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Código
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descontinuidades
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set./2002, ed. especial, p.49.
141
8.
Anexos
Programa Sentinela
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
ANAMNESE SOCIAL
Caso:
Data:
Prontuário:
1- IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:
Nome:
Endereço:
Ponto de Referência:
Telefone:
Celular:
Idade:
Sexo (m) (f)
Data de Nascimento:
Origem do Encaminhamento:
Raça:
Naturalidade:
2- IDENTIFICAÇÃO
IDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA:
PAI:
Endereço:
Referência:
Raça:
Local de Trabalho:
Ocupação:
Telefone:
Celular:
Idade:
Religião:
Escolaridad
e:
Renda:
MÃE
Endereço:
Referência:
Telefone:
142
Celular:
Raça:
Idade:
Religião:
Local de Trabalho:
Ocupação:
Escolaridad
e:
Renda:
RESPONSÁVEL
Endereço:
Referência:
Grau de Relação:
Raça:
Local de Trabalho:
Ocupação:
Telefone:
Celular:
Idade:
Religião:
Escolaridade:
Renda:
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
3- VIDA ESCOLAR DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:
Escola que freqüenta:
Série:
Houve abandono: (sim) (não)
Motivo do abandono:
Apresenta alguma dificuldade: (sim) (não)
Turno:
Quando:
Em que?
4- SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA E CULTURAL:
NºIrmãos:
Irmãos paternos:
Irmãos maternos:
SITUAÇÃO MEMBROS DA CASA
NOME
IDADE
PARENTESCO
OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
ESTUDA/
SÉRIE
TRABALHO/
OCUPAÇÃO
RENDA
143
CONDIÇÕES HABITACIONAIS:
SITUAÇÃO HABITACIONAL: ( ) própria ( ) alugada
( ) cedida
( ) invasão (
) financiada ( ) outros _______________________ Nº de cômodos (
)
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
TIPO DE CONSTRUÇÃO: ( ) alvenaria ( ) adobe ( ) taipa ( ) madeira ( ) outros
___________
ABASTECIMENTO ÁGUA: (
_________________
)
rede pública
(
) poço/nascente
(
) outros
TRATAMENTO ÁGUA: ( ) filtração ( ) fervura ( ) cloração ( ) sem tratamento ( )
outros _____
ILUMINAÇÃO: ( ) Relógio próprio
outros _________
ESCOAMENTO SANITÁRIO:
fossa séptica
( ) céu aberto
( ) sem relógio
( ) ligação irregular ( )
( ) rede pública
( ) fossa rudimentar
( ) outros __________________
( )
DESTINO DO LIXO: ( ) coletado ( ) queimado ( ) enterrado ( ) céu aberto ( )
outros ________
OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
144
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5- ASPECTOS TOXICOLÓGICOS:
TOXICOLÓGICOS:
Tempo de uso
Tipo de droga
Fez uso de drogas (sim) (não) Tempo de uso
Faz uso de drogas (sim) (não)
Tipo de droga
Histórico de familiares usuários de drogas (sim) (não)
Parentesco
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
Tempo de uso
Tipo de droga
6- DINÂMICA FAMILIAR:
Infância e adolescência da vítima (se foi desejada, amada)
Pais separados
(sim)
(não)
Motivo
Relacionamento conjugal dos pais
Relação pai/filho
Relação mãe/filho
Relação irmão/irmã
Possui avós (sim) (não)
Como se dá a relação:
Paternos:
Quais os costumes e brincadeiras diárias
Maternos:
145
7- HISTÓRICO DA VIOLÊNCIA:
Data /mês / ano / Época em que ocorreu a violência
Idade da vítima na época
Como e onde ocorreu a violência?
Qual a freqüência da violência?
Quanto tempo durou?
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
Quando terminou?
Em quais momentos ocorria a violência?
Como teve conhecimento da ocorrência da violência?
Quais as providências adotadas?
Registrou queixa em algum órgão ou possui interesse em registrar?
Comportamento da vítima antes da violência
Comportamento da vítima durante a violência
Comportamento da vítima depois da violência
O entrevistado acreditou no relato da vítima?
146
Qual a reação ao tomar conhecimento da violência?
Como reagiram os outros membros da família ao tomarem conhecimento da
violência?
Possuía desconfiança do risco enfrentado pela vítima na companhia do agressor?
O agressor possuía comportamento violento? Sabe ou imagina as razões?
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
Deseja a punição do agressor?
O que pensa em relação à violência ocorrida?
Sentimento da vítima em relação ao agressor: ( ) medo ( ) pavor ( ) raiva ( )
carinho
( )
indiferente
( ) outros
Outras considerações
147
8- CASOS ANTERIORES DE VIOLÊNCIA:
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
Já sofreu violência anterior?
Como ocorreu?
Foi registrada em órgão oficial? Que órgão?
148
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
8- DIAGNÓSTICO SOCIAL:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____________ ,_______DE___________DE______.
_____________________________
ASSISTENTE SOCIAL
149
Programa Sentinela
NOME:_____________________________________________________
CASO
Nº:________________________________________________________
FICHA DE ACOMPANHAMENTO/ENCAMINHAMENTO
SERVIÇO SOCIAL
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
DATA
EVOLUÇÃO
150
Programa Sentinela
ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
DATA
EVOLUÇÃO
151
AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PESQUISA
Eu,______________________________________________responsável
pelo (a) adolescente ____________________________________ após a leitura
desta declaração, autorizo (a) o mesmo (a) a participar da pesquisa sobre as
“Percepções dos Adolescentes sobre a Violência Física no espaço doméstico”,
realizada pela Assistente Social e Pesquisadora Angelica Pimenta Cirqueira,
para conclusão do curso de Mestrado da PUC ( Pontifícia Universidade Católica
do Rio de Janeiro). A pesquisa tem o objetivo de contribuir para a construção de
propostas aos atendimentos no Programa Sentinela de Itaboraí e ao
enfrentamento da Violência Física no mesmo município.
Vale salientar, que será garantido o sigilo profissional, ou seja, os
participantes não serão identificados na pesquisa, assim como as informações
coletadas não serão utilizadas para outros fins a não ser a construção e o
PUC-Rio - Certificação Digital Nº 0510674/CB
enriquecimento da mesma.
Itaboraí,
de
2006.
_________________________________________
Responsável do (a) adolescente
__________________________________________
Adolescente
_________________________________________
Coordenadora do Programa Sentinela de Itaboraí
_________________________________________
Pesquisadora