Nome do aluno(a): __________________________________
Data de Nascimento: ___ / ___ /______
Endereço: ___________________________________________________________________
Cidade:________________________________
Fone residencial: (
) ____ . _____
Pai: _______________________________ Profissão: __________________ Celular: ____________
Mãe: ______________________________ Profissão:___________________ Celular: _____________
Fone Comercial: (
) _____ . ______
E-mail dos pais ou responsáveis:________________________________________________________
Durante a Colônia de Férias onde os responsáveis pelo aluno estarão?__________________________
Informações importantes sobre o aluno:
É alérgico a picadas de inseto? _______
É alérgico a algum remédio? _______
Quais? _____________________________________________________________________________
Possui plano de saúde? _______
Qual? ___________________________________________
Foi vacinado gripe A?__________________________________________________
Remédios que levará para Acampamento (oriente quanto ao horário e dosagem):
_____________________________________________________________________________
Possui restrição alimentar?
Alimentos que não devem ser ingeridos:
Possui algum tipo de medo?
Recomendações específicas:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sitio Pedagógico Paraíso CNPJ: 09.335.283/0001-05
Rod RST 471–KM 46 Rio Pardinho Santa Cruz do Sul – RS. Fones:(51)3704-5262 (51)9679 0504
www.sitiopedagogicoparaiso.com.br - CEP – 96.856-000
AUTORIZAÇÃO
Participação no Evento: Autorizo meu filho(a) ____________________________________ a
participar da acampamento de Férias, nos dias ____ / ____ a ____ / ____ de 2014.
Socorro Médico: Autorizo a diretoria do mesmo a socorrê-lo(a) em casos de emergência, sendo que
todas as despesas correrão sob minha responsabilidade. Em caso de emergência, devemos levá-lo ao
Hospital___________________________________________________e comunicamos aos pais pelos
fones:_______________________________________________
Direitos de Imagem: Autorizo o Sítio Pedagógico Paraíso, para todos os fins do presente termo, os
direitos de gravação de áudio, vídeo, filmagem; o direito de imagem para a ampla divulgação deste e
outros Eventos, produção de material promocional em qualquer tipo de mídia; peças promocionais
para qualquer outro fim institucional desta organização. A presente autorização é feita a título gratuito,
sem qualquer ônus para o Sítio Pedagógico Paraíso. E assim por estarem justos e acordados firmo a
presente Autorização de Cessão de Direitos.
Se houver alguma restrição quanto participação em qualquer atividades do programa, descreva
abaixo:____________________________________________________________________
Assinatura do Pai ou Responsável e RG
Santa Cruz do Sul, ____ de _____________ de 2013.
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