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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA – SEÇÃO PIAUÍ
LUIZ GUSTAVO FERNANDES LIMA OLIVEIRA
IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULAS ATRÓFICAS:
REVISÃO DE LITERATURA
TERESINA – PI
2007
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IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULAS ATRÓFICAS:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Escola de
Aperfeiçoamento Profissional da Associação
Brasileira de Odontologia, secção Piauí,
como requisito para obtenção do título de
Especialista em Implantodontia
Orientador: Prof. Ms. Roberto Boschetti Ferrari
TERESINA – PI
2007
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IMPLANTES CURTOS NA REGIÃO POSTERIOR DE MANDÍBULAS ATRÓFICAS:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada à Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação
Brasileira de Odontologia, secção Piauí, como requisito para obtenção do título de
Especialista em Implantodontia
_____________________________________
Luiz Gustavo Fernandes Lima Oliveira
Monografia apresentada em: ______ / ______ / ______
_______________________________________________
Presidente e Orientador: Prof. Ms. Roberto Boschetti Ferrari
_______________________________________________
Primeiro Examinador: Prof. Júlio Medeiros Barros Fortes
_______________________________________________
Segundo Examinador: Prof. Gerardo Elias de Aguiar Filho
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A vós, meus pais,
Minha gratidão pelos vossos sacrifícios e
devotado amor. Em cada vitória que me
proporcionar a minha profissão, estareis por
detrais dela como estivestes em cada momento
de minha vida.
À minha esposa, obrigada pela generosidade
do seu amor e afeto e pela compreensão das
minhas constantes ausências.
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AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Júlio Medeiros Barros Fortes, Coordenador do Curso de
Especialização em Implantodontia da Associação Brasileira de Odontologia – Seção
Piauí pelo pioneirismo em criar no Piauí os primeiros cursos de pós-graduação em
Odontologia e proporcionar a muitos colegas cirurgiões-dentistas a possibilidade de
se aperfeiçoarem em seu labor.
Ao mestre Roberto Boschetti Ferrari, o meu muito obrigado pelo
brilhantismo com que cumpristes a difícil missão de legar, a mim, parte do vosso
conhecimento. O meu respeito e o meu afeto.
A todos os pacientes atendidos no Curso de Especialização em
Implantodontia da ABO-PI que com sua doação nos permitiram adquirir
conhecimentos e galgar o título que tanto almejávamos.
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RESUMO
As próteses sobre implantes apresentam taxa de sucesso e longevidade maior do
que as próteses tradicionais sobre remanescentes dentários. Devido às limitações
anatômicas, implantes instalados nas regiões posteriores dos arcos são
freqüentemente menores do que aqueles instalados nas regiões anteriores. Este
trabalho se propõe a fazer uma revisão de literatura com o objetivo de avaliar as
taxas de sucesso encontradas para os implantes curtos instalados nas regiões
posteriores de mandíbulas atróficas e determinar a viabilidade clínica do uso destes
implantes nestas regiões.
Palavras-chave: Implantes curtos. Sobrevivência dos implantes. Mandíbulas
atróficas.
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ABSTRACT
The prostheses on implants have success rate and greater longevity than traditional
prostheses on the remaining teeth. Because of anatomical limitations, implants
installed in the posterior regions of the arches are often lower than those installed in
the regions above. This work aims to do a literature review to evaluate the success
rates found for the implants installed in the short posterior regions of atrophic
mandibles and determine the clinical feasibility of the use of short implants in these
regions.
Keywords:. Short implants. Implants survival. Resorbed mandibles.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
08
2 OBJETIVO
09
3 REVISÃO DE LITERATURA
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4 DISCUSSÃO
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5 CONCLUSÃO
29
REFERÊNCIAS
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1 INTRODUÇÃO
A introdução do sistema de implantes Branemark baseado no princípio da
ossseointegração tem permitido a reabilitação total e parcial de pacientes edêntulos
com sucesso (Branemark et al., 1969; Albrektsson et al., 1986). Contudo, a
instalação de implantes dentais longos em alguns sítios anatômicos, tais como a
maxila e a mandíbula posterior pode estar limitada à altura do rebordo residual. A
pneumatização do seio maxilar e a atrofia da crista alveolar resultante da perda
dentária reduzem significativamente a altura óssea disponível na região posterior,
tornando a instalação dos implantes um procedimento desafiador. Um estudo
envolvendo 431 pacientes parcialmente desdentados revelou que a altura óssea
disponível na região posterior era
6mm em apenas 38% das maxilas e 50% das
mandíbulas (Orkarinen et al., 1995).
Para superar estas limitações anatômicas e fisiológicas, algumas técnicas
de enxertia óssea seguidas da instalação de implantes dentais têm sido propostas
(Bell et al., 2002; Wallace, 2003). Apesar destes protocolos terem obtido um alto
grau de sucesso, muitos pacientes os rejeitam devido à necessidade de múltiplos
procedimentos cirúrgicos, custos elevados e uma maior duração no tempo de
tratamento.
Recentemente, o uso de implantes curtos tem sido proposto como
alternativa para facilitar a reabilitação protética em rebordos ósseos severamente
reabsorvidos (Griffin & Cheung, 2004; Nedir et al., 2004; Fugazzotto et al., 2004;
Goené et al., 2005; Renouard & Nisand, 2005; Barbosa et al., 2007; Misch et al.,
2006; Venuleo et al, 2008; Anitua et al, 2008; Melhado et al, 2008; Jung et al, 2008).
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2 OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo demonstrar, por meio de uma revisão de
literatura, a previsibilidade, vantagens e a aplicação clínica do uso de implantes
curtos na região posterior de mandíbulas severamente reabsorvidas.
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3 REVISÃO DE LITERATURA
O primeiro estudo clínico a relacionar as taxas de sucesso clínico com
comprimento de implantes foi o de Van Steenberghe et al., (1990), que demonstrou
uma prevalência maior de insucessos relacionada aos implantes curtos, com
comprimento igual ou inferior a 10mm. Neste estudo, os implantes também foram
instalados nas regiões posteriores dos arcos, e devido às restrições impostas,
respectivamente pelo canal mandibular e pelo seio maxilar, os implantes curtos eram
instalados com maior freqüência nestas áreas.
Em contrapartida Jemt & Lekholm (1991) encontraram um alto índice de
sucesso com o uso de implantes curtos na mandíbula. Neste trabalho, os autores
analisam falhas e complicações em 391 próteses suportadas por 2199 implantes de
diversos comprimentos, e os de 7mm, utilizados na mandíbula, não apresentaram
nenhum índice de perda durante um ano de acompanhamento.
Friberg et al., (1991) acompanharam por 3 anos 4641 implantes
Branemark instalados em 889 pacientes com edentulismo total e parcial. Neste
estudo obtiveram um índice de falhas de aproximadamente 7,1% e 3,1% para todos
os implantes de 7mm instalados na maxila e mandíbula, respectivamente. Ao todo
foram 44 implantes de 7mm perdidos entre os 793 implantes instalados. Para estes
autores, o insucesso dos implantes deve-se mais ao sobreaquecimento do tecido
ósseo em decorrência da espessura da cortical mandibular em rebordos atróficos e,
também, pelo uso de próteses parciais removíveis durante o período de reparo do
implante. O aspecto biomecânico não foi citado já que as perdas dos implantes
ocorreram antes da instalação das próteses.
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Saadoun & LeGall (1992) mostraram, em um estudo clínico longitudinal,
que implantes curtos com superfície rugosa apresentavam taxas de sucesso clínico
três vezes maior que aquelas observadas com os implantes curtos de titânio
comercialmente puro usinados.
Nevins & Langer (1993) em um estudo longitudinal onde foram utilizados
551 implantes na região posterior da mandíbula de 228 pacientes e 652 implantes
na região posterior da maxila de 227 pacientes obtiveram taxas de sucesso de
95,5% e 95,2% respectivamente. A maioria dos implantes utilizados na mandíbula
foram de 7 e 10 mm de comprimento, sendo 64 de 7mm e 338 de 10mm. Entre os
implantes carregados que falharam estavam 1 de 7mm, 12 de 10mm e 2 de 13mm,
demonstrando não haver correlação entre as falhas e o comprimento dos implantes.
Os autores sugerem que quando houver espessura vestíbulo-lingual suficiente,
deverão ser utilizados implantes de largo diâmetro.
Olsson et al., (1995) encontraram uma elevada taxa de insucesso, cerca
de 20%, após três anos de acompanhamento de implantes de titânio CP usinado de
10mm de comprimento.
Wyatt & Zarb (1998) ao analisarem durante 12 anos, 77 pacientes
parcialmente desdentados, que receberam 97 próteses fixas suportadas por 230
implantes, concluíram que o mais alto índice de falha se deu na utilização de
implantes de 7mm (25%), e citam que não houve relação da perda entre maxila e
mandíbula dos implantes instalados, concluindo que a qualidade óssea não influi na
perda, mas sim a quantidade de tecido ósseo, ou seja, o comprimento do implante.
Em 1998, um estudo conduzido por ten Bruggenkate et al. reportou uma
taxa de sobrevivência de 94% para implantes Straumann de 6mm de comprimentos
acompanhados por um período de 6 anos.
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Da mesma forma, Friberg et al., (2000) obtiveram uma taxa de 95,5% de
sobrevivência
para
implantes
curtos
do
sistema
Branemark
em
um
acompanhamento de 5 anos.
Davarpanah et al., (2001) em um acompanhamento de 3 anos,
encontraram uma taxa de 98,4% de sobrevivência com implantes Osseotite curtos.
Os autores atribuíram a alta taxa de sucesso ao tratamento de superfície e design
destes implantes.
Deporter et al., (2001) observaram em um grupo de 24 pacientes
parcialmente edêntulos tratados com 48 implantes curtos de superfície rugosa não
houve perda de nenhum implante por um período de 32,6 meses. Os autores
compararam os resultados obtidos com outros trabalhos que utilizaram implantes
maquinados e concluíram que o fato dos implantes com superfície porosa
apresentarem área de contato osso-implante 3 a 4 vezes maiores que os
maquinados determinou o melhor desempenho dos implantes de superfície porosa,
especialmente quando instalados em áreas de baixa qualidade e disponibilidadee
óssea.
Ao contrário, Weng et al., (2003) em um estudo multicentro reportaram
uma taxa de insucesso de 25% quando utilizados implantes curtos para ancoragem
de próteses na região posterior da mandíbula e maxila. Segundo os autores, as
falhas ocorreram nos primeiros 18 meses após a instalação das próteses.
Tawil & Younan, (2003) obtiveram uma taxa de sobrevivência de 95,5%
(de 269 implantes instalados, 12 foram perdidos) em um acompanhamento de 12 a
92 meses para implantes maquinados menores ou iguais a 10mm de vários
diâmetros. Segundo estes autores, não existem diferenças significativas entre as
taxas de sucesso entre implantes maquinados curtos e longos. Os autores
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observaram ainda que a grande maioria das falhas ocorreu em osso tipo III (segundo
a Classificação de Lekholm & Zarb), evidenciando que a qualidade óssea parece ser
um fator mais importante a ser analisado no tratamento do edentulismo parcial
posterior do que a quantidade óssea disponível. Assim, em situações onde se
apresenta uma boa qualidade óssea e uma quantidade limitada de osso, resultados
bastante previsíveis podem ser obtidos com a utilização de implantes curtos.
Fugazzotto et al., (2004) acompanharam 979 implantes instalados na
região posterior da mandíbula (primeiro e segundo molar) e restaurados com coroas
individuais por um período de 84 meses e evidenciaram uma taxa de sucesso
cumulativo de 95,1%.
Himmlova et al., (2004) através de uma análise de elementos finitos
concluíram que o aumento do diâmetro dos implantes curtos é mais favorável que o
emprego de implantes de comprimento maior no sentido de distribuir melhor as
forças oclusais já que, segundo estes autores, a maior parte destas forças é
dissipada na região do pescoço do implante.
Em 2004, Feldman et al., publicaram artigo onde acompanharam por 5
anos as taxa de sobrevivência de implantes curtos (<10mm) com superfície tratada
por ataque ácido (Osseotite) e superfície usinada sem tratamento. As taxas de
sobrevivência encontradas foram de 97,7% e 91,6%, respectivamente.
Nedir et al., (2004) obtiveram uma taxa cumulativa de 99,4% de sucesso
utilizando 351 implantes curtos ( 11mm) na região posterior da maxila e mandíbula
de um total de 528 implantes utilizados na pesquisa. Os implantes utilizados no
estudo eram da marca ITI, sendo 264 implantes com superfície de plasma spray de
titânio (TPS) e 264 implantes jateados com óxido e ataque ácido (SLA). Segundo os
autores, os implantes curtos não falharam mais que os implantes longos.
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Griffin & Cheung (2004) analisaram retrospectivamente 168 implantes de
6mm de diâmetro por 8mm de compreimento revestidos com hidroxiapatita, sendo
que destes, 78 implantes foram instalados na região posterior de mandíbula
serveramente reabsorvidas. Os pacientes foram acompanhados por até 68 meses
após a instalação das próteses e o a taxa de sucesso foi de 100% tanto para os
implantes instalados na mandíbula quanto para os implantes instalados na maxila.
Hagi et al, (2004) realizaram uma pesquisa em artigos publicados no
banco de dados MEDLINE entre os anos de 1985 e 2001 identificando aqueles que
tratavam do emprego de implantes curtos (<7mm) na reabilitação de pacientes
parcialmente edêntulos. Neste estudo, os autores procuraram confrontar os
resultados obtidos para implantes maquinados e implantes com tratamento de
superfície porosa sinterizada e concluíram que estes últimos apresentam melhor
performance especialmente quando empregados em comprimentos menores ou
iguais a 7mm.
Goené et al., (2005) em um estudo com 188 pacientes que receberam
311 implantes Osseotite curtos na região posterior da maxila e mandíbula obtiveram
uma taxa de sucesso cumulativo de 95,8% após 3 anos de acompanhamento. Ao
todo, 13 implantes falharam. Destes, 9 implantes falharam após a instalação da
prótese e nos outros 4 implantes os pacientes eram fumantes.
Em um estudo publicado incluindo 85 pacientes com 96 implantes curtos
(6 a 8mm de comprimento) suportando coroas unitárias e próteses parciais na região
posterior da maxila, Renouard & Nissand, (2005) obtiveram uma taxa cumulativa de
sucesso de 94,6%.
Gentile et al., (2005) utilizando-se de implantes Bicon (6,0x5,7mm)
demonstraram 92,2% de sucesso nas próteses implanto-suportadas de mandíbula
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posterior. Neste estudo os autores correlacionam o tratamento de superfície dos
implantes com a taxa de sobrevivência e defendem que os implantes com superfície
rugosa apresentam menores taxas de insucesso.
Em uma revisão bibliográfica que analisou trabalhos científicos sobre
implantes curtos publicados entre 1991 e 2003, Neves et al., (2006) observaram que
dos 1894 implantes com 7mm de comprimento e 3,75mm de diâmetro, apenas 184
(9,7%) foram perdidos.
Misch et al., (2006) numa avaliação retrospectiva acompanharam 273
pacientes parcialmente desdentados posteriormente tratados com 745 implantes de
7 e 9 mm de comprimento, apoiando mais de 338 restaurações por um período de 1
a 5 anos. Os autores estabeleceram uma abordagem biomecânica para diminuir o
estresse sobre os implantes instalados nas regiões posteriores que incluía a
esplintagem das coroas protéticas, a ausência de coroas em cantlever, o
restabelecimento do paciente com uma oclusão mutuamente protegida ou com guia
e a seleção de implantes com tratamento de superfície e design concebidas para
aumentar o contato de superfície entre o osso e o implante. Dos 745 implantes
inseridos, os autores detectaram seis insucessos entre a fase cirúrgica e a
instalação dos cicatrizadores. Houve mais duas falhas após a instalação destes.
Após a instalação das 338 restaurações, não houve falha de nenhum implante. A
taxa de sobrevivência foi de 98,9%.
Murray (2006), avaliou um total de 630 implantes Straumann instalados
em 264 pacientes entre Abril de 2004 e Dezembro de 2003. Destes, 35 implantes
tinham comprimentos de 6 mm, 141 de 8mm e 454 tinham de 10 a 16 mm de
comprimento. O follow-up foi de 64.6, 83.7 e 102 meses para os implantes medindo
6 mm, 8 mm, e 10 a 16 mm, respectivamente. As taxas de sucesso encontradas
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forma de 94.3%, 99.3%, e 97.4% para os implantes de 6 mm, 8mm e 10 a 16,
respectivamente.
Barbosa et al., (2007) em um estudo retrospectivo avaliou 348 implantes
curtos com 9 e 10mm de comprimento por 3,5mm, 4mm e 5mm de diâmetro durante
seis anos. Destes, 303 implantes foram instalados na região posterior da mandíbula.
No geral, o índice de sucesso obtido foi de 96%, tendo-se perdido 14 implantes,
sendo cinco por exposição precoce espontânea e quatro por periimplantite devido à
falta de terapia periodontal de suporte
Melhado et al., (2007) em um estudo onde acompanharam a
sobrevivência de 198 implantes de 7mm de comprimento por um período de 1 a 14
anos, obtiveram uma taxa de 96,46% de sucesso. Os autores descrevem que
confeccionaram 15 próteses parciais fixas posteriores de mandíbula com implantes
de 7mm tendo o insucesso em quatro implantes apenas.
Anitua et al., (2008) realizaram um estudo retrospectivo entre 2001 e 2004
onde 293 pacientes receberam 532 implantes curtos na região posterior de maxila e
mandíbula. Destes, apenas 2 implantes foram perdidos demonstrando uma taxa de
sobrevivência de 99,2%. Neste estudo, os autores buscaram avaliar a influência de
fatores demográfico, clínicos, cirúrgico-dependentes e variáveis protéticas com a
sobrevida dos implantes e concluíram que estes não estavam estatisticamente
associados às falhas dos implantes.
Saldarriaga et al., (2008) observaram a perda de 11 implantes Bicon
(5,0x6,0mm) de um um total de 265 implantes instalados na região posterior da
mandíbula de 324 pacientes entre janeiro de 2005 e agosto de 2006 em clínica
odontológica privada, demonstrando uma sobrevivência de 95,85%.
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Um estudo realizado por Venuleo et al., (2008) onde acompanharam por 5
anos 29 implantes Bicon de 6mm de diâmetro por 5,7mm de comprimento, obteve
uma taxa de sucesso de 100% e uma perda óssea média de 0,03mm. Valores estes,
que segundo os autores, são comparáveis ao grupo controle onde se utilizou
implantes longos.
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4 DISCUSSÃO
Durante as últimas décadas, as terapias com implantes têm se mostrado
bastante eficazes e previsíveis como opção para substituir dentes perdidos ou
ausentes. Após a perda dental, no entanto, ocorre uma atrofia severa dos rebordos
alveolares, especialmente em pacientes que se mantêm desdentados por um longo
período de tempo.
As regiões posteriores da maxila e mandíbula são as áreas onde os
clínicos encontram maiores limitações do ponto de vista anatômico para a
reabilitação com implantes osseointegrados. (Venuleo et al., 2008). A redução da
altura óssea disponível, muitas vezes representa uma contra-indicação para a
terapia implantodôntica, ao menos que seja precedida de procedimentos de enxerto
ósseo ou levantamento de seio maxilar.
As reconstruções de mandíbulas atróficas por meio de enxertos ósseos
autógenos tem sido descritas por vários autores com resultados variados (Lew et al.,
1991; Verhoeven et al., 1997), o que seria também uma conduta para solucionar a
deficiência de altura. Embora largamente utilizadas, estas técnicas implicam em
maior grau de morbidade, aumento na duração do tempo e dos custos do tratamento
e maior desconforto ao paciente. Assim, quando analisamos mandíbulas com um
mínimo de 5 mm a 6 mm de altura óssea e acrescentamos alguns fatores como
idade do paciente e duração do período do tratamento, a opção de se utilizar
implantes curtos, em função da simplicidade do tratamento, com conseqüente
diminuição do custo e índice de sucesso similar aos dos implantes longos parece
configurar-se em uma solução mais vantajosa.
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A literatura relata um melhor resultado na utilização dos implantes
osseointegrados quando o maior contato possível entre a área total da superfície do
implante e o osso alveolar é alcançado, por isso há a procura por implantes maiores
tanto em comprimento quanto em diâmetro (Lee et al, 2005). No entanto, a altura
óssea disponível é um dos fatores limitantes na determinação do comprimento do
implante. Áreas como a região posterior da maxila, devido à expansão do seio
maxilar após a perda dentária e a região posterior da mandíbula, devido à
proximidade com o canal mandibular, muitas vezes impossibilitam a instalação de
implantes longos (Misch,1993).
Um estudo radiográfico de 431 pacientes parcialmente edêntulos revelou
que apenas em 38% das regiões maxilares e 50% das regiões mandibulares
avaliadas possuíam pelo menos 6 mm de osso alveolar disponível para instalação
do implante (Orkarinen et al, 1995).
Outro fator relatado como importante na instalação de implantes é a
bicorticalização, que é conseguida principalmente na região anterior inferior. No
entanto, esta bicorticalização não pode ser alcançada na região posterior da maxila
devido a sua inexistência, e da mandíbula por causa do canal mandibular (Misch,
2006). Sendo assim, devido às limitações anatômicas, implantes instalados nas
regiões posteriores dos arcos são freqüentemente menores do que aqueles
instalados nas regiões anteriores. A essas limitações, é adicionado o fato da maior
força mastigatória ser realizada nas regiões posteriores. Estudos demonstram que
as forças oclusais incidentes na região posterior são cerca de 400% maiores que na
região anterior (Misch, 2005).
Os implantes com menos de 10 mm de comprimento têm sido associados
com altas taxas de insucesso (Van Steenberghe et al., 1990; Goodacre et al, 1999;
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20
Weng et al, 2003). No entanto, uma revisão de literatura (Neves et al., 2006) sobre a
taxa de sucesso dos implantes curtos realizada em artigos publicados entre 1991 e
2003 apresentou uma média de 85,3% de sucesso (Higuchi, et al, 1995; Testori et
al, 2001; Lekholm et al, 1999; Tawil & Younan, 2003; Van Steenberghe et al, 2000;
Misch, 2005; Minsk et al, 1996; Winkler et al, 2000; Naert et al, 2002; De Bruyn et al,
1999; Jemt & Lekholm, 1995; Saadoun & Le Gall, 1996; Ivanoff et al, 1999; Scurria
et al, 1998) contra 90% para implantes longos (Misch, 2006). Tais estudos
envolveram diversos tipos de implantes com diferentes designs e superfícies.
Desde os primeiros estudos realizados por Van Steenberghe et al.,
(1990), os autores buscam comparar os resultados obtidos pelos implantes curtos
com os implantes longos sob vários critérios de análise. Estes primeiros estudos
demonstraram diferenças estatísticas significativas nas taxas de sobrevivência de
implantes curtos quando comparadas com as taxas de sobrevivência de implantes
longos. Estas diferenças podem ser devido a outras variáveis que afetam a
sobrevida dos implantes, incluindo a superfície dos implantes, a curva de
aprendizado do cirurgião, a estabilidade primária do implante, a quantidade e
qualidade óssea do sítio receptor, o protocolo protético e a lacuna existente na
definição de “implante curto”.
A primeira questão que surge ao tratarmos de implantes curtos é a
definição do que é um implante curto já que o termo é um tanto subjetivo. Alguns
autores (Friberg, et al., 1991; Lekholm et al., 1999; Hagi et. al, 2004) têm definido
como “implantes curtos”, aqueles com comprimento menor ou igual a 7mm. Mas a
maioria dos autores pesquisados (Van Steenberghe et al., 1990; Tawil & Younan,
2003; Testori et al., 2001; Barbosa et. al., 2007) consideram como “implantes curtos”
aqueles com comprimento menor ou igual a 10mm.
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21
Segundo Neves et al., (2006) outras questões indefinidas envolvendo o
emprego de implantes curtos incluem: "O que é considerado longevidade para esses
implantes?", "Até que ponto no transcorrer do tempo pode-se esperar que ocorram
falhas?" e "Quais são os fatores relacionados com o comprimento curto do implante,
que poderiam levar ao fracasso?".
A falha do implante é definida como a remoção do implante. O tempo
entre a instalação do implante e a última visita do paciente onde é realizada a
remoção do implante é definida sobrevivência do implante. Para ser considerado
bem sucedido, o implante deve apresentar as seguintes condições: 1) satisfação do
paciente e do clínico em relação às próteses sob o ponto de vista estético e
funcional; 2) ausência de dor, desconforto e infecção atribuídas aos implantes; 3)
estabilidade dos implantes testada clinicamente; 4) perda óssea vertical inferior a
0,2mm por ano, após o primeiro ano em função. (Albrektsson et al., 1986)
As falhas em implantes dificilmente podem ser atribuídas a um fator
isolado (Neves et al., 2006). Elas têm sido associadas com a baixa qualidade óssea,
o comprimento reduzido do implante, diâmetro estreito do mesmo, parafunções,
sexo, infecção, região implantada e fumo, entre outros. Para estes autores, alguns
destes fatores podem ser mais importantes que outros, mas as maiores
complicações residem na associação de dois ou mais fatores. Talvez por isso a
grande maioria (90,3%) dos implantes de 3,75 x 7mm de comprimento analisados
neste estudo manteve-se estável por vários anos após a instalação das próteses; o
seu tamanho curto, embora sendo um fator de risco, não é capaz de comprometer o
sucesso clínico se não estiver associado com outros fatores de risco.
Goodrace et al., (1999) em outra revisão bibliográfica relatam que há uma
maior tendência (54,9%) que os implantes falhem antes da instalação das próteses.
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22
Segundo eles, este fator está mais associado com falhas na técnica cirúrgica, falta
de estabilidade primária, aplicação de carga precoce durante o período de
cicatrização promovida pelo uso de prótese removível e o excesso de aplicação de
torque durante a instalação dos pilares das próteses.
Outros estudos, contudo, reportam um número maior de falhas após a
instalação das próteses (Lekholm et al., 1999; Davarpanah et al., 2001; Naert et al.,
2002; Tawil & Younan, 2003).
Barboza et al., (2007) em um estudo retrospectivo que avaliou 348
implantes curtos com 9 e 10mm de comprimento durante 6 anos reportou 96% de
sucesso com apenas 14 implantes perdidos, sendo que estes falharam antes do
carregamento, ou seja, antes da instalação da prótese. Assim os outros 334
implantes mantiveram-se em função por seis anos sem insucessos.
Um aspecto comum em praticamente todos estudos longitudinais é a
grande concentração dos insucessos durante o primeiro ano. Excetuando-se as
falhas associadas à cirurgia, todas as demais ocorrem após a instalação da prótese.
Este último tipo de insucesso também está freqüentemente relacionado à
biomecânica da interface implante-osso. Nesta situação, aos implantes não foi
permitido um período de cicatrização adequado, para que a interface implante-osso
alcançasse um percentual de contato ósseo suficiente para resistir às forças
oclusais.
Alguns estudos (Lekholm et al., 1999; Davarpanah et al., 2001; Naert et
al., 2002) defendem que a sobrecarga oclusal constitui um importante fator de risco,
principalmente naqueles pacientes que apresentam bruxismo. Já Lekholm et al.,
(1994) não observaram influências negativas na articulação têmporo-mandibular
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quando a função mastigatória fora restabelecida com próteses implanto-suportadas,
embora os implantes não possuam a mesma propiocepção do dente.
Nos artigos analisados embora a força muscular individual dos pacientes
(biótipo) não tenha sido reportada, a parafunção e as sobrecargas oclusais o foram.
A porção mais distal dos arcos dentais usualmente apresenta uma maior carga
mastigatória que a anterior (cerca de 400% maior). Esta carga poderia ser
intensificada em um individuo com uma maior força muscular e nesse caso, termos
taxas maiores de falha dos implantes.
Em relação ao gênero, Van Steenberghe et al., (1990) e Higuchi et al,
(1995) descreveram uma ocorrência de falhas estatisticamente maior em homens.
Isto, em geral, é aceito pelo fato dos homens, em sua grande maioria, terem uma
força muscular maior que as mulheres. Assim esta força muscular em alguns
indivíduos poderia ser um fator determinante para gerar uma sobrecarga oclusal, o
que associado a outros fatores de risco poderia causar falhas.
Em relação ao diâmetro dos implantes, as análises estatísticas de alguns
estudos (Lekholm et al., 1991; Henry et al., 1993; Higuchi et al., 1995; Ivanoff et al.,
1999) mostram que as taxas de sobrevivência dos implantes aumentam com o
aumento do diâmetro dos implantes, especialmente quando empregado implantes
de comprimento menor.
Himmlova et al., (2004) mostraram que o aumento do diâmetro dos
implantes diminui o stress ao redor do pescoço do implante mais do que um
aumento no comprimento do implante. Segundo os autores, isto se dá por uma
melhor distribuição das forças oclusais.
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Por outro lado, Davarpanah et al., (2001) associaram os implantes de
5mm de diâmetro com uma taxa maior de falhas e frequentemente maior perda
óssea na mandíbula. Estas complicações foram atribuídas ao superaquecimento
durante o preparo cirúrgico do leito receptor. Além disso, segundo os autores a
colocação de implantes de grande diâmetro em osso residual, faz com que haja uma
quantidade de osso menor entre o implante e as paredes laterais do rebordo e
principalmente entre os próprios implantes quando estes são instalados lado a lado.
Tal situação poderia levar a perda óssea e à promoção de necrose óssea pela
diminuição do suprimento sangüíneo, o que poderia explicar a elevada taxa de
insucesso (28,6%) encontrada para os implantes de 5 x 7mm na revisão de literatura
realizada por Neves et al., (2006).
Tendo em conta estes argumentos, e também a diferença na qualidade e
quantidade óssea, seria mais prudente utilizar implantes de 4mm de diâmetro em
vez de 5mm e 3,75mm de largura quando planejarmos a utilização de implantes
curtos. Esta afirmação é reforçada por Neves et. al. (2006) que relatou taxas de
insucesso de 9,7% e 7,5% para implantes de 3,75 x 7mm e 4 x 7mm,
respectivamente, contra uma taxa de 28,6% de falhas encontrada para os implantes
de 5 x 7mm.
A má qualidade óssea é provavelmente o fator mais importante associado
à perda de implantes. A qualidade óssea está relacionada ao fracasso em vários
estudos analisados (Nevins & Langer, 1993; Jent & Lekholm, 1993; Henri et al.,
1995; Higuchi et al., 1995; Testori et al., 2001; Naert et al., 2002; Tawil & Younan,
2003; Hagi et al., 2004). As perdas foram encontradas predominantemente em
maxilas desdentadas que apresentavam baixa qualidade óssea e reabsorção
severa. A combinação da má qualidade óssea e do comprimento menor do implante
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resultaria em menos mecanismos de estabilidade durante a instalação do implante e
durante o período de cicatrização.
Segundo Misch et al., (1999) a densidade óssea é diretamente
proporcional à resistência do osso. Para os autores, um osso de baixa densidade
apresenta uma redução de 50 a 80% na sua resistência em comparação com ossos
de densidade mais elevadas. Em uma revisão clínica, Goodacre et al. (2003)
observaram que implantes instalados em osso de baixa densidade apresentaram
taxas de insucesso 16% mais elevadas quando comparados aos implantes
instalados em osso de melhor qualidade.
À luz do presente, seria tentador correlacionar o comprimento dos
implantes curtos a maiores taxas de insucesso, mas a importância da qualidade do
tecido ósseo não deve ser desconsiderada. Concomitantemente, a correta
manipulação cirúrgica do tecido receptor é conhecida por ser um fator determinante
para se atingir a osseointegração. Assim, parece adequado respeitar cada um dos
fatores necessários para se atingir a osseointegração e não enfatizar variáveis
isoladas.
Estudos recentes (Deporter et al., 2001; Hagi et al., 2004; Gentile et al.,
2005; Misch et al., 2006, Anitua et al., 2008; Venuleo et al., 2008 ; Saldarriaga et al.,
2008) demonstram que enquanto implantes maquinados apresentam maiores
índices de falhas entre implantes curtos versus implantes longos, os implantes com
superfície porosa sinterizada apresentam boa performance em comprimentos
menores. Além disso, várias pesquisas utilizando análises por elementos finitos
(FEA) têm demonstrado que as forças oclusais verticais e horizontais que incidem
sobre os implantes são distribuídas principalmente no osso cortical e não ao longo
do corpo da interface osso/implante.
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Ao contrário, Jung et al., (2008) em um estudo que obteve 98,86% de
sucesso para implantes de superfície tratada com jateamento de óxido e ataque
ácido (SLA) e 96,43% de sucesso para implantes de superfície porosa anodizada
instalados na região posterior da mandíbula, afirma que não existem diferenças
estatisticamente significantes entre implantes curtos e implantes longos quando
considerados fatores como o tratamento de superfície, a posição, o tamanho e o
diâmetro dos implantes.
Alguns fatores podem contribuir para o aumento de falhas associadas ao
uso de implantes curtos nas regiões posteriores dos arcos dentais. Entre eles
podemos destacar: o aumento da dimensão vertical das coroas protéticas, gerando
um cantlever vertical, o aumento das forças oclusais sobre estes implantes, uma vez
que estudos demonstram que as forças oclusais incidentes na região posterior são
cerca de 400% maiores que na região anterior e a baixa densidade do osso,
especialmente na região posterior da maxila. No entanto, para diminuir os fatores de
risco que aumentam o estresse na interface osso/implante deve-se adotar um
protocolo clínico que preconiza uma melhor distribuição biomecânica das forças
oclusais. Este protocolo inclui: a ausência de cantilevers horizontais nas próteses; o
uso de implantes com superfície tratada e maior número de roscas, o que aumenta a
área de contato entre osso e implante; o aumento do número de implantes
utilizados; a união dos implantes pela restauração (esplintagem); o ajuste oclusal de
modo a eliminar contatos laterais nos movimentos escursivos mandibulares (Misch
et al., (2006).
Para Misch et al., (2006), Murray (2006), Anitua et. al, (2008) e Venuleo et
al., (2008) os implantes curtos oferecem uma série de vantagens se comparados
com os longos. O uso de implantes curtos na região posterior dos arcos dentais
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reduzem a necessidade de enxertos ósseos antes ou durante a instalação dos
implantes em regiões com baixa disponibilidade óssea. Os implantes curtos reduzem
ainda os riscos cirúrgicos associados às perfurações da membrana sinusal nas
cirurgias de elevação do seio nasal, às parestesias provocadas pelas fresas em
perfurações profundas para a instalação de implantes longos ou cirurgias de
derivação do nervo alveolar inferior. A menor exposição óssea ao contato com as
brocas menores promove ainda, um menor aquecimento do osso, promovendo o
processo cicatricial. Ainda de acordo com os autores, nos casos de proximidade do
ápice das raízes com a região a ser fresada, os implantes curtos podem ser a única
opção viável para evitar traumas e acidentes.
Ainda segundo Venuleo et al., (2008), a partir do ponto de vista do
paciente, os implantes curtos reduzem o tempo de tratamento, o desconforto e os
custos gerais do tratamento. Estes fatores fazem dos implantes curtos uma
alternativa extremamente viável para a reabilitação das regiões atróficas posteriores.
Para Nedir et al., (2004) a previsibilidade da utilização de implantes curtos
para apoiar coroas unitárias e pequenas próteses fixas parciais de duas a quatro
unidades apoiadas por dois ou três implantes restringe a necessidade de
sofisticados e caros exames destinados a determinar com precisão a altura óssea
disponível através de métodos radiográficos, reduz a necessidade de procedimentos
cirúrgicos complexos e invasivos tais como levantamento de seio maxilar, derivação
do nervo alveolar inferior e enxertos ósseos para o aumento de altura do rebordo
residual, facilita a cirurgia ao evitar o uso de implantes mais longos e diminui o
desconforto para o paciente, aumentando a receptividade ao tratamento. Ainda
segundo os autores, a utilização segura dos implantes curtos na prática clínica diária
torna a terapia simples e acessível a um número maior de pacientes e profissionais.
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Melhado et al. (2007) baseado em um estudo onde acompanharam a
sobrevivência de 198 implantes de 7mm de comprimento por um período de 1 a 14
anos e obtiveram uma taxa de 96,46% de sucesso afirmaram que:
O sucesso de implantes curtos (7 mm) na mandíbula
pode ser comparado ao sucesso de implantes mais
longos do mesmo sistema, podendo ser recomendados
como uma alternativa confiável e previsível para a
reabilitação de mandíbulas com alto grau de reabsorção
óssea.
Segundo Renouard & Nisand, (2005), Goené et al., (2005) Misch et al.,
(2006), Murray (2006), entre outros, os implantes curtos podem ser considerados
uma alternativa segura e de ótima previsibilidade para a reabilitação do
edentelumismo parcial posterior em mandíbulas severamente reabsorvidas,
tornando o tratamento mais simples e de mais fácil aceitação por parte dos
pacientes.
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5 CONCLUSÃO
Os implantes curtos constituem claramente uma opção clinica viável,
previsível e biologicamente segura para a reabilitação de rebordos atróficos na
região posterior da mandíbula quando realizados mediante um cuidadoso
planejamento e rigoroso protocolo clínico. Na prática diária, a capacidade de
utilização de implantes curtos de forma previsível reduz a freqüência de
procedimentos especiais, tais como cirurgias de levantamento de seio maxilar,
enxertos ósseos para aumento da espessura do rebordo e derivação do nervo
alveolar inferior.
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