ORIGEM N. PROPOSTA COMPANHIA
7 - 43648990
NOVO
EMISSAO:
PROPOSTA DE SEGURO
19/12/2012
14/01/2013
TÉRMINO DE VIGÊNCIA:
28/01/2013
TIPO DE SEGURO:
INÍCIO DE VIGÊNCIA:
C.N.P.J. 61.198.164/0001-60
TARIFA:
IMPRESSAO:
19/12/2012 - 11:43:02
SUSEP Nº 15414.003162/2009-51
DADOS DA VIAGEM
VIGÊNCIA
ORIGEM
14/01/2013 A 28/01/2013
DESTINO
BRASIL
PLANO
COLOMBIA
PORTO AMÉRICA LATINA
PASSAGEIRO PRINCIPAL
NOME
C.P.F.
LUCIANO BENDER TCACENCO
SEXO
ESTADO CIVIL
MASCULINO
DATA DE NASCIMENTO
802709720-72
02/03/1977
PROFISSÃO
VIVE MARITALMENTE
ADMINISTRADOR DE EMPRESAS
PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE*
NÃO
CEP
CIDADE
95013-100
ESTADO
CAXIAS DO SUL
NÚMERO
ENDEREÇO
RS
R. PROFESSOR ATALIBA PAZ
COMPLEMENTO
202
BAIRRO
MARECHAL FLORIANO
E-MAIL
TELEFONE
[email protected]
(54)91382463
EM CASO DE EMERGÊNCIA COMUNICAR
NOME
TELEFONE
Flavia Mattana
(54)91180545
CORRETOR
SUSEP
NOME DA CORRETORA
54660J
TELEFONE
COSTA ESMERALDA COR DE SEGS LTDA
(51)39074620
E-MAIL
[email protected]
PASSAGEIRO(S) ACOMPANHANTE(S)
NOME
C.P.F.
DATA DE NASCIMENTO
E-MAIL
SEXO
TELEFONE
SERGIO MASSAHITO KAWAKAMI
1
165701078-36
[email protected]
MASCULINO
13/05/1963
(51)91288338
EM CASO DE EMERGÊNCIA COMUNICAR
NOME
TELEFONE
SERAFINA NEGRI
(51)34078514
COBERTURAS
COBERTURA
CAPITAIS
Morte Acidental
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente
Extravio de Bagagem
Cancelamento de Viagem
Interrupção de Viagem
Prêmio Total das Coberturas
33,58
Assistência em Período de Viagem 108,72
100.000,00
100.000,00
1.000,00
1.000,00
1.000,00
Prêmio Total do Seguro
142,30
INFORMAÇÃO DE COBRANÇA
FORMA DE PAGAMENTO
62 - 4X - Cartao de Credito demais bandeiras
VALOR DAS PARCELAS
1º PARCELA(R$)
DEMAIS PARCELAS(R$)
35,58
35,58
DADOS DO CARTÃO
AUTORIZO O DÉBITO NO MEU CARTÃO DE CRÉDITO ABAIXO:
CARTÃO DE CRÉDITO
5426611000466739
VALIDADE DO CARTÃO
09/2016
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BANDEIRA
MASTERCARD
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*PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE
Pessoa que ocupa ou ocupou, nos últimos 5 anos, cargo político ou posição relevante em empresas públicas ou público-privadas,
no Brasil ou no exterior. O proponente pode não ser pessoa exposta politicamente, mas possuir RELACIONAMENTO PRÓXIMO onde são
considerados parentes, sócios, representantes ou quaisquer outras pessoas que se relacionem com alguma pessoa exposta politicamente.
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