Seminário Obstetrícia
Central Estadual de Regulação
Dra Sabrina Soraia Schroeder
Agosto 2009
Cálculo Idade Gestacional
• DUM: data última menstruação
• DPP: data provável do parto – 40 semanas
– 38 - 42 semanas
• Regra Nägele: DUM + 7 dias e -3 meses
– DUM: 07/06/2008
– DUM: 26/06/2008
DPP: 14/03/2009
DPP: 02/04/2009
Idade Gestacional
• Determinação IG:
– DUM
– Ecografia 1º trimestre: erro 3 - 5 dias
2º trimestre: erro 1 - 2
semanas
3º trimestre: erro 2 - 3
semanas
Trabalho de Parto
• Trabalho de parto é dividido em duas
fases:
- fase latente: contrações irregulares, colo
grosso, < 3 cm
- fase ativa - 3cm de dilatação
- 100% apagamento
- dilatação cervical rápida
(> 1 cm/hora)
Trabalho de Parto Prematuro
O TPP corresponde a 12 – 13% dos partos.
• Causas de prematuridade:
Parto por indicação materna ou fetal (30 – 35%);
TPP com membranas intactas (40 – 45%);
Ruptura prematura das membranas (25 – 30%)
• Morbidade associada a prematuridade:
75% mortalidade perinatal
50% morbidade infantil (a longo prazo)
Trabalho de Parto Prematuro
• Idade gestacional e incidência de TPP:
< 28 sem (1150 g): 5%
28 – 31 sem (1650 g): 15%
31 – 33 sem (2000 g): 20%
34 – 36 sem (2650 g): 60 – 70%
• Gestações múltiplas são responsáveis por 15 –
20% dos prematuros
60% dos gemelares são prematuros;
40% dos gemelares cursam com ruprema ou TPP
Trabalho de Parto Prematuro
• 24-34 semanas (37sem)
• Contrações regulares
• Toque vaginal: 2cm, 80% apagamento
• Manejo:
– nifedipina e corticóide
– coleta HMG, EQU, urocultura
Tocolítico
• NIFEDIPINA: primeira escolha
•
•
•
•
menores efeitos adversos
Contra-indicações: cardiopatia e hipertireoidismo
maior eficácia complicações neonatais
dose: 30mg VO ataque e 20mg 4/4h ou 6/6h manutenção
• INDOMETACINA:
• alternativa à nifedipina abaixo de 32 semanas
• mais eficazes que beta-adrenérgicos
• dose: 100 mg VR 12/12 • BETA ADRENÉRGICOS:
• alternativa a nifedipina e indometacina
• maiores efeitos adversos que nifedipina
• dose: SG 5% 500 ml + Salbutamol 5amp IV 30ml/h 20/20 min
Drug therapy : prevention of preterm delivery
New Engl J Med 2007 vol 357 (5), 2 aug 477-487
Corticóide- Maturação pulmonar
• BETAMETASONA 12mg IM A CADA 24H
– Celestone soluspan 2 ampolas
ou dexametasona 6mg im 12/12h 4 doses
• Após 24 semanas até 34 semanas
– diagnóstico de TPP ou bolsa rota
– necessidade de interrupção prematura da
gestação
Principal contribuição médica para a
diminuição da mortalidade perinatal!
Bolsa Rota
• Diagnóstico é clínico
• Manejo
– < 34 semanas: expectante + CORTICÓIDE, se
iniciar TP não sedar (aceito para transporte)
– > 34 semanas: nascimento
Descolamento de Placenta
• Emergência obstétrica!
• Principal fator associado é a hipertensão
materna!
• Outros: tabagismo, trauma, multiparidade,
uso de cocaína ou crack, trombofilias...
Descolamento de Placenta
• Diagnóstico (um ou mais itens):
– Sofrimento Fetal (bradicardia / taquicardia)
– Dor e desconforto uterino (focal ou generalizado)
– Tônus uterino aumentado
– Sangramento vaginal (85%)
– Hemorragia oculta (15%)
– Ecografia: Suspeita DPP com hemorragia oculta
• Nascimento IMEDIATO!
Placenta Prévia
• Sangramento vaginal sem dor no final 2º e
no 3º trimestre
• Ecografia: é o método de escolha para
confirmação diagnóstica
• Manejo:
– Repouso
– Se não parar o sangramento: nascimento
Contra-indicação Parto Normal
• 2 cesáreas prévias, cesárea corporal,
miomectomia
• Apresentação não-cefálica (pélvico,
transverso)
• Placenta prévia
• HIV+ com carga viral alta ou desconhecida
• Gestação múltipla
• Herpes genital ativo
• Câncer de colo uterino
Classificação de Hipertensão na Gestação
I: Hipertensão crônica= TA≥140/90 diagnosticada antes de
20sem e/ou hipertensão diagnosticada na gestação que não
resolve pós parto.
II: Pré Eclâmpsia/Eclâmpsia= HAS+ Proteinúria que ocorre
após 20 sem. Eclâmpsia é quando a paciente com PE
apresenta convulsões sem outra causa
III: PE sobreposta a HAS
IV: Hipertensão Gestacional= TA ≥140/90 Hipertensão
gestacional severa é a elevação sustentada > 160/110 por 6
horas. Normalmente normaliza após o 10º pós parto
POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA
HIPERTENSÃO E PRÉ ECLAMPSIA
• MATERNAS: DPP, CIVD, hemorragia
cerebral, edema pulmonar, falência
hepática, hemorragia hepática, IRA, IAM,
morte, morbidade cardiovascular
• FETAIS: parto pré termo, restrição severa
de crescimento, injúria neurológica por
hipóxia, acidose, morte perinatal,
morbidade cardiovascular associada a
baixo peso ao nascimento.
Diagnóstico de PE
• TAS 140 mmHg e/ou TAD 90 mmHg (mais
de uma medida em repouso)
• Proteinúria 300mg /24h - 500mg/24h
• Relação Proteinúria/Creatiinúria: 0,3 – 0,5
• Edema NÃO é critério diagnóstico!!!!!!!!
Critérios de gravidade
•
•
•
•
•
•
TAS > 160 ou TAD >105
Prot >2g/24h
Oligúria (<400ml/24h) – Crea > 2,1
Disfunção hepática – TGO > 40
Hemólise DHL> 3x normal, BT
Plaquetopenia < 100.000
Critérios de gravidade
• Eclâmpsia
• Sinais premonitórios:
– Visão turva, dilplopia, escotomas cintilantes,
cefaléia, tontura
• Dor epigástrica persistente
– Hematoma hepático
• IC, edema pulmonar
• RCIU
• Oligoidrâmnio
Manejo
• Solicitação exames de gravidade:
– HMG com plaquetas, TGO, LDH, creatinina,
ácido úrico
• Avaliação fetal:
– MAP, PBF, crescimento fetal e ILA, Doppler
obstétrico
• Betametasona se indicado
– 12mg IM duas doses intervalo 24h
Manejo
• Hipertensão sustentada 160/110 mmHg
– Nifedipina 10 mg VO 30 min/30min (max 30mg)
– Hidralazina 5mg 20/20 min (max 30mg)
• Anti-hipertensivos manutenção
– Metildopa 750mg -3g dia (TAS 150-130 e TAD
100-80)
– Hidralazina 50mg VO 8/8h
Sulfato de Magnésio
• Dose de Ataque:
– 4g de MgSO4 EV em 3 min
– diluir 8ml de MgSO4 50% em 12ml de água destilada
• Dose de Manutenção:
– 10 mL de MgSO4 a 50% IM no QSE da nádega de
4/4h (alternando; 24 horas).
– 10 ml MgSO4 50% diluído em 240ml SF 0,9% EV em
bomba de infusão 50ml/h – 1g ou 100ml/ h 2g)
Indicações maternas para parto
• Hipertensão grave não controlada (TAS >
160 ou TAD > 110) no mínimo 2 drogas
• Eclâmpsia
• Edema Pulmonar
• Descolamento de placenta
• Oligúria (< 0,5ml/kg/h- sem resposta a
hidratação
Atenção para necessidade de UTI ADULTO !
Indicações maternas para parto
• Sinais de eclâmpsia iminente (cefaléia
severa persistente, distúrbios visuais)
• Dor epigástrica persistente ou desconforto
em hipocôndrio direito
• HELLP ou plaquetas < 100.000
• Piora função renal (crea > 1,4)
Atenção para necessidade de UTI ADULTO !
Indicações Fetais
• MAP: desacelerações tardias repetitivas,
variáveis severas
• PBF < 4 em duas ocasiões ( 4 h)
• Peso fetal < percentil 5
• Fluxo reverso no final da diástole na
artéria umbilical
• Oligodrâmnio severo
Streptococo Grupo B
• Morbidade e mortalidade perinatal
• Transmissão vertical causa infecção
invasiva precoce
• Fatores de risco: colonização materna,
TPP, tempo prolongado de BR, febre no
TP, bacteriúria por GBS e RN prévio com
infecção.
Streptococo Grupo B
• 1996: CDC + ACOG + AAP
recomendavam prevenção baseada em
fatores de risco ou cultura
• Cultura: GBS + 26,7% / reduziu incidência
infecção precoce em 86%
• F Risco: profilaxia 25% / 50-68%
Quando?
• Realizado durante o trabalho de parto ou
cesariana com bolsa rota em pacientes com:
– Cultura positiva (swab ou urocultura)
– Fatores de risco
•
•
•
•
TP < 37 sem
Febre no TP
BR > 18 horas
RN anterior com infecção por Strepto
Profilaxia
• Esquemas:
– Recomendado: Penicilina G 5 milhões U EV
( (ataque) e 2,5 milhões 4/4h (mínimo 4h) até o
nascimento
• Alto risco anafilaxia:
–GBS suscetível: Clinda 900mg EV
8/8h