M A R IA D A S G R A Ç A S D A M O T A SILV EIR A SA SA K I
AVALIAÇÃO DA R E SPO ST A A N T IC Ó R P IC A À VA CIN A
R E C O M B IN A N T E A N T I-H E PA T IT E B, U TIL IZ A N D O O G M -C SF C O M O
A D JU V A N T E VACINAL E M PA C IE N T E S H IV P O SIT IV O S
Tese apresentada como requisito parcial à
obtenção do grau de Doutor na àrea de
Medicina Interna do Departamento de
Clínica Médica, do Setor de Ciências da
Saude da Universidade Federal do Paraná
Orientadora: Profa.Dra. Iara Messias
Reason
CURITIBA
2002
Sasaki, Maria das Grças da Mota Silveira
Avaliação da resposta anticórpica à vacina recombinante anti­
hepatite B, utilizando o GM-CSF como adjuvante vacinai em pacientes
HIV positivos / Maria das Graças da Mota Silveira Sasaki. - Curitiba,
2002 .
ix, 6 4 f
Tese (doutorado) - Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal
do Paraná.
1.Vacinas
sintéticas.
2. Vacinas
anti-hepatite B.
3.Fatores
estimuladores de coloniais de granulócito-macrófago recombinantes.
4.HIV1. 5.Anticorpos anti-hepatite B. I.Título.
NLM WC
503
Dedicatória
Aos meus pais José (in memorian) e Nair, meu esposo
Mário e meus filhos Daniel e Vítor
ii
A gradecim entos
Ao Departamento de Pós-Graduação de Clínica Médica do Setor de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Paraná, pela minha acolhida entre seus alunos.
Ao Laboratório Glaxo/Smith-Kline pela doação da vacina Engerix B.
Ao Laboratório de Sorologia do Serviço de Analises Clínicas do Hospital
de
Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Ao Laboratório de Imunofenotipagem do Serviço de Analises Clínicas do Hospital
de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
Ao Laboratório de Biologia Molecular do Laboratório Central do Estado do Paraná
(LACEN).
Ao Professor Roberto Focaccia pelo inestimável apoio na execução deste trabalho.
Ao Professor Nelson Szpeiter
que
com seu grande humor e competência me
acolheu no serviço de Infectologia do Hospital de Clinicas e abriu as portas
para pertencer
ao corpo docente desta Unversidade, aproveito aqui
para lheser
eternamente grata.
A Professora Iara Messias Reason pelas horas dedicadas na orientação desta
pesquisa.
A todos pacientes que participaram desta pesquisa, meu respeito e minha gratidão.
Aos ex-alunos Rinaldo Focaccia, Rogério Mello e Lina Wang que me ajudaram
nesta pesquisa.
A senhorita Márcia Barbosa pelo trabalho de digitação
A senhorita Aurea Maria Costin, pela normalização do trabalho.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE IL U ST R A Ç Õ E S.......................................................
R ESU M O ............................................................................
A BSTR A CT..........................................................................................................................
1 IN TR O D U Ç Ã O ................................................................................................................
2 REVISÃO DA LITER A TU R A .....................................................................................
2.1 VACINA ANTI-HEPATITE B ................................................................................
2.2 MECANISMO ENVOLVIDOS NA RESPONSIVIDADE A VACINA
ANTI-HEPATITE..B ....................................................................................................
2.1.1 Defeitos na apresentação do HBsAg aos linfócitos T............................................
2.1.2 Falha no reconhecimento do antígeno HBs pelas células T .................................
2.2.3 Supressão do HBsAg específico pelos linfócitos C D 8 + ......................................
2.2.4 Falha na produção de anticorpos específicos pelas células B..............................
2.3 VACINA ANTI-HEPATITE B EM PACIENTES
IMUNOCOMPROMETIDOS.....................................................................................
2.4 CONSEQUÊNCIAS DA NÃO-RESPONSIVIDADE DA VACINA
ANTI-HEPATITE B ...................................................................................................
2.5 ESTRATÉGIAS PARA SUPERAR À NÃO RESPONSIVIDADE À
VACINA ANTI-HEPATITE B ....................................................................................
2.6 ADJUVANTES VACINAIS........................................................................................
2.7 BASE PARA O USO DO GM-CSF COMO ADJUVANTE VACINAL..............
3 O B JETIV O S ..................................................................................................................
4 M ATERIAIS E M É T O D O S........................................................................................
4.1.CASUÍSTICA.................................................................................................................
4.2 MÉTODOS......................................................................................................................
4.2.1 Esquema de imunização e uso do GM-CSF como adjuvante..............................
4.2.2 Avaliação L aboratorial.................................._ ..........................................................
4.2.3 Determinação quantitativa dos anticorpos anti-HBs.............................................
4.2.4 Determinação das subpopulações de linfócitos CD4 e CD8................................
v
vi
viii
ix
1
3
3
4
6
6
6
6
7
9
9
10
13
17
18
18
19
19
20
20
21
4.2.5 Determinação da carga virai....................................................................................... 21
4.3.ANÁLISE ESTATÍSTICA .........................................................................................
5 RESULTADOS ..............................................................................................................
6 DISCUSSÃO ..................................................................................................................
7 CON CLU SÕ ES ..........................................................................................................
R E F E R Ê N C IA S .............................................................................................................
A PÊN D ICES.....................................................................................................................
IV
21
23
35
43
44
53
ABREVIATURAS E SIGLAS
HIV - Vírus da imunodeficiência humana
HVB - Vírus da hepatite B
HBsAg - Antígeno de superfície do vírus B da hepatite
Anti-HBs - Anticorpos contra o antígeno de superfície do vírus B da hepatite.
Anti-HBc - Anticorpos contra o antígeno core do vírus B da hepatite da sub-classe IgG.
GM-CSF - Fator Estimulador de Colônia de Macrófagos e Granulócitos
HBVx - Vacina recombinante contra hepatite B
CD4 - Linfócito T auxiliador
CD8 - Linfócito T citotóxico
RNA - Áácido ribonucleico
MHC - Complexo principal de histocompatibilidade humano
IL-2 - Interleucina 2
IL-3 - Interleucina 3
ABS - Albumina bovina sérica
IFNy - Interferon gama
IFN a - Interferon alfa
APC - Células apresentadoras de antígenos
MPL - Monophosporyl Lipid A
CDC - Centro de Controle de Doenças dos EUA
v
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 - REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA
HUMANA Á VACINA ANTI-HEPATITE B (HbsAg) USANDO GM-CSF
COMO ADJUVANTE..................................................................................16
TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES.................................................19
TABELA 2 - AVALIAÇÃO DA TAXA DE SOROCONVERSÃO À VACINA
RECOMBINANTE ANTI- HEPATITE B, USANDO O GM-CSF COMO
ADJUVANTE VACINAL.-TEMPO 28 DIAS............................................23
TABELA 3 - AVALIAÇÃO DA TAXA DE SOROCONVERSÃO À VACINA
RECOMBINANTE ANTI- HEPATITE B,USANDO O GM-CSF COM
ADJUVANTE VACINAL -TEM PO 60 DIAS...........................................24
TABELA 4 - AVALIAÇÃO DA TAXA DE SOROCONVERSÃO À VACINA
RECOMBINANTE ANTI- HEPATITE B,USANDO O GM-CSF COM
ADJUVANTE VACINAL -TEM PO 210 DIAS.........................................24
GRÁFICO 1 - PERCENTUAL DE RESPOSTA ANTI-HBs DE ACORDO COM O
ESQUEMA DE VACINAÇÃO ( 0,1 E 6 MESES) NOS GRUPOS
HBVx+GM-CSFE HBVx........................................................................... 25
GRÁFICO 2 - DISTRIBUIÇÃO DA MÉDIA DOS TÍTULOS DE ANTICORPO ANTIHBs NOS GRUPOS HBVx+GM-CSF E H B V X ...................................26
TABELA 5 - AVALIAÇÃO DA MÉDIAS DOS TÍTULOS DE ANTI-HBs E CARGA
V IR A L .............................................................................................................27
TABELA 6 - AVALIAÇÃO DAS MÉDIAS DE C D 4/C D 8............................................28
GRÁFICO 3 - DISTRIBUIÇÃO DA MÉDIA DE CD4 NOS TEMPOS BASAL E
210 DIAS....................................................................................................... 29
TABELA 7 - AVALIAÇÃO DA CARGA VIRAL (BASAL E 210 DIAS............................ 30
vi
GRÁFICO 4 - DISTRIBUIÇÃO DAS MÉDIAS DAS CARGAS VIRAIS NOS
TEMPOS BASAL E 210 DIAS.................................................................. 31
TABELA 8 - AVALIAÇÃO DAS MÉDIAS DE LINFÓCITOS CD4 e CD8 NOS
PACIENTES REAGENTES E NÃO REAGENTES À VACINA
RECOMBINANTE ANTI-HEPATITE B................................................... 32
GRÁFICO 5 - COMPARAÇÃO DA MÉDIAS DOS TÍTULOS DE ANTI-HBs EM
RELAÇÃO AO SEXO.............................................................................. 33
GRÁFICO 6 - COMPARAÇÃO DA MÉDIAS DOS TÍTULOS DE ANTI-HBs NO
GRUPO HBVX+ GM-CSF E HBVX EM RELAÇÃO AO FATOR DE
RISCO.........................................................................................................34
v ii
RESUMO
Estudos sobre a imunogenicidade à vacina anti-hepatite B em pessoas infectadas pelo
HIV têm mostrado respostas subótimas. Com o objetivo de melhorar a resposta
anticórpica à vacina recombinante da hepatite B em pacientes HIV positivos, utilizou-se o
rhGM-CSF(recombinant human granulocyte/macrophage colony-stimulating factor), que
é uma citocina de ação imunoestimuladora e aumenta a resposta primária de anticorpos.
Estudos clínicos anteriores sugerem que o rhGM-CSF pode ser utilizado como um
adjuvante-vacinai. Oitenta indivíduos com idade de 18 à 35 anos (média 28, anos), 40
homens e 40 mulheres portadores de HIV, com marcadores negativos para hepatite B,
CD4/CD8 > 350 cels/mm3, foram incluídos em estudo duplo cego placebo/controlado.
Os pacientes foram randomizados a receber uma dose de 20[xg do GM-CSF (Leucomax
®) ou placebo intramuscular simultaneamente còm 40 p.g de vacina recombinante anti­
hepatite B (Engerix B ®) no esquema 0, 1 e 6 meses. Os títulos de anti-HBs(>10mLU/ml)
foram monitorados nos momentos 28, 60 e 210 dias após a primeira dose da vacina; e a
carga virai e os linfócitos CD4/CD8 nos momentos basal e 210 dias. As taxas de
soroconversão após a segunda dose da vacina foram de: 62%(25/40) para o grupo que
usou o GM-CSF e 30%( 12/40 p<0,007) para o grupo controle. A média dos títulos
protetores de anti-HBs avaliados nos 28 , 60 e 210 dias foram respectivamente de 40,3;
366,54 e 644,784 mLU/ml no grupo GM-CSF e de 62,4, 166,47 e 375,02 mlU/ml no
grupo controle, com (p < 0,05) nos momentos 60 e 210 dias.O GM-CSF como adjuvante
vacinai se mostrou seguro e eficaz, elevando os títulos de anti-HBs mais precocemente
no grupo GM-CSF do que no grupo controle. A contagem de linfócitos CD4 e CD8 não
influenciou na soroconversão à vacina recombinante para hepatite B e a carga virai não
apresentou alterações significativas com o esquema vacinai. Não se observou alteração da
imunogenicidade da vacina recombinante anti-hepatite B em relação à idade, sexo e fator
de risco.
V I11
ABSTRACT
Recombinant human Granulocyte— Macrophage Colony-Stimulating Factor (rhGMCSF) is a cytokine with a potential vaccine adjuvant activity. It is also known that HIV
infected patients often show poor immunologic responses to immunization. It was
examined whether or not the use o f locally applied GM-CSF could augment the
immunologic response to recombinant vaccine against the hepatitis B virus (HBV) in
patients infected with HIV. Eighty HIV-seropositive individuals, aged between 18 to 35
years old (mean age 28.02) ,42 male and 38 female, with CD4 lymphocyte count >350
cells/mm3 and negative markers for HBV, were included in a randomized, open-label
study. All individuals received three doses of 40 jj.g of recombinant vaccine against HBV
(Engerix®), administered at 0, 1 and 6 months. Concomitant with the first vaccine dose,
40 individuals received 20 jig of GM-CSF (Leucomax ®) (the GM-CSF+HBVx group),
and 40 individuals received placebo + HBVx (the control group). Seroconversion rates
after the second dose ( day 60) were 25 (62%) for the GM-CSF+HBVx group and 12
(30%) for the control group (p<0.008). The average anti-HBs titers in patients with
protecting levels (> 10 mUI/ml) after 28, 60 and 210 days were 40.3; 366.5 and 644.8
mUI/ml respectively in the GM-CSF group, and 62.4; 166.4 and 375.0 mUI/ml
respectively in the control group. Significant differences were recorded at 60 and 210
days (p <0.01)). No significant differences were found between responders and non­
responders with regard to CD4 and CD8 lymphocytes counts, CD4/CD8 ratio, age, sex or
risk group. No increase in the blood viral load RNA following vaccine administration was
observed. No local or systemic adverse events were noted.This study suggests that 20 ug
GM-CSF, used as a local vaccinal adjuvant, increases the immunogenicity of recombinant
HBV vaccine, when it is administered to HIV infected individuals.
IX
1 IN T R O D U Ç Ã O
A infecção pelo vírus
da hepatite B (HBV)
infectados pelo vírus da Imunodeficiência
é comum entre os indivíduos
Humana (HIV), pois ambas as viroses
apresentam os mesmos modos de transmissão: sexual, sangüínea e vertical ( mãe para o
filho).
Com o avanço da pandemia pelo vírus HIV, atualmente os indivíduos ,com fatores
de risco se expõem ao HIV antes de adquirir o HBV, e segundo alguns autores, esta coinfecção pode estar presente entre 10 a 40% dos homossexuais masculinos e usuários de
drogas endovenosas. Outro aspecto relevante é que na co-infecção HIV/HBV, o risco de
cronicidade pela hepatite B é elevado e que os indivíduos co-infectados apresentam
altas concentrações séricas do vírus da hepatite B e um maior risco de transmissão
deste vírus à outros indivíduos susceptíveis.
Tem sido documentado que os indivíduos infectados pelo HIV apresentam uma
perda acelerada dos anticorpos anti-HBs, adquiridos tanto por exposição natural como
vacinai. A progressão e a severidade da imunodeficiência leva a uma diminuição da
resposta anticórpica a antígenos vivos ou mortos nestes pacientes, particularmente aos
antígenos T- dependentes, tal como o antígeno B de superfície (HBsAg).
Embora os dados da literatura indiquem que os indivíduos infectados pelo HIV
possam desenvolver respostas subótimas após a vacinação contra a hepatite B,
a
maioria deles alcança níveis protetores de anticorpos anti-HBs, com taxas de
soroconversão variando entre 50 a 70% nos indivíduos vacinados. Portanto, a utilização
da prevenção contra hepatite B através de vacinação nesta população é plenamente
justificada.
Não existe relato de efeitos adversos relevantes associados à imunização de
pacientes infectados pelo HIV utilizando-se a vacina anti-hepatite B, tanto derivada de
plasma, quanto a recombinante
2
O CDC (Centro de Controle de Doença dos EUA) recomenda
que, após o
esquema de vacinacão básica anti-hepatite B, os níveis de anticorpos anti-HBs sejam
mensurados e, aqueles indivíduos que não responderem, com títulos protetores de antiHBs iguais ou superiores a 10mUI/mL, sejam revacinados com 1 a 3 doses de reforço.
Estudos adicionais são necessários para avaliar os efeitos de doses maiores, da
vacina anti-hepatite B ou o uso de adjuvantes para aumentar a resposta primária de
anticorpos anti-HBs em pacientes imunodeprimidos.
Com este objetivo, utilizou-se neste trabalho, como adjuvante vacinai o GM-CSF(
Granulocyte Macrophage Colony- Stimulating Factor), que é uma potente citocina com
atividade imunoestimulatória sobre a imunidade celular e humoral, associado a vacina
recombinante anti- hepatite B em dose dupla, num esquema de três doses em estudo
duplo-cego placebo controlado randomizado. A eficácia e a tolerabilidade do GM-CSF
foi avaliada, quando usado concomitantemente
com primeira dose da vacina
recombinante anti- hepatite B, em pacientes HIV positivos.
3
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 VACINA ANTI-HEPATITE B
Desde que foi introduzida para o uso humano, no começo dos anos 80, a vacina da
hepatite B tem se mostrado bem tolerada e efetiva em pessoas imunocompetentes,
aumentando os anticorpos protetores em aproximadamente 85 a 95 % das pessoas
(HOLLINGER,
1989). Entretanto, esta vacina pode ser menos efetiva nas populações
onde a sua eficácia
seja mais desejável, como por exemplo,
os pacientes com
insuficiência renal submetidos a hemodiálise, os alcoólatras, os receptores de transplantes
de
órgãos,
os
pacientes
(RECOMMENDATIONS,
com
câncer
e
os
portadores
de
HIV/AIDS
1993). Em geral, adultos e crianças sintomáticos, com
infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV),
apresentam
respostas
imunológicas subótimas às vacinas (COLLIER et al., 1988; ARRAZOLA et al., 1995 ).
A progressão e a severidade da imunodeficiência levam a diminuição da resposta
anticórpica a antígenos vivos ou mortos
nestes pacientes, o que é particularmente
verificado para os antígenos T-dependente, tais como: influenza e tétano (KRON et al.,
1994). Tem sido previamente demonstrada que a resposta anticórpica ao antígeno usado
na vacina anti-hepatite B, o antígeno B de superfície (HBsAg), é T dependente (CUPPS
et al, 1984), induzindo a produção de níveis séricos de anticorpos anti-HBs considerados
subótimos nestes pacientes (HADLER et al., 1986; COLLIER et al., 1988;
SASAKI et
al., 1998).
Com base nas alterações imunológicas desencadeadas pelo HIV, pode-se esperar
que os indivíduos infectados por este vírus apresentem pobre resposta à vacinação contra
hepatite B, semelhante ao observado em outras formas de imunocomprometimento
(STEVENS et al., 1984; JACOBSON et al., 1985 ).
De fato, os estudos sobre a imunogemcidade aas vacinas anti-hepatite B em pessoas
infectadas pelo HIV têm mostrado resultados subótimos (MILICH et al., 1984; HADLER
4
et al., 1986; MILICH
1986; CARNE et al.,
1987; COLLIER et al., 1988; ODAKA
1988; WONG et al., 1996).
Outro aspecto relevante, é que na co-infecção HIV-HBV a lesão histólogica hepática
costuma ser rapidamente fibrosante, induzindo o desenvolvimento de cirrose e/ou
hepatocarcinoma (HORVATH ; RAFFANTS, 1994 ). Tal fato reforça a necessidade de
proteção vacinai contra o vírus da hepatite B em pacientes HIV positivos.
Em homossexuais masculinos infectados
pelo HIV, demonstrou-se que estes
apresentam 20% de risco estimado de adquirir HBV em relação a 6% dos indivíduos HIV
negativos. Outros estudos mostram que o risco de se tomar portador entre os que não
responderam à vacina anti-hepatite B é de aproximadamente 30% nos indivíduos HIV
soropositivos, e 10% nos soronegativos. Contudo,
os indivíduos soropositivos que
responderam à vacina tiveram aparentemente uma excelente proteção contra hepatite B,
por um período de até sete anos (COLLIER et al., 1988; HADLER et al., 1991).
Embora os resultados indiquem que os
desenvolver respostas
subótimas
indivíduos HIV infectados possam
após a vacinação contra hepatite B, a maioria dos
indivíduos alcança níveis protetores de anticorpos, com uma taxa de soroconversão que
pode atingir 50 a 70% dos vacinados (CARNE et al., 1987; HADLER, 1988; COLLIER
et al., 1988), justificando-se, portanto, a utilização da vacinação anti-hepatite B nesta
população. Não existe relato de efeitos adversos relevantes associados à imunização de
indivíduos com a vacina derivada do plasma ou recombinante (CARNE et al., 1987;
MOK et al., 1987; HADLER, 1988; COLLIER et al., 1991).
A vacinação contra hepatite B ainda é considerada uma grande estratégia mundial
de controle da hepatite, e as pessoas com alto risco de infecção para o HIV devem ser
priorizadas nesta prevenção. O Centro de Controle de Doenças dos EUA recomenda que
os títulos de anticorpos anti-HBs sejam medidos após a vacinação e que aqueles que não
responderem
ou melhor, que não obtiverem títulos protetores de anticorpos anti-HBs
iguais ou maiores a 10.0 mUI/mL, sejam revacinados com 2 ou 3 doses adicionais
(RECOMMENDATIONS 1993).
5
2.2 MECANISMOS ENVOLVIDOS NA RESPONSIVIDADE À VACINA
ANTI- HEPATITE B
A resposta imunológica contra a vacina da hepatite B é determinada por vários
fatores, tanto os relacionados com a imunização, quanto ao hospedeiro. Entre os fatores
associados à imunização incluem-se: a dose administrada, o esquema de imunização, o
local e a via de administração, e as
condições de estocagem das vacinas.
Inúmeros
trabalhos clínicos em campo têm demonstrado que resultados ótimos são encontrados
quando 3 a 4 doses de 20fig de HBsAg (antígeno de superfície da hepatite B)
são
administradas no músculo deltóide 0, 1 e 6 meses, ou 0, 1, 2 e 12 meses respectivamente,
alcançando uma taxa de soroconversão em tomo de 90% nos indivíduos vacinados
(HOLLINGER, 1989). Fatores relacionados ao hospedeiro que influenciam na resposta
contra a vacina da hepatite B incluem: idade, sexo, peso, hábitos de fumar e estado de
doença.
A resposta imunológica à vacina da hepatite B é expressada em taxa de
soroconversão, sendo que a média dos títulos anti- HBs declina com a idade (DENIS,
1984; ANDRÉ, 1989). A obesidade também interfere na resposta anti-HBs (WEBER et
al., 1985).
Em geral, mulheres produzem melhor resposta do que os homens, e isto pode
estar relacionado às diferenças
hormonais e ao peso corporal (HOLLINGER
citados por LEROUX-ROELS, 1993).
como, HIV/AIDS,
et al.
Doenças concomitantes ou hábitos de vida, tais
diabetes insulino dependente, pacientes renais crônicos, tabagismo,
uso de drogas endovenosas e homossexualismo,
podem
prejudicar o sistema
imunológico, afetando a resposta contra a vacina da hepatite B (JACOBSON, 1985;
CARNE et al., 1987; BRUGERA et al., 1989; GOILAV; PIOT, 1989; RUMI et al., 1991;
ZOULEK et al. citados por LEROUX-ROELS, 1993). Por outro lado, aproximadamente
10% dos indivíduos saudáveis não respondem ou apresentam títulos subprotetores de antiHBs (< 10 UI/mL), (WALKER, 1981).
6
Além destes fatores, que contribuem para a variabilidade da resposta imunológica,
fatores genéticos
ligados
a um
gene
recessivo
do
complexo principal
de
histocompatibilidade humano (MHC) estão associados a não responsividade à vacina em
humanos. Esta hipótese, de que genes associados ao MHC poderiam controlar a resposta
imunológica ao
HbsAg,
foi descrita pela primeira vez por WALKER
confirmada posteriormente por WATANABE et al., (1988),
(1981) e
ALPER et al. (1989) e
KRUSKALL et al. (1992). Baseados nos estudos in vitro e in vivo destes autores, podem
ser postuladas
as
seguintes alterações
imunológicas, tentando
explicar a
não
responsividade à vacina anti-hepatite B.
2.2.1 Defeitos na apresentação do antígeno HBs aos linfócitos T
Associados ao inadequado processo de apresentação do antígeno HBs (HbsAg) pelas
células apresentadoras de antígenos (APC), e na falha da produção de fragmentos de
peptídeos do HBsAg e na sua conseqüente interação com as moléculas MHC de classe
II ( MILICH et al., 1984; EGEA et al., 1991).
2.2.2 Falha no reconhecimento do antígeno HBs pelas células T
Por razões até o momento desconhecidas, é provável que o linfócito T (CD4) não
reconheça o HBsAg
processado pela célula APC,
apresentado juntamente com a
molécula MHC de classe II (MILICH; LEROUX-ROELS; CHISANI,1983).
2.2.3 Supressão da resposta específica ao HBsAg pelos linfócitos CD8+
Evidências desta hipótese são obtidas dos trabalhos de WATANABE et al., (1988 e
1990)
e de observações
significativo aumento
que indivíduos não respondedores
do número
ao HBs Ag tinham
absoluto de linfócitos CD2" , CD57+ e CD8+
(NOWICKI; TONG; BOHMAN, 1985).
7
2.2.4 Falha na produção de anticorpos específicos pelas células B
Embora esta hipótese seja teoricamente possível, indivíduos não respondedores
podem ser induzidos a secretar anti- HBs, quando altas doses ou doses adicionais de
vacina são administradas, ou ainda
por procedimentos que promovam aumento das
células T auxiliares específicas (MILICH et al., 1983).
2.3 A VACINA ANTI- HEPATITE B EM PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
Tem sido observado que pacientes renais crônicos, transplantados de órgãos,
diabéticos insulino-dependentes, etilistas crônicos e portadores de HIV/AIDS apresentam
respostas subótimas à vacina contra hepatite B, fato este que pode acarretar uma maior
suscetibilidade à infecção crônica pela hepatite B nestes indivíduos.
Os pacientes soropositivos por infecção pelo HIV apresentam pobre resposta
-anticórpica contra algumas vacinas. Quanto mais reduzido o número de linfócitos CD4 +
(que mede aproximadamente o estado evolutivo da infecção), menor é a eficácia vacinai.
Nas fases muito avançadas da doença com CD4 < 200 células/ml de sangue, os pacientes
respondem insatisfatoriamente às vacinas.
Além do defeito da imunidade mediada por células, caracterizada pelo declínio dos
linfócitos CD4+ e da disfunção dos monócitos e macrófagos, há evidências também de
disfunção de linfócitos B com hipergamaglobulinemia e do desaparecimento das células
de memória (CD45RO), que podem explicar a falta de resposta primária à imunização nos
indivíduos HIV+ (ROSSEAU; DELMONT, 2000).
Os autores,
ODAKA
et al. (1988); JILG; SCHIMIDT; DEINHARDT (1990) e
WONG (1996) observaram que a vacinação anti-HBV foi muito menos eficaz para
fornecer proteção em indivíduos homossexuais masculinos
HIV+, utilizando tanto a
vacina derivada do plasma quanto a vacina recombinante, quando comparados com
homossexuais masculinos HIV negativos. COLLIER et al. (1988) demonstraram uma
8
taxa de soroconversão
à vacina recombinante anti-hepatite B de 56% em indivíduos
HIV+, quando comparados com 91% de soroconversão no grupo controle HIV negativos.
Estes dados foram também confirmados por SASAKI et al. (1998) que observaram uma
taxa de soroconversão à vacina recombinate anti-hepatite B de 45,5% nos indivíduos
HIV+, e de 100% no grupo controle de indivíduos saudáveis.
Um fenômeno importante,
HOOFNAGLE (1987) é
que tem sido observado por BIGGAR; GOERDERT;
que uma rápida perda na concentração de anticorpos anti-HBs
ocorre após a vacinação em pacientes HTV+, o que está relacionado com a progressão
da doença. Na fase inicial da infecção pelo HIV, estes pacientes podem apresentar ainda
um período normal de proteção, devido as células de memória estarem ainda
sensibilizadas e aptas a responder a novos estímulos antigênicos.
Entretanto, na fase
avançada de infecção pelo HIV, a proteção contra nova infecção está reduzida devido à
destruição de linfócitos, inclusive os de memória (FOCACCIA; SANTOS, 1999).
A quantificação da carga virai (que mede a intensidade de infecção pelo HIV) ainda
n ã a pode servir de parâmetro para a indicação de imunização básica, por falta de
conhecimento sobre a influência desta na resposta anticórpica. Entretanto, a estimulação
antigênica do sistema imunológico pela vacinas rotineiras, incluindo a anti-hepatite B,
parece não afetar significativamente
a replicação do HIV e a progressão da infecção
(FOCACCIA; SANTOS, 1999).
As implicações destes achados devem ser avaliadas no contexto de outros aspectos
de vacinação contra hepatite B
ou da exposição
natural ao HBV. Geralmente a
revacinação não modifica uma resposta insuficiente aos esquemas iniciais de vacinação
contra hepatite B nestes indivíduos. Os autores HADLER
(1987) e NAGAFUCHI
(1987) relataram que a revacinação com três doses adicionais da vacina anti-hepatite B
não produziu nenhuma resposta em 6 pessoas infectadas pelo HIV, quando comparadas
com o grupo controle HIV negativo que respondeu em tomo de 50%.
9
2.4 CONSEQÜÊNCIAS DA NÃO-RESPONSIVIDADE CONTRA A VACINA
ANTI-HEPATITE B
A não responsividade à vacina contra hepatite B em indivíduos saudáveis parece
estar associada a um defeito seletivo que afeta somente
vacina contra
hepatite B, não estando associada
a
a resposta
outros
imunológica à
antígenos ou vacinas
(KRUSKALL et al., 1992). Portanto, indivíduos não respondedores devem ter o mesmo
risco para contrair hepatite B (HBV) que indivíduos não vacinados, além do risco à
cronicidade (HADLER et al., 1986; BORTOLOTTI et al., 1988).
E conhecido que pacientes portadores de HIV apresentem uma perda acelerada dos
títulos de anticorpos anti- HBS, tanto após a infecção natural como a resposta vacinai
(BIGGAR; GOERDERT; HOOFNAGLE, 1987; DRAKE; PARMELY; BRITTON,1987).
Considerando-se que a população de alto risco para o HIV exponha-se ao HIV antes de
desenvolver imunidade específica ao vírus da hepatite B, com maior risco de co-infecção
(HIV/HBV) e de se tomar portador crônico
transmissão a outros indivíduos,
do vírus B, acarretando maior risco da
seria de grande valor
programas de prevenção,
incluindo a vacinação anti-hepatite B na população geral (KROGSGAARD et al., 1987;
BODSWORTH; COOPER; DONOVAN, 1991; HORVATH; RAFFANTI ,1994).
2.5 ESTRATÉGIAS PARA SUPERAR A NÃO RESPONSIVIDADE À VACINA
ANTI- HEPATITE B
O efeito de doses adicionais de vacina em indivíduos não respondedores tem sido
examinado por vários investigadores, como WISMANS et al. (1988), JILG; SCHMIDT;
DEINHARDT (1990). Estes autores observaram que a administração intramuscular de 3
doses suplementares em indivíduos saudáveis hiporrespondedores e não resnondedores
induziu a títulos protetores (> 10IU/mL) de
anti-HBs em 75% dos indivíduos.
10
NAGAFUCHI
et al. (1987) e YASUMURA
et al. (1991)
mostraram que injeções
intradérmicas de 5 jj.g HBsAg com intervalo de 2 semanas induziram a resposta positiva
para anti-HBs (>10IU/mL) e reação de hipersensibilidade retardada em todos os
indivíduos saudáveis.
Estas observações sugerem que em humanos, assim como em animais, as células
B - HBs
específicas estão presentes em indivíduos
respondedores à vacinação convencional
normais usualmente
não
anti-hepatite B. Estas células B podem ser
estimuladas a produzir e secretar anti-HBs, tão logo estas sejam estimuladas pelas células
T C D 4+. Aproximadamente
10% dos indivíduos adultos saudáveis não respondem
adequadamente a esquema básico de vacinação contra hepatite B; esta falha na
responsividade é seletiva e não indica
deficiência imunológica generalizada.
O
mecanismo responsável pela falta de resposta à vacina da hepatite B permanece ainda
desconhecido
Embora os fatores genéticos ligados ao MHC tenham um papel importante na
regulação
desta
resposta,
outros
fatores
hiporresponsividade. Várias estratégias
estão
envolvidos
na
gênese
dessa
têm sido utilizadas para superar a não
responsividade ao HBsAg, principalmente em pacientes hemodializáveis, entre elas as
de aumentar a dose do antígeno ou a administração de adjuvantes (MEUER et al., 1989).
Os adjuvantes
são
substâncias
que têm a propriedade de
aumentar o potencial de
antigenicidade das vacinas, melhorando a resposta imunológica. Entre os adjuvantes que
tem sido utilizados para melhorar a resposta a HBsAg incluem-se: a interleucina-2 (IL-2,
o interferon gama (IFNy), o -interferon alfa (IFN a)
e a timopentina (MEUER, 1989;
HEATH et al., 1989; QUIROGA et al., 1990; HILMAN, 1994).
11
2.6 ADJUVANTES VACINAIS
Numerosas
imunogenicidade
estratégias
das
têm
vacinas
sido
usadas
utilizando-se
com
o
adjuvantes.
intuito
Por
de
aumentar
exemplo,
a
antígenos
polissacarídeos têm sido conjugados com antígenos protéicos com o objetivo de elicitar
máxima ativação de células T auxiliares (CD4+), requeridas para estimular a produção
de anticorpos IgG como também a memória imunológica. Entretanto, em muitos casos,
múltiplas doses de vacinas são necessárias para induzir uma imunidade protetora de longa
duração. Em alguns casos, porém, esta estratégia tem falhado em induzir uma resposta
imunológica que seja clinicamente benéfica. Entre os fatores que limitam a eficácia das
vacinas estão: a relativa baixa imunogenicidade das vacinas protéicas (por exemplo, para
malária), a variabilidade antigênica dos microorganismos em questão (HIV) e os defeitos
imunológicos nas populações alvo (idosos, AIDS e pacientes em diálise) (BOLLA et al.
citados por TARR; LIN; JONES, 1996).
De acordo com WAKSMAN citado por LIN e JONES (1997), os adjuvantes podem
exibir seus efeitos através dos diferentes modos de ação:
1) fornecendo um efeito de depósito no sítio de inoculação;
2) aumentando a apresentação de antígenos às células imunocompetentes
3) estimulando a produção de citocinas...
Por muitos anos, inúmeras substâncias utilizadas como adjuvantes têm apresentado
uma ou mais destas funções. Entretanto, apenas um adjuvante, o sal de alumínio (alume),
foi
o que recebeu aprovação para o uso humano.
Este metal
pesado
é instávele
geralmente induz uma resposta imune humoral, porém com pobre resposta
mediada por
células (CHEDID, 1985). Dentro dos adjuvantes que estão sendo testados em estudos
clínicos, incluem-se várias substâncias que podem ser produtos bacterianos naturais e
sintéticos, lipossomas, produtos vegetais, hormônios e citocinas.
O adjuvante mais extensivamente testado para a vacma anti-hepatite B tem sido a
timopentina,, um hormônio
extraído
do timo que apresenta ação imunomoduladora,
12
aumentando a diferenciação
e maturação das células T.
A timopentina
foi
principalmente testada como adjuvante da vacina anti-hepatite B em pacientes de
hemodiálise que não apresentavam resposta, ou apresentavam apenas uma baixa resposta
à vacina (LIN; JONES, 1997). Nos últimos anos, entretanto, houve um declínio na
utilização deste adjuvante, provavelmente
decorrente da contradição nos resultados
obtidos dos diferentes estudos, onde se observou uma taxa de soroconversão que variou
entre 77% e 91,5% nos pacientes estudados (TURK; PARKER, 1977; ZARUBA; GROB;
BOLLA, 1985; ERVO; MAGNI; CAVATORTA, 1992).
Alguns estudos não mostraram tais efeitos benéficos da timopentina provavelmente
decorrentes dos diferentes tempos de administração do adjuvante (GROB et al., 1983;
MELAPPION1 et al., 1992 ) ou ainda do uso de diferentes tipos de vacinas (DONATI;
GASTALDI, 1988).
PAGANI
et al. citados por LIN e JONES (1997) observaram que 88% dos
pacientes diabéticos tratados com timopentina tiveram uma soroconversão
niveis de proteção),
(acima dos
após vacinação contra hepatite B (0-1-2 meses subcutâneo).
No
entanto, a média dos títulos anti-HBs nos pacientes diabéticos foi significativamente
menor do que nos controles normais. Quando a vacina foi administrada na ausência de
timopentina, somente 60% dos pacientes responderam, mesmo após a quarta dose da
vacina (DUMANN et al., 1990).
O MPL (Monophosphoryl Lipid A) é um análogo do lipídeo A, que apresenta efeito
adjuvante por estimular a
produção de IFNy por células T e TNF por macrófagos,
levando preferencialmente a produção de células Thl. O MPL tem sido testado como
adjuvante na prevenção da hepatite B. Demonstrou-se bem tolerado e capaz de induzir
uma resposta imunológica mais rápida com soroproteção de anti-HBs em até 100%
(PAGANI et al. citados por LIN; JONES,
1989) e 96% (VAN DAMME et al. citados
por LIN; JONES, 1997), após a segunda dose de vacinação. Os títulos geométricos mais
importantes também foram significativamente maiores nos receptores de MPL-HBs,
quando comparados com o grupo controle.
13
2.7 BASES PARA O USO DO GM-CSF (GRANULOCYTE MA CRO PH A GE COLONY
ST1MULATING
FACTOR
-
FATOR
ESTIMULADOR
DE
COLÔNIAS
DE
GRANULÓCITOS E MACRÓFAGOS) COMO ADJUVANTE VACINAL
A atividade estimulatória do GM-CSF
sobre os
leucócitos maduros tem gerado
considerável interesse nesses últimos anos sobre o seu potencial valor como adjuvante
vacinai. Os efeitos do GM-CSF na resposta imunológica incluem:
1) Aumento da maturação, migração e função
imunoestimulatória das células de
Langerhans e células dendríticas. As células de Langerhans são precursoras das células
dendríticas na
dendríticas e
pele, que, após a fagocitose de antígenos,
migram para os linfonodos
linfócitos T auxiliares
diferenciam-se em células
regionais, onde apresentam
antígeno aos
CD4+. As células dendríticas são reconhecidas como as mais
potentes células apresentadoras de antígenos
na
resposta imunológica mediada pelas
células T invivo (FISCHER et al., 1988; GASSON, 1991).
2) Aumento da
expressão de antígenos de MHC de classe II, nas células
apresentadoras de antígenos, que têm um papel importante na apresentação de antígenos
aos linfócitos T CD4 auxiliares.
A habilidade em estimular os linfócitos CD4 está
relacionada com a densidade de moléculas de MHC de classe II, expressas na superfície
das células apresentadoras de antígenos.
3) A ativação dos linfócitos CD4, através do receptor de célula T, é dependente
de uma co-estimulação por ligantes na superfície das células apresentadoras de antígenos,
entre os quais inclui-se a molécula B7 com um papel fundamental.
O GM-CSF tem
mostrado a capacidade de aumentar a expressão de B7 em células de Langerhans in viíro
(FISCHER et al., 1988; GASSON, 1991).
4) Indução de inflamação local no sítio da injeção do GM-CSF tem sido verificada
através de análise histológica de biópsias, apresentando acúmulo de neutrófilos e células
mononucieares em muitos pacientes. Este acúmulo confirma os efeitos quimiotâticos do
GM-CSF, os quais devem estar associados a sua habilidade de aumentar a expressão de
14
várias moléculas de adesão para leucócitos nas células endoteliais (JILG;SCHULER;
ROMANI citados por LIN; JONES, 1997).
5)
Apresenta atividade imunoestimulatória sobre macrófagos, levando a secreção de
citocinas. Como conseqüência de sua atividade imunoestimulatória, o GM-CSF pode
aumentar a resposta primária de anticorpos. Além disso, o GM-CSF aumenta a resposta
dos linfócitos T mediada por IL-2, e pode ser útil na geração de um número expressivo
de linfócitos T citotóxicos viáveis, ativados por esta citocina (GERHARTZ et al., 1993;
DRANOFF et al., 1993).
Os efeitos imunestimulatórios do GM-CSF sobre a resposta imunológica à vacina
anti-hepatite B (HbsAg) encontram-se hipotetizados na figura 1.
Pelo menos cinco diferentes métodos de uso do GM-CSF como um agente
estimulador da imunidade têm sido descritos. Esses métodos incluem, portanto, o uso
sistêmico (modulação hematopiética/imunológica),
dendríticas/células de Langerhans),
uso regional (maturação de células
uso local (ativação de células apresentadoras de
antígenos), fusão protéica (molécula simples do GM-CSF/ativação de antígenos) e uso ex
vivo (maturação de células dendríticas com adjuvante vacinai ou inserção do gene GMCSF dentro de células malignas para amplificar a resposta vacinai).
Em
estudos
experimentais,
camundongos
foram
imunizados
com
injeções
subcutâneas de albumina sérica bovina (ASB), isoladamente (grupo controle) ou em
combinação com injeções subcutâneas de GM-CSF. Títulos de anticorpos anti-ASB
foram medidos no dia 14° após a imunização.
Os resultados do estudo demonstraram que o
grupo controle não desenvolveu
títulos detectáveis de anti-ASB. Entretanto, quando os camundongos receberam a dose
única de ASB, seguida por um tratamento de 2 semanas de injeções subcutâneas de GMCSF, começando no dia 0, títulos expressivos de anticorpos anti-ASB foram observados.
Uma dose diária de 0. ljig de GM-CSF foi tão efetiva quanto uma dose de 2.5}ig. Duas
doses de ABS isoladas nos dias 0 e 7 induziram títulos de anti-ASB no dia 14 de 1.9+V
15
4.4
e 7.6+V 7.3mg/ml, respectivamente, quando a dose de ASB foi 100 e 500|ig. A
adição de 2 doses semanais de GM-CSF associadas a ASB, como descrito acima, levou a
um título significativamente maior de anti-ASB no décimo quarto dia (94.6 +V40.7 e
152.7 +\- 69.7ng/ml, respectivamente). Assim, o
imunoestimulador sobre
GM-CSF demonstrou
ter efeito
as respostas primária e secundária de anticorpos anti-ASB,
quando administrado por duas semanas, imediatamente após imunização (GRABBE et al.,
1994).
Outra tentativa de se utilizar dos efeitos imunoestimuladores do GM-CSF foi
a
fusão gênica de GM-CSF ao linfoma de células B. Camundongos imunizados com
proteínas fusionadas produziram títulos muito elevados de anticorpos específicos e
tomaram-se protegidos contra subseqüentes estimulações com células que expressam o
idiotipo do linfoma. O interessante é que injeções separadas do idiotipo e GM-CSF não
resultaram num efeito protetor (TAYLOR-PAPADIMITRIOU; BALKWILL1, 1993).
Em primatas, títulos aumentados de anti- IL-3 foram observados pela injeção
subcutânea simultânea de
IL-3 e GM-CSF, quando comparados com os animais que
receberam somente IL-3. Além disso, a resposta anticórpica a uma vacina anti câncer,
direcionada contra os antígenos de carboidratos-Y de Lewis, foi estudada em primatas
que receberam uma dose única do antígeno combinada com uma série de quatro injeções
subcutâneas de GM-CSF. No grupo que recebeu quatro injeções de GM-CSF,
a
proporção de anticorpos contra os antígenos tumorais mostrou-se aumentada em relação à
resposta total de anticorpos ( TARR; LIN; JONES et al., 1994).
Estas descrições em modelos experimentais confirmam que o GM-CSF tem
propriedades de adjuvante, que pode ter uso clínico. Recentemente, a eficácia do GMCSF como adjuvante a uma única dose de vacina recombinante anti-hepatite B foi
avaliada em indivíduos saudáveis, com bons resultados ( TARR et al., 1996) O GM-CSF
afetou os títulos de anticorpos contra antígenos externos HBs, levando a uma elevada
resposta primária de anticorpos anti- HBs.
16
FIGURA I - REPRESENTA<;AO ESQUEMATICA DA RESPOSTA IMUNOLOGICA
HUMANA A VACINA ANTI-HEPATITE B (HBsAg) USANDO GM-CSF
COMO ADJUV ANTE
A>C(Celuh.s tpreserndaras
dt Ullfgmo) . - - - - •-
~
•
HBsAJ(vac;ina )
.dntigeno
lr-G-M--C-SF--,1
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TNF
Resposta celular.
Ativa~ao
macro! agica
DTH
I GM-CSF I
Produ~iio
.dnti-HBs
!)
17
3
OBJETIVOS
1) Avaliação da resposta anticórpica à vacina recombinante anti- hepatite B, usando o
GM-CSF como adjuvante vacinai em pacientes HIV soropositivos.
2) Avaliação da segurança e da tolerabilidade do GM-CSF em dose única de 20
microgramas combinada com a primeira dose de vacina recombinante anti- hepatite B.
3) Avaliação da imunogenicidade da vacina recombinante anti-hepatite B na dose de 40
microgramas em pacientes HIV positivos.
18
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 CASUÍSTICA
Este estudo foi realizado no Ambulatório de Infectologia do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná durante o ano de 1999. Oitenta pacientes
portadores
de HIV, correspondendo a cerca de 5% dos pacientes atendidos, foram incluídos neste
trabalho. Após os devidos esclarecimentos, todos os pacientes consentiram livremente em
participar da pesquisa com assinatura do Termo de Consentimento.
Os 80 pacientes selecionados eram assintomáticos pertencentes ao grupo II de
critérios
diagnósticos para AIDS do CDC de 1993 (RECOMMENDATIONS, 1993),
estavam em uso ou não de anti-retrovirais, tinham idade entre 18 a 35 anos (média 28
anos), de ambos os sexos, com ausência de infecções oportunistas e
subpopulações de linfócitos CD4+
contagem de
> 350mm3. Todos os pacientes apresentavam
marcadores séricos negativos para hepatite B e ausência de vacinação contra hepatite B.
Foram excluídos os pacientes que apresentaram soropositividade de qualquer
marcador para hepatite B, história de administração prévia de GM-CSF ou outra citocina,
vacina contra hepatite B, ou qualquer condição clínica
que contra-indicasse a
administração de GM-CSF.
Os pacientes foram randomizados em dois grupos de 40: um grupo de estudo, que
utilizou o GM-CSF como adjuvante mais a vacina recombinante anti-hepatite B (GMCSF+HBVx), e um grupo controle, que recebeu a vacina anti-hepatite B mais placebo
(HBVx + placebo).
O grupo de estudo (GM -CSF+HBVx) foi constituído de 22 pacientes do sexo masculino
(55%) e 18 do sexo feminino (45%). O grupo controle (HBVx - placebo) foi constituído de 18
pacientes
do sexo masculino (45%) e 22 do sexo feminino (55%).
risco sexual,
CSF+HBVx
Em relação ao fator de
68% (15/22) dos pacientes masculinos eram homossexuais no grup^ GMe 77% (14/18) no grupo controle.
As características demográficas referentes a
19
estes dois grupos encontram-se na Tabela 1. Todos os indivíduos participantes eram
assintomáticos durante o estudo e 90% deles estavam em uso de terapêutica anti-retroviral com
esquema de 2 ou 3 drogas.
TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DOS PACIENTES
VARIÁVEIS
GM-CSF+ HBVx
(n=40)
HBVx
(n=40)
P
Média de idade
27,80
28,02
NS
Idade limite
18-35
18-35
NS
Homens
22
18
NS
Mulheres
18
22
NS
Homossexuais
15/22(68,18%)
14/18(77%)
NS
Não reagentes
NS
Marc. Hepatite B
Não reagentes
Teste t de Student
4.2 MÉTODOS
4.2.1 Esquema de imunização e uso do GM-CSF como adjuvante
Os indivíduos foram randomizados em um estudo duplo cego, placebo controlado,
ou para receber uma única dose de injeção intramuscular, na região do deltóide, de 20
|ig de GM-CSF (Leucomax ®) (Sandoz Pharma Ltd/Schering Plough Basel Suiça), ou
0,1 mL de água destilada, como placebo. Imediatamente, todos os indivíduos receberam a
primeira dose de 40 microgramas de vacina recombinante contra hepatite B (Engerix B®,
Smith-Kline Beecham, Nanterre - França).
As primeiras injeções
contendo água destilada (placebo)
ou
GM-CSF
(Leucomax®) foram preparadas pela serviço de dispensação da Farmácia do Hospital de
Oüiicas da UFPR. O placebo e á preparação contendo o G M -C ar eram indistinguíveis
20
para os pacientes e pesquisadores. Portanto, nem os pacientes nem os pesquisadores
sabiam do conteúdo da injeção.
Todos os indivíduos receberam doses adicionais da vacina anti-hepatite B nos 28 e
180 dias após a primeira dose da vacina (esquema de vacinação de 0, 1 e 6 meses).
4.2.2 Avaliação laboratorial
Os indivíduos foram monitorados laboratorialmente através de hemograma, antes e
após a administração da medicação em estudo, para avaliar possíveis alterações no
número de leucócitos circulantes, assim como reações locais provenientes do uso do GMCSF ou do antígeno vacinai. As amostras de sangue foram coletadas um dia antes e após
12 horas da aplicação do medicamento,
no 28 dia. Estas foram encaminhadas para o
laboratório de Hematologia do Laboratório Geral do Hospital de Clínicas da UFPR, onde
foram analisadas.
4.2.3. Determinação quantitativa dos anticorpos anti-HBs
A avaliação quantitativa dos anticorpos anti-HBs foi realizada no dia 28; 60 e 210
dias após a primeira dose da vacina anti-Hepatite B,
através de um método de
Enzimaimunoensaio de Micropartículas (MEIA), (AXSYM
AUSAB -
7A39-20,
ABBOTT® - Park IL, EUA). Este método é usado para a determinação quantitativa do
anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (anti-HBs) em soro ou
plasma humanos; sendo projetado para a determinação de anti-HBs, após a infecção ou
vacinação pelo vírus da Hepatite B (HBV); as amostras com concentrações de anti-HBs
menores que 10,0 mUI/mL são consideradas não-reativas pelo ensaio AXSYM AUSAB.
As amostras com concentrações de anti-HBs maiores ou iguais 10,0 mUI/mL são
consideradas reativas (HOLLINGER, 1986).
No final do sexto mês foi feita a pesquisa do
anticorpo anti-HBc (IgG e IgM)
utilizando o reagente AXSVM C O ° F (Abbott®), com o objetivo de afastar a
possibilidade de contato com o vírus da hepatite B durante a realização do estudo. Estes
21
exames sorológicos foram realizados no Laboratório de Sorologia do Serviço de Análises
Clínicas do Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Paraná.
4.2.4. Determinação das subpopulações de linfócitos CD4 e CD8
A determinação quantitativa das subpopulações de linfócitos CD4+ e CD8+ foi
feita no momento da admissão e no final do 7o mês, através da técnica de citometria de
fluxo por imunofluorescência direta (FACSVantage® Becton Dickinson, San Jose, CA,
EUA), utilizando anticorpos monoclonais anti-CD8 FITC/CD4 RD1/CD3 PECY5
(CYTO-STAT TRICHROME® COULTER, Miami, Florida, EUA), CD45 FITC (Becton
Dickinson), de acordo com as instruções do (GUIDELINES, 1994). Esta avaliação foi
realizada no Laboratório de Imunofenotipagem do Serviço de Análises Clínicas
do
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.
4.2.5 Determinação da carga virai
A determinação da carga virai
plasmática do vírus HIV-1 de cada paciente foi
realizada no momento da inclusão no estudo e no final do 7o mês, através do método
NASBA (amplificação baseada na seqüência de ácidos nucléicos) (Organon-Teknika®
HIV-1 RN A QT, Holanda), para a determinação do RNA do HIV-1, cujo
limite de
detecção é de 400 cópias/ml. Estes exames foram realizados no Laboratório de Biologia
Molecular do Laboratório Central do Estado (LACEN).
4.3
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As taxas de soroproteção e soroconversão foram avaliadas pelo teste exato de Fisher.
A diferença entre a média dos títulos de anti-HBs nos diferentes grupos foi determinada
pela análise da variância (ANOVA). O teste do Qui-Quadrado foi empregado para
comparação da contagem dos leucócitos entre os dias -1 e +1. Para determinar se havia
influência na resposta vacinai quanto às variáveis, como sexo, idade, resultado de CD4,
22
carga viral,
nos meses 0 e 7,
foi empregada uma análise
de regressão logística
(KLENIBAUM, 1994). Nas comparações entre as médias de anti-HBs, verificadas nos
momentos 28, 60 e 210 dias, e da carga virai nos momentos basal e no 7°m ês
grupos, adotou-se
o teste
não-paramétrico de Mann-Whitney.
entre os
Para se avaliar as
alterações das contagens de linfócitos CD4 e CD8 no momento basal e no T mês com a
relação à resposta vacinai, adotou-se o teste t de Student para amostras independentes. A
significância estatística foi estabelecida com P<0,05.
23
5
RESULTADOS
0 número de indivíduos HIV positivos que apresentaram
títulos de anticorpos
reagentes (>10.0 mUI/mL) à vacina recombinante anti-hepatite B, após 28 dias da
a
aplicação da 1 dose da vacina + GM-CSF ou placebo, foi de
HBVx+GM-CSF
e de 6/40 (15%)
12/40 (30%) no grupo
no Grupo HBVx (Tabela 2). Estes resultados não
apresentaram diferença estatisticamente significantes (p=0.1691).
Após 60 dias, observou-se uma taxa de soroconversão estatisticamente significante
nos indivíduos do grupo GM-CSF+ HBVx ( 25/40, 62.54%), quando comparados com o
grupo controle HBVx (12/40, 30%) (p<0,0074), Tabela 3.
Após 210 dias, o percentual de soroconversão elevou-se para 72,5% (29/40) nos
pacientes do grupo HBVx + GM-CSF,
e para 60% (24/40) no grupo controle, não
apresentando diferença signifícante na taxa de soroconversão entre os dois grupos
(p=0.2349), Tabela 4.
TABELA 2 - AVALIAÇÃO DA TAXA DE SOROCONVERSÃO À VACINA RECOMBINANTE
ANTI-HEPATITE B, USANDO O GM-CSF COMO ADJUVANTE VACINAL
Tempo 28 dias
GRUPOS
Anti-HBs
TOTAL
HBVx
GM-CSF+ HBV
Reagente
6(15,0%)
12 (30,0%)
18
Não reagente
34 (85,0%)
28 (70,0%)
62
40
40
80
Total
P - 0,1691 Teste exato de Fisher
24
TABELA 3 - AVALIAÇÃO DA TAXA DE SOROCÖNVERSÄO À VACINA RECOMBINANTE
ANTI-HEPATITE B, USANDO O GM-CSF COMO ADJUVANTE VACINAL
Tempo 60 dias
GRUPOS
Anti-HBs
TOTAL
HBVx+
GM-CSF+ HBVx
Reagente
12 (30,0%)
25 (62,5%)
37
Não reagente
28 (70,0%)
15 (37,5%)
43
40
40
80
Total
*P<0,0074 Teste exato de Fisher
TABELA 4 - AVALIAÇÃO DA TAXA DE SOROCONVERSÃO À VACINA RECOMBINANTE
ANTI-HEPATITE B, USANDO O GM-CSF COMO ADJUVANTE V ACIN AL
Tempo 210 dias
GRUPOS
ANTI-HBs
TOTAL
HBVx
HBVx+GM-CSF
Reagente
24 (60,0%)
29 (72,5%)
53
Não reagente
16 (40,0%)
11 (27,5%)
27
40
40
80
Total
P =0,234 9 Teste exato de Fischer
25
GMFICO 1 - PERCENTUAL DE RES POSTA ANTI-HBs DE ACORDO COM 0 ESQUEMA DE
VACINA<;AO (0 , 1 e 6 MESES) NOS GRUPOS HBVx+GM-CSF e HBVx
80
70
Cll
§3
I
60
";:l
50
80
40
a
•
•
(J
Cll
0
Cll
~
u
~
HBVx
HBVx+GM-CSF
30
20
10
0
2 8 d ia s
6 0 d ias
2 1 0 d ia s
Tern po
*p=0,0074
Em rela<;ao
anti-HBs
seguintes
~
a taxa de soroprote<;ao com titulos considerados protetores (titulos de
10 mUI/mL), avaliados nos momentos 28 , 60 e 210 dias, observou-se os
niveis de
anti-HBs
no grupo de estudo GM-CSF: 40,3mUI/mL, 366,1
26
mUI/mL e 644,78 mUI/mL, respectivamente. Enquanto que no grupo controle que
recebeu vacina +placebo, estes niveis foram de: 62,4 mUI/mL, 166,4 mUI!ml e 375,00
mUI/mL, respectivamente. Nos momentos 60 e 210 dias observou-se urn aumento
estatisticamente significante dos titulos de anticorpos anti-HBs, no grupo que recebeu o
GM-CSF (p=0,002 para 60 dias e p=0.004 para 210 dias), Gnifico 2.
GRAFICO 2 - DISTRIBUI<;AO DA MEDIA DOS TITULOS DE ANTICORPO ANTI - HBs
NOS GRUPOS HBVx+GM-CSF E HBVx
700
s-.2 600
500
rn
~
. ,!.
~
-+- HBVx
400
300
-
ro
ro 200
HBVx+GM-
CSF
:.0
•Q)
~ 100
0
28 dias
60 dias
*P<0,002 para 60 dias
210 dias
*P<0,004 para 210 dias
27
TABELA 5 - AVALIAÇÃO DAS MÉDIAS DOS TÍTULOS DE ANTI-HBs E CARGA VIRAL
VARIÁVEL
GRUPO
MEDIANA
VALOR
VALOR
MÍNIMO
MÁXIMO
ANTI-HBs
HBVx+Placebo
1.0
1
1000
28 DIAS
HBVx+GM-CSF
1.0
1
568
ANTI-HBs
HBVx+Placebo
1.0
1
1000
60 DIAS
HBVx+GM-CSF
19.7
1
1000
ANTI-HBs
HBVx+Placebo
1.0
1
1000
7 MESES
HBVx+GM-CSF
1000.0
1
1000
P
0.3425
0.0022
0.0045
Teste t de Student
Nenhuma reação colateral significativa ao adjuvante GM-CSF ou ao antígeno
vacinai foi observada no local da aplicação, ou relatada pelos participantes dos grupos
estudados. Também não se observou nenhum efeito sistêmico, avaliado pelas alterações
leucocitárias realizadas antes e 12 horas após a aplicação da droga em estudo, onde
nenhuma diferença significativa na contagem de leucócitos foi observada em ambos os
grupos. A pesquisa do marcador viral anti-HBc foi negativa em todos os participantes no
final de 7 meses, demonstrando ausência de contato com vírus selvagem.
Quanto à contagem das subpopulações
de linfócitos circulantes CD4 e CD8
positivos, estudadas no momento basal e após 7 meses da Ia dose da vacina, não se
observou nenhuma diferença significativa entre o grupo de estudo GM-CSF+ HBVx e o
grupo controle, Tabela 6, Gráfico 3.
28
TABELA 6 - AVALIAÇÃO DAS MÉDIAS DE LINFÓCITOS CD4 e CD8
VARIA VEL
CD4 NO MOMENTO 0
CD8 NO MOMENTO 0
CD4 NO MOMENTO 7 MESES
CD8 NO MOMENTO 7 MESES
Teste t de Student
GRUPO
HBVx
MEDIA /DESVIO
PADRÃO
462.80± 88.0
HBVx+GM
487.70± 263.5
HBVx
957.50± 349.3
HBVx+GM
1000.9± 300.6
HBVx
537.02± 194.1
HBVx+GM
82.95± 183.7
HBVx
HBVx+GM
972.52± 524.4
978.8 ± 325.7
P
0.5734
0.5532
0.2045
0.9483
29
GMFICO 3- DISTRIBUI<;AO DA MEDIA DE LINFOCITOS CD4 NOS TEMPOS BASAL E
210
DIAS
560
-
~
540
520
~
500
s
480
0
460
::;E
440
~
~
-~
•
•
420
210 DIAS
BASAL
TEMPO
HBVX+PL
HBVX+GM
30
Não foram observadas também diferenças signifícantes em relação à carga virai, avaliada
no momento basal e 7 meses após a 1 dose da vacina, entre os grupos de estudo GM-CSF e
controle (tabela 7), embora esta
mostrou-se diminuída após uso da vacina recombinante anti­
hepatite B em ambos os grupos, no final de 7 meses (Gráfico 4).
TABELA 7 - AVALIAÇÃO DA CARGA VIRAL (BASAL E 210 DIAS)
VARIA VEL
BASAL
Carga Virai
GRUPO
MEDIANA
VALOR
MÍNIMO
VALOR
MÁXIMO
P
HBVx
HBVx+GM
5350.0
1010.0
400
400
150000
66000
0.1433
HBVx
HBVx+GM
400.0
400.0
400
310
66500
35000
0.7067
210 DIAS
Carga Virai
Teste t de Student
31
GRAFICO 4 - DISTRIBUI<;AO DAS MEDIAS DAS CARGAS VIRAIS
NOS TEMPOS BASAL E 210 DIAS
Uffi)
l(ffi)
1400)
""E J2XX)
'""
>laiD
{'j
e!>IDX>
u (ill)
{'j
4(XX)
•
""' """'-
~
~
-+-mv.x
"'"'~ '........
200)
0
210diCE
Terqx>
-
IEY.x+CMCSF
32
Quando comparou-se a
contagem de linfócitos CD4 e CD8 entre os pacientes
reagentes (> 10.0 mUI/mL) ou não reagentes (< lO.OmUI/mL) à vacina recombinante
anti-hepatite B, observou-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos de
pacientes, Tabela 8.
TABELA 8- AVALIAÇÃO DAS MÉDIAS DE LINFÓCITOS CD4 e CD8 NOS PACIENTES
REAGENTES E NÃO REAGENTES A VACINA RECOMBINANTE ANTI­
HEPATITE B
VARIÁVEL
|
GRUPO
P
MÉDIA ± DP
CD4 NO MOMENTO 0
Reagente
500.86 ± 233.6
Não reagente
434.77 ± 103.0
Reagente
958.27± 279.7
Não reagente
1012.3 ± 387.7
Reagente
530.41± 220.7
Não reagente
477.711 123.0
Reagente
974.00 ± 395.1
Não reagente
978.39 ± 4 95.7
CD8 NO MOMENTO 0
CD4 NO MOMENTO 7 MESES
CD8 NO MOMENTO 7 MESES
Teste t de Student
0.0877
0.5041
0.1750
0.9652
DP= desvio padrão
A taxa de soroconversão entre as mulheres foi de 75% e a dos homens de 27,5%
com p<0,005. Com relação à média dos títulos de anti- HBs entre os pacientes do sexo
feminino e masculino, observou-se um leve aumento dos títulos de anti-HBs nos homens,
nos momentos 28 e 60 dias (63,63 e 430,22 mUI/mL, respectivamente), quando
comparados com as mulheres (19,37 e 309,29 mUI/mL, respectivamente). No final dos
210 dias, as mulheres apresentaram títulos de anti-HBs mais elevados ( 769,99 mUI/mL )
do que os homens ( 511,21 mUI/mL), entretanto estes resultados
diferenças estatisticamente significantes (ANOVA p= 0.13), Gráfico 5.
não apresentaram
33
GWICO 5- COMP ARA<;AO DAS MEDIAS DOS TITULOS DE ANTI- HBs
EM RELA<;AO AO SEXO
900
800
700
&
600
Vl
~ 500
·~ 400
300
j
s
~
.g
--t----------------+------------+--------------t------------+-- - - - - - --1
+ - - --
• Mulheres
Hom ens
---
~
200 + - - - - - - 100 + - - - - - - 0 +-___......._.__-----.,E=
B
28 DIAS
60 DIAS
210 DIAS
TEMPO
P=O,l3(ANOVA) para 210 dias.
Quando considerou-se o fator de nsco sexual, observou-se que a taxa de
soroconversao
a vacina recombinante anti-hepatite B entre os homossexuais e
heterossexuais masculinos
nao apresentou
diferen~a
significante (55.17% nos
homossexuais e 63.64% nos heterossexuais, p=ns). A media dos titulos de anti-HBs entre
os homossexuais masculinos do grupo de estudo GM-CSF foi maior quando comparada
com a observada nos homossexuais do grupo controle nos momentos 60 e 210 dias
(791.25 e 715.39 mUI/mL versus 438.48 e 671.67 mUI/mL, respectivamente). Entre os
homens heterossexuais do grupo que usou GM-CSF,
observou-se uma
eleva~ao
nas
medias dos titulos de anti-HBs nos tres momentos 28, 60 e 210 dias, quando comparados
34
com os heterossexuais do grupo controle ( 33.4; 644.0 e 1000.0 mUI/mL versus 12.4;
20.8 e 340.0 mUI!mL, respectivamente), estes resultados entretanto nao apresentaram
resultados estatisticamente significantes, Gnifico 6.
Quando comparou-se a media dos titulos de anti-HBs analisada nos momentos 28,
60 e 210 dias, entre os pacientes homo e heterossexuais masculinos do grupos GM-CSF e
controle, nao se observou diferem;a estatisticamente significante entre as mesmas p=0.16
(ANOVA) para o momento 210 dias, ( GRAFICO 6).
GRMICO 6- COMPARA<;AO DAS MEDIAS DOS TITULOS DE ANTI-HBs NO GRUPO
HBVx+GM-CSF EM RELA<;AO AO FATOR DE RISCO
P=O,l6 (ANOVA) PARA 0 MOMENTO 210 DIAS
3
t
~
~
~
1000 + - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 800 + - - - - - - - - -- -- - - - - -- - - - - - - -
600 +-- -- - - -- - - - - -
t.t.l
~
200
0
28
n= 10
n=3
!l HBV HOMO
n=6
• HBV HETERO n=3
~ 400 + - - - - - - - - - - - -
E::::
• GM HOMO
• GM HETERO
60
TEMPO
210
35
6
DISCUSSÃO
A prevenção da hepatite B em pacientes infectados pelo HIV é essencial, pela alta
taxa de progressão da infecção pelo HVB para cronicidade (W EBER et al., 1985;
HADLER,
1988),
podendo
desenvolver
cirrose,
insuficiência
hepática
e/ou
hepatocarcinoma, assim como aumentar o risco de transmissão do vírus HBV, seja pela
via sexual ou sangüínea (HOLLINGER et al., 1989).
Sabe-se que os esquemas de vacinação contra hepatite B nessa população, utilizando
vacina derivada de plasma ou recombinante, têm mostrado resultados subótimos, e que a
revacinação não tem modificado muito o resultado inicial. Contudo,
50% a 70% das
pessoas HIV infectadas respondem à vacina anti-hepatite B e mantêm títulos protetores
por 6 a 7 anos (HADLER , 1987).
No presente estudo,
o efeito
de uma única dose
do
GM-CSF, aplicada
concomitantemente com a primeira dose da vacina recombinante anti-hepatite B,
mostrou-se eficaz ao aumentar a resposta primária de anticorpos anti-HBs em indivíduos
imunodeprimidos.
O grupo que usou o GM-CSF como adjuvante vacinai alcançou altos títulos
protetores de anti-HBs (40,0 mUI/mL, 366,54 mUI/mL e 644,78 mUI/mL, nos momentos
28, 60 e 210 dias, respectivamente), quando comparados com os títulos de anticorpos
anti-HBs do grupo controle ( 62,4 mUI/mL, 166,47 mUI/mL e 375,02 mUI/mL, nos
momentos 28, 60 e 210 dias, respectivamente, sendo p< 0,005 nos momentos 60 e 210
dias).
A dose do GM-CSF usada neste estudo foi determinada com base nos resultados
obtidos em três estudos prévios controlados. No primeiro estudo realizado por TARR et
al. (1996), utilizou-se o GM-CSF com o objetivo de aumentar a resposta primária de
anticorpos em indivíduos saudáveis. Os autores utilizaram uma única dose da vacina
recombinante anti-hepatite B (Engerix ®), combinada a três doses de GM-CSF (20,40 e
80|ig) e distintas vias de administração (intradérmica, subcutânea e intramuscular).
36
Concluiu-se que a dose de 20^g GM-CSF intramuscular ou subcutânea foi mais efetiva, e
que altos títulos de anticorpos anti-HBs foram obtidos mais precocemente do que as doses
de 40 e 80^g. Além disso, os autores não observaram efeitos colaterais pelo emprego do
GM-CSF.
No segundo estudo,
HASAN et al.
(1999) utilizaram
o GM-CSF em doses
maiores, de 80 a 250^g, associadas à vacina recombinante anti-hepatite B administrada
nos intervalos 0, 1 e 6 meses, sendo o GM-CSF utilizado concomitantemente com as
duas primeiras doses de vacina. O resultado desse estudo não apresentou diferenças
significativas em relação às taxas de soroconversão e soroproteção entre os indivíduos
que usaram o GM-CSF mais vacina, e o grupo controle que usou apenas a vacina;
sugerindo que o GM-CSF não apresentou atividade adjuvante vacinai nas doses utilizadas
e os efeitos adversos foram mis freqüentes neste estudo.
O terceiro estudo foi realizado em pacientes renais crônicos os quais
apresentam
resposta subótima à vacina contra hepatite B. KAPPOOR et al. (1999) avaliaram 15
pacientes com insuficiência renal, utilizando o GM-CSF ou placebo como adjuvante
vacinai na dose de 3jug kg -I mais 40^g de vacina recombinante anti-hepatite B. No fmal
de 7 meses, 44% dos pacientes do grupo controle desenvolveram anticorpos anti-HBs >
10 mUI/mL, enquanto 100% dos pacientes do grupo de estudo (GM-CSF) mostraram-se
protegidos, com títulos protetores de anticorpos anti-HBs
> 70 mUI/mL no mesmo
período.
Recentemente, LOONEY et al. (2001) utilizaram o GM-CSF em doses de 80 a 250
(o.g num estudo duplo cego placebo controlado, em 45 indivíduos idosos saudáveis (média
74 anos) e um grupo controle de 37 jovens saudáveis (média 28 anos). Neste estudo,
demonstrou-se uma significante redução nas taxas de soroconversão e soroproteção nos
indivíduos idosos (42%), quando comparados com os controles jovens ( 95% ).
Os
autores especulam que a falha do efeito adjuvante do GM-CSF nesse estudo seja devido
ao método da administração, ou da dose empregada.
37
Em resumo, os resultados dos estudos feitos por TARR et al. (1996) e KAPOOR et
al. (1999)
demonstraram claramente que o uso do GM-CSF como imunomodulador
aumentou a eficácia da vacina recombinante anti-hepatitie B em indivíduos saudáveis e
renais crônicos.
No presente estudo, o uso de 20^g de GM-CSF, administrado intramuscular com a
Ia dose da vacina recombinante anti-hepatite B, mostrou-se seguro e eficaz, com ausência
de efeitos locais e sistêmicos, não só ao GM-CSF como ao antígeno vacinai (HBsAg).
Além disso,
esta dose aumentou precocemente os títulos de anticorpos protetores. É
relatado que a proteção dada pela vacina anti-hepatite B é proporcional aos
títulos
anticorpos alcançados (HOLLINGER et al. citados por LEROUX-ROELS, 1993).
BIGGAR et al. (1987) documentaram
que os indivíduos infectados pelo HIV
apresentam acelerada perda de anticorpos anti-HBs, adquiridos
através de vacinação.
Com a progressão da doença pelo HIV, a proteção contra novas infecções está reduzida
devido à destruição de linfócitos, incluindo os linfócitos de memória. Portanto, é
necessário que altas taxas de anticorpos anti-H B s sejam alcançada precocemente nesta
população.
O
Comitê
de
Práticas
de
Imunização
do
CDC
(ACIP-CDC),
(RECOMMENDATIONS,1993) dos EUA, recomenda o esquema vacinai anti-hepatite B
de 3 doses de 20fig,
seguidas de 2 ou 3 doses adicionais para os indivíduos que não
soroconverteram com títulos protetores (>10.OmUI/mL).
Estabelecemos no presente estudo o uso de dose dupla ou 40|ig da vacina
recombinante anti-hepatite B ( Engerix B®) no esquema 0, 1 e 6 meses, com a finalidade
de analisar a imunogenicidade da vacina recombinante da hepatite B em dose dupla, e a
repercussão sobre as taxas de soroconversão e soroproteção em pacientes HIV positivos.
Em trabalho anterior
SASAKI et al. (1998) observaram um taxa de soroconversão de
46% em 22 indivíduos HIV(+), com média de títulos de anticorpos anti-HBs
> 70,8
mUl/mL , utilizando-se 20 jag de Engerix B® por via intramuscular no esquema 0,1 e 6
38
meses. No grupo controle de 20 indivíduos hígidos (HIV-), a taxa de soroproteção foi
de 100%, com uma média de títulos protetores anti-HBs de 960 mUI/mL.
No presente trabalho, a taxa de soroproteção do grupo que utilizou apenas a vacina
recombinante na dose de 40 ng foi de 60%, com média de títulos de anticorpos anti-HBs
de 375,02mUI/mL, após a 3 dose da vacina (Gráfico 2). Estes resultados sugerem que a
imunogenicidade a altas doses de vacina contra hepatite B parece ser mais eficaz do que
doses simples, isto também observado por
SCOLFARO et al. (1996). Estes autores
demonstraram, em crianças HIV positivas, que doses maiores da vacina recombinante
contra hepatite B
foram mais eficazes na obtenção de altos títulos protetores de
anticorpos vacinais, quando comparados com o grupo controle que recebeu dose simples.
A resposta de anticorpos à vacina anti-hepatite B tem sido associada à contagem de
linfócitos CD4. Pacientes com contagem de CD4 <100 cels/mm3 têm menor chance de
responder a vacina (KROON et al., 1994). A progressão da infecção pelo HIV leva à
diminuição do número e função dos linfócitos T-CD4, prejudicando a imunidade mediada
por
células.
Há
também
evidência
da
disfunção
dos
linfócitos
B
com
hipergamaglobulinemia e desaparecimento de células de memória (CD45R0), podendo
explicar a falta
de resposta imunológica á imunização
primária nestes indivíduos
(VILMER et al. citados por ROUSSEAU; DELMONT, 2000).
Recentes estudos têm relatado dados conflitantes quanto ao valor preditivo do CD4
na resposta vacinai.
Dois estudos têm demonstrado
uma resposta diminuída à vacina
contra influenza, porém não ao toxóide tetânico ou à vacina anti-pnuemocócica em
pacientes HIV + com baixa contagem de linfócitos CD4 circulantes
1994; COLLIER, 1988).
KVON
(1994) não observou
(KROON et al.,
influência na resposta
anticórpica à vacina anti-pneumocócica em relação à contagem de linfócitos CD4 nos
indivíduos HIV +
e
HIV-.
HUANG et al. (1987)
observaram que a resposta
anticórpica à vacina contra hepatite B entre usuários de drogas encontrou-se diminuída,
tanto nos indivíduos HIV+ como HIV- e que a relação de linfócitos CD4 /CD8 não
influenciou a resposta vacinai. No presente estudo, todos os participantes da pesquisa
39
apresentavam CD4 >350 células/mm3 por ocasião da admissão ao protocolo. Também não
se observou nenhuma diferença significativa na média de linfócitos CD4 e CD8 entre os
indivíduos respondedores à vacina recombinante anti-HBV, e os não respondedores
(Tabela 8).
Outro aspecto interessante é que todos os indivíduos estavam assintomáticos por
ocasião da aplicação da vacina e que 90% deles estavam em uso de tratamento anti­
retroviral, com esquemas de 2 ou 3 drogas. COLLIER; COOMBS; SCHOENFELD
(1996); LIN e ANDRIEU (2000)
admitem que ocorre uma melhora do sistema
imunológico com a introdução da terapêutica anti-retro virai na maioria dos pacientes
HIV+, caracterizada por uma recuperação quantitativa e funcional dos linfócitos CD4. Os
resultados aqui obtidos sugerem que a contagem de linfócitos CD4 e CD8 não influenciou
a resposta anticórpica à vacina recombinante anti-hepatite B, embora este assunto devesse
ser melhor avaliado em estudos posteriores.
Sabe-se que a ativação do sistema imunológico aumenta a replicação do HIV,
(KEHRL;
FAUCCI,
1983;
O ’BRIEN
et
al.,
1995;
STANLEY
et
al„
1996;
CHEESEMAN; DAVARO; ELLISON, 1996). Algumas vacinas como as utilizadas
contra influenza, tétano e S. pneumonia provocam uma elevação dramática da carga virai.
Após dois a sete dias da administração do antígeno vacinai, observou-se uma variação na
carga virai de cerca 0,2 mais ou menos 0,3 logio de cópias de
RNA do HIV/ml,
persistindo por sete a oito semanas, porém sem afetar a contagem de linfócitos CD4.
Sabe-se que os linfócitos T- ativados expressam a molécula CD25+ diferente dos linfócitos
não-ativados CD4 2s • O HIV no interior dos linfócitos T-CD425+
provírus e, quando estimulado, aumenta a
carga virai.
está sob a forma de
Entretanto, a estimulação
antigênica do sistema imunonológico pelas vacinas rotineiras parece não afetar
significativamente a replicação do HIV e a progressão da infecção (FOCACCIA;
SANTOS, 1999).
No presente estudo, a carga virai foi monitorada no momento basal e aos 7 meses,
não apresentando nenhuma diferença significativa na média da carga virai sérica entre os
40
grupos estudados, após o uso da vacina récombinante anti-hepatite B. Observou-se
inclusive uma discreta diminuição da carga virai sérica no grupo que usou GM-CSF no
final de 7 meses, o que pode ser atribuído ao uso da terapêutica anti-retroviral (Tabela 7).
Isto também foi observado por ( BRICHACEK et al., 1996) e REY et al. (2000), num
esquema de vacinação de seis doses de vacina contra hepatite B em 20 pacientes
infectados pelo HIV, que não resultou em efeito significativo sobre a carga virai.
Em relação ao fator de risco homossexual neste trabalho, 72,5% (29/40) dos homens
participantes do estudo eram homossexuais. A taxa de soroconversão entre os
homossexuais foi de 55.17% e dos homens heterossexuais de 63.64% (p=ns); também a
média dos títulos de anticorpos protetores não apresentou diferença significativa entre os
homens homossexuais e heterossexuais de ambos os grupos
(Gráfico 6). Entretanto,
deve-se considerar que o número de homens heterossexuais incluídos na amostras foi
pequeno (11/40 27.5%) para se inferir uma conclusão definitiva.
Diferentes estudos têm demonstrado que a resposta à vacinação contra hepatite B
apresentou-se diminuída em homossexuais (CARNE et
al., 1987; HADLER, 1988;
KEET et a l, 1992).
Sabe-se que os homens homossexuais são considerados população de alto risco para
a infecção pelo HBV.
Nos estudos iniciais sobre a imunogenicidade
da vacina anti­
hepatite B demonstrou-se eficácia na obtenção de títulos protetores neste grupo de
indivíduos.
A
pandemia pelo vírus da imunodeficiência humana tem dificultado o
controle da prevenção da hepatite B nestes indivíduos, os quais adquirem a infecção pelo
HIV antes do HBV. COLLIER et al. (1988) demonstraram claramente o impacto da
infecção pelo HIV sobre resposta primária à vacina anti-hepatite B em homossexuais
HIV+. Sendo que a taxa de soroconversão à vacina anti-hepatite B foi dè 70% nos
homossexuais HIV(+) e de 90% nos homossexuais HIV negativos.
Uma metanálise do Centro de Controle de Doenças do EUA, sobre a eficácia da
vacina anti-hepatite B em homossexuais HIV positivos e HIV negativos, indicou que a
resposta anticórpica à vacina anti-hepatite B foi prejudicada pela presença da infecção
41
pelo HIV( HADLER et al., 1986; PERILLO ; REGENSTEIN; ROADMAN, 1986;
HADLER et al., 1987).
Outro aspecto interessante observado por HADLER et al. (1987 ) é que o risco do
homossexual portador de HIV não respondedor à vacina anti-hepatite B
se tomar
portador crônico é muito maior quando comparado com os homossexuais sem a infecção
pelo HIV (31% nos HIV+ e e 10% nos HIV-).
No mesmo estudo, os indivíduos
homossexuais HIV(+), respondedores à vacina anti-hepatite B, apresentaram excelentes
níveis de proteção com altos títulos de anticorpos que permaneceram por 7 anos.
Embora seja registrado na literatura que o sexo feminino apresente melhor resposta
anticórpica à vacina
anti-hepatite
B,
a qual
é atribuída
a fatores hormonais
(HOLLINGER, 1989; WONG et al., 1996) neste estudo não foi verificado qualquer
diferença significativa quando ao sexo em relação à imunogenicidade pela vacina
recombinante anti- hepatite B (Gráfico 5).
Entre os vários fatores que interferem na resposta à vacina anti- hepatite B, incluise a idade. DENIS (1984) estudou a resposta vacinai anti-hepatite B em
idosos,
indivíduos
de ambos os sexos, com idade entre 60 e 90 anos, observando uma taxa de
soroconversão que variou de 69.2% a 45.7%, respectivamente.
Sabe-se que a resposta imunológica a antígenos T dependentes sofre alterações
com a idade,
que pode estar relacionada com a diminuição de linfócitos T auxiliares
(CD4+CD45RA+), considerados linfócitos virgens, que têm um importante papel na
resposta primária de anticorpos à vacina anti-hepatite B, (LOONEY et al., 2001). Estes
autores observaram que os indivíduos idosos não respondedores à vacina anti-hepatite B
apresentaram uma percentagem diminuída de células CD4 virgens (CD4+CD45RA+),
quando comparados com os idosos respondedores e com pessoas jovens.
Os pacientes HIV positivos, incluídos neste estudo, eram todos jovens com média de
idade de 28 anos (18- 37 anos), sendo que a média da idade era semelhante entre os
grupos GM-CSF e controle.
Não se ooservou nenhuma diferença significativa na
resposta anticórpica anti-HBs relacionada com a idade entre os indivíduos estudados,
42
embora o grupo que usou GM-CSF apresentasse uma melhor resposta. Embora não se
quantificasse
neste estudo o número de linfócitos (CD4+CD45RA+)
nos indivíduos
HIV+, sabe-se que com a progressão da doença pelo HIV, há uma diminuição tanto dos
linfócitos virgens CD4+CD45RA+, como os de memória CD4+CD45R)+ devido a
destruição linfocitária (LOONEY et al., 2001).
Os resultados deste trabalho permitiram concluir que a imunodeficiência causada
pelo vírus HIV contribuiu para a hiporresponsividade à vacina anti-hepatite B; e que o
GM-CSF
uma citocina imunoestimuladora, se mostrou com potencial de adjuvante
vacinai seguro e eficaz em pacientes HIV positivos. Além disso, o GM-CSF demonstrou
tolerabilidade e eficácia quando usado na dose de 20|ig
concomitantemente com a Ia
dose de vacina recombinate anti-hepatite B nestes pacientes. Portanto, estudos adicionais
sobre a utilização do GM-CSF como adjuvante vacinai em pacientes imunodeprimidos
devem ser encorajados.
43
7 CONCLUSÕES
1-
O GM-CSF usado como adjuvante vacinai, concomitantemente com a primeira dose
de vacina anti-hepatite B, demonstrou ser bem tolerado e eficaz.
2 - A taxa de soroconversão no momento 60 dias foi significativamente maior no grupo
GM-CSF quando comparada ao grupo controle (p<0.0074), embora no final dos 210
dias esta não apresentou diferença entre os grupos.
3 - A taxa de soroproteção (títulos de anti-HBs) nos momentos 60 e 210 dias, após a
primeira dose da vacina, foi significativamente maior no grupo que utilizou GMCSF do que no grupo controle (p < 0,001).
4-
Dose dupla da vacina recombinante anti-hepatite B mostrou-se mais eficaz do
que
dose simples, quando usada em pacientes HIV positivos.
5 - A contagem de linfócitos circulantes CD4+ e CD8+ não influenciou nas taxas de
soroconversão e soroproteção à vacina recombinante anti-hepatite B, nos grupos
estudados (p=ns).
6 - A utilização da vacina recombinante anti-hepatite B nos pacientes HIV positivos não
apresentou alteração na média da carga virai nos momentos basal e 7 meses (p= ns).
7- Não se observou diferenças significativas em relação à idade e ao gênero, quanto a
imunogenicidade à vacina recombinante anti - hepatite B nos pacientes HIV positivos.
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WISMANS, P. ; HATTUM, J. ; STELLING, T. ; POEL, J. ;GAST, G.C. Effect of
supplementary vaccination in healthy non-responders to hepatitis B vaccination. Hepatogastroenterol., Athens, v.35, p.78-79, 1988.
WONG, E.K. ; BODSWORTH N, J. ; SLADE, M.A. ; MULJALL, B.P. ; DONOVAN,
B. Response to hepatitis B vaccination in primary care setting : influence of HIV
infection , CD4 lymphocyte count and vaccination schedule. Int. J. STD AIDS, London,
v.7, p.490-494, 1996.
YASUMURA, S. ; SHIMIZU, Y. ; YASUYAMA, T. ; HIROKIO, O. ; OKADA, K. ;
TISUKISHIRO, T. ; TSUCHIDA, T. ; HIGUCHI, K. ; WATANABE, A. Intradermal
hepatitis B virus vaccination for low-or non-responded health-care workers. A cta Med.,
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ZARUBA,K. ; GROB, P.J. ; BOLLA, K. Thymopentin as adjuvant therapy to hepatitis B
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Res., v.4, p.102-106, 1985.
53
APÊNDICES
54
PROTOCOLO DE VACINAÇÃO - GMCSF
PRONTUÁRIO...................
PROTOCOLO
DATA..................................................................................
NOME:.........................................................................................................................................................
IDADE (entre 18 e 35 anos).......................
ENDEREÇO................................................................................................................................................
..FONE:
RES:...................................................................................................COMERCIAL:...............................................
...RECADO......................................................................................... COM:............................................................
DATA
DE
DIAGNÓSTICO........................................................ LOCAL................................................................
,
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. DIAGNOSTICO DE HIV: ELISA 1( ) ELISA2 ( ) WB ( ) OUTROS______
2. CATEGORIAS DE EXPOSIÇÃO: * Usuário de Prosas E.VÍnão incluir)
(
) Heterossexual
(
) Homossexual
(
)Bissexual (
) Transfusão
Data:........................... Local.........................
3. SOROLOGIA PARA HEPATITE (N ou P):
( ) AntiHBs
( ) Anti HBc ( ) HBsAg ( ) História prévia de hepatite
4. EXPOSIÇÃO PRÉVIA AO GM-CSF: ( )sim
( )não
PESO.................. ALTURA................ * Variação máxima de 20% do peso ideal
5.MEDICAÇÃO :.................................................................................................................
6. TABAGISMO: ( ) Não
( )S im ................................................................................
7. ETILISMO: Etilistas crônicos devem ser excluídos: ( ) Não ( ) S im ..........
8. AUSÊNCIA DE SINTOMAS ( )sim
9.VACINAÇÃO:
( )não
Io DOSE.................... 2oDOSE....................3°DOSE....................
55
9 AVALIAÇÃO:
Dia 0
HEMOGRAMA
CD4 (acima de
350)
CD8
CARGA VIRAL
ANTI- HBs
anti- Hbc (final)
EFEITOS
COLATERAIS
OBS:
Dia 4
Dia 8
Dia 28
Hb...........
Hb...........
Hb...........
Hb...........
VG:.........
VG:........
VG:.........
VG:.........
Leu..........
Leu..........
Leu..........
Leu..........
Eos.........
Eos........
Eos.........
Eos.........
Linf........
Linf.......
Linf.......
Linf.......
Seg.........
Seg.........
Seg.........
Seg.........
Mono
Mono........
Mono
Mono
Plaq
Plaq
Plaq
Plaq
Mês 7
56
APÊNDICE I
Hôpital de clínicas - UFPR/ Curitiba
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Hospital de clínicas - UFPR/ Curitiba
Título do estudo: AVALIAÇÃO DA RESPOSTA ANTICORPICA A VACINA
RECOMBINATE ANTI-HEPATITE B, UTILIZANDO O GM- CSF COMO
ADJUVANTE VACINAL EM PACIENTES HIV POSITIVOS
Finalidade do Estudo:
Você participará de um estudo sobre o efeito da associação entre GM-CSF com a
vacina recombinante para hepatite B no tratamento profilático contra hepatite B em
pacientes com HIV. Os pacientes HIV+ apresentam de uma maneira geral uma resposta
menor do que a população em geral a esta vacina. Foi demonstrado que o uso do GMCSF
junto com a vacina aumenta a resposta vacinai em pacientes saudáveis, e nosso objetivo é
verificar se esta estratégia de vacinação é útil e pode melhorar a resposta dos pacientes
com HIV.
Riscos do Estudo:
Sua participação neste estudo envolve riscos: Dor local, inflamação, febrícula, mal
estar, dor de cabeça, náuseas e / ou vômitos, artralgia e mialgia são reações que podem
acontecer com o uso do GM- CSF. O GM- CSF já foi utilizado em pacientes com AIDS,
associado a outras drogas e ao AZT. Nenhuma reação tóxica que envolva risco de vida foi
observada nestes pacientes.
57
Custos e Compensações:
Não haverá custos adicionais para você caso se disponha a participar deste estudo.
Também não haverá nenhuma compensação financeira pela sua participação neste estudo.
Confidencialidade:
Qualquer informação obtida neste estudo e que. possa identificar você permanecerá
confidencial. Somente a equipe médica responsável pelo estudo poderá ter acesso aos
prontuários médicos relacionados com este estudo.
Participação é Voluntária:
Sua participação neste estudo é completamente voluntária. Você pode se recusar a
participar ou retirar- se do estudo a qualquer momento. Quaisquer novos dados que
possam afetar sua vontade de continuar nesse estudo lhe serão comunicados.
Perguntas:
Se tiver dúvidas, por favor pergunte e faremos o possível para responder. Se tiver
perguntas adicionais no futuro poderá contactar com a Dra Maria das Graças Sasaki no
telefone (041)360-1869.
58
“Eu discuti satisfatoriamente este estudo com o meu médico assistente. Entendo
que minha participação é voluntária e que posso retirar- me do estudo a qualquer
momento sem restrições. Li o acima exposto e concordei em entrar neste estudo de
pesquisa. Assinando este formulário não abro mão dos meus direitos legais.
Eu fu i informado de que caso venha a entender que tenha sido prejudicado de
alguma form a p o r minha participação no estudo eu posso contactar o Investigador
Principal, Dra MARIA DAS GRAÇAS SASSA K l no telefone 041 362 2028, de tal form a
que possa revisar o assunto e identificar os recursos médicos que possam estar
disponíveis para mim e recebi uma cópia deste formulário de termo de consentimento. ”
Participante
Data
Dra. Maria das Graças Sasaki
Data
1.14 T erm o de responsabilidade do pesquisador
Eu, Maria das Graças da Mota Silveira Sasaki matrícula n° 124583, do quadro da
UFPR,
médico CRM n° 5454, autor da pesquisa “AVALIAÇÃO DA RESPOSTA
ANTICÓRPICA À VACINA RECOMBINATE ANTI- HEPATITE B UTILIZANDO O
GM-CSF COMO ADJUVANTE VACINAL EM PACIENTES
HIV+”, realizada no
Hospital de Clínicas da UFPR, no período de julho de 1997 a julho de 1999, declaro-me
responsável pelo correto cumprimento do protocolo descrito, e, caso algum sujeito da
59
pesquisa seja excluído, garantirei a continuidade do tratamento e acompanhamento
ambulatorial pelo Sistema Único de Saúde.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E RESULTADOS OBTIDOS NOS PACIENTES DO GRUPO
GM-CSF+HBVx
CASO IDADE SEXO
F.R
CD4-CD8 CD4-CD8 7m
CDC Anti-HBs 28d Anti-HBs60d Anti-HBs 210d Anti-HBc CV-7M
ARV
1
20
M
HET
300-700
560-890
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
460
2ITRN
2
35
F
HET
468-825
484-825
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
limite*
2ITRN
3
25
F
HET
1555-587
500-940
II
N-REAG
15mU/ml
>1000
N-REAG
limite*
n-usa
4
18
M
HOM
450-820
360-1100
II
N-REAG
N-REAG
10,5mU/ml
N-REAG
3.000
2ITRN
5
25
F
HET
350-700
350-700
II
29,7 mU/ml
>1000
>1000
N-REAG
limite*
2NITRN
6
32
M
HOM
439-1422
447-1302
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
5.300
2ITRN+1 IP
7
35
M
BIS
350-1149
290-965
II
N-REAG
>1000
>1000
N-REAG
310
2ITRN+1 IP
8
24
F
HET
320-960
404-980
II
N-REAG
20,4mU/ml
>1000
N-REAG
limite*
2ITRN+1 IP
9
21
F
HET
1281-1020
II
N-REAG
10mU/ml
>1000
N-REAG
limite*
n-usa
10
35
F
HET
12811026
402-1020
402-1020
II
35,54mU/ml
136,5mU/ml
>1000
N-REAG
limite*
2ITRN
11
26
F
HET
368-980
368-980
II
N-REAG
322,5mU/ml
>1000
N-REAG
5.000
2ITRN
12
34
M
HET
520-1030
560-1090
II
23,4mU/ml
>1000
>1000
N-REAG
800
n-usa
13
34
M
HOM
317-1387
300-1800
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
3.000
2ITRN
14
23
F
HET
817-1718
650-490
II
10mU/ml
320mU/ml
>1000
N-REAG
limite*
n-usa
15
31
M
HET
522-1030
522-1030
II
43,4mU/ml
350mU/ml
>1000
N-REAG
6.900
n-usa
16
27
F
HET
280-800
312-807
II
147,5mU/ml
>1000
>1000
N-REAG
limite*
2ITRN+1 IP
17
24
F
HET
350-1350
360-790
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
limite*
2ITRN+1 IP
18
25
F
HET
350-960
650-490
II
43,4
197,3MU/ML
>1000MU/ML
N-REAG
limite*
2ITRN
19
35
F
HET
528-570
588-570
ll
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
4.400
n-usa
G
O\
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E RESULTADOS OBTIDOS NOS PACIENTES DO GRUPO GM-CSF+HBVx
CASO IDADE SEXO
F.R
414-666
II
N-REAG
N-REAG
Anti-HBs
210d
N-REAG**
HOM 378-1200
445-1023
II
14,7mU/ml
320mU/ml
>1000
N-REAG
limite*
2ITRN+1 IP
M
HOM
361-1475
II
N-REAG
10mll/ml
23,4mU/ml
N-REAG
limite*
n-usa
26
M
HOM 530-1050
560-980
II
13,8 mU/ml
>1000
>1000
N-REAG
limite*
n-usa
24
28
F
HET
389-1319
590-1442
II
N-REAG
756,6mU/ml
>1000
N-REAG
30.000
2ITRN
25
24
F
HET
360-1440
460-1328
II
N-REAG
N-REAG
267,9mU/ml
N-REAG
2.000
2ITRN+1 IP
26
23
M
BIS
300-1217
315-1217
II
568 mU/ml
>1000
>1000
N-REAG
limite*
2ITRN
27
27
M
HOM
298-930
460-1130
II
197,0mU/ml
>1000
>1000
N-REAG
limite*
2ITRN+1 IP
28
32
F
HET
348-779
560-480
II
N-REAG
>1000
>1000
N-REAG
limite*
2ITRN
29
24
F
HET
1037-983
880-1220
II
N-REAG
320,6mU/ml
>1000
N-REAG
limite*
n-usa
30
29
M
BIS
512- 905
551-905
II
N-REAG
N-REAG
120mu/ml
N-REAG
3.400
n-usa
31
27
M
HOM
398-930
460-1130
II
N-REAG
limite*
2ITRN+1 IP
32
25
M
HOM
399-981
650/340
II
N/REAG
N/REAG
N/REAG
N/REAG
limite*
2ITRN+1 IP
33
35
M
HOM
350-827
307-1169
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
35.000 2ITRN+1 IP
34
35
34
25
M
F
HOM 350-1913
HET 470-1030
198-1535
570-930
II
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG
N-REAG
2.900
limite*
2ITRN+1 IP
2ITRN
36
28
M
HOM
660-591
475-980
II
N-REAG
N-REAG
N-REAG**
N-REAG
abaixo
2ITRN
37
18
F
HET
393-866
450-770
II
N/REAG 04
36,9m u/ml
>1000mu/ml
N-REAG
limite*
2ITRN
38
23
F
HET
356-1117
450-1030
II
N/REAG 06
10,0mu/ml
1000mu/ml
N/REAG
limite*
2ITRN
39
35
F
HET
382-855
460-589
II
N/REAG
N/REAG
10mU/ml
N/Reg
limite*
2ITRN+1 IP
4Q
30
F
HET
399/754
530-1030
II
N/REAG
N/REAG
1779mu/ml
N/REAG
limite*
2ITRN+1 IP
20
34
F
HET
21
24
M
22
32
23
CD4-CD8 CD4-CD8 7m CDC Anti-HBs 28d Anti-HBs60d
300-484
737-841
197,0mU/ml >1000MU/ML >1000MU/ML
>1000MU/ML >1000MU/ML
>10,0MU/ML >1000MU/ML
Anti-HBc
CV-7M
ARV
N-REAG
830
2ITRN+1 IP
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E RESULTADOSOBTIDO NOS PACIENTE NO GRUPO HBVx
CASO
IDADE SEXO
F.R.
CD4-CD8 CD4-CD8F CDC
Anti-HBs 28d Anti-HBs60d Anti-HBs7m Anti-HBc7m
C.V.- F
ARV
1
32
M
HET
400 -820
500 850
II
15,4MU/ml
20,8mU/ml
>1000
NEG
LIMIT
2ITRN
2
27
F
HET
400-920
600 480
II
N REAG
>1000
>1000
NEG
LIMIT
2ITRN
3
35
F
HET
577 499
1530 830
II
ft REAG
N REAG
>1000
NEG
LIMIT
ft USA
4
34
M
HOM
571 1017
356 896
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
LIMIT
2ITRN
5
35
F
HET
408 913
434 1225
II
N REAG
N REAG
359mU/ml
NEG
LIMIT
2ITRN
6
35
M
HOM
498 1058
560 830
II
N REAG
N REAG
>1000
NEG
LIMIT
2ITRN
7
8
9
10
25
22
21
30
M
F
M
M
HOM
HET
HOM
HET
311
549
396
411
700
489
369
930
400 900
650 480
750 380
800 470
II
II
II
II
1,54
>1000
1,38
N REAG
10mU/ml
>1000
546,0mU/ml
N REAG
20mU/ml
>1000
>1000
ft REAG
NEG
NEG
NEG
NEG
LIMIT
LIMIT
LIMIT
LIMIT
2ITRN
2ITRN
2ITRN
2ITRN
11
19
F
HET
560 1090
560 1090
II
34,65mU/ml
136,5mU/ml
>1000
NEG
4.000
N USA
12
32
M
HET
455 675
580 450
II
ft REAG
N REAG
10mU/ml
NEG
66500
2TRN+1 IP
13
31
M
HOM
326 840
450 670
II
N REAG
N REAG
ft REAG
NEG
800
2ITRN
14
35
M
HOM
350 960
555 860
II
N REAG
197,9mU/ml
>1000
NEG
LIMIT
2TRN+1 IP
15
31
M
HOM
358 770
450 740
II
ft REAG
N REAG
ft REAG
NEG
LIMIT
2ITRN
16
22
F
HET
521 1089
521 1089
II
15,7mU/ml
>1000
>1000
NEG
LIMIT
2ITRN
17
35
F
HET
350 780
460 980
II
N REAG
9,7
>1000
NEG
1000
2ITRN
18
22
F
HET
350 960
380 930
II
N REAG
N REAG
ft REAG
NEG
LIMIT
2TRN+1 IP
19
29
F
HET
498 1738
498 1738
II
N REAG
ft REAG
NI REAG
NEG
LIMIT
2ITRN
C
\
to
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E RESULTADOS OBTIDOS NOS PACIENTE NO GRUPO HBVx
CASO
IDADE SEXO
F.R.
CD4-CD8 CD4-CD8F CDC
Anti-HBs 28d Anti-HBs60d Anti-HBs7m Anti-HBc7m
C.V.- F
ARV
20
23
F
HET
550 2832
550 2832
II
43,4mU/ml
>1000
>1000
NEG
7000
N USA
21
30
M
HET
736 704
540/793
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
8000
N USA
22
31
M
HOM
436 712
436 712
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
1500
N USA
23
35
F
HET
300 700
360 1230
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
410
2ITRN
24
25
F
HET
500 830
470/980
II
N REAG
N REAG
497.0
NEG
1.000
2TRN+1 IP
25
27
M
HOM
423 1526
541 1504
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
15.000
2ITRN
26
32
M
HOM
481/908
485/1033
II
N-REAG
N-REAG
NEG
7000
2ITRN
27
23
HOM
430-712
670-960
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
4000
2ITRN
28
23
M
HET
576/555
650/750
II
N REAG
N REAG
10mU/ml
NEG
LIMIT
2ITRN
28
34
M
HOM
442/1617
360/520
II
N REAG
N REAG
N/REAG
NEG
LIMIT
2ITRN
30
30
F
HET
350/473
460/380
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
LIMIT
2ITRN
31
28
M
HET
559/1252
660/830
II
N REAG
N REAG
N/REAG
NEG
500
2ITRN
32
35
M
HET
609-1407
550/2832
II
N REAG
N REAG
REAGENTE
NEG
500
2ITRN
33
32
M
HET
450/1090
609/1407
II
N REAG
N/REAG
N/REAG
NEG
LIMIT
2ITRN
34
20
F
II
N REAG
N REAG
197,0mu/ml
NEG
LIMIT
2ITRN
35
23
F
HET 440/15266 303/624
30
HET
659-758 550/1029
II
N REAG
N REAG
N/REAG
NEG
7.500
N USA
36
26
M
HOM
460/980
500/908
II
>1000MUL
>1000MUL
>1000MUL
NEG
LIMIT
2ITRN
37
21
F
HET
520/1089
460-1100
II
N REAG
N REAG
10mU/ml
NEG
LIMIT
N USA
38
23
M
HOM
484/960
488/979
II
N REAG
N REAG
10mU/ml
NEG
7100
N USA
39
23
F
HET
350/730
380/870
II
N REAG
N REAG
N REAG
NEG
<400
2ITRN
40
25
F
HET
383-2074
430/830
II
N REAG
N/REAG
RN/REAG
NEG
LIMIT
2ITRN
M
ft REAG