,4%
Gingivorragia
20,6%
26%
Hematuria
--
35%
Hipotensión
--
14%
Trastornos SNC
--
6%
Oliguria/anuria
--
16%
Alteración coagulación
--
60%
Trombocitopenia
--
25%
1. Rev Med Hered 15 (2), 2004
2. Revista epidemiológica de Antioquia, 2001 26 (1):43-48
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Leve
Local
Moderado
Severo
N Engl J Med, Vol. 347, No. 5. August 1, 2002
Acta Médica Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992
Sistémico
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Leve:
Local
•Edema de 1-2 segmentos
•Diferencia del perímetro entre
dos extremidades <4
centímetros
•No necrosis
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Moderado:
Local
•Edema de 2-3 segmentos
•Aumento del perímetro >4
centímetros
•No necrosis
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Severo:
Local
•Edema que se extiende hasta
el tronco, abdomen, cara o
genitales
•Necrosis o síndrome
compartimental
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Local
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Leve:
Sistémico
•No sangrado espontáneo
•No compromiso hemodinámico
•No compromiso de órgano blanco
•TP normal o prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Moderado:
Sistémico
•Sangrado espontáneo
•No compromiso hemodinámico
•No compromiso de órgano blanco
•TP prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Severo:
Sistémico
•Sangrado espontáneo
•Compromiso hemodinámico
•Compromiso de órgano blanco
•TP prolongado
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Sistémico
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO BOTHRÓPICO
Leve
Local
Sistémico
Severo
Grave:22,4%
Moderado: 52,2%
Leve: 25,4 %
Tener en cuenta el tamaño de la serpiente
Otero, et al. Reunión Internacional de Expertos en Envenenamiento
Por Animales Ponzoñosos, Memorias Marzo, 2005. México
Accidente Bothrópico
ESTUDIOS DE LABORATORIO
• TP y TPT
•Tiempo de coagulación del todo o nada *
•Hemograma y recuento de plaquetas
•Fibrinógeno y Dímero D
•Creatinina, BUN y Uroanálisis
Toxicon, Vol.32 No.9 1045-1050,1994 *
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
•IgG fraccionada de plasma equino
•Fragmentos (Fab´)2 equino
•Fragmentos Fab de origen ovino
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998; 58: 183-189
Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379
Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
CLASIFICACION
NEUTRALIZAR No. AMPOLLAS
LEVE
60-120 mg
2-4
MODERADO
120-180 mg
4-8
GRAVE
180-240 mg
6-12
La dosis en niños es igual a la de los adultos.
No se hace prueba de sensibilidad.
Acta Médica Colombiana Vol 17 No.4 Julio-Agosto 1992
Otero; et al. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 1997; 30:375-379
Otero, Pediatría. 2002; 37 (1): 3-16
Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
•
Se inicia a goteo lento (10 gotas por minuto durante 15 minutos)
•
Si no hay reacción adversa se aumenta el goteo para pasar en 30 minutos
a una hora.
•
Si hay reacciones: suspender temporalmente el goteo y administrar
– adrenalina 1:1000 por vía subcutánea (0.01mg/Kg) o intravenosa si la
reacción es grave
– un corticoide
– Un antihistamínico
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189
Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700
Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• Cese de sangrado (excepto hematuria): 12 horas (100%)
• Cese del edema: 24 horas (95%)
• TP se normaliza: 24 horas (100%)
Se repiten 2-3 ampollas de suero antiofídico
Otero, et al. Am J Trop Med Hyg. 1998:58:183-189
Otero; et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1996; 90: 696-700
Otero, et al. Toxicon 1999. 37: 895-908
Accidente Bothrópico
TRATAMIENTO NO ESPECÍFICO
•Reestablecer el volumen circulatorio y transfusión si es necesario
•Mantener analgesia con opioides, evitando el uso de AINES
•Profilaxis antitetánica con toxoide tetánico una vez se ha corregido
la coagulación
•Diálisis en casos de falla renal que así lo requieran
•Rehabilitación, amputación, injertos y fisioterapia luego de la
semana en los casos indicados
•Manitol en caso de síndrome compartimental
Otero. R., 2005. Manual de urgencias en pediatria Accidente por animales venenosos.. 725-741
Accidente Bothrópico
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Celulitis, abcesos y fascitis
37.9%
GERMEN
SENSIBILIDAD
Morganella morganni
CFZ, AMK, CFX, NFX, TMS, SAM
Proteus rettgeri
CFZ, AMK, CFX, NFX, TMS
Aeromonas hydrophila
CPF, SAM
Staphylococcus aureus
CPF, SAM GTM, CDM, TMZ , VNM
Kebsiella spp
SPZ, MPM
Enterobacter cloacae
VNM, TMS, CFP
CFZ Ceftazidima, AMK amikacina, CFX cefotaxime, NFX norfloxacina
TMS trimetroprim sulfa, CFM cefuroxime, CPF ciprofloxacina, SAM ampicilina sulbactam, GTM gentamicina, CDM clindamicina,
VNM vancomicina, SPZ sulperazona, MPM meropenen
Toxicon. 2002; 40: 1107-1114
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
TRATAMIENTO DE LAS
INFECCIONES
•
Clindamicina + cefalosporina de 3 generación o ciprofloxacina
•
Oxacilina +metronidazol+ cefalosporina de 3 generación
•
Ampicilina sulbactam (con gram aumento de la resistencia)
•
Trimetropim sulfa (dependiendo de la sensibilidad)
Toxicon. 2002; 40: 1107-1114
ACCIDENTE ELAPÍDICO
GÉNERO
Micrurus
ESPECIES
annellatus
bocourt
filiformis
hemprichii
langsdorffi
lemniscatus
margaritiferu
mertensi
ornatissimus
peruvianus
putumayensis
ACCIDENTE ELAPÍDICO
ACCIONES DEL VENENO
ELAPÍDICO
Miotóxico:
Fosfolipasa A2
Neurotóxico:
Pre o postsináptico
Acetilcolina
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126
Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178
Accidente Elapídico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Leve
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126
Accidente Elapídico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Ptosis
palpebral
Moderado
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126
Accidente Elapídico
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Grave
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1987; 29 (3): 119-126
Accidente Elapídico
TRATAMIENTO
•Suero antiofídico antielapídico:
5-10 ampollas como dosis inicial
•Si los síntomas persisten, dos ampollas del suero.
•Soporte ventilatorio
•Neostigmina
se recomienda en dosis de 0,5 mg IV cada 30 minutos hasta 5 dosis,
precedidas por la administración de atropina 0,6 mg en adultos y 0,01
mg/Kg en niños.
Vital Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. 1996; 38 (1): 61-67
Warrel, D. The Venomous Reptiles of the Western Hemisphere.2004 Comstock Publishing Associates.709-1182
Roodt, et al. J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42 (2): 171-178