FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE
TRATAMENTO DA AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS
SUPERIORESCOM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
MARCOS HENRIQUE ROSA DOS SANTOS
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia da
FUNORTE, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista.
Porto Alegre
2011
FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE
TRATAMENTO DA AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS
SUPERIORES COM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
MARCOS HENRIQUE ROSA DOS SANTOS
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia da
FUNORTE, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Especialista.
ORIENTADOR:Me Ricardo Alberto Heine
Porto Alegre, 2011
2
TRATAMENTO DA AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS
SUPERIORES COM IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
MARCOS HENRIQUE ROSA DOS SANTOS
Aprovado em ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________
Prof. ME Ricardo Alberto Heine (orientador)
_________________________________
Prof. ME Carlos Lane Fogaça
_________________________________
Prof. ME Fabio Fernando Migliorunza
CONCEITO FINAL: ____________________________________
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus familiares, pacientes, amigos e a todos que me
incentivaram.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus familiares, amigos, professores e funcionários desta
Escola, que me ajudaram no decorrer desta especialização.
5
RESUMO
A previsibilidade dos implantes dentários com a utilização do protocolo
convencional de Bränemark é consenso na implantodontia (BRÄNEMARK, 2001;
ARISMEDI et al, 2000; LENHARO, 2004). Entretanto, atualmente, os pacientes
têm exigido tratamentos mais rápidos, que restitua a estética com mais brevidade.
Neste contexto, a técnica da carga imediata é vista como uma alternativa
importante (MIRANDA, 2009; JESUÍNO, 2008). A proposta desta monografia é
fazer uma revisão teórica sobre a problemática da agenesia e a importância da
osseointegração para o seu tratamento, buscando discutir quais são as técnicas
mais indicadas.
Palavras chave: implantes dentários, protocolo convencional, carga imediata
6
ABSTRACT
The predictability of dental implants using the conventional protocol of
Bränemark and consensus in Implantology (BRÄNEMARK, 2001; ARISMEDI et al,
2000; LENHARO, 2004). However, currently, patients have required faster
treatment, which restores the aesthetic with more brevity. In this context, the
technique of immediate loading is seen as an important alternative (MIRANDA,
2009; JESUÍNO, 2008). The purpose of this monograph is to review on the
theoretical issue of agenesis and the importance of osseointegration for their
treatment, and discuss which techniques are most suitable.
Key-Words: Implants, Immediate loading,
7
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO..................................................................................................
9
1 JUSTIFICATIVA............................................................................................
12
2 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................
2.1 AGENESIA.................................................................................................
2.2 HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO....................................................
2.3 IMPLANTES DENTÁRIOS – CARGA IMEDIATA.....................................
2.4 PLANO DE TRATAMENTO........................................................................
13
13
15
18
21
3 DISCUSSÃO.................................................................................................
23
CONCLUSÃO...................................................................................................
27
REFERÊNCIAS................................................................................................
28
8
INTRODUÇÃO
Este trabalho busca realizar uma revisão da literatura sobre o tratamento
da agenesia de incisivos laterais superiores com implantes osseointegrados,
tendo como foco as possibilidades de tratamento; e baseada em revisão da
literatura, discutir quais são as possibilidades de tratamento mais indicadas na
definição do plano de tratamento.
Estudos indicam que a agenesia de incisivos laterais superiores atinge
cerca de 2,2% da população, com uma freqüência maior em mulheres, numa
relação de 2:1 (STAMATIOU e SYMOMS, 1991).
A preocupação humana em substituir dentes perdidos vem desde a
antiguidade. Estudos arqueológicos indicam que os povos egípcios já haviam
tentado a realização de implantes utilizando diferentes materiais de origem animal
e mineral (PEIXOTO, 2007).
A autora lembra que, atualmente, a importância da reposição dentária tem
aumentado consideravelmente, agregando requisitos não apenas funcionais, mas
também estéticos e até mesmo sociais e psicológicos dos pacientes, que vem em
seus dentes um cartão de visitas pessoal e social, tendo em vista a grande
importância que o sorriso tem no ato da demonstração dos sentimentos e
vontades do ser humano desde a infância (PEIXOTO, 2007).
Segundo Misch (2008), o conceito de osseointegração, descrito por PerIngvar Bränemark em 1966, através de estudos sobre a micro-circulação em
coelhos contribuiu significativamente para o avanço da implantodontia. Em 1969,
Bränemark publicou seu primeiro artigo sobre implantes osseointegrados de
9
titânio como suporte de próteses dentárias. Tal publicação revolucionou a
implantodontia.
Segundo Bränemark (2001), a osseointegração é a conexão direta,
estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um implante
de titânio capaz de receber carga funcional. A ossointegração apresentou um
conceito totalmente novo na implantodontia oral, cujo novo protocolo se constituía
em dois estágios cirúrgicos, aguardando um tempo entre 3 e 6 meses de
cicatrização óssea antes de inserir a prótese. Esta técnica é conhecida como
protoloco convencional.
Como alternativa ao protocolo convencional, Ledermann introduziu, em
1977, a técnica da carga imediata, que consiste na ativação da prótese em até 48
horas após a colocação do implante (MIRANDA, 2009). Por envolver apenas um
procedimento cirúrgico, tal técnica resulta num conforto maior ao paciente e ao
profissional (JESUÍNO, 2008)
Para Júnior (2007), casos de agenesia de incisivos laterais superiores
exigem um tratamento bem planejado, devido aos diversos caminhos que podem
ser seguidos nestes casos.
Segundo Bezerra (2007), a agenesia de incisivos laterais superiores pode
ser tratada através da abertura ou fechamento ortodôntico do espaço para
confecção de prótese fixa, em implantes unitários, ou auto-transplante de prémolares em desenvolvimento.
Ambas as técnicas apresentam características e pré-requisitos próprios,
com suas vantagens e desvantagens. Neste contexto, a definição do plano de
tratamento precisa considerar uma série de fatores para uma correta indicação
terapêutica em casos de agenesia. Perfil do paciente, hábitos para-funcionais,
quantidade e direção do crescimento, condições de espaço, densidade óssea,
cor, tamanho e inclinação dos dentes são alguns aspectos que devem ser
10
considerados para uma correta definição do plano de tratamento (FURQUIM,
1997).
11
1 JUSTIFICATIVA
A experiência clínica indica que os pacientes têm exigido tratamentos que
restabeleçam estética, fonética e função de maneira mais ágil e eficaz, buscando
melhora a autoestima, em função colocação da prótese dentária. (SANTOS, 2011)
Apesar de compreender esta urgência dos pacientes com o tratamento da
agenesia, considera-se que este não é o parâmetro adequado para a definição do
plano de tratamento, que deve ser baseado em fatores técnicos, frutos da
experiência clínica, principalmente do conhecimento teórico e características
clínicas do caso. (SANTOS, 2001).
O saber teórico tem um papel destacado no sentido de permitir uma
compreensão mais ampla e diversificada a respeito das possibilidades que a
osseointegração permite para o tratamento da agenesia.
Neste contexto, o presente trabalho procura representar uma oportunidade
de aprofundar o conhecimento teórico visto nas aulas do curso de especialização
em implantes, buscando na literatura pertinente ao tema, subsídios para discutir
os diversos aspectos que devem ser considerados para o correto tratamento da
agenesia de incisivos laterais superiores com as técnicas de reabilitação protética
com a utilização de implantes osseointegrados.
12
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 AGENESIA
Bass (1967) desenvolveu um estudo no qual observou um significante nível
de agenesia dentária congênita em pacientes com canino retido, incluindo casos
de incisivos laterais superiores ausentes no mesmo lado em que ocorreu a
retenção dentária. Alguns destes casos apresentam anodontia parcial, o que pode
sugerir que a má posição do canino resulta do mesmo distúrbio que ocorre na
lâmina dentária e que leva a agenesia de dentes permanentes.
Stamatiou e Symoms (1991) realizaram um estudo no qual foi verificada a
agenesia de incisivos laterais superiores em 2,2% da população pesquisada, com
destaque para maxila e mais freqüente em mulheres do que em homens, numa
proporção de 2:1.
Ödman
et al. (1988) num trabalho sobre o uso de
implantes
osseointegrados associados ao tratamento ortodôntico apresentaram 6 casos
clínicos onde implantes foram utilizados em pacientes parcialmente edêntulos
com resultados satisfatórios, além de acompanhados em sua maioria por
períodos de aproximadamente 2 anos. Segundo os autores, o método de
osseointegração pode ser um complemento valioso em algumas situações
ortodônticas como agenesias, trauma e ancoragem.
A agenesia também denominada de anodontia parcial, hipodontia ou
oligodontia pode ser definida como a ausência de dentes podendo estar presente
na dentição decídua ou permanente (MOYERS, 1991)
13
Segundo Bezerra (2007), agenesia é a ausência congênita de dentes. Esta
ausência pode ocorrer ainda por outros motivos: a perda por cárie e por trauma,
ou devido a ausência congênita. Neste sentido, o autor acrescenta que a
agenesia pode ser a ausência congênita de pelo menos um dente e que “é a
anomalia dental mais frequentemente encontrada em humanos, acomete entre 2
a 10% da população, sendo mais comum em mulheres do que em homens”
(BEZERRA, 2007, p. 142).
Um ingrediente desafiador ao tratamento de agenesia refere-se aos
aspectos psicossociais associados a ausência dentária. Este fator gera uma
exigência de solução rápida e definitiva para esta dificuldade. Pacientes em fase
de crescimento ósseo não podem receber implantes, por isso é fundamental
encontrar uma solução estética provisória para cada caso. Tal solução provisória
“pode ser conseguida através de uma prótese adesiva ou com retentores
ortodônticos com dentes de estoque, que serão usadas até o término do
crescimento facial” (BEZERRA, 2007, p. 143; PEIXOTO, 2007).
Outro aspecto fundamental refere-se a disponibilidade óssea da área
edêntula, fator importante nos casos em que se opta pela abertura de espaço. A
espessura óssea-alveolar tende a diminuir no sentido vestíbulo palatino na região
correspondente. Além disso, tais áreas frequentemente necessitam de enxertos
ósseo e, as vezes, de tecido conjuntivo para inserção do implante na posição
espacial adequada, assim melhorando a estética e o perfil de emergência da
futura prótese (BEZERRA, 2007). Em função disso, é recomendada a extração do
incisivo lateral decíduo buscando estimular a erupção do canino permanente
próximo do incisivo central. Após esta etapa, é indicado tratamento ortodôntico
para distalizar estes dentes para viabilizar a colocação dos implantes.
Para Fonseca et al (2007), as agenesias podem causar alterações
estéticas e funcionais que podem comprometer o bem-estar psicossocial do
indivíduo. “Assim, o diagnóstico precoce, resultante de uma correta avaliação
clínica e radiográfica, melhora o prognóstico e a qualidade de vida destes
pacientes, através de uma abordagem multidisciplinar” (FONSECA et al, 2007).
14
Neste sentido, Júnior (2007), lembra que casos de agenesia de incisivos
laterais superiores devem ter um tratamento muito bem planejado, em função das
diversas alternativas existentes.
2.2 HISTÓRICO DA OSSEOINTEGRAÇÃO
Bränemark et al (1959), ao pesquisar a circulação sanguínea de coelhos,
instalou câmaras ópticas de titânio em tíbia, como dispositivo intra ósseo
acoplado a um microscópio. Na tentativa de remover, notou que a peça de titânio
estava firmemente integrada ao osso. Estava surgindo o conceito de
osseointegração.
Bränemark et al (1959), definiu osseointegração como sendo uma conexão
direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um
implante de titânio capaz de receber carga funcional. O autor ainda enfatiza que
para viabilizar a efetiva osseointegração é necessária a ausência de incidência de
cargas sobre os implantes recém colocados, evitando a micro-movimentação.
Adell et al (1981), apresentou à comunidade científica os resultados de
uma pesquisa iniciada em 1965, com implantes osseointegráveis. Teve início uma
nova era na implantodontia: da ósseointegração.
Segundo Arismedi et al (2000), os protocolos cirúrgicos e protéticos são
fatores fundamentais para o sucesso clínico, sendo que a união destes protocolos
com um intervalo de 3 a 6 meses para que o processo de osseointegração, sem
carga imediata. Entretanto, os autores destacam que a carga imediata pode ser
uma importante alternativa protética.
Estudando implantes adjacentes (implantes múltiplos), Tarnow (2000),
relaciona a distância interimplantar com a altura da crista óssea remanescente
15
concluindo que as maiores perdas ósseas ocorriam nas distâncias menores que
3mm entre os implantes.
Bränemark (2001) propôs um protocolo de duas etapas para a reabilitação
de pacientes totalmente edêntulos. Na primeira cirurgia, os implantes são
inseridos e após um período de 3 a 6 meses é realizado o segundo procedimento
cirúrgico para a abertura e colocação de pilares de cicatrização e a posterior
colocação abutment e a confecção da prótese. Esta técnica ficou conhecida como
protocolo convencional.
Segundo Lenharo (2004), Bränemark sugeriu a observação de alguns
fatores decisivos no sentido de aguardar um longo período antes de ativação
protética, tais como: pacientes com pobre qualidade óssea; desenho não
otimizado do implante; comprimento reduzido dos implantes; e biomecânica
desfavorável às próteses.
Para Misch (2008), a densidade óssea é um fator determinante para
definição do tratamento. Para este autor, “a estrutura interna do osso é descrita
em termos de qualidade e quantidade, as quais refletem um número de
propriedades biomecânicas” (MISCH, 2008, p. 130). A qualidade de se refere a
dureza e a quantidade está relacionada ao volume (altura e largura) ósseo. Além
disso, o autor acrescenta que o tamanho do implante é de vital importância na
definição do plano de tratamento, pois tem consequências estéticas e funcionais.
Segundo Misch (2008) o passo de rosca é a distância entre as roscas
adjacentes que formam o corpo do implante. Quanto maior o número de roscas,
maior a fixação inicial e maior é a área de superfície após a carga. O número
roscas pode ser afetado pelo projeto da plataforma do implante.
Para o mesmo autor, “a forma das roscas é outra característica importante
para a geometria global da rosca... as aplicações dos implantes dentais ditam a
necessidade de forma de rosca otimizada para longo prazo (transmissão de
carga) sob a aplicação de carga oclusal e intrusiva” (MISCH, 2008,). Existem
16
quatro de forma de rosca: forma em “V”; rosca trapezoidal; rosca trapezoidal
reversa; e plana (quadrada).
Este autor ainda destaca que a profundidade de rosca é a distância entre o
maior e menor diâmetro de rosca. Quanto maior for a profundidade de rosca,
maior será área de contato implante-osso e maior será a dissipação das forças
oclusais e tangenciais.
17
2.3 IMPLANTES DENTÁRIOS - CARGA IMEDIATA
Segundo Brunski (1992), os implantes dentais podem receber carga
imediatamente desde que os micro movimentos não excedam 150 micrometros
durante a fase de osseintegração, isso impedirá que ocorra a formação de uma
capsula fibrosa em torno do implante interferindo no processo de cicatrização. O
autor destaca que o princípio básico da carga imediata refere-se a minimização
de cargas excessivas para diminuir a micromovimentação.
Segundo Salama et al (1995), os critérios que devem ser seguidos para a
utilização de carga imediata devem incluir a quantidade e a qualidade do tecido
ósseo; as propriedades macroscópicas dos implantes (desenhos dos implantes);
as propriedades microscópicas dos implantes (tratamento de superfície); a
estabilização bicortical e distribuição dos implantes.
No que se refere a questão óssea, Novaes (1995) afirma que o desenho do
implante pretende simular a raiz dentárias melhorando sua adaptação ao leito
sulcado no alvéolo e a distribuição de cargas. Considerando o tipo de osso, em
áreas como as de incisivos laterais superiores que se apresentam mais
esponjosas, o ideal seria a utilização de implantes com propriedades de
compactação óssea durante sua inserção, ao contrário de áreas mais densas,
onde é interessante a utilização de implantes com alto poder corte.
Segundo Tarnow (1997), a colocação imediata em carga de múltiplos
implantes ferulizados pode proporcionar bons resultados num desdentado total,
pois, em seu estudo, 67 de 69 implantes integraram-se contribuindo para o
processo de cicatrização e osseointegração.
Segundo Esposito (1998), entre os motivos para perda precoce de implante
estariam os excessivos traumas cirúrgicos, os contatos prematuros e possíveis
18
infecções. Além disso, a carga imediata pode atrapalhar o processo de
osseointegração, assim como o estado físico do paciente, juntamente com a
qualidade de suporte ósseo, hábitos para funcionais como bruxismo, o fato de ter
sofrido ou não irradiação, experiência profissional, contaminação bacteriológica,
número de implantes suporte de uma prótese e grau de trauma cirúrgico.
Segundo Randow (1999), a qualidade óssea é um fator que tem grande
influência na osseointegração. Os implantes devem ter pelo menos 10mm de
comprimento e devem estar associados a uma estabilidade primária de qualidade.
Bränemark (2001) destaca que a carga imediata em condições ósseas
favoráveis, com procedimentos cuidadosos e próteses bem adaptadas e
balanceadas, produzem resultados similares aos obtidos pela técnica de dois
estágios. O autor ainda lembra que as primeiras 6 semanas são consideradas
críticas para a osseointegração. A qualidade do remodelamento ósseo ao redor de
implantes submetidos a função imediata pode ser melhor que o procedimento
seguindo o protocolo convencional. Além disso, utiliza o referencial da Lei de
Wolf, que sugere que sob estresse o osso responde com hipertrofia desde que
este estímulo ocorra abaixo do índice do dano.
Como qualquer técnica, a carga imediata apresenta vantagens e
desvantagens. Entre os benefícios, pode-se destacar “o custo reduzido, tempo
cirúrgico único, melhoria estética e da qualidade social” (GAPSKI, 2003, p. 518).
Lenharo (2004) destaca estudo clínico e radiográfico realizado por
Bränemark analisando a instalação de implantes, em carga imediata, quando
comparado ao protocolo convencional observou que: “1) a quantidade óssea deve
permitir a instalação de implante com no mínimo 13 milimetros de comprimento,
2) a relação oclusal dever permitir uma estabilidade bilateral; 3) os pacientes não
podem ser bruxomanos” (LENHARO, 2004). O estudo foi realizado ao longo de 18
meses, nos quais foram instalados 8 implantes pelo protocolo convencional e 14
com carga imediata. Ao final deste período, verificou-se que o grupo da carga
19
imediata apresentou 3 perdas enquanto o grupo do protoloco convencional não
apresentou nenhuma perda.
Segundo Bechelli (2006), o implante para receber carga imediata deve ter
uma estabilidade primária entre 40 e 50 Nw.
Lee (2006) afirma que “de acordo com um protocolo específico, a carga
imediata pode ser realizada sem que os implantes sofram em encapsulação
fibrosa e, então, uma posterior falha” (LEE, 2006, p 158).
Jesuíno (2008), destaca que as vantagens da carga imediata são
aparentes, com destaque para o conforto do paciente e do profissional, “já que
além de eliminar a necessidade de prótese removível temporária e de diminuir o
número de exposições cirúrgicas, com consequente redução do custo, essa
técnica tem demonstrado um potencial de preservação da arquitetura óssea e
gengival” (JESUÍNO, 2008, p. 38). Por outro lado, o autor ressalta que a técnica
da carga imediata deve ser realizada apenas em casos específicos, seguindo
critérios de utilização que devem ser respeitados para que se evitem falhas.
“Estes critérios envolvem fatores referentes a cirurgia, ao paciente, ao implante e
a oclusão” (p. 40).
Segundo Miranda (2009), “o uso da carga imediata foi introduzido por
Ledermann em 1979” (p. 406), que instalou uma sobredentadura em quatro
implantes no mesmo dia da cirurgia.
Segundo Miranda (2009), em 1977, Branemark introduziu um protocolo
com fatores determinantes da osseointegração. Este protocolo previa a colocação
de um ou mais implantes e a posterior confecção da prótese deveria respeitar um
período livre de cargas por três a seis meses. Desta maneira, se obtém uma
aposição óssea sem a interposição de um tecido cicatricial. Segundo este mesmo
autor, a partir de então, passou-se a utilizar o termo de carga imediata “como
instalação de um implante osseointegrável em condições ideais à estabilidade
20
primária, seguida da ativação protética em até 48 horas” (MIRANDA, 2009, p.
405).
2.4 PLANO DE TRATAMENTO
Reichenbach; Klippel (1995) relatam um caso de agenesia dos incisivos
laterais superiores que foi solucionado através de terapia ortodôntica para
recuperação dos espaços onde foram instalados implantes osseointegrados
unitários como pilares para coroas individuais. A paciente de 12 anos tinha
ausência congênita dos 12 e 22, mesialização dos 13 e 23, diastema por
distalização dos 11 e 21 e classe I nos molares, bom relacionamento esqueletal e
estética dentro dos padrões divinos. O plano de tratamento proposto foi à abertura
de espaços pela distalização dos caninos e fechamento de diastema entre os
incisivos centrais, obtendo espaço entre as raízes de incisivos centrais e caninos
de 4 a 5 mm necessários à inserção dos implantes. Os autores afirmam que a
opção de fechamento de espaços era preferida à abertura de espaços por não
necessitar de substituição protética e consequentes desgastes dentários. Os
autores concluem que com o sucesso a longo prazo dos implantes
osseointegrados, houve uma mudança nestes conceito de fechamento de espaço.
Neste sentido, afirmam ainda que o fechamento de espaços proporciona relação
oclusal aceitável, mas provoca alteração na estética facial.
Segundo Furquim (1997), o plano de tratamento deve levar em
consideração os efeitos do perfil do paciente, a quantidade e direção de futuro
crescimento, tipo da má-oclusão e sua intercuspidação, condições de espaço
(apinhamento/ espaçamento) e a forma, cor, tamanho e inclinação dos caninos. O
autor afirma que estas informações são fundamentais para a correta decisão do
tratamento.
Rupp; Dilehay; Squire (1997), relataram trabalho sobre um caso clínico de
um paciente com 13 anos de idade, que apresentava rosto simétrico, perfil neutro,
21
padrão braquifacial, grande overbite e overjet normal. Com ausência congênita de
incisivos laterais superiores (12 e 22). O plano de trabalho envolveu tratamento
com ortodôntica fixa com o intuito de recuperar os espaços dos dentes ausentes
para a colocação de implantes. Para estes autores o fechamento ortodôntico dos
espaços pode requerer os seguintes passos: retração dos incisivos centrais,
causando posicionamento posterior da mandíbula e efeito danoso à ATM
(articulação
têmporo-mandibular)
além
de
frequentemente
causar
novos
problemas estéticos e requerer restauração ou coroa no canino. O tratamento
ortodôntico seguido por implantes é um processo longo com alto custo-benefício,
porém não necessita desgaste dos dentes adjacentes, preservando totalmente a
estrutura dos dentes. Os autores concluem afirmando ser esta a opção mais
vantajosa do ponto de vista clínico e estético para a agenesia de incisivos laterais
superiores.
A definição do plano de tratamento deve ser fundamentada na indicação
técnica, deixando de lado as preferências pessoais do paciente e do profissional.
“Existem situações clínicas que favorecem a abertura ou a manutenção do
espaço, enquanto outras contra indicam esta alternativa.” (Robertsson, 2000, p.
135). De uma forma geral, os pacientes, tendem a optar pelo fechamento de
espaço. Entretanto, em algumas situações, esta pode não ser a melhor escolha.
Segundo Santos (2011), a ausência congênita de dentes requer dos
profissionais envolvidos um planejamento extremamente cuidadoso, pois existem
diversas variáveis que devem ser consideradas para definir o plano de
tratamento, como: idade do paciente, o tipo e a quantidade de dentes afetados, o
padrão ocluso-facial, localização, padrão ósseo, padrão gengival, economia, entre
outros.
22
3 DISCUSSÃO
A partir desta revisão da literatura relacionada ao tratamento da agenesia
de incisivos laterais superiores com implantes osseointegrados passa-se a discutir
as seguintes questões.
A agenesia pode ser compreendida como a ausência de dentes (MOYERS,
1991). A agenesia de incisivos laterais superiores normalmente tem origem
congênita (BASS 1967; BEZERRA, 2007). Estudo realizado apresentou uma
incidência de 2,2% da amostra pesquisada, com maior frequência na maxila e em
mulheres (STAMATIOU E SYMOMS, 1991).
Segundo Fonseca et al (2007), a agenesia pode causar efeitos estéticos e
psicossociais comprometendo o bem-estar da pessoa, principalmente quando há
a perda de um dente. Neste contexto, é comum os pacientes exigirem um
tratamento mais breve para estes casos.
Segundo Bezerra (2007), o tratamento da agenesia de incisivos laterais
superiores apresenta ingredientes psicossociais inerentes a estes casos.
Reestabelecer as funções estéticas, sociais e psicológicas e ao mesmo tempo
proporcionar um travamento inicial adequado com capacidade mastigatória é um
desafio que deve ser superado através da correta avaliação com os diversos
fatores que envolvem cada caso, com a indicação adequada de tratamento.
Por outro lado, para Furquim (1997), o plano de tratamento deve levar em
consideração diversos fatores como o perfil do paciente, a quantidade e direção
de crescimento, tipo de má-oclusão e sua intercuspidação, condições de espaço,
cor, forma, tamanho e inclinação dos dentes.
Em função destas diversas
23
variáveis, esta definição deve ser baseada em aspectos técnicos, deixando de
lado preferências pessoais.
Por sua vez, Bezerra (2007), a disponibilidade óssea na área edentula é
determinante para a definição do plano de tratamento , pois pode envolver
dentística,
tratamento
ortodôntico,
colocação
de
próteses
provisórias
(normalmente, fixadas no arco do aparelho ortodôntico), enxerto ósseo, enxerto
de tecido conjuntivo e instalação do implante nos sítios.
A osseointegração
representa
um conceito
revolucionário
para
a
implantodontia. Osseointegração é a conexão direta, estrutural e funcional entre o
osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber
carga funcional (BRÄNEMARK, 1959). A osseointegração pode ser muito
importante no tratamento de situações ortodônticas como agenesias e traumas
(ÖDMAN et al, 1988).
O protocolo convencional proposto por Bränemark é constituído por duas
etapas. Na primeira, através de uma cirurgia são inseridos os implantes e após
um tempo que varia entre 3 e 6 meses é realizada a segunda cirurgia, quando é
instalada a prótese. (ARISMEDI et al, 2000; BRÄNEMARK, 2001). Entre os
principais benefícios, podemos destacar o alto grau de previsibilidade que o
protocolo convencional apresenta, não havendo uma preocupação maior com o
travamento inicial do implante.
Entretanto, o protocolo convencional apresenta algumas desvantagens,
como a demora da remodelação óssea e gengival, que tem início somente após a
ativação da prótese sobre o implante. Segundo Bränemark (2001), o tempo entre
a primeira cirurgia, da colocação do implante, e da segunda, quando da ativação
da prótese, pode variar de 4 a 6 meses, dependo da qualidade e quantidade
óssea.
24
Além disso, segundo Misch (2008), a densidade óssea é determinante para
o plano de tratamento em casos de agenesia de incisivos laterais superiores e
pode ser descrita em termos de quantidade e qualidade. A qualidade diz respeito
a dureza e a quantidade está relacionada ao volume (MISCH, 2008). A qualidade
óssea apresenta grande influência na osseointegração (RANDOW, 1999).
Segundo Esposito (1998), um dos diversos motivos para a perda precoce
de um implante está relacionado a uma quantidade excessiva de procedimentos
cirúrgicos, os contatos prematuros e possíveis infecções.
A técnica da carga imediata foi introduzida por Ledermann e consiste na
“instalação de um implante osseointegrável em condições ideais à estabilidade
primária, seguida de ativação protética em até 48 horas” (MIRANDA, 2009, p.
405). A carga imediata, quando realizada em condições ósseas favoráveis, com
procedimentos cuidadosos e próteses bem adaptadas e balanceadas produz
resultados similares aos obtidos pelo protocolo convencional, em dois estágios
(BRÄNEMARK, 2001).
Neste sentido, estudo realizado por Tarnow (1997), sobre carga imediata
em carga de múltiplos implantes apresentou ótimo resultados, 67 de um total de
69 implantes resultaram numa osseointegração adequada.
Para Salama et al (1995), uma das condições para a utilização da técnica
de carga imediata é a necessidade de minimizar as cargas excessivas visando
diminuir a micromovimentação. Além disso, na carga imediata deve-se buscar
uma estabilidade primária entre 40 e 50 Nw (BECHELLI, 2006). Neste sentido,
Degidi et al (2005), relata que implantes com superfícies tratadas, mais ásperas,
alcançam um torque de maior de remoção, pois a superfície de contato implante
osso é maior.
Segundo Degidi et al (2005), implantes de carga imediata de comprimento
padrão apresentam um sobrevida alta, mas estatisticamente inferior do que com
implantes mais longos.
25
Segundo Gapski (2003), um dos principais benefícios da carga imediata
refere-se o custo reduzido, tempo cirúrgico único, melhoria da estética e da
qualidade social. Neste sentido, Jesuíno (2008), destaca o conforto para o
paciente e para o profissional, em função do procedimento ser realizado numa
única cirurgia e do tempo envolvido. Além disso, a carga imediata tende a
preservar a arquitetura óssea e gengival do paciente.
A carga imediata é recomendada apenas em casos específicos, seguindo
critérios para a sua utilização (JESUÍNO, 2008). Segundo Lenharo (2004),
Bränemark sugeriu a observação de alguns fatores decisivos no sentido de
aguardar um longo período antes de ativação protética, tais como: pacientes com
pobre qualidade óssea; desenho não otimizado do implante; comprimento
reduzido dos implantes; e biomecânica desfavorável às próteses. Nestes casos,
não é recomendada a carga imediata.
Lenharo (2004) ainda cita um estudo realizado sobre carga imediata
destaca que entre as desvantagens estão a confecção de um prótese provisória
imediata que permita fratura da mesma devido as ações de cargas oclusais. Além
disso, há a possibilidade de falhas no processo de cicatrização periimplantar
(SANTOS et al, 2003). Pacientes portadores de parafunção, diabéticos e
fumantes são contra-indiciados para a carga imediata (BIANCHINI, 2008).
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CONCLUSÃO
-O êxito de uma carga imediata refere-se a estabilidade primária do
implante;
-O protocolo convencional apresenta maior respaldo na literatura do que a
carga imediata;
-Implante é um tratamento recomendado para agenesia de Incisivos
laterais;
-Ortodontia faz parte do tratamento das agenesias dos incisivos laterais e
devido ao tempo da ortodontia o protocolo convencional não se torna incomodo.
27
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