2014 JANEIRO/MARÇO VOLUME XXII NÚMERO 1
l
l
EDITORIAL
Uma nova Direcção e uma missão – Consolidar o crescimento e notoriedade da SPAIC
Luís Delgado
ARTIGO DE REVISÃO
Enterocolite induzida por proteínas alimentares
Food protein-induced enterocolitis syndrome
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
ARTIGOS ORIGINAIS
A anafilaxia em Portugal: Primeiros registos do Catálogo Português de Alergias e outras Reacções Adversas
Anaphylaxis in Portugal: First registries of the Portuguese Catalog of Allergies and Other Adverse Reactions
Rita Amaral, Mário Morais­‑Almeida, Ângela Gaspar, Ana Sá­‑Sousa, Henrique Martins, João Fonseca
Asma e rinite no idoso – Estudo epidemiológico nacional
Asthma and rhinitis in the elderly – Nationwide epidemiologic study
Mário Morais­‑Almeida, Helena Pité, Ana Margarida Pereira, Carlos Nunes, João Fonseca
Registo anual de anafilaxia em idade pediátrica num centro de Imunoalergologia
One-year survey of anaphylaxis at pediatric age in an Immunoallergy department
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑Marta, Graça Pires, Graça Sampaio,
Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde, Mário Morais­‑Almeida
CASO CLÍNICO
Hipersensibilidade selectiva a cefazolina – Revisão de casos
Selective hypersensitivity to cefazolin – Case series
José Pedro Almeida, Joana Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
ALLERGYMAGE
Eczema grave e alergia alimentar múltipla
Severe eczema and multiple food allergy
Joana Bruno Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
ARTIGOS COMENTADOS
Carlos Lozoya, Inês Mota
NOTÍCIAS
CALENDÁRIO DE REUNIÕES
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO / ADMINISTRATION BOARD
REVISTA PORTUGUESA DE
IMUNOALERGOLOGIA
[email protected]
www.spaic.pt
Presidente / President:
Luís Delgado
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Centro Hospitalar São João, Porto
Vice-Presidentes / Vice Presidents:
Ana Morête
Serviço Imunoalergologia, Centro Hospitalar Baixo Vouga, Aveiro
Elisa Pedro
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Rita Câmara
Unidade de Imunoalergologia, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal
Secretário-Geral / General Secretary:
João Almeida Fonseca
Centro de Imunoalergologia, CUF Porto
Secretário-Adjunto / Assistant Secretary:
Pedro Martins
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
Tesoureiro / Treasurer:
Rodrigo Rodrigues Alves
Unidade de Imunoalergologia, Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada
CONSELHO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD
ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA
DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA CLÍNICA
Editor / Editor-in-Chief:
Amélia Spínola Santos
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Secretário-Geral / General Secretary:
Emília Faria
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
OFFICIAL JOURNAL OF THE PORTUGUESE SOCIETY
OF ALLERGOLOGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY
Secretários Adjuntos / Assistant Secretaries:
Alice Coimbra
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Celso Pereira
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Redactores / Associate Editors:
Carlos Loureiro
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Carlos Lozoya
Unidade de Imunoalergologia, Hospital Amato Lusitano, Castelo Branco
Cristina Santa Marta
Centro de Imunoalergologia, José de Mello Saúde, Lisboa
Elisa Pedro
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Elza Tomaz
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São Bernardo, Setúbal
José Ferreira
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia / Espinho
Paula Alendouro
Centro Hospitalar do Alto Ave – Guimarães/ Fafe
Paula Leiria Pinto
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
Pedro Martins
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
Rita Câmara
Unidade de Imunoalergologia, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal
Rodrigo Rodrigues Alves
Unidade de Imunoalergologia, Hospital do Divino Espírito Santo, Ponta Delgada
Susana Lopes da Silva
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
1
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
CONSELHO EDITORIAL DA RPIA
CONSELHO CIENTÍFICO / SCIENTIFIC BOARD
Ana Todo­‑Bom
José Lopes dos Santos
Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Serviço de Pediatria, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos
Ângela Gaspar
José Rosado Pinto
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Unidade de Imunoalergologia, Hospital da Luz, Lisboa
Anthony Frew
Libério Ribeiro
Department of Respiratory Medicine, Royal Sussex County Hospital,
Brighton, United Kingdom
Serviço de Pediatria, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Antero Palma­‑Carlos
CAIC – Centro de Alergologia e Imunologia Clínica, Lisboa
Serviço e Laboratório de Imunologia, Faculdade de Medicina,
Universidade do Porto
António Peláez
Luís Taborda Barata
Allergy Department, Hospital Clínico­‑Instituto de Investigación Sanitaria
Aragón, Zaragoza, Spain
Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior, Covilhã
António Bugalho Almeida
Serviço de Imunoalergologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa
Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Maria da Graça Castelo­‑Branco
António Segorbe Luís
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Maria de Lourdes Chieira
Carlos Baena­‑Cagnani
Serviço de Pediatria, Hospital Pediátrico de Coimbra
Faculty of Medicine, Catholic University, Córdoba, Argentina
Marianela Vaz
Carlos Loureiro
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Mário Morais de Almeida
Carlos Nunes
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Centro de Imunoalergologia do Algarve, Portimão
Maria João Marques Gomes
Celso Chieira
Serviço de Imunoalergologia, Hospitais da Universidade de Coimbra
Departamento de Pneumologia, Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Nova de Lisboa
Consuelo Martínez­‑Cócera
Francisco Muñoz López
Allergy Department, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid,
Spain
Department of Immunoallergology, Faculty of Medicine, Barcelona
University, Spain
Dirceu Solé
Nelson Rosário Filho
Departmento de Imunologia Clínica, Universidade Federal de São Paulo,
Brasil
Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Paraná, Curitiba,
Brasil
Fernando Drummond Borges
Nuno Neuparth
Unidade de Imunoalergologia, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central
Enrique Buendia
Philip Fireman
Immunology Department, Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge,
Barcelona, Spain
Department of Allergy and Immunology, University of Pittsburgh, USA
Filipe Inácio
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São Bernardo, Setúbal
Department of Paediatrics, Pulmonology and Allergy, Paris Descartes
University, France
Guy Dutau
Paul van Cauwenberge
Pneumologie & Allergologie, Hôpital des Enfants,Toulouse, France
Department of Otorhinolaryngology, Ghent University, Belgium
Jean Bousquet
Sergio Bonini
Department of Respiratory Diseases, Hôpital Arnaud de Villeneuve,
Montpellier, France
Department of Internal Medicine, Second University of Naples, Italy
José Costa Trindade
Policlinico Universitario, Department of Medicine, Cagliari, Italy
Serviço de Pediatria, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Ulrich Wahn
João Ferreira de Mello
Department of Pediatric Pneumology and Immunology, Charité Medical
University, Berlin, Germany
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil
Luís Delgado
Manuel Branco Ferreira
Pierre Scheinmann
Sergio del Giacco
2
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
GRUPOS DE INTERESSE DA SPAIC
GRUPOS DE INTERESSE DA SPAIC / SPAIC INTEREST GROUPS
Grupo dos Jovens Imunoalergologistas Portugueses (JIPs)
Coordenador: Pedro Morais Silva
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Grupo de Interesse de “Asma”
Coordenador: Celso Pereira
Secretária: Natacha Santos
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Secretária: Helena Pité
Centro de Imunoalergologia, José de Mello Saúde, Lisboa
Grupo de Interesse de “Aerobiologia”
Coordenador: Carlos Nunes
Grupo de Interesse de “Asma e Alergia no Desporto”
Coordenadora: Mariana Couto
Centro de Imunoalergologia do Algarve, Portimão
Secretário: Mário Morais de Almeida
Centro de Imunoalergologia, CUF Porto
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Secretário: Miguel Paiva
Grupo de Interesse de “Alergénios e Imunoterapia”
Coordenadora: Amélia Spínola Santos
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia,
Centro Hospitalar de Lisboa Central
Grupo de Interesse de “Cuidados de Saúde Primários”
Coordenadora: Susel Ladeira
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Secretário: Luís Araújo
Centro de Imunoalergologia do Algarve, Portimão
Centro de Imunoalergologia, CUF Porto
Secretário: Rui Costa
Sãvida Medicina Apoiada S.A., Porto
Grupo de Interesse de “Alergia Alimentar”
Coordenadora: Sara Prates
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Dona Estefânia,
Centro Hospitalar Lisboa Central
Secretária: Ana Célia Costa
Grupo de Interesse de “Imunodeficiências Primárias”
Coordenadora: Susana Lopes da Silva
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Secretária: Emília Faria
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
Grupo de Interesse de “Alergia Cutânea”
Coordenadora: Anabela Lopes
Grupo de Interesse de “Rinite”:
Coordenador: José Ferreira
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Secretária: Graça Sampaio
Unidade de Imunoalergologia,
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Secretária: Ana Margarida Pereira
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São João, Porto
Grupo de Interesse de “Alergia a Fármacos”
Coordenadora: Eva Gomes
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Maria Pia,
Centro Hospitalar do Porto
Qualquer contacto com os Coordenadores ou Secretários dos
Grupos de Interesse da SPAIC poderá ser feito directamente
ou através do e-mail [email protected] indicando o assunto e
o(s) destinatário(s) da mensagem.
Secretária: Joana Caiado
Serviço de Imunoalergologia, Hospital Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
3
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ÍNDICE
EDITORIAL
Uma nova Direcção e uma missão – Consolidar o crescimento
e notoriedade da SPAIC
7
Luís Delgado
ARTIGO DE REVISÃO
Enterocolite induzida por proteínas alimentares
Food protein-induced enterocolitis syndrome
Revista trimestral
11
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
Volume XXI, n.º 1 2014
Preço: 5 €
Distribuição gratuita a associados
ARTIGOS ORIGINAIS
Administração
A anafilaxia em Portugal: Primeiros registos do Catálogo
Português de Alergias e outras Reacções Adversas
Anaphylaxis in Portugal: First registries of the Portuguese Catalog
of Allergies and Other Adverse Reactions
SPAIC
Rita Amaral, Mário Morais­‑Almeida, Ângela Gaspar, Ana Sá­‑Sousa, Henrique
Rua Manuel Rodrigues da Silva, 7-C,
Martins, João Fonseca
Propriedade
Sociedade Portuguesa de Alergologia
e Imunologia Clínica
23
Escritório 1
1600-503 Lisboa
Execução gráfica
Asma e rinite no idoso – Estudo epidemiológico nacional
Asthma and rhinitis in the elderly – Nationwide epidemiologic study
Publicações Ciência e Vida, Lda.
Mário Morais­‑Almeida, Helena Pité, Ana Margarida Pereira,
[email protected]
Carlos Nunes, João Fonseca
Depósito legal n.º 64568/95
da alínea a) do Artigo 12.º do Decreto
Registo anual de anafilaxia em idade pediátrica num centro
de Imunoalergologia
One-year survey of anaphylaxis at pediatric age
in an Immunoallergy department
Regulamentar n.º 8/99, de 9 de Junho
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑Marta,
ISSN 0871-9721
Isento do Registo no ICS nos termos
Tiragem: 2000 exemplares
impressos em Acid Free Paper
33
43
Graça Pires, Graça Sampaio, Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde,
Mário Morais­‑ Almeida
Referenciada no FreeMedicalJournals
All issues indexed on FreeMedicalJournals
CASO CLÍNICO
http://www.freemedicaljournals.com
Revista indexada no SciELO Citation
Hipersensibilidade selectiva a cefazolina – Revisão de casos
Selective hypersensitivity to cefazolin – Case series
Index da Thomson Reuters
José Pedro Almeida, Joana Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
55
2014; 22 (1): 1-68
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
5
ÍNDICE
ALLERGYMAGE
Eczema grave e alergia alimentar múltipla
Severe eczema and multiple food allergy
59
Joana Bruno Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
ARTIGOS COMENTADOS
61
Carlos Lozoya, Inês Mota
NOTÍCIAS63
CALENDÁRIO DE REUNIÕES
69
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
71
6
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
EDITORIAL
Uma nova Direcção e uma missão
– Consolidar o crescimento
e notoriedade da SPAIC
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 7-9
Luís Delgado
No passado mês de Outubro foi eleita uma nova direcção da Sociedade Portuguesa de
Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), que recentemente tomou posse na sede em
Lisboa, a 7 de Dezembro de 2013.
Fundada a 10 de Julho de 1950, como Sociedade Portuguesa de Alergia, a nossa Sociedade
viu os termos de Imunologia Clínica acrescentados à sua designação em revisão estatutária, de
modo a albergar a crescente intervenção clínica e de investigação dos seus membros nessa área.
De facto, as actividades da SPAIC deram um contributo muito significativo ao início da especia‑
lidade médica de Imunoalergologia, aprovada inicialmente­pela Ordem dos Médicos em 1984, e
ao início, em 1987, do internato médico da especialidade, actualmente com um programa de formação de 5 anos regular
e bem consolidado.
Responsabilidade na continuação desta longa história e do excelente trabalho desenvolvido pelas anteriores
Direcções e agradecimento pela confiança dada pelos nossos associados na eleição de uma nova equipa para o
próximo triénio, bem como no apoio aos seus planos de acção, são os principais sentimentos desta Direcção
perante este novo desafio. A nossa missão será a de consolidação do crescimento e notoriedade da SPAIC,
com a participação de todos os associados, no sentido de contribuir para a inovação e excelência no desenvol‑
vimento profissional dos seus membros. A nossa visão para a SPAIC é que, enquanto principal referência na‑
cional nas doenças imunoalérgicas, seja, em Portugal, o motor da formação e inovação nas áreas científicas que
abrange.
Para concretizar essas metas desenvolveremos um trabalho em equipa, em comunicação aberta com todos
os sócios e reorganizado em diferentes áreas funcionais: Educação e Projectos, Congressos e Eventos, Comu‑
nicação e Associados, Organização e Relações Externas. Apresentamos, de seguida, as principais linhas progra‑
máticas para 2014, agregadas pelas diferentes áreas funcionais.
7
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Luís Delgado
EDUCAÇÃO E PROJECTOS
1. Promover reuniões de formação para os Sócios da SPAIC, com particular atenção às necessidades e interesses dos
colegas a realizar o Internato de Imunoalergologia / Jovens Imunoalergologistas Portugueses (JIPs). Estarão nos
planos para 2014 a formação na área da alergia molecular e o arranque do programa PHYSALIS – Programa de
Formação Especializada para Jovens Imunoalergologistas, constituído por 4 módulos por ano, cada módulo conten‑
do um tema clínico, discutido numa perspectiva prática e um tópico não clínico, útil para a vida profissional do JIP;
2. Promover acções de formação dirigidas a profissionais interessados nos cuidados de saúde e educação de doen‑
tes alérgicos, como especialistas de Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Pneumologia, Dermatologia ou Otor‑
rinolaringologia, Enfermeiras/os, Farmacêuticas/os, Nutricionistas, e Técnicas/os de Diagnóstico e Terapêutica;
3. Promover a educação e formação do público em geral sobre as doenças alérgicas, quer pela divulgação e pu‑
blicitação de documentos educativos nas suas diferentes plataformas de comunicação quer, através dos seus
grupos de interesse, de acções educativas para grupos específicos;
4. Manter os concursos para prémios e bolsas de estudo da SPAIC, que permitam a frequência de estágios clíni‑
cos e/ou de investigação em centros nacionais e internacionais; avaliando a experiência anterior serão ponde‑
radas alterações que se adequem melhor às necessidades actuais dos associados;
5. Promover a produção e publicação científicas, principalmente pelos JIPs, criando mecanismos de apoio aos asso‑
ciados para o planeamento de estudos, colheita e tratamento de dados ou tradução e submissão de manuscritos;
6. Promover o apoio financeiro e logístico a projectos de investigação, desenvolvimento e inovação de iniciativa e
propostos pelos associados SPAIC, em áreas consideradas estratégicas ou com carências reconhecidas, valori‑
zando a importância da abordagem especializada das doenças alérgicas e contribuindo para a sua divulgação;
7. Apoiar o desenvolvimento de material educativo na área da Imunoalergologia, quer impresso quer na Web,
com base no trabalho desenvolvido pelos Grupos de Interesse ou a partir de documentos idóneos de socie‑
dades científicas congéneres a que a SPAIC está associada (e.g. EAACI, WAO, SLAAI).
CONGRESSOS E EVENTOS
8.Organização da 35.ª Reunião Anual, com o objectivo de a potenciar como a principal plataforma nacional de
discussão/comunicação entre todos os interessados nas doenças imuno­‑alérgicas; em 2014 a Reunião Anual
ocorrerá no Porto, de 3 a 5 de Outubro, sob o tema “Asma e Ambiente”;
9. Organização da Reunião Temática da Primavera para todos os sócios da SPAIC, com o objetivo de promover
a actualização em áreas desenvolvidas pelos Grupos de Interesse da SPAIC e envolver activamente os JIPs; em
2014 a Reunião da Primavera ocorrerá, sob o tema “Manifestações cutâneas das doenças imuno­‑alérgicas”,
com a colaboração dos Grupos de Interesse de Alergia Alimentar, Alergia Cutânea e Alergia a Fármacos;
10. Promover e apoiar a participação dos sócios, seniores e juniores, como palestrantes em reuniões nacionais e
internacionais, nomeadamente no âmbito de sociedades de que a SPAIC é associada ou tem parcerias; para 2014
estão planeadas participações no WCA (Congresso Mundial de Asma) e na reunião anual da SEAIC (Salamanca);
11. Respondendo a necessidades educativas de outras associações e de acordo com as estratégias de relações
externas com outras sociedades, promoveremos acções e reuniões científicas conjuntas com outras associações;
8
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
EDITORIAL
para 2014 estão planeadas acções com o Núcleo de doenças respiratórias da GRESP da Associação Portugue‑
sa de Médicos de Clínica Geral (APMCG), na sua reunião anual de Fevereiro, e na 35.ª Reunião Anual da SPAIC,
com o GRESP, a SLBAIC e a ACAAI.
12. Promoveremos a creditação externa dos eventos educativos da SPAIC, garantido a transparência e explicita‑
ção de eventuais conflitos de interesse.
COMUNICAÇÃO E ASSOCIADOS
13. De modo a promover o reconhecimento da SPAIC e potenciar quer o apoio à investigação nas doenças alér‑
gicas quer a boa política de cuidados de saúde, os meios actualmente disponíveis na SPAIC – sítio Web (in‑
cluindo o Mapa Polínico), presença regular nos órgãos de comunicação social – continuarão a ser desenvolvidos;
14. Garantir a publicação regular da Revista Portuguesa de Imunoalergologia, mantendo­‑a na sua versão online e
promovendo a publicação na RPIA dos principais conteúdos das reuniões e formações da SPAIC;
15. Promover a publicação de artigos originais ou de revisão pelos sócios da SPAIC numa revista internacional de
Imunoalergologia, indexada nas principais bases de referências bibliográficas, e cuja integração como órgão
oficial da SPAIC foi já conseguida pela Direcção anterior no final de 2013 – os European Annals of Allergy and
Clinical Immunology;
16. Desenvolver um concurso de ideias para uma nova imagem institucional da SPAIC, Sociedade Portuguesa de
Alergologia e Imunologia Clínica;
17. Continuar a apoiar a Rede Portuguesa de Aerobiologia, mantendo o estudo dos pólenes na atmosfera de
Portugal e a sua divulgação pública;
ORGANIZAÇÃO E RELAÇÕES EXTERNAS
18. Promover a representação dos JIPs junto da direcção, particularmente nas áreas de educação e comunicação,
incluindo nas novas técnicas de comunicação;
19. Revisão da composição e, se necessário, a criação dos Grupos de Interesse considerados relevantes pelos
associados à acção e objectivos da SPAIC; no mês de Janeiro foi feito um inquérito online aos associados,
solicitando a renovação da sua inscrição nos Grupos de Interesse e a manifestação de interesse na sua coor‑
denação, inquérito que, tendo tido uma elevada adesão, abre caminho a uma participação activa e continuada
de todos os associados na vida da nossa Sociedade.
Pela Direcção,
Luís Delgado
Presidente para o triénio 2014­‑2016
9
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
BRISOMAX Diskus, pó para inalação em recipiente unidose, com 50/100, 50/250 e 50/500 mcg/dose de salmeterol/propionato de fluticasona. Indicações terapêuticas: Asma - Tratamento regular
da asma em doentes não controlados adequadamente com corticosteroide inalado e agonista beta-2 de curta duração de ação inalado, ou em doentes já controlados adequadamente com
corticosteroide inalado e agonista beta-2 de longa duração de ação. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) - tratamento sintomático de doentes com DPOC com VEMs< 60%
(pré-broncodilatador) do previsto normal e antecedentes de exacerbações repetidas, que apresentem sintomas significativos, apesar da terapêutica broncodilatadora regular. Posologia e modo
de administração: Asma - Adultos e adolescentes com idade igual ou superior a 12 anos: Uma inalação de BRISOMAX 50/100, 50/250 ou 50/500, duas vezes por dia. A dosagem de BRISOMAX
Diskus 50/100 microgramas não é adequada em adultos e crianças com asma grave. Crianças de idade igual ou superior a 4 anos: Uma inalação de BRISOMAX 50/100 duas vezes por dia. DPOC
- Adultos: Uma inalação de BRISOMAX 50/500 duas vezes por dia. Grupos especiais de doentes: Não é necessário ajuste da dose em doentes idosos ou em doentes com compromisso renal. Não
estão disponíveis dados sobre a utilização de BRISOMAX Diskus em doentes com afeção hepática. Contraindicações: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou ao excipiente. Efeitos indesejáveis: As reações adversas listadas por frequência (muito frequentes:≥1/10, frequentes: ≥1/100 e <1/10, pouco frequentes: ≥1/1.000 a <1/100, raros: ≥1/10.000 a <1/1.000, e desconhecidos (não
pode ser calculado a partir dos dados disponíveis)) foram as seguintes: Muito frequentes: cefaleias, nasofaringite2,3; Frequentes: Candidíase da boca e garganta, rouquidão/disfonia,
pneumonia1,3, bronquite1,3, sinusite1,3, contusões1,3, fraturas traumáticas1,3, artralgia, mialgia, hipocalemia3; Pouco frequentes: dispneia, irritação da garganta, cãibras musculares, palpitações,
taquicardia, tremor, ansiedade; Raros: cataratas, glaucoma, reações de hipersensibilidade cutânea, angioedema (principalmente edema facial e edema orofaríngeo), broncospasmo, reações
anafiláticas, incluindo choque anafilático, síndrome de Cushing, manifestações Cushingoides, depressão suprarrenal, atraso do crescimento em crianças e adolescentes, diminuição da densidade
mineral óssea, hiperglicemia, arritmias cardíacas (incluindo fibrilhação auricular, taquicardia supraventricular e extrassístoles), broncospasmo paradoxal, alterações do sono e alterações comportamentais, incluindo hiperatividade e irritabilidade (predominantemente em crianças). Frequência desconhecida: depressão, agressividade (predominantemente em crianças). 1-notificados com
frequência com placebo; 2-notificados com muita frequência com placebo; 3-notificados ao longo de 3 anos num estudo da DPOC. Apresentação e Comparticipação: Brisomax Diskus 50/100
mcg/dose (60 doses) 50/250 mcg/dose (60 doses) 50/500 mcg/dose (60 doses) . Regime Geral (69%) Regime Especial (84%). Sob licença GlaxoSmithKline. Para mais informações deverá
contactar o titular da AIM: BIALfar – Produtos Farmacêuticos, S.A.- À Av. da Siderurgia Nacional - 4745-457 S. Mamede do Coronado - Portugal. Sociedade Anónima - Conservatória do Registo
Comercial da Trofa Matrícula nº 503 438 073 - NIPC 503 438 073 - Capital Social €50.000 - Medicamento sujeito a receita médica. DIDSAM130117
BS/MAR14/008
ARTIGO DE REVISÃO
Enterocolite induzida por proteínas
alimentares
Food protein-induced enterocolitis syndrome
Data de recepção / Received in: 11/06/2013
Data de aceitação / Accepted for publication in: 05/01/2014
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 11-21
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de Setúbal
RESUMO
A enterocolite induzida por proteínas alimentares (EIPA) é uma hipersensibilidade gastrointestinal alimentar não
mediada por IgE, provavelmente mediada por células. O mecanismo fisiopatológico exacto ainda não é conhecido.
Os linfócitos intestinais activados pelas proteínas dos alimentos produzem citocinas inflamatórias, o que resulta
num aumento da permeabilidade intestinal, malabsorção, dismotilidade, vómitos, diarreia, dor abdominal e má
progressão ponderal. O leite de vaca, soja e arroz são as causas mais comuns de EIPA, mas outros cereais, peixes,
aves e vegetais também podem estar implicados. O diagnóstico baseia­‑se principalmente na história clínica e, quando
esta não é clara, na prova de provocação oral. A EIPA geralmente é ultrapassada por volta dos três anos de idade.
O tratamento consiste na evicção do alimento agressor. A história natural da doença difere consoante o alimento
implicado. O objectivo deste artigo é o de rever a epidemiologia, clínica, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e
história natural da EIPA.
Palavras­‑chave: Enterocolite induzida por proteínas alimentares, hipersensibilidade alimentar, proteínas alimentares.
ABSTRACT
FPIES is a non­‑IgE­‑mediated gastrointestinal food hypersensitivity disorder thought to be cell­‑mediated, although the
exact pathophysiologic mechanism requires further study. Intestinal lymphocytes activated by food proteins produce cytokines
triggering inflammation with consequent increased intestinal permeability, malabsorption, dysmotility, emesis, diarrhea, pain
11
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
and failure to thrive. Cow’s milk, soy and rice are the most common causes of FPIES, but other cereal grains, fish, poultry
and vegetables may also cause FPIES. Diagnosis is based primarily on clinical history and, when unclear, physician­‑ supervised
oral food challenges. The majority of FPIES resolve by age of 3 years. Although the treatment is avoidance of the offending
food, observations that natural history varies for different foods has redefined the timing of reintroduction. The purpose of
this article was to review the epidemiology, clinical features, pathophysiology, diagnosis, management and natural history
of FPIES.
Keywords: Food protein­‑induced enterocolitis syndrome, food hypersensitivity, food proteins.
EPIDEMIOLOGIA
INTRODUÇÃO
A
alergia ou hipersensibilidade alimentar define­‑se
como uma resposta imunológica adversa a pro‑
teínas dos alimentos. As suas apresentações clí‑
nicas são diversas. Dado que a alergia alimentar é imuno‑
logicamente mediada, é útil dividi­‑la em três categorias
com base na sua presumível imunopatologia de base: reac‑
ções mediadas por imunoglobulina E (IgE), reacções me‑
diadas por IgE e por células (mistas) e reacções mediadas
por células. Neste último subgrupo incluem­‑se a entero‑
patia induzida por proteínas alimentares (EPIPA), a proc‑
tocolite induzida por proteínas alimentares (PCIPA), a
enterocolite induzida por proteínas alimentares (EIPA), a
doença celíaca e a hemossiderose pulmonar induzida por
alimentos1.
A EIPA é uma hipersensibilidade alimentar não media‑
da por IgE. Caracteriza­‑se por sintomas gastrointestinais
e uma resposta inflamatória que ocorrem geralmente em
lactentes. A sua apresentação clínica difere consoante a
doença se instale de forma aguda ou crónica. Quando o
alimento implicado faz parte da dieta, a EIPA apresenta­‑se
com sintomas crónicos. Os casos graves podem inclusi‑
vamente desenvolver­‑se nos primeiros dias de vida. A
EIPA apresenta­‑se de forma aguda quando o alimento em
causa é ingerido de modo intermitente ou após um pe‑
ríodo de evicção, ocorrendo tipicamente horas após a
ingestão2 . Há relatos de EIPA aguda que se desenvolvem
na primeira exposição ao alimento desencadeante3­‑ 6.
As reações imunológicas gastrointestinais mediadas
por linfócitos T (com ou sem contribuição de IgE espe‑
cíficas) induzidas por proteínas do leite de vaca (PLV)
representam até 40% das hipersensibilidades às PLV nas
crianças até 3 anos de idade7.
Os estudos mostram uma prevalência ligeiramente
superior no sexo masculino3,8­‑10. Entre 30 a 60% dos
lactentes com EIPA são atópicos e têm antecedentes fa‑
miliares de atopia em 20 a 80% dos casos8­‑10.
Num estudo recente prospectivo de larga escala rea‑
lizado em Israel, a incidência cumulativa de EIPA induzida
por leite de vaca no primeiro ano de vida foi de 0,34%
(n=44), sendo que todos os casos foram diagnosticados
nos primeiros seis meses de vida3. Na mesma população,
a incidência de alergia IgE­‑mediada ao leite de vaca foi de
0,5%. A idade média de aparecimento da doença foi de
30 dias.
A EIPA é provocada principalmente por leite de vaca,
soja e arroz8,9,11,12 . Na série de Sopo e colaboradores10,
o peixe surgiu em segundo lugar como causa de EIPA, o
que também já tinha sido referido na série de Zapatero
e colaboradores13. Justificaram estes dados com o facto
de Espanha ocupar o segundo lugar entre os consumido‑
res de peixe da União Europeia e de o peixe ser geral‑
mente introduzido na dieta dos bebés espanhóis antes
do primeiro ano de vida. Em Itália, o peixe também é
introduzido na dieta dos bebés precocemente, no entan‑
12
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARES / ARTIGO DE REVISÃO
to, também assim é para o arroz, e a prevalência de EIPA
induzida por arroz encontrada foi baixa. Assim, os auto‑
res pensam, em linha com o que já tem sido referido por
outros autores3, que existem vários fenótipos de EIPA;
esse pode ser o motivo pelo qual vários alimentos a po‑
dem desencadear, assim como porque é que há uma pre‑
valência tão diferente de antecedentes familiares de ato‑
pia, uma prevalência diferente de EIPA induzida por um
único alimento e um amplo espectro de gravidade das
reacções. Os fenótipos da EIPA também podem ser in‑
fluenciados pelas diferenças basais específicas de cada
país relativamente a uma vasta gama de factores que su‑
postamente terão um papel no desenvolvimento de aler‑
gias alimentares, incluindo exposições ambientais pré e
pós­‑natais e práticas obstétricas.
A EIPA também está descrita em associação com ou‑
tros cereais (aveia, milho, cevada), frango, peru, ovo, le‑
guminosas, batata, batata­‑doce, abóbora, frutos frescos
e moluscos9,10,13­‑19.
A EIPA induzida por leite de vaca e soja surge tipicamen‑
te entre o primeiro e o terceiro mês de vida, uma a quatro
semanas após a introdução de leite de vaca ou soja na ali‑
mentação. O prolongamento do aleitamento materno ex‑
clusivo (e o subsequente atraso na introdução destes alimen‑
tos) pode resultar num aparecimento mais tardio da doença2.
Na EIPA induzida por alimentos sólidos a idade média
de diagnóstico tende a ser mais tardia (entre os quatro
e os oito meses), coincidindo com o timing de introdução
destes alimentos8,9,11,17. O desenvolvimento de EIPA após
o primeiro ano de vida é raro, apesar de existirem casos
de EIPA por peixe e marisco em crianças mais velhas e
adultos20,21.
Oitenta e três a 85% dos lactentes reagem a apenas
um alimento9,10. Nas séries de Katz, Mehr e Sopo nenhu‑
ma criança reagiu simultaneamente ao leite de vaca e à
soja3,9,10, o que está em claro desacordo com outras sé‑
ries, que dizem que entre 36 a 60% dos lactentes com
EIPA induzida por leite de vaca reagiram também à soja2 .
Estas diferenças podem ser mais uma vez atribuídas a
diferentes fenótipos da doença.
Na série de Nowak­‑Wegrzyn, que retratou doentes
com EIPA induzida por alimentos sólidos, 11 em 14 lac‑
tentes reagiam a mais de um alimento e 64% já tinham
sido previamente diagnosticados com EIPA induzida por
leite de vaca e/ou soja8. Adicionalmente, aqueles que ti‑
nham história de EIPA induzida por um cereal tinham uma
probabilidade de 50% de vir a reagir a outros cereais.
Estes doentes mostraram uma tendência para reacções
mais graves (hospitalizações, episódios de choque) em
comparação com o grupo de controlo. O atraso no diag‑
nóstico de EIPA induzida por alimentos sólidos em parti‑
cular pode ser devido à percepção de que os cereais e as
leguminosas têm um baixo potencial alergénico, não sendo­
usualmente suspeitos como causa de reacções alérgicas.
Classicamente, o ovo é considerado uma causa muito
rara de EIPA 20. No entanto, Peter Hsu e Sam Mehr ana‑
lisaram 38 doentes com EIPA e identificaram o ovo como
a causa de EIPA em quatro doentes, sugerindo que o ovo
pode ser afinal uma causa frequente de EIPA15.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E ACHADOS
LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS
A EIPA manifesta­‑se tipicamente por vómitos e diar‑
reia profusos e repetidos em lactentes alimentados com
leite adaptado. No entanto, existem relatos recentes de
casos de EIPA em lactentes em aleitamento materno ex‑
clusivo, que se relacionam com a passagem de PLV e de
soja para o leite materno6,22 . Outras manifestações clí‑
nicas de EIPA incluem diarreia sanguinolenta, prostração,
distensão abdominal, má progressão ponderal, palidez,
hipotermia, desidratação e hipotensão arterial3,9,10,23.
Nem todos os doentes com reacções agudas desenvolvem
diarreia. A maioria dos lactentes com sintomas de EIPA
aparentam estar gravemente doentes e 15­‑20% desen‑
volvem hipotensão com necessidade de hospitalização2 .
Recomenda­‑se colher uma história alimentar quando se
está no serviço de urgência perante lactentes com hipo‑
tensão e vómitos23.
13
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
Num estudo, verificou­‑se que os lactentes com EIPA
induzida por arroz (n=14) tiveram reacções mais graves
e maior probabilidade de necessitar de hidratação endo‑
venosa na apresentação do quadro do que aqueles com
EIPA induzida por leite de vaca ou soja (n=17)11.
Os sintomas de EIPA podem ser crónicos enquanto
o alimento for a base da dieta, como no caso de fórmulas
à base de PLV ou soja. Os lactentes que se apresentam
com sintomas crónicos habitualmente melhoram três a
10 dias após a passagem para um leite à base de caseína
extensamente hidrolisada2,24,25, com ou sem hidratação
endovenosa temporária. A introdução precoce de leites
hipoalergénicos quando se desenvolvem sintomas gas‑
trointestinais ligeiros e inespecíficos pode evitar a ex‑
pressão total da EIPA 20.
A avaliação laboratorial pode revelar anemia, leuco‑
citose com desvio à esquerda, eosinofilia, neutrofilia,
trombocitose, hipoalbuminemia e acidose metabólica2 .
Em 35% dos lactentes com reacções graves e acidemia
detecta­‑se metahemoglobinemia transitória, com neces‑
sidade de tratamento com azul­‑de­‑metileno e bicarbo‑
nato. A metahemoglobinemia pode ser causada pela in‑
flamação intestinal que diminui a actividade da catalase e
aumenta os nitritos7.
A análise coprológica de lactentes com EIPA e diarreia
crónica é inespecífica, mostrando apenas sangue oculto,
neutrófilos polimorfonucleares intactos, eosinófilos, cris‑
tais de Charcot­‑ Leyden e substâncias redutoras7.
Os achados radiológicos em lactentes com diarreia
crónica, rectorragias e/ou má progressão ponderal in‑
cluem a presença de níveis hidro­‑aéreos, estreitamento
inespecífico do recto e sigmóide e espessamento das
plicas circulares no duodeno e jejuno com excesso de
líquido intra­‑luminal. As alterações imagiológicas resolvem
após dieta de evicção7.
Avaliações endoscópicas realizadas em lactentes com
EIPA mostram inflamação cólica difusa com envolvimen‑
to ileal variável. A mucosa pode encontrar­‑se ligeiramen‑
te friável ou apresentar hemorragia espontânea grave;
podem existir úlceras retais7. As biopsias revelam atrofia
vilosa variável, edema tecidular, abcessos das criptas e
aumento do número de linfócitos, plasmócitos contendo
imunoglobulina M (IgM) e imunoglobulina A (IgA), eosi‑
nófilos e mastócitos2 .
Nos casos em que se realizou laparotomia por sus‑
peita de oclusão intestinal, observou­‑se distensão do
intestino delgado e espessamento da parede do jejuno
distal ao ligamento de Treitz com hemorragia subserosa
difusa26.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da EIPA ainda não é bem compreen‑
dida; especula­‑se que a doença resulte de defeitos na
função imunológica e de barreira do tubo digestivo2 . A
inflamação local induzida pela ingestão do alergénio ali‑
mentar leva ao aumento da permeabilidade intestinal e
desvio de fluidos, resultando na sintomatologia 27. No
entanto, a absorção basal de antigénios nestes doentes
é normal e parece não predispor à doença20.
A resposta inflamatória induzida pelos alergénios ali‑
mentares nestes doentes envolve diferentes tipos celu‑
lares. Tem sido sugerido que as células T têm um papel
central na inflamação intestinal local. As caraterísticas da
resposta inflamatória intestinal são largamente determi‑
nadas pela libertação de citocinas. Um défice na produção
de factor de transformação do crescimento β1 (TGF­‑β1)
e uma produção exagerada de factor de necrose tumoral
α (TNF­‑ α) podem ser aspectos importantes na EIPA 27.
O TNF­‑ α induz a activação de neutrófilos e aumenta
a permeabilidade intestinal in vitro por alterar as junções
intercelulares do epitélio intestinal. Chung et al. encon‑
traram uma expressão diminuída de TGF­‑β em biopsias
duodenais de 28 lactentes com EIPA induzida por leite
de vaca confirmada por PPO. A expressão dos recepto‑
res TGF­‑β de tipo 1 era inferior nos doentes com atrofia
das vilosidades comparativamente a doentes sem atrofia
vilosa e correlacionava­‑se negativamente com a gravida‑
de da atrofia. Em contraste, a expressão de TNF­‑α nas
14
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARES / ARTIGO DE REVISÃO
células epiteliais e da lâmina própria era significativamen‑
te superior nos doentes com atrofia vilosa, sugerindo que
a desregulação na relação TGF­‑β/TNF­‑ α pode ser im‑
portante na fisiopatologia da EIPA 28.
Num caso recente, isolaram­‑se células mononucleares
do sangue periférico de um lactente de oito meses com
EIPA induzida por arroz, antes e depois de uma prova de
provocação oral (PPO) positiva. O procedimento foi re‑
petido seis meses mais tarde, quando o arroz foi tolera‑
do. Verificou­‑se que os valores de interleucina 4 (IL­‑4)
aumentaram e os de interferão γ (IFN­‑γ) diminuíram após
a PPO positiva, e os níveis de interleucina 10 (IL­‑10) au‑
mentaram após a PPO negativa. Estes resultados sugerem
que a activação de células T helper do tipo 2 (Th2) pode
estar envolvida na fisiopatologia da EIPA, estando a sua
resolução associada a um desvio do fenótipo Th24.
A resposta imunológica humoral também pode estar
envolvida na fisiopatologia da EIPA, com um aumento da
IgA específica e uma diminuição das imunoglobulinas G4
(IgG4) específicas27.
Geralmente não se detecta uma resposta sistémica
mediada por IgE na EIPA, apesar de se encontrar um
aumento dos níveis de IgA e IgG específicas para os ali‑
mentos implicados. Foram detectados níveis mais baixos
de IgG4 específica para o leite e uma tendência para níveis
mais elevados de IgA em crianças com EIPA induzida por
leite em comparação com o grupo de controlo7.
ria dos doentes tem testes cutâneos por picada negativos
e IgE específicas indetectáveis na altura do diagnóstico,
mas cerca de 21% dos doentes com EIPA induzida por
alimentos sólidos e 18 a 30% dos doentes com EIPA in‑
duzida por leite de vaca ou soja vêm a desenvolver IgE
específicas detectáveis3,8. Nestes casos, a probabilidade
de virem a desenvolver tolerância é menor e há tendên‑
cia para ter um curso de doença mais prolongado e po‑
tencial para apresentar sintomas de alergia IgE­‑mediada1,24.
Nestes casos, Sicherer propôs a designação de EIPA atí‑
pica25, bem aceite e que tem vindo a ser adoptada por
outros autores.
Os testes epicutâneos (TE) têm sido sugeridos como
uma ferramenta promissora no diagnóstico de EIPA.
Foram realizados TE com alimentos suspeitos em 19
lactentes com idades entre cinco e 30 meses com sus‑
peita de EIPA; posteriormente foram feitas PPO aos
respectivos alimentos para determinar se os TE predi‑
ziam os resultados da PPO. Verificou­‑se que os TE foram
coincidentes com os resultados da PPO em 28 de 33
casos e em todos os doentes com PPO positiva os TE
foram positivos. Todos os 12 doentes com TE negativo
tiveram uma PPO negativa (sensibilidade 100%, especi‑
ficidade 71%, valor preditivo positivo 75%, valor predi‑
tivo negativo 100%)11. Pelo contrário, em outro estudo
que envolveu 25 crianças com idades entre 1,5 e 16,8
anos, a sensibilidade dos TE foi de 11,8%, a especificida‑
de de 85,7%, o valor preditivo positivo de 40% e o valor
preditivo negativo de 54,5%29. São necessários mais es‑
DIAGNÓSTICO
tudos para determinar o papel dos TE no diagnóstico
de EIPA.
Os critérios de diagnóstico de EIPA propostos por
Stephanie Leonard e Anna Nowak­‑Wegrzyn são os
seguintes2 :
1) Idade inferior a nove meses no diagnóstico inicial;
2) A exposição repetida ao alimento implicado
provoca sintomas gastrointestinais sem causa
alternativa;
3) Ausência de sintomas que sugiram uma reacção
IgE­‑mediada;
Os lactentes apresentam­‑se frequentemente com uma
história de múltiplas reacções e estudos extensos podem
ser realizados antes de o diagnóstico de EIPA ser consi‑
derado, principalmente quando estão em causa alimentos
sólidos. Os sintomas inespecíficos e a não existência de
testes diagnósticos definitivos podem contribuir para um
atraso no diagnóstico20.
O diagnóstico de EIPA baseia­‑se na história clínica,
exclusão de outras causas e, se necessário, PPO. A maio‑
15
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
4) A remoção do alimento causal resulta na resolução
dos sintomas;
5) A reexposição ou uma PPO com o alimento em
causa provoca sintomas em 4 horas.
O primeiro critério apenas se justifica pela elevada
prevalência de EIPA induzida por leite de vaca e soja e
esquece a possibilidade de ocorrência de EIPA induzida
por outros alimentos, de início mais tardio ou mesmo em
adultos, pelo que o diagnóstico não deve ser excluído se
a idade do doente for superior.
A hipoalbuminemia e um ganho ponderal inferior a 10
gramas por dia podem ser considerados como factores
independentes de previsão de EIPA induzida por leite de
vaca em lactentes com sintomas crónicos30.
O PROTOCOLO DA PPO NA EIPA
Apesar de a PPO ser o gold standard do diagnóstico
de EIPA, não é obrigatória confirmação do diagnóstico
por PPO se a história for típica e os sintomas resolverem
após remoção do alimento em causa da dieta. É neces‑
sário realizar PPO se a história não for clara e para de‑
terminar se a doença já foi ultrapassada7. A recomendação
existente actualmente é de realizar PPO para avaliação
de aquisição de tolerância cada 12 a 18 meses27. No en‑
tanto, dados mais recentes sugerem que vários lactentes
irão ultrapassar a EIPA mais cedo, pelo que podem estar
indicadas PPO com maior frequência3,31.
A PPO na EIPA é considerada de alto risco, pelo que
deve ser efectuada num local onde esteja assegurado um
acesso endovenoso e possa ser rapidamente reposto o
equilíbrio hidro­‑electrolítico em caso de reacção positiva20.
Apesar de ser mais apropriado realizar a PPO em regime
de internamento, pode ser realizada em regime de ambu‑
latório se existirem instalações com condições para reali‑
zar suporte avançado de vida e se houver acesso a um
laboratório (para realizar leucograma com contagem de
neutrófilos e exame coprológico). Não é necessário reali‑
zar a PPO numa unidade de cuidados intensivos (a não ser
que exista história de reacção anterior com risco de vida).
Antes da realização da PPO pode ser colhido sangue
para hemograma e leucograma com contagem diferencial
e, nesse caso, este procedimento deve ser repetido seis
horas depois se ocorrerem sintomas. Se surgir diarreia,
pode ser pesquisada a presença de sangue oculto e podem
ser enviadas amostras de fezes para testar a presença de
leucócitos, eritrócitos e eosinófilos20.
Um exemplo de um protocolo para realizar uma PPO
na suspeita de EIPA está delineado no Quadro 120.
Quadro 1. Protocolo de PPO na EIPA.
• Deve estar assegurado: supervisão médica, acesso endo‑
venoso, disponibilidade imediata de fluidos endovenosos
• Sinais vitais basais; leucograma com contagem de neutrófilos
• Administração gradual de proteínas alimentares 0,06­‑0,6
g/kg de peso corporal em 3 doses iguais (primeiros 45
minutos); não exceder o total de 3 g de proteínas ou 10 g
de alimento total (100 mL se líquido) para uma dose inicial
• Se não ocorrer nenhuma reacção em 3 horas, administrar
uma dose de alimento adequada à idade, seguida de até 6
horas de observação
• A maioria dos doentes com PPO positiva requer trata‑
mento com fluidos e corticosteróides endovenosos
• Hidratação endovenosa: 20 mL/kg, bólus de NaCl 0,9%
• Corticosteróides: metilprednisolona, 1 mg/kg endovenoso
(máximo 60­‑80 mg)
Adaptado de Leonard SA, Nowak­‑Wegrzyn A. Food protein­‑induced
enterocolitis syndrome: an update on natural history and review of
management. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:95­‑101
A PPO é considerada positiva se se desenvolverem os
sintomas e/ou achados laboratoriais típicos. Os sintomas
incluem vómitos (início uma a três horas), prostração (início
uma a três horas) e diarreia (início duas a dez horas). Os
achados laboratoriais incluem neutrofilia (>3500 células/µL)
com pico às seis horas após a reacção e, nas fezes, a presença­
de leucócitos, sangue visível ou oculto e/ou eosinófilos7,24,32.
Cerca de 50% das PPO positivas requerem tratamen‑
24
to . A terapêutica de primeira linha no caso de uma PPO
positiva consiste na administração endovenosa de soro
fisiológico (20 mL/kg) em bólus. Nas reacções graves
(vómitos repetidos, diarreia profusa, prostração, hipo‑
16
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARES / ARTIGO DE REVISÃO
tensão e/ou hipotermia) também pode ser dado corti‑
costeróide endovenoso para ajudar a reduzir a inflamação
intestinal mediada pelas células T7.
Na pequena proporção de doentes com testes cutâneos
por picada positivos e/ou valores detectáveis de IgE espe‑
cífica é mais prudente iniciar a PPO com doses de alimen‑
to inferiores às propostas no protocolo33. Deve também
estar disponível adrenalina para administração em caso de
reacções cardiovasculares graves com hipotensão ou choque.­
No entanto, a experiência existente demonstra que a adre‑
nalina não melhora os sintomas de vómitos e prostração,
que no entanto resolvem com fluidoterapia endovenosa7.
Recentemente, Hwang et al. propuseram a análise do
suco gástrico como um teste confirmatório adicional nas
PPO duvidosas32 . Nas PPO com leite de vaca positivas, a
contagem de leucócitos no suco gástrico foi superior a 10
células por campo de alta resolução após três horas. Uma
única análise do suco gástrico após uma PPO pode prever
a sua positividade, e poderá vir a fornecer um diagnóstico
confirmatório precoce de EIPA induzida por leite de vaca.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As manifestações de EIPA sobrepõem­‑se a outros
tipos de hipersensibilidade gastrointestinal não mediada
por IgE, incluindo a PCIPA, a EPIPA e as gastroenteropa‑
tias eosinofílicas alérgicas7 (Quadro 2). A EIPA é conside‑
rada a mais grave das hipersensibilidades gastrointestinais
a alimentos não mediadas por IgE34.
A PCIPA é uma patologia transitória benigna que ti‑
picamente se inicia nos primeiros meses de vida com
fezes sanguinolentas em lactentes com bom estado geral.
A maioria destes lactentes encontra­‑se em aleitamento
materno exclusivo. Podem apresentar anemia e, rara‑
mente, hipoalbuminemia. Ocasionalmente pode observar­
‑se eosinofilia no sangue periférico, mas a infiltração
eosinofílica na biopsia cólica é proeminente.
A EPIPA é uma síndrome de lesão do jejuno­‑íleo que
provoca malabsorção, vómitos intermitentes, diarreia,
má progressão ponderal e, raramente, fezes sanguinolen‑
tas. Os sintomas são semelhantes aos da doença celíaca,
mas de menor gravidade. Estes lactentes estão geralmen‑
te a ser alimentados com fórmulas infantis. Podem apre‑
sentar anemia e hipoalbuminemia, mas não metahemo‑
globinemia ou acidemia. O leite de vaca e a soja são os
alimentos mais frequentemente implicados nestas pato‑
logias. Adicionalmente, os testes cutâneos por picada e
as IgE específicas para os alimentos são classicamente
negativos.
A instalação aguda de vómitos, diarreia e desidratação
pode imitar uma gastroenterite viral ou intoxicação ali‑
Quadro 2. Síndromes gastrointestinais não mediados por IgE induzidos por alimentos.
EIPA
EPIPA
PCIPA
Idade de início
Lactente
Lactente/criança
Recém­‑nascido
Intervalo de tempo
entre início e resolução
12­‑24 meses
12­‑24 meses
<12 meses
Aspectos clínicos chave
Má progressão ponderal
Diarreia crónica
Prostração
Choque
Habitualmente alimentados
com fórmula infantil
Malabsorção com má progressão ponderal
Vómitos pouco proeminentes
Atrofia de vilosidades na biopsia
Sem diarreia crónica sanguinolenta
Sem reacção aguda à reexposição
Habitualmente alimentados com fórmula
infantil
Bom estado geral
Sem vómitos
Fezes sanguinolentas
Eosinofilia periférica
Habitualmente
amamentados
Adaptado de Ho MH, Wong WH, Chang C. Clinical spectrum of food allergies: a comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol
2014; 46:225-40.
17
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
mentar. Nos casos de EIPA não se observa febre nem há
contexto epidemiológico, apesar de isto também aconte‑
cer em algumas gastroenterites agudas virais. Muitas vezes
é a ocorrência repetida de episódios de vómitos horas
após a ingestão de um alimento em particular que aponta
para uma reacção adversa alimentar e não para uma pa‑
tologia infeciosa.
A desidratação aguda e prostração podem também
imitar sépsis. A existência de hipotensão e leucocitose
com desvio à esquerda tende a suportar este diagnóstico,
mas a recuperação rápida da criança apenas com hidra‑
tação endovenosa sugere EIPA.
A anafilaxia pode apresentar­‑se com vómitos e diarreia
agudos; no entanto, os sintomas iniciam­‑se habitualmen‑
te 30 minutos a duas horas após a ingestão, enquanto os
sintomas de EIPA se iniciam tipicamente uma a três horas
após a ingestão. Adicionalmente, na EIPA não estão pre‑
sentes sintomas IgE­‑mediados traduzidos por envolvi‑
mento cutâneo e respiratório. A adrenalina não é útil na
resolução dos sintomas de EIPA.
Nos recém­‑nascidos, a combinação de sintomas abdo‑
minais agudos, sinais de choque e a presença de gás intra‑
mural na radiografia abdominal pode imitar a enterocolite
necrosante. Existem relatos de laparotomias exploradoras
realizadas por suspeita de oclusão intestinal, que eram na
realidade quadros de EIPA26.
Podem ainda ser consideradas doenças metabólicas
quando há acidose metabólica, ou mesmo metahemoglo‑
binemia congénita se os níveis de metahemoglobina es‑
tiverem aumentados.
TRATAMENTO
O tratamento da doença consiste na remoção do ali‑
mento implicado da dieta. Nos lactentes, o aleitamento
materno exclusivo pode ser protector20. Se tal não for
possível ou o lactente for alimentado exclusivamente com
fórmula infantil, recomenda­‑se um leite extensamente
hidrolisado devido à frequente coexistência de EIPA indu‑
zida por leite de vaca e soja classicamente reportada (até
60% dos casos)2. No entanto, estudos recentes não con‑
firmam estes dados, pelo que se começam a indicar as
fórmulas infantis à base de proteínas de soja como subs‑
titutos adequados nos casos de EIPA induzida por leite de
vaca3,9,10. Raramente é necessário recorrer a leites à base
de aminoácidos ou, em casos mais graves, a alimentação
parentérica20.
Devido ao elevado número de reacções a vários ali‑
mentos, há autores que sugerem que pode ser benéfico
que os lactentes com EIPA induzida por alimentos sólidos
evitem cereais, leguminosas e aves no primeiro ano de
vida25. No entanto, estas recomendações são empíricas,
pois não foram até agora realizados ensaios clínicos con‑
trolados para determinar o momento óptimo de introdu‑
ção dos alimentos em lactentes com EIPA. Sopo e colabo‑
radores, na sua série, submeteram os seus doentes do
Centro de Florença a estas restrições alimentares prolon‑
gadas, mas não os dos Centros de Roma e Benevento. Não
foi observado um aumento do número de caso de EIPA
induzida por múltiplos alimentos nos Centros de Roma e
Benevento. Paradoxalmente, só se observaram casos de
EIPA induzida por múltiplos alimentos no centro onde
foram aplicadas restrições alimentares, pelo que os autores
sugerem que estas devem ser evitadas10.
Ainda relativamente a este assunto, um estudo com‑
parou a incidência de sintomas gastrointestinais na intro‑
dução de farinha de arroz não láctea ou puré de cenoura
como primeiro alimento complementar aos seis meses de
idade em lactentes com o diagnóstico de EIPA induzida por
leite de vaca. Não foram observadas diferenças estatisti‑
camente significativas entre os dois grupos, tendo­‑se cons‑
tatado uma elevada taxa de incidência em ambos, indepen‑
dentemente do alimento introduzido. Adicionalmente,
verificou­‑se que o aleitamento materno não teve um papel
protector no desenvolvimento de novos sintomas gastroin‑
testinais quando se introduziram os alimentos sólidos35.
Por outro lado, sabe­‑se que a tolerância a um alimen‑
to de cada grupo de alto risco aumenta a probabilidade
de tolerância a outros alimentos do mesmo grupo25.
18
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARES / ARTIGO DE REVISÃO
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
A resolução da EIPA parece depender da população
em que ocorre, particularmente no caso do leite de vaca
e da soja. As taxas de resolução aos três anos reportadas
em vários estudos são bastante variáveis e situam­‑se nos
60% para o leite de vaca, 22­‑83% para a soja, 40­‑80%
para o arroz e 67% para os legumes8,9.
Um grupo de investigadores coreanos relatou que,
entre 27 lactentes com EIPA induzida por leite de vaca
ou soja, as taxas de tolerância respectivas foram de 27,3
e 75% aos seis meses de idade, 41,7 e 90,9% aos oito
meses e de 63,6 e 91,7% aos 10 meses31. Sugerem, assim,
que na EIPA induzida por leite de vaca, a primeira PPO
se realize depois dos 12 meses de idade, enquanto na
EIPA induzida por soja a primeira PPO pode ser feita
entre os seis e os oito meses. Conclui­‑se neste estudo
que os lactentes com EIPA adquirem tolerância à soja
mais rapidamente do que ao leite de vaca e que superam
estas hipersensibilidades alimentares nos primeiros dois
anos de vida.
No pequeno grupo de doentes que apresentam ini‑
cialmente ou vêm a desenvolver IgE específica para o
alimento em causa, pode existir uma doença mais grave
e/ou mais prolongada. Foram descritos casos de transição
de EIPA induzida por leite de vaca para alergia IgE­‑mediada,
apesar de se salientar a sua raridade5,32 . Assim, pode ser
útil incluir a realização de testes cutâneos por picada e a
determinação dos níveis de IgE específica, tanto inicial‑
mente como no seguimento destes doentes, para iden‑
tificar doentes em risco de EIPA persistente e para ade‑
quar o tipo de protocolo utilizado na PPO10,20.
CONCLUSÕES
tes poder ter testes cutâneos positivos e IgE específica
positiva.
No lactente que se apresenta gravemente doente com
vómitos, diarreia e prostração, é importante obter uma
história alimentar. Esta entidade deve ainda ser excluída
nas crianças com quadros de malabsorção e má progres‑
são ponderal.
A PPO é o gold standard para o diagnóstico de EIPA,
mas pode ser dispensada nas crianças com história típica
e se os sintomas resolverem após remoção do alimento
em causa da dieta. Este último ponto é a base do trata‑
mento da doença.
O diagnóstico precoce e a evicção do alimento em
causa são fundamentais para prevenir terapêuticas desa‑
dequadas. É necessário um acompanhamento rigoroso
para determinar o momento em que os alimentos podem
voltar a ser introduzidos na dieta.
No passado a EIPA era considerada uma doença pura‑
mente do foro gastrointestinal, classificada como uma in‑
tolerância a um alimento específico.Apenas recentemente
tem sido claramente reconhecida como uma entidade
clínica distinta, envolvendo mecanismos imunológicos.
Financiamento: Nenhum.
Declaração de conflito de interesses: Nenhum.
Contacto:
Cíntia Cruz
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de São Bernardo
Rua Camilo Castelo Branco
2910 ­‑ 446 Setúbal
E­‑mail: [email protected]
REFERÊNCIAS
A EIPA permanece uma hipersensibilidade alimentar
gastrointestinal de difícil diagnóstico e que exige um ele‑
vado grau de suspeição clínica. Não é uma doença IgE­
‑mediada, apesar de uma pequena percentagem de doen‑
1. Mansoor DK, Sharma HP. Clinical presentations of food allergy.
Pediatr Clin North Am 2011;58:315­‑26.
2. Leonard SA, Nowak­‑Wegrzyn A. Clinical diagnosis and manage‑
ment of food protein­‑induced enterocolitis syndrome. Curr Opin
Pediatr 2012;24:739­‑45.
19
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Cíntia Cruz, Irina Didenko, Fátima Ferreira, Filipe Inácio
3. Katz Y, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M. The pre­
19. Bruni F, Peroni DG, Piacentini GL, De Luca G, Boner AL. Fruit
valence and natural course of food protein­‑induced enterocolitis
proteins: another cause of food protein­‑induced enterocolitis
syndrome to cow’s milk: a large­‑scale, prospective population­
syndrome. Allergy 2008;63:1645­‑6.
‑based study. J Allergy Clin Immunol 2011;127:647­‑53.
4. Mori F, Barni S, Cianferoni A, Pucci N, de Martino M, Novembre
E. Cytokine expression in CD3+ cells in an infant with food
protein­‑induced enterocolitis syndrome (FPIES): Case report.
20. Leonard SA, Nowak­‑Wegrzyn A. Food protein­‑induced entero‑
colitis syndrome: an update on natural history and review of
management. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107:95­‑101.
21. Fernandes BN, Boyle RJ, Gore C, Simpson A, Custovic A. Food
protein­‑induced enterocolitis syndrome can occur in adults. J
Clin Dev Immunol 2009;2009:679381.
5. Kessel A, Dalal I. The pendulum between food protein­‑induced
enterocolitis syndrome and IgE­‑ mediated milk allergy. Acta Pae‑
Allergy Clin Immunol 2012;130:1199­‑200.
22. Monti G, Castagno E, Liguori SA, Lupica MM, Tarasco V, Viola S,
Tovo PA. Food protein­‑induced enterocolitis syndrome by cow’s
diatr 2011;100:e183­‑5.
6. Tan J, Campbell D, Mehr S. Food protein­‑induced enterocolitis
syndrome in an exclusively breast­‑fed infant­‑an uncommon en‑
milk proteins passed through breast milk. J Allergy Clin Immunol
2011;127:679­‑80.
23. Coates RW, Weaver KR, Lloyd R, Ceccacci N, Greenberg MR.
tity. J Allergy Clin Immunol 2012;129:873­‑4.
7. Nowak­‑Wegrzyn A, Muraro A. Food protein­‑induced enteroco‑
litis syndrome. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:371­‑7.
Food protein­‑induced enterocolitis syndrome as a cause for infant
hypotension. West J Emerg Med 2011;12:512­‑4.
8. Nowak­‑Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food
24. Maloney J, Nowak­‑Wegrzyn A. Educational clinical case series
protein­‑induced enterocolitis syndrome caused by solid food
for pediatric allergy and immunology: allergic proctocolitis, food
proteins. Pediatrics 2003;111:829­‑35.
protein­‑induced enterocolitis syndrome and allergic eosinophilic
9. Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food protein­‑induced
gastroenteritis with protein­‑losing gastroenteropathy as mani‑
enterocolitis syndrome: 16 ­‑year experience. Pediatrics
festations of non­‑ IgE­‑mediated cow’s milk allergy. Pediatr Allergy
Immunol 2007;18:360­‑7.
2009;123:e459­‑64.
10. Sopo SM, Giorgio V, Dello Iacono I, Novembre E, Mori F, One‑
25. Sicherer SH. Food protein­‑induced enterocolitis syndrome: case
simo R. A multicentre retrospective study of 66 Italian children
presentations and management lessons. J Allergy Clin Immunol
with food protein­‑induced enterocolitis syndrome: different
management for different phenotypes. Clin Exp Allergy
2005;115:149­‑56.
26. Jayasooriya S, Fox AT, Murch SH. Do not laparotomize food­
‑protein­‑induced enterocolitis syndrome. Pediatr Emerg Care
2012;42:1257­‑65.
11. Fogg MI, Brown­‑Whitehorn TA, Pawlowski NA, Spergel JM.
Atopy patch test for the diagnosis of food protein­‑induced en‑
terocolitis syndrome. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:351­‑5.
12. Mehr SS, Kakakios AM, Kemp AS. Rice: a common and severe
cause of food protein­‑induced enterocolitis syndrome. Arch Dis
2007;23:173­‑5.
27. Caubet JC, Nowak­‑Wegrzyn A. Current understanding of the
immune mechanisms of food protein­‑induced enterocolitis syn‑
drome. Expert Rev Clin Immunol 2011;7:317­‑27.
28. Chung HL, Hwang JB, Park JJ, Kim SG. Expression of transform‑
ing growth factor beta1, transforming growth factor type I and II
Child 2009;94:220­‑3.
13. Rémon LZ, Lebrero EA, Fernández EM, Molero MI. Food protein­
receptors, and TNF­‑ alpha in the mucosa of the small intestine in
‑induced enterocolitis syndrome caused by fish. Allergol Immu‑
infants with food protein­‑induced enterocolitis syndrome. J Al‑
lergy Clin Immunol 2002;109:150­‑4.
nopathol 2005;33:312­‑6.
14. Sopo SM, Filoni S, Giorgio V, Monaco S, Onesimo R. Food protein­
29. Järvinen KM, Caubet JC, Sickles L, Ford LS, Sampson HA, Nowak­
‑induced enterocolitis syndrome (FPIES) to corn: a case report.
‑Wegrzyn A. Poor utility of atopy patch test in predicting tole­rance
J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:391­‑2.
development in food protein­‑induced enterocolitis syndrome.
15. Hsu P, Mehr S. Egg: a frequent trigger of food protein­‑induced
enterocolitis syndrome. J Allergy Clin Immunol 2013;131:241­‑2.
16. Caubet JC, Nowak­‑Węgrzyn A. Food protein­‑induced enteroco‑
litis to hen’s egg. J Allergy Clin Immunol 2011;128:1386­‑8.
Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109:221­‑2.
30. Hwang JB, Lee SH, Kang YN, Kim SP, Suh SI, Kam S. Indexes of
suspicion of typical cow’s milk protein­‑induced enterocolitis. J
Korean Med Sci 2007;22:993­‑7.
17. Levy Y, Danon YL. Food protein­‑induced enterocolitis syndrome
31. Hwang JB, Sohn SM, Kim AS. Prospective follow­‑up oral food
– not only due to cow’s milk and soy. Pediatr Allergy Immunol
challenge in food protein­‑induced enterocolitis syndrome. Arch
Dis Child 2009;94:425­‑8.
2003;14:325­‑9.
18. Federly TJ, Ryan P, Dinakar C. Food protein­‑induced enteroco‑
32. Hwang JB, Song JY, Kang YN, Kim SP, Suh SI, Kam S, Choi
litis syndrome triggered by orange juice. Ann Allergy Asthma
WJ. The significance of gastric juice analysis for a positive
Immunol 2012;109:472­‑3.
challenge by a standard oral challenge test in typical cow’s
20
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PROTEÍNAS ALIMENTARES / ARTIGO DE REVISÃO
milk protein­‑induced enterocolitis. J Korean Med Sci
34. Ho MH, Wong WH, Chang C. Clinical spectrum of food allergies:
a comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol 2014; 46:225-40.
2008;23:251­‑5.
33. Onesimo R, Dello Iacono I, Giorgio V, Limongelli MG, Miceli Sopo
35. Beauchamp JN, Gaboury I, Ni A, Boland MP, Mack DR. Solid­
S. Can food protein induced enterocolitis syndrome shift to im‑
‑food introduction in infants diagnosed as having a cow’s­‑ milk
mediate gastrointestinal hypersensitivity? A report of two cases.
protein­‑ induced enterocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr
Eur Ann Allergy Clin Immunol 2011;43:61­‑3.
2011;52:639­‑43.
21
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Indicação alargada
a todos os tipos de
Urticária
Espirros
Rinorreia
Congestão
nasal
Pr ur id o
n as al
Duplo mecanismo de ação (Anti-H1 e Anti-PAF)
Rápido início de ação
Eficácia demonstrada na desobstrução nasal
Segurança e tolerabilidade comprovada
Mullol J, et al. Allergy 2008; 63(suppl. 87): 5-28
RINIALER 10 mg. Cada comprimido contém 10 mg de rupatadina (sob a forma de fumarato). Indicações terapêuticas: Tratamento dos sintomas de rinite alérgica e urticária em
adultos e adolescentes (com mais de 12 anos de idade). Posologia e modo de administração: Adultos e adolescentes (mais de 12 anos de idade): A dose recomendada é de 10
mg (1 comprimido) uma vez por dia, administrada com ou sem alimentos. Idosos: Rupatadina deve ser usada com precaução nos doentes idosos. Doentes pediátricos: Rupatadina
10 mg comprimidos não é recomendado em crianças com idade inferior a 12 anos devido à ausência de dados de segurança e eficácia. Doentes com insuficiência renal ou hepática:
Uma vez que não há experiência clínica em doentes com insuficiência hepática ou renal, não se recomenda presentemente a utilização de Rupatadina 10 mg comprimidos nestes
doentes. Contraindicações: Hipersensibilidade à rupatadina ou a qualquer dos excipientes. Efeitos indesejáveis: As reações adversas mais frequentes nos ensaios clínicos
controlados foram sonolência (9,5%), cefaleia (6,9%) e fadiga (3,2%). A maioria das reações adversas observadas nos ensaios clínicos foram ligeiras a moderadas em gravidade e
normalmente não conduziram à interrupção da terapia. As reações adversas listadas por frequência (muito frequentes:≥1/10, frequentes: ≥1/100 a <1/10, pouco frequentes: ≥1/1,000
a <1/100, raros: ≥1/10,000 a <1/1,000, muito raros: <1/10,000) foram as seguintes: Frequentes: sonolência, cefaleia, tonturas, xerostomia, fadiga, astenia; Pouco frequentes:
aumento da creatina fosfoquinase no sangue, aumento da alanina aminotransferase, aumento da aspartato aminotransferase, teste da função hepática anormal, aumento de peso,
perturbação da atenção, epistaxe, secura nasal, faringite, tosse, garganta seca, dor faringolaringeal, rinite, náusea, dor abdominal superior, diarreia, dispepsia, vómitos, dor abdominal, obstipação, exantema, dor lombar, artralgia, mialgia, aumento do apetite, sede, indisposição, pirexia, irritabilidade. Apresentação e Comparticipações: Comprimidos 10 mg,
cx. 20, Comparticipação - Regime Geral 37% - Regime Especial 52%. Para mais informações deverá contactar o titular da AIM: Bialfar – Produtos Farmacêuticos, S.A. - À Av. da
Siderurgia Nacional - 4745-457 S. Mamede do Coronado - Portugal. Sociedade Anónima - Conservatória do Registo Comercial da Trofa Matrícula nº 503 438 073 - NIPC 503 438
RI/MAR14/005
073 - Capital Social €50.000 - www.bial.com - [email protected]. Medicamento sujeito a receita médica. DIDSAM100302
ARTIGO ORIGINAL
A anafilaxia em Portugal: Primeiros
registos do Catálogo Português de
Alergias e outras Reacções Adversas
Anaphylaxis in Portugal: First registries of the Portuguese
Catalog of Allergies and Other Adverse Reactions
Data de recepção / Received in: 30/09/2013
Data de aceitação / Accepted for publication in: 01/12/2013
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 23-32
Rita Amaral1, Mário Morais­‑Almeida1,2 , Ângela Gaspar2 , Ana Sá­‑Sousa1, Henrique Martins3, João Fonseca1,4,5
1
CINTESIS – Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde, Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto
2 Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
3 Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
4 Serviço de Imunoalergologia, Centro Hospitalar São João, Porto
5 Unidade de Imunoalergologia, Instituto e Hospital CUF, Porto
Nota: Prémio da Sociedade Luso­‑Brasileira de Alergia e Imunologia Clínica (SLBAIC) 2013
RESUMO
Introdução: A anafilaxia é usualmente sub­‑diagnosticada e sub­‑notificada, estando em causa a segurança do
utente nos cuidados de saúde. O Catálogo Português de Alergias e outras Reacções Adversas (CPARA) foi desenvol‑
vido para registar e partilhar informação destas reacções em todo o sistema de saúde português. Objectivo: Carac‑
terizar clínica e demograficamente todos os casos de reacções de anafilaxia notificados no CPARA durante os pri‑
meiros 10 meses da sua implementação. Métodos: Foram analisados todos os registos (n = 20 389) introduzidos no
CPARA desde Julho 2012 a Maio 2013, seleccionando os registos notificados como “Anafilaxia”. Foram analisados
separadamente os grupos de doentes em idade pediátrica (< 18 anos) e adulta (≥ 18 anos). Resultados: Foram noti‑
ficados 1209 casos de anafilaxia relativos a 1045 utentes, com ratio médio de registos de 11,2 por 100 000 habitantes
em cada região continental de Portugal. A idade média (± desvio­‑padrão) foi de 51,8 (±20,2) anos, sendo 71% do gé‑
23
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Rita Amaral, Mário Morais­‑Almeida, Ângela Gaspar, Ana Sá­‑Sousa, Henrique Martins, João Fonseca
nero feminino. Os principais alergénios relacionados com anafilaxia foram: medicamentos (83%), alimentos (7%) e
venenos de insectos (3%). Nos 77 utentes (7%) com idade < 18 anos, a principal causa foi alimentar (43%; p<0,001),
principalmente do grupo “leite e lacticínios” (24%). Nos adultos, foi maioritariamente provocada por medicamentos
(87%; p<0,001), com os antibióticos beta­‑lactâmicos (46%) como causa principal. Dentro de cada grupo etário, os
alergénios mais frequentes foram significativamente diferentes entre os géneros. Conclusões: O CPARA é uma
ferramenta de elevado potencial na monitorização e conhecimento da anafilaxia em Portugal. Os alergénios mais
frequentes em reacções de anafilaxia diferem consoante o grupo etário e o género, conforme descrito em outros
tipos de estudos.
Palavras­‑chave: Anafilaxia, alergénios, alergia a fármacos, registo de reacções adversas.
ABSTRACT
Introduction: Anaphylaxis is usually under­‑diagnosed and under­‑reported involving the safety of the patient in health care. The
Portuguese Catalog of Allergies and other Adverse Reactions (CPARA) was developed to track and share information from these
reactions, across the Portuguese health system. Aim: To characterize clinical and demographically all cases of anaphylaxis reactions,
inserted in CPARA, during the first 10 months of its implementation. Methods: We analyzed all records (n = 20389) inserted in
CPARA from July 2012 to May 2013, selecting all records reported as “Anaphylaxis.” We analyzed separately the groups of pediatric
(< 18 years) and adult (≥ 18 years) patients. Results: There were 1209 reported cases of anaphylaxis related to 1045 users, with
a mean ratio of 11.2 records per 100000 inhabitants, in each Portuguese continental region. The mean age (± standard deviation)
was 51.8 (±20.2) years and 71% were female. The major allergen in anaphylaxis reactions were drugs (83%), food (7%) and insect
venom (3%). In 77 patients (7%) with age <18 years, the main cause of anaphylaxis reaction was food (43%; p<0.001), most of them
due to “milk and dairy products” (24%). In adults, it was mostly induced by drugs (87%, p<0.001), particularly with beta­‑lactam
antibiotics (46%). Within each age group, the most frequent allergens were significantly different between sexes. Conclusions:
CPARA is an essential tool of great potential in monitoring and understanding the reactions of anaphylaxis in Portugal. The most
common allergens in anaphylaxis reactions differ depending on the age group and sex as previously described in other types of studies.
Keywords: Adverse reaction report, allergens, anaphylaxis, drug allergy.
INTRODUÇÃO
A
anafilaxia é uma reacção de hipersensibilidade
aguda, sistémica e grave, com início rápido e
potencialmente fatal1,2 . É usualmente sub­
‑diagnosticada devido aos múltiplos factores de risco e
doenças concomitantes associadas, conduzindo a um
sub­‑reconhecimento por parte dos doentes e, igualmen‑
te, dos seus prestadores de cuidados de saúde3,4.
Os critérios para definição de anafilaxia foram inicial‑
mente publicados pela American Academy of Allergy, Asthma
and Immunology 2 , sendo posteriormente recomendados
pela World Allergy Organization4 , permitindo globalizar a
sua abordagem e tratamento, assim como a comparação
de estudos que estimam a incidência e prevalência desta
reacção em diferentes países5­‑9.
24
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
A ANAFILAXIA EM PORTUGAL: PRIMEIROS REGISTOS DO CATÁLOGO PORTUGUÊS
DE ALERGIAS E OUTRAS REACÇÕES ADVERSAS / ARTIGO ORIGINAL
A prevalência de anafilaxia durante a vida será de 0,05
a 2%8 , sendo estimado que, no Reino Unido, uma em cada
1333 pessoas sofreram um episódio, durante a sua vida10.
A incidência de anafilaxia será de 4 a 50 por 100 000 in‑
divíduos/ano na população em geral3,11­‑13, com uma mor‑
talidade de 1 a 3 casos por milhão de habitantes/ano14.
Em Portugal, foi encontrada uma prevalência de ana‑
filaxia de 1,34% em ambulatório de Imunoalergologia15,
em que as causas mais frequentes na população estudada
foram os alimentos (59%), os fármacos (17%) e o látex
(13%).
Na literatura, os alergénios mais frequentemente des‑
critos como causa das reacções de anafilaxia são: os ali‑
mentos, os fármacos e os venenos de insectos2,7,8,11,15­‑17,
sendo que o primeiro grupo tem sido demonstrado como
a causa mais frequente dos episódios na infância e na
adolescência15,18­‑21, estando os restantes grupos mais
associados à idade adulta7,22 .
Apesar das reacções de anafilaxia ocorrerem em to‑
dos os grupos etários, tem sido observado que a distri‑
buição do género difere consoante idade pediátrica, mais
frequente no género masculino19­‑21, em comparação com
idade adulta, em que é mais frequente no género femini‑
no7,22,23.
A expressão “to avoid is to identify” utilizada pelos
autores Makinen­‑Kiljunen e Haahtela23 evidencia a im‑
portância da identificação imediata e do conhecimento
prévio de episódios alérgicos na evicção do potencial
alergénio. Assim como o acesso facilitado e partilhado é
necessário para o conhecimento epidemiológico da ana‑
filaxia, que muitas vezes é erradamente percepcionada
como sendo uma doença rara1.
Visto que a potencial falha no registo e na partilha da
informação sobre alergias e reacções adversas comporta
um risco grave para a segurança dos utentes dos serviços
de saúde, cada vez mais surgem estudos sobre análise dos
registos de reacções de anafilaxia. No entanto, a maioria
é baseada em entrevistas telefónicas ou questionários
sobre um alergénio específico e o seu registo é feito de
forma voluntária7,16,23,24.
Recentemente, foi proposto um registo pan­‑ europeu
sobre as reacções alérgicas graves para permitir aumen‑
tar o conhecimento sobre a anafilaxia 25. A Sociedade
Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC)
tem vindo a promover junto dos seus sócios a notificação
voluntária, anónima, dos casos de anafilaxia observados
(www.spaic.pt), o qual já permitiu a caracterização de
cerca de setecentos doentes com clínica grave de anafi‑
laxia, em que as causas mais frequentes identificadas fo‑
ram os fármacos, os alimentos, os venenos de insectos e
o látex (dados não publicados).
No âmbito das actividades da Sociedade Latino­
‑Americana de Asma, Alergia e Imunologia, Portugal está
ainda integrado no inquérito OLASA (Online Latin Ameri‑
can Survey of Anaphylaxis) que recolhe informações sobre
as manifestações clínicas, desencadeantes e tratamentos
destas reacções em doentes seguidos por Alergologistas
de 15 países latino­‑americanos e Portugal7.
No intuito de ultrapassar a ausência ou insuficiente
informação clínica de cada doente em Portugal, foi de‑
senvolvida o “Resumo Clínico Único do Utente” (RCU2),
baseado no projecto epSOS (European Patient Smart Open
Service) (www.epsos.eu) e acessível no Portal do Utente,
inserido na Plataforma de Dados da Saúde (PDS­‑ PU). O
RCU2 permite a partilha dos dados clínicos essenciais à
prestação de cuidados de saúde, nomeadamente alergias,
medicação, diagnósticos, cirurgias e vacinações, sempre
que exista a necessidade de um atendimento urgente, ou
programado, numa entidade de saúde nacional (disponi‑
bilizada no Portal do Profissional – PDS­‑ PP) ou estran‑
geira (Portal Internacional – PDS­‑epSOS). As informações
podem ser adicionadas pelo profissional de saúde e pelo
próprio utente, requerendo validação clínica posterior.
Integrado na Plataforma de Dados da Saúde, a Comis‑
são para a Informatização Clínica de Portugal propôs e
implementou, em 2012, o Catálogo Português de Alergias
e outras Reacções Adversas (CPARA), elaborado em
conjunto pelos Serviços Partilhados do Ministério da
Saúde e pela SPAIC, que permite aos profissionais de
saúde registarem qualquer episódio de alergia ou outra
25
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Rita Amaral, Mário Morais­‑Almeida, Ângela Gaspar, Ana Sá­‑Sousa, Henrique Martins, João Fonseca
reacção adversa observada ou prévia. A publicação das
Normas n.º 002/2012, n.º 004/2012 e n.º 014/2012 da
Direcção­‑ Geral de Saúde (DGS)26­‑28 , tornou obrigatório
o registo dos quadros de anafilaxia observados e prévios,
independentemente do grupo etário do doente ou da
identificação do agente causal, com uma estrutura de
registo comum para todas as aplicações informáticas no
sector da saúde, quer do sector público, quer do sector
privado.
Visto que este catálogo está assente no RCU2, a sua
finalidade é recolher e permitir a partilha de informações
sobre as reacções alérgicas / adversas em Portugal. Como
referido, esta informação está já acessível em território
nacional e, futuramente, a nível internacional.
Com base nestes pressupostos, este estudo teve como
objectivo caracterizar clínica e demograficamente todos
os casos de reacções de anafilaxia inseridos no CPARA
durante os primeiros 10 meses da sua implementação.
tados, por profissionais de saúde, numa consulta, inter‑
namento, emergência ou noutros episódios de cuidados
de saúde.
Cada registo contém a informação dos elementos
identificativos da alergia / intolerância, de preenchimen‑
to obrigatório:
– Origem da informação (provém do médico, do imu‑
noalergologista, de outros profissionais de saúde
ou do próprio utente);
–Data da reacção;
– Categoria da reacção adversa (identifica se a reacção
está relacionada com fármacos, alimentos ou outra
substância / agente);
–Alergénio (identifica o alergénio / agente contra o
qual a pessoa desenvolveu uma reacção adversa);
–Tipo de reacção;
–Gravidade;
–Estado (quando existe confirmação de uma deter‑
minada reacção alérgica, indicar se se confirma o
estado do registo como “activo”/“inactivo”).
MÉTODOS
Participantes
A população­‑ alvo foi a população portuguesa, em
geral, que refere ou referiu alergias ou outras reacções
adversas, tendo sido documentadas no CPARA numa
consulta, internamento, emergência ou noutros epi‑
sódios de prestação de cuidados de saúde. Foram ana‑
lisados todos os registos inseridos por profissionais de
saúde, desde a sua implementação (Julho 2012) até
Maio 2013. Foram incluídos no estudo somente os re‑
gistos notificados como “Anafilaxia”, na variável “Tipo
de reacção”.
CPARA
Para a recolha de dados foi utilizado o CPARA, pu‑
blicado e implementado em Portugal de acordo com a
Norma 002/2012 de 04/07/2012 da DGS 28.
Os registos têm tipologia definida e referem episó‑
dios de alergias ou outras reacções adversas documen‑
Os grupos de alergénios são identificados de acordo
com o tipo de reacção adversa, i.e., quando são alergénios
medicamentosos, é utilizada a codificação Anatomical The‑
rapeutic Chemical Code (www.whocc.no); quando são
alergénios alimentares e/ou outras substâncias / agentes
é utilizada a codificação descrita no CPARA 28.
O ratio de registo por 100 000 habitantes em cada
região foi calculado a partir da população residente em
cada região de Portugal continental, em 2012, dividida
segundo a Nomenclatura de Unidades Territoriais para
fins Estatísticos II (NUTSII) 29.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foram analisados separadamente os grupos de indi‑
víduos em idade pediátrica (< 18 anos) e adulta (≥ 18
anos). Foi garantida a confidencialidade dos dados pela
atribuição de um número aleatório a cada utente. As
26
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
A ANAFILAXIA EM PORTUGAL: PRIMEIROS REGISTOS DO CATÁLOGO PORTUGUÊS
DE ALERGIAS E OUTRAS REACÇÕES ADVERSAS / ARTIGO ORIGINAL
variáveis foram analisadas utilizando métodos de esta‑
tística descritiva: frequência absoluta e relativa para as
variáveis qualitativas e média, desvio­‑ padrão (DP) para
as variáveis quantitativas. Para comparação dos grupos
etários foi utilizado o teste t­‑ student para amostras in‑
dependentes, na variável idade e o teste de qui­‑ quadrado
ou teste exacto de Fisher, nas variáveis categóricas. A
análise estatística foi realizada utilizando IBM SPSS Sta‑
tistics v. 20 (Chicago, Estados Unidos da América) sen‑
do considerado estatisticamente significativo um valor
p <0,05.
Quadro 1. Distribuição dos registos das reacções de anafilaxia­
e o respectivo ratio médio de registos por 100 000 habitantes,
em cada região continental (NUTS II)
Região Utentes n Registos n
NUTS II
(%)
(%)
Registos
anafilaxia/100 000
habitantes*
Norte
411 (39)
501 (41)
14
Centro
215 (21)
236 (20)
10
Lisboa
301 (29)
345 (29)
12
Alentejo
80 (8)
88 (7)
12
Algarve
37 (4)
38 (3)
8
* Fonte: Instituto Nacional de Estatística (INE), população
residente em cada região em 201229.
RESULTADOS
Caracterização geral dos registos do CPARA
Após 10 meses de funcionamento, no CPARA foram
registados 20 389 casos de alergias ou outras reacções
adversas, correspondendo a 16 253 utentes do Sistema
Nacional de Saúde português. Os registos semanais au‑
mentaram 3,5 vezes desde a implementação do CPARA
até Maio 2013 (188 registos/semana aproximadamente),
tendo sido feitos, maioritariamente, nos cuidados primá‑
rios (74%). O ratio médio de registos por 100 000 habi‑
tantes foi de 163 em cada região continental NUTSII. A
origem da informação proveio principalmente da história
clínica transmitida ao médico pelo utente (57%), seguida
do médico (28%), imunoalergologista especificamente
(11%) e por outros profissionais de saúde (3%).
Caracterização dos registos de anafilaxia
Durante o período referido, foram registados 1209 ca‑
sos de reacções de anafilaxia, correspondendo a 6% da
totalidade das reacções adversas notificadas no CPARA.
Aqueles casos são relativos a 1045 utentes residentes em
todo o território nacional. De acordo com a região NUTSII,
a distribuição das reacções e o respectivo ratio médio de
registos de anafilaxia por 100 000 habitantes em cada região
continental está descrito no Quadro 1. Observou­‑se uma
semelhança nos ratios de registos de anafilaxia em todas as
regiões, com um ratio médio de registos de 11,2/100 000
habitantes em cada região continental NUTS II.
Nestes registos, também o principal notificador foi o
médico, com a informação clínica do utente (54%), segui‑
do pelo médico, imunoalergologista e outros profissionais
de saúde (29%, 16% e 2%, respectivamente).
Os utentes apresentavam uma idade média (±DP) de
51,8 (±20,2) anos, com idade mínima de 2 meses e idade
máxima de 95 anos, em que 77 (7%) tinham idade inferior
a 18 anos. A distribuição por grupos etários, agrupados
em 10 anos, e por género está descrita na Figura 1. Em
Figura 1. Frequência das reacções de anafilaxia, de acordo
com o género e o grupo etário em escalões de 10 em 10 anos
27
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Rita Amaral, Mário Morais­‑Almeida, Ângela Gaspar, Ana Sá­‑Sousa, Henrique Martins, João Fonseca
geral, observou­‑se um predomínio do género feminino
(71%), com uma relação feminino/masculino de 2,4/1,
acentuada nos casos em idade adulta (2,6/1). Nos casos
de idade inferior a 18 anos, pelo contrário, observou­‑se
um discreto predomínio do género masculino (1,1/1), com
esta relação acentuada no grupo etário 0 a 10 anos, em
que existe uma relação masculino/feminino de 1,6/1.
A frequência relativa das várias etiologias associadas
às causas de anafilaxia, de acordo com o grupo etário,
está representada no Quadro 2.
Globalmente, observou­‑se que a principal causa de
anafilaxia foi a desencadeada por fármacos (n = 1008;
83%), sendo o grupo dos antibióticos beta­‑lactâmicos
o predominante (46%), seguido dos anti­‑inflamatórios
não esteróides (AINEs) (22%) (Quadro 2). A segunda
causa foi a desencadeada por alimentos (n = 87; 7%),
com destaque para o “marisco” (23%), seguido dos “fru‑
tos secos” (17%) e “leite e lacticínios” (13%). Os “vene‑
nos de insectos” foram a terceira causa de reacções de
anafilaxia (n = 40; 3%) e, por último, com frequência
inferior a 1%, os grupos dos “alergénios de contacto” e
dos “aeroalergénios”. Em apenas cerca de 5% das reac‑
ções o alergénio que desencadeou o episódio não foi
identificado.
Comparando os grupos etários abaixo e acima dos 18
anos, observamos que há diferenças estatisticamente
significativas entre as reacções de anafilaxia causadas por
fármacos (p <0,001) e por alimentos (p <0,001).
Quadro 2. Grupos de alergénios indutores de reacções de anafilaxia (n = 1209) e respectivas substâncias
Grupos de alergénios
Total n (%)
<18 anos n (%)
≥18 anos n (%)
valor-p
1008 (83)*
36 (41)
972 (87)
<0,001
Antibióticos β-lactâmicos
409 (46)
15 (48)
394 (46)
AINEs
194 (22)
5 (16)
189 (22)
Outros antibióticos
94 (11)
6 (19)
88 (10)
Outros fármacos
187 (21)
5 (16)
182 (21)
Alimentos
87 (7)
38 (43)
49 (4)
Marisco
20 (23)
5 (13)
15 (31)
Frutos secos
15 (17)
8 (21)
7 (14)
Leite e lacticínios
11 (13)
9 (24)
2 (4)
Frutas e legumes/vegetais
9 (10)
2 (6)
7 (14)
Peixe
7 (8)
4 (10)
3 (6)
Ovo
5 (6)
4 (10)
1 (2)
Outro/não especificado
20 (23)
6 (16)
14 (29)
Venenos
40 (3)
2 (2)
38 (3)
Alergénios de contacto‡§
8 (1)
2 (2)
6 (1)
Aeroalergénios
3 (0.2)
2 (2)
1 (0)
Outros
63 (5)
8 (9)
55 (5)
Fármacos
<0,001
0,763 †
AINEs: Anti-inflamatórios não esteróides; *Valor-p calculado pelo teste qui-quadrado; †Calculado pelo teste exacto de Fisher;
‡124 dados considerados omissos; § Inclui látex, níquel e outros metais de contacto
28
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
A ANAFILAXIA EM PORTUGAL: PRIMEIROS REGISTOS DO CATÁLOGO PORTUGUÊS
DE ALERGIAS E OUTRAS REACÇÕES ADVERSAS / ARTIGO ORIGINAL
No grupo de idade pediátrica (< 18 anos), a idade
média (±DP) foi de 10,3 (±5,72) anos, com predomínio
do género masculino, estatisticamente não significativo
(57%; p=0,239) (Quadro 3). A taxa de anafilaxia mais
elevada foi a desencadeada por alimentos (43%), com
predomínio significativo do género masculino (71%;
p=0,019). O grupo “leite e lacticínios” foi o principal in‑
dutor (24%), seguido de “frutos secos” (21%). A segunda
causa foi devida ao alergénio “fármacos” (41%), sem di‑
ferenças significativas entre os sexos e sendo os antibió‑
ticos beta­‑lactâmicos os predominantes (48%).
No grupo dos adultos (≥ 18 anos), a idade média (±DP)
foi de 54,8 (±17,0) anos, com predomínio estatisticamen‑
te não significativo do género feminino (p=0,461). A cau‑
sa mais frequente foi a anafilaxia induzida por fármacos
(87%), principalmente, e de forma significativa, no géne‑
ro feminino (74%; p=0,002) e devida aos antibióticos beta­
‑lactâmicos (46%). A segunda causa de anafilaxia neste
grupo foi provocada por alimentos (4%), sem diferenças
entre os sexos (p=0,672), tendo como principal agente
causal o grupo do “marisco” (31%).
Relativamente à classificação das reacções anafilácti‑
cas, a maioria foi considerada “Grave/Moderada” (83%),
não havendo diferenças estatisticamente significativas
entre o grau de gravidade da reacção e cada grupo de
alergénio.
Cerca de 72% das reacções tinham o estado do re‑
gisto “não­‑confirmado” e da totalidade das reacções
confirmadas, 26% estavam “activas” e 2% “inactivas”.
A maioria das reacções de anafilaxia foi causada por
1 alergénio (89%); enquanto 9% entre 2 a 4 alergénios e
os restantes 2% referindo mais de 5 alergénios, com o
máximo de 9, sendo neste caso predominante o grupo
dos fármacos.
DISCUSSÃO
Este estudo descreve as reacções de anafilaxia regis‑
tadas nos primeiros 10 meses de disponibilidade do Ca‑
tálogo Português de Alergias e outras Reacções Adversas
em todo o território português. Este está assente numa
norma da DGS que obriga a notificação destas reacções
a nível dos cuidados de saúde. Do nosso conhecimento,
é a primeira análise de registos obrigatórios de episódios
de anafilaxia em unidades de cuidados de saúde (primários
Quadro 3. Caracterização da anafilaxia induzida pelos 3 principais grupos de alergénios quanto ao sexo em cada grupo etário
(< 18 anos vs. ≥ 18 anos)
Grupo etário
Sexo média
(DP)
< 18 anos
Idade
n (%)
Fármacos
n (%)
Alimentos
n (%)
Venenos
n (%)
10,3 (5,72)
M
9,7 (7,78)
17 (47)
27 (71)
1 (50)
F
11,2 (5,62)
19 (53)
11 (29)
1 (50)
Valor-p
0,239
0,131
0,019
0,680*
≥ 18 anos
54,8 (17,00)
M
55,5 (16,84)
252 (26)
12 (24)
23 (60)
F
11,2 (5,62)
19 (53)
11 (29)
1 (50)
Valor-p
0,461
0,022
0,672
<0,001
M – masculino; F – feminino; DP – desvio-padrão; valor-p calculado pelo teste t-student para amostras independentes e
qui-quadrado; *calculado pelo teste exacto de Fisher.
29
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Rita Amaral, Mário Morais­‑Almeida, Ângela Gaspar, Ana Sá­‑Sousa, Henrique Martins, João Fonseca
e secundários, públicos e privados) de um serviço nacio‑
nal de saúde.
Estes resultados corroboram, de uma maneira geral,
os estudos epidemiológicos publicados nacional e inter‑
nacionalmente relativos à distribuição da amostra e aos
3 grupos de alergénios mais associados às reacções de
anafilaxia (fármacos, alimentos e venenos de insectos).
Cerca de 83% da amostra do estudo tinha idade igual
ou superior a 18 anos, o que explica a predominância dos
fármacos como causa da anafilaxia e a maioria de reacções
ocorrer no género feminino7,22,23.
Tal como observado em diversos estudos5,7,8,11,14,21,22 ,
os alergénios mais frequentes foram diferentes consoan‑
te o grupo etário e, dentro de cada grupo, também se
eram do género feminino ou masculino.
No grupo das crianças (< 18 anos), o género mascu‑
lino prevaleceu, tal como os alergénios alimentares, em
particular o “leite e lacticínios” e os “frutos secos” como
causas principais da anafilaxia, corroborando os resulta‑
dos de estudos portugueses15,19,30 e de outros paí‑
ses13,14,17,18,20,31. Os dados da notificação de anafilaxia da
SPAIC identificam também o leite de vaca como a prin‑
cipal causa de anafilaxia alimentar no grupo pediátrico
(dados não publicados).
A segunda causa mais frequente da anafilaxia nas crian‑
ças foram os fármacos, particularmente devido aos anti‑
bióticos beta­‑lactâmicos, em concordância com os dados
da SPAIC, relativos à anafilaxia induzida por fármacos,
publicados recentemente9,32 .
Nos adultos, os principais alergénios medicamentosos
foram os antibióticos beta­‑lactâmicos e os AINEs, seme‑
lhantes aos dados encontrados pela farmacovigilância
portuguesa, que em 10 anos de notificação dos casos de
anafilaxia causados por fármacos, os antibióticos e os
AINEs foram os grupos mais predominantes33, mas con‑
trastando com dados da SPAIC9,32 , que reportaram os
AINEs como causa principal e em segundo lugar os anti‑
bióticos beta­‑lactâmicos.
O segundo grupo de alergénios que mais desencadeou
episódios de anafilaxia nos adultos foi o dos alimentos,
com o marisco como principal causa, tal como nos estu‑
dos de Solé e colaboradores7, de Ben­‑Shoshan e colabo‑
radores31 e em Portugal, confirmando o estudo de Morais­
‑Almeida e colaboradores15, assim como os dados da
notificação de anafilaxia promovida pela SPAIC.
A notificação das alergias e outras reacções adversas
através do CPARA, por abranger toda a população, tem
o potencial para aumentar a segurança dos doentes nos
cuidados de saúde, tal como foi documentado em vários
estudos7,16,23­‑25.
A principal limitação deste estudo foi partir do pres‑
suposto de que os registos das reacções são todos credí‑
veis, visto que a falta de formação sobre o preenchimento
de cada uma das variáveis do CPARA pode ter conduzido
a erros de categorização dos fármacos e até das próprias
reacções alérgicas. De facto, ao fazer uma análise na base
de dados do CPARA, de 1017 reacções classificadas como
“Outros alergénios”, 637 (62%) foram reclassificadas (dados
não apresentados), importando continuar a divulgar quer
o CPARA quer a forma correcta de o utilizar.
Foi abrangido todo o território nacional, de uma for‑
ma uniforme, com taxas de notificação semelhantes em
todas as regiões de Portugal continental. No entanto,
como descrito na literatura34, estima­‑se que exista uma
sub­‑notificação das reacções de anafilaxia, em que so‑
mente cerca de 6% das reacções adversas a fármacos são
notificadas, atingindo um valor ainda mais baixo no que
se refere a outros alergénios.
A identificação da falta de conhecimento e das atitu‑
des relativas à sub­‑notificação da anafilaxia no CPARA
poderá proporcionar o desenvolvimento de medidas de
divulgação e de formação para os profissionais de saúde,
contribuindo assim para melhorar a qualidade dos regis‑
tos no CPARA e, consequentemente, melhorar a pres‑
tação dos cuidados de saúde em Portugal.
Em conclusão, o CPARA é uma ferramenta extrema‑
mente útil na identificação e referenciação dos casos de
anafilaxia na população portuguesa, tendo por isso ele‑
vado valor para o estudo desta importante patologia,
com potencial para influenciar o seu prognóstico.
30
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
A ANAFILAXIA EM PORTUGAL: PRIMEIROS REGISTOS DO CATÁLOGO PORTUGUÊS
DE ALERGIAS E OUTRAS REACÇÕES ADVERSAS / ARTIGO ORIGINAL
AGRADECIMENTOS
College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of
Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol
Os autores gostariam de agradecer à equipa dos Ser‑
viços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE, que im‑
plementou o CPARA, pela colaboração na extracção dos
dados da base de dados do CPARA.
Financiamento: Nenhum.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.
2006;97:596­‑602.
9. Faria E, Rodrigues­‑Cernadas J, Gaspar A, Botelho C, Castro E,
Lopes A, et al. Drug­‑induced anaphylaxis survey in Portuguese Al‑
lergy Departments. J Investig Allergol Clin Immunol 2014;24:40­‑48.
10. Sheikh A, Hippisley­‑Cox J, Newton J, Fenty J. Trends in national
incidence, lifetime prevalence and adrenaline prescribing for
anaphylaxis in England. J R Soc Med 2008;101:139­‑43.
11. Peng MM, Jick H. A population­‑based study of the incidence,
cause, and severity of anaphylaxis in the United Kingdom. Arch
Intern Med 2004;164:317­‑9.
Contacto:
João Almeida Fonseca
CINTESIS – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Rua Dr. Plácido da Costa
4200­‑ 450 Porto
E­‑mail: [email protected]
12. Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp
Allergy 2003;33:1033­‑40.
13. Ben­‑Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present and future.
Allergy 2011;66:1­‑14.
14. Lieberman P. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin
Immunol 2008;8:316­‑20.
15. Morais­‑ Almeida M, Gaspar A, Santa­‑ Marta C, Piedade S, Leiria­
‑Pinto P, Pires G, et al. Anafilaxia – Da notificação e reconheci‑
mento à abordagem terapêutica. Rev Port Imunoalergologia
REFERÊNCIAS
2007;15:19­‑41.
16. Sicherer SH. Advances in anaphylaxis and hypersensitivity reac‑
1. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl­
tions to foods, drugs, and insect venom. J Allergy Clin Immunol
2003;111(3 Suppl):S829­‑34.
2):S161­‑81.
2. Sampson HA, Munoz­‑ Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr,
17. Hompes S, Kohli A, Nemat K, Scherer K, Lange L, Rueff F, et al.
Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition
Provoking allergens and treatment of anaphylaxis in children and
and management of anaphylaxis: summary report – Second Na‑
adolescents – data from the anaphylaxis registry of German­
tional Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy
and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol
‑speaking countries. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568­‑74.
18. Sole D, Ivancevich JC, Borges MS, Coelho MA, Rosario NA,
Ardusso L, et al. Anaphylaxis in Latin American children and
2006;117:391­‑7.
3. Simons FE, Sampson HA. Anaphylaxis epidemic: fact or fiction?
adolescents: the Online Latin American Survey on Anaphylaxis
(OLASA). Allergol Immunopathol (Madr) 2012;40:331­‑5.
J Allergy Clin Immunol 2008;122:1166­‑8.
4. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El­‑ Gamal YM, Ledford DK, Ring
19. Silva R, Gomes E, Cunha L, Falcao H. Anaphylaxis in children: a
J, et al. World allergy organization guidelines for the assessment
nine years retrospective study (2001­‑2009). Allergol Immuno‑
and management of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol
pathol (Madr) 2012;40:31­‑6.
20. Orhan F, Canitez Y, Bakirtas A, Yilmaz O, Boz AB, Can D, et al.
2011;127:593.e22.
5. Worm M. Epidemiology of anaphylaxis. Chem Immunol Allergy
Anaphylaxis in Turkish children: a multi­‑centre, retrospective,
case study. Clin Exp Allergy 2011;41:1767­‑76.
2010;95:12­‑21.
6. Tejedor Alonso MA, Moro Moro M, Mugica Garcia MV, Esteban
21. Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, Marcy SM, Braun MM, Thomp‑
Hernandez J, Rosado Ingelmo A, Vila Albelda C, et al. Incidence
son RS. Epidemiology of anaphylaxis among children and adoles‑
of anaphylaxis in the city of Alcorcon (Spain): a population­‑based
cents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin
Immunol 2004;113:536­‑42.
study. Clin Exp Allergy 2012;42:578­‑89.
7. Sole D, Ivancevich JC, Borges MS, Coelho MA, Rosario NA,
22. Sheikh A, Alves B. Age, sex, geographical and socio­‑economic
Ardusso LR, et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the
variations in admissions for anaphylaxis: analysis of four years of
online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics
English hospital data. Clin Exp Allergy 2001;31:1571­‑6.
23. Makinen­‑Kiljunen S, Haahtela T. Eight years of severe allergic
(Sao Paulo) 2011;66:943­‑7.
8. Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh
A, et al. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American
reactions in Finland: a register­‑based report. World Allergy
Organ J 2008;1:184­‑9.
31
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Rita Amaral, Mário Morais­‑Almeida, Ângela Gaspar, Ana Sá­‑Sousa, Henrique Martins, João Fonseca
24. Namork E, Faeste CK, Stensby BA, Egaas E, Lovik M. Severe al‑
30. Morais­‑Almeida M, Prates S, Pargana E, Arede C, Godinho N,
lergic reactions to food in Norway: a ten year survey of cases
Tavares C, et al. Alergia alimentar em crianças numa consulta de
reported to the food allergy register. Int J Environ Res Public
imunoalergologia. Rev Port Imunoalergologia 1999;7:167­‑71.
31. Ben­‑ Shoshan M, Harrington DW, Soller L, Fragapane J, Joseph L,
Health 2011;8:3144­‑55.
25. Worm M, Timmermans F, Moneret­‑Vautrin A, Muraro A, Malm‑
Pierre YS, et al. Demographic predictors of peanut, tree nut, fish,
heden Yman II, Lövik M, et al. Towards a European registry of
shellfish, and sesame allergy in Canada. J Allergy (Cairo)
severe allergic reactions: current status of national registries and
2012;2012:858306.
32. Faria E, Rodrigues­‑ Cernadas J, Gaspar A, Botelho C, Castro E,
future needs. Allergy 2010;65:671­‑80.
26. Direção­‑Geral Saúde. Anafilaxia: Abordagem Clínica. Norma da
Lopes A, et al. Anafilaxia induzida por fármacos: Registo Nacional­
2007­‑2010. Rev Port Imunoalergologia 2012;20:93­‑107.
Direção­‑Geral da Saúde ed: 014/2012; 2012.
27. Direção­‑Geral Saúde. Anafilaxia: Registo e Encaminhamento.
Norma da Direção­‑Geral da Saúde ed: 004/2012; 2012.
28. Direção­‑ Geral Saúde. Registo de Alergias e Reações Adversas.
Norma da Direção­‑Geral da Saúde ed: 002/2012; 2012.
29. INE, PORDATA. População residente. Fundação Manuel dos San‑
tos; 2012 [updated June 2013; cited 2013 August].
33. Ribeiro­‑Vaz I, Marques J, Demoly P, Polonia J, Gomes ER. Drug­
‑induced anaphylaxis: a decade review of reporting to the Portu‑
guese Pharmacovigilance Authority. Eur J Clin Pharmacol
2013;69:673­‑81.
34. Hazell L, Shakir SA. Under­‑reporting of adverse drug reactions:
a systematic review. Drug Saf 2006;29:385­‑96.
32
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
www.leti.com
[email protected]
ARTIGO ORIGINAL
Asma e rinite no idoso – Estudo
epidemiológico nacional
Asthma and rhinitis in the elderly – Nationwide epidemiologic study
Data de recepção / Received in: 31/07/2013
Data de aceitação / Accepted for publication in: 11/10/2013
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 33-42
Mário Morais­‑Almeida1,2 , Helena Pité1,2,3, Ana Margarida Pereira1,4,5, Carlos Nunes2,6 , João Fonseca2,4,5,7,8
1 Centro
de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas e Hospital CUF Infante Santo, Lisboa
Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC)
3 Departamento de Farmacologia, Centro de Estudos de Doenças Crónicas (CEDOC), Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Nova de Lisboa
4 Serviço de Imunoalergologia, Hospital São João, Porto
5 Departamento de Ciências da Informação e Decisão em Saúde, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
6 Centro de Imunoalergologia do Algarve, Portimão
7 Unidade de Imunoalergologia, Hospital CUF Porto e Instituto CUF Diagnóstico e Tratamento, Porto
8 Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde (CINTESIS), Porto
2 Sociedade
Nota: Prémio SPAIC – Bial­‑Aristegui 2013 (1.º Prémio)
RESUMO
Introdução: A asma e a rinite são doenças respiratórias frequentes nas crianças e nos adultos. Contudo, estudos
epidemiológicos dirigidos a estas patologias nos idosos são escassos internacionalmente e inexistentes no nosso país.
Objectivos: Estimar a prevalência de asma diagnosticada por médico, rinite e rinoconjuntivite na população portu‑
guesa com idade igual ou superior a 65 anos, e avaliar a associação entre estas patologias neste grupo etário. Métodos:
Estudo transversal, de base populacional nacional, com aplicação de questionários a indivíduos com 65 anos ou mais,
residentes em Portugal continental. Resultados: Foram analisadas as respostas de um total de 3678 participantes.
As prevalências estimadas do diagnóstico de asma, de rinite e de rinoconjuntivite em idosos foram de 10,9% (interva‑
lo de confiança a 95% (IC95%) 9,9­‑11,9); 29,8% (IC95% 28,4­‑31,3) e 20,5% (IC95% 19,2­‑21,8), respectivamente. Verificou­
‑se uma associação forte entre asma e rinite (odds ratio 13,86 (IC95% 10,66­‑18,02)). A força desta associação aumen‑
tou com a persistência e gravidade da rinite. Conclusões: A asma, a rinite e a rinoconjuntivite são patologias comuns
33
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Mário Morais­‑Almeida, Helena Pité, Ana Margarida Pereira, Carlos Nunes, João Fonseca
e fortemente associadas nos idosos. Este estudo reforça a necessidade da avaliação integrada da asma e da rinite
neste grupo etário.
Palavras­‑chave: Asma, epidemiologia, idoso, prevalência, rinite, rinoconjuntivite.
ABSTRACT
Introduction: Asthma and rhinitis are frequent respiratory diseases in both children and adults. However, nationwide
epidemiologic studies addressing these diseases in the elderly do not exist. Aims: To estimate the prevalence of physician­
‑diagnosed asthma, rhinitis and rhinoconjunctivitis in the population aged 65 years or above in mainland Portugal and to eva‑
luate its association in this age group. Methods: Cross­‑sectional, nationwide, population­‑based survey of citizens aged 65 years
or above, living in mainland Portugal. Results: Data were obtained from 3678 respondents. The prevalence of physician­‑ diagnosed
asthma, rhinitis and rhinoconjunctivitis was 10.9% (95% confidence interval (95%CI) 9.9­‑11.9); 29.8% (95%CI 28.4­‑31.3) and
20.5% (95%CI 19.2­‑21.8), respectively. A strong association between asthma and rhinitis was found (odds ratio 13.86 (95%CI
10.66­‑18.02)). The risk for asthma increased with persistency and severity of rhinitis. Conclusions: Asthma, rhinitis and rhi‑
noconjunctivitis are common and strongly associated diseases in the elderly. This study strengthens the need for an integrated
assessment of asthma and rhinitis also in this age group.
Keywords: Asthma, elderly, epidemiology, prevalence, rhinitis, rhinoconjunctivitis.
INTRODUÇÃO
A
asma e a rinite são doenças comuns em crianças
e em adultos e surgem frequentemente asso­
ciadas1­‑3. A realização de estudos epidemiológi‑
cos a nível populacional tem sido fundamental para a
avaliação das necessidades das populações no que diz
respeito às doenças respiratórias crónicas3.
Nas últimas décadas tem­‑se assistido a um aumento
significativo da população idosa, quer no continente eu‑
ropeu, quer no americano. Este incremento na esperança
de vida alia­‑se a uma preocupação crescente por um en‑
velhecimento saudável, que se pretende activo. Estudos
sobre doenças alérgicas e respiratórias em idosos demons­
traram que infeções, irritantes e alergénios são potenciais
desencadeantes de inflamação, independentemente das
alterações fisiológicas no sistema imune, no tecido con‑
juntivo e nos vasos, relacionadas com a idade, que podem
contribuir para a ocorrência de sintomas respiratórios4­‑7.
A asma e a rinite são doenças com considerável morbili‑
dade e impacto socioeconómico, sendo as taxas de mor‑
talidade por asma mais elevadas nos idosos1­‑3, 8­‑10. Con‑
tudo, estudos epidemiológicos internacionais sobre asma
e rinite nos idosos são escassos, sendo inexistentes ao
nível nacional.
Os objectivos principais deste estudo foram estimar
a prevalência de asma diagnosticada por médico, rinite
e rinoconjuntivite em idosos na população portugue‑
sa e avaliar a associação entre estas patologias. Foi
ainda propósito do estudo classificar a rinite neste
grupo etário, de acordo com as recomendações ARIA2,
e avaliar a associação entre asma diagnosticada por
34
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ASMA E RINITE NO IDOSO – ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL / ARTIGO ORIGINAL
médico e as diferentes categorias de classificação de
rinite.
MATERIAL E MÉTODOS
Desenho do estudo e participantes
Foi realizado um inquérito de base populacional,
transversal, aplicado por entrevista directa a cidadãos
com 65 anos ou mais, residentes em Portugal conti‑
nental. Foi definida uma amostra estratificada (por
género, idade e região) em várias etapas. Numa pri‑
meira fase, foi determinado o número necessário de
participantes de cada região de Portugal continental
(Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Al‑
garve), baseado nos dados do recenseamento portu‑
guês de 2001 referentes a indivíduos com 65 anos ou
mais11. Numa segunda fase, foram selecionados conce‑
lhos em cada uma das regiões, em número proporcio‑
nal à dimensão da amostra. Os critérios de seleção dos
concelhos corresponderam aos valores do índice de
envelhecimento da população, densidade demográfica
e poder de compra, definidos considerando a média
(nacional) e o desvio­‑ padrão, indicadores que resumem
as principais clivagens intra­‑ regionais11. A distribuição
por concelhos teve por base os níveis de diferenciação
de cada região face aos fatores utilizados na estratifi‑
cação da amostra. A selecção final foi feita utilizando
um método aleatório (metodologia de random­‑ route),
tendo sido em cada local consideradas habitações e
lares de idosos.
Foi obtido o consentimento informado de todos os
participantes. O protocolo do estudo foi aprovado pela
Comissão de Ética do Hospital CUF Descobertas, Lisboa.
Instrumentos e colheita de dados
O questionário utilizado para a colheita dos dados foi
adaptado a partir do utilizado num estudo epidemiológi‑
co nacional anterior12 . Foram adicionadas questões em
relação à asma diagnosticada por médico e ao uso de
medicação para o tratamento da asma, baseadas no in‑
quérito do European Community Respiratory Health Survey
(ECRHS)13. A gravidade da rinite foi avaliada usando uma
escala visual analógica de 0­‑1014.
Os questionários foram aplicados por entrevistadores
treinados, entre Maio e Julho de 2008.
Definições utilizadas no estudo
As definições utilizadas neste estudo são apresentadas
no Quadro 1.
A rinite foi classificada em intermitente / persistente
e ligeira / moderada­‑grave, de acordo com a classificação
ARIA 2 .
Análise estatística
As variáveis categóricas foram descritas através de
frequências absolutas e relativas com intervalos de con‑
fiança de 95% (IC95%), tendo as comparações sido rea‑
lizadas utilizando o teste de Pearson qui­‑ quadrado.
Foi considerado um nível de significância de 5%.
Foram desenvolvidos modelos de regressão logística
univariada para asma diagnosticada por médico utilizando
variáveis independentes como possíveis factores de risco
(género, grupo etário, tipologia do concelho e residência) e
variáveis relacionadas com a rinite (rinite actual, rinoconjun‑
tivite, rinite diagnosticada por médico e classificação de ri‑
nite) como possíveis factores preditivos (patologias frequen‑
temente associadas que podem partilhar factores de risco
comuns). No modelo de regressão logística multivariada
desenvolvido para asma diagnosticada por médico apenas
os possíveis factores de risco foram incluídos. Estes factores
foram escolhidos de acordo com o valor de p da análise
univariada inferior a 0,250. A qualidade do ajuste do mode‑
lo foi avaliada pelo teste de Hosmer­‑Lemeshow (considera‑
do um bom ajuste do modelo para p> 0,05). Os resultados
dos modelos de regressão logística univariada e multivaria‑
da foram apresentados como odds ratio (OR) com IC95%.
Os dados foram analisados usando o software SPSS
versão 17.0 para Windows (IBM SPSS, Chicago, Estados
Unidos da América).
35
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Mário Morais­‑Almeida, Helena Pité, Ana Margarida Pereira, Carlos Nunes, João Fonseca
Quadro 1. Definições utilizadas no estudo
Variável
Fonte
Definição
Asma diagnosticada
por médico
Adaptado de
ECRHS1
Resposta afirmativa à questão “Alguma vez o médico lhe disse
que tem asma?”.
Tratamento actual
de asma
Adaptado de ECRHS1
Resposta afirmativa à questão “Toma medicação para a asma?”.
Rinite actual
Baseado em ECRHS e ARIA1­‑3
Presença, habitualmente ou nos últimos 12 meses, de pelo me‑
nos dois dos seguintes sintomas: “crises de espirros repetidos e
comichão no nariz”; “nariz entupido por mais de 1 hora seguida”
ou “Pingo no nariz mesmo sem estar constipado/a ou com gripe”.
Rinite intermitente
De acordo com ARIA2
Rinite actual com sintomas nasais durante menos de 4 dias
numa semana ou mais do que 4 dias por semana mas menos de
4 semanas consecutivas.
Rinite persistente
De acordo com ARIA2
Rinite actual com sintomas nasais durante pelo menos 4 dias
numa semana e mais de 4 semanas consecutivas.
Rinite ligeira
Adaptado de Bousquet et al 3
Rinite actual com pontuação na escala visual analógica de gravi‑
dade entre 0 e 5.
Rinite moderada­‑grave
Adaptado de Bousquet et al 3
Rinite actual com pontuação na escala visual analógica de gravi‑
dade entre 6 e 10.
Rinoconjuntivite
Adaptado de ECRHS1
Rinite actual e resposta afirmativa à questão “Os sintomas na‑
sais que tem acompanham­‑se geralmente de olho vermelho,
comichão nos olhos e lacrimejo?”.
Rinite diagnosticada
por médico
Questão adicional4
Resposta afirmativa à questão “Alguma vez o médico lhe disse
que tem rinite?”.
Tratamento actual
de rinite
Adaptado de ECRHS1
Resposta afirmativa à questão “Nos últimos 12 meses tomou
medicamentos para a rinite (inalados ou em comprimidos)?”.
1 The
European Community Respiratory Health Survey II steering committee. The European Community Respiratory Health
Survey II. Eur Respir J 2002; 20: 1071­‑9.
2 Bousquet
J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86:
8­‑160.
3 Todo­
‑ Bom A, Loureiro C, Almeida MM, Nunes C, Delgado L, Castel­‑ Branco G, et al. Epidemiology of rhinitis in Portugal:
evaluation of the intermittent and the persistent types. Allergy 2007; 62: 1038­‑43.
4 Bousquet
PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H, Daures JP, et al. Visual analog scales can assess the severity of
rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62: 367­‑72.
RESULTADOS
Características dos participantes
Foram analisados um total de 3678 questionários. As
características sociodemográficas dos participantes
encontram­‑se resumidas no Quadro 2.
Prevalência de asma diagnosticada por médico
nos idosos
A prevalência de asma diagnosticada por médico foi
de 10,9% (IC95% 9,9% ­‑11,9%). Dos idosos com diagnós‑
tico médico de asma, 69,9% relataram efectuar actual‑
36
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ASMA E RINITE NO IDOSO – ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL / ARTIGO ORIGINAL
Quadro 2. Características sociodemográficas dos participantes de acordo com diagnóstico médico de asma brônquica
Diagnóstico médico de asma
Total (n=3678)
n (%)
Sim (n=401)
n (%)
Não (n=3274)
n (%)
Género
Feminino
2151
(58,5)
254
(63,3)
1896
(57,9)
Idade, anos
65­‑74
75­‑84
≥ 85
2128
1204
346
(57,9)
(32,7)
(9,4)
232
126
43
(57,9)
(31,4)
(10,7)
1896
1077
301
(57,9)
(32,9)
(9,2)
Tipologia do Concelho
Urbano
Rural
2752
845
(76,5)
(23,5)
288
107
(71,8)
(26,7)
2461
738
(75,2)
(22,5)
Residência
Casa própria
Casa de familiares
Lar
2657
632
343
(73,2)
(17,4)
(9,4)
254
81
64
(63,3)
(20,2)
(16,0)
2400
551
279
(73,3)
(16,8)
(8,5)
Quadro 3. Prevalência de asma diagnosticada por médico e modelos de regressão logística com odds­‑ratio (OR) não ajustado e ajustado
Diagnóstico médico de asma
Prevalência
Não ajustado
%
(IC95%)
Amostra em estudo
10,9
(9,9­‑11,9)
Género
Feminino
Masculino
11,8
9,6
(10,5­‑13,3)
(8,3­‑11,4)
0,037*
1,00
0,80
Idade, anos
65­‑74
75­‑84
≥85
10,9
10,5
12,4
(9,8­‑12,5)
(8,7­‑12,3)
(9,0­‑16,1)
0,569*
1,00
0,96
1,17
10,5
12,7
(9,4­‑11,7)
(10,5­‑15,1)
9,6
12,8
18,7
(8,5­‑10,8)
(10,2­‑15,5)
(14,2­‑22,6)
0,076*
1,00
1,24
<0,001*
1,00
1,39
2,17
Rinite actual
Sim
Não
29,6
2,9
(27,0­‑32,4)
(2,3­‑3,6)
<0,001*
13,86
1,00
(10,66­‑18,02)
Rinoconjuntivite
Sim
Não
36,4
4,3
(32,9­‑39,8)
(3,6­‑5,1)
<0,001*
22,15
1,00
(17,53­‑27,98)
Diagnóstico médico de rinite
Sim
Não
34,1
7,4
(30,1­‑38,7)
(6,6­‑8,5)
<0,001*
6,46
1,00
(5,13­‑8,13)
Tipologia do concelho
Urbano
Rural
Residência
Casa própria
Casa de familiares
Lar
OR
Ajustado
(IC95%)
OR
(IC95%)
(0,64­‑0,99)
0,097*
1,00
0,83
(0,67­‑1,03)
NI
(0,76­‑1,20)
(0,83­‑1,65)
(0,98­‑1,57)
(1,06­‑1,81)
(1,60­‑2,93)
0,102*
1,00
1,22
0,001*
1,00
1,36
2,06
(0,96­‑1,55)
(1,04­‑1,78)
(1,51­‑2,79)
NI
NI
NI
* – valor p; OR, odds ratio; IC95%CI, intervalo de confiança a 95%; NI, não incluído
37
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Mário Morais­‑Almeida, Helena Pité, Ana Margarida Pereira, Carlos Nunes, João Fonseca
mente tratamento para esta patologia (prevalência de
asma diagnosticada por médico com tratamento actual
de 7,6% (IC95% 6,7­‑8,4)).A prevalência de asma diagnos‑
ticada por médico foi inferior nos homens (9,6% vs 11,8%
nas mulheres, p=0,037), não tendo sido contudo confir‑
mada esta diferença na análise de regressão logística
multivariada (Quadro 3). Não foram observadas diferen‑
ças estatisticamente significativas na prevalência de asma
entre os grupos etários e entre a tipologia urbana e rural
dos concelhos (Quadro 3). Ajustando para as variáveis
independentes no modelo de regressão logística, verificou­
‑se uma associação significativa entre asma diagnosticada
por médico e habitar em casa de familiares ou em lares,
comparado com habitar em casa própria (Quadro 3).
Quadro 4. Frequência das categorias de classificação de rinite de acordo com o diagnóstico médico de asma.
Intermitente
moderada­‑grave
Intermitente ligeira
%
Asma
diagnosticada
por médico
[IC95%]
%
<0,0001*
[IC95%]
Persistente ligeira
%
<0,0001*
[IC95%]
Persistente
moderada­‑grave
%
<0,0001*
[IC95%]
<0,0001*
Sim
26,7
[22,4­‑31,0]
22,7
[18,6­‑26,8]
6,2
[3,8­‑8,6]
24,2
[20,0­‑28,4]
Não
12,9
[11,8­‑14,1]
6,3
[5,5­‑7,1]
1,5
[1,1­‑1,9]
2,4
[1,9­‑2,9]
* – valor p; IC95%, intervalo de confiança a 95%.
* – “Pingo no nariz” + “Crises de espirros e comichão no nariz” + “Nariz entupido”; # – “Olho vermelho, comichão nos olhos e
lacrimejo”)
Figura 1. Frequência de asma diagnosticada por médico em relação a sintomas nasais e oculares.
38
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ASMA E RINITE NO IDOSO – ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL / ARTIGO ORIGINAL
OR, odds-ratio; IC95%, intervalo de confiança a 95%
Figura 2. Associação entre asma diagnosticada por médico e categorias ARIA de rinite.
Associação entre asma e rinite nos idosos
A prevalência de rinite actual e de rinoconjuntivite actual
foi de 29,8% (IC95% 28,4­‑31,3) e de 20,5% (IC95% 19,2­‑21,8),
respectivamente. A prevalência de rinite diagnosticada por
médico foi de 13,1% (IC95% 12,9­‑14,2). Apenas 38,6% dos
idosos com rinite actual tinha o diagnóstico médico de ri‑
nite e 38,7% tinham tratamento para esta patologia.
Entre os indivíduos com diagnóstico médico de asma,
81,1% tinham queixas actuais de rinite, 68,3% de rinocon‑
juntivite e 40,9% tinham diagnóstico médico de rinite. Por
outro lado, o diagnóstico médico de asma foi referido
por 29,6% dos indivíduos com rinite actual, 36,4% com
rinoconjuntivite e 34,1% com diagnóstico médico de ri‑
nite. Na análise univariada, verificou­‑se uma associação
forte entre as três condições e asma diagnosticada por
médico, em particular com rinite actual e rinoconjuntivite­
(Quadro 3).
A frequência de asma diagnosticada por médico au‑
mentou com o número de sintomas de rinite de 2,1% na
ausência de sintomas nasais para 39,3% na presença de
três sintomas de rinite e para 44,4% quando os sintomas
nasais estavam associados a queixas oculares (Figura 1).
A rinite foi classificada como intermitente ligeira em
49,1% dos casos, intermitente moderada­‑grave em 27,5%,
persistente ligeira em 7,0%, e persistente moderada­‑grave
em 16,4%. A frequência de cada tipo de rinite de acordo
com o diagnóstico médico de asma está expressa no Qua‑
dro 4. A associação entre o diagnóstico médico de asma
e rinite actual foi evidente em todas as categorias de ri‑
nite e foi mais forte em indivíduos com rinite persistente
moderada­‑grave (Figura 2).
DISCUSSÃO
Neste estudo de base populacional, encontrou­‑se uma
prevalência elevada de asma diagnosticada por médico
(10,9%; IC95% 9,9­‑11,9), rinite actual (29,8%; IC95% 28,4­
‑31,3) e rinoconjuntivite (20,5%; IC95% 19,2­‑21,8) na po‑
pulação portuguesa com 65 anos de idade ou mais. O
estudo confirmou ainda uma associação forte entre rini‑
te, rinoconjuntivite e asma também neste grupo etário,
aumentando a força da associação com a maior persis‑
tência e gravidade dos sintomas de rinite.
39
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Mário Morais­‑Almeida, Helena Pité, Ana Margarida Pereira, Carlos Nunes, João Fonseca
O presente estudo foi o primeiro de base popula‑
cional nacional dedicado exclusivamente aos idosos, na
avaliação conjunta da prevalência de asma, rinite e ri‑
noconjuntivite. É também, a nível internacional, o pri‑
meiro estudo de base populacional em idosos que re‑
porta a frequência das categorias ARIA de rinite e sua
associação com asma. A estratégia de amostragem per‑
mitiu uma amostra representativa da população portu‑
guesa com 65 anos ou mais no que respeita à idade,
género e região11.
Um estudo recente estimou a prevalência de asma
actual (i.e., com sintomas nos últimos 12 meses) na po‑
pulação portuguesa15, sendo esta de 6,8% (IC95% 6,0­‑7,7).
Nesse estudo, na análise de subgrupos, não se verificou
diferença estatisticamente significativa na prevalência de
asma actual em indivíduos com 65 anos ou mais. Contu‑
do, ajustando para possíveis factores de confundimento,
a prevalência de asma foi inferior nos idosos que não
referiram doença cardíaca. Uma vez que a doença car‑
díaca é frequente em idosos e pode ser causa de sintomas
respiratórios, os autores apontaram para a possibilidade
de uma sobrestimação de asma actual em indivíduos ido‑
sos com patologia cardíaca15.
No presente estudo, apesar da limitação do diagnós‑
tico médico de asma ter sido auto­‑reportado, justifica‑
do pelo carácter epidemiológico do estudo, o facto de
ter sido considerado o diagnóstico por médico pode
contribuir para diminuir a possibilidade de vieses e fac‑
tores de confundimento relacionados com sintomas
respiratórios causados por outras patologias, como é o
caso da doença cardíaca. Considerando a prevalência de
asma diagnosticada por médico com tratamento actual
como aqueles idosos que têm “asma activa”, verificou­‑se
uma prevalência de 7,6% (IC95% 6,7­‑8,4%), o que não
difere significativamente da prevalência estimada de asma
actual em idosos pelo estudo referido (8,0% (IC95%
6,7­‑9,5))15, sugerindo ser este um valor aproximado do
real na população portuguesa. Noutros estudos epide‑
miológicos dirigidos a idosos, a prevalência de asma va‑
riou entre 3,6 e 7,0%16­‑23. Porém, os diferentes critérios
de selecção e definições de asma limitam a comparação
entre os estudos.
No que diz respeito a possíveis factores de risco para
asma, foi interessante notar que, após o ajuste para va‑
riáveis independentes, o diagnóstico médico de asma
estava associado a habitar em casa de familiares ou so‑
bretudo em lares, o que poderá sugerir maior frequência
da doença ou melhor acesso a cuidados médicos destes
idosos, comparados com idosos que residem em casa
própria. Em concordância com o estudo anterior15, a
prevalência de asma foi idêntica em ambos os géneros e
tipologia do concelho. Ao contrário do sugerido por ou‑
tros estudos17, 24, a prevalência de asma nos idosos não
diminuiu com a idade.
A elevada prevalência encontrada de rinite actual e
rinoconjuntivite na população portuguesa com 65 anos ou
mais é concordante com o estudo epidemiológico realiza‑
do em Portugal dedicado a indivíduos com mais de 16 anos
de idade12 . Nesse estudo, a prevalência de rinite foi de
26,1%, sendo de 25,9% na análise do subgrupo dos idosos12.
A mais elevada prevalência observada no presente estudo
pode reflectir uma estimativa mais precisa da rinite nos
idosos ou corresponder a uma tendência de aumento da
prevalência de rinite neste grupo etário nos últimos anos
em Portugal. Até à data, de entre os estudos dirigidos à
rinite em idosos, existe apenas um de base populacional,
que revelou uma frequência de rinite alérgica de 3,6% de
um total de 333 idosos na Cidade do México16. Noutros
estudos epidemiológicos não direccionados a idosos, a
análise de subgrupos revelou uma prevalência de rinite
entre 16,1 e 25,9% em indivíduos deste grupo etário2,12,25­‑27.
A prevalência de rinoconjuntivite observada foi supe‑
rior à reportada anteriormente nos adultos (18,4%)12 , o
que está de acordo com outro estudo recente que suge‑
re que os idosos têm rinite associada a conjuntivite mais
frequentemente do que os adultos jovens28.
O presente estudo, incluindo adultos idosos, demons‑
trou ainda uma forte associação entre rinite, rinoconjunti‑
vite e asma. Cerca de 80% dos idosos com diagnóstico de
asma tinham rinite e, de entre os idosos com rinite, cerca
40
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ASMA E RINITE NO IDOSO – ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL / ARTIGO ORIGINAL
de 30% tinham asma diagnosticada por médico. A frequên‑
cia de asma aumentou com o número de sintomas nasais,
sobretudo quando estes se associaram a queixas oculares.
Estes resultados suportam uma extensa interacção nariz­
‑pulmão observada também em indivíduos idosos6, 29­‑31.
A definição de rinite actual utilizada no presente es‑
tudo, obrigando à presença de pelo menos dois sintomas
nasais, pode permitir sugerir o diagnóstico de rinite alér‑
gica 2 . Este facto é reforçado nos idosos com queixas
concomitantes de olho vermelho, prurido ocular e epí‑
fora, sugestivas de rinoconjuntivite alérgica2 , que corres‑
ponderam à maioria dos doentes com rinite actual. O
facto de a associação entre rinite e asma ter sido parti‑
cularmente notável nos idosos com rinoconjuntivite pode
sugerir um risco acrescido de asma quando há maior
probabilidade de envolvimento de mecanismos alérgicos.
Contudo, a definição de rinite ou de rinoconjuntivite
alérgica não foi utilizada em virtude de não ter sido efec‑
tuado neste estudo qualquer avaliação dos mecanismos
imunológicos específicos envolvidos.
Conforme definido pela iniciativa ARIA, verificou­‑se
que 49,1% dos idosos tinha rinite intermitente ligeira,
7,0% rinite persistente ligeira, 27,5% rinite intermitente
moderada­‑grave e 16,4% rinite persistente moderada­
‑grave. Estudos transversais e longitudinais têm demons‑
trado que os sintomas de rinite atenuam com a idade32­‑34.
No entanto, neste estudo, mais de 40% dos idosos apre‑
sentava rinite moderada­‑grave.
Este estudo salienta ainda que a rinite nos idosos está
subdiagnosticada e subtratada. Este facto é particular‑
mente relevante nos idosos com queixas persistentes ou
moderadas­‑graves. Mesmo nos idosos com diagnóstico
médico de asma, cerca de 40% tinham queixas de rinite
actual e não tinham diagnóstico ou tratamento para a
rinite.
A associação forte encontrada entre asma e todas as
categorias de rinite apoia a importância do diagnóstico
de rinite, incluindo as apresentações mais ligeiras da doen‑
ça. A força desta associação é particularmente elevada
em idosos com rinite persistente moderada­‑grave.
CONCLUSÕES
A abordagem das patologias respiratórias nos idosos
é reconhecidamente uma necessidade imperiosa1­‑3, 35,
tendo em conta o impacto destas doenças e o significa‑
tivo aumento da população idosa em vários países do
Mundo, incluindo em Portugal.
Este estudo revela que a asma, a rinite e a rinocon‑
juntivite são doenças muito prevalentes nos idosos,
encontrando­‑se fortemente associadas. A força desta
associação aumenta com a persistência e gravidade da
rinite. O estudo salienta a importância da avaliação inte‑
grada, global, da asma e da rinite neste grupo etário.
Financiamento: Bolsa de investigação totalmente in‑
dependente atribuída pela Schering – Plough.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.
Contacto:
Mário Morais­‑ Almeida
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas
Rua Mário Botas, 1998­‑ 018 Lisboa
E­‑mail: [email protected]
REFERÊNCIAS
1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,
Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: http://
www.ginasthma.org/.
2. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias
A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
update (in collaboration with the World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: 8­‑160.
3. Bousquet J, Dahl R, Khaltaev N. Global alliance against chronic
respiratory diseases. Allergy 2007; 62: 216­‑23.
4. Edelstein DR. Aging of the normal nose in adults. Laryngoscope
1996; 106: 1­‑25.
5. Vignola AM, Scichilone N, Bousquet J, Bonsignore G, Bellia V.
Aging and asthma: pathophysiological mechanisms. Allergy 2003;
58: 165­‑75.
6. Huss K, Naumann PL, Mason PJ, Nanda JP, Huss RW, Smith CM,
et al. Asthma severity, atopic status, allergen exposure and qua­lity
of life in elderly persons. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86:
524­‑30.
41
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Mário Morais­‑Almeida, Helena Pité, Ana Margarida Pereira, Carlos Nunes, João Fonseca
7. Busse PJ, Mathur SK. Age­‑related changes in immune function:
22. Nejjari C, Tessier JF, Letenneur L, Dartigues JF, Barberger­‑ Gateau
effect on airway inflammation. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:
P, Salamon R. Prevalence of self­‑reported asthma symptoms in a
French elderly sample. Respir Med 1996; 90: 401­‑8.
690­‑9.
8. Gaspar A, Morais de Almeida M, Nunes C. Epidemiologia da asma
grave. Rev Port Imunoalergologia 2006;14(Supl 2):27­‑41.
9. Bugalho de Almeida A, Covas A, Prates L, Fragoso E. Asthma
23. Burr ML, Charles TJ, Roy K, Seaton A. Asthma in the elderly: an
epidemiological survey. Br Med J 1979; 1: 1041­‑4.
24. de Marco R, Pesce G, Marcon A, Accordini S, Antonicelli L, Bugiani
hospital admission and mortality in mainland Portugal 2000­‑2007.
M, et al. The coexistence of asthma and chronic obstructive pul‑
Rev Port Pneumol 2009; 15: 367­‑83.
monary disease (COPD): prevalence and risk factors in young,
10. Weir E. The burden of rhinitis: nothing to sniff at. CMAJ 2003;
middle­‑aged and elderly people from the general population. PLoS
One 2013; 8: e62985.
169: 694.
11. Instituto Nacional de Estatística. Censos 2001: Resultados defi­
25. Eriksson J, Ekerljung L, Pullerits T, Holmberg K, Ronmark E, Lotvall
nitivos. XIV Recenseamento geral da População. Lisbon: INE; 2002.
J, et al. Prevalence of chronic nasal symptoms in West Sweden: risk
12. Todo­‑Bom A, Loureiro C, Almeida MM, Nunes C, Delgado L,
factors and relation to self­‑reported allergic rhinitis and lower
Castel­‑ Branco G, et al. Epidemiology of rhinitis in Portugal: eva­
respiratory symptoms. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: 155­‑63.
luation of the intermittent and the persistent types. Allergy 2007;
26. Konno S, Hizawa N, Fukutomi Y, Taniguchi M, Kawagishi Y, Oka‑
da C, et al. The prevalence of rhinitis and its association with
62: 1038­‑43.
13. The European Community Respiratory Health Survey II steering
committee. The European Community Respiratory Health Survey
smoking and obesity in a nationwide survey of Japanese adults.
Allergy 2012; 67: 653­‑60.
27. Sichletidis L, Tsiotsios I, Gavriilidis A, Chloros D, Kottakis I, Daska‑
II. Eur Respir J 2002; 20: 1071­‑9.
14. Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H,
lopoulou E, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease
Daures JP, et al. Visual analog scales can assess the severity of
and rhinitis in northern Greece. Respiration 2005; 72: 270­‑7.
rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62:
28. Ventura MT, Gelardi M, D’Amato A, Buquicchio R, Tummolo R,
Misciagna G, et al. Clinical and cytologic characteristics of allergic
367­‑72.
15. Sa­‑ Sousa A, Morais­‑ Almeida M, Azevedo LF, Carvalho R, Jacinto
T, Todo­‑Bom A, et al. Prevalence of asthma in Portugal – The
Portuguese National Asthma Survey. Clin Transl Allergy 2012; 2:
rhinitis in elderly patients. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;
108: 141­‑4.
29. Eriksson J, Bjerg A, Lotvall J, Wennergren G, Ronmark E, Toren
K, et al. Rhinitis phenotypes correlate with different symptom
15.
16. Becerril Angeles M, Vazquez Merino CL, Angeles Garay U, Al‑
varado Moctezuma LE, Vilchis Guizar E. Prevalence of allergic
diseases in the elderly. Rev Alerg Mex 2008; 55: 85­‑91.
17. Oraka E, Kim HJ, King ME, Callahan DB. Asthma prevalence
among US elderly by age groups: age still matters. J Asthma 2012;
presentation and risk factor patterns of asthma. Respir Med 2011;
105: 1611­‑21.
30. Shaaban R, Zureik M, Soussan D, Neukirch C, Heinrich J, Sunyer
J, et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population­
‑based study. Lancet 2008; 372: 1049­‑57.
31. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. The nose­‑lung interac‑
49: 593­‑9.
18. Song WJ, Kim SH, Lim S, Park YJ, Kim MH, Lee SM, et al. Asso‑
ciation between obesity and asthma in the elderly population:
potential roles of abdominal subcutaneous adiposity and sarco‑
penia. Ann Allergy Asthma Immunol 2012; 109: 243­‑8.
tion in allergic rhinitis and asthma: united airways disease. Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2001; 1: 7­‑13.
32. Pinto JM, Jeswani S. Rhinitis in the geriatric population. Allergy
Asthma Clin Immunol 2010; 6: 10.
19. Wolkewitz M, Rothenbacher D, Low M, Stegmaier C, Ziegler H,
33. Simola M, Holopainene E, Malmberg H. Changes in skin and nasal
Radulescu M, et al. Lifetime prevalence of self­‑reported atopic
sensitivity to allergens and the course of rhinitis; a long­‑term
diseases in a population­‑based sample of elderly subjects: results
of the ESTHER study. Br J Dermatol 2007; 156: 693­‑7.
20. Ko FW, Lai CK, Woo J, Ho SC, Ho CW, Goggins W, et al. 12­‑year
change in prevalence of respiratory symptoms in elderly Chinese
living in Hong Kong. Respir Med 2006; 100: 1598­‑607.
follow­‑up study. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 152­‑6.
34. Karakaya G, Kalyoncu AF. The natural course of atopy determined
by skin prick tests in patients with bronchial asthma and/or rhi‑
nitis. Allergol Immunopathol (Madr) 2006; 34: 257­‑62.
35. Bousquet J, Schunemann HJ, Samolinski B, Demoly P, Baena­
21. Choy DK, Hui DS, Li ST, Ko FW, Ho S, Woo J, et al. Prevalence
‑Cagnani CE, Bachert C, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on
of wheeze, bronchial hyper­‑responsiveness and asthma in the
Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs.
elderly Chinese. Clin Exp Allergy 2002; 32: 702­‑7.
J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1049­‑62.
42
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ARTIGO ORIGINAL
Registo anual de anafilaxia
em idade pediátrica num centro
de Imunoalergologia
One-year survey of anaphylaxis at pediatric age
in an Immunoallergy department
Data de recepção / Received in: 25/08/2013
Data de aceitação / Accepted for publication in: 21/09/2013
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 43-54
Ângela Gaspar1, Natacha Santos2 , Susana Piedade1, Cristina Santa­‑ Marta1, Graça Pires1, Graça Sampaio1,
Luís Miguel Borrego1,3, Cristina Arêde1, Mário Morais­‑Almeida1
1 Centro
de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas, Lisboa
de Imunoalergologia, Centro Hospitalar de São João, Porto
3 CEDOC, Departamento de Imunologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa
2 Serviço
Nota: Prémio SPAIC – MSD 2012 / Melhor Comunicação Oral (2.º Prémio)
RESUMO
Introdução: Existe uma crescente incidência de anafilaxia, especialmente em idade pediátrica, sendo a caracte‑
rização desta entidade dificultada pelo subdiagnóstico e subnotificação. Objectivo: Determinar a frequência de
anafilaxia no ambulatório de um centro de Imunoalergologia, permitindo aumentar o conhecimento sobre etiopato‑
genia, manifestações e abordagem clínica em crianças e adolescentes. Métodos: De 3646 doentes com menos de 18
anos observados durante o ano de 2011, incluímos aqueles com quadros de anafilaxia voluntariamente notificados pelo
corpo clínico (“pelo menos um episódio de reacção sistémica grave”). Resultados: Foram notificadas 64 crianças
com história de anafilaxia (prevalência de 1,8%), com idade média de 8,1±5,5 anos, dos quais 61% do género masculi‑
no. A maioria (91%) tinha antecedentes pessoais de doença alérgica, 44% com asma. A idade mediana da primeira
reacção anafiláctica foi aos 3 anos (1 mês a 17 anos). Em 14 crianças o primeiro episódio ocorreu no primeiro ano de
vida. A maioria teve anafilaxia induzida por alimentos (84%): leite (n=22), ovo (n=7), amendoim (n=6), frutos secos
(n=6), frutos frescos (n=6), crustáceos (n=4), peixe (n=4) e trigo (n=2). Em 2 adolescentes foi reportada anafilaxia
induzida por exercício dependente de alimentos. A anafilaxia induzida por fármacos ocorreu em 8%: anti­‑inflamatórios
43
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑ Marta, Graça Pires, Graça Sampaio,
Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde, Mário Morais­‑Almeida
não esteróides (n=4) e amoxicilina (n=1). Três crianças tiveram anafilaxia induzida pelo frio, uma adolescente teve
anafilaxia ao látex e síndrome látex­‑frutos, e uma criança teve anafilaxia com picada de insecto. A maioria (73%) não
tinha diagnóstico etiológico prévio. Os sintomas mais frequentes foram mucocutâneos (94%) e respiratórios (84%),
seguidos de gastrintestinais (44%) e cardiovasculares (25%); 86% tiveram início nos primeiros 30 minutos após expo‑
sição ao factor causal; 51 (80%) recorreram a serviço de urgência, sendo que apenas 33% receberam tratamento com
adrenalina. Houve recorrência de anafilaxia em 26 doentes (≥3 episódios em 14 crianças). Conclusões: Na nossa
população pediátrica, a principal causa de anafilaxia foi a alergia alimentar IgE mediada. A adrenalina foi subutilizada,
tal como tem sido referido por outros autores. Frequentemente as crianças têm vários episódios de anafilaxia antes
de serem avaliadas pelo imunoalergologista. Enfatizamos a importância de um sistema de notificação de anafilaxia e
do desenvolvimento de programas educacionais de forma a melhorar as estratégias de prevenção e tratamento desta
entidade potencialmente fatal.
Palavras­‑chave: Adrenalina, anafilaxia, criança, etiologia, notificação, registo anual.
ABSTRACT
Background: Anaphylaxis incidence is increasing, especially in the pediatric age group, being the characterization of this
entity hampered by underdiagnosis and underreporting. Aim: To determine the frequency of anaphylaxis in an Immunoallergy
outpatient department, allowing to a better understanding regarding aetiology, clinical manifestations and management, in
children and adolescents. Methods: From 3646 patients up to 18 years old observed in our Immunoallergy department during
2011, we included those with history of anaphylaxis voluntarily reported by the clinical staff (“at least one episode of severe
systemic reaction”). Results: During the one year period, 64 children had history of anaphylaxis (prevalence of 1.8%). Mean
age was 8.1±5.5 years, with 61% being male. The majority (91%) had personal history of allergic disease, and 44% had asthma
as co­‑morbidity. Median age of the first anaphylactic episode was 3 years (1 month to 17 years old). In 14 children the first
anaphylactic reaction occurred in the first year of life. The majority of patients had food­‑ induced anaphylaxis (84%): milk (n=22),
egg (n=7), peanut (n=6), tree nuts (n=6), fresh fruits (n=6), crustaceans (n=4), fish (n=4) and wheat (n=2). Food­‑associated
exercise­‑induced anaphylaxis was reported in 2 adolescents. Drug­‑induced anaphylaxis occurred in 8%: non­‑steroidal anti­
‑inflammatory drugs (n=4) and amoxicillin (n=1). Three children had cold­‑ induced anaphylaxis, one adolescent had anaphylaxis
to latex and latex­‑fruit syndrome, and one child had anaphylaxis to insect sting. The majority (73%) had no previous diagnosis
of the etiologic factor. Symptoms reported were mainly mucocutaneous (94%) and respiratory (84%), followed by gastrointesti‑
nal (42%) and cardiovascular (25%); 86% beginning in the first 30 minutes after exposure to trigger agent. Fifty­‑one (80%)
patients were admitted to emergency department, although only 33% were treated with epinephrine. Recurrence of anaphyla‑
xis occurred in 26 patients (3 or more episodes in 14 children). Conclusions: In our pediatric population, the main triggering
agent of anaphylaxis was IgE­‑mediated food allergy. Epinephrine is clearly underused, as has been reported by others. Often,
children have several episodes before being assessed by an allergist. We stress the importance of systematic notification of
anaphylaxis and improvement of educational programmes in order to achieve a better preventive and therapeutic management
of this life­‑threatening entity.
Keywords: Anaphylaxis, children, epinephrine, etiology, notification, annual survey.
44
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
REGISTO ANUAL DE ANAFILAXIA EM IDADE PEDIÁTRICA
NUM CENTRO DE IMUNOALERGOLOGIA / ARTIGO ORIGINAL
INTRODUÇÃO
A
anafilaxia é definida, segundo a nomenclatura
da World Allergy Organisation (WAO)1, como
uma reacção de hipersensibilidade sistémica
grave e potencialmente fatal que pode ser desencadeada
por mecanismos imunológicos (anafilaxia alérgica), me‑
diados por imunoglobulina E (IgE) (anafilaxia alérgica IgE­
‑mediada) ou por outros mecanismos imunológicos (ana‑
filaxia alérgica não IgE­‑mediada), ou por mecanismos não
imunológicos (anafilaxia não alérgica).
A procura de uma definição prática e baseada apenas
em critérios clínicos, independentemente dos mecanis‑
mos subjacentes, permitindo facilitar o reconhecimento
quer a nível de medicina hospitalar, quer a nível de am‑
bulatório, foi um dos principais objectivos de um simpó‑
sio multidisciplinar que pretendeu uniformizar a aborda‑
gem diagnóstica e terapêutica desta entidade2,3. Em 2006,
foram revistos e publicados os critérios para o diagnós‑
tico de anafilaxia, por Sampson et al.4 que incluíram, para
além de sintomas mucocutâneos, respiratórios e cardio‑
vasculares, a ocorrência de sintomas gastrintestinais
aquando da exposição ao agente causal, permitindo a
uniformização da definição de anafilaxia. Estes critérios
inicialmente propostos pela American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology (AAAAI), foram posteriormente
aceites pela European Academy of Allergy and Clinical Im‑
munology (EAACI)5 e pela WAO6.
A prevalência de anafilaxia durante a vida é de 0,05%
a 2%7, apontando uma revisão recente de estudos euro‑
peus para uma prevalência estimada de 0,3%, ou seja 1
em cada 300 indivíduos sofre um episódio de anafilaxia
durante a sua vida8.
A incidência de anafilaxia foi estimada em estudos
populacionais entre 8,4 por 100 000 indivíduos/ano no
Reino Unido9 a 50 por 100 000 indivíduos/ano nos Esta‑
dos Unidos da América10, com uma mortalidade de 1 a
3 casos por cada milhão por ano11.
Tem­‑se verificado um aumento da prevalência de ana‑
filaxia ao longo do tempo, sobretudo em idade pediátri‑
ca8,11,12 e um aumento do número de internamentos por
anafilaxia em crianças em idade pré­‑escolar8,12­‑15, sendo
os alimentos a causa de anafilaxia mais frequentemente
implicada nesta faixa etária8,11,15,16.
Em Portugal não são conhecidas até à data taxas de
prevalência ou incidência de anafilaxia na população em
geral. Num estudo realizado em 2006, Morais­‑Almeida
et al. reportaram uma prevalência de anafilaxia de 1,34%
em doentes que recorreram durante um ano ao ambu‑
latório de um serviço de Imunoalergologia, sendo meta‑
de dos doentes em idade pediátrica17.
OBJECTIVO
Com este trabalho prospectivo de investigação ca‑
suística pretendeu­‑se contribuir para o melhor conhe‑
cimento epidemiológico da anafilaxia no nosso país,
focalizado na notificação voluntária por clínicos com
diferenciação em patologia imunoalérgica de quadros
de anafilaxia observados no período de um ano, basea‑
do na aplicação de um questionário, com critérios de
diagnóstico normalizados, permitindo adicionalmente
estimar a prevalência destes quadros em idade pediá‑
trica numa consulta especializada de Imunoalergologia
e identificar as principais manifestações clínicas e agen‑
tes causais associados.
MÉTODOS
População
Foi implementado um sistema de notificação sis‑
temática de anafilaxia no Centro de Imunoalergologia
do Hospital CUF Descobertas de Janeiro a Dezembro
de 2011. Para o efeito todos os médicos do centro
foram convidados a participar no estudo, tendo sido
promovida uma reunião para dinamização e promoção
da notificação voluntária de todos os casos observa‑
dos. Foram reportados os episódios de anafilaxia
45
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑ Marta, Graça Pires, Graça Sampaio,
Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde, Mário Morais­‑Almeida
ocorridos em crianças e adolescentes com menos de
18 anos observados no centro ou descritos pelo doen‑
te ou prestadores de cuidados no âmbito da consulta
externa.
Durante o período de um ano foram observados 3646
doentes com menos de 18 anos, tendo sido incluídas
todas as crianças com episódios cumprindo critérios de
anafilaxia. O diagnóstico de anafilaxia foi efectuado quan‑
do ocorre “pelo menos um episódio de reacção sistémica­
grave”, conforme definido pelos consensos, quando na
presença de pelo menos 1 dos 3 critérios clínicos descri‑
tos no Anexo 14. Foi preenchido um questionário com
dados demográficos e clínicos. A investigação etiológica
foi realizada pelo imunoalergologista assistente, com re‑
curso a testes diagnósticos apropriados caso a caso, des‑
de a realização de testes cutâneos com o agente etioló‑
gico suspeito e/ou doseamento sérico de IgE específica,
ou outros métodos, como o teste do cubo de gelo, quan‑
do apropriado.
Questionário
A todos os doentes foi efectuado, pelo imunoalergo‑
logista assistente um questionário para caracterização
clínica da situação, avaliando os seguintes parâmetros:
– dados demográficos, incluindo idade, género e con‑
celho de residência;
–antecedentes familiares de patologia alérgica;
–antecedentes pessoais de asma ou outra patologia
alérgica;
–data da primeira reacção anafiláctica e descrição
pormenorizada das manifestações clínicas, muco‑
cutâneas, respiratórias, gastrintestinais e cardiovas‑
culares; tempo decorrido entre o factor causal e o
aparecimento dos sintomas; local onde ocorreu a
reacção anafiláctica; descrição da terapêutica efec‑
tuada, incluindo informação sobre o uso de adre‑
nalina, necessidade de recurso a urgência hospitalar
ou internamento hospitalar;
–prescrição e utilização de dispositivo auto­‑injector
de adrenalina;
–número de episódios de anafilaxia, reprodutibilida‑
de e razões para a recorrência;
– caracterização do factor causal implicado e data do
diagnóstico da referida patologia associada; se diag‑
nóstico prévio, avaliação de contacto acidental ou
em contexto de prova de provocação.
Investigação etiológica
Os testes cutâneos por picada com o alergénio sus‑
peito (alergénios alimentares, látex, antibióticos beta­
‑lactâmicos ou veneno de himenópteros) foram realizados
na face anterior do antebraço, respeitando uma distância
mínima de 2 cm entre cada extracto alergénico e utili‑
zando lancetas metálicas de aplicação perpendicular na
pele com 1mm de penetração (Prick Lancet®, Stallergènes,
Antony, França), considerando os períodos de evicção
recomendados para os medicamentos relevantes e utili‑
zando metodologia normalizada18,19. Como referência
positiva foi utilizado o cloridrato de histamina a 10 mg/mL
e como referência negativa uma solução de fenol a 0,5%.
A leitura foi realizada aos 15 minutos, sendo considerados
positivos os testes com diâmetro médio da pápula ≥ 3 mm.
Em doentes com suspeita de alergia alimentar foram rea‑
lizados testes cutâneos por picada com o alimento em
natureza sempre que o teste com o extracto alergénico
fosse negativo ou estivesse indisponível. Para as suspeitas
de alergia a antibióticos e a veneno de himenópteros
foram realizados testes intradérmicos segundo os con‑
sensos internacionais20,21.
Quando apropriado, realizou­‑se o doseamento de IgE
específica (sIgE) para o agente etiológico suspeito. As sIgE
foram determinadas pelo método UniCAP ® (Thermo
Fisher Scientific, Uppsala, Suécia). Foram considerados
positivos resultados com sIgE ≥ 0,35 kU/L.
O teste do cubo de gelo foi realizado através da apli‑
cação de um estímulo frio (0 a 4ºC) na face anterior do
antebraço por um tempo sequencial de 3, 5, 10 e 20
minutos até obtenção de resposta positiva (pápula). Foi
considerado negativo um teste sem aparecimento de
pápula após os 20 minutos de exposição22 .
46
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
REGISTO ANUAL DE ANAFILAXIA EM IDADE PEDIÁTRICA
NUM CENTRO DE IMUNOALERGOLOGIA / ARTIGO ORIGINAL
Atopia
A atopia foi definida pela presença de positividade a
pelo menos um alergénio de entre um painel de aero­
alergénios (extractos Bial­‑Aristegui ®, Bilbau, Espanha)
adaptado segundo a idade: ácaros (Dermatophagoides pte‑
ronyssinus, Dermatophagoides farinae, Blomia tropicalis e
Lepidoglyphus destructor), pólenes (mistura de gramíneas,
Parietaria judaica, Artemisia vulgaris, Plantago lanceolata, Olea
europaea, Cupressus spp, Platanus spp), fungos (Alternaria
alternata), cão e gato.
Análise estatística
Os resultados são apresentados na forma de fre‑
quências e percentagens. Variáveis quantitativas de distri­
buição normal são expressas em média ± desvio­‑padrão.
Variáveis não normalmente distribuídas são expressas
como mediana (limite mínimo e máximo). Foi utilizado
o teste de qui­‑ quadrado e o cálculo do odds ratio com
intervalo de confiança a 95% para testar associação en‑
tre variáveis qualitativas e considerado significativo um
p<0,05.
RESULTADOS
Durante o ano de 2011 foram reportados 64 doentes
com história de anafilaxia (prevalência de 1,8%), com
idade média de 8,1 ± 5,5 anos e mediana de 7 anos (5
meses a 17 anos) à data da observação, entre os quais 45
crianças e 19 adolescentes (idade igual ou superior a 12
anos), 39 (61%) do género masculino.
A atopia e os antecedentes pessoais e familiares de
doença alérgica são caracterizados no Quadro 1. Apenas
duas crianças não tinham história pessoal nem familiar de
doença alérgica.
A idade mediana do primeiro episódio de anafilaxia
foi aos 3 anos (1 mês a 17 anos). Em 14 (22%) das crianças
o primeiro episódio ocorreu no primeiro ano de vida e
em 50 (78%) até aos 5 anos. Apenas 6 (9%) tiveram o
primeiro episódio na adolescência.
Quadro 1. Caracterização de atopia e antecedentes pessoais
e familiares de doença alérgica
n
(%)
Atopia
44
(75)*
Antecedentes pessoais
de doença alérgica
58
(91)
Rinite
47
(73)
Eczema
37
(58)
Asma
28
(44)
Alergia alimentar
14
(22)
50
(78)
Antecedentes familiares
de doença alérgica
*Percentagem de crianças que efectuaram testes cutâneos com
aeroalergénios (n=59)
Manifestações clínicas
Os sintomas reportados são apresentados na Figura
1. Em 51 (80%) ocorreram concomitantemente sintomas
cutâneos e respiratórios. Em 4 crianças de 1 a 2 anos não
existiram manifestações mucocutâneas. O número de
sintomas respiratórios foi semelhante em doentes com
e sem asma (84% vs. 83%, p=1,000). Em todas as crianças
com queixas gastrintestinais, o agente etiológico suspei‑
to foi um alimento, sendo que em 25 casos (89%) ocor‑
reram em crianças com idade igual ou inferior a 3 anos.
Vinte e cinco doentes (39%) tiveram manifestações car‑
diovasculares, edema da glote ou perda de consciência,
sendo que o diagnóstico de asma não foi um factor de
risco para a ocorrência destes sintomas (p=0,114).
A maioria (86%) das reacções teve início nos primei‑
ros 30 minutos após exposição ao agente causal. As 5
reacções tardias tiveram início após 2 a 3 horas e incluí‑
ram 4 crianças com idade igual ou inferior a 2 anos e
anafilaxia induzida por alimentos, e um rapaz de 3 anos
com anafilaxia após picada de insecto.
Recurso a urgência e tratamento realizado
Trinta e seis (57%) dos episódios inaugurais de anafi‑
laxia ocorreram no domicílio, 11 (17%) em restaurantes,
47
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑ Marta, Graça Pires, Graça Sampaio,
Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde, Mário Morais­‑Almeida
11 (17%) em férias ou locais de lazer, 4 (6%) no hospital
e 2 (3%) na escola.
Cinquenta e um doentes (80%) recorreram ao servi‑
ço de urgência; no entanto, apenas 21 (33%) foram tra‑
tados com adrenalina, sendo que 13 (62% destes) tiveram
manifestações cardiovasculares, edema da glote ou perda
de consciência. Três doentes (5%) foram internados. Não
foi reportada nenhuma reacção fatal. Não houve diferen‑
ças no recurso ao serviço de urgência e administração
de adrenalina nos doentes com e sem asma (p=0,872 e
p=0,331, respectivamente).
Diagnóstico prévio, recorrência e utilização
de adrenalina auto­‑injectável
Dezassete doentes (27%) tinham diagnóstico prévio
identificado. Em 15 crianças a anafilaxia ocorreu após
contacto acidental com o agente etiológico e em 2 du‑
rante prova de provocação oral com leite de vaca. Em 47
Quadro 2. Causas de anafilaxia não induzida por alimentos e características dos doentes
Idade1
Sexo
Atopia
AINE: paracetamol
8 anos
M
Sim
sIgE, TCP, ID e CAST negativos
ibuprofeno
3 anos
M
Sim
n.r.
ibuprofeno
5 anos
F
Não
n.r.
AAS
16 anos
F
Sim
n.r.
Amoxicilina
3 anos
F
Sim
sIgE MDM 0,13kU/L. ID positivo2
Bebida gelada
14 anos
F
Sim
TCG positivo aos 10 minutos
Imersão no mar
14 anos
M
Sim
TCG positivo aos 3 minutos
Imersão no mar
2 anos
F
Não
TCG positivo aos 3 minutos
Soja e feijão­‑verde
11 anos
M
Sim
TCP positivo para soja e feijão verde
Leite de vaca
17 anos
M
Sim
TCP e sIgE positivas para leite de vaca, alfa­
‑lactalbumina, beta­‑lactoglobulina e caseína3
6 anos
F
Sim
TCP positivo para látex, castanha e kiwi. sIgE positiva
para látex, rHev b 1, rHev b 3, rHev b 5, e rHev b 6.01
e rHev b 6.02 4
3 anos
M
Sim
sIgE negativa para mosquito
Causa da anafilaxia
Estudo complementar
Alergia a fármacos (n=5)
Anafilaxia ao frio (n=3)
AIEDA (n=2)
Alergia ao látex (n=1)
Perioperatório, castanha e kiwi
Alergia a picada de insecto (n=1)
Mosquito
(3 reacções reprodutíveis)
1 Idade
da primeira reacção. 2 Segundo episódio de anafilaxia com teste intradérmico com amoxicilina (2,5mg/mL). 3 Adolescente que fez
indução de tolerância oral ao leite de vaca, com tolerância do leite em repouso. 4 Doente com antecedentes de 22 cirurgias por espinha
bífida, com síndrome látex-frutos, actualmente sob imunoterapia específica sub-lingual para látex. M: género masculino. F: género feminino.
AINE: anti-inflamatórios não esteróides. AAS: ácido acetilsalicílico. TCP: testes cutâneos por picada. ID: testes intradérmicos. sIgE:
imunoglobulina E específica para o alergénio. CAST: teste celular de estimulação antigénica. n.r.: não realizado. MDM: alergénios da
penicilina (determinantes minor). TCG: teste do cubo de gelo. AIEDA: anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos.
48
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
REGISTO ANUAL DE ANAFILAXIA EM IDADE PEDIÁTRICA
NUM CENTRO DE IMUNOALERGOLOGIA / ARTIGO ORIGINAL
(73%) o diagnóstico de alergia foi realizado após o episó‑
dio de anafilaxia. A adrenalina para auto­‑administração
intramuscular foi prescrita a todas as crianças, excepto
6 com possibilidade de evicção completa (anafilaxia a
fármacos) ou por peso <7,5 kg.
Em 26 doentes (41%) houve recorrência da anafilaxia:
12 doentes com 2 episódios, 9 com 3 a 4 episódios e 5
doentes com 5 ou mais episódios. Em 3 foi utilizado o
dispositivo auto­‑injector de adrenalina nas reacções sub‑
sequentes.
Figura 1. Número e percentagem de doentes de acordo com
as manifestações clínicas do primeiro episódio de anafilaxia
Estudo etiológico
Em 54 doentes (84%) a anafilaxia foi induzida por
alimentos. As restantes causas estão especificadas no
Quadro 2. Dois adolescentes apresentaram mais do que
uma causa de anafilaxia, correspondendo a um total de
66 notificações de causas de anafilaxia: anafilaxia ao ca‑
marão e ácido acetilsalicílico (AAS), e anafilaxia ao leite
de vaca com posterior anafilaxia induzida por exercício
dependente de alimentos (AIEDA).
Os alimentos implicados na anafilaxia tendo em con‑
ta a idade do primeiro episódio estão especificados na
Figura 2 e o resultado do estudo complementar no Qua‑
dro 3. Três crianças tiveram anafilaxia a dois grupos ali‑
mentares diferentes (peixe, amendoim ou leite associados
a anafilaxia a ovo).
O leite foi o alimento mais implicado como causa de
anafilaxia, com maior incidência em crianças com idade
inferior a 2 anos. Oito das 10 crianças com anafilaxia ao
leite no primeiro ano de vida não tinham diagnóstico
prévio de alergia ao leite, enquanto 11 das 12 crianças
com idade superior a um ano tinham diagnóstico prévio
de alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), ocor‑
rendo a maioria (82%) dos episódios inaugurais de ana‑
filaxia nesta faixa etária em contexto de ingestão aci‑
Figura 2. Causas de anafilaxia alimentar categorizadas por idade da primeira reacção
49
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑ Marta, Graça Pires, Graça Sampaio,
Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde, Mário Morais­‑Almeida
Quadro 3. Causas de anafilaxia alimentar
Idade da primeira reacção1
Alimento implicado
IgE mediado
n (%)
Leite (41%)
(leite de vaca=21, leite de cabra=1)
1 ano (1 mês a 15 anos)
21
(95%)
Ovo (13%)
(ovo inteiro=4, clara de ovo=1, ovo cru=2)
3 anos (10 meses a 4 anos)
7
(100%)
Amendoim (11%)
(n=6)
4 anos (10 meses a 6 anos)
6
(100%)
Frutos secos (11%)
(avelã=1, caju=1, noz=2, pinhão=2)
3 anos (2 a 6 anos)
6
(100%)
Frutos frescos (11%)
(ananás=1, banana=1, kiwi=1, maçã=1, melão=1, papaia=1)
4 anos (1 a 17 anos)
5
(83%) 2
Crustáceos (7%)
(camarão=3, perceves=1)
11 anos (5 a 16 anos)
4
(100%)
Peixe (7%)
(n=4)
1 ano
2
(50%)
Trigo (4%)
(n=2)
6 meses
2
(100%)
1 Mediana
(mínimo­‑máximo). 2 Teste por picada (com extracto e alimento em natureza) e IgE específica sérica negativos para o kiwi
dental. Uma criança de 5 anos com diagnóstico de APLV
teve anafilaxia após ingestão de leite de cabra no domi‑
cílio por recomendação de médico não imunoalergolo‑
gista. À data do estudo as crianças tinham uma idade
mediana de 8 anos (5 meses a 17 anos). Treze das 22
crianças com APLV (59%) iniciaram protocolo de indu‑
ção de tolerância oral, eficaz em todos os casos, com
tolerância actual de 200 mL por dia e possibilidade de
dieta livre.
Das crianças com anafilaxia ao ovo, apenas uma tinha
diagnóstico prévio de alergia. Das 7 crianças, 3 (43%)
adquiriram tolerância natural para o ovo inteiro, 2 crian‑
ças de 4 e 6 anos estão em evicção absoluta de ovo e 2
de 2 e 6 anos fazem evicção de clara de ovo, com tole‑
rância para a gema.
Do total de doentes investigados, em 53 (83%)
concluiu­‑ se tratar­‑ se de reacção IgE mediada, corres‑
pondendo a 51 (94%) dos doentes com anafilaxia de
causa alimentar.
DISCUSSÃO
Este estudo, realizado numa consulta especializada de
Imunoalergologia, confirma a alergia alimentar IgE media‑
da como a principal causa de anafilaxia em idade pediá‑
trica em mais de três quartos dos casos. Outras causas
identificadas foram os fármacos, anti­‑inflamatórios não
esteróides e antibióticos beta­‑lactâmicos, o frio, o exer‑
cício, o látex e a picada de insecto.
Comparativamente ao estudo de Morais­‑Almeida et
17
al. , realizado com metodologia semelhante, verifica­‑se
um aumento na prevalência de anafilaxia de 1,3% para
1,8%, durante um intervalo de 5 anos.
Relativamente às causas de anafilaxia, os resultados
são coincidentes com estudos anteriores realizados quer
em Portugal, no âmbito da consulta de Imunoalergolo‑
gia17,23, quer numa urgência pediátrica na Austrália16 .
Nestes estudos, as principais causas de anafilaxia foram
os alimentos em 71 a 85%, fármacos em 6 a 11%, e insec‑
50
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
REGISTO ANUAL DE ANAFILAXIA EM IDADE PEDIÁTRICA
NUM CENTRO DE IMUNOALERGOLOGIA / ARTIGO ORIGINAL
tos em 3 a 6%. Em crianças internadas por anafilaxia em
Israel24 os alimentos foram também a causa mais frequen‑
te (43%), embora com maior frequência de alergia a fár‑
macos (22%) e a veneno de himenópteros (14%). No le‑
vantamento dos casos de anafilaxia efectuado pela
Sociedade Latino­‑Americana de Asma, Alergia e Imuno‑
logia (SLAAI), pela aplicação do inquérito OLASA (Online
Latin American Survey of Anaphylaxis), em idade pediátrica,
os alimentos foram igualmente a causa mais frequente,
com incremento da alergia a fármacos (28%) e a picada
de insectos (26%)25.
De entre os alimentos, o leite é o mais frequentemente
implicado como causa de anafilaxia, tal como reportado em
estudos anteriores (43 a 53%)16,17,23, sendo mais frequente
nos primeiros anos de vida24. Segundo Silva et al.23, o leite
foi o alimento causal em 47% das crianças com anafilaxia
alimentar, seguido do peixe, crustáceos e moluscos (23%),
dos frutos secos (14%) e do ovo (9%). Segundo Morais­
‑Almeida et al.17, os alimentos implicados foram o leite em
53% das crianças com idade inferior a 15 anos, peixe em
19%, ovo em 14%, crustáceos em 14%, amendoim em 6%,
frutos frescos em 6% e frutos secos em 3%. Observa­‑se no
presente estudo um aumento da frequência de anafilaxia a
amendoim e a frutos secos para 11%, em ambos os casos,
com aproximação aos valores observados por de Silva et al.
(18% para o amendoim e 17% para os frutos secos)16.
Salienta­‑se o facto de, no presente estudo, ter sido
possível concluir da causa da anafilaxia em todos os doen‑
tes, contrariamente a estudos anteriores, onde foi re‑
portada uma frequência de anafilaxia idiopática em 5 a
7% das crianças16,24. Tal facto dever­‑se­‑á provavelmente
à avaliação dos doentes numa consulta de especialidade
de Imunoalergologia e à melhor abordagem e maior dis‑
ponibilidade de meios de diagnóstico diferenciados.
Reporta­‑se ainda a ausência de anafilaxia por imuno‑
terapia específica, confirmando a boa segurança actual
deste tratamento26.
Vários estudos sugerem que o diagnóstico de asma é
um factor de risco para a ocorrência de reacções anafi‑
lácticas mais graves, potencialmente fatais, a alimentos5.
Uma das limitações deste estudo foi o facto de não se
terem categorizado as reacções segundo o grau de gra‑
vidade. No entanto, observámos que os doentes com
asma não tiveram maior frequência de sintomas respira‑
tórios nem de sintomas considerados mais graves, como
edema da glote, sintomas cardiovasculares ou perda de
consciência, como não houve diferenças no recurso a
serviço de urgência ou a administração de adrenalina.
Em relação aos sintomas gastrintestinais, Rudders et
al.27 descrevem que, apesar de presentes de forma uni‑
forme em todos os grupos etários, as náuseas e os vó‑
mitos são mais frequentes em crianças, ocorrendo em
53% das crianças até aos 2 anos, 34% em idade pré­‑escolar,
29% das crianças em idade escolar e em apenas 17% dos
adolescentes. No presente estudo, 89% das manifestações
gastrintestinais ocorreram em crianças com idade igual
ou inferior a 3 anos, pelo que se reforça a importância
da inclusão destes sintomas nos critérios de diagnóstico
de Sampson, sobretudo em idades mais jovens. Por outro
lado, a inexistência de sintomas cutâneos, como aconte‑
ceu em 4 doentes, não exclui o diagnóstico de anafilaxia.
A elevada frequência de anafilaxia por contacto aci‑
dental em restaurantes, em actividades de lazer e na
escola, com início nos primeiros 30 minutos após o con‑
tacto, bem como o elevado número de recorrências,
enfatiza a importância da educação de professores, pro‑
fissionais de restauração e público em geral para a iden‑
tificação e rápida actuação nesta situação.
Por outro lado, é crucial a formação dos doentes e
prestadores de cuidados para a correcta valorização dos
ingredientes descritos nos rótulos, sobretudo em situações
de alergia alimentar com potencial de reacções graves,
mesmo quando em quantidades vestigiais, como o leite,
o amendoim e os frutos secos. A todos os doentes /
/ prestadores de cuidados deve ser entregue um documen‑
to contendo os agentes a evitar e eventuais alternativas,
bem como o tratamento a realizar em caso de contacto
acidental. O reconhecimento dos sinais de anafilaxia e a
precoce e correcta utilização da adrenalina auto­‑injectável
devem também ser reforçados em cada consulta.
51
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑ Marta, Graça Pires, Graça Sampaio,
Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde, Mário Morais­‑Almeida
A adrenalina, apesar de recomendada como trata‑
mento de primeira linha nos consensos de anafilaxia5,6,28 ,
e de o atraso na sua administração ou a sua não utilização
serem factor de risco para anafilaxia bifásica e para maior
gravidade da reacção e morte5,6,29, continua a ser sub­
utilizada no serviço de urgência. Em estudos nacionais
prévios é reportada uma utilização de adrenalina em 26%
dos doentes, observando­‑se um aumento na administra‑
ção de adrenalina no presente estudo (33%) semelhante
ao reportado (34,6%) por Solé et al. no levantamento da
SLAAI25, mas ficando aquém de dados apresentados em
outros países (72 a 76%)16,24, pelo que se enfatiza a im‑
portância de continuar o trabalho iniciado na formação
médica pré e pós­‑graduada e a incorporação de proto‑
colos de actuação nos serviços de urgência. Também o
registo informático de alergia, disponível de forma inter­
‑hospitalar, será importante para melhorar o reconheci‑
mento e tratamento da anafilaxia em Portugal.
Nas crianças, não existe contraindicação absoluta para
a administração de adrenalina, devendo ser pesado o
risco­‑benefício em situação de patologia cardíaca5. A
adrenalina auto­‑injectável para o domicílio, actualmente
disponível nas doses de 0,15 mg e 0,30 mg, poderá ser
prescrita em crianças a partir de 7,5Kg, já que aparente‑
mente não existe risco de administração de uma dose
superior ao recomendado numa criança saudável, e a
disponibilidade de um dispositivo auto-injector de adre‑
nalina pode permitir salvar vidas5.
Por fim, reforça­‑se a importância de uma adequada e
agilizada rede de referenciação em Imunoalergologia, de
forma a melhorar o diagnóstico correcto, adoptar medi‑
das efectivas de prevenção como a evicção alergénica,
estruturar a actuação em caso de emergência, oferecer
alternativas (alimentares, medicamentosas) e implementar
o tratamento, com imunoterapia específica (látex, hime‑
nópteros) ou indução de tolerância (alimentos, medica‑
mentos). As novas redes de bases de dados promovidas
por sociedades científicas, como a Sociedade Portuguesa
de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC), e o recen‑
temente implementado Catálogo de Alergias e outras
Reacções Adversas (CPARA)30, irão permitir melhorar o
conhecimento desta doença e delinear melhor estratégias
de prevenção e tratamento com âmbito nacional.
Financiamento: Nenhum.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.
Anexo 1. Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia (Adaptado de Sampson et al.4)
Considera­‑se anafilaxia quando exista uma reacção sistémica grave, na presença de pelo menos um dos três critérios clínicos seguintes:
Início súbito (minutos a horas) com envolvimento da pele e/ou mucosas (ex. urticária, eritema ou prurido generalizado;
edema dos lábios, da língua ou da úvula) e pelo menos um dos seguintes:
a. Compromisso respiratório (ex. dispneia, sibilância / broncospasmo, estridor, diminuição do PEF / FEV1, hipoxemia)
b. Hipotensão ou sintomas associados de disfunção de órgão terminal (ex. hipotonia, síncope, incontinência)
Ocorrência de dois ou mais dos seguintes rapidamente após exposição a um alergénio provável para aquele doente
(minutos a horas):
a. Envolvimento da pele e/ou mucosas (ex. urticária, eritema ou prurido generalizado; edema dos lábios, da língua ou da úvula)
b. Compromisso respiratório (ex. dispneia, sibilância / broncospasmo, estridor, diminuição do PEF / FEV1, hipoxemia)
c. Hipotensão ou sintomas associados de disfunção de órgão terminal (ex. hipotonia, síncope, incontinência)
d. Sintomas gastrintestinais persistentes (ex. dor abdominal em cólica, vómitos)
Hipotensão após exposição a um alergénio conhecido para o doente (minutos a horas):
a. Lactentes e crianças: PA sistólica reduzida (específica para a idade) ou diminuição da PA sistólica superior a 30%*
FEV1 – volume expiratório forçado no primeiro segundo; PEF – débito expiratório máximo instantâneo; PA – pressão arterial
* PA sistólica diminuída para crianças é definida como: inferior a 70mmHg entre as idades de 1 mês a 1 ano; menos do que [70mmHg
+ (2x idade)] dos 1 aos 10 anos; inferior a 90mmHg dos 11 aos 17 anos.
52
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
REGISTO ANUAL DE ANAFILAXIA EM IDADE PEDIÁTRICA
NUM CENTRO DE IMUNOALERGOLOGIA / ARTIGO ORIGINAL
Contacto:
Ângela Gaspar
Centro de Imunoalergologia, Hospital CUF Descobertas
Rua Mário Botas, 1998­‑ 018 Lisboa
E­‑mail: [email protected]
10. Decker WW, Campbell RL, Manivannan V, Luke A, St Sauver JL,
Weaver A, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in
Rochester, Minnesota: a report from the Rochester Epidemio­logy
Project. J Allergy Clin Immunol 2008;122:1161­‑5.
11. Tang ML, Osborne N, Allen K. Epidemiology of anaphylaxis. Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:351­‑6.
12. Koplin JJ, Martin PE, Allen KJ. An update on epidemiology of
anaphylaxis in children and adults. Curr Opin Allergy Clin Immu‑
REFERÊNCIAS
nol 2011;11:492­‑6.
13. Poulos LM, Waters AM, Correll PK, Loblay RH, Marks GB. Trends
1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey­
in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema, and urticaria in
RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report
Australia, 1993­‑1994 to 2004­‑2005. J Allergy Clin Immunology
of the nomenclature review committee of the World Allergy Or‑
2007;120:878­‑84.
ganization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832­‑6.
14. Lin RY, Anderson AS, Shah SN, Nurruzzaman F. Increasing ana‑
2. Joint Task Force on Practice Parameters: American Academy of
phylaxis hospitalizations in the first 2 decades of life: New York
Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy,
State, 1990­‑2006. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:387­‑93.
Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and
15. Liew WK, Williamson E, Tang ML. Anaphylaxis fatalities and ad‑
Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an
missions in Australia. J Allergy Clin Immunology 2009;123:434­‑42.
updated practice parameter. J Allergy Clin Immunology 2005;115(3
16. de Silva IL, Mehr SS, Tey D, Tang ML. Paediatric anaphylaxis: a 5
year retrospective review. Allergy 2008;63:1071­‑6.
Suppl 2):S483 ­‑523.
3. Sampson HA, Muñoz­‑Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R,
17. Morais­‑Almeida M, Gaspar A, Santa­‑Marta C, Piedade S, Leiria­‑Pinto
Chowdhury BA, et al. Symposium on the definition and manage‑
P, Pires G, et al. Anafilaxia – Da notificação e reconhecimento à
ment of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol
abordagem terapêutica. Rev Port Imunoalergologia 2007;15:19 ­‑41.
18. Morais­‑ Almeida M, Pires G, Prates S, Santa Marta C, Leiria Pinto
2005; 115:584­‑91.
4. Sampson HA, Muñoz­‑Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock
SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and ma­
P, Abreu Nogueira A, et al. Testes cutâneos por prick – Norma­
lização e aplicações. Rev Port Imunoalergologia 1997;4:201­‑28.
nagement of anaphylaxis: summary report – Second National Insti‑
19. Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet
tute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphy‑
PJ, Burney PG, et al. Practical guide to skin prick tests in allergy
laxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391­‑7.
5. Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack
G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position
paper of the European academy of allergology and clinical immu‑
to aeroallergens. Allergy 2012;67:18­‑24.
20. Bilo BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude­‑ Elberink JN. Diag‑
nosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:1339­‑49.
21. Romano A, Torres MJ, Castells M, Sanz ML, Blanca M. Diagnosis
and management of drug hypersensitivity reactions. J Allergy Clin
nology. Allergy 2007;62:857­‑71.
6. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, El­‑ Gamal YM, Ledford DK, Ring
Immunol 2011;127(3 Suppl):S67 ­‑73.
J, et al; World Allergy Organization. World Allergy Organization
22. Magerl M, Borzova E, Gimenez­‑ Arnau A, Grattan CE, Lawlor F,
guidelines for the assessment and management of anaphylaxis.
Mathelier­‑ Fusade P, et al. The definition and diagnostic testing of
J Allergy Clin Immunol 2011;127:587­‑93.e1­‑22.
physical and cholinergic urticarias ‑­ EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV
7. Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh
consensus panel recommendations. Allergy 2009;64:1715­‑21.
A, Simons FE. Epidemiology of anaphylaxis: findings of the Ame­
23. Silva R, Gomes E, Cunha L, Falcao H. Anaphylaxis in children: a
rican College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology
nine years retrospective study (2001­‑2009). Allergol Immuno‑
of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol
pathol (Madr) 2012;40:31­‑6.
24. Hoffer V, Scheuerman O, Marcus N, Levy Y, Segal N, Lagovsky I,
2006;97:596­‑602.
8. Panesar SS, Javad S, de Silva D, Nwaru BI, Hickstein L, Muraro
A, et al; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Group. The epide‑
miology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy
et al. Anaphylaxis in Israel: experience with 92 hospitalized chil‑
dren. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172­‑7.
25. Solé D, Ivancevich JC, Borges MS, Coelho MA, Rosário NA, Ar‑
dusso L, Bernd LA; Latin American Anaphylaxis Working Group.
2013;68:1353­‑61.
9. Peng MM, Jick H. A population­‑based study of the incidence,
Anaphylaxis in Latin American children and adolescents: the On‑
cause, and severity of anaphylaxis in the United Kingdom. Arch
line Latin American Survey on Anaphylaxis (OLASA). Allergol
Intern Med 2004;164:317–319.
Immunopathol (Madr) 2012;40:331­‑5.
53
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Ângela Gaspar, Natacha Santos, Susana Piedade, Cristina Santa­‑ Marta, Graça Pires, Graça Sampaio,
Luís Miguel Borrego, Cristina Arêde, Mário Morais­‑Almeida
26. Arêde C, Sampaio G, Borrego LM, Morais­‑ Almeida M. Segurança
da imunoterapia específica em pauta ultrarápida utilizando ex‑
tractos alergénicos modificados em idade pediátrica. Rev Port
laxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol
2010;126:477­‑80.e1­‑42.
29. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the
treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review. Allergy
Imunoalergologia 2013;21:91­‑102.
27. Rudders SA, Banerji A, Clark S, Camargo CA Jr. Age­‑related dif‑
ferences in the clinical presentation of food­‑induced anaphylaxis.
2009;64:204­‑12.
30. Amaral R, Morais­‑ Almeida M, Gaspar A, Sá­‑ Sousa A, Martins H,
Fonseca J. A anafilaxia em Portugal: Primeiros registos do Ca‑
J Pediatr 2011;158:326­‑8.
28. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM,
Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphy‑
tálogo Português de Alergias e outras Reacções Adversas. Rev
Port Imunoalergologia 2014;22:23-32.
54
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
CASO CLÍNICO
Hipersensibilidade selectiva a cefazolina
– Revisão de casos
Selective hypersensitivity to cefazolin – Case series
Data de recepção / Received in: 21/01/2014
Data de aceitação / Accepted for publication in: 02/02/2014
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 55-58
José Pedro Almeida, Joana Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
RESUMO
Introdução: A hipersensibilidade selectiva à cefazolina parece ser a forma de apresentação mais frequen‑
te e, pela sua administração parentérica, as reacções são habitualmente imediatas e graves. Os autores apre‑
sentam um estudo retrospectivo dos casos de hipersensibilidade selectiva à cefazolina nos últimos 2 anos.
Caso 1: Mulher de 49 anos com história de aparecimento de urticária generalizada 3 horas após procedimen‑
to cirúrgico para colocação de banda gástrica em 2008. Recolocação de banda em 2009 sem reacção. Em 2012,
cerca de 15 minutos após indução anestésica para efectuar sleeve gástrico teve quadro de anafilaxia com ne‑
cessidade de ventilação mecânica. Os fármacos comuns nas duas cirurgias com reacção foram rocurónio,
propofol e cefazolina. Caso 2: Grávida de 36 anos submetida a bloqueio epidural com ropivacaína e sufenta‑
nil para cesariana. Após administração de cefazolina, ocitocina e efedrina, iniciou quadro de eritema facial,
com angioedema da face e lábios, e hipotensão. Caso 3: Mulher de 66 anos, com antecedentes de gonartrose
bilateral com indicação cirúrgica (prótese). Após epidural com bupivacaína e profilaxia antibiótica com cefa‑
zolina endovenosa, teve choque anafiláctico com necessidade de ventilação invasiva. Conclusão: A investiga‑
ção imunoalergológica dos três casos foi negativa para todos os fármacos envolvidos, excepto a cefazolina. O
teste intradérmico foi positivo imediato para a cefazolina e negativo para outras cefalosporinas. Este padrão
de reactividade clínica está provavelmente associado à cadeia lateral em R1, que na cefazolina é diferente de
todas as outras cefalosporinas.
Palavras­‑chave: Beta­‑lactâmicos, cadeia R1, cefazolina, hipersensibilidade selectiva.
55
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
José Pedro Almeida, Joana Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
ABSTRACT
Background: In the particular case of cefazolin, the selective hypersensitivity seems to be the preferential presentation and,
for its parenteral use, reactions are often immediate and severe. The authors present a retrospective study of all cases of cefazolin
hypersensitivity in the last 2 years. Case 1: 49 year­‑old woman with a past history of a generalized urticaria 3 hours following
gastric banding surgery in 2008. Revisional band surgery was performed in 2009 with no adverse reaction. In 2012, anaphylaxis
needing mechanical ventilation support was documented 15 minutes after anesthesia induction for gastric sleeve surgery. Common
drugs used were rocuronium, propophol and cefazolin. Case 2: 36 year­‑old pregnant woman, who was submitted to epidural block
with ropivacain and sufentanil; immediately after administration of cefazolin, oxytocin and ephedrine, a clinical picture of facial
erythema, lips angioedema and hypotension was reported. Case 3: 66 year­‑old woman diagnosed with bilateral gonarthrosis with
indication for surgical treatment; after epidural block with bupivacain and antibiotic prophylaxis with cefazolin, she suffered an
anaphylactic shock with mechanical ventilation support need. Conclusion: The allergological investigation in three cases showed
all the tests for culprit drugs were negative except for the intradermal test for cefalozin which was positive (immediate). Challenge
tests performed were negative for the other culprit drugs. This selective hypersensitivity clinical reactivity pattern may be asso­ciated
with the R1 side chain, which is known to be different in cefazolin when compared to other cephalosporins.
Keywords: Betalactam antibiotics, cefazolin, R1 side chain, selective hypersensitivity.
INTRODUÇÃO
A
prevalência de hipersensibilidade a cefalospori‑
nas tem vindo a aumentar devido ao número
crescente de prescrições desta classe de anti‑
bióticos para quadros infecciosos rotineiros1,2 .
Os doentes podem desenvolver anticorpos IgE contra
determinantes antigénicos específicos das cefalosporinas ou
determinantes partilhados com outros beta­‑lactâmicos. A
estrutura central das penicilinas e cefalosporinas é formada
pelo anel beta­‑lactâmico, sendo que a sensibilização pode
ocorrer a produtos resultantes do metabolismo deste anel,
ou a uma das duas cadeias laterais antigénicas (R1 e R2) que
são diferentes nas cefalosporinas. Em relação às cefalospo‑
rinas em particular, a sensibilização mais comum parece ser
da cadeia lateral R1, sendo as restantes menos frequentes.
No entanto, a estrutura química dos determinantes antigé‑
nicos das cefalosporinas não está completamente esclare‑
cida. A cadeia lateral R1 parece desempenhar o papel mais
importante, o que explica a reactividade cruzada mais fre‑
quente entre cefalosporinas de primeira geração e penicili‑
na, uma vez que algumas cefalosporinas de primeira geração
apresentam cadeias R1 semelhantes às da penicilina. No caso
particular da cefalozina, esta semelhança química não se
constata, pelo que a reactividade cruzada é mais rara.
Está documentado nos estudos de grandes séries que
até cerca de 40% dos doentes com hipersensibilidade a
uma cefalosporina vão reagir a outra cefalosporina. De
acordo com a literatura, sabe­‑se também que a maioria
dos doentes com reacções imediatas às cefalosporinas é
alérgica apenas a cefalosporinas e não a penicilinas3,4.
Aproximadamente 40% das reacções de anafilaxia pe‑
rioperatória relacionadas com fármacos são atribuídas à
antibioterapia com cefalosporinas, sendo igualmente res‑
ponsáveis por 30% das reacções graves a beta­‑lactâmicos5.
Vários protocolos cirúrgicos incluem como profilaxia an‑
tibiótica uma cefalosporina de primeira geração, a cefazo‑
lina e, nesse sentido, torna­‑se importante diagnosticar e
notificar possíveis hipersensibilidades e explorar eventuais
reactividades cruzadas.
56
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
HIPERSENSIBILIDADE SELECTIVA A CEFAZOLINA – REVISÃO DE CASOS / CASO CLÍNICO
No caso da cefazolina a hipersensibilidade selectiva
parece ser a forma de apresentação mais frequente e,
pela sua administração parentérica, as reacções são ha‑
bitualmente imediatas e graves6­‑9.
Os autores apresentam um estudo retrospectivo dos
casos de hipersensibilidade à cefazolina diagnosticados
no serviço nos últimos 2 anos.
Caso 1: Mulher de 49 anos, com antecedentes de obe‑
sidade mórbida e vários internamentos por cirurgia neste
contexto. Trata­‑se de uma mulher que, em 2008, após
colocação de banda gástrica, cerca de 3 horas após o pro‑
cedimento desenvolveu um quadro de urticária generali‑
zada. Em 2009, foi submetida a recolocação de banda, não
estando descrita qualquer intercorrência neste procedi‑
mento. Em 2012, cerca de 15 minutos após indução anes‑
tésica para ser submetida a sleeve gástrico, desenvolveu
um quadro de anafilaxia grau IV com necessidade de tera‑
pêutica endovenosa com soros, adrenalina, hidrocortisona
e também ventilação mecânica em unidade de cuidados
intensivos durante 8 dias. Os fármacos comuns nas duas
cirurgias com reacção alérgica foram: rocurónio, propofol
e cefazolina. Da investigação, os testes cutâneos em pica‑
da e intradérmicos foram negativos para todos os fármacos
administrados, excepto o intradérmico, que foi positivo
imediato para a cefazolina na concentração 0,1 mg/mL. Os
restantes testes a beta­‑lactâmicos foram negativos. Foram
efectuadas provas de provocação com penicilina, amoxici‑
lina, cefuroxima e ceftriaxona, que foram negativas.
Caso 2: Mulher de 36 anos, grávida de 38 semanas,
foi submetida a bloqueio epidural com ropivacaína e su‑
fentanil para cesariana. Após administração quase simul‑
tânea de cefazolina, ocitocina e efedrina, iniciou quadro
de eritema facial, com angioedema da face e lábios, e
hipotensão marcada. Efectuou medicação endovenosa
com soros, hidrocortisona e clemastina. Da investigação
alergológica, os testes cutâneos em picada e intradérmi‑
cos foram negativos para todos os fármacos usados du‑
rante a reacção, excepto o intradérmico, que foi positivo
imediato para a cefazolina na concentração 10 mg/mL.
Os restantes testes foram negativos. Foram efectuadas
provas de provocação com amoxicilina, penicilina, cefu‑
roxima e ceftriaxona, que foram negativas. Posteriormen‑
te já tolerou múltiplos tratamentos com cefuroxime.
Caso 3: Mulher de 66 anos, com antecedentes de go‑
nartrose bilateral com indicação cirúrgica para colocação
de prótese. Após bloqueio epidural com bupivacaína e pro‑
filaxia antibiótica com cefazolina endovenosa, constatou­‑se
choque anafiláctico com necessidade de suporte hemodinâ‑
mico com aminas vasoactivas e ventilação invasiva. A inves‑
tigação foi positiva para a cefazolina no teste intradérmico
imediato na concentração de 1 mg/mL. Os restantes testes
foram negativos para os outros beta­‑lactâmicos. A doente
foi submetida a provas de provocação com bupivacaína e
outros beta­‑lactâmicos (amoxicilina, penicilina, cefuroxima
e ceftriaxona), que tolerou sem reacção.
DISCUSSÃO
A investigação alergológica efectuada nestes três casos
de alergia à cefazolina revelou uma alergia selectiva para
esta cefalosporina, com tolerância aos outros antibióticos
beta­‑lactâmicos. Este padrão de reactividade clínica está
provavelmente associado à cadeia lateral em R1, que na
cefazolina é diferente de todas as outras cefalosporinas.
Um estudo de Bousquet et al.10 pretendeu avaliar doen‑
tes com suspeita de hipersensibilidade à cefazolina no pe‑
ríodo perioperatório, tendo sido estes selecionados a
partir de uma base de dados de hipersensibilidade a fárma‑
cos (Drug Allergy and Hypersensitivity Database, DAHD).
Neste trabalho, de 4200 notificações, a cefazolina foi o
fármaco suspeito em 25 dos casos. Em 10 doentes houve
confirmação de alergia e as relações foram classificadas
como graves e imediatas: choque anafiláctico em 6 doentes,
anafilaxia em 2 e urticária com angioedema nos 2 restantes.
Apenas um doente com hipersensibilidade à cefazolina teve
testes cutâneos positivos para outros beta­‑lactâmicos.
57
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
José Pedro Almeida, Joana Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
Nesta série a prevalência de alergia encontrada foi
aproximadamente 0,2%, ligeiramente inferior à encon‑
trada em outros estudos7,11. As reacções são geralmen‑
te descritas como imediatas e graves, o que se deve à
sua administração em bólus, e os testes cutâneos pare‑
cem ter valor preditivo elevado, embora possam existir
falsos negativos. O estudo canadiano de Weber11 docu‑
menta, todavia, que a hipersensibilidade selectiva à ce‑
fazolina é muito rara, uma vez que a maioria dos doen‑
tes estudados apresentava hipersensibilidade a outros
beta­‑ lactâmicos.
Pode concluir­‑se que a hipersensibilidade a este beta­
‑lactâmico é rara. Apesar de os determinantes hapténicos
das cefalosporinas não serem bem conhecidos, presume­
‑se que a cadeia lateral R1 seja a principal e esteja na base
da reactividade cruzada. Na cefazolina, esta cadeia con‑
siste num heterociclo ligado a uma função amida através
de um grupo metileno (CH2). Apesar de os casos notifi‑
cados serem escassos e insuficientes para extrair conclu‑
sões ou predizer a existência de reactividade cruzada, é
possível definir três perfis de sensibilização distintos por
ordem decrescente de prevalência:
–doentes com alergia selectiva à cefazolina;
–doentes com alergia a outras cefalosporinas mas
que toleram amoxicilina;
–doentes que reagem a vários beta­‑lactâmicos, em
provável relação com o anel beta­‑lactâmico.
Contacto:
José Pedro Almeida
Serviço de Imunoalergologia do Hospital de Santa Maria
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Avenida Professor Egas Moniz
1649­‑ 035 Lisboa
E­‑mail: [email protected]
REFERÊNCIAS
1. Moreno E, Macias E, Davila I, Laffond E, Ruiz A, Lorente F: Hy‑
persensitivity reactions to cephalosporins. Expert Opin Drug Saf
2008; 7: 295­‑304.
2. Antunez C, Blanca­‑Lopez N, Torres MJ, Mayorga C, Perez­
‑Inestrosa E, Montanez MI, Fernandez T, Blanca M: Immediate
allergic reactions to cephalosporins: evaluation of cross­‑reactivity
with a panel of penicillins and cephalosporins. J Allergy Clin Im‑
munol 2006; 117: 404­‑10.
3. Apter AJ, Kinman JL, Bilker WB, Herlim M, Margolis DJ, Lauten‑
bach E, Hennessy S, Strom BL: Is there cross­‑reactivity between
penicillins and cephalosporins? Am J Med 2006; 119: 354 e11­‑9.
4. Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, Caruso C, Rumi G, Bousquet
PJ: IgE­‑mediated hypersensitivity to cephalosporins: cross­
‑reactivity and tolerability of penicillins, monobactams, and car‑
bapenems. J Allergy Clin Immunol; 126: 994­‑9.
5. Renaudin JM, Beaudouin E, Ponvert C, Demoly P, Moneret­‑Vautrin
DA: Severe drug­‑induced anaphylaxis: analysis of 333 cases re‑
corded by the Allergy Vigilance Network from 2002 to 2010.
Allergy; 68: 929­‑37.
6. Pichichero ME: Use of selected cephalosporins in penicillin­‑allergic
patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 57:
13S­‑ 8S.
No entanto, nem todos os estudos são concordantes,
provavelmente porque o padrão de sensibilização varia
de acordo com a população estudada e com a altura em
que os dados são recolhidos. É importante o alerta para
possíveis casos não notificados e, igualmente, a necessi‑
dade do estudo completo dos beta­‑lactâmicos, tendo em
conta o predomínio relativo da hiperensibilidade selecti‑
va, uma vez que a maioria dos doentes poderá tolerar
outros beta­‑lactâmicos.
Financiamento: Nenhum.
Declaração de conflitos de interesse: Nenhum.
7. Haslam S, Yen D, Dvirnik N, Engen D: Cefazolin use in patients
who report a non­‑IgE mediated penicillin allergy: a retrospective
look at adverse reactions in arthroplasty. Iowa Orthop J; 32:
100­‑3.
8. Sticco SL: Clinical case conference. Allergy to cefazolin. CRNA
1992; 3: 85­‑6.
9. Warrington RJ, McPhillips S: Independent anaphylaxis to cefazo‑
lin without allergy to other beta­‑lactam antibiotics. J Allergy Clin
Immunol 1996; 98: 460­‑2.
10. Pipet A, Veyrac G, Wessel F, Jolliet P, Magnan A, Demoly P, Bous‑
quet PJ: A statement on cefazolin immediate hypersensitivity:
data from a large database, and focus on the cross­‑reactivities.
Clin Exp Allergy; 41: 1602­‑8.
11. Weber EA: Cefazolin specific side chain hypersensitivity. J Allergy­
Clin Immunol 1996; 98: 849­‑50.
58
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ALLERGYMAGE
Eczema grave e alergia alimentar múltipla
Severe eczema and multiple food allergy
Data de recepção / Received in: 15/01/2014
Data de aceitação / Accepted for publication in: 26/01/2014
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 59-60
Joana Bruno Soares, Anabela Lopes, Manuel Pereira Barbosa
Serviço de Imunoalergologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
A
B
C
59
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ALLERGYMAGE
COMENTÁRIO
COMMENT
C
riança do sexo masculino, observada pela primeira
vez em consulta de Imunoalergologia aos 12 meses
de idade por eczema grave desde os 3 meses, já
medicado com corticóides tópicos e sistémicos e tacrolimus
sem melhoria. Iniciou evicção de proteínas do leite de vaca
aos 5 meses, com estabilização do quadro mas sem resolu‑
ção (Figura A). Apresentou episódios de exacerbação rela‑
cionados com a ingestão de peixe e agravamento das lesões
no períneo após aplicação de tópico com óleo de fígado de
bacalhau. Os testes cutâneos em picada (TCP) com extrac‑
tos comerciais e doseamento de IgE específicas identifica‑
ram sensibilizações a ácaros do pó, gato, ovo, leite de vaca
e vários peixes. A evicção dos alimentos implicados condu‑
ziu a melhoria significativa em 2 meses, com resolução qua‑
se total das lesões (Figura B) e resolução total do eczema
após alguns meses de evicção, não tendo havido recidiva até
à data (actualmente com 10 anos e mantendo a evicção)
(Figura C), embora se tenha verificado um aumento da reac‑
tividade nos TCP e aumento dos valores de IgE específicas.
As dietas de evicção são importantes nestes casos para o
controlo da clínica, no entanto podem associar-se à persis‑
tência da sensibilização e eventualmente a reacções IgE‑
-mediadas mais graves em exposições acidentais.
M
ale child, observed for the first time in an Im‑
munoallergology clinic at the age of 12 months
due to severe eczema since he was 3 months
old, treated with topical and systemic corticosteroids and
tacrolimus without improvement. Eviction of cow’s milk
proteins was implemented at the age of 5 months, with
stabilization of the clinical condition but without resolution
(Figure A). He had several episodes of eczema exacerba‑
tion related to fish intake and worsening of perineal le‑
sions after topical application of ointment with cod liver
oil. Skin prick tests (SPT) with commercial extracts and
specific IgE revealed sensitization to dust mites, cat, egg,
cow’s milk and several fish. The avoidance of all implica‑
ted foods led to significant improvement over the next 2
months (Figure B), and complete resolution of the eczema
after a few more months. There has been no recurrence
to this date (he is currently 10 years old and maintaining
food avoidance) (Figure C), although there was an increa‑
se in reactivity in SPT and specif ic IgE values. Eviction
diets are important in these cases to achieve clinical con‑
trol but might be associated with persistence of sensitiza‑
tion and possibly more severe IgE-mediated reactions
during accidental exposures.
60
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ARTIGOS COMENTADOS
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 61-62
CHARACTERISTICS OF TRADITIONAL
CHINESE MEDICINE USE IN CHILDREN
WITH ASTHMA: A NATIONWIDE
POPULATION-BASED STUDY
Huang TP, Liu PH, Lien AS, Yang SL, Chang HH, Yen HR
Allergy 2013; 68: 1610­‑13.
Introdução: Desde que em 1998 foram publicadas as
guidelines do ISAAC para o tratamento da asma na idade
pediátrica, estas recomendações são utilizadas a nível
mundial. No entanto, a medicina tradicional chinesa (MTC)
é uma terapia amplamente utilizada em países asiáticos e
vários estudos garantem a eficácia nesta patologia de vá‑
rios produtos derivados de ervas chinesas (PDEC). Con‑
tudo, ainda não existe um adequado conhecimento sobre
o tipo e indicações terapêuticas destes preparados, pelo
que se faz necessário esclarecer estes conceitos.
Métodos: Foi realizado um estudo multicêntrico na
ilha de Taiwan, tendo sido escolhida de maneira rando‑
mizada e representativa da população uma coorte de um
milhão de utentes do Serviço Nacional de Saúde Taiwanês
(população total de 23 milhões) desde 2002 até 2010. Foi
considerada uma amostra de 45 833 crianças menores de
18 anos com diagnóstico novo de asma.
Resultados: A MTC foi utilizada para o tratamento
da asma em cerca do 58% das crianças, sendo a opção
terapêutica mais frequente entre os 6 e os 18 anos e
principalmente na atenção médica extra­‑hospitalar. Dado
que a MTC considera dois tipos de asma (“síndrome quen‑
te” e “síndrome fria”), os PDEC de mistura de ervas mais
frequentemente prescritos foram o “Ding-chuan-tang” e
“Ma-xing-gan-shi-tang” para o primeiro caso e “Xiao‑
-qing-long-tang” e “Su-zi-jiang-qi-tang” para o segundo
caso. Quanto aos PDEC de apenas um tipo de erva mais
utilizados no geral foram “Xing-ren” (semente de Arme‑
niacae amarum), “Gan-cao” (raiz de Glycyrrhiza uralensis)
e “Bei-um” (bulbo de Fritillariae).
Discussão: Embora pouco conhecidos no Ocidente,
vários destes PDEC têm demonstrado eficácia no trata‑
mento da asma pediátrica. A “Ding-chuan-tang” é inibidor
da broncoconstrição e da migração dos eosinófilos para
a via aérea, sendo utilizado no “equivalente ocidental” da
asma ligeira e moderada persistente. Por outro lado,
“Xiao-qing-long-tang” e “Ma-xing-gan-shi-tang” têm pro‑
vada acção anti-inflamatória, inibindo a remodelação da
via aérea, assim como efeitos imunorreguladores em
modelos animais. Quanto ao “Xing-ren”, a erva isolada
mais frequentemente prescrita nesta patologia, diminui
a hiperreactividade brônquica e inibe a acção dos linfóci‑
tos Th2.Os autores consideram interessante determinar
se estas várias formulações de ervas são de utilidade em
todos os doentes asmáticos por igual ou se apenas estão
restritas a cada uma das síndromes referidas. Contudo,
propõem um estudo comparativo acerca da eficácia te‑
rapêutica desde PDEC em relação com os medicamentos
“ocidentais”.
Comentário: Trata-se dum interessante artigo
sobre novas abordagens, quer do âmbito terapêutico,
quer do ponto de vista diagnóstico sobre uma das
doenças crónicas mais comuns da infância e adolescên‑
cia. No mundo e cultura ocidentais cada vez têm mais
peso este tipo de terapias, consideradas alternativas
do nosso ponto de vista (e de eleição no lado oriental
do planeta), vistos os cada vez mais variados fluxos
migratórios humanos. Devemos considerar a MTC
desde o respeito duma cultura e filosofia milenária,
com outra forma de considerar a vida e, porque não,
de tratar a doença. Fecharmos os olhos perante esta
realidade não equivale à sua não existência. Somente
com o conhecimento do outro poderemos dar uma
resposta científica que confirme ou não a acção tera‑
pêutica destes PDEC.
Carlos Lozoya
Assistente Hospitalar de Imunoalergologia
Hospital Amato Lusitano, ULS Castelo Branco
61
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
ARTIGOS COMENTADOS
DISSOCIATION BETWEEN SENSITIZING
AND COLONIZING FUNGI IN PATIENTS
WITH ALLERGIC BRONCHOPULMONARY
ASPERGILLOSIS
Hiroto Matsuse, Tomoko Tsuchida, Susumu Fukahori,
Tetsuya Kawano, Tomoya Nishino, Chizu Fukushima,
Shigeru Kohno
Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 111: 190-3.
Introdução: A aspergilose broncopulmonar alérgica
(ABPA) não implica o isolamento do Aspergillus fumigatus
para confirmação diagnóstica. Embora este seja o agente
habitualmente envolvido, esta doença tem sido associada
a outros agentes, pelo que foi proposta recentemente
designação alternativa de micose broncopulmonar alér‑
gica. O objectivo deste estudo foi identificar as espécies
que colonizavam as vias aéreas de doentes com ABPA
confirmada.
Métodos: Foram incluídos 11 doentes (idades
57,5±17,1 anos) com diagnóstico confirmado de ABPA
mediante critérios analíticos e radiológicos. As secreções
respiratórias foram expelidas espontaneamente ou obti‑
das por broncofibroscopia óptica.
Resultados: Entre as diversas espécies identificadas
as de Aspergillus spp (n=8) foram as mais frequentes, no‑
meadamente A. niger, A. terreus e A. sydowii, que se revela‑
ram globalmente (n=6) mais prevalentes do que o A. fu‑
migatus (n=2). Com menor frequência foram identificados
as seguintes: Schizophyllum commune (n=4), Candida albicans
(n=2), Rhizopus oryzae (n=1) e Penicillium spp (n=1). Diver‑
sos doentes apresentavam múltipla sensibilização fúngica
adicional à motivada pelo Aspergillus, sem correspondente
colonização fúngica. A maioria deles encontrando-se sen‑
sibilizada a Penicillium, Cladosporium, Alternaria e Candida.
Conclusões: Múltiplas espécies fúngicas podem co‑
lonizar as vias aéreas, sendo frequente a dissociação en‑
tre espécies colonizadoras e sensibilizantes na ABPA
confirmada. Considerando o aumento da prevalência de
Aspergillus spp resistentes aos azóis, a administração de
terapêutica antifúngica dirigida ao A. fumigatus sem a iden‑
tificação da espécie que coloniza as vias aéreas pode ser
problemática.
Comentário: A ABPA é considerada o paradigma
das doenças fúngicas de natureza alérgica, no entanto a
sua associação a outros agentes fúngicos suscitou recen‑
temente uma visão mais abrangente desta entidade, par‑
ticularmente sobre a sua etiologia.
Apesar da pertinência do estudo, importa salientar a
reduzida dimensão da amostra considerada e, consequen‑
temente, a representatividade dos resultados obtidos,
embora eles expressem uma tendência.
O envolvimento aparentemente pouco expressivo do
A. fumigatus pode ser decorrente da sensibilidade dos
testes utilizados, bem como da qualidade das amostras
obtidas. Admitindo-se uma variabilidade da natureza das
colonizações de acordo com a localização anatómica,
estas podem não reflectir a real diversidade micológica.
Não obstante as suas limitações, este estudo assume
particular relevância, atendendo à resistência crescente
aos antifúngicos. Por conseguinte, importa distinguir en‑
tre espécies sensibilizantes e colonizadoras, inferindo-se
desta dissociação a necessidade de uma criteriosa selec‑
ção da terapêutica a instituir. O atraso na instituição da
mesma tem conhecidas implicações em termos de evo‑
lução natural da doença, nomeadamente no aparecimen‑
to de bronquiectasias e fibrose pulmonar irreversível.
As guidelines internacionais propõem como terapêu‑
tica dirigida a combinação de corticosteróides sistémicos
e antifúngicos, sendo o itraconazol o antifúngico habitual‑
mente proposto nestas situações. Contudo, têm sido
documentados casos de resistências e recorrência do
A. fumigatus após administração deste fármaco, que podem
assim ser fomentadas ao sustentar a sua utilização na
presunção de sensibilização fúngica, que como foi suge‑
rido neste estudo pode não coincidir com colonização
consistente.
Outro aspecto controverso no âmbito da colonização
relaciona-se com a viabilidade das espécies isoladas, con‑
cretamente com o seu impacto biológico. Assumindo
tratar-se de espécies colonizadoras, fica por esclarecer
o seu contributo em termos patológicos, bem como a
necessidade de terapêutica dirigida.
62
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
Inês Mota
Interna de Imunoalergologia
Hospital CUF Descobertas, Lisboa
NOTÍCIAS
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 63-68
Estágio de alergia medicamentosa
em idade pediátrica
Allergy Division of Allergy / Immunology and Rheumatology,
Children’s Hospital, Boston, Estados Unidos da América
N
os últimos anos temos assistido a uma fre‑
quência crescente de reacções adversas a
fármacos em idade pediátrica, embora a sua
prevalência seja provavelmente sobrestimada devido
à falta de investigação adequada. O diagnóstico ou ex‑
clusão definitiva de reacções alérgicas é essencial por
um lado para prevenir reacções futuras, mas também
para evitar restrições medicamentosas desnecessá‑
rias, que levam ao recurso a fármacos de segunda li‑
nha. O meu interesse não só pela alergia medicamen‑
tosa, em particular, mas pela patologia alérgica em
geral nas faixas etárias pediátricas tem vindo a crescer
ao longo do internato. Com o apoio da bolsa SPAIC‑
-Novartis 2012 que me foi atribuída para esse efeito,
realizei um estágio clínico com duração de 3 meses (1
de Abril a 30 de Junho de 2013) no Children’s Hospital,
Harvard Medical School, em Boston, Estados Unidos da
América, para aprofundar os conhecimentos nesta
área específica, sob supervisão da Dra. Anahita Dioun,
responsável pelo programa de alergia medicamentosa
do departamento de Alergologia e Imunologia desse
hospital.
Durante o período de estágio acompanhei a Dra.
Anahita Dioun nas suas actividades diárias no hospital.
63
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
NOTÍCIAS
As actividades do departamento decorrem em diversas
localizações:
–Consultas externas: Allergy Clinic, localizada no piso
6 do edifício Fegan do Children’s Hospital;
–Provas de provocação: CAT-CR (Center for Ambula‑
tory Transfusion and Clinical Research) no piso 4 do
edifício Farley;
–Dessensibilizações: ICP (Intermediate Care Program),
no piso 11 do edifício Berthiaume.
O serviço não dispõe de internamento próprio. To‑
dos os doentes internados ficam a cargo da Pediatria,
sendo distribuídos pelas várias unidades de internamen‑
to. Quando se trata de doentes com patologias do foro
da Imunoalergologia, é solicitado apoio ao serviço, sen‑
do este prestado por um interno supervisionado por um
assistente hospitalar. Os assistentes hospitalares são
responsáveis pelas actividades que decorrem nas enfer‑
marias, no CAT-CR e na ICP, de forma rotativa, alter‑
nando mensalmente.
A especialização em Alergologia e Imunologia tem uma
duração de 3 anos, sendo 2 clínicos e um laboratorial.
Encontravam-se em formação clínica 4 internas, com as
quais tive oportunidade de contactar diariamente e que
acompanhei durante as visitas às enfermarias, supervisio‑
nadas pela Dra. Anahita Dioun, bem como nas actividades
no CAT-CR e na ICP.
ALERGIA MEDICAMENTOSA
Nos doentes avaliados por suspeita de alergia medi‑
camentosa, os testes cutâneos por picada (TCP) e os
testes intradérmicos (TID) são realizados por enfermei‑
ras na consulta externa, sob supervisão do médico assis‑
tente. Realizam-se sobretudo testes com antibióticos
beta-lactâmicos, mas ocasionalmente também com outros
fármacos, desde que disponíveis em formas injectáveis.
O protocolo de estudo de alergia aos beta-lactâmicos
inclui TCP e TID (quando os primeiros são negativos) com
determinantes major (PrePen®), penicilina G e ampicilina. A
amoxicilina não é testada, uma vez que não se encontra
disponível na forma injectável. Da mesma forma, a mistura
de determinantes minor (MDM) não se encontra disponível
nos Estados Unidos da América. Quando o antibiótico sus‑
peito não é a ampicilina ou a amoxicilina, mas outro deriva‑
do da penicilina ou uma cefalosporina, o fármaco específico
é também testado. Os doentes com TCP e TID negativos
são submetidos a uma prova de provocação (PP) no próprio
dia, habitualmente com amoxicilina ou com o fármaco em
causa (uma toma oral única em dose ajustada ao peso) e
mantidos em vigilância durante 1 hora após a toma do fár‑
maco. Em caso de reacção tardia prévia, a PP é por vezes
prolongada durante alguns dias, mantendo a toma do anti‑
biótico no domicílio e os doentes são instruídos para con‑
tactar o médico assistente posteriormente, caso surja algu‑
ma reacção (no local dos TID ou generalizada, secundária à
toma do fármaco). Observei a aplicação deste protocolo
em 22 doentes, tendo o resultado dos testes cutâneos sido
positivo em apenas 2. Todas as PP foram negativas.
Sendo os beta-lactâmicos os antibióticos mais frequen‑
temente prescritos em idade pediátrica, não é raro encon‑
trar crianças nas quais surgiu algum tipo de reacção adver‑
sa e que, com frequência, são rotuladas de alérgicas, caso
não seja efectuada investigação adequada. Este protocolo
de diagnóstico revelou-se eficaz, no sentido em que per‑
mite num curto espaço de tempo confirmar ou excluir a
existência de hipersensibilidade a este grupo de fármacos.
Ainda na consulta externa observei também alguns doentes
em quem foi utilizada a mesma estratégia com outros tipos
de antibióticos (por exemplo quinolonas e macrólidos).
No CAT-CR as crianças encontram-se sob monitori‑
zação constante e vigilância por uma enfermeira (numa
razão de 1:1). As administrações dos fármacos ou alimen‑
tos são realizadas pelas enfermeiras, estando presente
na unidade um interno da especialidade de Alergologia
que supervisiona os procedimentos e intervém, por exem‑
plo, no caso de surgirem reacções adversas que necessi‑
tem de terapêutica farmacológica. Acompanhei a realiza‑
ção de PP com fármacos: 1 com ácido acetilsalicílico, 3
64
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
NOTÍCIAS
com paracetamol e 4 com ibuprofeno. Apenas uma das
provas com ibuprofeno foi positiva.
As dessensibilizações medicamentosas, pelo risco que
implicam, são realizadas na ICP também por enfermeiras,
mas aqui sob a supervisão constante por médicos assis‑
tentes e internos da especialidade de Pediatria. Neste
contexto o Serviço de Alergologia fornece os protocolos
adequados e providencia apoio médico apenas se neces‑
sário, nomeadamente no caso de ocorrerem reacções.
Acompanhei igualmente 3 destes procedimentos, um dos
quais realizado com cotrimoxazol numa adolescente com
fibrose quística e os outros com rituximab e brentuximab
em crianças com doença linfoproliferativa.
Além destas actividades tive ainda oportunidade de
participar na elaboração e revisão de protocolos para
testes cutâneos com piperacilina e tobramicina que foram
implementados no departamento.
CONSULTA EXTERNA
Durante este período assisti a 173 consultas de Aler‑
gologia realizadas pela Dra. Anahita Dioun, das quais 29
de primeira vez. Mais de metade dos doentes (52%) eram
do género masculino, com idade média de 7,9 anos (mí‑
nimo 9 meses, máximo 17 anos; mediana 8 anos).
Os doentes são avaliados (peso, altura, parâmetros
vitais e espirometria, quando aplicável) por uma enfer‑
meira antes do início da consulta. Existem duas técnicas
de Alergologia que realizam TCP, com lancetas Multi‑
-Test® (Lincoln Diagnostics Inc.) que permitem a aplicação
de até 8 extractos simultaneamente. Este método pode
ser útil em crianças, já que reduz o tempo de execução
dos testes. Ocasionalmente, quando os resultados dos
TCP com aeroalergénios são duvidosos ou negativos em
crianças com história fortemente sugestiva, realizam-se
também TID com extractos comerciais próprios para o
efeito. A bateria standard usada no serviço inclui extrac‑
tos de D. pteronyssinus, D. farinae, mistura de árvores
(carvalho, bétula, ulmeiro, carvalho­‑silvestre), mistura de
ervas (ambrósia­‑americana, artemísia, plantago) e mistu‑
ra de gramíneas; quando a suspeita clínica o justifique, a
esta bateria são acrescentados outros extractos, nomea‑
damente de fungos, epitélios e alimentos. As patologias
mais frequentemente observadas foram rinite, asma,
alergia alimentar, eczema e alergia medicamentosa.
Acompanhei também a realização de PP com alimen‑
tos em doentes previamente avaliados em consulta (1
com soja e 1 com arroz, ambas positivas, 1 com noz, 2
com amendoim, 4 com ovo inteiro, duas das quais posi‑
tivas, e 4 com leite de vaca).
Este período constituiu uma experiência gratificante
que me permitiu contactar com uma realidade e um modo
de trabalhar diferente e aprofundar os conhecimentos na
área de alergia medicamentosa em idade pediátrica, bem
como complementar os conhecimentos adquiridos sobre
outras patologias alérgicas nesta faixa etária, adquiridos
durante o estágio de Imunoalergologia Pediátrica realizado
em Portugal. Em conjunto com a Dra. Anahita Dioun rea‑
lizei, durante o período de estágio, um estudo retrospec‑
tivo sobre a segurança das provas de provocação com
amoxicilina em crianças com suspeita de alergia a antibió‑
ticos beta-lactâmicos e testes cutâneos negativos. Os re‑
sultados permitiram a elaboração de um artigo que se
encontra a aguardar publicação.
Joana Bruno Soares
Internato complementar de Imunoalergologia
Serviço de Imunoalergologia do Hospital de Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
65
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
NOTÍCIAS
Estágio no Centro de Alergologia
do Hospital Universitário de Odense,
Dinamarca
O
intercâmbio de conhecimentos técnicos e cien‑
tíficos a uma escala global é cada vez mais uma
vertente essencial da prática clínica e científica
contemporânea. No final do internato, apoiado pela Bolsa
SPAIC – Laboratórios Vitória 2012, tive o privilégio de rea‑
lizar um estágio de Setembro a Outubro de 2013 no Der‑
mato-Venerologi og Allergicentret i Odense Universitetshospital
(Departamento de Dermato-venereologia e Alergologia do
Hospital Universitário de Odense), uma grande referência
europeia actual no estudo de anafilaxia e alergia alimentar.
O Hospital Universitário de Odense, fundado em 1960
e localizado na cidade de Odense, a terceira maior cida‑
de da Dinamarca, é o maior e mais especializado hospital
da região Sul da Dinamarca. É também, com 1200 camas,
o maior do país em termos de internamento. Emprega
6100 profissionais de saúde, dos quais 1300 médicos.
O Centro de Alergologia, actualmente o maior do
país, dirigido pelo Professor Doutor Carsten Bindslev‑
-Jensen está integrado no Departamento de Dermatolo‑
gia. Está associado ao centro de investigação ELITE, uma
parceria entre o Hospital e a Universidade de Odense,
concebido para formação pós-graduada e investigação em
áreas de ciências médicas, assim como à divisão de inves‑
tigação clínica ORCA (Odense Research Centre for Anaphyla‑
xis). Emprega 6 assistentes hospitalares, 15 enfermeiras e
3 auxiliares administrativas. Durante o período de estágio
encontravam-se em formação 2 médicos em formação
geral e 3 médicos em formação complementar. O Centro
ocupa um edifício de três pisos, partilhado com o restan‑
te Departamento de Dermatologia. Encontra-se dividido
em duas secções, uma clínica e outra de investigação.
O centro serve uma população pediátrica e adulta,
sendo centro de referência nacional nas áreas de alergia
alimentar e medicamentosa, assim como de mastocitose,
angioedema hereditário e dermatite de contato. A pato‑
logia alérgica respiratória é observada com menor fre‑
quência, já que a maior parte dos doentes são acompa‑
nhados apenas pelo médico assistente (sendo apenas
referenciados para decisão de realização de imunoterapia).
O serviço apresenta uma produção científica signifi‑
cativa, tendo publicado 22 papers em revistas indexadas
de especialidade em 2012. Durante o período do estágio,
existiam no centro 8 estudantes de doutoramento a tem‑
po inteiro. As principais áreas de investigação científica
são no âmbito da anafilaxia, com grande ênfase na alergia
alimentar e medicamentosa. O centro é também o coor‑
denador do estudo populacional prospectivo de coorte
DARC (Danish Allergy Research Centre) que inclui 562 crian‑
ças com eczema acompanhadas desde o nascimento.
O centro realiza cerca de 4000 consultas anuais e em
2012 realizou 1039 provas de provocação, das quais 692
foram alimentares e 347 medicamentosas.
Durante o estágio, assisti a mais de 200 provas de
provocação, assim como a diversas consultas, e fui inte‑
grado em dois projetos científicos que decorriam na al‑
tura. Apesar da barreira linguística, foi possível comunicar
com os doentes em inglês ou com o auxílio da enfermei‑
ra ou médico presentes.
66
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
NOTÍCIAS
A consulta ocupa 16 gabinetes e não tem um espaço
dedicado a Hospital de Dia. Em vez disso as provas de
provocação são realizadas em gabinetes individuais equi‑
pados com material de reanimação, após consulta pelo
médico. As crianças permanecem habitualmente com os
seus pais numa sala de grandes dimensões equipada com
diversos brinquedos, filmes e jogos.
A duração de consultas é de 30 minutos para consul‑
tas iniciais e de 20 minutos para consultas subsequentes.
É dada particular atenção à educação do doente e da sua
família, sendo esta fornecida de forma verbal e de forma
escrita em formulários pré-preparados. Observou-se uma
elevada taxa de prescrição de adrenalina para autoadmi‑
nistração, sendo a sua técnica de administração revista
invariavelmente em todas as consultas. Durante a con‑
sulta não existem registos escritos, sendo produzido um
registo áudio no final da consulta que é posteriormente
dactilografado por uma secretária do serviço. O registo
permanece em sistema eletrónico comum ao hospital e
centros de saúde.
Sempre que possível, são realizados testes cutâneos na
primeira consulta. Estes são realizados no gabinete médico
pela equipa de enfermagem. Existem baterias de aeroaler‑
génios padrão para adultos e crianças. Todos os testes com
alimentos são realizados por técnica prick-prick com os
alimentos em natureza. Existem na copa, um frigorífico,
congelador e dispensa, onde são guardados os diversos
alimentos preparados de manhã, antes da realização dos
testes. O Centro utiliza clara e gema líquidas pasteurizadas
para a realização de testes e das provas de provocação.
Todas as manhãs são também preparadas as diluições de
fármacos para realização de testes intradérmicos, permi‑
tindo que estes sejam realizados de imediato, muitas vezes
na primeira consulta. O centro dispõe também de alguns
dos excipientes farmacológicos mais frequentemente utili‑
zados, como o estearato de magnésio, polivinilpirrolidina
ou dióxido de titânio que podem ser utilizados na prepa‑
ração de testes cutâneos e intradérmicos.
Em termos de alergia respiratória salienta-se que os
aeroalergénios mais prevalentes na região são os pólenes,
particularmente de bétula e de gramíneas, sendo signifi‑
cativamente mais frequentes que a sensibilização a ácaros.
Em termos de alergia alimentar, nas sensibilizações em
crianças predominam o leite e o ovo. Nos adultos, a
sensibilização a amendoim, legumes, como o aipo e a
cenoura, e frutos secos, como a avelã, parecem ter uma
maior expressão do que em Portugal, devendo-se em
parte à reactividade cruzada com alergénios PR-10 em
doentes sensibilizados a bétula.
A administração de terapêutica subcutânea, como
é o caso da imunoterapia ou de omalizumab, é realizada­
na sala de enfermagem. A utilização de extratos depot,
o único tipo de imunoterapia específica comparticipado
pelo governo dinamarquês, é muito mais comum do
que a administração de alergóides ou a administração
sublingual.
Após observação em consulta, cabe à equipa de en‑
fermagem efectuar as provas de provocação, não estando
presentes médicos no decurso das mesmas. O doente é
reobservado pelo médico no final da prova ou anterior‑
mente, caso ocorra uma reacção. Realizam-se em média
5-6 provas por dia. Estes procedimentos são efectuados
diariamente no período da manhã e duas vezes por se‑
mana à tarde.
É puncionado um acesso venoso pelos médicos a to‑
dos os doentes com mais de 16 anos. A maioria das pro‑
vas com alimentos ocorreu sem ocultação ou em ocul‑
tação simples, para ocultar a aparência do alimento a
pacientes pediátricos.
Observei um grande número de provas positivas, cor‑
respondendo a 33% das provas alimentares e 22% das
provas medicamentosas. Entre estas contaram-se 15 ana‑
filaxias, com envolvimento hemodinâmico em 47% dos
casos. Estes números devem-se em parte ao facto de ser
frequente a convocação para prova de doentes com pos‑
sibilidade significativa de reacção, com o objectivo de
estabelecer a dose total tolerada.
O Centro de Alergia de Odense é um dos principais
centros europeus no estudo de anafilaxia induzida por
exercício dependente de alimentos, tendo publicado em
67
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
NOTÍCIAS
uma segunda fase de 20 minutos de exercício em carga
2012, quatro artigos relacionados com esta temática.
Existe uma sala destinada à sua investigação, equipada
com uma passadeira eléctrica, assim como aparelhos para
monitorização cardíaca, medição de lactatos e reanima‑
ção. Todas as provas realizadas são protocoladas. Trinta
minutos após a ingestão do alimento, o doente corre
durante 30 minutos a 85% da sua frequência cardíaca
máxima (definida pela idade). Após um período de repou‑
so de 20 minutos, em caso de reacção negativa, realiza-se
crescente.
Das 17 provas com exercício observadas, 4 foram
positivas, todas elas durante a primeira fase de exercício.
Todas as reações tiveram manifestações mucocutâneas.
Em 2 casos, observou-se também rinoconjuntivite e di‑
ficuldade respiratória com pieira.
Este estágio foi uma experiência extremamente gra‑
tificante e de encontro aos meus objectivos, tanto de
consolidação de conhecimentos clínicos como de con‑
tacto com a dinâmica de organização de um centro de
excelência no estrangeiro.
Senti-me integrado no centro, acarinhado pelos co‑
legas e, de uma forma geral, bem recebido pelo país e
pelo povo. Tenho expectativas que o contacto que de‑
senvolvi se possa prolongar e que tenha estabelecido uma
ponte sólida de cooperação para o futuro.
Pedro Morais Silva
Internato complementar de Imunoalergologia
Serviço de Imunoalergologia do Hospital de Santa Maria,
Centro Hospitalar Lisboa Norte
68
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
CALENDÁRIO DE REUNIÕES
Rev Port Imunoalergologia 2014; 22 (1): 69-70
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY
OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY
(AAAAI 2014)
Data: 28 de Fevereiro a 4 de Março de 2014
Local: Boston, Estados Unidos da América
Website: www.aaaai.org
9TH INTERNATIONAL CONGRESS
ON AUTOIMMUNITY
Data: 26 a 30 de Março de 2014
Local: Nice, França
Website: www.kenes.com/autoimmunity
XXII WORLD CONGRESS OF ASTHMA (WCA 2014)
Data: 29 de Março a 1 de Abril de 2014
Local: Cidade do México, México
Website: www.interasma.org
EAACI ALLERGY SCHOOL ON RESEARCH METHODS
Data: 3 a 5 de Abril de 2014
Local: Newcastle, Reino Unido
Website: www.eaaci.org
XIII REUNIÃO DA PRIMAVERA DA SOCIEDADE
PORTUGUESA DE ALERGOLOGIA E IMUNOLOGIA
CLÍNICA (SPAIC): “MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
DAS DOENÇAS IMUNOALÉRGICAS”
Data: 5 de Abril de 2014
Local: Meliá Ria Hotel, Aveiro
Website: www.spaic.pt
6TH DRUG HYPERSENSITIVITY MEETING (DHM 2014)
Data: 9 a 12 de Abril de 2014
Local: Berna, Suíça
Website: www.eaaci-dhm.org
EAACI CONGRESS 2014: “CHALLENGING DOGMAS”
Data: 7 a 11 de Junho de 2014
Local: Copenhaga, Dinamarca
Website: www.eaaci2014.com
ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY (ERS 2014)
Data: 6 a 10 de Setembro de 2014
Local: Munique, Alemanha
Website: www.ersnet.org
SKIN ALLERGY MEETING (SAM 2014)
Data: 18 a 20 de Setembro de 2014
Local: Cracóvia, Polónia
Website: www.eaaci-sam.org
XXXV REUNIÃO ANUAL DA SOCIEDADE
PORTUGUESA DE ALERGOLOGIA
E IMUNOLOGIA CLÍNICA (SPAIC):
“ASMA E AMBIENTE”
Data: 3 a 5 de Outubro de 2014
Local: Sheraton Porto Hotel, Porto
Website: www.spaic.pt
FOOD ALLERGY AND ANAPHYLAXIS MEETING
(FAAM 2014)
Data: 9 a 11 de Outubro de 2014
Local: Dublin, Irlanda
Website: www.eaaci-faam.org
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE OF
ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI 2014)
Data: 6 a 10 de Novembro de 2014
Local: Atlanta, Estados Unidos da América
Website: www.acaai.org
69
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
CALENDÁRIO DE REUNIÕES
WAO INTERNATIONAL SCIENTIFIC CONFERENCE
2014 (WISC 2014) AND 41ST ANNUAL MEETING
OF THE BRAZILIAN ASSOCIATION OF ALLERGY
AND IMMUNOPATHOLOGY (ASBAI):
“ADVANCING THE BORDERS OF ALLERGY:
TREATMENT AND PREVENTION BY TARGETING
THE ENVIRONMENT, INFECTION
AND THE SUSCEPTIBLE PATIENT”
Data: 6 a 9 de Dezembro de 2014
Local: Rio de Janeiro, Brasil
Website: www.sbai.org.br
2015
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY
OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY
(AAAAI 2015)
Data: 20 a 24 de Fevereiro de 2015
Local: Houston, Estados Unidos da América
Website: www.aaaai.org
ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL
IMMUNOLOGY (EAACI 2015)
Data: 6 a 10 de Junho de 2015
Local: Barcelona, Espanha
Website: www.eaaci.org
ANNUAL CONGRESS OF THE EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY (ERS 2015)
Data: 26 a 30 de Setembro de 2015
Local: Amesterdão, Holanda
Website: www.ersnet.org
ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN COLLEGE OF
ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI 2015)
Data: 5 a 9 de Novembro de 2015
Local: San Antonio, Estados Unidos da América
Website: www.acaai.org
XXIII WORLD ALLERGY CONGRESS (WAC 2015)
Data: 14 a 17 de Outubro de 2015
Local: Seul, Coreia do Sul
Website: www.worldallergy.org/wac2015
70
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
REGULAMENTO GERAL DOS PRÉMIOS
DE INVESTIGAÇÃO SPAIC, Triénio 2014-2016
Com o intuito de estimular a investigação em Portugal e a formação específica
na área de Alergologia e Imunologia Clínica, a SPAIC institui anualmente
concurso para atribuição de Prémios Científicos.
1. São condições gerais de candidatura aos prémios da SPAIC:
a) O primeiro autor ser sócio da SPAIC.
b) O primeiro autor não concorrer nessa qualidade a mais de um
prémio.
c) O primeiro autor ser de nacionalidade portuguesa, ou, não o
sendo, integrar um serviço ou centro nacional.
d) Nenhum dos autores concorrentes pertencer à Direcção da
SPAIC em exercício, exceptuando-se os prémios relativos a
comunicações científicas apresentadas à Reunião Anual ou a
trabalhos originais publicados nos órgãos oficiais da SPAIC.
2. O concurso não envolve a cedência (temporária ou definitiva) dos direitos de
autor à SPAIC. No entanto, a SPAIC poderá publicar ou divulgar nos seus
Órgãos Oficiais os trabalhos submetidos a concurso ou premiados.
3. Cada prémio terá um júri constituído por três membros designados pela
Direcção da SPAIC, sendo que nenhum pode integrar o(s) centro(s) de origem
de trabalhos concorrentes ao Prémio. O júri poderá solicitar a colaboração a
um ou mais especialistas de reconhecida competência, sem direito a voto, para
a apreciação de trabalhos ou projetos cujo âmbito assim o exija.
4. No caso de Prémios a atribuir a comunicações científicas apresentadas à
Reunião Anual cada júri terá dois membros designados pela Direcção da
SPAIC.
5. De cada reunião e da decisão do júri será elaborada uma acta, assinada por
todos os seus membros, sendo as decisões do júri tomadas por maioria e delas
não haverá recurso.
6. A cerimónia de entrega dos prémios terá lugar na Reunião Anual da SPAIC
no ano em referência.
7. No caso de não atribuição de um prémio, o respectivo quantitativo terá o
destino que a firma doadora entender, uma vez ouvida a Direcção da SPAIC.
8. O regulamento específico do âmbito de cada Prémio deverá ser anunciado
anualmente, através das diferentes formas de comunicação da SPAIC, e todos
os documentos referentes a cada Prémio deverão ser obrigatoriamente
enviados por correio eletrónico simultaneamente para o endereço
[email protected] e outro definido nos regulamentos específicos, com data de
envio que respeite o prazo estabelecido no respectivo regulamento específico.
9. Todos os casos omissos serão resolvidos pela Direcção da SPAIC.
REGULAMENTO PRÉMIO SPAIC - BIAL-ARISTEGUI
A SPAIC, a fim de fomentar no País o desenvolvimento de linhas de
investigação em Imunoalergologia, confere anualmente, o prémio de
investigação clínico-laboratorial com o patrocínio da firma Bial-Aristegui.
1. A periodicidade do prémio SPAIC / Bial-Aristegui será anual, sendo o
valor pecuniário distribuído por dois prémios: o 1.º prémio no valor de
7.500 euros e o 2.º prémio no valor de 3.000 euros.
2. Consideram-se como admissíveis ao concurso os trabalhos originais não
comunicados e/ou publicados na íntegra, no país ou no estrangeiro.
3. O prazo de candidatura decorrerá até ao dia 15 do mês de Agosto do ano
em referência.
4. As condições de candidatura são as consignadas nas disposições gerais,
devendo ser enviado por correio eletrónico, para [email protected] e para
[email protected], um documento em formato pdf (portable document
format) dactilografado a dois espaços, incluindo resumo em português e em
inglês, que não poderão conter qualquer referência aos autores ou à
instituição de proveniência. Estes dados deverão ser incluídos no corpo da
mensagem de correio eletrónico, indicando apenas o título do trabalho.
4.1. O trabalho deverá obedecer às normas de publicação para artigos
originais da Revista Portuguesa de Imunoalergologia.
5. A decisão do júri deverá ser fundamentada no carácter de originalidade,
excelência e relevância que os trabalhos premiados representem na
Imunoalergologia Portuguesa.
6. A comunicação da atribuição do prémio aos autores deverá ocorrer até
10 dias antes da data da entrega do prémio, no ano em referência.
7. Os trabalhos premiados serão publicados na Revista Portuguesa de
Imunoalergologia, no prazo máximo de 12 meses, após serem efectuadas
pelos autores as eventuais modificações sugeridas pelo júri de avaliação.
REGULAMENTO DO PRÉMIO SPAIC - ASTRAZENECA
A SPAIC, a fim de fomentar no País o desenvolvimento de linhas de
investigação específicas na área da asma brônquica, confere anualmente, o
prémio de investigação em asma com o patrocínio da firma AstraZeneca.
1. A periodicidade do prémio SPAIC – AstraZeneca será anual, sendo o
valor pecuniário distribuído por dois prémios: o 1.º prémio no valor de
3.000 euros e o 2.º prémio no valor de 2.000 euros.
2. Consideram-se como admissíveis ao concurso os trabalhos originais não
comunicados e/ou publicados na íntegra, no país ou no estrangeiro.
3. O prazo de candidatura decorrerá até dia 15 de Agosto do ano em
referência.
4. As condições de candidatura são as consignadas nas disposições gerais,
devendo ser enviado por correio eletrónico, para [email protected] e para
[email protected], um documento em formato pdf (portable document
format) dactilografado a dois espaços, incluindo resumo em português e em
inglês, que não poderão conter qualquer referência aos autores ou à
instituição de proveniência. Estes dados deverão ser incluídos no corpo da
mensagem de correio eletrónico, indicando apenas o título do trabalho.
4.1. O trabalho deverá obedecer às normas de publicação para artigos
originais da Revista Portuguesa de Imunoalergologia.
5. A decisão do júri deverá ser fundamentada no carácter de originalidade,
excelência e relevância que os trabalhos premiados representem na
Imunoalergologia Portuguesa.
6. A comunicação da atribuição dos prémios aos autores deverá ocorrer até
10 dias antes da data da entrega do prémio, no ano em referência.
7. Os trabalhos premiados serão publicados na Revista Portuguesa de
Imunoalergologia, no prazo máximo de 12 meses, após serem efectuadas
pelos autores as eventuais modificações sugeridas pelo júri de avaliação.
REGULAMENTO BOLSA DE ESTUDO
SPAIC – LABORATÓRIOS VITÓRIA
A SPAIC com o patrocínio dos Laboratórios Vitória institui, anualmente,
uma bolsa de estudo destinada a subsidiar um projecto de formação
específica fora do país. São condições de candidatura a esta bolsa:
1. Ter formação comprovada em Alergologia e Imunologia Clínica ou estar
nos dois últimos anos do Internato da Especialidade de Imunoalergologia à
data da candidatura.
2. Ter o aval do responsável de proveniência e da instituição estrangeira
onde o candidato pretende estagiar.
3. O estágio não poderá ter duração superior a 3 meses.
4. O montante global do subsídio é de 5.000 euros a ser distribuído por um
só candidato ou subdividido, caso haja projectos de formação a que o júri
atribua igual qualidade.
5. O processo de candidatura deverá incluir quatro exemplares de: resumo
curricular do candidato; detalhes dos objectivos da formação; declarações
autenticadas das instituições envolvidas, devendo ser enviado por correio
eletrónico, para [email protected] e para [email protected], um
documento em formato pdf (portable document format).
6. O prazo de concurso decorrerá até ao dia 15 de Agosto do ano em
referência.
7. A decisão da escolha será da competência da Direcção da SPAIC,
segundo o enunciado nas disposições gerais e deverá ser fundamentada na
valia do projecto apresentado, privilegiando o interesse institucional e
pessoal do estágio.
8. A comunicação da atribuição do prémio ao(s) candidato(s) deverá
ocorrer até 10 dias antes da data da entrega do prémio, no ano em
referência.
9. O autor premiado obriga-se a apresentar à Direcção da SPAIC um
relatório do estágio no prazo de um ano a contar da data da atribuição do
prémio.
10. O valor numerário do prémio será entregue em duas fracções, a
primeira metade após a entrega do prémio e a segunda metade após
recepção do relatório correspondente.
REGULAMENTO PRÉMIO SPAIC MELHORES COMUNICAÇÕES CIENTÍFICAS NA
REUNIÃO ANUAL
A SPAIC, a fim de fomentar a investigação científica na especialidade de
Imunoalergologia, promovendo a sua discussão pública e posterior
publicação, institui anualmente no âmbito da sua reunião anual prémios às
melhores comunicações apresentadas, quer sob a forma de comunicação
oral, quer sob a forma de poster.
1. Consideram-se como elegíveis os trabalhos submetidos para
apresentação durante a reunião anual da sociedade, segundo prazo limite
anualmente divulgado, aqui considerado prazo de candidatura, sendo que
pelo menos um dos autores deverá ser sócio da SPAIC
2. Serão atribuídos prémios em todas as sessões de comunicações.
3. O valor pecuniário será distribuído por duas categorias: melhor
comunicação oral (1º prémio no valor de 350 euros e o 2º prémio no valor
de 250 euros) e melhor poster (1º prémio no valor de 200 euros e o 2º
prémio no valor de 150 euros).
4. Serão nomeados pela Direcção da SPAIC júris compostos por dois
elementos de reconhecido mérito, que avaliarão todos os trabalhos
apresentados em cada uma das sessões, que ponderarão a investigação
científica bem como a apresentação e discussão efectuadas.
5. Durante a sessão de encerramento da reunião anual serão divulgados os
trabalhos vencedores.
6. Os autores dos trabalhos premiados serão convidados a publicarem a
versão em extenso num dos Órgãos Oficiais da SPAIC no prazo máximo de
12 meses, devendo conter referência ao prémio recebido.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A Revista Portuguesa de Imunoalergologia (RPIA) aceita para publicação
artigos, em português ou inglês, que versem temas relacionados com a
Alergologia e Imunologia Clínica.
Os trabalhos deverão ser enviados ao cuidado do Editor, acompa‑
nhados da declaração de autoria e/ou de conflito de interesse, para
[email protected].
Os artigos deverão ser redigidos conforme as normas abaixo indi‑
cadas e cabe ao Conselho Editorial a responsabilidade de os aceitar,
rejeitar ou propor alterações, com base em pareceres de pelo menos
dois revisores que o analisarão de forma anónima.
As opiniões, métodos de apresentação e conclusões expressas são
da exclusiva responsabilidade dos autores.
destaque. A imagem deve ter alta resolução e deve ser gravada em
TIFF (Tagged-Image File Format) ou JPEG com pelo menos 300 dpi
para permitir a sua impressão em meia página e acompanhada de
um comentário descritivo sucinto em português e inglês (máximo
100 a 200 palavras cada).
1.8. Outras Secções – A RPIA poderá ainda publicar outras secções
(Notícias, Calendário de Eventos, etc.) sob orientação do Conselho
Editorial.
2. NORMAS GERAIS DE ARTIGOS DE REVISÃO, ARTIGOS
ORIGINAIS E CASOS CLÍNICOS
Deve obrigatoriamente constar:
1. TIPOS DE TRABALHOS PUBLICADOS
1.1. Editoriais – Pelo Editor ou a convite deste, com um máximo de
750 palavras.
1.2. Artigos de Revisão – Podem ser solicitados pelo Editor ou sub‑
metidos sem solicitação prévia artigos de revisão sobre temas
imunoalergológicos, de particular interesse prático ou actualidade.
O texto deve estar organizado de forma lógica e de leitura fácil e
deve respeitar todos os seguintes limites:
• Máximo de 7000 palavras (excluindo título, resumo, figuras, qua‑
dros e referências);
• Máximo de 10 quadros e/ou figuras;
• Máximo de 60 referências.
1.3. Artigos Originais – Devem conter o resultado de investigação
original experimental, epidemiológica ou clínico-laboratorial. Quan‑
do indicado, deverá ser explicitamente mencionada a obtenção
de consentimento informado dos doentes, bem como a obtenção
da aprovação da Comissão de Ética. O texto deve ser organizado
nas secções: Introdução, Material e métodos, Resultados, Discus‑
são e Conclusões e deve respeitar todos os seguintes limites:
• Máximo de 4000 palavras (excluindo título, resumo, figuras, qua‑
dros e referências);
• Máximo de 6 quadros e/ou figuras;
• Máximo de 35 referências.
1.4. Casos Clínicos – Devem ser casos clínicos exemplares, devida‑
mente estudados e discutidos e conter uma breve introdução, a
descrição do(s) caso(s) e uma discussão sucinta que incluirá uma
conclusão sumária, respeitando os limites seguintes:
• Máximo de 1500 palavras (excluindo título, resumo, figuras, qua‑
dros e referências);
• Máximo de 2 quadros e/ou figuras;
• Máximo de 10 referências.
1.5. Artigos Comentados – Solicitados pelo Conselho Editorial devem
comentar artigos publicados em revistas da especialidade nos 6
meses anteriores, sumariando o trabalho e discutindo as suas con‑
clusões segundo o ponto de vista do comentador. Devem ter no
máximo 500 palavras (excluindo título, nome da revista e autores).­
1.6. Cartas ao Editor – Comentários sucintos a artigos publicados
na RPIA ou relatando de forma muito breve e objectiva resultados
de observação clínica ou investigação original que não justifiquem
publicação mais extensa. Não devem exceder 500 palavras.
1.7.AllergYmage – Imagem de tema imunoalergológico, clínica ou de
exames complementares, que pelas suas características mereça
2.1. Na primeira página os “Títulos e Autores”:
– O título em português e inglês (máximo 15 palavras cada).
– Os nomes dos autores, incluindo o nome próprio.
– A filiação institucional de cada autor.
– Nome e contacto do primeiro autor e, quando adequado, de um
dos co-autores, que ficarão responsáveis pela correspondência
(morada postal, e-mail e telefone)
– Agradecimentos (se indicado)
– Declaração de apoios financeiros (se indicado).
2.2. Na segunda página “Resumo em português e inglês”:
– Em geral deverá repetir a indicação do título e um resumo
em português e em inglês (com um máximo cada de 300 pala‑
vras para artigos originais e 150 para artigos de revisão e casos
clínicos).
– Nos artigos de revisão o resumo deve apontar os principais
pontos de revisão/discussão, com ou sem uma breve introdução.
– Nos casos clínicos, o resumo deve ser estruturado em intro‑
dução, descrição do caso e discussão/conclusões.
– Nos artigos originais deve ser estruturado da seguinte forma:
• Fundamentos: Qual ou quais as questões que induziram a
execução do estudo?
• Objectivos: Qual foi o objectivo do estudo?
• Métodos: Como é que o estudo foi efectuado?
• Resultados: Quais foram os resultados encontrados, posi‑
tivos ou negativos, relevantes para o estudo?
• Conclusões: Qual a conclusão mais importante do estudo? Se
possível, tentar resumir, numa única frase, os conceitos-chave
ou implicações diagnósticas ou terapêuticas mais significativas
do estudo.
– Palavras-chave: Após cada resumo, devem ser propostas pala­
vras-chave, em português e inglês, por ordem alfabética, num
mínimo de 3 e máximo de 10, preferencialmente em concordân‑
cia com o Medical Subject Headings (MeSH).
3. QUADROS E FIGURAS
Todas as ilustrações deverão ser apresentadas em formato digital,
com boa qualidade. Cada quadro e figura deverá ser numerado sequen‑
cialmente, por ordem de referência no texto, ser apresentado em página
individual e acompanhado de título e legenda explicativa, quando neces‑
sário.Todas as abreviaturas ou símbolos necessitam de legenda. As figuras­
que incluam fotografias devem ser gravadas em TIFF ou JPEG com reso‑
lução mínima de 300 dpi; as figuras que contenham linhas (por ex. imu‑
noelectroforese) ou conjunto de pontos (por ex. immunoblotting) devem
ser gravadas com resolução mínima de 800 dpi. Fotografias ou exames
71
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
complementares de doentes deverão impedir a sua identificação, deven‑
do ser acompanhadas pela autorização para a sua publicação dada pelo
doente ou pelo seu responsável legal.
4.REFERÊNCIAS
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente pela ordem de citação no texto, onde devem ser apre‑
sentadas em expoente (superscript) antes de vírgulas ou pontos finais. Os
autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os
documentos originais, bem como se estão conformes aos Uniform requi‑
rements for manuscripts submitted to biomedical journals (www.nlm.nih.gov/
bsd/uniform_requirements.html) e se utilizam os nomes abreviados das
publicações adoptados pelo Index Medicus (www.nlm.nih.gov).
A lista de referências não deve incluir citações de material não publi‑
cado. As referências a artigos ou livros aceites para publicação mas ainda
não publicados devem incluir o nome da revista e a menção “in press”.
No anexo 2 encontram-se algumas normas gerais de indicação cor‑
recta das referências.
5.CONTACTOS
5.1. Correspondência via email, dirigida ao Editor da RPIA
[email protected]
É a via de recepção dos artigos e de comunicação entre o editor e
os autores.
5.2. Correspondência via postal, dirigida ao Editor da RPIA
Rua Manuel Rodrigues da Silva 7C- Escritório 1
1600-503 Lisboa
Portugal
Tel: 217152426; Fax: 217152428
Este contacto poderá também ser utilizado, em alternativa ao an‑
terior, para envio da cópia do manuscripto completo, sob formato
digital gravado em Word (texto) e TIFF ou JPEG (figuras ou imagens)
e declaração de autoria assinada por todos os autores.
ANEXO 1: DECLARAÇÃO DE AUTORIA
E TRANSFERÊNCIA DE DIREITOS DE AUTOR
A aceitação final dos artigos está condicionada à recepção da se‑
guinte declaração assinada por todos os autores:
“Em relação à edição e revisão deste artigo pela Revista Portuguesa de
Imunoalergologia declaro que cedo todos os direitos de autor à Socieda‑
de Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica na eventualidade de
este trabalho ser publicado na Revista Portuguesa de Imunoalergologia.
Certifico que participei suficientemente na concepção e desenho
deste trabalho, na obtenção e análise dos resultados e na sua redac‑
ção, para assumir responsabilidade pública da sua autoria. Revi e
aprovei conscientemente a versão final do manuscrito, que acredito
representar um trabalho válido para publicação. Nem este manus‑
crito nem outro com um conteúdo semelhante e da minha autoria
foi publicado ou enviado a outra publicação. Atesto também que
fornecerei os dados nos quais se baseia este trabalho, caso os edi‑
tores ou revisores por eles nomeados assim o requeiram.”
Caso exista algum apoio financeiro ou eventual conflito de interes‑
se de algum dos autores deverá ser esse facto mencionado nesta decla‑
ração e será referido no artigo. Se não houver, então deverá ser adicio‑
nado à declaração supracitada o seguinte texto:
“Certifico que não tenho qualquer filiação ou envolvimento financei‑
ro em qualquer organização ou entidade com interesse financeiro
directo no tema ou nos resultados discutidos neste manuscrito.”
ANEXO 2: NORMAS GERAIS DE CITAÇÃO
DAS REFERÊNCIAS
– Nos artigos até 6 autores todos deverão ser nomeados. Quando
existam 7 ou mais autores só serão indicados os primeiros 6 seguidos
da expressão “et al.”. Apresentam-se, a seguir, alguns exemplos:
Menos de 6 autores
• Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002;347:284-7.
Mais do que 6 autores
• Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentra‑
tions after cortical contusion injury. Brain Res 2002;935:40-6.
– Artigos de revistas:
Apelidos e iniciais dos autores. Título do artigo. Nome abreviado da
revista. Ano de publicação; volume: página inicial e final. No caso de
carta ao editor ou publicação em resumo deverá ser esse facto assi‑
nalado após o título do trabalho e entre parênteses rectos [letter]
[abstract]. Se se tratar de suplemento, deve o n.º do suplemento ser
indicado entre parênteses logo após a indicação do volume.
• Ex.: Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice.
Neurology 2002;58(Suppl 7):S6-12.
Quando a autoria for de uma instituição ou grupo de trabalho, a designação
do grupo de trabalho figurará em vez dos apelidos e iniciais dos autores.
• Ex.: Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension,
insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose toleran‑
ce. Hypertension 2002;40:679-86.
Quando a autoria for de indivíduos e de um grupo ou instituição far­
‑se-á segundo o exemplo seguinte:
• Ex.: Vallancien G, Emberton M, Harving N, van Moorselaar RJ; Alf‑
-One Study Group. Sexual dysfunction in 1,274 European men su‑
ffering from lower urinary tract symptoms. J Urol 2003;169:2257-61.
– Livro:
Apelidos e iniciais dos autores/editores.Título do Livro. N.º da edição.
Cidade: nome da casa editora; ano da publicação.
• Ex.: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical
microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
– Capítulo de livro:
Apelidos e iniciais dos autores do capítulo. Título do capítulo. In: ape‑
lidos e iniciais dos editores, editors. Título do livro. N.º da edição.
Cidade: nome da casa editora; ano de publicação: n.º da primeira e
última página do capítulo.
• Ex.: Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in
human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW (Eds.). The genetic
basis of human cancer. 1st ed. New York: McGraw-Hill; 2002: 93-113.
– Artigo em publicação electrónica:
• Ex.: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the
ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].
2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
– Página Web:
• Ex.: Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Associa‑
tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May
16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.
72
R E V I S TA
P O RT U G U E S A
D E
I M U N OA L E R G O L O G I A