Ano 2014, Agosto, nº 2
Informativo do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial
Dia do Portador de Marcapasso
acontece em 23 de setembro em
mais de 30 cidades brasileiras
Simpósio Internacional de
Belém terá 13 aulas com
renomados estimulistas
do Brasil e convidados
internacionais
PRONEs de
Recife e Palmas reúnem
mais de 560 alunos
Pág. 4
Pág. 5
Peculiaridades da
estimulação cardíaca em
crianças e Anticoagulação
na Fibrilação Atrial
são temas de artigos
científicos
Págs. 8 e 10
1
Editorial
Expediente
Departamento de Estimulação
Cardíaca - DECA
Gestão 2014
Caros colegas,
Nesta edição o Jornal do DECA dará ênfase ao Simpósio
Internacional de Arritmias que ocorrerá em Belém-PA e será
coordenado pelo Dr. Luiz Paulo Rangel.
Também destacaremos a campanha do “Dia do Portador de
Marcapasso”, criada pelo DECA e que visa dar mais atenção
e suporte para os portadores de marcapasso no Brasil. O dia
escolhido foi em homenagem ao mês do nascimento do Dr.
Décio Kormann, que é reconhecido por todos como o pioneiro da estimulação cardíaca brasileira.
O Dr. José Carlos Pachón que, gentilmente, atendeu nossa
solicitação, prestigia-nos com comentários sobre o atual cenário da estimulação cardíaca brasileira e o legado do Dr. Décio
Kormann.
Na seção Esquina Científica, convidamos a Dra. Cecília Monteiro Boya Barcellos e o Dr. Fernando Mello Porto que abordaram, respectivamente, temas relevantes como as peculiaridades
da estimulação cardíaca em crianças e o uso dos anticoagulantes orais na fibrilação atrial.
Gostaria também de chamar a atenção para o sucesso do
Programa Nacional de Ensino do DECA - PRONE, que ocorreu nas cidades de Palmas e Recife.
Presidente
Cláudio José Fuganti
Vice-Presidente
Luiz Paulo Rangel Gomes da Silva
Secretária
Cecília Monteiro Boya Barcellos
Diretor Financeiro
Antonio Malan Cavalcanti Lima
Diretor Administrativo
Álvaro Roberto Barros Costa
Diretor Científico
Antônio Vítor Moraes Júnior
Diretora de Comunicação
Stela Maria Vitorino Sampaio
Diretor de Defesa Profissional
Emanoel Gledeston Dantas Licarião
Diretor de Eventos
Giancarlo Grossi Mota
Diretor de Memórias
Genildo Ferreira Nunes
Diretor de Registros
Silas dos Santos Galvão Filho
Diretor de Relação Institucional
Eduardo Rodrigues Bento Costa
Diretor da Relampa
Celso Salgado de Melo
Boa leitura.
Genildo Ferreira Nunes
Conselho Deliberativo
Wilson Lopes Pereira
Antonio Carlos Assumpção (Caio)
Antônio Macedo do Nascimento Junior
Cândido Rodrigues Martins Gomes
José Carlos Pachón Mateos
Comunicação:
Débora Valejo
Assessoria de Imprensa:
DOC PRESS
Diagramação:
Rudolf Serviços Gráficos
Impressão:
Graftipo
Canal aberto com o DECA:
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2
Palavra do Presidente
Índice
Caros Colegas,
Nesta edição do Jornal, dando sequência à Esquina Científica, teremos revisões interessantes sobre estimulação
cardíaca em pacientes pediátricos e também atualização em
como e quando anticoagular portadores de fibrilação atrial.
Vocês poderão acompanhar tam­­­bém a programação do
Simpósio Internacional de Estimulação Cardíaca em Belém,
já na sua quarta edição. No próximo ano a cidade sede
será Fortaleza, que já está se organizando para realizá-lo.
Programe-se!!!
E para nossa felicidade estamos terminando os preparativos para a Campanha do DIA DO PORTADOR DE MARCAPASSO, a ser realizada em 23 de setembro de 2014, uma
homenagem ao mês de nascimento do Dr. Décio Silvestre Kormann, pioneiro da Estimulação Cardíaca Brasileira.
A finalidade da campanha é esclarecer a opinião pú­­blica e
imprensa sobre os dispo­­sitivos cardíacos eletrônicos implantáveis (marcapassos, ressincronizadores e cardiodesfibriladores) - quando são indicados, como são implantados e
quais a principais dúvidas dos pacientes e leigos em relação
a esses dispositivos. Também é o momento de colocarmos
para a imprensa os problemas enfrentados por médicos, pacientes e hospitais para oferecer acesso a esses dispositivos
a todos aqueles que deles necessitam, no âmbito do SUS e
da saúde complementar.
Finalizando, gostaria de comunicar a todos os nossos
associados, com muita honra, que fomos convidados pela
Dra. Amanda Guerra de Moraes Rego Souza, diretora do
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, a levar o “Museu
do Mar­­capasso” para sua casa definitiva, já em construção,
ao lado do Auditório Décio Silvestre Kormann, no andar
da diretoria do Instituto Dante Pazzanese. A inauguração
do museu coincidirá com o encerramento do JUBILEU
de DIAMANTE do Instituto, em novembro de 2014. Isso
vem coroar os esforços do Dr. Celso Salgado de Melo, idea­
lizador e curador de nosso museu, e de todas as diretorias
recentes do Departamento que vinham incansavelmente
procurando um local adequado para o nosso brilhante
museu. Isso é mais uma prova de que, quando lutamos as
brigas justas, os resultados positivos podem demorar, mas
sempre aparecem.
IV Simpósio Internacional de
Arritmias e Estimulação Cardíaca
de Belém reúne os principais e
mais conceituados estimulistas
do Brasil
4
PRONEs realizados em Recife
e Palmas reúnem mais de 560
participantes
5
Marcapasso: Campanha do
DECA vai tirar dúvidas da
população e chamar a atenção da
opinião pública para a falta de
investimento na área
6
Mês de setembro é homenagem
ao pioneiro da Estimulação
Cardíaca nacional
7
Peculiaridades da Estimulação
Cardíaca em crianças
8
Anticoagulação na FA:
Quando e como anticoagular
10
Simpósio Décio Kormann é sucesso
em Porto de Galinhas (PE)
11
Enfim, é o Departamento cumprindo com a sua função e
levando o tema “Estimulação Cardíaca Artificial” para todos
os recantos do nosso imenso Brasil.
Boa leitura a todos!!!
Cláudio Fuganti
3
Acontece
IV Simpósio Internacional de Arritmias e
Estimulação Cardíaca de Belém reúne os principais
e mais conceituados estimulistas do Brasil
Tudo pronto para o IV Simpósio Internacional de
Arritmia e Estimulação Cardíaca Artificial, que acontece dentro do XVII Congresso Médico Amazônico, nos dias
15 e 16 de agosto. Durante os dois dias de evento, os inscritos terão a oportunidade de assistir 13 aulas ministradas
por 16 convidados criteriosamente escolhidos pela dire­
toria do DECA para trazer as abordagens mais atualizadas
do mundo sobre estimulação cardíaca artificial.
O convidado internacional deste ano será o Dr. Raul Garillo, que vai falar sobre o Futuro da Estimulação Cardíaca
Artificial. Ele é autor ou co-autor de mais de 100 resumos
apresentados em Congressos Mundiais, autor ou co-autor
de 72 publicações da especialidade e co-autor de seis livros.
Os temas estão divididos em dois módulos: “Estimulação Cardíaca Artificial” e “Insuficiência Cardíaca e TRC”.
Ao final, haverá discussão de casos.
PROGRAMAÇÃO COMPLETA:
15/08/2014 - SEXTA-FEIRA
MÓDULO I:
ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL
Coordenador: Dr. Silas dos Santos Galvão Filho (SP)
Moderador:
Dr. Cláudio José Fuganti (PR)
13h30-13h45 Conferência: Ressonância magnética e estimulação
cardíaca
Dr. Eduardo Rodrigues Bento Costa (SP)
13h45-14h00 Principais fontes de interferência na vida cotidiana
do portador de MP/CDI
Dr. Emanuel Gledston Dantas Licarião (RR)
14h00-14h15 O monitoramento remoto nos dispositivos
cardíacos implantáveis
Dr. Wilson Lopes Pereira (SP)
14h15-14h30 Atividade física e laborativa no portador de
MP/CDI
Dr. Antonio Carlos Assumpção (SP)
14h30-14h45 Informações da telemetria úteis no seguimento do
cardiopata
Dr. Luiz Paulo Rangel Gomes da Silva (PA)
14h45-15h00 Arritmia ventricular na cardiomiopatia hipertrófica
e canalopatias
Dr. Paulo de Tarso Jorge Medeiros (SP)
15h00-15h30 Discussão
16h00-16h15 Estratificação de risco na miocardiopatia chagásica
Dra. Katia Couceiro (AM)
16h15-16h30 Arritmia ventricular no atleta
Dr. Stela Maria Vitorino Sampaio (CE)
16h30-17h00 Discussão
SESSÃO DE CASO CLÍNICO
17h00-18h00 Apresentador: Dr. Eduardo Rodrigues Bento
Costa (SP)
Debatedores: Dr. Antonio Carlos Assumpção
(SP), Dra. Cecília Monteiro Boya Barcellos
(SP), Dr. Luiz Paulo Rangel Gomes da Silva
(PA), Dr. Genildo Ferreira Nunes (TO)
4
16/08/2014 - SÁBADO
9h00-10h00
Caso clínico Interativo
Apresentadora: Dra. Cecília Monteiro Boya
Barcellos (SP)
Debatedores: Dr. Antonio Vitor Moraes Junior
(SP), Dr. Eduardo Rodrigues Bento Costa
(SP), Dr. Rufino Costa dos Santos (PA),
Dr. Paulo de Tarso Jorge Medeiros (SP)
MÓDULO II:
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E TRC
Coordenador: Dr. Raul Garillo (USA)
Moderador
Dr. Luiz Paulo Rangel Gomes da Silva (PA)
10h30-10h45 TRC-D X TRC-P - Como escolher a melhor
modalidade de TRC?
Dr. Cláudio José Fuganti (PR)
10h45-11h00 CDI subcutânea - estado atual
Dr. Genildo Ferreira Nunes (TO)
11h00-11h15 FA no portador de IC: controle do ritmo x
controle da FC
Dr. Silas dos Santos Galvão Filho (SP)
11h15-11h30 TRC no portador ou candidato a MP convencional
Dr. Antonio Vitor Moraes Júnior. (SP)
11h30-11h45 Abordagem do portador de CDI com choques do
dispositivo
Dra. Stela M.Vitorino Sampaio (CE)
11h45-12h00 Discussão
12h00-12h30 CONFERÊNCIA MAGNA II: Futuro da
estimulação cardíaca artificial
Dr. Raul Garillo (USA)
PRONE
PRONEs realizados em Recife e Palmas
reúnem mais de 560 participantes
As duas últimas edições do Programa Nacional de Ensino do DECA, realizadas em Recife (PE) e Palmas (TO),
foram um sucesso de público. Na capital de Pernambu­­­co,
o PRONE aconteceu nos dias 16 e 17 de maio e 101 pes­­­
soas assistiram as aulas dos Drs. Cláudio José Fuganti (PR),
Antônio Macedo do Nascimento Jr. (PE), Alberto Gonçalves Escarião (PE), Eduardo Rodrigues Bento Costa (SP),
Gustavo Sérgio La­­certa Santiago (PE),Alberto Nicodemus
Gomes Lopes (PE), André Rezende (PE), Silas dos Santos
Galvão Filho (SP), Paulo Mabesone (PE) e Dras.Tricia Souto Cysneiros (PE) e Maria das Neves Dantas (PE).
Já em Palmas, o evento foi no dia 30 de maio, inserido na
programação científica do Congresso Tocantinense de Cardiologia e contou com a presença de 360 pessoas. As aulas
PRONE Recife
foram ministradas pelos médicos Silas dos Santos Galvão
Filho (SP), Celso Salgado de Melo (MG) e Genildo Ferreira
Nunes (TO).
O PRONE tem o objetivo de levar mais conhecimento
sobre temas relacionados a Estimulação cardíaca, Arritmias, Insuficiência Cardíaca e Morte Súbita para os profissionais que atuam no interior do país e que nem sempre
têm a possibilidade de participar de Congressos e cursos
de reciclagens.
Em seis anos, mais de 2500 profissionais em 25 cidades,
já participaram do Programa Nacional de Ensino do DECA.
“Reunimos os maiores especialistas da área para apresentar o que há de mais moderno no combate às doenças”,
afirma o diretor de eventos da entidade, Giancarlo Mota.
PRONE Palmas
PRÓXIMOS EVENTOS:
• PRONE Salvador - dias 26 e 27 de setembro
Local: Associação Bahiana de Medicina
Rua Baependi, 162, Ondina, Salvador
• PRONE São José dos Campos - dias 10 e 11 de outubro
• PRONE Belo Horizonte - dias 07 e 08 de novembro
Os interessados já podem se inscrever pelo site
www.deca.org.br
5
Capa
Marcapasso: Campanha do DECA vai tirar dúvidas
da população e chamar a atenção da opinião
pública para a falta de investimento na área
No dia 23 de setembro estimulistas e residentes voluntários de todo o Brasil vão promover o Dia do Portador
de Marcapasso, uma campanha de utilidade pública que
visa dar mais atenção e suporte para os milhares de brasileiros portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos
implantáveis, seus familiares e amigos.
“Através da distribuição de cartilhas e explicações
presenciais com o auxílio de painéis ilustrativos, pretendemos esclarecer a população sobre os principais dispositivos eletrônicos implantáveis cardíacos, suas indicações,
cuidados pré e pós-operatórios, limitações para prática
de esportes e possibilidades de interferências com celulares, e outros aparelhos eletrônicos”, afirma o presidente
do DECA, Cláudio Fuganti.
Paralelo a isso, a ação também tem o objetivo de alertar a opinião pública sobre a necessidade de melhorar o
acesso dos pacientes que precisam desses dispositivos ao
profissional médico, principalmente no Sistema Único de
6
Saúde, uma vez que atualmente muitas pessoas morrem
na fila de espera por um implante.
Segundo dados do Censo Mundial de Marcapassos e
Desfibriladores, o Brasil perde nesses procedimentos para
países vizinhos, como Argentina, Uruguai e Chile. Por aqui
são implantados 190 marcapassos por milhão de habitantes,
enquanto no Chile são 216, na Argentina 382, no Uruguai
578 e em Porto Rico 606 marcapassos por milhão de habitantes. Em países desenvolvidos esses números são ainda
mais expressivos: 746 na Espanha, 762 em Portugal e 767
marcapassos por milhão de habitantes nos Estados Unidos.
Na França são 1.019, na Itália 1.048 e na Alemanha 1.267.
Mais de 30 cidades confirmaram participação no evento.
“Estamos muito felizes com o empenho e comprometimento dos estimulistas de norte a sul do país. O dia 23
de setembro vai inaugurar um novo tempo de diálogo da
nossa especialidade com a sociedade, além de chamar a
atenção das autoridades para a necessidade de mais investimentos na área”, conclui Fuganti.
Capa
Mês de setembro é homenagem ao
pioneiro da Estimulação Cardíaca nacional
A escolha do mês de setembro para a realização do Dia
do Portador de Marcapasso é uma homenagem ao Dr.
Décio Kormann, que nasceu no dia 02/09 e é reconhecido
por todos como o pioneiro da Estimulação Cardíaca nacional. Em 1974, criou, no Instituto Dante Pazzanese em
São Paulo, a primeira residência médica de estimulação
cardíaca artificial do Brasil, se tornando assim responsável
direto pela formação de quase duas centenas de especialistas em estimulação cardíaca, brasileiros e estrangeiros.
O Dr. José Carlos Pachón Mateos, sucessor do Dr.
Décio Kormann no Dante Pazzanese, analisa o que mudou e evoluiu nos últimos 40 anos.
⤷Jornal do Deca: A estimulação cardíaca evolui de
forma satisfatória no Brasil?
José Carlos Pachón Mateos: Apesar do avanço com aumento do número de profissionais qualificados para implante de
marcapasso no Brasil, infelizmente, ainda existe grande deficiência de implantes em nosso meio. A estrutura hospitalar tem
se mostrado bastante deficiente, em número e na infraestrutura, principalmente nas regiões distantes dos grandes centros. E
mesmo nos grandes centros, tem havido grande desinteresse
dos hospitais de um modo geral, devido à política de saúde
pública e aos convênios de saúde os quais têm reduzido progressiva e drasticamente os valores pagos aos médicos e à rede
hospitalar. Desta forma, temos observado nos últimos anos
uma rápida e preocupante redução do número de hospitais que
realizam implantes de marcapasso. A tecnologia sempre foi um
dos pontos fortes da estimulação cardíaca nacional a qual tem
acompanhado de perto os países de primeiro mundo. Entretanto, é bastante preocupante as recentes tentativas governamentais para a fabricação de um “marcapasso genérico nacional”.
Esta iniciativa pode ser extremamente deletéria para nossa
especialidade e, por conseguinte, pode levar a enorme perda
de qualidade para o paciente. Esperamos que as autoridades
da saúde em nosso país tenham o bom senso de discutir este
assunto com o DECA, que é a entidade legítima para orientar e
definir prioridades na estimulação cardíaca nacional.
⤷Jornal do Deca: Como sensibilizar o poder público
sobre esta questão?
José Carlos Pachón Mateos: Parabenizo a Diretoria do DECA
pela importante iniciativa de criar o Dia do Portador de Marcapasso. Isto vai ajudar a todos nós especialistas e habilitados em
estimulação cardíaca artificial a justificar perante as autoridades
sanitárias a importância do atendimento a esta especialidade.
Este pode ser um ponto de partida para expandir a rede de
atendimento em que pese a evidente expansão das indicações, o
aumento da longevidade e o expressivo aumento populacional.
⤷Jornal do Deca: Qual o legado do Dr. Décio Kormann?
José Carlos Pachón Mateos: O Dr. Décio é o pai da Estimulação Cardíaca Nacional e um dos grandes responsáveis pelo
desenvolvimento da estimulação cardíaca mundial. Foi o principal idealizador e fundador do DECA e foi para mim uma grande
honra dividir com ele este privilégio. O Dr. Décio exercia a
medicina com extrema bondade, seja no sentido de ajudar os
pacientes ou na sua nobre missão de amparar todos os profissionais que pretendiam conhecer e aprender esta que era, sem
dúvida, a mais nova especialidade da medicina. Foi responsável
direto pela formação de grande número de especialistas em
nosso país e no exterior, entre os quais eu me incluo e um
dos principais responsáveis pelo reconhecimento mundial da
estimulação cardíaca nacional. Neste sentido gostaria de transcrever uma pequena passagem do livro que acabo de publicar:
“Marcapassos, Desfibriladores e Ressincronizadores Cardíacos:
Noções Fundamentais para o Clínico”:
“...Tudo começou com o brilhante trabalho do Prof. Adib Jatene na década de 60, cujo espírito pioneiro e empreendedor
culminaram com a fabricação do primeiro marcapasso nacional totalmente implantável. O Prof. Adib convidou o Dr. Décio
Kormann, na época residente de cirurgia cardíaca, para desenvolver esta nova forma de tratamento cirúrgico do bloqueio
cardíaco. Em poucos anos a Bioengenharia do Instituto Dante
Pazzanese produziu mais de 5.000 aparelhos, implantados em
pacientes de nosso país e em muitos outros em toda América
Latina.
Construir um aparelho que pudesse ser implantado e comandasse de forma segura o ritmo cardíaco por vários anos foi e
sempre será um grande desafio, sobretudo na década de sessenta, quando ainda não existia a microeletrônica, tendo surgido os primeiros transistores. Era uma tarefa sobre-humana.
Outro enorme obstáculo era a fabricação dos eletrodos que
deveriam ser implantados no epicárdio e, posteriormente, por
via endovenosa. Mais uma vez, a associação da capacidade empreendora do Prof. Adib Jatene com a habilidade técnica do Dr.
Décio foram decisivas na fabricação dos primeiros eletrodos
implantáveis nacionais na bioengenharia do Instituto Dante Pazzanese. O Dr. Décio adaptou uma máquina de fabricar cordas
de violão para elaborar os condutores e, na oficina metalúrgica
do Dante usinou as primeiras pontas de eletrodos e as primeiras formas para vulcanizar o silicone dos cabos-eletrodos. A
prótese nacional estava completa. Gerador e eletrodo podiam
ser totalmente implantados.
Apesar das limitações destes dispositivos primitivos o extraordinário benefício da estimulação cardíaca capaz de mudar
em definitivo a história natural dos bloqueios cardíacos, foi
rapidamente observado pela comunidade científica. Houve
enorme procura por pacientes do nosso país e do exterior
e uma demanda crescente por novos profissionais habilitados
nestas que seriam novas especialidades da cardiologia - a eletrofisiologia e eletroterapia cardíacas. Desta forma, em 1974
o Dr. Décio Kormann e o Instituto Dante Pazzanese constituem a primeira residência médica de estimulação cardíaca
artificial do Brasil, formando ininterruptamente até os dias
atuais, uma grande quantidade de especialistas do nosso país
e do exterior...”.
7
Esquina Científica
Peculiaridades da
Estimulação Cardíaca em crianças
▸por Cecília Monteiro Boya Barcellos - especialista em estimulação cardíaca pelo DECA/SBCCV
e médica ritmologista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
A estimulação cardíaca em crianças é um grande desafio. Normalmente não contamos com centros especializados em arritmias em crianças (existem poucos no país) e
esta demanda acaba sendo realizada em centros de estimulação cardíaca de referência em adultos. E como todos
sabemos, as diferenças farmacológicas e farmocodinâmicas entre crianças e adultos não devem ser ignoradas.
Qual o melhor marcapasso a ser utilizado? A decisão
passa, sem dúvida, pelo tamanho dos geradores, que não
são feitos pensando em crianças com pesos à vezes inferiores a 2.500g. No entanto, é muito importante salientarmos que crianças com cardiopatias complexas necessitam
muito do débito atrial e a decisão por um dupla câmara
fará uma grande diferença em sua evolução.2
Perguntas a serem respondidas sempre que estamos
diante de uma criança que necessita de um sistema de
estimulação cardíaca artificial definitivo são:
Qual a melhor técnica cirúrgica a ser empregada? Para
esta questão todas as outras acima já devem estar respondidas. Em nossa experiência no Hospital Beneficência
Portuguesa de São Paulo, referência no tratamento de
cardiopatias complexas, a decisão pelo Dupla Câmara, via
epicárdica, com eletrodos bipolares de contato e com a
técnica subxifóide tem sido a mais empregada. Esta técnica também usada por Lania Romanzini e col no Hospital Pequeno Princípe de Curitiba, nos permite o uso do
Dupla Câmara em crianças recém nascidas, com resultados a longo prazo muito animadores. Ao preservarmos
a harmonia da contração cardíaca, com a contribuição
do débito atrial, temos o melhor sensor que é o próprio
nó sinusal, além de preservarmos a via endocárdica para
procedimentos futuros.3 A distância da localização do
gerador subxifóide, permite que a criança se desenvolva
sem necessidade de grandes alças para o crescimento, e o
resultado estético é muito bom.
1) Quantos anos ou meses tem esta criança?
2) Qual sua expectativa de vida?
3) A indicação de estimulação cardíaca é associada a uma
cardiopatia complexa?
4) Quantos eletrodos e geradores essa criança vai necessitar ao longo de sua vida?
5) Quantos acessos tenho até o coração? E qual o melhor neste momento da vida desta criança? Sempre
prevendo a preservação de vias para acessos futuros.
6) E não menos importantes: O marcapasso vai ficar visível? Esta criança poderá brincar como toda criança?
Estas perguntas respondidas, iremos para novas discussões. Qual o real impacto hemodinâmico dos sintomas de bradicardia numa criança?1
Tabela 1. Frequência Cardíaca de acordo com a idade
Repouso
(acordada)
Repouso
(dormindo)
Esforço
(chorar, mamar...)
0-3 meses
100-190
80-180
> 200 bpm
3 meses-2 anos
80-150
70-120
> 200 bpm
2-10 anos
75-110
60-90
> 180 bpm
> 10 anos
55-90
50-90
> 180 bpm
Os sintomas de bradicardia em crianças são bastante
variados, desde o simples cansaço ao mamar, passando
por irritabilidade, sonolência, baixo ganho ponderal e até
síncope.
8
Ainda a favor da técnica epicárdica, temos evitarmos a
trombose precoce de vasos que tem de suportar eletrodos de tamanhos que variam de 5 a 7 French. A performance a longo prazo dos eletrodos endocárdicos versus
epicárdicos com esteroides não se mostraram diferentes
como descrito por Cate e cols, tanto em relação a limiares de estimulação e sensibilidade, bem como sua durabilidade.4
Finalizando e não menos importante é qual a programação a ser empregada? Mais uma vez a idade, a cardiopatia de base nos norteiam. A liberação da frequência
máxima, com atenção especial para o ajuste do Delay
AV dinâmico, ajuste de períodos refratários, evitando o
Bloqueio 2:1, tem de fazer parte de nossa preocupação.
O Holter de 24 horas é uma ferramenta que nos auxilia
Esquina Científica
J.A.C., Bloqueio atrioventricular pós correção de Transposição de Grandes Artérias, Marcapasso cardíaco
definitivo Dupla câmara, implantado no 18º dia de vida, 10 pós-operatório, técnica epicárdica subxifoide.
bastante nestes ajustes. A realização de Raio X de Tórax
para o acompanhamento do crescimento da criança e do
comportamento do eletrodo diante deste crescimento
também faz parte de nossa rotina.
Concluindo, a estimulação cardíaca em crianças é um
grande desafio que vem sendo vencido com a parceria de
equipes multidisciplinares envolvendo pediatras, cardiopediatras, cirurgiões cardíacos pediatras e estimulistas, que
não veem esta criança apenas como um adulto pequeno
e sim com todas as particularidades que ela possui.
Referências Bibliográficas
1. Current Pharmaceutical Design, 2008, 14, 723-728.
2. Hauser, J; Behnke,M.; Zervan,K. Noninvasive Measurement
of Atrial Contribution to the Cardiac Output in Children
and Adolescents with Congenital Completee Atrioventricular Block Treated With Dual-Chamber Pacemakers.
3. Silvetti,M.S; Drago, F.; Grutter,G.; de Santis, A.; Rav, L. Twenty
years of pediatric cardiac pacing: 515 pacemakers and 480
leads implanted in 292 patients. Europace(2006) 8 530-536.
4. Cate, F.U.T.; Breur,J.; Boramanand,J.; Crosson,J.; Friedman,A.;
Endocardial and epicardial steroid lead pacing in the neonatal and pediatric age group. Heart (2002) 88 392-396.
9
Esquina Científica
Anticoagulação na FA:
Quando e como anticoagular
▸por Fernando Porto - coordenador do Grupo de Arritmia Campinas, coordenador do Serviço de
Arritmia e Marcapasso da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
A fibrilação atrial (FA) tem sua prevalência e incidência
aumentada de forma significativa após a quinta década de
vida, tornando-se a arritmia sustentada mais comum na
nossa prática clínica, tendo importante impacto em custos
de internações e aumentando risco de mortalidade total,
insuficiência cardíaca e principalmente AVC.
A estase sanguínea que ocorre no átrio esquerdo e
prin­­cipalmente na aurícula esquerda (o seu formato está
bastante relacionada à incidência de trombos) pode ocasionar a formação de trombos e consequentemente fenômenos tromboembólicos sistêmicos ou mais comumente
cerebrais, caracterizando o AVC isquêmico, com grande
impacto familiar e social decorrente desses possíveis episódios, que em muitas vezes podem ser evitados com a
estratégia da anticoagulação oral, assim que fazemos o
diagnóstico do aparecimento da FA e a estratificação do
risco desses pacientes de maneira individual.
O AVC tromboembólico da FA costuma ser mais grave e
incapacitante do que outras causas isquêmicas, aumentando
a mortalidade e sendo extremamente incapacitante. Sendo
assim devemos estratificar o risco de embolia e sangramento para decidirmos se podemos iniciar a anticoagulação após
expor benefícios e riscos ao paciente e aos familiares.
Utilizamos atualmente dois escores, o CHA2DS2-VASc
para avaliar o risco de embolia (fig. 1) e o HAS-BLED
para avaliar o risco de sangramentos (fig. 2). O escore
CHA2DS2-VASc é uma modificação do escore CHADS2,
passando a conferir 2 pontos para pacientes com mais de
75 anos e AVC ou AIT prévios, e pontuar com 1 ponto
portadores de doença vascular arterial e sexo feminino,
ou seja, aumentando o universo de pacientes de alto risco
tromboembólico de acordo com o novo escore.
Ponderando-se sobre o escore HAS-BLED, se a pontuação do paciente for maior ou igual a 3, deve-se considerar não anticoagular e também não utilizar antiagregação plaquetária, pelo alto risco de sangramento, porém
se a pontuação no CHA2DS2-VASc for maior, deve-se
utilizar estratégia de anticoagulação, com maior cuidado
ou dependendo do caso, utilizando anticoagulantes novos
com potencial menor de sangramento.
Em relação à drogas disponíveis para terapia de anticoagulação, temos a varfarina (antagonista da vitamina K),
utilizada há mais de meio século, aonde devemos manter
o RNI entre 2,0 e 3,0, ainda sendo indicada para portado-
10
res de FA valvar e portadores de próteses valvares, principalmente metálicas, pois nenhum novo anticoagulante
ainda apresenta segurança e estudos nesses grupos.
Já existem no Brasil três novos agentes farmacológicos
anticoagulantes: a Dabigatrana (inibidor direto da trombina), a Rivaroxabana e a Apixabana (ambos bloqueadores do
Fator Xa), com estudos comparativos de eficácia e segurança em relação à Varfarina, sendo respectivamente os estudos RE-LY, ROCKET-AF e ARISTOTLE, com aproximadamente 50.000 pacientes sendo envolvidos nesses estudos.
Existem amplas vantagens no uso desses novos anti­coa­
gulantes, como início e término de ação da droga rápi­dos,
não há necessidade de monitorização laboratorial, melhor
atividade antitrombótica, taxas similares ou menores de sangramentos grandes e pequenos, farmacocinética previsível,
meia-vida curta e mínima interferência em relação a medicações e alimentos.A limitação do uso dos novos anticoagulantes ainda são os portadores de FA valvar e portadores de
próteses valvares, e também econômica, pois alguns pacientes não tem condição financeira para adquirir tais drogas.
Outra limitação é em relação ao fato de não haver ainda
antídotos para essas novas drogas, porém estudos em fase
avançada estão em andamento para tal finalidade.
A escolha de qual desses novos agentes devemos utilizar em cada paciente apenas a vivência clínica trará evidências, porém devemos individualizar cada caso tendo
em vista o risco de sangramento, a função renal e a disciplina posológica de cada paciente para escolher qual
agente anticoagulante devemos prescrever.
C
H
A2
D
S2
V
A
Sc
H
A
S
B
L
E
D
CHA2DS2-VASc
CHF = ICC
HAS
Age (idade) > 75 anos
Diabetes mellitus
Stroke = AVC ou AIT pregresso
Doença vascular
Age (idade entre 65-74 anos)
Sex category (sexo feminino)
=1
=1
=2
=1
=2
=1
=1
=1
Figura 1
Escore de HAS-BLED
Hipertensão
Anormalidade renal/hepática
Stroke (AVC)
Bleeding (sangramento = história ou predisposição)
Labilidade de RNI
Elderly (idade > 65)
Drogas/álcool
=1
= 1 ou 2
=1
=1
= 1
=1
= 1 ou 2
Figura 2
Aconteceu
Simpósio Décio Kormann é sucesso em
Porto de Galinhas (PE)
O auditório Francisco Brenand 1 do Enotel Resort & SPA, em Porto de Galinhas (PE), ficou lotado
durante o Simpósio Décio Kormann. O evento aconteceu dentro do 41º Congresso da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, no dia 4 de abril.
Dr. Luiz Paulo Rangel.
Prof. Dr. Roberto Costa no Simpósio Décio Kormann.
Presidente da SBCCV Dr. Marcelo Cascudo e Presidente do
DECA Dr. Claudio Fuganti.
Dr. Luiz Antonio Castilho Teno, Celso Salgado de Melo, Jayme
Arnez, Antonio Malan, Antonio Macedo e Emanoel Licarião.
Processo de Prova para Membro Habilitado do DECA.
Simpósio Décio Kormann.
11
Museu do Marcapasso
ganha endereço próprio
A convite da Dra. Amanda Guerra
de Moraes R. Souza, o Museu do
Marcapasso do DECA será sediado
no Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia, com inauguração prevista
para acontecer próximo ao Jubileu de
Diamante do IDPC, em novembro.
Avenida
Dr. Dante Pazzanese, 500
Vila Mariana, São Paulo - SP