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Volume XIII Nº6 Novembro/Dezembro 2011
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS): dados
normativos portugueses e indicadores psicométricos
Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS):Portuguese normative data and psychometric indicators
Resumo/Abstract
Objectivo: As funções executivas (FE) dizem respeito a um conjunto de
processos cognitivos e não cognitivos que estão na base do comportamento
adaptativo a situações novas, pelo que a sua disfunção tem expressão nas
Fernando Barbosa
Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto
e-mail: [email protected]
tarefas do dia-a-dia. A bateria Behavioral Assessment of the Dysexecutive
Syndrome (BADS) propõe a utilização de tarefas de tipo quotidiano como
forma de avaliar as FE e foi desenvolvida com vista a superar as
Bruno Peixoto
deficiências apontadas aos testes neuropsicológicos convencionais nesta
Departamento de Ciências do Instituto Superior de Ciências da Saúde - Norte (CESPU, crl), Unidade de
avaliação. Neste estudo reportam-se dados normativos e indicadores
Investigação em Psicologia e Saúde (UnIPSa)
psicométricos desta bateria com uma amostra portuguesa.
Métodos: Administrou-se a BADS a 123 adultos saudáveis, 72 do sexo
masculino e 51 do feminino. As pontuações obtidas nesta amostra foram
Celeste Silveira
convertidas
Departamento de Psiquiatria do Hospital de São João, EPE
em
notas
estandardizadas
e
procedeu-se
à
análise
exploratória das qualidades psicométricas da versão traduzida da bateria.
Resultados: Obtiveram-se dados normativos similares aos da amostra
normativa
original
e
indicadores
globalmente
satisfatórios
de
Introdução
consistência, fidelidade e validade concorrente.
Conclusões: Os dados obtidos com a versão portuguesa da BADS
apresentam uma distribuição próxima da amostra de aferição original e os
indicadores psicométricos apontam para o interesse de prosseguir com o
As funções executivas (FE), são um conceito amplo, já que abarcam um conjunto
seu estudo aprofundado, designadamente com grupos clínicos para se
complexo de processos e subprocessos cognitivos [1].
determinar a capacidade discriminativa da bateria.
Palavras-chave:
Teste
neuropsicológico;
executivas; Córtice Pré-frontal.
Psicometria;
De facto, devido às bases não unitárias do conceito, esta complexidade é melhor
Funções
compreendida através de exemplos práticos ou de tarefas. Quando se introduz o
conceito, fala-se frequentemente de cognições complexas, de resolução de
problemas, de modificação de comportamento, de geração de estratégias e de
sequenciação de acções complexas.
Luria [2], em 1964, descreveu alterações nos processos de associação de ideias,
movimentos e acções simples, orientados para a resolução de condutas complexas
em pessoas com lesões frontais. Alguns anos mais tarde, Lezak [3], apelida estes
processos de funções executivas (FE). Para esta autora, as FE são as capacidades
mentais essenciais para levar a cabo uma conduta eficaz, criativa e socialmente
aceitável.
Mais recentemente, Funahashi [4] amplia o conceito de FE dizendo que são o
produto da operação coordenada de vários processos, para a consecução de um
determinado objectivo de forma flexível. De acordo com este autor, a coordenação
flexível dos processos no sentido de alcançar um objectivo é da responsabilidade
dos sistemas de controlo executivo.
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Objective: The executive functions (EF) refer to a set of cognitive and noncognitive processes that underlie the adaptive behavior in new situations,
and its dysfunction is expressed in daily tasks. The Behavioral Assessment
Dysexecutive Syndrome battery (BADS) proposes the use of everyday
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A diversidade de processos e subprocessos inerentes às FE é frequentemente
sistematizada em quatro componentes fundamentais:
A capacidade de comportamento intencional, que é dependente da
tasks as a way to assess the EF and was developed to overcome the
capacidade motivacional do sujeito, da sua consciência psicofísica e do seu
deficiencies of conventional neuropsychological tests in this evaluation. In
contexto [5], assim como a capacidade de se manter concentrado e de
this study we present normative data and psychometric indicators of this
focalizar a sua atenção selectiva [6,7];
battery, obtained with a Portuguese sample.
A identificação dos passos e dos elementos necessários para a escolha de um
Methods: The BADS was administered to 123 healthy adults, 72 male and
comportamento em função de um objectivo [5]; neste caso, o indivíduo deve
51 female. The scores in this sample were converted into standardized
ser capaz de extrair os elementos ou a informação necessária de um
scores, and we proceeded to an exploratory analysis of the psychometric
properties of the translated version of this battery.
Results: Thethe obtained normative data were similar to the original
normative sample and the consistency, reliability and validity indicators
problema [6], reconhecer as hierarquias e as significações dos estímulos,
produzir um projecto de acção (estratégias, métodos e metas) adaptado ao
contexto ambiental mediante a geração de hipóteses, passar de um conceito
were generally satisfactory.
ao outro e encarar o mesmo conceito de diversas perspectivas, controlar os
Conclusions: The distribution of the data obtained with the Portuguese
impulsos e, finalmente, tomar uma decisão;
version of the BADS is close to the original sample and the psychometric
A passagem do plano à acção, ou seja iniciar, manter e alterar sequências
indicators point to the interest of continuing with its in-depth study,
comportamentais complexas, de forma e integrada e ordenada [5]; neste caso
particularly with clinical groups in order to determine the discriminative
o indivíduo deve ser capaz de executar o comportamento de acordo com o
capacity of the battery.
contexto situacional;
Key-words: Neuropsychological Tests, Psychometrics, Executive function;
Pre-Frontal Cortex.
Por último, há que automonitorizar e avaliar o desempenho, bem como ter
capacidade para o modificar.
Em suma, o funcionamento executivo compreende o conjunto das capacidades
necessárias
para
planear,
organizar,
iniciar,
monitorizar
e
adaptar
o
comportamento.
De uma forma geral, as alterações das FE são atribuídas a lesões no córtice préfrontal, sobretudo na área dorsolateral [8-10]. Contudo, a visão actual é a da
participação conjunta dos três circuitos pré-frontais no que entendemos por FE
[11,12]. Isto significa que, para além de não se restringirem à área dorsolateral, as
FE estão igualmente dependentes dos circuitos corticoestriados [1]. Estas conexões
anátomo-funcionais, realçam a importância do córtice pré-frontal como sendo um
integrador da matriz preceptiva e motora. A esta área, deve-se a ordenação e o
timing no processamento da informação, mais concretamente a transformação da
percepção em acção. Esta integração do comportamento, percepção, pensamento e
acção, é a base do funcionamento executivo [16].
A disfunção executiva, que podemos tomar como entidade
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sinónima da síndrome disexecutiva, trata-se de uma definição
dia-a-dia. Dito por outras palavras, os dispositivos avaliativos
funcional, sugerida por Baddeley [13,14], considerando que apesar
existentes carecem de validade ecológica, ou seja, possuem baixa
da semelhança destes défices àqueles encontrados na “Síndrome do
capacidade de predição das dificuldades executivas no dia-a-dia
lobo frontal”, esta definição seria mais inclusiva quanto à etiologia,
[20] porquanto tal validade se refere à possibilidade de se
localização e extensão das disfunções daquele lobo [15].
generalizar as observações efectuadas em situações de avaliação
Numa nova actualização conceptual, Lezak [17] define as funções
controladas para contextos naturalísticos [21]. Note-se que muitos
executivas como o mais complexo dos processos, explicando que
dos indivíduos com lesão pré-frontal não evidenciam alterações
são intrínsecas à capacidade de resposta de uma forma adaptativa a
quando avaliados clinicamente com instrumentos de avaliação do
situações novas e estão na base de muitas competências cognitivas,
funcionamento
emocionais e sociais. Ou seja, o impacto da disfunção executiva
actividades da rotina diária reguladas pelas FE, nomeadamente nas
não se manifesta apenas no plano puramente cognitivo (cuja
que requerem que essas pessoas sejam capazes de organizar,
alteração pode ser captada por testes neuropsicológicos clássicos),
planear e corrigir o seu comportamento, bem como estabelecer
mas antes no plano cognitivo-afectivo-comportamental, com
prioridades nos objectivos estabelecidos.
expressão nas tarefas do dia-a-dia [17].
Da colaboração de Burgess e Wilson com Alderman, surge a
Neste contexto, as FE contribuem de forma relevante para a
bateria Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome (BADS)
capacidade de manutenção de uma vida pessoal autónoma e
na tentativa de sistematizar a utilização de tarefas de tipo
socialmente adaptada. Um cérebro capaz de integrar e deliberar
quotidiano como forma de avaliar as funções executivas [19]. A
sobre a informação, é fundamental para a adaptação aos problemas
bateria foi desenvolvida em resposta à necessidade de obter
da
instrumentos
rotina
diária.
Paralelamente,
ao
termos
em
conta
a
cognitivo
[22],
neuropsicológicos
embora
mais
falhem
em
sensíveis,
muitas
válidos
e
multiplicidade de condições clínicas capazes de desencadear
fidedignos nesta área, superando simultaneamente as deficiências
alterações pré-frontais e, consequentemente, défices executivos,
associadas aos testes convencionais. Apesar de a sua disseminação
emerge a necessidade de estudar e validar instrumentos de âmbito
ser relativamente recente, segundo alguns investigadores [23,24]
neuropsicológico, capazes de traçar um perfil de funcionamento
esta bateria mostra-se promissora e encerra um bom potencial de
executivo e apontar elementos para uma futura reabilitação
resposta
neuropsicológica, na diversa população neurológica.
demonstram que a BADS é sensível a um conjunto de défices
Pelas razões acima, caracterizar e medir as alterações executivas é
geralmente aceites como estando associados a disfunções dos lobos
um dos mais acentuados desafios para a neuropsicologia moderna.
pré-frontais, pelo que se configura como um instrumento adequado
Em primeiro lugar pela necessidade de estruturar uma situação na
à avaliação dos efeitos da síndrome disexecutiva [21,23].
qual os pacientes possam mostrar como e quando auto-estruturam o
A BADS encontra-se estruturada em seis subtestes, com tarefas que
seu comportamento e, em segundo, pela dinâmica e complexidade
simulam actividades da vida real, concebidas para diagnosticar a
do objecto de estudo [18]. Neste contexto, a eleição de uma bateria
existência de défices no funcionamento executivo em geral, ou em
de avaliação encontra-se bastante limitada, já que poucos são os
componentes específicas das funções executivas. É especialmente
instrumentos avaliativos cujas tarefas requerem que o sujeito
sensível às competências envolvidas na resolução de problemas,
organize e planifique o seu comportamento por um longo período
planeamento e organização intencional do comportamento em
de tempo, ou estabeleça prioridades quando é confrontado com
períodos de tempo prolongados.
duas ou mais actividades competitivas entre elas [19,20]. Por outro
Esta bateria surge, assim, da evolução do conceito de função
lado, a grande maioria das medidas clínicas estandardizadas das
executiva e da conjunção de várias fontes, sendo actualmente
funções executivas não se encontra suficientemente detalhada de
utilizada na avaliação de uma grande diversidade de doentes
forma a fornecer informação útil a respeito do tipo de problemas
neurológicos [25,26] e psiquiátricos, em particular doentes com
que as pessoas com este tipo de défices enfrentam no
Esquizofrenia [27,28], embora também possa fornecer dados úteis
às
necessidades
atrás
referidas.
Vários
estudos
quando administrada a indivíduos saudáveis [29].
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Método
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materiais familiares; na primeira parte é estabelecido um padrão
de resposta de acordo com uma regra simples, regra essa que é
Participantes
alterada numa segunda parte, de modo que os examinados têm de
Foram investigados 123 indivíduos provenientes de várias zonas da região Norte
adaptar as suas respostas comportamentais, inibindo o padrão de
do país, 72 do sexo masculino e 51 do feminino, com idades compreendidas
resposta original;
entre os 17 e os 71 anos (M = 39.8, DP = 13.5 anos) e escolaridade variável entre
2. Programa de Acção (Action Program)- este é um teste de
a iliteracia e a titularidade de curso superior, conforme se dá conta no quadro 1.
resolução de problemas práticos, apresentando-se ao indivíduo um
objecto que tem de ser removido de um determinado local, mas a
resolução desse problema só pode ser bem sucedida pela
utilização convenientemente planeada de vários outros materiais,
igualmente fornecidos;
3. Busca da Chave (Key Search) - trata-se de um teste de
concepção de estratégias de acção em que, de forma análoga a um
qualquer problema comum, os examinados são convidados a
demonstrar como procurariam um objecto perdido num campo
(terreno), avaliando-se a sua estratégia de acção de acordo com a
funcionalidade e probabilidade de sucesso;
4. Julgamento Temporal (Temporal Judgement) - esta prova
comporta quatro questões para avaliar a capacidade de prever ou
estimar quanto tempo demora, em média, a realização de várias
tarefas, acontecimentos ou actividades do dia-a-dia;
5. Mapa do Zoológico (Zoo Map) - é um tarefa de planeamento
da acção que providencia dados sobre a capacidade de planear um
percurso para visitar determinados locais num jardim zoológico,
primeiro numa situação aberta e de fim indeterminado,
fornecendo-se pouca estruturação externa ao comportamento;
depois, numa situação que envolve seguir uma estratégia
Nenhum dos participantes reportou história de doença neurológica, psiquiátrica,
dependência de álcool ou outras drogas, nem qualquer afecção motora ou
sensorial que pudesse prejudicar o desempenho das tarefas da BADS.
comportamental precisa e externamente determinada;
6. Teste Simplificado dos Seis Elementos (Modified Six Elements
) - esta é mais uma prova de planeamento, organização temporal
de tarefas e auto-monitorização do desempenho; trata-se de uma
Materiais e procedimentos
versão simplificada do teste original de Shallice e Burgess [24]
Todos os participantes foram avaliados individualmente numa única sessão, por
em que os examinados têm de organizar seis tarefas e programar o
psicólogos treinados para o efeito. Após uma breve entrevista, para recolha dos
tempo da respectiva realização durante um período de dez
dados clínicos e demográficos, iniciou-se a administração da BADS, seguindo-se
minutos.
estritamente as instruções do manual da prova.
Apesar de a administração da BADS demorar aproximadamente
A bateria é composta por seis subescalas, administradas na seguinte ordem:
40 minutos, foi igualmente administrado o MMSE a metade dos
1. Alteração de Regras (Rule Shift Cards) - avalia a habilidade para mudar um
participantes (n = 62) para que se pudesse obter um índice de
padrão de resposta estabelecido, utilizando
validade concorrente.
Conforme determina o manual da BADS, cada subescala ou tarefa
foi cotada com uma pontuação variável entre os zero (pior
desempenho) e os quatro pontos (melhor desempenho),
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sendo a pontuação global correspondente ao somatório das pontuações atribuídasbem como para a amostra normativa original e respectivo significado, conforme
ao conjunto das tarefas (logo, variável entre um mínimo de zero e um máximo deconsta do manual da bateria
24 pontos).
Além das medidas de tendência central e dispersão em função dos escalões
etários e da escolaridade, os resultados globais da bateria foram estandardizados
em valores t e notas transformadas com média 100 e desvio 15, de modo a
providenciar uma tabela normativa.
Com vista à obtenção de indicadores de consistência interna, foi calculada a
correlação geral entre os resultados das subescalas e entre estas e a pontuação
global. Por último, estimou-se a fidelidade da bateria pelo método da bipartição,
correlacionando simplesmente os resultados das tarefas pares com os das tarefas
ímpares.
Resultados
No Quadro 2 apresentam-se as pontuações globais médias da BADS em função
dos escalões etários e da escolaridade dos participantes que constituíram a
amostra deste estudo.
Procedeu-se à estandardização das pontuações globais da amostra através da sua
conversão em valores t e notas transformadas com a média 100 e desvio padrão
15, apresentando-se no Quadro 3 a tabela de conversão para a amostra nacional,
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Embora se tenha obtido um coeficiente de correlação (r de Pearson)
de validade da bateria administrando-a a uma amostra de pessoas com
baixo entre as pontuações das subescalas (r = .10), do cálculo da
disfunção pré-frontal, interessa também relacionar os seus resultados
correlação entre os resultados das seis tarefas que compõem a BADS e
com os de um instrumento validado de funcionamento executivo,
a sua pontuação global obteve-se um valor alfa (estandardizado) de
como é o caso do Wisconsin Card Sorting Test. Sublinhe-se que um e
.39, com a tarefa “Busca da Chave” a mostrar a correlação mais forte
outro estudos já se encontram em curso.
com a pontuação global (r = .61) e com o “Teste Simplificado dos Seis
Já no que respeita aos valores estimados de consistência interna e de
Elementos” a mostrar a correlação mais fraca com essa pontuação (r =
fidelidade pelo método da bipartição, numa primeira análise não
.25). Estimou-se, ainda, a fidelidade da bateria pelo método da
podem qualificar-se como satisfatórios. No entanto, em primeiro
bipartição, obtendo-se um coeficiente de .41.
lugar, importa considerar que aqueles indicadores foram estimados
Por fim, correlacionaram-se as pontuações globais da BADS com os
apenas a partir dos resultados de seis tarefas, tantas quantas compõem
resultados do MMSE, com vista a obter um indicador de validade
a bateria, sabendo-se que os valores dos mesmos dificilmente
concorrente deste dispositivo de avaliação do funcionamento
poderiam ser mais altos quando se opera ao seu cálculo com um
executivo, tendo-se obtido um coeficiente de correlação moderado (r =
número tão reduzido de “itens”. Em segundo lugar, note-se que as
.41), embora estatisticamente significativo (p = .001).
várias tarefas se encontram concebidas para avaliar componentes
relativamente ortogonais do funcionamento executivo, embora
Discussão
interdependentes. Isso mesmo pode justificar que a correlação intertarefas tenha sido tão baixa, não obstante se terem obtido correlações
Neste
estudo
administrou-se
uma
bateria
de
avaliação
do
funcionamento executivo - a Behavioral Assessment of the
Dysexecutive Syndrome - a uma amostra de 123 adultos saudáveis com
o intuito de obter dados normativos portugueses. Simultaneamente, foi
nosso propósito iniciar uma análise exploratória das principais
qualidades psicométricas deste dispositivo de avaliação das funções
executivas.
Os dados normativos alcançados com a administração da versão
portuguesa da bateria à amostra de participantes neste estudo
encontram-se bastante próximos dos dados normativos providenciados
por Wilson e colaboradores [19]. A distribuição de resultados
conseguida é encorajadora, porquanto indicia que a versão portuguesa
possui uma sensibilidade adequada às diferenças interindividuais e
aceitáveis entre os resultados obtidos na maior parte das tarefas e a
pontuação global da BADS.
Numa apreciação final, a BADS apresenta-se-nos como um
instrumento promissor para avaliação do funcionamento executivo,
propondo tarefas cuja realização fornece dados sobre vários
componentes de tal funcionamento e permitem inferências úteis sobre
o comportamento da pessoa avaliada no dia-a-dia. Essa qualidade
única da bateria, pelo menos até à data, faz com que valha a pena
introduzi-la na testoteca nacional. É com esse intuito que agora se
providenciam dados normativos de uma amostra portuguesa e alguns
indicadores da sua qualidade psicométrica.
Agradecimentos
sugere uma boa capacidade discriminativa dessas diferenças, muito
embora a discriminação de situações com significado clínico careça de
Os autores desejam agradecer a colaboração da Dr.ª Elisabete
comprovação por via da análise do comportamento da bateria com
Teixeira, da Dr.ª Salomé Costa, do Dr. Luís Monteiro e da Dr.ª Sandra
grupos de pessoas com disfunção executiva confirmada.
Guerreiro na recolha de dados.
Em certa medida, o coeficiente de correlação encontrado entre as
pontuações globais da BADS e o MMSE sugere que o desempenho
nesta bateria de avaliação do funcionamento executivo se relaciona
significativamente com o estado cognitivo geral, fornecendo um
primeiro indicador de validade concorrente. Mas, tal como interessa
prosseguir com os estudo
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