INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRAS
LUIZ HENRIQUE BULCHI
EXTRAÇÕES ATÍPICAS EM ORTODONTIA
Santo André
2013
LUIZ HENRIQUE BULCHI
EXTRAÇÕES ATÍPICAS EM ORTODONTIA
Monografia apresentada ao colegiado de
Pós-graduação da FUNORTE (Núcleo Santo
André, Faculdades Unidas do Norte de Minas),
como pré-requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Profº. Ms. José Eduardo dos
Santos.
Santo André
2013
EXTRAÇÕES ATÍPICAS EM ORTODONTIA
LUIZ HENRIQUE BULCHI
Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE / SOEBRÁS – Núcleo
Santo André como parte dos requisitos para obtenção do título de ESPECIALISTA pelo Programa de
Pós-Graduação em ODONTOLOGIA – Área de Concentração Ortodontia.
Data de aprovação _____/ _______/ _____
COMISSÃO EXAMINADORA
__________________________________________________
Orientador: Prof. Ms. José Eduardo dos Santos
_________________________________________________
Prof. Ms. Fabio Trevisan
_________________________________________________
Prof. Rita Catia Bras Bariani
CONCEITO FINAL :_________________________
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Luiz e Marilena, por todo sacrifício para
que a odontologia se tornasse possível na minha vida.
A minha namorada, Ana Laura, pela ajuda, companheirismo e compreensão.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, pela oportunidade de mais uma conquista.
Ao professor José Eduardo, pelos ensinamentos e dicas durante a
especialização.
As amigas da turma 6, pelos momentos de descontração, aprendizagem e
cooperação.
A minha tia Dirce, pelo incentivo e apoio constantes.
RESUMO
Frequentemente, há a necessidade de extrações de dentes para corrigir o
posicionamento em sua base óssea. Durante o planejamento do tratamento
ortodôntico com extrações, a decisão crítica é escolher qual dente deverá ser
extraído, pois cuidados com a mecânica ortodôntica, alterações funcionais e
estéticas, saúde periodontal e estabilidade do tratamento devem ser considerados.
As extrações de pré-molares são as mais comuns, mas há ocasiões em que
extrações atípicas facilitam a mecânica, diminuindo o tempo de tratamento. Um
planejamento ortodôntico que envolva extrações atípicas não é um procedimento
totalmente aceito e comumente realizado. Encontram-se na literatura trabalhos
sobre extrações atípicas para diferentes tipos de más oclusões com resultados
satisfatórios em relação a estética, função, saúde e estabilidade, desde que bem
planejado. Este trabalho monográfico visa revisar a literatura sobre extrações de
incisivos, molares, caninos e extrações assimétricas, além de apresentar alguns
casos clínicos com diferentes tipos de extrações.
Palavras chave: Tratamento ortodôntico, extrações atípicas, extrações de
incisivos, extração de molares, planejamento.
ABSTRACT
Often, there is a need for extraction of teeth to correct positioning in its bony
base. During the planning of orthodontic treatment with extraction, the critical
decision is choosing which tooth should be extracted as mechanical orthodontic care,
functional and aesthetic periodontal health and stability of treatment should be
considered. The extractions of premolars are the most common, but there are
occasions when atypical facilitate mechanical extraction, decreasing the treatment
time. An orthodontic treatment involving extractions atypical for is not totally accepted
and commonly performed. It is found literature, studies on atypical extractions for
different malocclusions, with satisfactory results in relation to aesthetics, function,
health and stability, since well planned. This monograph aims to review the literature
on the extraction of incisors, molars, canines and asymmetric extractions, and
present some clinical cases with different types of extractions
KEYWORDS: Orthodontic Treatment, Extractions atypical, extraction of
incisors, molars extraction, planning
LISTA DE FIGURAS
Figura 01- ..................................................................................................................15
Figura 02- ..................................................................................................................16
Figura 03- ..................................................................................................................23
Figura 04- ..................................................................................................................24
Figura 05- ..................................................................................................................24
Figura 06- ..................................................................................................................25
Figura 07- ..................................................................................................................26
Figura 08- ..................................................................................................................28
Figura 09- ..................................................................................................................28
Figura 10- ..................................................................................................................31
Figura 11- ..................................................................................................................32
Figura 12- ..................................................................................................................32
Figura 13- ..................................................................................................................38
Figura 14- ..................................................................................................................38
Figura 15- ..................................................................................................................39
Figura 16- ..................................................................................................................39
Figura 17- ..................................................................................................................41
Figura 18- ..................................................................................................................42
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................9
2. PROPOSIÇÃO.................................................................................................11
3. REVISÃO DE LITERATURA...........................................................................12
4. DISCUSSÃO....................................................................................................46
5. CONCLUSÃO .................................................................................................49
6. REFERÊNCIAS...............................................................................................50
9
1. INTRODUÇÃO
Extrações atípicas na ortodontia ainda são estigmatizadas por muitos
profissionais, mas sua realização quando corretamente indicada, auxilia na correção
de diversas más oclusões e alcança resultados estéticos e funcionais bastante
satisfatórios, além de estabilidade.
No passado era comum a indicação de extração dos primeiros pré-molares,
com finalidade ortodôntica, e ela é tão clássica, que a opção por extrair qualquer
outro dente ganha conotação de extração atípica na disciplina ortodôntica.
Atualmente, devido aos avanços das técnicas, têm-se diversificado as opções de
extrações, individualizando cada caso, e não tratando todos de maneira similar.
Quando planejamos a extração de um ou mais dentes devemos observar uma
série de fatores, como a quantidade de discrepância de modelo; discrepância
cefalométrica; relação entre os arcos dentários; perfil facial; condições dentárias e
periodontais; e claro, a queixa principal do paciente.
Se, por um lado as extrações vieram facilitar a mecânica ortodôntica; por
outro elas abriram opções de tratamento e, para que o melhor seja praticado, é
necessário um diagnóstico completo com radiografias periapicais, panorâmica,
oclusal, telerradiografia, fotografias e modelos, e a realização do setup de
diagnóstico é imprescindível. (MATSUMOTO et al, 2010).
Os ortodontistas estão preocupados com estabilidade a longo prazo de seus
tratamentos. A expansão tem se mostrado instável. Extração de pré-molares tem
sido um desapontamento e muito criticado por achatar o perfil. (OWEN, 1993).
As extrações
atípicas
muitas vezes facilitam
o tratamento,
podem
perfeitamente ser usadas como recurso para tratamento de más oclusões, porém
necessitam de uma análise de todos elementos de diagnóstico, para que haja um
planejamento seguro com utilização de mecânica eficiente.
É importante salientar que efeitos colaterais podem ser observados, como:
aumento da sobremordida e sobressaliência; reabertura do espaço da exodontia;
intercuspidação insatisfatória; perda da papila gengival na região da extração de um
incisivo inferior; entre outras. Por essa razão é uma indicação polêmica do ponto de
vista de alguns autores.
10
Por ser um tema controverso e pouco explorado, uma revisão da literatura se
torna necessária, com objetivo de esclarecer os critérios que devem ser avaliados
para indicar ou contraindicar as extrações atípicas como opção terapêutica do
tratamento ortodôntico, mostrando suas vantagens e desvantagens.
11
2. PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho foi revisar a literatura a fim de avaliar os aspectos
necessários para indicações e contraindicações de extrações atípicas no tratamento
ortodôntico, além de conhecer vantagens e desvantagens dessa terapia.
12
3. REVISÃO DE LITERATURA
BAHREMAN (1977) relatou que os melhores casos para extração de incisivo
inferior são más oclusões dentárias Classe I com as seguintes especificações: boa
dentição, perfeita interscupidação e grave apinhamento ântero-inferior com ausência
de espaço para quase um incisivo inferior. Também indicado em pacientes com
mordida cruzada anterior. As contraindicações são para todos os casos que
requerem extração superior e inferior, mordida profunda, casos em que os caninos
estão em Classe I e requer extração de pré-molares superiores, apinhamento bi
maxilar, discrepância do incisivo devido ao seu tamanho. Como vantagens o autor
citou o menor o tempo de tratamento, a mecanoterapia é simplificada, a largura
intercaninos é mantida sem qualquer desvio, o período de contenção é reduzido e,
geralmente, não há problema de ancoragem devido ao suporte dentário sólido.
Segundo KOKICH & SHAPIRO (1984) para avaliar na decisão da extração de
incisivo inferior devemos observar o tamanho da discrepância, em geral maior que 3
milímetros; o formato das coroas de incisivos superiores e inferiores (pois com
formatos triangulares poderão ser realizados desgastes interproximais); espessura
de esmalte nas coroas dos incisivos superiores; largura da raiz dos incisivos
superiores e inferiores; inclinação de incisivos superiores e inferiores; estado da
coroa dos incisivos inferiores e estabilidade no tratamento. A extração de um incisivo
inferior, numa má oclusão de Classe l, sem discrepância de Bolton, diminui a chance
de se obter overjet e overbite apropriados. Os autores acrescentaram que tal
abordagem terapêutica não é mais considerada comprometedora, mas altamente
benéfica em casos bem selecionados. Muitos dos efeitos colaterais podem ser
controlados durante a mecanoterapia, com a obtenção de uma adequada
intercuspidação das arcadas. Além disso, se incisivos inferiores forem extraídos sem
um planejamento cuidadoso, a discrepância oclusal, muitas vezes não é resolvida de
forma satisfatória. Concluíram que, com escolha cuidadosa do caso, a extração do
13
incisivo pode permitir que o tratamento seja simplificado ao utilizar mecânica e
alcançar bons resultados, além de uma oclusão aceitável e consistente.
Segundo TAYER (1992) o principal objetivo do tratamento ortodôntico é a
obtenção de uma relação normal dos dentes e das estruturas de tecido mole ao seu
redor. A dentição deve ser colocada numa posição sadia e estável para que não
haja problema no mecanismo de mastigação. O autor relatou três procedimentos de
diagnóstico que considera indispensável para um correto diagnóstico em casos de
extração assimétrica: Análise de tamanho de dente (Bolton); determinação do
espaço disponível/espaço necessário; e um modelo de diagnóstico construído em
laboratório. Concluiu que uma variedade de possibilidades podem surgir quando se
planeja um tratamento, mas que pacientes adultos frequentemente apresentam
problemas dentários atípicos, determinando processos singulares para o tratamento,
além disso, os objetivos do tratamento quase sempre são específicos, no entanto,
uma constante deveria permanecer: o resultado do tratamento deve ser consistente
com a oclusão estável, estética e sadia, além de um perfil facial agradável.
OWEN (1993) descreveu que quando há um tratamento com extração de um
único incisivo inferior, deve ser feito um conjunto de modelos de diagnóstico, e que
essa é a melhor maneira de prognóstico da oclusão final. Em seus casos clínicos o
autor seguiu um padrão de diagnóstico específico que consiste em analisar a
relação molar em Classe I, incisivos inferiores moderadamente apinhados,
apinhamento mínimo ou nulo no arco superior, perfil do tecido mole aceitável,
sobremordida e trespasse horizontais aceitáveis e nenhum potencial de crescimento.
Além disso, usou alças de fechamento na linha média para acelerar o fechamento
do espaço da extração, posteriormente, elásticos para corrigir o trespasse horizontal.
O autor concluiu que o perfil facial do tecido mole se tornou aceitável e a oclusão
final ficou quase a mesma, exceto pela correção da sobremordida.
ISAACSON, LINDAUER & RUBENSTEIN (1993) relataram um caso em que
uma paciente de 15 anos tinha como queixa principal apinhamento dentário anterior.
Ela usava uma placa de mordida removível com parafuso expansor e tinha ausência
dos quatro segundos molares, além do incisivo lateral superior direito, que o clínico
14
havia extraído a fim de tratar o apinhamento. A paciente apresentava apinhamento
de 6 milímetros inferior e 10 milímetros superior, ocorreu recessão gengival
significativa sobre a face do incisivo central direito superior e as linhas médias
dentárias superiores e inferiores estavam à direita, as relações inter-arcos era de
classe II completa, e havia presença de sobremordida anterior e trespasse
horizontal. Os autores optaram por extrair o outro incisivo lateral, já que era
necessário um controle de ancoragem posterior e havia apinhamento dos incisivos.
O tratamento transcorreu calmamente e incluíram torque lingual na raiz dos incisivos
centrais superiores. A mesialização do canino foi esteticamente agradável. Também
foi necessário minimizar a sobremordida. Concluíram que uma vez que o espaço da
extração estava tão próximo do apinhamento, deveriam ser usados elásticos de
Classe III e alças de força de Classe I, durante o fechamento de espaço para
garantir o movimento mesial dos dentes posteriores superiores.
BASDRA, STELLZIG & KOMPOSCH (1996) relataram que extrações de
segundos molares causam menor mudança no perfil facial, eficácia da terapia com
aparelho funcional, erupção dos terceiros molares sem intercorrências e menor
tempo de tratamento. Estão indicadas para correção de Classe II, divisão 1, com
excessiva inclinação vestibular dos incisivos superiores, sem espaçamento, overbite
mínimo, e terceiros molares superiores em boa posição e com forma adequada. Em
alguns casos, a extração dos segundos molares superiores, quando combinado com
um aparelho extra-oral mecânico de Classe II, facilita a distalização dos primeiros
molares para correção má oclusão. Por outro lado, os autores salientaram como
desvantagem o enorme espaço a ser fechado, o paciente tem que estar motivado e
cooperar na distalização e mecânica. Após a correção da relação de Classe II o
tempo de tratamento pode ser prolongado até que os terceiros molares superiores
estejam em oclusão. Concluíram que a extração de segundos molares superiores é
uma ótima alternativa para tratamento compensatório de Classe II dentoalveolar,
porém esse tratamento está ligado a uma rigorosa indicação. Após utilizarem de tal
procedimento, observaram melhoras significativas tanto cefalométricas quanto no
perfil do paciente, além disso, acrescentaram que, em 88% dos casos, os terceiros
molares superiores apresentam forma e posição favoráveis.
15
BOLTON apud RAMOS et al. (1996) elaborou uma análise de tamanho
dentário, que estabeleceu proporções ideais tanto para a região anterior como total
do arco dentário, evidenciando as discrepâncias. Utilizando as somas mesiodistais
dos 12 dentes superiores (primeiro molar à primeiro molar) e dos 12 inferiores,
propôs índices ideais para região total. O índice é obtido da seguinte forma: dividese a soma dos inferiores pela soma dos superiores, e multiplica por 100, resultando
num valor que ficará em torno de 91,3 em condições de normalidade (Figura 01). Se
a proporção total for maior que 91,3 a discrepância deve-se a um excesso de
material dentário inferior e se, por outro lado, for menor que 91,3, a discrepância
será devida a uma quantidade excessiva de material dentário superior. Um desvio
padrão na faixa de 1,91, tanto para mais quanto para menos, foi considerada
aceitável por Bolton. Uma proporção similar também é realizada para os seis dentes
anteriores. A proporção anterior de 77,2 com um desvio padrão de 1,65. (Figura 02).
Se a proporção anterior for superior a 77,2 haverá excesso de material dentário
inferior; se for menor que 77,2, haverá excesso de material dentário superior.
Figura 01 – Valores ideias para a somatória total do arco inferior em relação ao superior.
Fonte: RAMOS A. L.; SUGUINO R.; TERADA H. H.; FURQUIM L. Z.; SILVA FILHO O. G.
Considerações sobre análise da discrepância dentária de Bolton e a finalização ortodôntica.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, v. 1, n. 2, pp. 86-106, Nov./Dez., 1996.
16
Figura 02 – Valores ideais para a somatória anterior do arco inferior em relação ao superior.
Fonte: RAMOS A. L.; SUGUINO R.; TERADA H. H.; FURQUIM L. Z.; SILVA FILHO O. G.
Considerações sobre análise da discrepância dentária de Bolton e a finalização ortodôntica.
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, v. 1, n. 2, pp. 86-106, Nov./Dez., 1996.
Segundo RAMOS et al. (1996) é frequente que nas últimas fases do
tratamento ortodôntico verifique-se que a finalização do caso não será adequada,
pois os dentes superiores e inferiores não apresentam uma proporção adequada
para permitir uma boa relação vertical e horizontal (sobremordida e sobressaliência).
Se os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores são maiores que os
inferiores, o caso apresentará uma tendência de sobremordida e sobressaliência
excessivas. Se forem os inferiores maiores que os superiores, haverá uma tendência
de mordida topo-a-topo. Pode-se ainda haver a necessidade de solucionar um
apinhamento ântero-inferior com uma discrepância de tamanhos dentários, com a
extração de um incisivo inferior. Os autores acrescentaram que um diagnóstico e
planejamento detalhado, com a avaliação das discrepâncias do tamanho dentário,
permitirá que o tratamento seja mais específico e consciente, consequentemente
apresentará uma finalização apurada, com adequados trespasses horizontal e
vertical.
17
Para CANUT (1996) as indicações para a extração de um incisivo inferior
resumem-se a quatro tipos de situações clínicas: anomalias no número dos dentes
anteriores; anomalias de tamanho dos dentes; erupção ectópica de incisivos; e má
oclusão tipo Classe III moderada. A extração de um incisivo representa limitações
que devem ser levadas em conta. Acentuado overjet é uma contraindicação para a
extração de um único incisivo inferior, na presença de sobressaliência positiva, o
fechamento do espaço inferior a aumentará. Ao extrair um incisivo, há uma
mesialização do canino, e esse perde a proteção funcional. Em certos casos, e em
particular entre os adultos o espaço ou não se fecha ou então abre-se com
facilidade.
CAPPELLETTE, CAPPELLETTE JR. & MUNIZ (1997) relataram um caso
clínico em que a paciente iniciou o tratamento com 15 anos e 5 meses. Apresentava
discrepância de modelo de -4 milímetros inferior e – 3 milímetros superior, mordida
cruzada unilateral do lado direito, perfil harmônico e distância intercanino inicial de
25 milímetros. Os autores optaram por realizar o descruzamento com quadri-helix e
posteriormente extração do incisivo central inferior do lado direito. O tempo de
tratamento foi de um ano e quatro meses e o resultado muito satisfatório. A distância
intercanino diminuiu para 23 milímetros, não houve comprometimento do perfil e
nem aprofundamento da mordida. O tempo de contenção total foi de um ano, sendo
que nos primeiros seis meses o uso foi de 24 horas, passando posteriormente ao
uso apenas noturno, tanto no arco superior quanto no inferior, apresentando
estabilidade após o período de contenção. Os autores concluíram que os elementos
de diagnóstico são fundamentais para chegar-se a um planejamento ortodôntico
correto, principalmente em casos de extrações. Acrescentaram que a extração de
um incisivo inferior quando bem indicada, pode levar a resultados estéticos e
funcionais satisfatórios e com uma mecanoterapia simplificada.
SILVA FILHO et al. (2002) relataram que a extração de um incisivo inferior
elimina cerca de cinco milímetros de massa dentária neste segmento, e que além de
alterar a relação inter-arcos na região de incisivos, aumenta o trespasse horizontal e
vertical. Embora seja motivo de crítica, isto pode ser desejável no planejamento da
finalização quando existe excesso de massa dentária inferior ou deficiência de
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massa dentária superior, ou nos casos de mecânica compensatória para correção
da relação de topo dos incisivos. Se esta desproporção não for conveniente, uma
possibilidade de resolução do problema seria a redução da massa dentária no
segmento ântero-superior, com desgastes interproximais. Acrescentaram que a
extração de dois incisivos inferiores tem a vantagem da correção imediata do
apinhamento, sem alteração na relação inter-arcos na região posterior e anterior, já
que os caninos inferiores funcionariam como incisivos laterais e os primeiros prémolares exerceriam a função de caninos.
MARCHIORO, BELLATO & HAHN (2002) relataram um caso clínico em que
optaram pela extração de um incisivo inferior com o objetivo de manter as relações
de caninos e de molares em classe I e overjet e overbite satisfatórios, favorecendo
assim a estética. Paciente masculino, braquicefálico, portador de Classe I dentária
com overjet e overbite nulos, severos desgastes dos bordos incisais e apinhamento
anteroinferior (discrepância de modelo de -4 milimetros). Após diagnóstico, foi
planejada a necessidade de extração do elemento 41. O tempo de tratamento foi de
12 meses, sendo a barra lingual utilizada como contenção, colada de canino a
canino. Posteriormente, foi sugerido ao paciente a realização de restaurações dos
bordos incisais dos incisivos centrais superiores com o intuito de obter melhor
estética. Os autores concluíram que no caso clínico descrito, o paciente se
enquadrava nas indicações para extração de um incisivo inferior, além disso, a
análise de modelos mostrou uma discrepância anterior favorável ao tratamento com
extração. Dessa forma, eliminaram a necessidade de extrair quatro pré-molares ou
desgaste interproximal, já que seria insuficiente para correto alinhamento,
nivelamento e retração dos incisivos.
Segundo BRAGA et al. (2002) o setup é um importante recurso na correção
ortodôntica com extrações pois consiste no reposicionamento dos dentes,
previamente removidos dos modelos, sobre a base remanescente. Quando
confeccionado corretamente, o setup possibilita a simulação do resultado final. Os
autores relataram um caso clínico de uma paciente com 3 milímetros de desvio de
linha média, discrepância de modelo inferior de -5 milímetros, sobressaliência de 3
milímetros e sobremordida de 40%. Optaram pela extração do elemento 41 para
19
obter espaço para alinhamento e nivelamento da arcada inferior, e o plano de
tratamento foi confirmado após a montagem do setup. Acrescentaram que tratar
essa paciente com extrações em ambas as arcadas poderia comprometer a
harmonia facial. Tratar sem extrações poderia alterar o perfil pela projeção dos
incisivos. A extração do incisivo inferior captou as vantagens de ambas as
abordagens, além de maior rapidez no fechamento do espaço da extração.
MARTINS et al. (2002) descreveram que a movimentação dentária no sentido
vestibulolingual pode ocasionar perda de crista óssea alveolar e da inserção
gengival, dependendo de fatores mecânicos como intensidade da força; velocidade
e tipo de movimento; e da espessura do osso alveolar. Por conta disso, a
longevidade do periodonto e a excelência do tratamento podem ser condenadas. Os
autores realizaram uma análise onde compararam 25 pacientes que fizeram
tratamento ortodôntico com extrações e 25 sem extrações. Os estudos mostraram
uma maior perda óssea alveolar no grupo tratado com extrações, mas com
magnitude irrelevante clinicamente. Sendo assim, os autores concluíram que não
houve diferenças entre os grupos no que diz respeito a sangramento e recessão
gengival. O grupo tratado com extrações demonstrou maior profundidade de sulco
gengival e a crista óssea alveolar teve uma maior distância à margem gengival, mas
que clinicamente é insignificante. Finalizaram afirmando que desde que a força seja
controlada, a largura da sínfise seja considerada e não tenha excesso de retração
ântero-inferior, a mecânica ortodôntica nos casos de extração não ocasionam
iatrogenias ao periodonto dos incisivos inferiores.
Segundo NAGANO et al. (2003), a extração de segundos molares é um
assunto controverso e tem sido discutido na literatura desde 1939. A escolha de qual
dente extrair exige do profissional um estudo criterioso, além de requerer a
observação da idade e características individuais aliadas à dedução e bom senso.
Além disso, acrescentaram que o mais importante na extração de segundos molares
quanto ao controle vertical é o padrão de crescimento, pois a extração pode tanto
promover o fechamento da mordida aberta anterior quanto corrigir a mordida
profunda. Os autores concluíram que o diagnóstico seletivo e criterioso é
indispensável. Está indicada em casos no quais não se deseja alterar o perfil facial
20
ou paciente com maloclusão de classe II com presença de sobremordida. O
momento certo para realizar a extração é imediatamente após sua irrupção, com a
coroa do terceiro molar completa.
PANHÓCA (2004) descreveu que a classificação de Angle e as medidas
cefalométricas obtidas em norma lateral, não dão valor devido a problemas no
sentido transversal, e que o desvio de linha média dentária exige diagnóstico atento
aos diversos fatores etiológicos, como mordida cruzada; discrepância congênita do
tamanho dos dentes; alteração das coroas por restaurações; giroversões;
inclinações axiais; ausências; diastemas; e apinhamentos, de maneira que se possa
definir um plano de tratamento a fim de se obter excelência na estética facial e
oclusão funcional. Após apresentar dois casos clínicos de más oclusões de classe II,
divisão 1, subdivisão com linha média desviada, o autor concluiu que após exame
clínico, cefalométrico e análise de simetria de modelos, a linha média desviada pode
ser corrigida com extração de apenas um dente na arcada superior, desde que o
problema seja exclusivamente dentário, sendo restabelecida estética e função dos
pacientes. Em casos de fatores etiológicos esqueléticos, o tratamento cirúrgico
ortognático deve ser considerado.
De acordo com ALVES JÚNIOR, ROSSI & PACHECO (2005), fatores como
época do início do tratamento, padrão de erupção dentária, estágios de formação
radicular, posição da linha média dentária, quantidade de sobremordida e tendência
de crescimento facial podem influenciar diretamente no plano de tratamento,
alterando ou não a sequência de dentes a serem extraídos. A extração de dentes
permanentes, em casos de discrepância dentária severa, parece ser a melhor
opção, porém o diagnóstico tem de ser diferenciado para cada tipo de caso. Deve-se
observar o grau de apinhamento dentário, o padrão de crescimento facial e a
morfologia de ambos os arcos dentários.
FERNANDES et al. (2005) apresentaram um caso clínico de uma paciente do
gênero feminino, 26 anos de idade, que apresentava discreta assimetria facial,
terços proporcionais, perfil inferior e ângulo nasolabial retos e selamento labial
passivo. No exame intrabucal foi observado Classe I de Angle, overjet e overbite
21
levemente aumentados em relação ao padrão normal, linha media inferior
ligeiramente desviada para a direita, apinhamento anteroinferior e arcada superior
com os incisivos posicionados como na Classe II, divisão 2, ou seja, com os incisivos
superiores com inclinação aparentemente normal e os incisivos laterais com
acentuada mésio-vestíbulo versão. Na análise cefalométrica, a posição dos
incisivos,
apresentava
pequena
inclinação
vestibular,
com
discrepância
cefalométrica de -3,5 milímetros, associada à discrepância de modelo de -6,0
milimetros. Foi observada então a falta de espaço para alinhamento, nivelamento e
inclinações dos dentes. Na radiografia panorâmica os terceiros molares inferiores
estavam inclusos, em posição horizontal, os segundos pré-molares inferiores e o
canino superior direito, além de tratamento endodôntico, apresentavam severo
comprometimento coronário; inclusive o canino superior direito estava reabilitado
com prótese coronária. Dessa forma, os autores decidiram pelas extrações dos
caninos superiores, segundos pré-molares inferiores, além dos quatro terceiros
molares. O tratamento foi concluído em um ano e seis meses. Os autores
acrescentaram que extrações não convencionais, apesar de polêmicas, podem ser
utilizadas para solucionar um caso clínico em particular, naturalmente, dependendo
do diagnóstico. Além disso, deve ser observado no final do tratamento se os
objetivos estéticos e funcionais foram alcançados, mas o sucesso ou insucesso do
caso só pode ser avaliado e comprovado com a estabilidade dele.
LIMA, LACET & MARQUES (2005) descreveram que a extração de um
incisivo inferior poderia ser uma opção de tratamento bastante eficaz para alguns
casos cuidadosamente selecionados. Os autores indicaram o tratamento para
pacientes com má oclusão de classe I, com apinhamento ântero-inferior que se
aproxime das dimensões de um incisivo inferior, com dentição superior normal e boa
intercuspidação.
Outro caso indicado seria o de pacientes com má oclusão de
classe II leves, onde a discrepância de modelos seja menor que o tamanho do
incisivo, para que tenha espaço remanescente para chave de canino. Eles
acrescentaram que pacientes adultos classe III leve a moderada, com overjet e
overbite reduzidos, também podem ser indicados para tal procedimento. Para
completar o diagnóstico deve-se observar: discrepância de modelo; cefalométricas;
curva de spee; e principalmente discrepância de Bolton para que tenhamos a
22
decisão correta a seguir. Os autores ainda acrescentaram que a distância
intercaninos normal é outro importante fator a ser avaliado, pois é responsável pela
estabilidade pós-tratamento. Além disso, deve-se avaliar com cautela qual incisivo
será escolhido para exodontia - é importante avaliar a quantidade de deficiência de
espaço; a relação entre linha média superior e inferior; saúde periodontal, indicando
a extração do incisivo mais ectópico. A exodontia deve ser feita quando não houver
mais potencial de crescimento e é plenamente possível ter uma excelente relação
incisal através do controle de overbite e redução de overjet com desgastes
interproximais de incisivos superiores.
CARVALHO (2005) descreveu a confecção de um setup de diagnóstico para
planejamento de um caso com extração de incisivo inferior. Inicialmente, os dentes
devem ser numerados para que não sejam confundidos após terem sido removidos
do modelo. A linha média dentária deverá ser marcada tanto no modelo superior
quanto no inferior. A remoção dos dentes tem início fazendo-se túnel na altura das
raízes dos incisivos, com broca esférica número 6. Por meio do túnel passa-se a
serrinha que é presa ao arco de ambos os lados. Os dentes são serrados com uma
fresa tanto no sentido horizontal como no vertical, sempre acompanhando a
anatomia das raízes, e sem tocar nos pontos de contato dos dentes para que não
seja alterada as suas dimensões mésio-distais. Os dentes então são soltos por meio
de uma leve pressão digital, para que não se perca material no sentido mésio-distal.
Após a remoção dos dentes as raízes recebem uma forma mais natural, desgasta-se
o gesso com uma fresa em forma de pera, evitando-se desta forma interferências
quando os dentes forem reposicionados. Nas bases dos modelos e na porção apical
das raízes são feitas retenções que são preenchidas com cera. A montagem do
setup é iniciada pelos incisivos, a seguir são montados os caninos e outros dentes,
dependendo do plano de tratamento. Após terem sido montados com a oclusão
considerada a melhor possível, adiciona-se cera número 7 para fixar os dentes nas
posições definitivas. Para finalizar, faz-se a escultura gengival. (Figura 03).
23
Figura 03 – Confecção do setup: A) Vista frontal do modelo; B) Vista lateral do modelo; C)
Modelo de trabalho, arco, serra e troquel; D) Modelo de trabalho com os dentes serrados; E)
Remoção dos dentes com leve pressão digital; F) Modelo e os dentes serrados; G) Broca para
melhorar o formato dos dentes que serão reposicionados; H) Modelo de trabalho após montagem dos
dentes nas posições ideais e modelo de estudo; I) Vista oclusal do modelo setup e modelo de estudo;
J) Vista frontal do setup finalizado. Fonte: CARVALHO S. M. B. Setup: um valioso recurso na
decisão da exodontia de incisivo inferior. Revista Científica do I.E.P.C., v. 1, n. 1, pp. 20-31, 2005.
24
MAZZOTINNI, CAPELOZZA FILHO & CARDOSO (2005), descreveram que a
extração de incisivos inferiores tem sido mais utilizada na ortodontia, muito por
causa do aumento de pacientes adultos no cotidiano da clínica. Os autores
acrescentaram que o mesmo cuidado que se tem para indicar a extração de um
incisivo inferior, deve se ter para o procedimento cirúrgico, e que uma fratura óssea,
por exemplo, pode acarretar prejuízos para movimentação dentária (Figura 04, 05,
06). Isso quer dizer que o ortodontista depende de um procedimento cirúrgico bem
executado para que possa realizar a movimentação ortodôntica após a extração. Os
autores concluíram que qualquer sequela causada por um procedimento cirúrgico
mal executado influencia no sucesso do tratamento. O tempo para recuperação
óssea na região será maior e as limitações estéticas se fazem presentes.
Figura 04 - Fotografias intrabucais de um tratamento ortodôntico corretivo parcial, dois meses
após a extração do dente 31. Observa-se um defeito ósseo na região da extração. Fonte:
MAZZOTTINI R.; CAPELOZZA FILHO L.; CARDOSO M. de A. Técnica cirúrgica conservadora
para extração no segmento de incisivos inferiores. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n.
5, out./nov. 2005.
Figura 05 - Fotografia do elemento 31 após a extração. Observa-se tecido ósseo alveolar
aderido à superfície radicular vestibular e distal. Fonte: MAZZOTTINI R.; CAPELOZZA FILHO L.;
25
CARDOSO M. de A. Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos
inferiores. R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5, out./nov. 2005.
Figura 06 - Após 13 meses o caso foi finalizado com limitações pelo defeito ósseo criado no
procedimento de extração do dente 31. Fonte: MAZZOTTINI R.; CAPELOZZA FILHO L.; CARDOSO
M. de A. Técnica cirúrgica conservadora para extração no segmento de incisivos inferiores. R
Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 5, out./nov. 2005.
SILVA FILHO et al. (2006) relataram que a extração de pré-molares é tão
clássica, que qualquer outra é denominada atípica, além disso, os autores
acrescentaram que os objetivos oclusais de um tratamento ortodôntico devem
apresentar estética, função e saúde periodontal, com a presença de caninos ou não.
Para eles a função canino pode ser exercida pelo pré-molar quando, por exemplo, o
canino é mesializado para substituir a ausência do incisivo lateral superior em casos
de agenesia, e isso não oferece nenhum prejuízo periodontal a longo prazo. Em
casos de caninos impactados deve-se avaliar com bom senso, e diante de um
perímetro de arco suficiente, a extração do canino está indicada quando sua posição
tem prognóstico desfavorável ou quando põe em risco dentes adjacentes no caso de
realizar o tracionamento.
PINTO et al. (2006) relataram o caso clínico de uma paciente do gênero
feminino, 19 anos e 10 meses, bom estado de saúde, deglutição e fonção normais,
simetria facial, com dois implantes de níquel-titânio na região dos incisivos centrais
superiores, apinhamento anteroinferior, relação molar de Classe I de Angle com
tendência a classe III, linha média desviada e overjet e overbite 0 milímetro (mordida
de topo) e discrepância ântero-inferior de -6 milímetros. Ao traçarem o plano de
tratamento, os autores consideraram a harmonia facial. Após estudo do caso foi
executado um setup (Figura 07) para servir como guia no planejamento e possibilitar
uma visão mais próxima do resultado final do tratamento. Foi realizado o tratamento
26
ortodôntico com a extração do incisivo central inferior esquerdo devido a sua posição
desfavorável e à discrepância de Bolton. O tratamento foi executado com aparelho
ortodôntico fixo total preescrição Edgewise .022” na arcada superior e inferior com
todos os acessórios colados aos dentes, exceto o dente 31, que foi indicado para a
extração. Após a exodontia, seguiu-se ao alinhamento e nivelamento. Os ajustes no
aparelho foram realizados em intervalos de três semanas. Na avaliação final a
discrepância dentária e o apinhamento do arco inferior haviam sido eliminados, e o
overbite e o overjet foram normalizados, com a permanência saudável dos tecidos
periodontais. O aparelho foi removido após 10 meses. Após um ano de contenção, a
utilização da placa superior foi apenas de uso noturno, pois a oclusão apresentavase bem estabelecida. Dois anos após removido o aparelho fixo a paciente foi
liberada do uso da placa de Hawley e a barra inferior foi removida, continuando com
visitas semestrais. Os autores concluíram que no caso citado, a oclusão e estética
foram satisfatórias, mas que para isso, a construção do setup foi importante tanto no
diagnóstico quanto no planejamento, além disso a forma dos incisivos e a correta
aplicação de força e torque, contribuíram para o posicionamento dos incisivos, tendo
um mínimo de reabsorção e preservação da papila interdentária.
Figura 07 – Setup como guia no planejamento do caso. Fonte: PINTO M.; MÓTTIN L. P.;
DERECH C. D.; SOUZA ARAÚJO M. T. Extração de incisivo inferior: uma opção de tratamento.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 11, n. 1, pp. 114-121, jan./fev. 2006.
LÓPEZ, SOUZA & JÚNIOR (2007) descreveram que a mordida aberta é uma
má oclusão que pode acarretar alterações estéticas; dificultar apreensão e corte de
alimentos; e prejudicar a pronuncia de fonemas, além de condições psicológicas
desfavoráveis. O tratamento da mordida aberta é um desafio por causa de muitos
27
fatores etiológicos diferentes, tais como: hábitos deletérios; tonsilas palatinas e
faringeanas hipertróficas; respiração bucal; interposição lingual; macroglossia;
fatores hereditários; anquilose dentária; traumas; entre outras, e esses fatores
interferem no crescimento e desenvolvimento das estruturas faciais, modificando a
morfologia e a função do sistema estomatognático. Andrade apud López et al afirma
que a extração de molares está indicada nos casos em que a discrepância
esquelética é o fator preponderante na manutenção da mordida aberta. A exodontia
dos contatos na região dos primeiros molares permanentes promove a mesialização
dos segundos molares permanentes, o que favorece a mudança do fulcro de
contato, obtendo assim uma rotação anti-horária da mandíbula, isto resulta num
posicionamento mais elevado e anterior da mandíbula. Para isso, alguns fatores
devem ser observados, tais como: perfil facial; colaboração do paciente em casos
que necessitem de ancoragem; situação clínica dos molares periodontal e periapical;
problemas unilaterais; segundos molares totalmente irrompidos e presença de
terceiros molares; além de discreta protrusão, apinhamento e AFAI aumentado. Os
autores relataram um caso de um paciente de 32 anos e 9 meses, apresentava
perda dos elementos dentários 36 e 46, relação de caninos em Classe I, mordida
aberta anterior caracterizada pelo aumento da dimensão vertical em desarmonia
com as dimensões transversal e ântero-posterior, trespasse vertical negativo de
3mm com queixa de dificuldade de apreensão dos alimentos e mastigação (Figura
08). Ao exame telerradiográfico em norma lateral, observou-se: desoclusão dos
incisivos e ausência de discrepâncias sagitais de maxila e mandíbula. Ao exame
radiográfico panorâmico foi diagnosticado que os elementos 18, 28, 38 e 48 estavam
irrompidos em posições favoráveis. Optou-se, portanto, por exodontia dos elementos
16 e 26 e mesialização dos elementos posteriores, favorecendo o fechamento do
plano mandibular. A estratégia de mesialização reestabeleceu o trespasse vertical
devolvendo as guias de caninos e relação de normo oclusão dos molares (Figura
09).
28
Figura 08 – Fotografias extraoral e intraoral iniciais. Fonte: LÓPEZ A. C. P.; SOUZA J.
E. P.; JÚNIOR P. A. Tratamento da mordida aberta anterior em adultos por meio de
extração dos primeiros molares permanentes – caso clínico. Rev. Clin. Ortodon. Dental
Press, Maringá, v. 6, n. 2, abr./maio 2007.
Figura 09 – Fotografias extraoral e intraoral pós-tratamento. Fonte: LÓPEZ A. C. P.;
SOUZA J. E. P.; JÚNIOR P. A. Tratamento da mordida aberta anterior em adultos por
meio de extração dos primeiros molares permanentes – caso clínico. Rev. Clin. Ortodon.
Dental Press, Maringá, v. 6, n. 2, abr./maio 2007.
29
BAYRAM & ÖZER (2007) relataram que várias abordagens para apinhamento
de dentes anteriores inferiores estão atualmente empregadas: distalização dos
dentes posteriores, o movimento lateral dos caninos, vestibularização dos incisivos,
desgaste interproximal de esmalte, extração dos pré-molares ou extração de um ou
dois dos incisivos. O tratamento com extração de um único incisivo inferior não é
popular na ortodontia, apesar das vantagens evidentes da extração na região de
apinhamento, efeitos colaterais indesejados foram observados com essa alternativa,
tais como: aumento de trespasse vertical e horizontal além dos limites aceitáveis,
reabertura de espaço, oclusão posterior insatisfatória, apinhamento recorrente nos
três incisivos, e perda de estética da papila interdental na região anterior mandibular.
Os autores concluíram que uma única extração de incisivo inferior pode ser uma
opção de tratamento eficaz para a má oclusão com discrepância de Bolton,
entretanto, vários fatores devem ser considerados antes tomar a decisão de
tratamento final. Além disso, a avaliação de um setup de diagnóstico em cera
permitirá o ortodontista prever o sucesso do plano de tratamento.
Segundo MARTINS et al. (2007) o tratamento ortodôntico visa alcançar
resultados estéticos e oclusais satisfatórios. A obtenção da estabilidade em longo
prazo das correções alcançadas é um dos objetivos na busca do sucesso dos casos
clínicos. No entanto ocorrem as recidivas, que contribuem consideravelmente para o
insucesso do tratamento ortodôntico. Os procedimentos mais acometidos pela
recidiva são a expansão rápida da maxila e o apinhamento dentário da região
anterior, tanto superior como inferior. Nos casos em que ocorre a recidiva do
apinhamento ântero-inferior, as principais causas são a quebra do ponto de contato,
o aumento da distância intercaninos, a protrusão dos incisivos, a instabilidade
oclusal, a persistência da etiologia da má oclusão, o crescimento tardio da
mandíbula e o tempo de contenção inadequado. São citados também a idade, o
gênero, hábitos bucais, fibras periodontais, tamanho e forma dos dentes e a ação do
lábio inferior. O apinhamento ântero-superior possui etiologia semelhante ao inferior,
a expansão rápida da maxila, a severidade do apinhamento inicial, as fibras
periodontais e a diminuição do comprimento e largura do arco dentário superior são
as causas mais comuns de insucesso. O tratamento pode ser realizado com
desgastes interproximais, ou com extrações dentárias, dependendo da severidade
30
da má oclusão. Os autores acrescentaram que casos com maior quantidade de
apinhamento são tratados com extrações dentárias, enquanto aqueles com baixo
índice de irregularidade apresentam tratamento mais conservador, ou seja, com
desgastes interproximais. Nos casos tratados sem extrações, os incisivos ficam mais
protruidos. Esta condição deve ser evitada pois se os dentes não estiverem em
harmonia com as forças da língua e dos lábios, pode haver recidiva. Os autores
concluíram que a recidiva de um tratamento com apinhamento ântero-superior é
multifatorial e imprevisível. A severidade inicial da má oclusão, as alterações dos
arcos dentários e as alterações na fisiologia do ligamento periodontal após remover
o aparelho ortodôntico são os principais fatores etiológicos da recidiva. Além disso, a
atresia do arco dentário superior consiste em um fator predisponente de recidiva. A
expansão da maxila pode influenciar na estabilidade da correção do apinhamento no
arco superior, no entanto, não há estudos que comprovem esta afirmação.
LEE et al. (2008) citaram indicações para extração de segundos molares
superiores, são elas: relação classe II canino e molar com bom perfil facial e
sobremordida profunda que tenha cárie e/ou problemas periodontais nos segundos
molares, apinhamento posterior e leve apinhamento anterior, além de, terceiros
molares em posição favorável. Como contra-indicações os autores descreveram
perfil facial excessivamente protrusivo, agenesia de dentes permanentes, primeiros
molares com restaurações extensas, cariados ou com problema periodontal e
agenesia de terceiros molares. As vantagens dessa opção de tratamento é que não
há necessidade de excessiva retração anterior, tem uma melhor estabilidade, evita
impactação de terceiros molares, facilita a mecânica de distalização do primeiro
molar superior. Porém, pode haver algumas desvantagens que são: o local da
extração está distante do apinhamento, ou não ajudam na correção ântero-posterior
sem a cooperação do paciente, além disso, o terceiro molar pode não erupcionar.
FREITAS et al. (2009) relataram um caso clínico de uma mulher de 19 anos
de idade com queixa principal de apinhamento de incisivos. Clinicamente
apresentava equilíbrio facial aceitável e selamento labial. Ela tinha uma má oclusão
de Classe II severa de molar e canino, apinhamento ântero-superior e aumento de
trespasses horizontal e vertical. Os primeiros molares inferiores estavam ausentes e
31
os terceiros molares superiores e inferiores estavam em posições favoráveis. O perfil
facial era convexo (Figura 10). Como objetivo, o tratamento deveria corrigir a relação
classe II, o apinhamento ântero-superior e o trespasse horizontal e vertical para
melhorar o perfil. A opção de tratamento escolhida foi a extração dos segundos
molares superiores com distalização dos primeiros molares superiores e retração
dos dentes anteriores com mecânica de elásticos para classe II. Os terceiros
molares foram alinhados e nivelados após sua erupção. O tempo de tratamento foi
de 3 anos. As fotografias faciais mostraram que o perfil pós-tratamento foi
satisfatório, mantendo a sua forma original. Os resultados finais mostram Classe I
canino e molar em ambos os lados, sobressaliência e sobremordida normais, e os
terceiros molares superiores e inferiores em boas posições. Houve uma rotação no
sentido anti-horário do plano oclusal, os incisivos superiores foram retruídos e
inclinados para vestibular, e os incisivos inferiores foram projetados e inclinados
para vestibular (Figura 11). Os resultados foram estáveis 7 anos após tratamento
(Figura 12). Os autores concluíram que a extração de segundos molares superiores
é uma alternativa para compensação dento-alveolar de pacientes com má oclusão
de Classe II e que apesar de não ser um protocolo de indicação rotineira pode trazer
benefícios oclusais e estéticos.
Figura 10 – Fotografias pré-tratamento extraoral e intraoral. Fonte: FREITAS M. R.; LIMA D. V.;
FREITAS K. M. S.; JANSON G.; HENRIQUES J. F. C. Strategic maxillary second-molar extraction
in Class II malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. V. 136, n.
6, Dec. 2009.
32
Figura 11 – Fotografias pós-tratamento extraoral e intraoral. Fonte: FREITAS M. R.; LIMA D. V.;
FREITAS K. M. S.; JANSON G.; HENRIQUES J. F. C. Strategic maxillary second-molar extraction
in Class II malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. V. 136, n.
6, Dec. 2009.
Figura 12 – Fotografias extraoral e intraoral sete anos pós-tratamento. Fonte: FREITAS M. R.; LIMA
D. V.; FREITAS K. M. S.; JANSON G.; HENRIQUES J. F. C. Strategic maxillary second-molar
extraction in Class II malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.
V. 136, n. 6, Dec. 2009.
TAFFAREL et al. (2009) descreveram que frequentemente há necessidade de
extrações para corrigir apinhamentos e posicionar os dentes corretamente na base
óssea, e que durante o planejamento ortodôntico em casos com extrações, a
decisão crítica é escolher qual dente deverá ser extraído, pois deve-se ter cuidado
com a mecânica ortodôntica; alterações funcionais e estéticas; saúde periodontal; e
estabilidade do tratamento. Há ocasiões em que extrações atípicas facilitam a
33
mecânica, diminuindo o tempo de tratamento, e atingindo os objetivos. TWEED apud
TAFFAREL et al. evidenciou que casos clínicos tratados sem extrações tinham mais
de 80% de insucesso, e passaram então a reconsiderar as extrações de pré-molares
nesses casos. Dessa maneira, quando ocorre discrepância entre bases ósseas e
dentárias, extrações são indicadas para o correto posicionamento dos incisivos e
conseqüentemente estética facial. Os autores acrescentaram que o set-up, ou
montagem de diagnóstico, é um recurso importante no planejamento e auxilia nas
decisões quanto às exodontias, porque possibilita a simulação dos resultados que
podem ocorrer com o tratamento, principalmente em extrações de incisivos inferiores
com discrepância negativa de modelo para sabermos qual incisivo deve ser extraído
e a relação oclusal final, além da quantidade da redução de esmalte interproximal
nos incisivos superiores. Os autores concluíram que tratamentos ortodônticos com
extrações de incisivos inferiores tem sua indicação específica, que são casos de
classe I de Angle, com boa intercuspidação na região posterior, apinhamento
moderado na região antero-inferior com pequeno ou nenhum apinhamento no arco
superior, overbite e overjet moderados, mínimo potencial de crescimento e classe III
de Angle com relação anterior de topo e perfil facial agradável, e quando planejado
com critério, poderá apresentar estética, saúde, função e estabilidade.
De acordo com CELÓRIA et al. (2010) a exodontia dos segundos molares
superiores é uma opção a ser considerada para a correção da má-oclusão de
Classe II. Quando há extração dos segundos molares permanentes, pode-se
conseguir um resultado melhor, obtendo-se menor inclinação dos dentes, sem
contatos prematuros e nenhum aprofundamento do trespasse vertical dos incisivos,
que frequentemente acontece nas exodontias da região de pré-molares. Além disso,
a exodontia do segundo molar com finalidade ortodôntica propicia uma melhor
relação oclusal em pacientes com má oclusão de Classe II, Divisão 1 de Angle.
Acrescentaram que a ATM pode ser beneficiada com a exodontia dos segundos
molares, pois, com a distalização dos primeiros molares e pré-molares para aliviar o
apinhamento, ocorre a abertura da mordida e, consequentemente, o aumento da
dimensão vertical. Os autores realizaram uma pesquisa utilizando telerradiografias
em norma lateral da cabeça no início e no final do tratamento, o propósito da
pesquisa foi avaliar as possíveis alterações verticais em indivíduos com má-oclusão
34
de Classe II, Divisão 1, de Angle, que foram submetidos a extrações de segundos
molares superiores permanentes e tratados pela técnica do arco contínuo. A
amostra constou de 12 pacientes tratados na Clínica de Ortodontia do CPO São
Leopoldo Mandic, Campinas, brasileiros, dez do gênero feminino e dois do gênero
masculino, com idade entre 11 anos e oito meses e 21 anos e oito meses. Embora a
grande variação na idade possa implicar variáveis na fase e no estágio de formação
radicular dos terceiros molares, este aspecto não foi considerado na pesquisa. De
cada indivíduo, foram obtidas três telerradiografias em norma lateral da cabeça: uma
no início do tratamento; outra após a obtenção da chave de molar de Classe I de
Angle, mesmo que o tratamento não tivesse sido concluído; e outra obtida um ano
após a correção da má-oclusão. Os dados foram submetidos à análise estatística,
sendo determinadas as diferenças entre os três momentos e estabelecidas às
respectivas médias e desvios padrão. Após a análise foi observado que não houve
diferença estatística entre os momentos inicial e final, podendo-se afirmar o mesmo
para as medidas obtidas um ano após o tratamento. Isto demonstra que houve um
controle vertical.
MATSUMOTO et al. (2010) relataram que as indicações de exodontia de
incisivo inferior são: classe I de Angle com severa discrepância dentária anterior
devida a agenesia de incisivos inferiores; classe I com dentição superior normal com
falta de espaço para aproximadamente um incisivo inferior; classe I com mordida
cruzada anterior devido ao apinhamento e protrusão de incisivos inferiores; casos
que em que se deseja evitar o aumento da largura intercaninos; más oclusões com
tendência a classe III; situações de recidiva; classe II divisão 1 com protrusão da
maxila e e apinhamento dos incisivos inferiores; incisivo mal formado ou
comprometido periodontalmente. Os autores acrescentaram que tal tratamento está
contra indicado em casos que necessitam de extrações em ambas arcadas;
sobremordida severa; crescimento horizontal; apinhamento bi-maxilar; diastemas; e
acentuada sobressaliência. A extração de um incisivo inferior tem como vantagens:
manutenção da distância intercaninos; manutenção da forma da arcada; redução do
período de contenção; menor risco de perda de ancoragem; redução da
necessidade de uso de elásticos; espaço na área de maior apinhamento; melhora
paralelismo de raízes; estabelece sobremordida esteticamente favorável e
35
funcionalmente efetiva. E Brandt e Safirstein apud Matsumoto et al, descreveram
como desvantagem, a possibilidade de reabrir o espaço onde foi realizada a
extração, principalmente se for um incisivo central, além disso, pode-se criar uma
discrepância de volume dentário; diferença de cor entre os incisivos e caninos;
aumento de sobremordida e sobressaliência; oclusão parcialmente insatisfatória;
perda da estética da papila gengival interdentaria na área da exodontia. Os autores
concluíram que para um tratamento satisfatório é necessário um diagnostico
cuidadoso e a montagem de setup de diagnóstico. Salientaram também que tal
tratamento pode acarretar algumas dificuldades como a de se obter guia de caninos,
mas afirmam que o tratamento com a exodontia de um incisivo inferior tem valiosa
contribuição no tratamento das más oclusões anteriormente citadas.
RUELLAS et al. (2010) descreveram que diante de qualquer má oclusão,
principalmente de um caso limítrofe, é necessário avaliar as características
dentárias, faciais e esqueléticas para se ter um diagnóstico correto e um plano de
tratamento eficiente. Algumas vezes a extração pode comprometer o perfil facial,
entretanto, o perfil também pode ser comprometido nos movimentos de distalização,
tornando o terço inferior mais longo prejudicando a estética e o selamento labial. Por
conta disso, os autores propuseram sete itens auxiliares para serem avaliados afim
de servirem como guia para uma correta decisão: 1) Cooperação: que envolve
higiene bucal adequada, não quebrar ou danificar o aparelho e acessórios,
comparecer as consultas, uso de aparelho extrabucal ou máscara facial quando
necessário e uso de elásticos intermaxilares como auxiliar na correção. 2)
Discrepância de modelo: Que deve ser avaliada tanto na arcada superior quanto na
inferior, considerando, para fins de diagnóstico, a arcada inferior como principal, pois
há maior dificuldade de se obter espaço, quando há um discrepância de modelo
negativa acentuada, dificilmente consegue tratar o paciente sem extrações. 3)
Discrepância cefalométrica e perfil facial: Em situações de grande inclinação dos
incisivos para vestibular, há uma grande discrepância cefalométrica e expressiva
convexidade facial, muitas vezes há necessidade de extrações para reposicioná-los,
refletindo em um perfil agradável ao paciente. A tendência atual do diagnóstico
ortodôntico é de valorizar mais as características faciais e se prender menos a
valores
cefalométricos.
4)
Idade
esquelética
(crescimento)
e
relações
36
anteroposteriores: Oclusões com discrepância esquelética, deve-se verificar se o
paciente ainda apresenta crescimento facial, e caso o paciente esteja no período de
desenvolvimento é possível corrigir a displasia esquelética com o uso de aparelhos
ortopédicos. 5) Assimetria dentária: A avaliação dentária e facial é importante no
diagnóstico e planejamento, pois um dos maiores desafios é a correção das linhas
medianas dentárias superior e inferior. 6) Padrão facial: Pacientes com diferentes
padrões faciais necessitam de mecânicas diferenciadas e as respostas ao
tratamento também serão diferentes, no caso de dolicofaciais ocorre maior perda de
ancoragem, o que auxilia no fechamento dos espaços, porém, necessita de maior
controle para evitar a perda excessiva de ancoragem, além do que, mecânicas
extrusivas devem ser evitadas bem como distalização de dentes posteriores. Nos
braquifaciais a perda de ancoragem é mais difícil de acontecer, porém a musculatura
hipertônica dificulta a movimentação dentária. Em pacientes com mordida profunda,
as extrações tendem a piorar esse trespasse vertical, necessitando de um bom
controle mecânico. 7) Patologias: Deve-se observar agenesias, ectopias, anomalias
de forma, processos cariosos e lesões endodônticas que indiquem a extração do
dente. Então se um paciente tem indicação de extrações, optar por dentes que já
tenham comprometimento a dentes íntegros.
MEZOMO et al. (2010) relataram que os melhores resultados em casos de
extração de segundos molares superiores, acontecem quando a extração ocorre no
estágio de desenvolvimento dos terceiros molares, com sua coroa totalmente
desenvolvida. Então segue a distalização dos primeiros molares, de maneira
facilitada pois exige forças mais leves com mecânica intrabucal, para que seja obtida
a relação de classe I. Quando se realiza a extração de segundos molares, o perfil
sofre mínimos efeitos, quando comparado a extrações de pré-molares, além de
diminuir a impacção do terceiro molar, que entra em oclusão em uma posição
favorável espontaneamente na grande maioria dos casos. Os autores citaram que
há uma estabilidade excelente e pelo fato de não ter necessidade de fechamento de
espaços, não há problemas de recidiva. Eles salientaram que a supraerupção do
segundo molar inferior pode ocorrer e que o uso de aparelho fixo ou arco lingual,
bem como de uma placa removível previne que haja esse movimento indesejado.
Além disso, outra desvantagem é que ao terminar o tratamento ortodôntico o terceiro
37
molar não está totalmente irrompido, dessa forma, torna-se necessária a retomada
do tratamento nos casos em que não estejam em posição ideal para que haja
correção no ponto de vista funcional. Acrescentaram que o grande risco dessa
alternativa é a não erupção do terceiro molar ou a formação radicular inadequada.
As contraindicações são: terceiros molares excessivamente grandes, ou que
envolvam área sinusal; em posição horizontal, além de ausência de pré-molares ou
incisivos e severa deficiência de espaço anterior. Os autores concluíram que como
em qualquer tratamento ortodôntico a cooperação do paciente é importante,
principalmente quando há necessidade do uso de aparelhos extrabucais e que se
devem utilizar todos os recursos de diagnósticos disponíveis para uma correta
seleção de qual caso será submetido a essa terapia.
JANSON et al. (2010) relataram um caso de um menino de 13 anos e 11
meses, má oclusão Classe I biprotruso com um incisivo central superior anquilosado
devido a um episódio traumático em que o dente foi reimplantado e tratado
endodonticamente (Figura 13 - 14). O paciente tinha dentes maxilares largos, e a
opção de extrair os incisivos centrais superiores, seguido pelo fechamento do
espaço, com incisivos laterais substituindo os incisivos centrais e extração de
primeiros pré-molares inferiores foi escolhida (Figura 15). Como conseqüência, os
caninos substituíram os incisivos laterais e os primeiros pré-molares fariam a função
dos caninos. O paciente voltou 6 meses após o fim do tratamento ortodôntico, com a
gengivectomia e o tratamento restaurador estético concluídos (Figura 16). Foram
observadas alterações faciais favoráveis com redução da biprotrusão e obtenção de
selamento labial passivo. Ao sorrir, uma quantidade ideal de dente foi exposta, e as
margens gengivais anteriores foram niveladas. A deficiência foi eliminada em ambos
os arcos, o alinhamento satisfatório foi obtido, e a sobremordida e o overjet foram
melhorados. Os autores concluíram que a extração dos incisivos centrais superiores
não é um protocolo de tratamento usual na ortodontia. No entanto, em alguns
pacientes com anquilose do incisivo central superior, pode ser uma boa alternativa
para preservar a estrutura dos dentes e evitar próteses permanentes.
38
Figura 13 – Fotografias extraoral e intraoral pré-tratamento. Fonte: JANSON G.; VALARELLID.
P.; VALARELLI F. P.; FREITAS M. R.; PINZAN A. Atypical extraction of maxillary central incisors.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, 138, pp. 510-7, Oct. 2010.
Figura 14 – A - Teleradiografia lateral pré-tratamento. B - Traçado pré-tratamento. C Radiografia panorâmica pré-tratamento. D - Radiografia periapical pré-tratamento. Fonte: JANSON
G.; VALARELLID. P.; VALARELLI F. P.; FREITAS M. R.; PINZAN A. Atypical extraction of
maxillary central incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 138, pp. 510-7, Oct. 2010.
39
Figura 15 - A-D – Fotografias intraoral do progresso do tratamento. Fonte: JANSON G.;
VALARELLID. P.; VALARELLI F. P.; FREITAS M. R.; PINZAN A. Atypical extraction of maxillary
central incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 138, pp. 510-7, Oct. 2010.
Figura 16 – Fotografias extraoral e intraoral pós-tratamento. Fonte: JANSON G.;
VALARELLID. P.; VALARELLI F. P.; FREITAS M. R.; PINZAN A. Atypical extraction of maxillary
central incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 138, pp. 510-7, Oct. 2010.
De acordo com SCHROEDER et al. (2011) o tratamento ortodôntico com a
extração de primeiros molares em pacientes adultos é tecnicamente mais complexo:
os resultados satisfatórios são mais difíceis de serem alcançados porque o espaço a
ser fechado é maior; a ancoragem é crítica; e normalmente há algum
comprometimento periodontal. Além disso, esse tipo de tratamento necessita de
maior controle da mecânica e de um tratamento mais longo, é indicado quando os
40
dentes estão excessivamente extruídos; tratados endodonticamente; com problema
periodontal acentuado; e nos retratamentos ortodônticos de pacientes com má
oclusão de classe II com ausência dos quatro pré-molares, apinhamentos severos,
plano mandibular alto e perfil convexo. As contraindicações são para pacientes que
não apresentam apinhamento e possuem altura facial inferior diminuída; pacientes
não colaboradores, ou que apresentam reabsorções radiculares e/ou raízes curtas;
pacientes portadores de bruxismo, porque as interferências oclusais dificultam o
fechamento do espaço. Em relação aos segundos molares, a extração com
finalidade de distalizar os primeiros molares superiores é uma alternativa viável para
corrigir más oclusões de classe II, porque diminui o tempo de tratamento e a
projeção de dentes anteriores, além de diminuir a tendência de abertura de mordida
em pacientes com terço inferior da face aumentado. Mas não deve ser considerada
quando há apinhamento dentário na região anterior ou severa protrusão dos
incisivos. Um fator importante ao indicar a extração de segundos molares superiores
é confirmar a presença dos terceiros molares, bem como a posição e anatomia
coronária e radicular. Já a extração de terceiros molares é indicada por vários
motivos, sendo a impacção, o mais comum, ou em um caso que necessita de
obtenção de espaço para correção de classe II através da distalização dos molares
superiores. Os autores concluíram que o sucesso de um tratamento com indicação
de extrações de molares está diretamente relacionado com a queixa do paciente e
seu perfil psicológico, além de ausências e patologias de discrepâncias esqueléticas,
aplicação de princípios biomecânicos e experiência profissional. Outro fator a ser
observado é se o paciente já foi submetido a tratamento ortodôntico com extrações,
pois esses pacientes já apresentam reabsorção radicular.
PRAKASH et al. (2011) descreveram que a extração de um incisivo inferior
não é uma abordagem padrão para o tratamento de má oclusões, mas em algumas
situações clínicas os objetivos terapêuticos devem ser ajustados à necessidades
individuais de cada paciente, mesmo quando isto significa que a oclusão final não é
a ideal. Os autores relataram o caso de uma paciente de 19 anos, que a queixa
principal era apinhamento de incisivos inferiores. O exame clínico mostrou lábios
competentes e um perfil reto. Sorrindo, ela mostrava 100% de seus incisivos. As
relações molares e caninos eram Classe I, a análise de modelos revelou
41
apinhamento de 5 milímetros no arco superior e 7 milímetros no arco inferior, a
paciente tinha uma sobremordida de 30% e 3 milímetros de sobressaliência, com a
linha média inferior deslocada 3 milímetros para a direita, boa higiene apesar de
ligeira retração gengival (Figura 17). A paciente foi encaminhada para extrair o
incisivo lateral inferior esquerdo e o pós-tratamento mostrou pequena mudança no
perfil facial. A Classe I relação molar e canina foi mantida, e o espaço foi
completamente fechado. Boa oclusão, bom trespasses horizontal e vertical apesar
da extração de um menor incisivo. Ambos os arcos mostraram um bom alinhamento,
com a linha média superior centrada no meio dos incisivos inferiores. (Figura 18).
.
Figura 17 – Fotografias extraoral e intraoral pré-tratamento. Fonte: PRAKASH A.; TANDUR A.
P.; DUNGARWAL N.; BHARGAVA R. Mandibular Incisor Extraction – Case Report. Virtual Journal
of Orthodontics. Disponível em: <http://www.vjo.it/wp-content/uploads/2011/09/Mandibular-IncisorExtraction-Case-Report.pdf>. Publicado em: 22/Set./2011. Acesso em: 18/Fev./2013.
42
Figura 18 – Fotografias extrabucal e intrabucal pós-tratamento. Fonte: PRAKASH A.; TANDUR A. P.;
DUNGARWAL N.; BHARGAVA R. Mandibular Incisor Extraction – Case Report. Virtual Journal of
Orthodontics.
Disponível
em:
<http://www.vjo.it/wp-content/uploads/2011/09/Mandibular-Incisor-
Extraction-Case-Report.pdf>. Publicado em: 22/Set./2011. Acesso em: 18/Fev./2013.
Segundo MELGAÇO & ARAÚJO (2012) a simetria perfeita é um conceito
teórico e raramente encontrado na natureza. As assimetrias dos arcos poderiam ser
classificadas como quantitativas ou qualitativas. O desequilíbrio nos números dos
dentes em cada lado do arco seria incluído no quantitativo. Diferenças no tamanho
dos dentes e posição, associado a relacionamentos no arco dental para o crânio e
para si mesmos seriam agrupados em qualitativos. O tratamento do quantitativo, por
exemplo, poderia ser por reabilitação protética ou Ortodontia fixa. Stripping, extração
de incisivo e extração assimétrica de dentes permanentes seguido de mecânicas
assimétricas seriam boas opções para o tratamento das assimetrias qualitativas.
Portanto, em casos de assimetrias qualitativa ou quantitativa, a extração de dentes
43
deve ser considerada como uma opção de tratamento para alcançar equilíbrio facial
e estabilidade na oclusão final. No entanto, a extração de dentes ainda é um desafio
para ortodontistas, especialmente na escolha de qual dente deve ser extraído, neste
caso, enfatizaram a importância do modelo de gesso para o planejamento do
tratamento ortodôntico e das extrações assimétricas. De acordo com a literatura,
extrações assimétricas poderiam simplificar e facilitar o tratamento ortodôntico e
mecânico em alguns casos específicos. Em casos de discrepância de Bolton, a
extração de um incisivo inferior deve ser considerada. No entanto, o ortodontista
deve ter total controle da mecânica utilizada para alcançar os melhores resultados
no final do tratamento.
BAGGIO et al. (2012) descreveram que as más oclusões de Classe II,
subdivisão, tem como principal fator etiológico o posicionamento distal dos primeiros
molares inferiores do lado da classe II, e que, também pode ser causada por um
posicionamento mesial dos primeiros molares superiores do lado da Classe II. Os
autores descreveram um caso que optaram pelo tratamento com extração
assimétrica. Realizaram as extrações dos primeiros pré-molares superiores e do
primeiro pré-molar inferior do lado esquerdo, além do segundo pré-molar inferior
direito para que a ancoragem fosse perdida, alcançando assim uma relação Classe I
de molar e canino. Ao final do tratamento houve harmonia no perfil da paciente por
conta da redução da biprotrusão, além disso, obtenção de selamento labial passivo,
oclusão funcional e estética, dissolução do apinhamento e linha média coincidente.
As alterações dentárias anteroposteriores restabeleceram oclusão normal e os
incisivos superiores e inferiores ficaram em posição agradável com relação ao perfil.
RAJU et al. (2012) apresentaram um caso de uma menina de 14 anos de
idade, com queixa de dentes irregulares. Em exame intraoral, ela tinha uma relação
de Classe I de ambos os lados, uma irregularidade leve na região anterior da maxila
e um apinhamento moderado na região anterior da mandibula. Os autores decidiram
tratá-la com extração de um incisivo lateral inferior do lado esquerdo. Após a
extração, o nivelamento e alinhamento inicial foram feitos com arcos redondos de
níquel-titânio. O espaço para alinhar o incisivo lateral inferior direito foi criado usando
mola de bobina aberta entre canino inferior direito e incisivo central direito, a própria
44
mola ajudou no fechamento do espaço de extração. Após o nivelamento e
alinhamento, fios de aço inoxidável retangular foram colocados, e, em seguida, o
aparelho fixo foi removido. Após conclusão do tratamento a boa classe I molar e
canino foi mantida e os espaços mandibulares foram completamente fechados. Um
bom trespasse horizontal e vertical foram alcançados, ambos os arcos mostraram
um bom alinhamento, e a linha média superior ficou centrada entre os três incisivos
inferiores. Os autores concluíram que a extração de um incisivo inferior pode ser um
tratamento eficaz em alguns casos com apinhamento na arcada inferior. Em
pacientes com apinhamento leve o desgaste interproximal dentário pode ser uma
melhor alternativa. A alteração mínima de forma do arco mandibular é o fator chave
para tratamentos estáveis.
ZANELATO, TREVISI & ZANELATO (2013) descreveram que os pacientes
que apresentarem padrão vertical de crescimento com a mordida ligeiramente aberta
na região anterior, se enquadraram perfeitamente na proposta de tratamento com
extração de segundos molares superiores. Outra recomendação é realizar estas
extrações somente em pacientes que apresentarem Classe II significativas, e que
possuem um bom germe do terceiro molar, tendo a coroa uma boa forma e um bom
tamanho. Acrescentaram que a distalização do primeiro molar superior após a
extração dos segundos molares é realizada com facilidade, pois com a extração
dentária ocorre uma descompressão da região posterior, facilitando a distalização
dos primeiros molares, além de evitar a impactação dos terceiros molares. Os
autores concluíram que as extrações dos segundos molares não são um
procedimento rotineiro na ortodontia, dependem de um diagnóstico rigoroso, porém
quando o caso cumpre todos os requisitos de diagnóstico, torna-se uma válida
opção para o tratamento dentoalveolar da Classe II, em pacientes adolescentes.
Caso o paciente não esteja na idade ideal para este tratamento e não tenha um bom
germe do terceiro molar, os autores recomendam os métodos convencionais de
tratamento para a Classe II. Uma das vantagens das extrações dos segundos
molares em relação as extrações convencionais dos pré-molares superiores é a não
interrupção do perímetro do arco com as extrações dentárias, evitando o
aparecimento de espaços durante a contenção ortodôntica. Em relação aos
45
aspectos funcionais, há uma boa estabilidade oclusal, pois o tratamento é concluído
com 28 dentes e em normoclusão de molar e canino.
CELÓRIA & GARBUI (2013) relataram que exodontias de pré-molares em
pacientes com maloclusão de classe II pode levar ao excesso de verticalização do
perfil facial; inclinação dos dentes; contatos prematuros; aprofundamento do
trespasse vertical
dos incisivos;
problemas
periodontais e
da
articulação
temporomandibular, devido ao posicionamento irregular dos dentes adjacentes; e a
abertura do ponto de contato na região. Os autores afirmaram que pacientes com
padrão vertical de crescimento e mordida ligeiramente aberta anteriores se
enquadram perfeitamente na proposta de tratamento com exodontias de segundos
molares superiores, pois o efeito dentoalveolar seria a rotação do arco superior,
favorecendo a mordida aberta anterior. Os autores acrescentaram que a exodontia
de segundos molares superiores está indicada para casos de classe II divisão 1, que
tenham menos de meia cúspide de relação; com excessiva inclinação vestibular dos
incisivos superiores; sem espaçamento dentário; sobremordida mínima; presença de
terceiros molares na maxila com bom posicionamento; e forma e tamanho
adequados. Também é possível indicar nos casos de discrepância negativa, mordida
profunda e perfil convexo, em que a exodontia de prés-molares aumentaria a
sobremordida e pioraria o perfil, levando assim ao excesso de verticalização, porém,
a exodontia dos segundos molares tem 25% de insucesso, e está contraindicada em
adultos; pacientes com tendência a mordida aberta, crescimento horizontal,
apinhamento ou protrusão; sobremordida aumentada; agenesia de incisivos, prémolares e principalmente terceiros molares, que devem ser criteriosamente
avaliados, não podendo ter raízes cônicas, problemas coronários ou posicionamento
desfavorável, sendo horizontal ou com envolvimento de seio maxilar, e deve-se
aguardar a total irrupção.
46
4. DISCUSSÃO
O tratamento com extrações dentárias tem sido a muito tempo aceito para
resolver problemas dentoalveolares.
A extração de dentes permanentes, em casos de discrepância dentária
severa, parece ser a melhor opção, porém o diagnóstico tem de ser diferenciado
para cada tipo de caso. Deve-se observar o grau de apinhamento dentário, o padrão
de crescimento facial e a morfologia de ambos os arcos dentários. ALVES JÚNIOR,
ROSSI & PACHECO (2005).
Extrações não convencionais, apesar de polêmicas, podem ser utilizadas para
solucionar um caso clínico em particular, naturalmente, dependendo do diagnóstico.
Além disso, deve ser observado no final do tratamento se os objetivos estéticos e
funcionais foram alcançados, mas o sucesso ou insucesso do caso só pode ser
avaliado e comprovado com a estabilidade dele. FERNANDES et al. (2005).
Para SILVA FILHO et al. (2006), MARTINS et al. (2007) os objetivos oclusais
de um tratamento ortodôntico devem apresentar estética, função e saúde
periodontal, seja para um tratamento com ou sem extração.
Em casos de más oclusões com linha média desviada, a extração assimétrica
após um diagnóstico cuidadoso, pode corrigir o problema da má oclusão,
melhorando o perfil facial e reduzindo a biprotrusão, além de corrigir alterações
dentárias ântero-posteriores e restabelecer a oclusão normal. (PANHÓCA 2004;
BAGGIO et al. 2012).
No contexto extrações atípicas, independente do dente a ser extraído, o
diagnóstico é o grande responsável pelo sucesso ou insucesso do caso, deve-se
ficar
atento
à
análise
de
tamanho
dentário;
determinação
de
espaço
disponível/necessário; idade esquelética; padrão facial; patologias; radiografias; e
um setup de diagnóstico é indispensável para um planejamento correto e um
tratamento seguro. (TAYER 1992; OWEN 1993; RAMOS et al. 1996; BRAGA et al.
2002; CARVALHO 2005; RPINTO et al. 2006; TAFFAREL et al. 2009; RUELLAS et
al. 2010; MELGAÇO & ARAÚJO 2012).
47
Segundo (BAHREMAN 1977; KOKICH & SHAPIRO 1984; ISAACSON,
LINDAUER & RUBENSTEIN 1993; CAPPELLETTE, CAPPELLETTE JR. & MUNIZ
1997; MARCHIORO, BELLATO & HAHN 2002; LIMA, LACET & MARQUES 2005;
MATSUMOTO et al. 2010), as extrações de incisivos inferiores estão indicadas para
pacientes Classe I de Angle, com boa dentição, perfeita intercuspidação, grave
apinhamento ântero-inferior com ausência de espaço para quase um incisivo e
apinhamento nulo a moderado superior. Está contraindicada em pacientes com
overjet acentuado (CANUT 1996), ou pacientes que necessitam de extração em
ambas as arcadas, sobremordida severa, apinhamento bimaxilar ou diastemas
(MATSUMOTO et al. 2010).
As vantagens observadas em tratamentos com extração de incisivos
inferiores são: resolução do apinhamento; normalização do overjet e overbite; saúde
de tecidos de suporte; mecânica facilitada; menor tempo de tratamento; e a Classe I
é mantida em molares e caninos (BAHREMAN 1977; PRAKASH et al. 2011; PINTO
et al. 2006), além disso, é reduzida a biprotrusão e providencia selamento labial.
(JANSON et al. 2010; RAJU et al. 2012). Quando a extração é mal realizada, tem-se
problemas no fechamento e a estética fica comprometida (MAZZOTTINI,
CAPELOZZA FILHO & CARDOSO 2005); há relatos também de reabertura do
espaço da extração; perda da proteção funcional do canino; altera relação interarcos, aumento do trespasse horizontal e vertical (CANUT 1996; SILVA FILHO et al.
2002; BAYRAM & ÖZER 2007). (MARTINS et al. 2002) acrescentou que a
movimentação no sentido vestíbulo-lingual pode ocasionar perda da crista óssea
alveolar e inserção gengival, porém isso pode ser anulado com uma força
controlada.
Nos casos de extração de primeiros molares, (SCHROEDER et al. 2011;
LÓPEZ, SOUZA & JÚNIOR 2007) relataram como indicado em casos de mordida
aberta anterior; dentes extruídos;
com tratamento endodôntico; problemas
periodontais ou retratamento da má oclusão de Classe II que foram extraídos os
primeiros pré-molares. Contraindicam quando não há apinhamento anterior; altura
facial diminuída; quando o paciente não é colaborador; ou em casos que haja
reabsorção radicular e raízes curtas.
48
Os mesmos autores descreveram que tal terapia diminui o tempo de
tratamento; diminui a tendência de abertura de mordida; não há projeção dentária e
a mudança de fulcro de contato faz com que a mordida aberta anterior seja fechada.
Entre as desvantagens o espaço a ser fechado preocupa em todos os casos de
extrações de molares por ser maior; deve-se ter maior controle da mecânica; pode
haver comprometimento periodontal e o tratamento torna-se mais longo.
Para casos de extrações de segundos molares, (MEZOMO et al. 2010) dizem
ser de excelente estabilidade, porém sua indicação é extremamente restrita a
pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, com expressiva
vestibularização dos incisivos superiores, sem diastemas, overbite mínimo e
terceiros molares com forma e posição adequadas, ou, pacientes com padrão
vertical de crescimento e mordida aberta anterior. Contraindicados para pacientes
com perfil extremamente protruso, agenesia de dentes permanentes ou primeiros
molares comprometidos. (BASDRA, STELLZIG & KOMPOSCH 1996; NAGANO et
al. 2003; FREITAS et al. 2009; LEE et al. 2008; CELÓRIA et al. 2010).
Menor mudança de perfil; eficácia na terapia; erupção dos terceiros molares
sem intercorrência; menor tempo de tratamento; facilidade na mecânica e o não
aparecimento do espaço da extração são vantagens relatadas por (ZANELATO,
TREVISI & ZANELATO 2013; CELÓRIA & GARBUI 2013). O tratamento prolongado
por conta da espera do terceiro molar é tido como uma desvantagem, além disso,
precisa-se de grande cooperação do paciente.
49
5. CONCLUSÃO
À partir da literatura revisada concluiu-se que:
As extrações atípicas são ótimas alternativas para o tratamento ortodôntico,
porém sua indicação é bastante específica e criteriosa a determinados casos.
Em qualquer opção de qual dente será extraído, há uma série de
contraindicações que podem comprometer o tratamento e que a escolha da terapia
deve ser feita de maneira cuidadosa para evitar insucessos.
O resultado satisfatório em tratamentos com extrações atípicas está ligado ao
planejamento, e este depende de um diagnóstico preciso e cuidadoso, utilizando-se
de radiografias, fotografias, modelos e muitas vezes um setup de diagnóstico.
Independente da má oclusão e do dente que foi extraído, as vantagens do
tratamento com extrações atípicas são as mesmas: Facilidade na mecânica, menor
tempo de tratamento, reabilitação funcional e estética satisfatórias, além de um perfil
agradável. Pode-se considerar que os tratamentos com extrações atípicas são
estáveis, mesmo a longo prazo.
As desvantagens, quase sempre podem ser controladas durante a
mecanoterapia, porém deve-se ter cuidado com a falta de intercuspidações,
reabertura do espaço das extrações, perda da estética da papila gengival em casos
de extração de incisivos inferiores e aumento de overjet e overbite.
50
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