UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
Instituto de Artes - Campus de São Paulo
SOLICITAÇÃO DE RESERVA DO TEATRO MARIA DE LOURDES SEKEFF
Título do Evento:
Depto/Unidade Promotor(a) do Evento:
Professor Responsável:
Nome do Interessado:
Email para contato:
Tipo de Evento:
( ) Seminário
( ) Workshop/Masterclass
( ) Palestra
( ) Recital
Telefone:
( ) Congresso
( ) Exposição
( ) Espetáculo Teatral
( ) Outros – Especificar
Nº do cadastro do banco de dados da PROEX:
Justificativa:
Público alvo/Estimativa de público:
O evento está relacionado às atividades de alguma disciplina do IA?
Caso afirmativo, informar a(s) disciplina(s):
Período de realização:
Data: ___/___/___ das _____às ______
Data: ___/___/___ das _____às ______
Data: ___/___/___ das _____às ______
Data: ___/___/___ das _____às ______
Sim ( )
Não ( )
Serviço Técnico: Das ______às______
Serviço Técnico: Das ______às______
Serviço Técnico: Das ______às______
Serviço Técnico: Das ______às______
Descrição do evento/apresentação (organização de intervalos, tempo estimado de cada parte do
espetáculo etc.):
*** Se houver necessidade dos serviços de Técnicos de Laboratório (Iluminação e/ou Som e/ou
Vídeo), descrever:
Infraestrutura (precisar se há necessidades especiais, como camarim, estacionamento, vigilância, etc.):
Declaro que tomei ciência da Portaria nº , que estabelece normas para uso do Teatro
Maria de Lourdes Sekeff
São Paulo, ___/____/20____.
___________________________
Solicitante
____________________________
Assinatura do docente
responsável
(no caso de solicitante externo à comunidade do IA)
Instituto de Artes - Diretoria
Rua Dr. Bento Teobaldo Ferraz, 271 – Barra Funda – CEP: 01140-070 São Paulo/ SP
Tel 11 3393 8605 e-mail: [email protected]
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“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
Instituto de Artes - Campus de São Paulo
Manifestação da Chefia do DM
Aprovado ( )
Manifestação do Assistente de Suporte
Técnico
Aprovado ( )
Indeferido ( )
Indeferido ( )
Obs.:
Obs.:
Ass.
São Paulo, ___/____/20____.
Ass.
São Paulo, __/____/20____.
Em caso de indeferimento, retorne a Direção.
Em caso de indeferimento, retorne Direção.
Manifestação STAEPE
Manifestação DSAA
Aprovado ( )
Aprovado ( )
Indeferido ( )
Indeferido ( )
Obs.:
Obs.:
Ass.
___/____/20____.
São Paulo,
Ass.
__/____/20____.
São Paulo,
Em caso de indeferimento, retorne a Direção.
Em caso de indeferimento, retorne Direção.
Manifestação do Conselho do DM
Aprovado ( )
Manifestação da Diretoria
Aprovado ( )
Indeferido ( )
Indeferido ( )
Obs.:
Obs.:
Ass.
São Paulo, ___/____/20____. Ass.
Em caso de aprovação, encaminhe-se à DSAA.
São Paulo, __/____/20____.
Em caso de indeferimento, notificar o solicitante.
Confirmação da ciência da aprovação por parte do solicitante
Instituto de Artes - Diretoria
Rua Dr. Bento Teobaldo Ferraz, 271 – Barra Funda – CEP: 01140-070 São Paulo/ SP
Tel 11 3393 8605 e-mail: [email protected]