Nº35 Jan-Mar 2015 Pág. 64-68
Ana Teresa Timóteo
Assistente Hospitalar de cardiologia, Hospital de Santa Marta,
centro Hospitalar de Lisboa central, Lisboa
Professora Auxiliar convidada da Faculdade ciências Médicas,
Universidade nova de Lisboa
Modificação do estilo de vida:
dificuldades no controlo dos fatores de risco
Palavras-chave: Estilos de vida; Barreiras; Estratégias
Resumo
Os fatores de risco e as doenças cardiovasculares são extremamente prevalentes. É universalmente aceite, em todas as recomendações
europeias e americanas, a importância da modificação dos estilos de vida, quer em prevenção
primária quer em prevenção secundária. encontramos diversas barreiras nesses objetivos,
centradas no doente, nos profissionais de saúde
e na comunidade que importa serem ultrapassadas. Serão debatidas essas barreiras bem
como algumas estratégias que permitam uma
efetiva mudança de estilos de vida.
Estilos de vida e doenças
cardiovasculares em Portugal
As doenças cardiovasculares constituem a
causa de morte mais importante em toda a europa. Portugal não é exceção e efetivamente as
doenças do aparelho circulatório, apesar de as
melhorias evidentes nas últimas décadas, são
ainda hoje a principal causa de mortalidade em
Portugal, próximo dos 30%1. O nosso país tem
também a particularidade, juntamente com a
Grécia e a Bulgária, de apresentar taxas de
mortalidade padronizadas por doença cérebrovascular superiores às da doença isquémica
cardíaca1. Apesar de tudo, a mortalidade por
doenças do aparelho circulatório está dentro
do gradiente descrito previamente a nível europeu, com taxas mais baixas nos países do sul
comparativamente com os do norte e leste da
europa1. É indiscutível o papel que as melho-
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rias no tratamento têm tido na redução da
mortalidade, mas é também importante o
papel do reforço das medidas para mudanças
de estilos de vida, quer em prevenção primária
quer em prevenção secundária.
Todas as recomendações atuais das diversas sociedades científicas reforçam a importância da mudança de estilos de vida como um dos
pontos fundamentais no tratamento não só dos
fatores de risco cardiovasculares mas também
após a ocorrência de eventos cardiovasculares
(angina estável, enfarte do miocárdio, acidente
vascular cerebral, revascularização miocárdica,
insuficiência cardíaca), para além da terapêutica farmacológica2-10. contudo, continuamos a
assistir a aumentos de incidência e prevalência
de vários fatores de risco, enquanto outros estabilizaram, o que sugere que as medidas implementadas para o seu controlo não estarão a
ser totalmente eficazes.
O estudo PReVAdiAB efetuado na população geral, mostrou que a prevalência na população geral de diabetes era em 2009 de 11,7% e
de pré-diabetes em 23,2%11. contudo, nos diabéticos previamente diagnosticados, apenas
69,7% apresentavam HbA1c < 7%, ou seja, 30%
apresentam controlo inadequado. Também o
estudo VALSiM, realizado a nível dos cuidados
de saúde primários, mostrou em 2007 prevalências de hipertensão ajustadas aos dados populacionais de cerca de 42,6%, diabetes
mellitus de 14,9% e dislipidémia de 63,7%, confirmando a elevada prevalência destes fatores
É importante a utilização de técnicas de marketing social
para selecionar adequadamente a população alvo
e as estratégias educacionais mais eficazes
de risco cardiovasculares12,13. Também a obesidade foi registada em 28,9% e excesso de peso
em 39%12,13. Relativamente ao tabagismo, a prevalência reportada em adultos é de 28,2% e
10,5% em jovens até aos 15 anos14. O consumo
de gorduras de origem animal tem aumentado,
relativamente ao de gorduras vegetais, excedendo os 10% recomendados15. nos adolescentes, verifica-se uma redução do consumo de
frutas e vegetais com o aumento da idade,
maior irregularidade nas refeições e aumento
de consumo de doces e refrigerantes. nos adultos, 18,4% do total energético provém de proteínas, 48,9% de hidratos de carbono e 29,3%
de gorduras, uma melhoria franca comparativamente com dados de 1980, mais ainda inadequada. Verificou-se contudo melhoria das taxas
de consumo diário de produtos fruto-hortícolas
que atinge > 80% dos indivíduos analisados.
Barreiras à modificação
de estilos de vida
Registam-se barreiras na implementação
de adequadas modificações dos estilos de vida
a diversos níveis (Figura 1):
Figura 1
Barreiras às mudanças de estilo de vida.
Barreiras relacionadas com os doentes: alguns subgrupos apresentam maior resistência à implementação destas modificações,
nomeadamente as mulheres, os obesos, idosos
e fumadores. Outros fatores como os psicológicos, socioeconómicos, profissionais, familiares, nível de literacia e outras co-morbilidades
podem também condicionar o sucesso destas
intervenções.
Barreiras relacionadas com os médicos e restantes profissionais de saúde: é
frequentemente necessária a intervenção de
uma equipa multidisciplinar que por vezes é difícil de gerir e os seus elementos devem estar
adequadamente informados e motivados para
estas tarefas. existe também algum desconhecimento por parte destes profissionais da importância das mudanças de estilos de vida. As
limitações atuais, como sobrecargas de trabalho, podem tornar estes elementos menos disponíveis para a realização de atitudes
terapêuticas que são morosas, com menor visibilidade e por vezes desvalorizadas pelos próprios profissionais.
Barreiras relacionadas com o sistema de saúde / comunidade: a escassez
de meios (humanos e materiais), bem como recursos financeiros pode condicionar fortemente estas intervenções. São necessários
também governos motivados para a implementação de legislação que favoreça modificação de
hábitos prejudiciais para a saúde. Os media
têm um papel importante na divulgação.
Estratégias
e Intervenção
A American Heart Association tem tido um
papel fundamental nesta área nos últimos 2030 anos, não apenas nos estados Unidos mas
também a nível mundial. Através de um papel
muito interventivo e uma preocupação pela
melhoria contínua dos cuidados, publicou já há
cerca de 20 anos um relatório elaborado por
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um painel de peritos sobre esta temática que
continua hoje tão atual como nessa altura16.
isto confirma que as barreiras existentes são
efetivamente muito difíceis de ultrapassar e
confirmam a necessidade de manter e melhorar os programas destinados a promover mudanças de estilos de vida.
Os programas de alteração comportamental envolvem cinco fases. A fase inicial baseia-se na consciencialização (awareness) por
parte do(s) doente(s) do(s) problema(s) que
os afeta(m), após o qual deve ser implementado o fornecimento de
conhecimentos sobre o assunto que possa motivar o
doente para a alteração.
na terceira fase devem ser
fornecidos meios para efetuar
as
alterações
comportamentais (skills) que levam
a uma eficaz modificação
dos comportamentos de risco
e que culminam na modificação
efetiva
de
determinado(s)
fator(es) de risco. Trata-se assim
de um sistema muito complexo,
com custos frequentemente elevados e que por vezes não atingem os
segmentos da população alvo ideal,
ou seja, os menos preparados para
mudar mas que apresentam maior
risco.
Um bom programa deve contemplar todas as fases de forma a
ser eficaz. Frequentemente os indivíduos apresentam awareness e conhecimentos adequados mas
falham as etapas seguintes.
estes dois primeiros passos são
universalmente aceites como insuficientes para manutenção a longo
prazo das alterações comportamentais, podem
não ter impacto em alguns segmentos da população e os seus benefícios estão dependentes
da capacidade e do interesse da população alvo
para aprender, bem como dos estilos utilizados
para o ensino. A aceitação destes programas
está também fortemente dependente de normas culturais e quando demasiado complexos
podem ser ineficazes.
É importante a utilização de técnicas de
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marketing social para selecionar adequadamente a população alvo e as estratégias educacionais mais eficazes. A identificação dos meios
de divulgação mais adequados para determinada população alvo pode ser difícil. Por outro
lado, as mensagens demasiado simplificadas
podem não ter base científica suficientemente
sólida. devem contudo ser simples e claras,
adequadas ao nível de literacia dos indivíduos
de forma a serem compreensíveis pelo público.
Os programas e as mensagens devem também
ser difundidas pelos melhores meios e
canais de acordo com a audiência, uma
vez que alguns canais de distribuição
não estão disponíveis para todos os indivíduos, mas o papel dos meios de
comunicação social (media) é essencial. O facto de se dirigirem a
grupos alvo específicos, pode
também levar a alguma marginalização destes grupos que podem
condicionar situações de isolamento, baixa estima e antagonismos que devem ser evitados.
Relativamente aos meios para
promover a alteração comportamental, estes passam não apenas
pelo doente e a sua família, mas
também pela comunidade e sistema de saúde. A família é frequentemente
um
apoio
importante e pode ter um papel
muito interventivo junto ao
doente, mas por vezes pode ter
um efeito oposto. Famílias motivadas e que pretendam elas
próprias modificar os seus hábitos em conjunto, aderem
mais facilmente a estes programas. Por outro lado, o desinteresse de
familiares e o baixo nível socioeconómico
podem impedir essa progressão. As ferramentas de auto-avaliação por parte do doente, tais
como a monitorização da tensão arterial ou da
glicémia, permitem um envolvimento profundo do doente nos seus cuidados e que este
entende como sendo particularmente importante para a sua saúde. São habitualmente fáceis de aprender e geralmente bem aceites pelo
doente. É fundamental uma individualização
destes programas uma vez que as preferências
individuais são importantes para melhorar a
adesão a curto e longo prazo. Uma adaptação
ao dia-a-dia do indivíduo poderá ser também
importante porque podem existir limitações a
nível profissional que sejam barreiras difíceis
de ultrapassar. Por vezes o envolvimento das
entidades patronais nestes programas pode ser
uma ajuda. não apenas nas fases iniciais do co-
em última instância pelos decisores políticos de
forma a serem eles também adequadamente
motivados para a sua importante tarefa nestes
programas.
Um exemplo de um programa particularmente bem desenvolvido e estruturado desde
as últimas décadas é o da promoção da cessação tabágica, através da aplicação do método
Relativamente aos meios para promover a alteração comportamental,
estes passam não apenas pelo doente e a sua família,
mas também pela comunidade e sistema de saúde
nhecimento, mas por vezes no seu papel potencial de facilitadores para obtenção dos meios
necessários. existem hoje alguns casos, embora ainda muito raros, de empresas com ginásios ou locais para realização de atividade
física, que os seus funcionários podem utilizar
nos seus horários livres.
É fundamental também que a comunidade
e os sistemas de saúde, bem como os governos,
criem espaços a baixo custo para prática de
exercício físico, medidas legislativas contra hábitos pouco saudáveis como o tabagismo e o
consumo de álcool ou contra a alimentação
«não saudável». O desenvolvimento de políticas adequadas pode ser controverso e alguns
governos podem não estar recetivos a estas medidas. esta tarefa pode estar ainda dificultada
porque por vezes torna-se necessário intervir a
dos 5 A’s: Abordar, Aconselhar, Avaliar, Ajudar, Acompanhar (Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange)2.
existe também a necessidade de uma avaliação do impacto e eficácia destes programas,
o que condiciona igualmente custos significativos. É imprescindível a avaliação da eficácia
das medidas utilizadas para selecionar as mais
eficazes e abandonar as que não tenham impacto significativo. existem vários métodos
para esta avaliação. A utilização de registos e
avaliações precisas em pequenos grupos é uma
alternativa mas é muito onerosa e os métodos
de avaliação disponíveis podem ser limitados.
Outra alternativa passa por inquéritos aplicados a grupos populacionais, sendo os próprios
indivíduos que reportam a sua situação. esta
alternativa é mais económica mas estes méto-
É imprescindível a avaliação da eficácia das medidas utilizadas
para selecionar as mais eficazes e abandonar
as que não tenham impacto significativo
vários níveis para obter o melhor efeito, como
por exemplo na produção, comercialização e
tributação. Uma maior acessibilidade a nutricionistas, psicólogos e apoio social pode ser essencial em alguns grupos. Os profissionais
envolvidos devem também ver o seu papel adequadamente valorizado pelos seus superiores e
dos são menos fiáveis. Por outro lado, a generalização dos resultados poderá não ser
possível se os grupos participantes apresentarem características diferentes, em particular do
ponto de vista demográfico. A colaboração
entre várias sociedades científicas bem como
parcerias com outras organizações ou mesmo
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com a indústria farmacêutica podem ser necessárias.
Assim, importa informar e educar não apenas o doente mas também familiares, prestadores de cuidados de saúde, responsáveis
políticos e o público em geral para promover
uma sensibilização adequada da comunidade.
É fundamental uma abordagem multidisciplinar que envolva não apenas médicos e enfermeiros mas também fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais
bem como os cuidados de saúde primários. A
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utilização de técnicas de marketing social são
fundamentais para identificação das características do público-alvo, os meios de informação / divulgação adequados, bem como a
avaliação da sua eficácia, permitindo reforçar
os programas mais eficazes e que permitem
maior adesão. É também necessário criar as
condições adequadas do ponto de vista de
meios humanos e técnicos bem como económicos, com envolvimento adicional político e da
comunidade.
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