MARCIA REGINA CUBAS
PLANEJAMENTO LOCAL DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
DE CURITIBA - PARANÁ: DA TEORIA À PRÁTICA
ASPECTOS FACILITADORES E LIMITANTES
PONTA GROSSA
RIO DE JANEIRO
2002
2
MARCIA REGINA CUBAS
PLANEJAMENTO LOCAL DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
DE CURITIBA - PARANÁ: DA TEORIA À PRÁTICA
ASPECTOS FACILITADORES E LIMITANTES
Dissertação apresentada como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre em
Saúde Pública, Curso de Mestrado em
Saúde Pública, Universidade Estadual de
Ponta Grossa -PR, interinstitucional com
a Escola Nacional de Saúde Pública - RJ.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Javier
Uribe Rivera
PONTA GROSSA
RIO DE JANEIRO
2002
3
A Deus. Que durante toda minha vida
provou sua existência, em pequenos e
grandes acontecimentos, e estabeleceu o
meu caminho.
4
Nada neste mundo é construído sem apoio e sem comprometimento
coletivo, portanto tenho inúmeros agradecimentos a fazer na conclusão deste
Mestrado:
Aos filhos Gabriel e Rafael pela paciência de escutarem várias vezes a
frase: "Por favor!!! Mamãe está estudando, fiquem quietinhos".
Ao maridão Fernando pela calma quando esta era necessária e pelo colo
presente.
A Cleide que muito mais do que minha supervisora, a amiga solidária.
Aos amigos do Distrito Sanitário que compreenderam minha ausência, sem
julgá-la.
Ao Michele pela escuta, liberação e crédito.
A Homero, Mariângela e Samuel que me cederam tempo e bons conselhos.
Aos amigos feitos durante o curso, companheiros de jornada, pelos felizes
dias.
As
Autoridades
Sanitárias
Locais
que
participaram
da
pesquisa,
verdadeiros sujeitos coletivos.
A amiga Ester, que desde muito cedo confiou e incentivou, fazendo-me
acreditar que era possível, meu eterno agradecimento.
Ao Prof. Fernando Lefèvre, pelo tempo concedido e pelas prontas
respostas.
Ao meu orientador Prof. Javier pelas palavras de segurança e elogios.
5
Aceite com sabedoria o fato de que o Caminho está cheio de contradições.
O Caminho muitas vezes nega-se a si mesmo, para estimular o viajante a
descobrir o que existe além da próxima curva.
Se dois companheiros de jornada estão seguindo o mesmo método, isso
significa que um deles está na pista falsa. Porque não há fórmulas para se atingir
a verdade do Caminho, e cada um precisa correr os riscos de seus próprios
passos.
Só os ignorantes procuram imitar o comportamento dos outros. Os homens
inteligentes não perdem seu tempo com isso e desenvolvem suas habilidades
pessoais; sabem que não existem duas folhas iguais numa mesma floresta de
cem mil árvores. Não existem duas viagens iguais no mesmo caminho.
Sufi Hafik, sobre a busca espiritual.
6
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS............................................................................................
vii
RESUMO...........................................................................................................
ix
ABSTRACT.......................................................................................................
x
1- INTRODUÇÃO.............................................................................................. 11
2- REVISÃO DE LITERATURA........................................................................ 14
2.1- Uma aproximação ao planejamento: história, conceitos e abordagem
estratégica.......................................................................................................... 14
2.1.1- Antecedentes históricos do planejamento em saúde na América Latina
e no Brasil.......................................................................................................... 14
2.1.2- Conceitos de planejamento..................................................................... 19
2.1.3- Enfoque estratégico................................................................................. 20
2.1.3.1- Linhas básicas...................................................................................... 20
2.1.3.2- Necessidade de planejamento............................................................. 23
2.1.3.3- Sistema operacional do Planejamento Estratégico Situacional............ 25
2.2- Descentralização, intersetorialidade e controle social: laços e entrelaços
com o planejamento local......... ........................................................................ 29
2.3- Curitiba, uma saudável cidade.................................................................... 36
2.3.1- Um pouco da construção da saúde na cidade........................................ 36
2.3.2- O planejamento na cidade - a prática do PES em Curitiba..................... 42
2.3.3- Os Distritos Sanitários e a prática do planejamento local nas Unidades
de Saúde............................................................................................................ 50
2.4- A prática de planejamento local: seus alcances e possibilidades.............. 54
3- METODOLOGIA............................................................................................ 60
3.1- Fundamentação teórica.............................................................................. 60
3.1.1- Sobre a pesquisa qualitativa.................................................................... 60
3.1.2- Representações Sociais.......................................................................... 61
3.1.3- Conceitos base ou figuras metodológicas do DSC................................. 62
3.1.3.1- Expressões -chaves.............................................................................. 62
3.1.3.2- Idéia Central.......................................................................................... 63
3.1.3.3- Ancoragem............................................................................................ 63
3.1.3.4- Discurso do Sujeito Coletivo................................................................. 63
3.1.4- Questão da abordagem e dos sujeitos.................................................... 64
4- CONSTRUÇÃO DO DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO......................... 67
5- DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................. 89
6- REFERÊNCIAS............................................................................................. 98
7-ANEXO .......................................................................................................... 110
7
LISTA DE SIGLAS
AC
- Ancoragem
AIS
- Ações Integradas de Saúde
ASL
- Autoridade Sanitária Local
CENDES
- Centro de Estudos do Desenvolvimento
CEPAL
- Comissão Econômica da América Latina
CES
- Centro de Educação em Saúde
CF
- Constituição Federal
CIDA
- Agência de Cooperação Canadense
CLS
- Conselho Local de Saúde
DS
- Distrito Sanitário
DDS
- Departamento de Desenvolvimento Social
DSC
- Discurso do Sujeito Coletivo
ECH
- Expressões Chaves
ENSP
- Escola Nacional de Saúde Pública
FNS
- Fundação Nacional de Saúde
GERUS
- Gerência de Unidades de Saúde
ID
- Idéia Central
IMAP
- Instituto Municipal de Administração Pública
IPPUC
- Instituto de Planejamento Urbano de Curitiba
MAPP
- Método Altadir de Planejamento Popular
MS
- Ministério da Saúde
NESCO
- Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva
NRSPR
- Núcleo Regional de Saúde do Portão
NRSSF
- Núcleo Regional de Saúde de Santa Felicidade
OMS
- Organização Mundial da Saúde
OPAS (OPS)
- Organização Pan-americana de Saúde
PES
- Planejamento Estratégico Situacional
PIASS
- Plano de Interiorização das Ações de Saúde e
Saneamento
PIQ
- Programa de Incentivo à Qualidade
8
PMC
- Prefeitura Municipal de Curitiba
POI
- Programação e Orçamentação Integrada
PPA
- Plano de Pronta Ação
PUCPR
- Pontifícia Universidade Católica do Paraná
SMS
- Secretaria Municipal da Saúde
SUDS
- Sistema Único e Descentralizado de Saúde
SUS
- Sistema Único de Saúde
UEPG
- Universidade Estadual de Ponta Grossa
US
- Unidade de Saúde
9
RESUMO
Entendendo o planejamento como ferramenta de gestão, esta dissertação oferece
através da metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo falas dos Gerentes de
Unidades Básicas de Saúde do município de Curitiba - PR sobre aspectos que
limitam e facilitam a prática do processo de planejamento local. A revisão
bibliográfica situa o planejamento pelo seu marco histórico, conceitual e
metodológico; aproxima os conceitos de intersetorialidade, descentralização e
controle social; faz um relato da abordagem estratégica do plano na cidade e na
Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba e complementa, situando alcances e
possibilidades do planejamento num espaço singular. Tem como finalidade
suscitar discussões futuras acerca dos discursos e considerações expostos no
sentido de possibilitar aos gestores locais uma reflexão sobre seus estilos,
práticas e experiências, assim como colaborar com equipes dirigentes de nível
central nas construções de seus processos de planejamento de forma ascendente,
participativa, comunicativa e estratégica. Foram construídos discursos a partir das
idéias centrais sobre metodologia do planejamento; intersetorialidade; base
territorial; participação da equipe e da comunidade; capacitação, autonomia e
perfil particular do gerente local; a agenda do gestor e a cultura institucional.
Palavras chaves: planejamento em saúde; planejamento estratégico; gestão em
saúde.
10
ABSTRACT
Understanding the planning as management tool, this essay offers through the
methodology of the discourse of the collective subject, the talks of Health Units'
Managers in Curitiba - PR about aspects that delimits and facilitates the practice of
the local planning process. The bibliographic review is the planning for its historical
mark, concepts and method; approaches the concepts of intersections
decentralization and social control; makes an account of strategic approach in the
plan in the city and the Secretaria Municipal da Saúde in Curitiba, and
complements, finding reaches and possibilities of planning in a singular space. It
has got the finality to stat future discussions about the speeches and reasons
exposed in the way to make possible the local managers and afterthought about
their styles, practices and experiences as well as cooperate with the managing
staff in central level in constructions of their planning process in an ascending,
participative, communicative and strategic way. It was built speeches from the
main ideas about methods of planning, basis take part of staff and also community,
enable, autonomy and particular profile of the local manager; the manager's
schedule and the institutional culture.
Key words: planning in health; strategic planning; management in health.
11
1- INTRODUÇÃO
Em 1992 a Secretaria Municipal da Saúde - SMS de Curitiba promoveu
um grande passo rumo ao planejamento descentralizado através da implantação
dos Núcleos Regionais de Saúde. Este movimento foi conduzido pelo paradigma
de que não bastava apenas uma reforma do organograma institucional para que
houvesse mudança da lógica centralizadora e do modelo assistencial. A equipe
dirigente foi trabalhada para concretizar a descentralização do sistema baseada
no modelo assistencial da Vigilância à Saúde, que tem como um de seus pilares a
incorporação do processo de planejamento local de Unidades de Saúde - US.
Do ponto de vista administrativo-gerencial houve mudanças significativas
no nível local, substitui-se às chefias meramente administrativas de Centros de
Saúde e Clínicas Odontológicas por um profissional mais abrangente na
tecnologia da gerência de Unidade Básica de Saúde, sendo implícito que o
processo de planejamento local seria implementado na prática do cotidiano. A
denominada Autoridade Sanitária Local – ASL deveria ser, além de um técnico
competente dentro de sua profissão, um gerente capacitado para responder a
tarefas mais complexas e, sem margens de dúvidas, possuir disposição para
praticar a árdua tarefa do planejar em saúde.
Durante algum tempo Assistentes Sociais, Dentistas, Enfermeiros e
Médicos conduziram o planejar de formas diversas e na sua maioria, com a
apropriação teórica originada pelas oficinas trazidas para o município através do
consultor Dr. Eugênio Vilaça Mendes, que inseriam os conceitos de território,
sistema de informação em saúde e planejamento estratégico, pré-requisitos
básicos para a implantação efetiva do Distrito Sanitário. Em 1995 a SMS forneceu
uma capacitação gerencial a todos os seus oitenta e cinco (85) gerentes locais
com o Projeto GERUS1 – Gerência de Unidades Básicas de Saúde do Distrito
1
Esta capacitação resultou numa especialização realizada em parceria com o Núcleo de Estudos
em Saúde Coletiva - NESCO, Pontifícia Universidade católica do Paraná - PUC-Pr, Ministério da
Saúde - MS e Organização Pan-americana da Saúde - OPS.
12
Sanitário, disponibilizando um contato oficial com a teoria do planejamento
estratégico em saúde e o exercício do planejar participativo e comunicativo.
O município de Curitiba tem se empenhado em desenvolver planos
municipais com envolvimento intersetorial e solidificados pela metodologia do
Planejamento Estratégico Situacional - PES, propiciando contatos com a teoria e o
método de forma contínua suscitando uma gestão voltada para "projetos
multisetoriais integrados", este propósito tem reflexos na condução do
planejamento das secretarias e por conseqüência nas Unidades de Saúde.
Este estudo foi estimulado pela nossa percepção do compromisso que as
ASL's possuem com o incremento do Sistema Único de Saúde - SUS em Curitiba
e com o fato de que a gestão plena do município foi direcionando afazeres cada
vez mais complexos ao nível local, que hoje podem ser comparados às do
Secretário de Saúde de um pequeno município. Entendendo o planejamento como
ferramenta de gestão local, ordenador do processo de trabalho e gerador de laços
de compromisso e participação, este não poderia deixar de ser tratado como
propulsor de desenvolvimento institucional e comunitário objetivando a qualidade
de vida da população a quem devemos vigilância e assistência.
A apropriação do raciocínio estratégico potencializa a criatividade e o
desejo de transformar uma situação de saúde indesejada (Acúrcio, Santos &
Ferreira, 1998), portanto consideramos o planejamento local como forte
instrumento de uma gestão descentralizada não devendo ser objeto de um
“modismo” e sim um projeto institucional de compromissos firmados.
Este texto na sua revisão bibliográfica, num primeiro momento, aproxima o
planejamento em saúde compondo um pouco de sua história na América Latina e
no Brasil, conceitua o objeto para estabelecer uma lógica à palavra amplamente
utilizada no decorrer do conteúdo e apresenta um breve relato sobre a abordagem
estratégica
da
descentralização,
planificação.
Na
intersetorialidade
seqüência
e
aproximam
controle
social,
os
conceitos
fatores
que
de
estão
intimamente ligados ao tema. O terceiro capítulo remete a construção da saúde na
cidade de Curitiba e a prática do PES no município e na SMS e o capítulo seguinte
complementa a revisão bibliográfica, situando alcances e possibilidades da prática
13
de planejamento local, referido por autores que exercitaram o processo de
construção do plano num espaço singular.
Esta dissertação utiliza a metodologia qualitativa do Discurso do Sujeito
Coletivo - DSC para representar as falas do ator que coordena o processo de
planejamento sobre os aspectos que limitam e facilitam a arte do planejar
localmente. Finalmente ousamos tecer considerações sobre as orações
edificadas, com o propósito ancorado pela sugestão de Gallo (1996) para o
estímulo ao desenvolvimento dos gestores locais, amparando-os com uma rede
de solidariedade que lhes dê capacidade de governo e auxilie na governabilidade.
14
2- REVISÃO DE LITERATURA
2.1- UMA APROXIMAÇÃO AO PLANEJAMENTO: HISTÓRIA, CONCEITOS E
ABORDAGEM ESTRATÉGICA.
"Negar
o
planejamento
é
negar
a
possibilidade de escolher o futuro, é
aceitá-lo seja ele qual for".
Carlos Matus
2.1.1- Antecedentes históricos do planejamento em saúde na América Latina e no
Brasil.
O planejamento na América Latina teve sua ascensão nos anos 50 através
da Comissão Econômica para América Latina - CEPAL que defendia o
desenvolvimento econômico a partir do Estado. Uribe Rivera (1982) refere que "Na
área sanitária o "desenvolvimentismo" exerce uma influência marcante no
surgimento de uma visão da saúde enquanto fator de produção, investimento de
capital". Neste sentido, a tese desenvolvimentista tem lógica capitalista e na saúde
adquire um modelo de causação circular do binômio saúde -doença. No Brasil em
1948 encontrava-se em projeção o Plano Salte (Saúde, Alimentação, Transporte e
Energia) coordenado pelo Departamento Administrativo do Serviço Público, que
teve dificuldades na sua implantação devido à falta de recursos orçamentários,
sendo fadado ao fracasso (Lafoz, 1989).
Uribe Rivera (1989) faz menção ao desdobramento didático de dois
momentos do pensamento cepalino: o economicista, na década de 50 e o sóciopolítico (ou integrador), na década de 60. Esta década assiste a uma reciclagem
do discurso daquela Comissão incluindo estruturas políticas e sociais ao
planejamento. Entre 1962 e 1963 foi gestado o método CENDES/OPS (Centro de
Estudos do Desenvolvimento da Organização Pan-americana de Saúde) que
surgiu como resposta às demandas colocadas na Reunião dos Ministros da
15
América Latina em Punta Del Este (1961) quanto à formulação de planos
integrados de desenvolvimento social e econômico (Chorny, 1990).
O conteúdo do método é bastante economicista e administrativo,
privilegiando a meta do crescimento econômico por oposição a equidade. Contudo
foi "conhecido por conter uma proposta de programação local, elaborada técnica e
metodologicamente" (Rocha, 1998). O CENDES apresentou várias limitações não
se adaptando às condições de vários países latino-americanos: pressupunha
sistemas integrais; foi criado para estimular planejamento local; exigia governos
fortes e tinha caráter normativo (Rocha, 1998). Testa (1992) afirma que o principal
mal entendido se dá ao fato da tentativa de aplicação de uma ferramenta socialista
a países capitalistas e que o método imaginou a saúde como um sistema fechado.
Em contrapartida Merhy (1995) aponta que o CENDES forneceu à saúde
ferramentas do mundo da economia, trabalhando com conceitos de danos,
instrumentos e região sanitária no qual ordena critérios de vulnerabilidade,
magnitude e transcendência. Chorny (1990) salienta que: "De todas maneras, y
quizás contra la voluntad de algunos de sus autores, el método CENDES/OPS se
constuyó en referencia obligatoria para la planificación en salud a lo largo de casi
una década. Centenares de planificadores fueron formados con el propósito de
aplicarlo2".
No Brasil, em 1968 coloca-se o Plano Nacional de Saúde que tem como
uma das metas cobrir 100% da população através da privatização integral do
sistema de proteção e recuperação da saúde. Depois de dois anos o Ministério da
Saúde - MS concordou com a Fundação Getúlio Vargas - FGV de que o plano era
inconsistente, contraditório e contrário aos interesses da população (Lafoz, 1989).
A década de 70 tem como abertura o reconhecimento do direito à saúde
dos povos através do Plano Nacional das Américas (Reunião dos Ministros da
Saúde em Santiago - Chile), este contém princípios de planificação participante e
atenção primária (Uribe Rivera, 1982). Rocha (1998) dispõe sobre a divulgação
2
Dois grandes ideólogos do planejamento estratégico - Mario Testa e Carlos Matus - trabalharam
juntos durante 3 anos no CENDES produzindo um documento chamado "Planificación de
Situaciones" compartilhando vários conceitos básicos.(Barranco e Mendes, 1992)
16
restrita do documento decorrente da reunião - "Formulación de políticas de salud"
afirmando:
"Sua grande contribuição constitui na incorporação da análise política ao planejamento, a
partir das concepções weberiana do Estado e da Política. O momento histórico da sua
elaboração é dos governos burocráticos e autoritários na maioria dos países da América
Latina, quando os conflitos e divergências se expressavam, muitas vezes, através do
confronto entre forças militares e guerrilhas".
Neste momento as ações curativas no Brasil tiveram um investimento maior
em detrimento das de caráter preventivo, sendo 1974 o ano da implantação do
PPA - Plano de Pronta-Ação que contratou serviços médicos privados e convênios
empresa. No ano de 1976 foi criado o PIASS - Plano de Interiorização das Ações
de Saúde e Saneamento do Nordeste, que era interministerial coordenado pelo
MS, tendo como objetivo disseminar as agências de Saúde Pública modulando um
sistema Posto-Centro de Saúde (Lafoz, 1989).
Nos últimos anos da década de 70 e início da de 80, devido às críticas aos
métodos normativos, surge na área de saúde o enfoque estratégico de
planificação. Uribe Rivera (1989) refere três grandes vertentes:
"a do pensamento estratégico em saúde, de Mario Testa (sanitarista argentino), a de
planificação situacional, de Carlos Matus (economista chileno) e a vertente do enfoque
estratégico da programação em saúde, adscrita à estratégia opasiana de SPT/2000, que
encontra na escola de Medellín a sua fonte de inspiração (Barrenechea, argentino e
Trujillo, colombiano)".
Rocha (1998), quando fala desta década diz que o planejamento tendeu a
conciliar perspectivas sociológicas divergentes, através de um ecletismo arriscado
com poucos resultados no campo metodológico. No entanto foi nesta fase que
encontramos referências às propostas de metodologias por Matus através do
método PES - Planejamento Estratégico Situacional3. Cabe ressaltar que Mario
3
Que foi posteriormente simplificado pela Fundação Altadir de Planejamento Popular aplicando-o a
sistemas menos complexos, o chamado Método Altadir de Planejamento Popular - MAPP, que
17
Testa apresentou, ainda nesta década, uma proposta de planejamento dividido em
diagnóstico em saúde e propostas programático estratégicas (Giovanella, 1992).
Em 1980 no Brasil, com recursos da Previdência Social, foi estabelecido o
PREV - Saúde, com princípios de hierarquização e regionalização, de modo que a
rede privada tivesse um caráter complementar. Faz-se também presente a POI
(Programação e Orçamentação Integrada) que segundo Lafoz (1989) "pretende
dar início a uma concepção mais estratégica do planejamento, descentralizado e
participativo".
A década de 90 apresentou na literatura administrativa alguns novos
conceitos e críticas ao planejamento estratégico e à análise da ação comunicativa.
Com os pressupostos do movimento de Reforma Sanitária consolidados
através da 8º Conferência Nacional de Saúde e da Constituição da Republica
Federativa do Brasil (de 5 de outubro de 1988) e a rápida evolução da assistência
proporcionada pela passagem da AIS- Ações Integradas de Saúde para o SUDSSistema Único e Descentralizado de Saúde até a construção efetiva do SUSSistema Único de Saúde, os Planos de Saúde: Nacional, Estaduais e Municipais
tiveram um significado diferenciado inserindo, além das questões assistenciais, a
preocupação com o planejar. Os planejamentos realizados pelos municípios e
distritos sanitários teriam e realizariam apropriações metodológicas diversas,
refletindo as linhas básicas de produção teórica de planejamento brasileira.
Referimo-nos aqui, entre outros, a existência de materiais como:
- o divulgado pela Coordenação de Métodos de Planejamento e Avaliação
do MS - Planejamento Estratégico: Uma Contribuição para o SUS (Brasília -DF,
1999), onde são colocados à disposição instrumentos de planejamento para
diversas esferas públicas;
- a divulgação dos 12 volumes (Saúde & Cidadania) direcionados a
gestores municipais de serviços de saúde, sendo um deles sobre planejamento
local, apresentando metodologias de planejamento estratégico e refletindo a
importância dada ao efetivo planejar no nível municipal (produção do IDS -
ainda é considerado por muitos, como complexo pela quantidade de passos a serem seguidos
(Tancredi et all, 1998).
18
Instituto para o Desenvolvimento da Saúde, FSP/USP - Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo e o Banco Itaú);
- e o material elaborado pelo MS, OPAS e FNS - Fundação Nacional de
Saúde, para desenvolvimento de recursos humanos: o Desenvolvimento Gerencial
de
Unidade
Básicas
de
Saúde
do
Distrito
Sanitário
Projeto
GERUS
(Brasília,1995), que foi aplicado em várias cidades do Brasil, inclusive em Curitiba.
Sobre a produção teórica de planejamento no Brasil Campos (2000)
apresenta quatro linhas:
- O resgate da potencialidade comunicativa da Escola Nacional de Saúde
Pública com Francisco Javier Uribe Rivera e Edmundo Gallo;
- A ênfase para gestão democrática da Universidade Estadual de
Campinas com Emerson Merhy e Gastão Campos;
- Aprimoramento de técnicas de planejamento da Universidade Estadual
de Campinas com Luiz Carlos de Oliveira Cecílio; e
-
Esclarecimento
do
planejamento
em
relação
às
teorias
da
complexidade, em voga na Escola Nacional de Saúde Pública com Adolfo
Chorny.
Sobre este mesmo enfoque Merhy (1995) relaciona quatro caminhos
básicos do planejamento no Brasil:
- Ação programada: que tem como base a construção de conceitos sobre
necessidades e práticas tecnológicas em saúde, tendo estreita aliança com a
epidemiologia, planejando pela dinâmica do processo saúde-doença;
- Vigilância à Saúde: que tem conceitos de distritos sanitários, mapas de
risco e territorialização, propondo o planejamento territorial e intervenção dos
riscos e lançando mão do PES para construção de gestão dos DS;
- Planejamento Estratégico Comunicativo: explorando o PES com base
comunicativa; e
- Gestão Democrática: que considera que a epidemiologia não tem a plena
abrangência para dar conta do processo saúde-doença, vendo o planejamento
como instrumental que possibilita "publicização" da gestão de políticas e buscando
apoio no PES, no pensamento estratégico e na análise institucional.
19
Este mesmo autor afirma que são:
" caminhos que têm algo em comum, uma vez que reconhecem um clima de crise na forma
atual de organizar o setor saúde e a necessidade de reformar suas práticas, a algo
diferente, uma vez que ora estão vinculados a uma idéia de um método de ação
reformadora, ora estão colocados às idéias de que é necessário forjar uma produção de
sujeitos reformadores".
Cabe ressaltar o pensamento de Rocha (1998) de que "o planejamento em
saúde de agora em diante deve partir do conhecimento das características do
novo modelo de sociedade e de um conceito de totalidade da saúde, integrando
saberes, recursos, práticas, problemas e políticas".
2.1.2- Conceitos de planejamento.
O conceito de planejamento é bastante discutido e diverso, Fekete (1995)
coloca que o mesmo pode ser definido como "um conjunto de procedimentos
adotáveis em quaisquer economias, visando imprimir uma orientação mais
racional ao seu funcionamento", mas em sua re-contextualização na saúde, à luz
de Matus, passa a ter um novo entendimento do planejamento e sua definição
será:
- "refere ao cálculo que precede e preside a ação;
- trata-se da mediação entre o conhecimento e a ação;
- e é um processo social complexo, produto das relações de conflito e articulação entre as
diferentes forças sociais em uma realidade historicamente dada".
Paula e Silva (2000) infere que o planejamento pode ser comparado ao
preparo de uma viagem, a jornada em direção ao que queremos; mas que
pressupõe incertezas, responsabilidade, autoconhecimento para estabelecer
limites,
requerendo
uma
abordagem
integrada.
Afirma
que:
"Um
bom
planejamento não gera somente grandes objetivos e idéias geniais - gera vontade,
20
compromisso e convicção para realizar algo que provavelmente já existe no mais
íntimo das pessoas".
Tancredi, Barrios e Ferreira (1998) trazem considerações acerca do
conceito de planejamento que muito se relaciona com o objeto de nosso estudo.
Os autores afirmam que: "o planejamento é o instrumento que permite melhorar o
desempenho, otimizar a produção e elevar a eficiência dos sistemas no
desenvolvimento das funções de proteção, promoção, recuperação e reabilitação
da saúde". Salientam ainda o planejamento como instrumento de gestão, promotor
de desenvolvimento gerencial, exercendo forte influência sobre o compromisso
das pessoas com os objetivos institucionais sendo uma atitude permanente da
organização e do administrador.
Testa (1992) refere que "se deve colocar o planejamento como método,
pois se o problema for definido como sendo a forma de criar condições que
possibilitem mudanças futuras, o planejamento deve ser feito para promover, na
medida do possível, estas condições".
2.1.3- Enfoque estratégico.
2.1.3.1- Linhas básicas:
O pensamento e a produção de Mário Testa, segundo Giovanella (1990),
não levou a uma metodologia de planejamento, mas a um modo de entender os
problemas de saúde e os processos de planejamento, apresentando passos para
este processo e considera como fundamento da proposição de Testa: "sua
compreensão do planejamento como prática histórica; o postulado da coerência
que apresenta sua interpretação dos problemas de saúde enquanto problemas
sociais; e sua compreensão e análise do Poder, na sociedade e no setor". Coloca
ainda que Mário Testa propõe a formação de sujeitos sociais conscientes não
autoritários e autônomos produzindo uma sociedade realmente não autoritária,
através de práticas coletivas de deslocamento de poder. Isso pode ser observado
na seguinte disposição de Testa (1992):
"o procedimento estratégico não procura estabelecer normas, mas desencadear um
processo permanente de discussão e análise dos problemas sociais, que leva a propor
21
metas necessariamente conflitivas, porque se referem a interesses de grupos de luta, cada
qual com planos próprios, de modo que o planejador faz parte de uma força social para
qual o objetivo do planejamento está inscrito no marco da luta pelo poder".
Roso, Bueno e Guareschi (2000) apresentam que o autor propõe algumas
possibilidades do uso da comunicação - agir comunicativo e da participação
enquanto relação de igualdade, solicitando algumas vezes uma assessoria técnica
ao planejamento, mas respeitando a autonomia local. Unglert (1995) refere o
pensador como "o principal responsável pela divulgação do planejamento
estratégico e por sua penetração na área de saúde".
A linha de Carlos Matus tem como centro norteador a preocupação com a
crise de governabilidade das instituições públicas na América Latina (Barrios,
1998). Estabelece o decálogo para planificação (Uribe Rivera,1989):
- Planifica quem governa, quem tem a capacidade de decidir sobre a
responsabilidade de conduzir;
- A planificação refere-se ao presente, não pode ser entendida como um
desenho sobre o futuro;
- A planificação exige um cálculo situacional complexo e que é afetado por
múltiplos recursos escassos - cognitivo, político, econômico, que cruzam
muitas dimensões da realidade;
- A planificação se refere a oportunidades e problemas reais;
- A planificação é inseparável da gerência;
- A planificação situacional, por definição é essencialmente política e
internaliza as questões políticas como variáveis e trata de operar com elas;
- Não é uma adivinhação do futuro;
- O plano é modular;
- A planificação não é monopólio de quem planeja;
- A planificação não domina o tempo e nem se deixa enrijecer por ele.
Matus, segundo Azevedo (1992), pretende resgatar o planejamento como
método de governo e ferramenta para lidar com as necessidades da direção,
questionando a presença do livro plano. Carlos Matus apresenta uma metodologia
22
de planejamento através do PES e seu conceito de momentos4; tem uma
produção bastante significativa e apropriada para macroorganizações e sistemas
como o da saúde. No prefácio, a edição brasileira do livro Política, Planejamento e
Governo afirma que o Brasil foi um dos primeiros países a se interessar pelo
método.
Este autor é avaliado por Chorny (1990) que refere: "El intento de Matus es
el de justificar e desarrollar un conjuno de técnicas, métodos, destrezas y
habilidades que permitan al actor-protagonista en situación aumentar sus
capacidades de dirección, gerencia, administración y control del sitema social en
pauta".
O enfoque Estratégico da Escola de Medellín, segundo Chorny (1990)
coloca o objeto de planificação para os espaços-população, entendidos não só
como área geográfica e sim como um processo complexo, histórico e
multidimensional5 inseridos em um sistema social que se caracteriza por ser
histórico, complexo, fragmentado, incerto e em conflito. O mesmo autor insere que
através da proposta de "Saúde Para Todos até o ano 2000", a Escola de Medellín
formula proposições para a prática do planejamento considerando os seguintes
elementos: a coerência com o estilo nacional de desenvolvimento; o conflito no
sistema social; a negociação intra e inter setorial; a prospectiva de cenários; a
construção de opções estratégicas; a articulação do plano com a prática; a
participação de atores sociais; a monitoração do plano; a necessidade de
formulação de teorias e hipóteses; e a identificação de dimensões dinamizadoras
da transformação.
Cabe aqui a reflexão realizada por Uribe Rivera (1989) de que este enfoque
teve
uma
contribuição
importante
à
crítica
metodológico-operacional
da
programação em saúde e pôde ser considerado como subsídio para o enfoque
mais próximo às necessidades sociais e de saúde. Sendo necessário o registro de
sua complementação no sentido da definição de grupos humanos prioritários,
4
"O conceito de momento indica instância, ocasião, circunstância ou conjuntura pela qual passa
um processo contínuo, ou em cadeia, que não tem começo nem fim definidos" - Matus (1993).
5
Conceito bem afinado com o de território divulgado por Eugênio V. Mendes, que foi uma das
bases do processo de distritalização do município de Curitiba.
23
análise de risco e incorporação da epidemiologia, apesar de que o mesmo autor
faz apresentações de questões limitantes do enfoque, entre elas referentes às
condições de implementação, sistema de monitoria e avaliação; e a falta ou
nenhuma ênfase colocada no papel ativo do ator que planeja.
2.1.3.2- Necessidade de Planejamento:
Paula e Silva (2000) afirma que o planejamento deve ser realizado
quando6:
-
não é possível conviver com determinadas questões;
-
são necessárias respostas efetivas para estas questões;
-
não se tem recursos suficientes;
-
houver um grupo convencido a desencadear o processo;
-
e a organização puder dedicar tempo a ele.
Matus (1993) argumenta que a necessidade do planejamento ocorre
quando temos clareza da presença destas seis questões:
-
É necessário a mediação entre o futuro e o presente, entendendo que se o
amanhã ocorrer sem um plano atua-se tardiamente sobre os problemas e
perde-se oportunidades de resolvê-los;
-
É necessário prever quando a predição é impossível, assim se verifica a
possibilidade para prever ações e sermos oportunos e eficazes na
execução destas;
-
Reação veloz e planejada ante as surpresas, estando preparado para atuar
quando elas ocorrem;
-
É necessária uma mediação entre passado e futuro, entendendo que com
freqüência falhamos na velocidade da resposta às surpresas e devemos
aprender com isso;
-
É necessária uma mediação entre o conhecimento e a ação, inserindo
neste ponto a mediação necessária com os atores participantes do plano;
-
É necessário coerência global ante as ações parciais dos atores sociais,
pensando que cada um produz fatos conforme suas visões particulares.
6
Grifo meu.
24
Hoje, uma demanda importante das equipes de saúde e da comunidade,
enquanto controle social, é a instalação de um processo de planejamento local
mais acessível e comunicativo. Justifica-se na afirmação de Uribe Rivera (1987):
“A planificação é uma relação de ou entre as pessoas. É um enfrentamento de vontades
sociais ou a confluência de vários vetores sociais, da qual resulta um único vetor real, fruto
da história. A principal função da planificação consiste em captar tal vetor social e em
ajudar a sua construção”.
Frente a estes argumentos sobre a necessidade da presença do
planejamento soma-se a definição de plano de Matus (1991) como o produto
momentâneo do processo pelo qual um ator seleciona uma cadeia de ações para
alcançar seus objetivos, sendo este inevitável, cercado de incertezas, imprecisões,
surpresas, rejeições e apoios. O mesmo autor afiança que "os fundamentos das
apostas de um governante são tanto mais sólidos quanto maior for o peso das
variáveis que controla em relação ao que não controla, e são mais débeis se as
variáveis que controla forem poucas e de pouco peso".
Cabe aqui o nosso entendimento de que planejamento não é a mesma
coisa que plano, o primeiro deve ser entendido como processo e atitude
permanente da organização e o segundo deve existir para documentar acordos e
dar direcionalidade e neste momento incluir a frase de Acúrcio (1998):
“O planejamento local não deve ser encarado como panacéia capaz de resolver todos os
problemas a serem enfrentados pelos gestores dos Sistemas Locais de Saúde. Por outro
lado, com outros instrumentos, ele tem-se mostrado importante para o processo de
gerenciamento, especialmente porque o processo de planejamento tem funcionado como
estimulador para reflexão, a avaliação e a comunicação entre os atores envolvidos na
gestão desses sistemas”.
2.1.3.3- Sistema operacional do Planejamento Estratégico Situacional:
Citando Matus (1993) "Governar ou conduzir é algo muito complexo, que
não pode ser reduzido a uma teoria". Por este pressuposto, seu promotor
apresenta alguns condicionantes do governo no contexto situacional, articulando
três variáveis que são ilustradas através do triângulo de Matus:
Projeto de Governo
25
Governabilidade
Capacidade de Governo
O projeto de governo refere-se ao conteúdo propositivo dos projetos de
ação que um ator propõe a realizar para alcançar seus objetivos; a
governabilidade é uma relação entre as variáveis que o ator controla e não
controla no processo de governo e a capacidade de governo é a capacidade de
condução ou direção de um ator e sua equipe de governo.
Este triângulo aloca a situação do governante perante a realidade e dá
forma ao sistema, explicado pelo autor (Matus, 1991):
"a baixa capacidade de governo afeta a governabilidade, a qualidade da proposta e a
gestão de governo. As exigências do projeto de governo põem em prova a capacidade de
governo e a governabilidade do sistema. A governabilidade do sistema, por fim, impõe
limites ao projeto de governo e faz exigências à capacidade de governo".
Dentro desta lógica Matus (1997) apresenta a necessidade de um sistema
de deliberações, cuja qualidade para ele não é autônoma, ou seja: necessita de
uma direção estratégica com coerência para estruturar práticas de trabalho cujo
apoio é firmado por outro triângulo de sistemas-chaves:
Agenda dos Dirigentes
Gerência
Cobrança e prestação de contas
26
A configuração da agenda decide os temas urgentes e importantes e a
luta entre a improvisação e o planejamento, fazendo a alocação do tempo e o foco
de atenção; no sistema de cobrança e prestação de contas é onde se decide a
luta entre a responsabilidade e a irresponsabilidade; e por fim no sistema de
gerência por operações que se defronta a gestão criativa e a rotineira. Carlos
Matus assegura porquê a força do triângulo é simples:
"se ninguém é responsável por nada, se ninguém tem que prestar contas a ninguém sobre
sua eficiência e eficácia, se ninguém cobra o desempenho de ninguém:
a) a agenda não terá quem a defenda da improvisação e dos casos de urgência;
b) a gerência não terá recursos para vencer a força da rotina; e
c) qualquer sistema que vise a elevar a qualidade da gestão será supérfluo, será rejeitado
como implante incompatível."
O autor cita que a direção estratégica exige a presença de dez sistemas:
- o de configuração da agenda do dirigente, que é o vértice o triângulo
acima citado;
- o de processamento tecnopolítico, que estabelece a mediação entre o
conhecimento e a ação;
- o de condução de crises, que age em casos de emergência;
- o de planejamento estratégico, que se preocupa com o plano global;
- os centro de grande estratégia, que oferecem opções a longo alcance;
- os de orçamento por programa, que aloca os recursos econômicos;
- o de monitoramento, que acompanha as situações;
- o de cobrança e prestação de contas por desempenho, que exige o
cumprimento dos compromissos;
- o de gerência por operações7, que assume a execução das propostas e
diretrizes, convertendo em ações; e
-a da escola de governo, para formação do corpo dirigente.
7
Neste vértice é que se encontra a presença da Autoridade Sanitária Local no Sistema da SMS de
Curitiba.
27
Ainda nesta linha de pensamento temos que nos reportar, dentro do objeto
de nosso estudo, à idéia de que as regras do sistema organizacional podem
permitir ou não a inserção de um processo de planejamento a nível local, ou seja,
"o sistema de planejamento não pode ser melhor do que permitem as regras de
governabilidade e de responsabilidade do jogo organizacional" (Matus,1997). Uma
organização centralizada e com baixa responsabilidade tem dificuldades na
apropriação de mudanças, devendo para tanto ser transparente aos atores que
estão inseridos no processo de planejamento, no caso as Autoridades Sanitárias
Locais - ASL (gerentes de Unidades de Saúde) o conhecimento de regras e
elementos tais como:
-
a missão, como direcionalidade;
-
a estrutura organizacional pela sua departamentalização;
-
as competências atribuídas a cada uma das partes;
-
e a responsabilidade na prestação de contas e desempenho.
Estes vão definir a eficácia e a eficiência da gestão local e suas relações
paralelas e hierárquicas.
Portanto espera-se que a organização a nível central esteja direcionada
para demandar planejamento local, contribuindo para instalação de uma cultura de
responsabilidade, cobrando e avaliando sistematicamente, presumindo-se a
criatividade dos gestores locais, reafirmando a frase de Matus (1997) que: "sem
responsabilidade não há planejamento, e sem planejamento não há disciplina
criativa".
E como conseqüência deste pensamento no que se refere ao planejamento
local, deve ser destacado a descentralização do sistema. Matus (1997) afirma que:
nenhum problema deve ser processado em um espaço que o tome como rotineiro,
pois o mesmo tem um valor baixo neste nível, devendo descer na estrutura até
que o mesmo tenha um valor alto e possa ser tratado criativamente, ou seja, "todo
problema deve ser enfrentado no nível no qual tenha um alto valor". Privilegiando
desta forma os espaços cujos problemas são tratados e resolvidos onde eles
ocorrem e afetam aqueles que estão inseridos neles, conforme Mendes (1994) a
28
utilidade dos espaços de planejamento está em circunscrever o problema onde há
capacidade de ação para enfrentá-los.
Remetendo-se ao ocorrido no processo de implantação dos Distritos
Sanitários em Curitiba Giacomini (1994) relata que para atingir objetivos o
processo deveria ser orgânico no âmbito da instituição como um todo e coerente
com o propósito de deslocamento e construção de espaços de poder.
29
2.2- DESCENTRALIZAÇÃO, INTERSETORIALIEDADE E CONTROLE SOCIAL:
LAÇOS E ENTRELAÇOS COM O PLANEJAMENTO LOCAL.
"Um planejamento municipal integrado,
solidário, colocando as políticas e as
técnicas
dos
conformidade
vários
com
setores
as
em
aspirações
populares, pode constituir uma "parceria"
de diversos atores com maior potencial
resolutivo".
ARMANDO RAGGIO
A partir dos anos 80 e posteriormente com a criação do Sistema Único de
Saúde - SUS no Brasil, aconteceu uma crescente discussão voltada para gestão
municipal através de políticas sociais. Neste contexto, a descentralização seria
uma
forma
de
tornar
o
poder
governamental
mais
transparente;
a
intersetorialidade seria apresentada como uma possibilidade de solução integrada
dos problemas do cidadão por considerá-lo na sua totalidade e conseqüentemente
aumentar a capacidade de controle social (Junqueira,1998).
A afirmação anterior é explicada igualmente por Queiroz e Viana (1994)
citando que a partir dos conceitos elaborados pela Constituição Federal8 e suas
leis orgânicas ao SUS, houve aberturas para área administrativa-gerencial de
novas propostas e práticas como: a descentralização, o estabelecimento de novos
vínculos com a comunidade e um novo ambiente político, onde conflitos e apoio
fazem parte do cenário. Bem como o aferido por Rinaldi et all (1997) de que: "A
Constituição Federal (CF) de 1988, resultado concreto desse processo de
democratização, é clara na intenção de deslocar o poder do centro para a periferia
8
Vianna (1992), no que se refere ao campo da saúde na constituição faz a seguinte observação
em relação ao deslocamento de poder: "Em primeiro lugar , porque inclui a descentralização ( CF,
Art. 198, I) e a participação da comunidade (CF, Art.198, III) entre as diretrizes do Sistema Único.
Em segundo, porque a competência concorrente das três esferas de governo - cuidar da saúde e
assistência pública - (CF, Art.30, II) é genérica".
30
ao ter como diretriz a descentralização, reforçando a autonomia municipal e a
participação da comunidade".
Entendendo a expressão do planejamento estratégico através de Testa
(1992) como um desencadeante de:
"...um processo permanente de discussão e análise dos problemas sociais, que leva a
propor metas necessariamente conflitivas, porque se referem a interesses de grupos em
luta, cada qual com planos próprios, de modo que o planejador faz parte de uma força
social para qual o objetivo do planejamento está inscrito no marco da luta pelo poder"
não poderíamos inserir o planejamento local sem estarmos contextualizando estes
três conceitos: descentralização, intersetorialidade e controle social de forma a
integrá-los com o conceito de planejamento estratégico situacional; seja para
construção de um modelo de gestão ou como estratégia de planejamento
governamental.
Bodstein, Senna e Souza (1999) colocam a descentralização como "um
instrumento mais adequado tanto para a distribuição mais eficiente do escasso
orçamento público, quanto para incorporação de demandas, garantindo o controle
e a participação popular na gestão dos sistemas locais de saúde".
Viana (1998) descreve que o processo de descentralização no Brasil
apresenta três períodos bem marcados:
- o final dos anos 70 com o movimento municipalista;
- o período que iniciou em 1988 com transferências de recursos para os
estados e municípios na área social e a disseminação do lema da
descentralização; e
- os anos 90 com um período de retrocesso a partir da seguridade social.
Estes momentos tiveram rebote no nível municipal porque:
- num primeiro momento os municípios inovaram por conta própria dentro
do bloco municipalista;
- o segundo momento foi marcado pela maximização da municipalização; e
- no terceiro houve um período de ausência de políticas públicas federais
no sentido da descentralização.9
9
O autor cita o Fundo Social de Emergência, criado em 1994 e o posterior Fundo de Estabilização
Fiscal como poderosos instrumentos de recentralização.
31
Esta capacidade dialética de descentralização e recentralização pode ser
parcialmente ancorada pela heterogeneidade das regiões brasileiras e na difícil
construção de instrumentos equalizadores (Viana, 1998).
Hortale (1997) admite que o termo descentralização "tem um elevado grau
de ambigüidade, dado tanto pela multiplicidade de conceito e normas decorrentes
dele quanto pela heterogeneidade social e política dos setores que a estariam
defendendo".10 A autora, em sua revisão sobre o assunto, realiza uma abordagem
sobre os principais padrões de descentralização através de suas dimensões e
planos:
- a dimensão teórico-conceitual geral: com ampliação no campo dos direitos
e liberdades; redefinição de estruturas de poder; ampliação da autonomia local e
distribuição mais adequada de poderes financeiros e funcionais nos diferentes
níveis de governo;
- a dimensão teórico-conceitual no setor saúde: onde o nível local tem
capacidade de exercer o poder e tomar decisões devido ao maior controle social,
à maior autonomia das instâncias operativas e a efetiva redefinição de papéis das
três esferas de governo e suas relações;
- o plano político-administrativo geral: delimitando unidades territoriais e dos
sujeitos sociais; desconcentração administrativa e participação em programas
mais gerais; maior flexibilidade de ação com transparência no processo decisório
e aumento do controle social; e
- o plano político-administrativo no setor saúde dividido didaticamente em 4
esferas: a desconcentração, com transferência de autoridade administrativa; a
devolução, com o nível local tendo funções independentes do governo central; a
delegação, com transferências de responsabilidades para fora da estrutura central
do governo e a privatização, com transferência de funções para organizações
voluntárias ou privadas.
Quanto a intersetorialiedade Junqueira (1998) reporta-a como uma
articulação de saberes e experiências de planejamento ou realização de ações
para alcançar efeito sinérgico em situações complexas visando desenvolvimento
10
Nesta afirmação a autora cita dois outros autores: Exworthy e Jacobi.
32
social. Assinala que a mesma "não é um conceito que engloba apenas as políticas
sociais, mas também sua interface com outras dimensões da cidade, como sua
infra-estrutura e ambiente, que também determinam sua organização e regulam a
maneira como se dão as relações entre os diversos segmentos sociais". Conceito
este que pode ser amparado no paradigma da promoção da saúde através dos
municípios ou comunidades saudáveis cujos projetos, entre outros pontos, incluem
elaboração de políticas municipais baseadas no desenvolvimento econômico que
produzam um impacto na saúde da população e na colocação da saúde na sua
dimensão intersetorial, tendo como eixo a qualidade de vida (Ferraz, 1998).
No Brasil, segundo Viana (1998), os atuais programas dirigidos à saúde
(como os Agentes Comunitários e o Programa Saúde da Família) tentam romper
com os limites tradicionais de políticas sociais porque apresentam "um desenho
intersetorial, buscam desenvolver novos tipos de participação da comunidade,
estabelecem novas relações com o setor privado, estimulam a cooperação social
e introduzem novas formas de gestão e controle social".
O mesmo autor afirma que as experiências mais ricas e bem-sucedidas de
descentralização ocorreram em cidades onde foram fortemente amparadas pela
mobilização social, não só no controle social, mas na criação de uma cidadania
ativa e responsável.
Vianna (1992) reporta ser conveniente ao Distrito Sanitário (Lei 8080/90,
Art.10, parágrafo 2º) e mesmo às Unidades de Saúde a presença dos Conselhos
Locais de Saúde como instrumento de controle social, devido a consideração
deste espaço como uma fiscalização mais eficiente, sem ser substitutiva dos
controles administrativos convencionais.
Inijosa (1998) quando se refere ao espaço de governabilidade do cidadão
indica que "o modelo que tem como paradigma de organização a intersetorialidade
visa propiciar a introdução de práticas de planejamento e avaliação participativas e
integradas, na perspectiva situacional, de compartilhamento de informações e de
permeabilização ao controle social". O mesmo autor afirma que a estrutura
governamental que está voltada para intersetorialidade "se apresenta mais
33
permeável à participação do cidadão, tanto no planejamento, quanto na
avaliação".
Cabe ressaltar que a participação popular, segundo Jacobi (1992),
necessita de condições para ser viabilizada sejam através de organizações
populares que tenham presença no nível local, ou por ocupação de cargos
políticos. No entanto o mesmo autor salienta o fato de que um grande desafio para
a administração ainda é o acesso à informação no sentido de garantir uma
participação real e a efetiva possibilidade do cidadão não só opinar, mas participar
efetivamente na implantação e gestão dos serviços. Por fim relata que:
"Como as decisões sempre foram tomadas de forma descentralizada e verticalizada, o
desafio da descentralização e do crescimento da participação citadina centra-se no
fortalecimento dos espaços de poder local. Descentralizar significa ceder poder a uma
unidade inferior, o que representa basicamente dotar de competências e meios os
organismos intermediários para que possam desenvolver sua gestão de maneira mais
eficaz e próxima dos cidadãos".
Dussalt (1992) considera importante que o ponto de vista dos usuários deva
ser considerado, mas afirma que não significa que os mesmos devam participar de
todo o processo de tomada de decisão (estabelecendo uma participação de
fachada), importando a participação nas decisões estratégicas.
Hortale (1996) quando menciona a luta pelo fortalecimento do poder local,
alega: "para que a administração pública esteja mais próxima do cidadão, essa
reivindicação retoma seu lugar de destaque na discussão da reforma
constitucional em direção a um Estado federativo, descentralizado, permitindo a
consolidação da autonomia local". Nesta premissa, a construção de um Sistema
Local de Saúde, descentralizado e calcado na dinâmica do processo social prevê,
segundo Raggio (1992) que a população não pode mais ser tangida como gado de
um espaço para outro na procura da solução de seus problemas, suas respostas
devem ser obtidas no próprio local onde vivem e trabalham.
Não poderíamos deixar de acrescentar que o princípio da Vigilância à
Saúde, que predomina no sistema de saúde de Curitiba, fundamenta-se na
34
intersetorialidade e na utilidade do planejamento estratégico nos espaços em que
os problemas aparecem, ou seja, o espaço singular proposto por Mendes (1994)
pode chegar ao âmbito local no município, no distrito sanitário ou numa área de
abrangência de uma unidade de saúde, sendo necessário prever ao micro-espaço
todos os pressupostos que embasam a descentralização, a intesetorialidade e o
controle social para que haja conciliação à idéia de espaços de governabilidade.
Percebemos que este movimento de descentralização e planejamento local
ainda tem caminhos diversos no Brasil, fato este é o questionamento demonstrado
por Rinaldi et all (1997) sobre a autonomia municipal na gestão da saúde onde
afirmam "...que a forma de planejamento, apesar das mudanças no setor saúde, é
mantida na mesma sistemática: nível central planejando, definindo critérios, metas
e ações, nível regional implementando e fiscalizando e Postos de Saúde
executando as ações de saúde". Nesta mesma ótica Bodstein, Senna e Souza
(1999) colocam que é de suma importância percebermos que tanto a
descentralização, quanto a participação popular são processos que envolvem
novos atores sociais que entram em conflito com atores tradicionais vinculados a
interesses consolidados. Em relação ao planejamento podemos compor a citação
de Albuquerque (1994) de que "... ou o planejamento incorpora a participação no
sentido técnico e político ou a incorporação que se dê apenas no sentido político
não representará um planejamento participativo".
Portanto, frente ao exposto, o dilema enfrentado no cotidiano dos
municípios11 para construção de um processo de planejamento estratégico
situacional e participativo pode ser amenizado pela apropriação, entre outras
ferramentas, de conceitos relacionados:
- por Testa (1992), no que se refere ao poder na área da saúde;
- por Matus (1997), quando insere o jogo dos atores em uma arena política
de luta;
11
E sob a ótica do nosso objeto, não é diferente na arena de conflitos disposta nas áreas de
responsabilidade de uma Autoridade Sanitária Local. Colaborando com o pressuposto da Gestão
estratégica do Laboratório de Planejamento e Administração em Saúde que, segundo Kon(1997),
defende uma descentralização radical, com efetiva divisão de poder, que chegue até o nível de
dada unidade de saúde e, mesmo, a cada equipe de trabalho.
35
- por Uribe Rivera (1995), na inserção do agir comunicativo à teoria do
planejamento estratégico;
- por Campos (2000), quando estabelece o paradoxo entre controle social e
a autonomia como uma das análises para gestão colegiada.
Há que se enfatizar que o enfoque de planejamento - objeto de nosso
estudo, está inserido como ferramenta de gestão e que no setor público de saúde
a gerência tem muitos desafios dentro dos conceitos citados neste capítulo.
Junqueira e Inijosa (1992) colocam que a gerência deve estar dentro de uma
lógica da saúde coletiva e "Daí a importância da descentralização, da
possibilidade de o gerente ser responsabilizado pelos resultados da organização,
ser cobrado por aqueles que utilizam os seus serviços, de modo a romper a
cadeia de conivência e irresponsabilidade".
36
2.3- CURITIBA, UMA SAUDÁVEL CIDADE.
"É
preciso
dizer
que,
hoje,
nos
orgulhamos imensamente do conjunto de
nosso trabalho. Ousamos sonhar, planejar
e executar. Juntamos teorias, métodos e
práticas.
Adquirimos
competência
política, gerencial e técnica. Possuímos
um pessoal engajado, criativo, exigente,
autocrítico, sempre insatisfeito, em busca
da superação e do fazer ainda melhor".
Luciano Ducci Secretário Municipal de Saúde de Curitiba.
2.3.1- Um pouco da construção da saúde na cidade.
O 1º Plano Municipal de Saúde de Curitiba é datado em 1964, na
administração Ivo Arzua. O conteúdo dispõe de orientações para as questões: da
saúde, do meio ambiente e propõem uma abordagem multidisciplinar aos
problemas enfrentados. A equipe de trabalho da época era composta de:
engenheiro sanitário, auxiliar de saneamento, vigilante sanitário, dentista, médico
e assistente administrativo e a atenção voltada para espaços sociais nas escolas e
comunidades. O atendimento da enfermagem foi incorporado ao modelo de
atenção na administração do prefeito Omar Sabbag (1968- 1971) e o
Departamento de Bem-Estar Social (onde a saúde se inseria) congregava ao
planejamento das ações, o conceito de risco.
A história do planejamento urbano12 curitibano começa na primeira gestão
de Jaime Lerner (1971- 1975), atual Governador do Estado do Paraná, tentando
dar respostas aos problemas oriundos dos movimentos migratórios para Curitiba
12
Conceito pelo qual Curitiba é conhecida mundialmente, ainda hoje é coordenado pelo Instituto de
Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba - IPPUC, responsável por toda a infra-estrutura da
cidade.
37
originários principalmente da região metropolitana. Isto resultou para a cidade a
necessidade de reunir serviços e estruturas no sentido de colaborar com o
aumento da qualidade de vida - foi o princípio da construção da rede de transporte
coletivo e a semente da Cidade Industrial de Curitiba. Por outro lado, segundo
Giacomini (1994) a população favelada cresceu 8% entre 1971 e 1973 e foram
construídos vários conjuntos habitacionais com deficiências nas condições de
urbanização.
A gestão posterior de Saul Raiz (1975- 1979) buscou um trabalho integrado
entre as Diretoria de Educação, Saúde e Serviço Social. Nesta época Curitiba
mantinha 10 unidades sanitárias e 13 consultórios odontológicos, a maioria
trabalhando em espaços acoplados à escolas municipais e embasados no modelo
assistencial que foi promulgado pela Conferência de Alma Ata. Em relação a este
período, Pedotti e Moysés (2000) afirmam que "foi exatamente neste contexto de
acumulações que Curitiba viu, de certo modo, confirmadas suas iniciativas
germinais quando a Conferência de Alma Ata, em 1978, ratificou no plano
internacional muitas das medidas já tomadas em âmbito municipal".
Na segunda gestão do prefeito Jaime Lerner (1979- 1982) nasceu uma
proposta de mudança de modelo, agrupando conceitos de área de abrangência,
assistência integral, regionalização, hierarquização e participação comunitária.
Planejava-se intersetorialmente por meio de um colegiado que se reunia
semanalmente no Departamento de Desenvolvimento Social - DDS (criado em
1979), responsável pela gerência da rede de saúde curitibana. E o governo
municipal era bastante pressionado no sentido de oferecer respostas na área
social, principalmente no que dizia respeito à urbanização das favelas e aos
serviços de saúde que já se encaminhava para o atendimento programado para
grupos prioritários (Giacomini, 1994).
A população de Curitiba já ultrapassava um milhão de habitantes quando se
estabeleceu as Ações Integradas de Saúde- AIS, na gestão do prefeito Maurício
Fruet (1983 - 1986), nesta fase houve investimento na estrutura e na ampliação
dos postos de saúde e ao final de seu mandato a rede contava com 24 centros de
saúde e 7 clínicas odontológicas e mais 14 centros de saúde e 7 clínicas em fase
38
de construção. A gestão seguinte, tendo como prefeito o atual senador Roberto
Requião (1986 - 1989), foi o momento da criação da Secretaria Municipal da
Saúde (em substituição ao DDS). A rede municipal era composta por 42 centros
de saúde e 20 clínicas odontológicas trabalhando segundo princípios do Sistema
Único e Descentralizado de Saúde - SUDS, com a preocupação corrente na
acepção de concretizar a municipalização. E apesar de que a PMC já estivesse na
direção da idéia descentralizadora, com a criação de 9 administrações regionais, a
SMS nasceu centralizada, sendo o Departamento de Assistência à Saúde o
responsável pelo gerenciamento das unidades (Giacomini, 1994).
Na terceira gestão de Jaime Lerner (1989 - 1992) foram trabalhados os
principais pressupostos da municipalização e da distritalização em Curitiba, com a
fértil semente dos conceitos originados da Vigilância à Saúde. Pedotti e Moysés
(2000) referem:
"Há, neste período da administração Lerner, uma coincidência cronológica e uma sincronia
de desenvolvimento histórico entre as práticas de saúde em Curitiba e a regulação do SUS
no Brasil, através da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080, de 1990). O recém-nato SUS
necessitava de pelo menos uma experiência de sucesso na implementação dos princípios
e diretrizes consagrados na Constituição de 1988. Só que, para além das "apostas"e das
expectativas de observadores externos, ou de padrões aleatórios de sorte e oportunidades,
Curitiba já vinha construindo há décadas um padrão consciente e planejado de política de
saúde."
Em abril de 1990 ocorreu o "I Seminário Interno sobre Municipalização dos
Serviços de Saúde" com o objetivo de discutir a municipalização, realizar uma
análise da conjuntura nacional e apresentar propostas quanto à operacionalização
da mesma em Curitiba. Neste momento as propostas retiradas pelo grupo de
discussão (que era composto por profissionais ocupantes de cargos gerenciais na
SMS) estavam direcionadas no sentido de vislumbrar o controle gerencial total no
município, mesmo desconhecendo o conceito de gestão plena. Além de enxergar
a possibilidade do aumento da participação comunitária através da concepção do
Conselho Municipal de Saúde, criado posteriormente a partir a Lei Municipal nº
39
7631 - de 15 de abril de 1991. Em junho do mesmo ano estabeleceu-se o 1º
Conselho Municipal de Saúde de Curitiba, a título provisório, com a finalidade
de organizar a 1º Conferência Municipal da Saúde realizada em setembro de 1991
contando com a presença de 600 delegados (Nadas, Busato & Steil, 2001).
Em 1991 ocorreu uma profunda reorganização administrativa na SMS com
a criação das Regionais de Saúde - início do processo de descentralização. Neste
mesmo ano foi assinado o convênio Pró-saúde com o Ministério da Saúde que
resultou na ampliação significativa das Unidades de Saúde. Sobre o processo
social de construção do Distrito Sanitário Moysés, Oliveira, D'Angelis & Paciornik
(2001) aferem que Curitiba contou com o aporte teórico metodológico de diversas
entidades como a Organização Pan- Americana de Saúde - OPAS, a Organização
Mundial da Saúde - OMS e a Cooperação Italiana. Os mesmos autores salientam:
"O planejamento integrado dentro de uma Unidade de Saúde - e o termo Unidade
aqui deve ser lido no sentido literal - só começa a ser vislumbrado como
possibilidade a partir do movimento reorganizativo propiciado pela distritalização".
Em 1992, segundo Bertussi et all (1996) a SMS realizou uma reforma
administrativa interna bastante ampla, mas sintonizada com a PMC, assumindo
paulatinamente o controle e regulação dos prestadores, descentralizando e
regionalizando o sistema, flexibilizando conceitos, conferindo autonomia aos níveis
regionais e investindo no controle social.
São compostas, no mesmo ano, as gerências das Regionais de Saúde
através de um processo seletivo interno, dirigido à equipe multiprofissional de nível
universitário e, no nível local, são unificadas as chefias dos Centros de Saúde e
Clínicas Odontológicas substituindo-as por um único profissional chamado de
Autoridade Sanitária Local -ASL apresentando características que podem ser
compreendidas através de Raggio & Giacomini (1995):
"Mas muito mais vem sendo feito no eixo da descentralização. É necessário ampliar a
participação dos profissionais enquanto agentes criativos de soluções locais, regionais e
centrais. Trata-se da função ampliada: gerenciamento das questões locais que dizem
respeito ao processo saúde/doença no âmbito de um território delimitado com uma
população reconhecida e uma complexa trama de relações interinstitucionais, sociais,
40
políticas e individuais ou coletivas. A mesma sociedade que produz doença é capaz de
produzir saúde. Ao gerente local cabe atender a situação de fato de predomínio das
demandas doencistas, assim como trabalhar na promoção de atitudes e ações
governamentais integradas à ação social e política dos indivíduos e da coletividade. É o
que se denomina Autoridade Sanitária Local, muito mais "Saudista" que "doencista"."
A gestão seguinte foi do prefeito Rafael Greca (1993- 1996) e a rede
constituí-se de 85 Unidades de Saúde. Era o período de "ousar, cumprir e fazer
cumprir a lei" incorporando serviços e melhorando programas de assistência
(Pedotti e Moysés, 2000).
Pela necessidade sentida quanto à reorganização do processo gerencial
em andamento na SMS, em 1994 realizou-se uma reunião do Conselho Gerencial
da SMS com a participação da coordenação nacional do Projeto GERUS/ OPAS e
o Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva - NESCO no sentido de viabilizar um
Curso de Especialização dirigido às chefias de unidades básicas, oferecendo-lhes
instrumental para gerência e planejamento local (Bertussi et all, 1996). Decorrente
disso, em 1995, foram capacitados os monitores do curso, firmou-se convênio com
a Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC Pr para a titulação dos
profissionais e envolveu-se 85 ASL na especialização. Baracho (1996) afirma que:
"Fazer o GERUS acontecer, para as chefias locais, nossas Autoridades Sanitárias
Locais representou sacrifício. Tripla jornada: Aprendizado e pesquisa, atividades
gerenciais e vida pessoal. Concentração, desconcentração, plenárias. Em tempo
recorde. Cansaço, misto de insatisfação."
A primeira gestão do prefeito Cássio Taniguchi (1997 -2000) foi o período
em que se estabeleceu a continuidade do processo de descentralização na SMS
com o reconhecimento das Regionais de Saúde passando a serem designadas
como Distritos Sanitários.
No início de sua gestão realizou-se a 4º Conferência Municipal da Saúde
cuja principal contribuição foi o processo de elaboração do Plano Municipal da
Saúde. Ressalta-se através de Nadas, Busato e Steil (2001) "a importância desta
Conferência pois mobilizou mais de 5000 pessoas, nas diferentes etapas - local,
distrital e municipal". A gestão plena efetivou-se em março de 1998 e a rede
41
municipal conduzia, em 8 Distritos Sanitários, 104 Unidades de Saúde, das quais
5 funcionam 24 horas, 90 com clínicas odontológicas, 37 trabalhando com o
Programa Saúde da Família e 11 incluindo especialidades médicas ou
odontológicas.
Ducci (2001) afirma, em relação ao planejamento local, que cada Unidade
de Saúde e Distrito Sanitário tem um grau de autonomia para trabalhar os
momentos estratégico, tático e operacional das ações, "é a "desestruturação" da
clássica pirâmide, horizontalizando o planejamento em todas as suas fases e coresponsabilizando as equipes por suas escolhas". Afirmação esta corroborada por
Pedotti e Moysés (2000) quando mencionam: "A SMS - Curitiba, na medida em
que acumula experiências em formulação de políticas, em gestão, planejamento,
organização de serviços e adquire conhecimentos tecno-científicos, cria, através
de seus profissionais, competência para conduzir seus projetos estratégicos".
A gestão atual é reconduzida ao prefeito Cássio Taniguchi, as várias
secretarias do município assumem um espaço comum nas Ruas da Cidadania13 e
possuem projetos intersetoriais através do "Modelo Curitiba Colaborativa" com
conhecimentos acumulados pelo "Decidindo Curitiba" desenvolvido na gestão
anterior. Mais propriamente na saúde podemos inferir Moysés, Oliveira, D'Angelis
& Paciornick (2001): "Em Curitiba percebe-se a inversão do modelo de atenção à
saúde, com inversão sinérgica num conjunto de linhas estratégicas; informação ou
planejamento, investimento, infra-estrutura, insumos, desenvolvimento institucional
e articulação intersetorial."
Atualmente Shimazaki, Chomatas, Fernandes & Scucato (2001), referem
que a SMS possui um corpo funcional de 5.782 funcionários e o organograma é
constituído de três níveis hierárquicos:
13
Espaços distribuídos nos bairros de Curitiba, onde os cidadãos acessam todas as Secretarias e
serviços municipais, hoje são em número de oito, na sua grande maioria disposta ao lado de um
terminal de transporte coletivo.
42
-"Nível central, composto pelo Gabinete do Secretário, Superintendência e
4 Diretorias (Centro de Informação em Saúde, Centro de Epidemiologia, Centro de
Regulação do SUS e Centro de Saúde Ambiental)14;
-Nível Distrital, compreendido pelos 8 Distritos Sanitários de Saúde, a
saber: Boa Vista, Santa Felicidade, Portão, Matriz, Cajurú, Boqueirão, Bairro
Novo, Pinheirinho. Os Distritos são gerenciados pelos Supervisores de Distrito;
-Nível local, compreendido pelas 104 US, gerenciadas pelas Autoridades
Sanitárias Locais."
2.3.2- O Planejamento na cidade - a prática do PES em Curitiba.
O Instituto Municipal de Administração Pública - IMAP tem como uma de
suas funções o desenvolvimento da capacidade de administrar a cidade de
Curitiba. Neste contexto apresentaremos, sem a finalidade de esgotar o tema, a
experiência relatada do PES no município e de como presentemente se direciona
a administração pública curitibana e seu planejamento. Este breve relato tem
como intuito apresentar a lógica que permeia a administração da cidade e situar o
reflexo desta no planejamento local das Unidades de Saúde.
A narrativa descrita a seguir foi baseada em três materiais: a monografia
Desenvolvimento Institucional na Prefeitura Municipal de Curitiba: A Reforma do
Estado Como Processo (1997) - apresentada ao CLAD para o XI Concurso de
Ensayos y Monografias sobre Reforma Del Estado y Modernizacion de la
Administración Pública; o livreto Modelo de Gestão Curitiba (2000) e o caderno
Oficina de Disseminação do Modelo Curitiba de Colaboração (2001), todos de
produção do IMAP.
Curitiba, atualmente com cerca de um milhão e 800 mil habitantes (Censo
2000), segue a regra dos grandes municípios no sentido de enfrentar os desafios
decorrentes da demanda crescente por serviços que resultam do veloz processo
de urbanização e da marginalização de algumas parcelas da população que,
14
Estrutura que já foi ampliada após a edição do livro que cito: foram incorporadas mais duas
Diretorias: o Centro de Educação em Saúde e o Centro de Assistência à Saúde.
43
apesar de não terem encontrado na cidade trabalho, têm consciência de seus
direitos. Fato este que foi citado por Raggio (1992) quando coloca que na cidade
chegam, a cada ano, "uma nova cidade do interior" expulsas de seus espaços
originais de existência. Devendo, então, o município dispor de uma administração
pública voltada para propor soluções inovadoras na área de planejamento urbano,
bem como na área social.
O IMAP15 trabalha com o conceito de Planejamento Estratégico Situacional,
em grande parte, através dos pressupostos do autor Carlos Matus. Entendendo
que se espera como imagem - objetivo o aumento da capacidade de governar, a
gestão pública em Curitiba deparou-se com alguns problemas que foram
apresentados e trabalhados no decorrer das duas últimas gestões municipais com
o propósito de encontrarem continuidade na atual gestão. Os nós-críticos
levantados num primeiro momento foram:
- a necessidade de um processo sistematizado e integrado de
identificação das necessidades da população;
- a inadequação do sistema de informação para a tomada de decisões;
- a deficiência do planejamento administrativo;
- a insuficiência de mecanismos de avaliação e controle de resultados;
- a capacitação insuficiente de servidores para atuação como sujeitos
sociais e também na formação deficiente dos que atuam em funções gerenciais;
- e a inadequação da estrutura orgânica e funcional dos órgãos da
prefeitura.
As estratégias adotadas para enfrentamento desses problemas começaram
pela mobilização dos servidores no sentido de repensar as práticas e aproximar
um referencial teórico e metodológico coerente com os princípios de governo.
Para este objetivo ser alcançado a instituição toda deveria ser trabalhada, sendo
liderada pela cúpula que assumiu alguns desafios:
15
Na primeira gestão do Prefeito Cássio Taniguchi, o Presidente do IMAP era o médico
Carlos Homero Giacomini, que participou da construção da descentralização da SMS e levou ao
instituto a prática do planejamento estratégico.
44
- a defesa de uma visão democrática da realidade social;
- suplantar a lógica formal no acercamento do conhecimento da realidade
que se põe entre a teoria e a prática;
- e revestir o esforço de reflexão da operacionalidade concreta.
Foram estabelecidos fóruns colegiados de decisão e gestão para
superação da conduta centralizadora e normativa garantindo um método coerente.
A este respeito práticas foram voltadas no sentido:
- da formação de estruturas flexíveis;
- da constituição de equipes de trabalho de caráter temporário através de
Projetos Matriciais;
- e da prática de planejamento organizacional integrado.
A opção pelo funcionamento matricial resultou como alternativa natural para
integração das ações no município, intra e inter secretarias, articulando o
planejamento com o orçamento. Para realização do planejamento referenciado
pelos indicadores sociais seriam contornadas variáveis como a resistência do
corpo funcional, o desgaste junto ao poder legislativo e evitar "pacotes". Apesar do
processo ser estabelecido, houve incertezas traduzidas em riscos potenciais:
- o insucesso na obtenção de coordenação de funções;
- a insegurança proveniente da dispersão da equipe após o término do
projeto;
- conflitos da dupla subordinação, da autoridade e de interferência entre o
coordenador do projeto e chefe da área funcional.
Por outro lado, houve o surgimento de novas oportunidades:
- integração de diversas áreas;
- funcionamento mais flexível;
- convergência de ações;
- crescimento profissional e pessoal do corpo funcional, com surgimento
de novas lideranças;
- surgimento de rede de comunicação;
- disseminação de tecnologia de planejamento.
45
Quanto a este último tópico a Prefeitura Municipal de Curitiba - PMC
abraçou a metodologia do PES e do MAPP e do Planejamento orientado por
Objetivos - ZOOP, tendo como base a necessidade da coerência com a
administração municipal, além do estabelecimento de apoio pelo Laboratório de
Administração e Planejamento da Universidade de Campinas e pelo Núcleo de
Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais. A
metodologia adotada previu os seguintes passos:
- a definição da missão do projeto;
- a definição do arquivo de problemas;
- a descrição do problema a ser enfrentado;
- a explicação do problema;
- a identificação dos nós críticos;
- o desenho das operações para o enfrentamento dos nós críticos; e
- a análise da viabilidade do Plano.
Todo este processo esteve permeado pela concepção de que a
profissionalização e a capacitação do servidor e o desenvolvimento de
mecanismos de gestão são fundamentais para tornar a administração pública mais
eficiente. Desta forma foram propostos, em serviço ou em cursos, alguns
elementos para reflexão: o pensamento estratégico, a gestão compartilhada; a
inclusão de novos sujeitos; a atenção às necessidades do cliente-cidadão e a
comunicação.
Nesta conjuntura houve a elaboração de 23 projetos de governo
encabeçados por coordenadores escolhidos pelo Prefeito e sediados no IPPUC.
Os coordenadores foram apoiados conceitualmente e acompanhados pelo IMAP
através de compartilhamento e parceria por um grupo que se denominou como
"Grupo de Apoio à Implementação dos Projetos Estratégicos do Plano de
Governo".
Equipes de trabalho, Diretorias do IPPUC e do IMAP foram capacitados
para apropriação de habilidades necessárias, integração, reflexão, uso do sistema
de informação e da metodologia do PES. Foram integrados neste momento
praticamente 150 representantes. Na seqüência, a partir da elaboração dos
46
projetos,
293
representantes
regulares
das
secretarias
envolver-se-iam
diretamente, além dos 21 coordenadores e dos 23 representantes do IMAP. Um
processo bem conduzido para um projeto de média complexidade (com seis nós
críticos) consumiu em média 24 a 30 horas de trabalho. Num primeiro momento
houve certa resistência ao uso do método devido a predominância da experiência
do grupo em planejamentos normativos e a diversidade dos temas dos projetos,
que por si só já era um desafio ao método.
Em avaliação realizada pelos Secretários Municipais aos Projetos Matriciais
da PMC foram apontados como pontos positivos: a rapidez do processo realizado
por equipes multidisciplinares, a visão global do Plano de Governo, a tendência de
eliminação dos "guetos", a exposição das falhas de determinadas áreas isoladas
da Administração, a diminuição da burocracia, o compromisso gerado e o aumento
da integração, motivação e participação. Por outro lado existiu a preocupação na
direção da criação de uma estrutura paralela de governo, provocando um atrito
com a estrutura formal. Por este motivo resultou o estabelecimento da
necessidade de que entre os Secretários também acontecessem reuniões
sistemáticas de áreas afins com visível melhora na integração, na revisão e
aprofundamento das políticas municipais.
Em 1997 já estavam detalhados diversos projetos estratégicos com o
acompanhamento direto do Prefeito Municipal, que os analisava através do
impacto que os mesmos teriam na qualidade de vida da população curitibana,
sendo necessário a priorização das operações propostas, formando o calendário
de trabalho para o período de governo, a possibilidade da captação de recursos e
a necessidade de cortar operações e/ou ações em último caso.
Todo este processo esteve calcado em três pontos fundamentais:
- a liderança, entendida como competência no nível político, interpessoal,
técnico e administrativo;
- os processos de trabalho, compreendendo a gestão de pessoas, o
planejamento estratégico, os sistemas de informação e análise, a gestão
participativa, a infra-estrutura e a avaliação, aliados à estrutura normativa,
orgânica e orçamentária.
47
- e os resultados, vistos no impacto na melhoria da qualidade de vida da
população e resultados operacionais de gestão.
Deste modo o processo adotado em toda PMC obteve um profundo diálogo
entre as diferentes escolas de administração, como refere à monografia (1997):
"E que se mantenha uma certa tensão entre a concepção de poder como disputa
estratégica e agir comunicativo, entre a razão e a emoção, entre o individual e o
coletivo,...... Adotando as concepções de estratégia, no planejamento, simultaneamente à
idéia de que ele deve ser um processo includente e comunicativo. Acolhendo a
capacitação das pessoas como um processo de aprendizagem em serviço, num diálogo
teoria e prática".
A partir de todo este cenário configurado até o final da gestão em 2000, o
IMAP produz um documento que reflete a compreensão dos marcos teóricos da
cultura administrativa da PMC, constituindo-se num alicerce para consolidação do
modo de governar a cidade - o Modelo de Gestão Curitiba. Este modelo está
ancorado em numa base de funcionamento de interdependência entre as funções
que envolvem a gestão do conhecimento, das pessoas e dos recursos:
"Em outras palavras, o pensar, o agir e o avaliar se dão de forma interligada,
interdependente e complementar, compondo assim o processo de gestão. Ainda que num
momento específico, como um ritual que marca cada um destes atos, não há como
dissociá-los. Ao mesmo tempo em que se planeja, há uma ação presente, que por sua vez
traz elementos de avaliação". (IMAP, 2000)
O Modelo de Gestão Curitiba estabelece alguns condicionantes: o que se
refere ao aparato legal da gestão pública que lhe estabelece limites e a questão
da liderança que estabelece um papel determinante no modelo dando a ele
caráter, tom e estilo.
Em relação aos instrumentos de gestão, a mesma é orientada através da
arquitetura estratégica, do planejamento estratégico situacional e o processo
de orçamentação dentro do modelo Orçamento-Programa. O desenvolvimento
das equipes de gerência é uma garantia de que o agir será efetuado, dando
espaço para criar um sistema de informações, com métodos de avaliação num
48
conjunto de indicadores, de produtos, de processos e de resultados coerentes
com a avaliação proposta. O IMAP (2000) salienta que "o conjunto de
instrumentos e metodologias utilizados, por si só, não garantem o sucesso da
gestão; a inteligência e a criatividade adicionadas ao seu manejo é o que lhe dá
propriedade, significação e conseqüência".
As características do modelo de gestão são aferidas como:
- Estratégica: devido ao processo contínuo e sistemático de direcionar a
organização para atingir sua missão. Tendo como exemplo prático a aplicação do
PES no Plano de Governo;
- Compartilhada: devido ao estabelecimento de parcerias e coresponsabilidade aumentando a comunicação entre o poder público e a
sociedade. Tendo como exemplo prático instâncias formais da sociedade
representada por 24 conselhos entre diversas áreas, 3 comissões e 4 fundos
municipais;
- Descentralizada: aproximando a administração pública à população
conhecendo suas necessidades e demandas, visando agilizar e melhorar as
respostas. Tendo como exemplo prático as Ruas da Cidadania;
- Intersetorial: havendo prática de planejamento, ação e avaliação
multisetorial e integrada. Tendo como exemplo prático o movimento "Decidindo
Curitiba";
- e a Voltada para resultados: tendo foco nos resultados tanto internos,
quanto externos. Tendo como exemplo prático o equilíbrio entre a receita e a
despesa da PMC.
Por fim, este ano a gestão municipal nos oferece, em consonância com os
pressupostos acima apontados, o "Modelo Curitiba de Colaboração" como
metodologia básica de envolvimento comunitário no desenvolvimento dos projetos
da PMC. Este movimento teve como origem uma iniciativa do Conselho da
Comunidade Solidária e da Agência de Cooperação Canadense (CIDA) e
posteriormente envolveu setores do governo e sociedade cível organizada,
representantes da PMC, PUC -Pr, Centro de Ação Voluntária, Pastoral da Criança
e Universidade Tuiuti do Paraná.
49
A missão deste modelo é "Mobilizar o poder transformador das pessoas
para que sejam geradoras de mudanças na comunidade". Fornece ferramentas
simples para diagnóstico, planejamento, avaliação, captação de recursos,
condução de reuniões e relacionamento interpessoal. A essência da proposta é o
reconhecimento por parte da comunidade do seu poder de transformar a realidade
de forma compartilhada (entendendo a comunidade como todas as pessoas que
convivem em determinada região), permitindo ancorar uma mudança de
paradigmas no sentido:
DE
⇒
PARA
DEFICITS
CAPACIDADES
Foco sobre problemas e dificuldades
Foco sobre habilidades e fortalezas
⇓
⇓
PERITOS
COMUNIDADE
Prevalece a opinião técnica
Prevalece o saber
especializada
da comunidade
⇓
⇓
PODER SOBRE
PODER COMPARTILHADO
A comunidade
Com a comunidade
⇓
⇓
Processo decisório CENTRALIZADO
Processo decisório COMPARTILHADO
⇓
⇓
Recursos ofertados VÊM DE FORA
Recursos estão na COMUNIDADE
⇓
⇓
DEPENDÊNCIA
CO-RESPONSABILIDADE
E
E
CLIENTELISMO
CIDADANIA
Fonte:Oficina de Disseminação do Modelo Curitiba De Colaboração- 2001
O Modelo prevê dez passos na sua operacionalização: unir as pessoas,
aumentar confiança, confirmar a visão e os princípios, especificar os resultados
50
desejados, confirmar os papéis de cada um, solucionar conflitos, organizar a
colaboração, apoiar os membros, criar o plano de ação e avaliar os resultados.
Em relação ao plano de ações responde-se a perguntas simples: O que
queremos alcançar? Porquê? Quais as ações e tarefas? Quem? E Quando? São
visualizados: a definição de poder; um modelo para resolução de problemas e
tomada de decisão em processo de colaboração; como planejar o processo de
planejamento e avaliação participativa e os indicadores a serem utilizados.
Resta finalizar que esta experiência foi iniciada no Bairro do Cajuru,
envolvendo sete vilas com lideranças locais compondo o grupo. "Tem
demonstrado que o Modelo Colaborativo é potencialmente eficaz para o alcance
de soluções construídas pela própria sociedade, na medida que conduz à revisão
do paradigma de atuação da sociedade civil, do poder público e da iniciativa
privada" (IMAP,2001). Atualmente todas as regionais estão empenhadas no
sentido da eleição de uma área prioritária para planejamento e ação, intersetoriais
e participativas; todas em fases parecidas e sendo amparadas e avaliadas por
uma equipe do IMAP, mas sob coordenação da Administração Regional. É o
caminho do planejamento de Curitiba, tendo como imagem a frase de Castro
(1995): "A prática de respeito ao cidadão desenvolvida ao longo dos anos criou
nos curitibanos o sentido real de pertinência. Os curitibanos gostam de sua
cidade. Curitibanos que aqui nasceram ou que escolheram esta cidade para viver".
Resta-nos colocar que a gestão municipal tem uma história pouco comum
nas capitais brasileiras: o fato de que o mesmo grupo partidário vem governando a
cidade por três gestões consecutivas e isso tem facilitado a continuidade do
processo de planejamento municipal.
2.3.3- Os Distritos Sanitários e a prática do planejamento local nas Unidades de
Saúde.
Os anos 90 foram marco para o processo de distritalização na Secretaria
Municipal de Saúde de Curitiba. Segundo Giacomini (1994) "pretendeu-se como
linha prioritária a descentralização administrativa. O passo principal neste sentido
51
foi a criação dos 7 Núcleos Regionais de Saúde (bases de Sistemas Locais de
Saúde).... para a administração de tais núcleos foram criados cargos de Gerente
Regional em regime de 40 horas e remuneração diferenciada".
Fundamentava-se em um tripé que, segundo Ribeiro (1995), compreendia:
- cidadania: enquanto apropriação de direitos e ampliação destes;
- território: enquanto processo de espaço social;
- e organização de serviços: para resolução dos problemas onde eles são
determinados.
Nesta
época,
visando
também
o
deslocamento
de
poder,
foi
institucionalizado o Conselho Gerencial como órgão deliberativo constituído pelo
Secretário, Superintendente, Assessoria, Diretores de Departamentos, Chefes de
Coordenadorias, Gerentes Regionais e representante do Conselho Municipal de
Saúde.
O processo de descentralização teve como pressuposto que o Distrito
Sanitário passaria a ser o responsável por uma área determinada, reconhecendo o
conceito ampliado de território. Neste sentido houve um esforço contínuo para que
as equipes locais fossem devidamente ancoradas pelos princípios advindos do
modelo - Vigilância à Saúde - sendo oferecidos oficinas de territorialização, de
planejamento local e de sistema de informação, envolvendo todo o grupo das
Unidades para a construção e discussão destes. Moysés, Oliveira, D'Angelis &
Paciornick (2001) inferem que: "A partir da apropriação de todas as
particularidades do território é que se deu o processo de planejamento local, onde
os principais problemas locais eram considerados".
Os mesmo autores afirmam ainda que nas Unidades de Saúde o processo
de distritalização e de planejamento local passaram por inúmeras fases:
- num primeiro momento as oficinas de territorialização apoiadas pela
OPAS;
- a fase de consolidação, através do investimento em capacitação através
do projeto GERUS;
52
- a fase do Programa Incentivo à Qualidade (PIQ)16;
- a fase do "Decidindo Curitiba", com o matriciamento de projetos para a
cidade.
Para exemplificar o quanto estas fases foram distintas e importantes,
podemos referir o registro que a SMS possui dos Encontros de Saúde Coletiva de
Curitiba - que se constituem na abertura de espaço para troca de experiências
entre as Unidades de saúde e apresentação de trabalhos. No seu 2º evento, em
dezembro
de
1992
houve
apresentação
de
62
trabalhos
entre
eles:
Reconhecimento do Território, US Ipiranga; Descoberta do Território da US Vila
Verde; O Perfil da Regional Matriz; Vigilância à Saúde na Matriz Ano I;
Descobrindo a Vila Pinto, US Capanema; Como a Unidade fez o Centro de Saúde,
US Maria Angélica; US 12/7 Atenas- Uma Alternativa à Proposta de Planejamento
Estratégico Situacional. Sendo que no final deste encontro, segundo Giacomini
(1994) os participantes realizaram uma avaliação de que mais pessoas poderiam
estar sendo envolvidas e que a população também devia ser convidada.
Em 1993 foi realizado o 3º Encontro que apresentava, entre 94 outros de
fundo técnico-assistencial, trabalhos com inferências ao movimento intersetorial e
de planejamento local, como: A importância do diagnóstico de análise
epidemiológica para o planejamento loco-regional em um modelo de Vigilância à
Saúde, NRSSF; Proposta de avaliação das Unidades de Saúde do Cajurú;
Formulação do Plano de Saúde da US Bairro Alto; US Vila Hauer - Planejamento
baseado no diagnóstico da realidade local; Conhecimento do território do núcleo
de saúde Boqueirão; Desenvolvimento gerencial do NRSPR; Para construção do
poder popular e controle social; Propostas de novas metodologias de ação sobre
as necessidades prioritárias dos usuários da US União das Vilas. Houve uma
participação mais efetiva de funcionários, mesmo o evento sendo realizado em
apenas um dia.
No ano de 1994 o 4º Encontro aconteceu em 3 dias, a coletânea de
resumos foi de 180 trabalhos e houve necessidade de separação entre temas, o
16
Programa que previa o incentivo financeiro à Unidades que atingissem determinadas metas
frente ao Plano Municipal de Saúde.
53
planejamento loco-regional foi um deles havendo a inscrição de 14 trabalhos
específicos sobre este assunto, à maioria relativa ao processo de planejamento
desenvolvido na unidade e o uso da metodologia do MAPP. Apesar de serem
estabelecidos outros temas, reconhecemos na "saúde do adolescente" dois
trabalhos que apresentavam a priorização no planejamento local em relação
àquele tema.
No final do ano de 1996, o 5º Encontro teve um tratamento mais
acadêmico, com a solicitação de que os autores encaminhassem os resumos dos
trabalhos de uma forma padronizada, pois os mesmos passariam por uma
comissão organizadora que avaliaria seu conteúdo. Foram 134 trabalhos, sendo
11 direcionados para o tema Planejamento Gerencial, inclusive com a avaliação
do processo de planejamento distrital desenvolvido através de seminários de
Planejamento Regional, onde os autores se autodenominavam: "Atores envolvidos
no processo de planejamento".
O Encontro realizado em 2000 teve como inovação uma premiação para os
melhores trabalhos apresentados, os mesmos derivaram em artigos para uma
revista Divulgação em Saúde Para Debate (novembro 2000). Diferente dos anos
anteriores, não se dividiu por áreas temáticas, mas por Distritos Sanitários e
Centros da SMS, houveram 200 trabalhos inscritos, na sua grande maioria
direcionados
a
assistência,
avaliação
e
aos
programas
intersetoriais
desenvolvidos nos Distritos. Neste ano não houve nenhuma inscrição de trabalhos
específicos sobre o tema planejamento local, apesar de notarmos que no
conteúdo dos resumos, vários locais referem-se a ele como processo na Unidade
de Saúde.
Frente ao exposto podemos relatar que o processo de planejamento das
Unidades de Saúde tem caminhos diferentes, as Supervisões de Distritos
Sanitários costumam, como rotina, reservar espaço para discussão com suas
ASL's sobre o planejamento de cada Unidade de Saúde. Giacomini (1994) quando
se refere ao movimento de participação dos serviços no planejamento conclui:
"Propiciou a apropriação por parte de gerentes e equipes locais uma metodologia capaz de
auxiliá-los na compreensão e na transformação da realidade. E funcionou como um
54
elemento potencializador da descentralização propociando aos gerentes de serviço a
construção de um espaço de poder, na medida que os constitui como autoridades de fato
(pelo conhecimento) em seus territórios".
E, trabalhando na perspectiva referida por Moysés, Oliveira, D'Angelis &
Paciornick (2001):
"O certo é que, agora, com a descentralização e a constituição dos Distritos Sanitários,
Curitiba criou oportunidades para o setor saúde trabalhar poderes reais no nível local, com
funções para serem desenvolvidas e meios para agir. Mas esta proximidade com os
problemas no nível local pode criar maiores expectativas, podendo alimentar desilusões e
frustrações mais profundas".
55
2.4-
A
PRÁTICA
DO
PLANEJAMENTO
LOCAL:
SEUS
ALCANCES
E
POSSIBILIDADES.
"Acreditamos que, em havendo vontade,
em
pouco
poderão
tempo
os
apoderar-se
grupos
dos
locais
conceitos
básicos do processo e aprender a utilizar
a
ferramenta
apropriada.
certa
Não
para
existe
a
tarefa
planejamento
perfeito, nem plano irreprovável. É preciso
começar e persistir".
Francisco Trancredi
O objeto de nosso estudo refere-se ao planejamento de Unidades de Saúde
em âmbito municipal com território adstrito, população definida e gerência local.
Acreditamos haver um panorama posto para a evolução do processo de
planejamento neste nível, cenário este que pode encontrar sua definição através
de Testa (1995): "A idéia de cenário implica um espaço onde se desenvolve a
ação que é objeto das atividades estudadas".
Este espaço possui articulações várias, dentre elas, o processo
metodológico que é apresentado à equipe para condução do plano. Testa (1995)
nos permite sugerir que a determinação do método desenvolvido pelo grupo
revelará alguns procedimentos formalizados, normas de comportamentos e
conseqüentemente
aquisições
de
habilidades.
Complementando
com
Gawryszewski (1991), a autora dispõe de variáveis, entre outras, quando se
desenvolvem planejamentos em serviços de saúde: o conflito permanente de
poderes, a dificuldade para articula-los no sentido de possibilitar intervenções
realmente transformadoras e a reprodução de modelos centralizadores.
Um dos primeiros pontos a serem mencionados é a questão da técnica
utilizada nos planejamentos locais. As experiências relatadas na literatura
apontam que muito ainda se deve discutir e aprender sobre o tema e suas
56
determinações. Sá (1995) refere dificuldade a ser enfrentada no desafio conceitual
e metodológico do planejamento em saúde e destaca a íntima relação deste com
a distribuição de poder:
"São inócuas as recomendações para que o processo de planejamento seja participativo
ou democrático, se as bases metodológicas utilizadas - os critérios de recorte e seleção de
problemas, as categorias analíticas, os conceitos operacionais, os indicadores e critérios
vários de priorização e organização de recursos e das ações, entre outros elementos
metodológicos - não possibilitem a escolha de alternativas (entre meios e fins)
efetivamente democrática do ponto de vista social, isto é, que impliquem em real
redistribuição de poder, ou ainda se estas bases metodológicas não permitirem a
expressão da multiplicidade de interesses, vontades, desejos, paixões, valores, etc, que
atravessam os processos de interação social".
Teixeira & Melo (1995) apontam que a insuficiente apreensão de conceitos
que ancoram o planejamento é uma variável limitante para a execução de um
plano, por outro lado a experiência do município de São Paulo exposta pelo autor
possibilita uma discussão quanto à adaptação de métodos à realidade e a
importância conferida ao papel do Distrito Sanitário nos momentos do processo de
construção do planejamento, em especial na formulação da imagem objetivo e na
coordenação/condução do mesmo. A metodologia de planejamento desenvolvido
no município (que utilizou pressupostos do PES), como processo participativo,
propôs uma reflexão de práticas e incorporou laços de compromissos,
possibilitando o fortalecimento e independência do nível local e a capacidade e
liberdade na determinação de prioridades.
Gallo (1996) apresenta algumas críticas ao PES quando este é aplicado
rigorosamente sob uma modelagem exacerbada, que se pode levar a uma
produção de "pilhas" de formatos sem utilidade concreta, impedindo a criatividade
do gestor, concluindo que: "o preenchimento torna-se mais importante que a
apreensão da realidade sobre a qual se pretendia intervir". Por outro lado cabe a
reflexão de Cecílio (1997): "Simplificar, sem amesquinhar, sem abrir mão do rigor
com que certas categorias devem ser trabalhadas".
57
Kon (1997) faz referência a experiência de Itaquera em que o PES, apesar
de ser concebido para estruturas "macro" havendo uma complexidade excessiva
na sua versão original, pôde ser adaptado à realidade mais restrita. O autor
apresenta, neste ponto, algumas conseqüências que se percebe como
contraditórias:
"ao se despir do excesso de formalização e normatização política da versão de Matus,
abre brechas efetivas para a penetração de uma lógica mais "comunicativa", orientada a
um entendimento provisório; ao mesmo tempo, vê um tanto esvaziada sua capacidade de
avaliação estratégica, permitindo a insinuação de uma perspectiva normativa".
Nesta mesma ótica podemos salientar a posição adotada por Merhy (1995)
quando critica a priorização dos métodos em relação aos sujeitos do
planejamento, afirmando que no processo organizacional sempre há um tipo de
poder para atuar e que este gera um método de intervenção. Neste sentido, o
Brasil é marcado por contribuições: "há os que advogam a precedência de
planejamento sobre os sujeitos concretos e, por outro lado, os que advogam o
universo, ao ponto de subordinar a discussão do método a uma compreensão
mais fundamental dos sujeitos em cena e seus projetos, até o limite de um
fazejamento e não de um planejamento".17
Evangelista (1994) menciona a necessidade do desenvolvimento de
metodologias que possam articular os vários atores envolvidos direta ou
indiretamente nas questões da saúde, mas afirma que não existem modelos de
instrumentos
de
planejamento
"acabados,
perfeitos
ou
suficientemente
experimentados, a ponto de serem aplicados sem restrições ou adequações". O
mesmo pode ser observado na citação de Acúrcio, Santos & Ferreira (1998) que
não se pode, nem deve haver rigidez no método, pois cada local e/ou experiência
vai adaptando o método. Os autores determinam a necessidade de: "muito mais
do que dominar toda a complexidade do cálculo estratégico interessa que as
pessoas possam processualmente apropriar-se de um raciocínio estratégico" que
17
Grifo meu.
58
por si só é um estimulador para reflexão, avaliação e comunicação entre os atores
envolvidos na gestão do sistema.
Cabe aqui uma reflexão proposta por Santos Filho & Costa (1999) quanto a
necessidade de: "perder preconceitos em relação à utilização de certas
metodologias, procurando dominá-las, inclusive para ser legítimo em seu uso e
críticas, ousando na busca de alternativas metodológicas que ajudem a detectar
problemas e agir". Artmann, Azevedo & Sá (1997) apresentam que é necessária a
manutenção de certo grau de sistematicidade e rigor metodológico desde que os
participantes não se deixem aprisionar ou subordinar pelo método.
Para que o nível local seja o real gerador de um processo de planejamento
devemos referir além da técnica, outros condicionantes e entre eles: o papel e/ou
função desempenhada pelo condutor do processo de planejamento local.
Burmester & Richard (1995) determinam como elemento chave para o sucesso do
processo de planejamento a personalidade do diretor e Campos (1989) acredita
que o futuro gerenciador do sistema de saúde
"deverá dominar tanto os
tradicionais conhecimentos da Saúde Pública, como a habilidade de gerenciar,
planejar e organizar os serviços de saúde na busca de uma sempre maior
capacidade de resolver problemas da área, lidando com todo o complexo de
determinantes deste processo".
A construção de um planejamento local exige compromisso entre as
pessoas envolvidas e um leque de habilidades ao gestor que Tancredi, Barrios &
Ferreira (1998) propõe: criatividade, flexibilidade, visão, liderança, autoridade,
conhecimentos específicos de administração, destemor em correr riscos e ousadia
de inovar. Uribe Rivera (1996) complementa que o gerente sanitário deveria
priorizar os fatores liderança, capacidade de comunicação e motivação. Para tanto
o gestor carece da inteiração com a missão institucional e apreensão de
instrumentos que lhe dê capacidade técnica, sendo o papel do Distrito ou da
Secretaria a responsabilidade do acompanhamento deste gerente local (Santos
Filho & Costa, 1999).
Artmann, Azevedo & Sá (1997) quando aplicaram o enfoque estratégico a
duas realidades distintas - uma Unidade de Saúde e um Hospital, concluíram que
59
os papéis estratégicos que aquele ator desempenha no processo de planejamento
podem ser percebidos: pelo cumprimento das ações determinadas aos atores
envolvidos no plano e também no grau de autonomia oferecidos aos participantes,
sendo que as variações do estilo e envolvimento por parte do coordenador podem
apresentar diferenças significativas na viabilização do plano. Salientam a
necessidade de capacitação para os profissionais que atuam na gerência
objetivando o aumento da capacidade de governo da equipe envolvida no
processo, sem deixar de discutir outro ponto, não menos importante que os acima
citados: "a real sobrecarga advinda de compatibilizar a execução das atividades
relativas à continuidade do funcionamento da organização com as novas
demandas oriundas dos processos de mudanças".
Dussault (1992) ao apontar as exigências do papel do gerente no setor
saúde refere-se a conhecimentos, habilidades e atitudes que variam conforme a
responsabilidade, o tipo de serviço e o contexto. Ao nível de direção confere:
- a necessidade de capacidade intelectual e interpessoal para enfrentar o
ambiente complexo e cheio de limitações;
- a capacidade de adaptação para o ajuste de decisões a um contexto
particular;
- a faculdade de aprender a partir de seus erros;
- saber definir objetivos e estratégias e divulga-los.
Tudo isso ligado à capacidade de realizar "colaboração", ou seja, não se
pode construir sozinho. Se a pergunta for: É possível "formar" dirigentes com este
perfil? Dussault afirma: "Este retrato pode parecer bem idealístico, mas só
corresponde às características das organizações públicas de saúde e suas
exigências".
Retomando, neste ponto, o apresentado no final do primeiro capítulo desta
dissertação a respeito da cultura de responsabilidade, podemos assegurar que
esta é um ponto intimamente ligado aos aspectos citados acima. Cabe ressalvar
qual Cecílio (1997) que num sistema de alta responsabilidade as pessoas
assumem o compromisso coletivo de executar tarefas bem específicas,
60
necessitando para tanto um processo contínuo de avaliação. Mas o que se
observa é que:
"não há tradição de as pessoas trabalharem com declaração de compromissos diante de
determinadas tarefas e, muito menos, nenhuma cobrança efetiva sobre possíveis
compromissos assumidos. Além do mais, as agendas da direção superior, bem como das
gerências intermediárias, vivem lotadas com problemas emergenciais, que aparentemente
não podem ser "deixados para depois", de modo que nunca sobra tempo para "trabalhar
com planejamento".
Para finalizar este capítulo há de se estabelecer que o planejamento local
ainda tem muito a ser desenvolvido, mas é um instrumento importante num
processo de gerenciamento dos sistemas de saúde porque tem funcionado, no
argumento de Acúrcio Santos & Ferreira (1998), "como estimulador para reflexão,
avaliação e a comunicação entre os atores envolvidos na gestão desses
sistemas".
61
3- METODOLOGIA
"Na qualidade não vale o maior, mas o
melhor; não o extenso, mas o intenso;
não o violento, mas o envolvente; não a
pressão, mas a impregnação. Qualidade é
estilo cultural, mais que tecnológico;
artístico, mais que produtivo; lúdico, mais
que eficiente; sábio, mais que científico".
Pedro Demo
3.1- Fundamentação teórica
3.1.1- Sobre a pesquisa qualitativa.
Partindo do princípio que "não há como fabricar uma taxa, um coeficiente,
um índice de participação, porque não existe um metro, um quilo, um litro dela"
(Demo,1996), percebemos que o objeto de nossa dissertação, bem como seu
sujeito deveria ser trabalhado com um método de pesquisa qualitativa. Com base
neste pressuposto a pesquisa qualitativa responde a questões particulares,
preocupando-se com um nível de realidade que não pode ser quantificado, com
um espaço mais profundo de relações, de processos e fenômenos que não podem
ser reduzidos à operacionalização de variáveis (Minayo,1999).
Segundo Minayo (1999) dados operacionais, conhecimento técnico,
qualquer ação de tratamento, prevenção e de planejamento devem ter atenção
especial aos valores, atitudes e crenças dos grupos a quem a ação se dirige, por
esta lógica o processamento e análise do material obtido de nossas entrevistas
solicitaram tratamento qualitativo.
Escolhemos como instrumento metodológico o Discurso do Sujeito Coletivo
- DSC, que Lefèvre e Lefèvre (2000) definem como "uma proposta de organização
e tabulação de dados qualitativos de natureza verbal, obtidos de depoimentos,
artigos de jornal, matérias de revistas semanais, cartas, papers de revistas
62
especializadas, etc", tendo como fundamento a teoria da Representação Social e
seus pressupostos metodológicos.
Esta estratégia metodológica começou a ser utilizada em dissertações de
mestrado e teses de doutorado na área de saúde a partir do ano de 1997 e seus
autores Fernando Lefèvre e Ana Maria Cavalcanti Lefèvre (2001) apontam que:
"nossa experiência tem indicado que é preciso praticar o uso dos instrumentos em
pesquisas concretas, para que haja uma efetiva assimilação da proposta".18
3.1.2- Representações Sociais.
Retomando o pressuposto que ancora o DSC, ou seja, o da Representação
Social, Lefèvre e Lefèvre (2001) referem que:
"O pensamento de uma coletividade é o conjunto de representações sociais ou estoque de
discursos ou matrizes discursivas (Spink,1999) presentes numa dada formação social, num
dado momento histórico, do qual as pessoas que vivem nessa sociedade lançam mão para
pensar ou expressar seus pensamentos sobre os temas em questão nessa sociedade".
Com base neste conceito os autores procuram resgatar a fala do social. A
construção do DSC é realizada na primeira pessoa do singular com o objetivo de
estar mais próximo do pensamento coletivo, sendo necessário identificar e "somar
qualitativamente" discursos semelhantes ou complementares obtidos através das
entrevistas, ou seja: "um discurso geral feito de discursos individuais agregados"
(Lefèvre e Lefèvre).
Queiroz
(2000)
afirma
que
os
conhecimentos
carregados
pelas
representações sociais somente adquirem sentido e significado plenos se levados
em conta o contexto e a situação em que se manifestam; seguindo o mesmo
raciocínio Herzlich (1991) coloca que a representação social permite compreender
porque alguns problemas sobressaem em uma sociedade, esclarece alguns
aspectos de sua apropriação pela mesma e como os debates e conflitos se
18
Os autores colocam-se à disposição para tirar dúvidas e discutir sobre o método através da
internet, espaço que utilizei imensamente durante toda a minha dissertação. www.fsp.usp.br ou email: [email protected]
63
desenrolam entre diferentes grupos de atores19. Portanto não podemos deixar de
incluir a importância do contexto histórico na análise do DSC corroborando com
Cardoso & Gomes (2000) de que as representações sociais estão enraizadas na
realidade social e histórica, ao mesmo tempo em que contribuem para sua
construção.
Minayo (1999) complementa na sua discussão sobre as representações
sociais,
que
estas
"se
manifestam
em
condutas
e
chegam
a
ser
institucionalizadas, portanto, podem e devem ser analisadas a partir da
compreensão das estruturas e comportamentos sociais", mas sugere que são
contraditórias e ilusórias, sendo consideradas matéria prima para análises do
social. Enfim, alerta que tomá-las como verdades científicas seria ilusão reduzindo
a realidade ao que os atores sociais fazem dela.
Neste ponto o DSC não se preocupa com a aderência do discurso coletivo,
mas sim em obter uma "descrição ou representação discursiva do imaginário
social, um recorte cujo compromisso maior é com sua própria clareza, coerência
semântica e didatismo" (Lefèvre e Lefèvre,2001).
3.1.3- Conceitos base ou figuras metodológicas do DSC.
O método é baseado na aplicação de quatro figuras metodológicas, a
saber:
3.1.3.1- Expressões chaves - ECH.
São "transcrições literais de parte do discurso" (Lefèvre e Lefèvre,2000) ou
"pedaços, ou trechos, ou segmentos, contínuos ou descontínuos do discurso, que
devem ser sublinhados, iluminados, coloridos, pelo pesquisador, e que revelam a
essência do discurso ou teoria subjacente" (Lefèvre e Lefèvre,2001).
Os autores afirmam que as ECH são o fundamento do DSC, sendo
dependente da qualidade daquelas para sua efetiva construção. Cuidado deve ser
oferecido para o destaque das ECH no sentido de encontrar o meio termo entre: o
selecionar quase tudo e o selecionar quase nada. Um DSC de maior qualidade
19
Cabe aqui uma pequena citação de Matus(1997) retomando os fundamentos do planejamento
situacional: "Num processo social contraditório e conflitante a realidade consiste não apenas
naquilo que eu creio que é, mas também naquilo que os outros crêem que é".
64
apresenta-se quando é possível "depurar o discurso de tudo que é irrelevante,
inessencial, secundário" (Lefèvre e Lefèvre,2001). Finalizando, as ECH devem ser
concretas, expressivas, descritivas, abundantes, afetivas e literárias.
3.1.3.2- Idéia Central - IC.
Refere ao "nome ou expressão linguística que revela e descreve da
maneira mais sintética e precisa possível o sentido ou o sentido e o tema das ECH
de cada um dos discursos analisados e de cada conjunto homogêneo de ECH"
(Lefèvre e Lefèvre,2001) ou ainda "a afirmação que permite traduzir o essencial do
conteúdo" (Lefèvre e Lefèvre,2000). Ao contrário das ECH as IC são abstratas,
conceituais, sintéticas, frias e poucas referenciando o quê o entrevistado quis
dizer.
Os autores, neste momento, estabelecem uma diferença conceitual entre a
IC e Tema, sendo a primeira uma expressão e a segunda se refere ao assunto em
pauta (sobre o quê está se falando), mas alertam que estes dois conceitos podem
ser confundidos na análise empírica dos depoimentos. Não é sempre que se
consegue uma distinção nítida entre eles, portanto algumas vezes é necessário
encontrar o Tema para depois estabelecer a Idéia Central (Lefèvre e
Lefèvre,2001)20.
3.1.3.3- Ancoragem - AC.
Define-se como "a expressão de uma dada teoria, ideologia, crença
religiosa que o autor professa e que está embutida no seu discurso como se fosse
uma afirmação qualquer" ( Lefèvre e Lefèvre, 2000). Um discurso é considerado
ancorado quando encontra um alicerce de pressupostos, teorias, conceitos e
hipóteses, reafirmando que é a teoria que sustenta a prática.
3.1.3.4- Discurso do Sujeito Coletivo - DSC.
20
Quando da minha qualificação surgiu uma dúvida da diferença entre idéia central e categoria, o
Prof. Fernando (por e-mail) colocou que idéia central pode ter um nome só e este é o nome da
categoria, ou seja não há diferença se a idéia central for reduzida a uma palavra ou termo.
65
É definido como "uma reunião num só discurso-síntese homogêneo de
Expressões Chaves que tem a mesma Idéia Central ou Ancoragem" ( Lefèvre e
Lefèvre, 2001), é "o discurso individual, expandido, socializado, mas jamais
deturpado"( Lefèvre e Lefèvre, 2001).
Pode ser apresentado de duas formas com finalidade didática:
- discurso global (uno): sobre um determinado tema há apenas um único discurso
presente na cultura.
- discurso didaticamente separado: por ser complexo ou diverso (por isso deve ser
contrastado); ou conflitante (antagônicos).
Faz-se necessário o resgate de operações retóricas para a construção do
DSC, pois a mescla das expressões chaves de dois depoimentos não deve dar
origem a um terceiro que violente o sentido original (Lefèvre e Lefèvre, 2001). À
luz deste princípio o discurso é formado do geral para o particular, solicita a
inserção de conectivos e pontuações e a supressão de termos e expressões
substituindo-os por sinônimos ou equivalentes. Desprezam-se particularismos dos
depoimentos mantendo o que é comum, produzindo assim um idioma ideológico,
tendo sempre a clareza de que o discurso é diferente do indivíduo.
Por fim devemos aplicar alguns critérios na construção do DSC: a coerência
do discurso, o posicionamento próprio frente ao tema, a distinção entre a diferença
e a complementaridade do DSC e a chamada "artificialidade natural"21( Lefèvre e
Lefèvre, 2000).
3.1.4- Questão da abordagem e dos sujeitos
Para o nosso trabalho utilizamos entrevista semi-estruturada (anexo 1),
entendida aqui como conversa a dois com propósitos bem definidos (Cruz Neto,
1999). A matéria foi gravada e posteriormente transcrita e tratada com a
ferramenta metodológica do DSC.
21
Faço aqui um comentário pessoal de que este conceito pode assemelhar-se à construção de um
quebra-cabeça, cujas peças individuais podem e devem ter um fundo semelhante, mas que só
tomam forma após juntá-las.
66
O Universo da pesquisa foram oito Autoridades Sanitárias Locais - ASL de
Unidades de Saúde representantes dos oito Distritos Sanitários - DS de Curitiba22
e, conforme citado por Lefèvre e Lefèvre (2000) de que devemos trabalhar com
"amostras intencionais e com critérios eminentemente qualitativos de coleta e
processamento de dados", estabelecemos parâmetros pra seleção do grupo
entrevistado:
- Ter no mínimo cinco anos de contratação pela Secretaria Municipal de Saúde, o
que lhe dá uma compreensão de pelo menos uma mudança de gestão;
- Ter no mínimo dois anos em função gerencial em Unidade de Saúde Básica, o
que lhe confere apreensão de conceitos de Vigilância à Saúde e vivência
administrativa;
- Ter aplicado ou participado da aplicação de uma metodologia de planejamento
pelo menos uma vez, preferencialmente o PES.
Foi realizada entrevista piloto com objetivo de validação do instrumento e
solicitação de possíveis correções, neste momento optamos pela implantação de
uma pergunta final onde pudéssemos retomar as afirmações das quatro primeiras
perguntas.
No decorrer do processo de escolha dos sujeitos, acreditamos que
deveríamos incluir a variável "formação profissional básica", por acreditarmos que
esta poderia ser considerada como influente na condução do planejamento de
uma Unidade de Saúde. Procuramos distribuir nosso grupo entre as três
categorias que atualmente exercem função de Autoridade Sanitária Local na SMS,
sendo distribuídos em 4 Enfermeiras, 3 Dentistas e 1 Médico23. Houve Distrito
Sanitário onde várias ASL encaixaram-se nos critérios estabelecidos, neste caso
foi realizado sorteio para escolha do entrevistado.
Cabe ressaltar que Lefèvre e Lefèvre (2000) afirmam que a seleção dos
sujeitos para a pesquisa qualitativa deve respeitar os critérios de quantidade,
variabilidade e qualidade dos atores, no sentido da possibilidade de fornecimento
22
Foram excluídas as Unidades 24 horas e as de âmbito municipais (centro de especialidades),
participando do estudo apenas as US básicas e do Programa Saúde da Família.
23
O que representou mais ou menos a distribuição percentual destes profissionais na rede
municipal, enquanto função de gerência nas US.
67
de dados ricos, interessantes e suficientes para construção do DSC. Portanto a
variável quantidade não é crítica e sim a variável da variabilidade, neste caso
procuramos distribuir atores nos oito DS, com formações diferentes e com
condução de US com características diversas (territórios - área de abrangênciapequenos e grandes, US básica e PSF e com características sociais diversas).
68
4- CONSTRUÇÃO DO DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO
"A construção do DSC constitui numa
tarefa
complexa,
dinâmica
e
extremamente desafiadora. Requer um
"mergulho profundo" no discurso de cada
sujeito. É preciso familiarizar-se com as
"falas", buscando um discurso único".
Liliana F. Carraro
A construção do DSC aconteceu a partir dos objetivos do projeto de
dissertação que pretendiam apresentar os aspectos facilitadores e dificultadores
do processo de planejamento local através do ator que o coordena na Unidade de
Saúde, ou seja, a ASL. Durante as escutas e leituras iniciais das entrevistas
procurei estabelecer uma separação didática entre os facilitadores e os
dificultadores: em vão. O que se notou é que estes se encontravam embutidos no
DSC e não fundamentalmente separados, então esquadrinhei, como a
metodologia
propõe,
as
idéias
centrais
e
as
expressões
chaves
sem
necessariamente isolar o que facilita e o que dificulta.
Através das leituras e escutas das entrevistas individuais foi elaborado o
total de onze IC's, a saber:
-
A metodologia do planejamento é difícil, mas adaptável.
-
A intersetorialidade é um fator determinante para o processo de
planejamento.
-
A avaliação é a continuidade do processo de planejamento e tão
importante quanto este.
-
O conhecimento do território é pré-requisito para um planejamento local.
-
A autonomia do nível local é relativa.
-
A participação da equipe na construção do planejamento é um facilitador.
-
A capacitação é um estímulo para desenvolver planejamento local.
-
O perfil particular das ASL's é determinante para um planejamento local.
69
-
A agenda da ASL é lotada de problemas emergenciais, que não sobra
tempo para o planejamento local.
-
A participação da comunidade é elemento central no planejamento local.
-
O planejamento local é fruto de uma cultura institucional.
A organização dos depoimentos foi desempenhada por meio da análise de
cada entrevista, da extração das IC's (uma a uma) com suas respectivas ECH's
buscando "resgatar o essencial do conteúdo discursivo em que se divide o
depoimento" (Lefèvre, Lefèvre & Teixeira, 2000). Em seguida foram agregando-se
as ECH's iguais ou equivalentes estabelecendo o DSC.
Num primeiro momento colocarei os DSC que se apresentaram únicos, a
seguir os complementares e enfim os antagônicos, apenas no intuito de facilitar a
discussão do capítulo posterior.
A) Idéia Central
A metodologia do planejamento é difícil, mas adaptável.
Expressões Chaves
...as teorias de planejamento tem uma linguagem própria que não é do nosso
vocabulário.
...as autoridades tem necessidade de se apropriar tanto da questão conceitual,
quanto do desenvolvimento de uma metodologia que dê conta dessa linguagem.
...aquele planejamento era bastante trabalhoso.
...hoje a gente não tem um modelo rígido como era o do planejamento estratégico.
...às vezes nem todas as pessoas entendiam a metodologia.
...o planejamento estratégico da forma como a gente fazia era muito cheio de
enfeites, muito cheio de enfeites e dificultava, tornava-se chato.
...a experiência da gente que mesmo dentro do planejamento local, a gente tem na
teoria, ele não se adapta na prática, porque a prática é muito dinâmica, então eu
procurei adaptar este planejamento que eu aprendi na teoria para uma realidade
melhor da gente.
...a metodologia do planejamento, isto a gente vai aprendendo.
70
...tem que ser uma coisa mais solta, mais à vontade, mais objetiva - eu diria. Não
que não seja o planejamento estratégico, mas tem que ser uma coisa mais "ligth".
Discurso do Sujeito Coletivo
"Da forma como fazíamos o planejamento estratégico era trabalhoso, muito
cheio de enfeites. O que dificultava, tornando chato e às vezes os envolvidos no
processo não entendiam a metodologia utilizada. As teorias do planejamento têm
uma linguagem própria que não é do nosso vocabulário e as ASL's tem
necessidade
de
se
apropriar
tanto
da
questão
conceitual,
quanto
do
desenvolvimento de uma metodologia. Hoje eu não tenho um modelo rígido, a
minha experiência dentro do planejamento local coloca que existe uma teoria que
não se adapta na prática, porque esta é muito dinâmica, então eu procurei adaptar
a teoria que aprendi a realidade, uma coisa mais solta, mais objetiva, mais " ligth".
A metodologia do planejamento: isto a gente vai aprendendo".
B) Idéia Central
A intersetorialidade é um fator determinante para o processo de planejamento.
Expressões Chaves
...se não existir as entidades locais trabalhando com a gente, a gente tá falido...
...com o planejamento local eu sentia uma maior parceria, trabalhos com a rede
esperança, com pastoral, a gente crescia junto...
...para melhorar, nós sabemos que as ações vão ser mais voltadas para a saúde,
condições sócio-econômicas, habitação, alimentação, tá tudo grudado...a gente
vai ter que primeiro integrar os setores...
...às vezes a gente tem que lidar com questões bem sociais...
...a gente precisa muito do trabalho de outros parceiros, e ultimamente a gente
tem visto muito isso aqui.
...é muito difícil para a saúde trabalhar, é ... não sozinha, a gente não pode dizer
que está só, mas na velocidade que a gente está trabalhando.
71
...eu acredito que o decidindo Curitiba tenha colaborado e agora esta visão do
Modelo Colaborativo tinha que acontecer.
...eu acredito que o pensar junto, quando se está atendendo uma mesmo
população, o construir junto com outras secretarias em busca da intersetorialidade
ia facilitar muito.
Discurso do Sujeito Coletivo
"Eu acredito que o pensar junto, quando se está atendendo uma mesma
população e o construir com outras secretarias em busca da intersetorialidade ia
facilitar muito o planejamento local. Às vezes lido com coisas bem sociais e
preciso do trabalho de outros parceiros, pois se não existir entidades locais
trabalhando com a gente, estamos falidos. É muito difícil para a saúde trabalhar
sozinha, talvez não estejamos sós.... mas na velocidade que trabalhamos.... e com
o planejamento local temos uma maior parceria, crescemos juntos. Creio que o
Decidindo Curitiba tenha colaborado e agora a visão do Modelo Colaborativo tinha
que acontecer, porque para melhorar a cidade sei que as ações serão voltadas
para a saúde, condições sócio-econômicas, habitação, alimentação e está tudo
grudado, vamos ter que integrar os setores".
C) Idéia Central
A avaliação é a continuidade do processo de planejamento e
tão importante quanto este.
Expressões Chaves
...eu me preocupo muito mais do que planejar as ações é em avaliar elas.
...a continuidade, a avaliação do planejamento que a gente faz, monta aquele
planejamento e o acompanhamento eu via que se perdia no dia a dia.
...a avaliação não era tão participativa como era a elaboração dele, ficava
centrado na pessoa da chefia ou em outro funcionário.
72
Discurso do Sujeito Coletivo
"Eu me preocupo muito mais do que planejar as ações é em avalia-las,
porque a continuidade do planejamento se perdia no dia a dia, a avaliação não era
tão participativa como a elaboração, ficava centrado na pessoa da chefia ou em
outro funcionário".
D) Idéia Central
O conhecimento do território é pré-requisito para um planejamento local.
Expressões Chaves
...quando você convive um certo tempo na comunidade, você consegue ter esta
percepção.
...a gente fazia o mapeamento de DN, fazia mapeamento de situações de saúde.
...quem tem uma visão mais macro geralmente foram as pessoas que participaram
da divisão de território, mapeamento.
...você tem que conhecer para quem você está planejando.
...acho que as equipes foram se apropriando do território, foram aprofundando os
problemas de cada área de abrangência e se começou a trabalhar com os mapas
inteligentes.
...as pessoas dizem - Há vou conhecer minha área, que também é outra coisa que
facilita bastante.
...conhecimento da área. Da área, da comunidade, principalmente da área no
sentido que eu tenho informantes chaves. Eu ter este conhecimento facilita você
fazer o planejamento porque de repente eu vou lá "in loco", mas a minha avaliação
é totalmente diferente da tua que tá vivendo lá.
...ali nós pudemos desenvolver em cima do território, da territorialização, a gente
conhecendo o território pode desenvolver ações e buscar ações intersetoriais.
73
Discurso do Sujeito Coletivo
"O conhecimento da área e da comunidade, principalmente no sentido de
que eu tenho informantes chaves facilita realizar o planejamento. As equipes
foram se apropriando do território, foram aprofundando os problemas de cada área
de abrangência e dizem - Há vou conhecer minha área! E assim realizam-se os
mapas inteligentes. Pude desenvolver em cima do território, conhecendo-o,
ampliando ações e buscando ações intersetoriais. Eu tenho que conhecer para
quem estou planejando e quando se tem um certo tempo na comunidade já se
consegue ter esta percepção, faz mapeamento das DN24 e das situações de
saúde. Hoje percebo que quem tem uma visão mais macro dentro da equipe é
quem participou da divisão do território e do mapeamento."
E) Idéia Central
A autonomia do nível local é relativa.
Expressões Chaves
...a gente ainda tem que avançar muito na questão da descentralização.
...a unidade local tem uma autonomia relativa em todos os aspectos porque ela
não é isolada e está dentro de um sistema que tem uma articulação e uma base
para todos.
...eu acho que esta autonomia, mesmo no planejamento local é uma autonomia
relativa porque existem coisas que se repetem na cidade como um todo, existem
aspectos que se diferenciam, mas via de regra as linha de ação são as mesmas.
...autonomia no aspecto de permitir execução de pequenas ações, é o que nisso
sim eu poderia ter autonomia e eu não consigo ter porque os recursos não
permitem ou o sistema de informações não me gera a informação do jeito que eu
quero.
24
Declaração de Nascidos Vivos.
74
...até que ponto a gente tem autonomia para estar fazendo alguma coisa, porque é
colocado que sim, mas é um fio enrustido, e as vezes fico com um pé atrás para
colocar algumas coisas em prática.
Discurso do Sujeito Coletivo
"A Unidade local tem uma autonomia relativa em todos os aspectos porque
ela não se encontra isolada, está dentro de um sistema articulado. Eu acho que no
planejamento local esta autonomia também é relativa, porque existem coisas que
se repetem na cidade como um todo. Há aspectos diferentes, mas via de regra as
linhas de ação são as mesmas. O que necessito é de autonomia no aspecto de
permitir execução de pequenas ações, mas não consigo porque os recursos não
permitem ou o sistema de informações não gera a informação do jeito que eu
quero. Temos que avançar muito na questão da descentralização. Até que ponto
temos autonomia para fazer alguma coisa, porque é colocado que sim, mas é um
fio enrustido e às vezes fico com um pé atrás para colocar algumas coisas em
prática".
F) Idéia Central
A participação da equipe na construção do planejamento é um facilitador.
Expressões chaves
...hoje elas estavam me contando do trabalho que foi ontem, toda a terça à tarde e
toda a quinta de manhã nós nos reunimos aqui na Unidade para planejar, para
discutir, para mudar estratégias de trabalho na Vila.
...você não tem um tempo pra reunir toda a sua equipe, para fazer um processo de
planejamento porque as coisas vão acontecendo e ao mesmo tempo você tá
planejando na tua Unidade de saúde. Você tá centrando o enfoque e todo o
tempinho que a equipe tem, que a Unidade tem, você pode parar com três ou
quatro pessoas e pensar junto,né?
75
...eu só acredito que as coisas realmente são feitas com amor, com criatividade,
com envolvimento do funcionário, a partir do momento que ele participe e que
sinta parte daquele planejamento.
...eu volto a insistir, você chegar e despejar ou dizer: Eu pensei... levantei em cima
de tal relatório... sentei e decidi que nós vamos...há tá bem!! As pessoas
concordam, mas elas não se sentem parte. A coisa construída em conjunto ela é
muito mais, dá mais frutos, realmente não é fazer por fazer.
...agora vai chegar dezembro, nós vamos se reunir de novo e vamos ver o que a
gente vai fazer de diferente também para o ano que vem.
...torna-se o planejamento participativo. Porque é aquela coisa, quando não é
participativo sempre sobra pra alguém fazer e quando é participativo todo mundo
se preocupa com isso e a coisa flui melhor.
...se não houver participação da equipe não se faz planejamento.
...tem uma coisa que eu acho importante fazer, você planejou, essa coisa de
agregar toda a equipe.
...a gente tem reunião, um horariozinho com toda a equipe, eu acho que é
importante
a
gente
discutir,
a
equipe
toda
fica
sabendo
do
que
tá
acontecendo,....então a gente planejou e até ontem nós estávamos sentados
avaliando.
...e tem bastante gente na equipe que diz, que arregaça a manga e sai correndo,
então isso facilita a organização, o empenho das pessoas em querer assumir.
...o planejamento com o grupo pode ajudar... que saindo de uma cabeça só às
vezes não tem idéias, mas várias cabeças podem ter várias idéias.
...você até pode planejar com o médico, o enfermeiro, mais uns dois auxiliares
para um determinado programa, mas se todo mundo não captar isso, na hora que
você implanta ninguém se sente muito responsável.
...quando a equipe participa, palpita, reclama, briga, daí quando a coisa tá
acontecendo eles se sentem mais responsáveis, a atitude é diferente e isso conta
muito.
...o planejamento para você executar tem que ter a cumplicidade da equipe, se
você não tiver a cumplicidade da equipe as coisas simplesmente passam a ser....
76
...na semana passada eu discuti o planejamento local com a equipe, e nesse
momento aparece outras coisas que a gente não apontou.
...na hora de trabalhar com o planejamento local, você trabalha com a criatividade
deles, eles participam mais, sentem mais como dono do processo, você tem um
resultado muito mais... o pessoal veste a camisa
...o planejamento era super legal porque a gente envolvia toda a equipe e tinha um
envolvimento grande.
...particularmente eu sinto falta de um planejamento, porque daí é uma forma de
você fazer um combinado com todo mundo.
...eu acho que o planejamento estratégico facilitou porque a gente tinha a mesma
linha, todo mundo fazendo a mesma coisa e evolvido no mesmo objetivo.
O Discurso do Sujeito Coletivo 1
"Toda a semana a equipe se reúne para planejar, para discutir, para mudar
as estratégias, eu acho importante discutirmos porque a equipe toda fica sabendo
o que está acontecendo e neste momento aparece outras coisas que a gente não
apontou. O planejamento realizado em grupo pode ajudar porque uma cabeça
pode não ter muitas idéias, mas várias cabeças podem ter várias idéias. Quando
chega dezembro vamos nos reunir novamente e veremos o que faremos de
diferente para o ano que vem."
O Discurso do Sujeito Coletivo 2
"Tem uma coisa que eu acho importante: agregar e ter a cumplicidade de
toda a equipe. Eu só acredito que as atividades realmente são feitas com amor,
com criatividade, com envolvimento do funcionário a partir do momento que ele
participe e sinta-se parte daquele planejamento. A equipe participa, palpita,
reclama, briga, daí quando as atividades estão acontecendo eles sentem-se mais
responsáveis, donos do processo, as atitudes são diferentes e isso conta muito
tornando o processo de planejamento participativo. Porque quando não é
77
participativo sempre sobra para alguém fazer e, quando há participação, todo
mundo se preocupa, o pessoal veste a camisa e o resultado flui melhor. Se não
houver participação da equipe não há planejamento."
O Discurso do Sujeito Coletivo 3
"Eu não tenho um tempo para reunir toda a equipe, porque as coisas vão
acontecendo e ao mesmo tempo você está planejando na tua Unidade de Saúde.
Mas se eu centro o enfoque, todo o tempinho que tenho e que a Unidade têm paro
para pensar com três ou quatro pessoas, porque eu volto a insistir: pode-se
planejar com o médico, o enfermeiro, mais uns ou dois auxiliares para um
determinado programa, ou você pode chegar e despejar ou dizer - sentei e decidi
que nós vamos...As pessoas concordam, mas não se sentem parte e na hora da
implantação não são muito responsáveis."
Discurso do Sujeito Coletivo 4
"O planejamento estratégico era super legal porque a gente envolvia toda a
equipe, tinha a mesma linha, todo mundo fazendo a mesma coisa e com o mesmo
objetivo, particularmente eu sinto falta de um planejamento porque era uma forma
de fazer um combinado com todo mundo".
G) Idéia Central
A capacitação é um estímulo para desenvolver planejamento local.
Expressões Chaves
...a gente aprendeu, o grupo gerencial aprendeu a executar um planejamento com
a tarefa de reproduzir, então isso te dá mais instrumentos pra você.
...o que falta é capacitação para gente poder desenvolver um planejamento junto
com a equipe.
78
...foi a capacitação pelo distrito que facilitou meu planejamento.
...eu não tive treinamento nenhum quando entrei como ASL, aí em 95 a gente fez
o GERUS que deu um pouco mais de embasamento pra gente pro planejamento
local.
...eu acho que quem fez o GERUS e que participou de todas as oficinas tem
realmente uma bagagem no sentido de trabalhar o planejamento local.
...você acaba colocando a experiência profissional dentro do planejamento e é
claro que eu tenho uma facilidade muito maior porque vivi momentos diferentes na
SMS, participei das oficinas, do processo de territorialização, depois do GERUS,
então o planejamento pra mim é natural.
...teve toda uma metodologia que foi trazida pra gente que eu não me apropriei
muito, eu vim a ter mais noção do que era o planejamento estratégico depois que
eu fui ler algumas coisas e que fiz a especialização.
...o que facilitou para mim foi a capacitação pedagógica para trabalhar com
grupos.
...eu tinha contato com a metodologia e com o referencial teórico através das
oficinas.
Discurso do Sujeito Coletivo 1
"Foi a capacitação pelo Distrito que facilitou meu planejamento, eu aprendi,
o grupo gerencial aprendeu a executar um planejamento com a tarefa de
reproduzir e isso dá mais instrumentos pra você. Eu não tive treinamento nenhum
quando entrei como ASL, teve toda uma metodologia que foi passada pra gente
que eu não me apropriei muito, vim a ter mais noção do que era o planejamento
estratégico quando foi ler algumas coisas. Aí em 95 quando fiz o GERUS tive um
pouco de embasamento e acho que quem fez a especialização e participou de
todas as oficinas realmente tem uma bagagem no sentido de trabalhar o
planejamento local pelo contato com a metodologia e com o referencial teórico."
Discurso do Sujeito Coletivo 2
79
"O que facilitou para mim foi a capacitação pedagógica pra trabalhar com
grupos".
Discurso do Sujeito Coletivo 3
"O que falta é capacitação para desenvolver um planejamento com a
equipe".
H) Idéia Central
O perfil particular das ASL's é determinante para um planejamento local.
Expressões Chaves
...infelizmente por mais que você trabalhe, você capacite, existe o perfil particular
da pessoa, a falta da postura pró-ativa frente a dinâmica do processo de trabalho.
...algumas pessoas não entenderam muito bem o papel de gestor, de fomentador
de saúde.
...mas tudo isso depende do perfil da pessoa, eu acho que é muito do interior de
cada um, do amor que a gente coloca nisso tudo que a gente faz.
...sabe, vai muito da tua criatividade, o que você percebe, o que você pode. Você
pode ser tanto um gerente que sai correndo atrás das coisas ou sempre fazendo
uma coisa nova, querendo um desafio novo, elevando tua equipe.
...o que facilita é o perfil da autoridade sanitária, a equipe tem a cara da pessoa
que tá na frente, porque se ele é uma pessoa que gosta de desafios, que é
criativa, se ela consegue ter uma visão do território, se acha importante.
...a gente continua trabalhando porque a gente ainda não desistiu, porque se
tivesse desistido ia optar voltar para minha função de dentista e não queria mais
saber.
...eu acho que se a gente olhar pra trás, a gente conseguiu muito, a gente não
para de sonhar, a gente não consegue voltar para só para a função técnica uma
vez que vivenciamos todas estas questões.
80
...a gente não consegue apagar todas essas coisas que vai incorporando.
...então isso para mim é um pouco natural, obviamente quando você vai vivendo
tudo isso você vai passando para tua equipe.
...mas se você tem segurança naquilo que você tá fazendo, você consegue
trabalhar melhor o planejamento.
Discurso do Sujeito Coletivo 1
"Algumas pessoas não entenderam muito bem o papel de gestor, de
fomentador da saúde. Falta a postura pró-ativa frente à dinâmica do processo de
trabalho e infelizmente, por mais que você capacite, existe um perfil particular".
Discurso do Sujeito Coletivo 2
"O perfil da ASL facilita, a equipe tem a cara da pessoa que está na frente.
Você pode ser um gerente que sai correndo atrás das coisas ou estar sempre
fazendo uma coisa nova, querendo um novo desafio e elevando tua equipe. Mas
isso é da pessoa e do interior de cada um, do amor que colocamos no que
fazemos, se continuo trabalhando é porque não desisti, não parei de sonhar. Se
tivesse desistido voltaria para a função técnica, mas não se consegue quando
vivencia todas essas questões".
Discurso do Sujeito Coletivo 3
"O planejamento pra mim é uma coisa natural, fui adquirindo segurança no
que faço e consigo trabalhar melhor. Obviamente quando você tem essa
experiência vai passando para tua equipe".
I) Idéia Central
A agenda da ASL é lotada de problemas emergenciais,
que não sobra tempo para o planejamento local.
81
Expressões Chaves
...em 99 e 2000 eu não trabalhei com o planejamento local, tinha assim coisas
eventuais, ia correndo em cima das demandas.
...eu me limito também a executar aquelas coisas que são passadas, um excesso
de demandas que a gente tem acaba fazendo com que você não tenha aquele
tempo para tomar energia para daí dar um passo adiante.
...a gente coloca a questão do tempo, hoje estamos muito centrados na
assistência, inchamos, tivemos que dar conta da assistência e deixar algo para
depois, e o que dá para deixar pra depois: o planejamento.
...talvez se a gente tivesse mais cabeça para poder planejar atividades
preventivas, mas hoje não conseguimos sair da unidade, a grande demanda é um
impeditivo, estamos sendo imediatistas.
...sufocamos o distrito com demandas imediatistas e o distrito por sua vez para a
secretaria, fica aquela "pedição".
...não conseguimos nem sentar para planejar.
...planejamento local precisa ter uma programação e efetua-la, hoje a nossa
programação é o que vai bater na nossa porta.
...poder ter mais tempo de fato para estar organizando, pode se dizer que o tempo
é desculpa, você faz o seu tempo, mas hoje está bem complicado.
...hoje eu me vejo assim: que eu demoro muito do meu tempo em apagar
incêndios, gerenciando problemas, a gente não consegue fazer uma programação
normal.
...eu acho que você poderia criar muito mais coisas, mas você tem que executar, e
que você tem limitações, é uma questão de prioridade.
...eu tenho desistido do planejamento por causa disso, você perde um tempão,
entre aspas, e levanta uma expectativa muito grande. Só que na hora de você
realizar tem uma dificuldade imensa, você é atropelado por uma série de coisas
que você também tem pra fazer.
...não que o teu planejamento esteja fora daquilo que é solicitado, mas os tempos
são diferentes. Você acaba tentando fazer as duas coisas, abandonando um
pouco uma e aguardando para fazer a outra.
82
...você até planeja, a equipe acaba concordando algumas coisa, mas na prática,
pela exigência e pela rotina que a gente vive...
...a gente tenta, às vezes, é claro, tem algumas coisas que atrapalham, que caem
de pára-quedas, que tem que resolver, mas no normal, a gente conseguiu
organizar de uma forma que tem uma reunião com toda equipe pra gente discutir.
...eu gostaria de poder planejar, realizar, porque hoje queremos dar uma
acompanhada, de repente acontece algum negócio, tem que estar correndo, a
sobrecarga de ter que fazer muitas coisas ao mesmo tempo.
...eu faço o planejamento de tal atividade, aí aparece um curso e sobressai em
cima de outro curso.
...eu acho que eventos externos é o que mais atrapalha o meu planejamento,
porque você prepara tudo certinho e vem uma demanda externa e bagunça tudo.
...o planejamento de eventos da secretaria é diferente do meu planejamento, que
é diferente do distrito e assim nós vamos em partes, não que tenha que ser tudo
quadradinho, mas nós estarmos fazendo o planejamento em conjunto ia facilitar
muito, eu poderia remanejar meu trabalho.
...eu tenho que estar sempre lidando com incertezas na realidade.
...ao mesmo tempo que você tem que fazer o planejamento, você tem demanda
de relatório, demanda disso, demanda daquilo.
...acho que o excesso de demandas que vem da secretaria é limitante. Poxa! Será
que não vale a pena centrar meus esforços em fazer bem o que vem da secretaria
e deixar de lado o planejamento local? Será que vamos fazer isso?
...a gerente da unidade de saúde está sempre apagando incêndios, isso complica
bastante a vida da gente.
Discurso do Sujeito Coletivo 1
"Eu tenho desistido do planejamento. Nós planejamos, a equipe acaba
acordando algumas coisas, perde-se um "tempão" e levanta-se uma expectativa
enorme. Mas na prática nós temos uma dificuldade muito grande para realizar o
83
planejado, somos atropelados por uma série de coisas pra fazer, uso meu tempo
apagando incêndios, gerenciando problemas e isso complica a vida da gente.Hoje
estou centrado na questão da assistência, não consigo sair da Unidade e estou
sendo imediatista, sufoco o Distrito com demandas e o Distrito por sua vez para a
Secretaria - fica aquela "pedição". Planejamento local precisa ter uma
programação local e efetuá-la, hoje a nossa programação é o que bate na porta e
para dar conta da assistência tenho que deixar algo pra depois, então o que
deixo? O planejamento. Poderia ter mais tempo de fato para estar planejando,
pode se dizer que o tempo é desculpa, você faz o seu tempo, mas hoje está bem
complicado, tenho que estar sempre lidando com incertezas e acho que eu
poderia criar mais coisas, mas tenho que executar, é uma questão de prioridade".
Discurso do Sujeito Coletivo 2
"O excesso de demanda que vem da secretaria é limitante. Ao mesmo
tempo tenho que fazer o planejamento, tenho a demanda de relatório, demanda
disso, demanda daquilo e tem algumas coisas que caem de pára-quedas. Não que
o meu planejamento esteja fora daquilo que é solicitado, mas os tempos são
diferentes e acabo tentando fazer as duas coisas, abandono um pouco uma, faço
a outra, sinto-me sobrecarregado por fazer muitas coisas ao mesmo tempo e isso
faz com que eu não possua energia para dar um passo adiante. No normal
consigo organizar de uma forma que posso discutir com a equipe, mas às vezes
me limito a fazer aquilo que é solicitado. Me pergunto: Poxa! Será que vale a pena
centrar meus esforços em fazer o que vem da secretaria e deixar de lado o
planejamento local? Será que vou fazer isso?".
Discurso do Sujeito Coletivo 3
"O planejamento de eventos da Secretaria é diferente do meu
planejamento, que é diferente do Distrito e assim vamos a partes. Eu faço o
planejamento de tal atividade, preparo tudo certinho, vem uma demanda externa
84
ou um curso e bagunça tudo. Não que tenha que ser tudo quadradinho, mas poder
planejar em conjunto iria facilitar muito, eu poderia remanejar meu trabalho".
J) Idéia Central
A participação da comunidade é elemento central no planejamento local.
Expressões Chaves
...o CLS é um grande facilitador ou um grande dificultador. É um grande exercício
trabalhar com esse pessoal.
...conseguimos estabelecer uma parceira a ponto de quererem colaborar com a
ASL quando um usuário reclama, eles valorizam o que a Unidade faz.
...é muito importante que a gente tenha lideranças comunitárias como apoio para
realizar o planejamento, quando você tem um conselho local que valoriza, que te
ajuda na elaboração é fantástico.
...e também nas reuniões com o CLS a gente começa a identificar problemas,
porque o próprio conselho vem falar pra gente.
...se não houver participação da comunidade você não faz planejamento.
...então quando você vai trabalhar as suas metas, o que você tem como objetivo, o
que você quer fazer, na prática não acontece por causa da população, porque eles
tem outras prioridades, tem outras dificuldades. Esse envolvimento você tem que
estar sempre puxando.
...nos primeiros momentos eu não envolvia o Conselho Local, até porque não tinha
maturidade para isso, mas o que eu acho é que facilitou muito o envolvimento que
a gente tem com a população.
...um grande encaixe com o planejamento local foi o levantamento de
necessidades com as lideranças, ele legitima o planejamento.
...aí de a gente dizer que a comunidade está trazendo o que precisa no local, aqui
na minha unidade ainda não ocorre, ainda não chegamos lá.
...o planejamento local quando você consegue fazer estas estratégias de sair da
unidade, você consegue perceber melhor as lideranças comunitárias, consegue
85
trazer a população mais perto de você, consegue uma parceira, a gente crescia
junto.
...nós temos uma parcela de participação no CLS e legitimando com as
conferências, a gente sabe que elas saem porque nós estamos puxando para sair:
pelo amor de Deus, vem participar gente!
...se dentro de um planejamento local houvesse envolvimento do CLS e
conseguisse mobilizar a comunidade seria assim um...um sonho.
...o aspecto da participação comunitária é muito aquém, as pessoas estão muito
alheias à própria cidadania e a participação é muito incipiente, elas não
participam; ou participam em grandes bandeiras, são politizadas partidariamente.
...tinha que entrar num meio termo: uma participação comunitária que você tivesse
de verdade uma percepção de cidadania, com isso a gente teria e compartilharia
responsabilidade.
Discurso do Sujeito Coletivo 1
"Se dentro do planejamento local houvesse um envolvimento do CLS e
conseguisse a mobilização da comunidade seria um sonho. Dizer que a
comunidade está trazendo o que precisa no local, isso aqui na minha Unidade
ainda não ocorre, ainda não chegamos lá. Nós temos uma parcela de participação
no CLS legitimados pelas conferências, mas eu sei que elas saem porque
puxamos pra sair: Pelo amor de Deus, vem participar gente! Então quando
trabalho as metas, os objetivos, na prática o planejado não acontece porque a
população tem outras prioridades e outras dificuldades".
Discurso do Sujeito Coletivo 2
"O CLS é um grande facilitador ou um grande dificultador. Estabeleci uma
parceria a ponto de quererem colaborar com a ASL quando um usuário reclama,
eles valorizam o que a Unidade faz. É muito importante ter lideranças comunitárias
como apoio para realizar um planejamento e quando o CLS te ajuda na
elaboração é fantástico! É um grande exercício trabalhar com este pessoal. Nas
86
reuniões do CSL identificam-se os problemas porque o próprio conselho vem falar
para gente. Se não houver participação da comunidade, você não faz
planejamento".
Discurso do Sujeito Coletivo 3
"O aspecto da participação comunitária é muito aquém, as pessoas estão
muito alheias à própria cidadania e a participação é muito incipiente: elas não
participam ou participam em grandes bandeiras, são politizadas partidariamente.
Tinha que ter um meio termo - uma participação comunitária que tivesse uma
percepção de cidadania - aí compartilharia responsabilidade. No planejamento,
quando se consegue perceber as lideranças, você traz a população mais perto de
você, consegue-se uma parceira e cresce junto".
K) Idéia Central
O planejamento local é fruto de uma cultura institucional.
Expressões chaves
...o avanço da rede é muito grande, é um acúmulo institucional, hoje já não se faz
uma reuniãozinha com uma matrizinha, e tal, faz parte do discurso das pessoas
pensar planejando.
...o planejamento já está incorporado na cultura, as pessoas já pensam que elas
tem que conhecer a realidade, levantar a situação e propor uma intervenção e em
cima disso estar avaliando.
...hoje a forma de como trabalhar já vem meio pronta e a gente vai dando conta
destas formas.
...tem um monte de coisas que a gente fala e quer colocar em prática, mas para
colocar em prática a gente tem que ter apoio e sozinha não vou conseguir muita
coisa. Então eu penso qual hoje é o espaço que a gente tem dentro da instituição
para expor a criatividade da gente, sem aquelas cobranças.
...O plano municipal: acho que é ele que dá as coordenadas, é ele que acaba
dizendo a demanda que a gente tem dentro da Unidade.
87
...o planejamento local ainda é muito em cima do planejamento municipal das
ações.
...no momento foi uma linha estratégica da Secretaria, o planejamento aconteceu
porque a gente queria este espírito de organização, se queria este movimento e
houve uma demanda. Nós fomos buscar o planejamento, o distrito estava
preparado para esta demanda, tava preparado para dar demanda e a gente criou
um movimento.
...a gente está com um excelente comando, que é coerente, dentro de uma gestão
que sabe onde quer chegar e está delineando os caminhos e isso ajuda.
...em novembro a gente já pensa como é que começa a apontar-se algumas
questões, o planejamento é perene e de fato nunca termina, ele tá sempre se
refazendo.
...a questão é que eu não planejo só para a odonto, eu planejo para um território.
...tem duas coisas: o planejamento que a gente faz aqui na Unidade e o do nível
central. Apesar da gente querer alinhavar as coisas, elas ainda estão estanques
demais, quem planeja lá em cima não tem idéia do que a gente vive, das
dificuldades que a gente tá sentindo dentro das Unidades.
...eu teria dificuldade hoje em trabalhar e gerenciar alguma coisa sem planejar,
sem estabelecer prioridades.
...eu até brinco que se a gente pudesse fazer uma coisa de cada vez , você já
podia se acomodar, já podia morrer. Quem tá vivo ter que estar se adequando
todo dia.
...eu acho que se a gente olhar para trás, conseguimos muito, a gente não
conseguia aquele planejamento bonitinho, mas você consegue outros ganhos que
nos fazem ir pra frente.
...muitas vezes eu estava realizando o planejamento porque era obrigada , porque
não via a importância. Não temos este costume de planejar as coisas e eu acho
que isso meio que complica a situação do planejamento em si, porque a gente não
sabe a importância do planejar, não dá tempo e não se obriga a cumprir as metas
do teu planejamento.
88
...o planejamento local vai da forma que cada distrito estimula as unidades de
saúde.
...a nossa profissão gerencial a gente vai aprendendo, no dia a dia muitas vezes
falta tempo pro planejamento. Planejamento que é uma grande responsabilidade
nossa.
...a gente tem hoje uma cultura institucional consolidada, eu desconheço Unidade
de saúde, por mais que tenha mudado de gerência local, que não tenha ou um
planejamento local já em desenvolvimento ou em vista de estar sendo refeito.
...eu não consigo entender como um gerente local consiga atuar sem base num
planejamento.
Discurso do Sujeito Coletivo 1
"O início do planejamento local na SMS aconteceu porque era uma linha
estratégica, se queria o espírito de organização. Fui buscar o planejamento, o
Distrito estava organizado para isso e criou-se um movimento. O avanço foi muito
grande, conseguimos muita coisa, temos acúmulo institucional e o planejamento
está incorporado na cultura. Estamos com um excelente comando, é coerente
dentro de uma gestão que sabe onde quer chegar e isso ajuda. Hoje não faço
mais uma "reuniãozinha" com uma "matrizinha", não consigo aquele planejamento
"bonitinho" mas tenho outros ganhos que me faz ir em frente. Faz parte do meu
discurso pensar planejando, tenho que conhecer a realidade do meu território,
propor a intervenção e em cima disso estar avaliando, o planejamento é perene e
de fato ele nunca termina, está sempre refazendo-se. Eu teria dificuldade em
trabalhar e gerenciar sem planejar, sem estabelecer prioridades e não consigo
entender como um gerente local consegue atuar sem base num planejamento.
Planejamento que é uma grande responsabilidade nossa. Hoje temos uma cultura
institucional consolidada, eu desconheço Unidade de Saúde, por mais que tenha
mudado de gerência local, que não tenha ou um planejamento local em
desenvolvimento ou em vista de estar sendo refeito".
89
Discurso do Sujeito Coletivo 2
"A forma de trabalhar já vem meio pronta, eu vou dando conta dessa forma
e o planejamento local ainda é muito em cima do plano municipal que dá as
coordenadas, é ele que acaba dizendo a demanda que tenho na Unidade. Existem
duas coisas: o planejamento que realizo e o do nível central. Apesar de querer
alinhavar, eles estão estanques demais, quem planejam lá em cima não tem idéia
do que eu vivo, da dificuldade que sinto na Unidade".
Discurso do Sujeito Coletivo 3
"O planejamento local é fruto do estímulo do Distrito. Tem muitas coisas
que eu gostaria de colocar em prática, mas tenho que ter apoio, pois sozinha não
vou conseguir muita coisa. Então eu penso: qual hoje é o espaço que tenho dentro
da instituição para expor a criatividade, sem "aquelas" cobranças?".
Discurso do Sujeito Coletivo 4
"Muitas vezes eu realizei o planejamento porque era obrigada, não via a
importância. Não tenho o costume de planejar e acho que isso complica a situação
do planejamento em si, porque não sei a importância do planejar e não me obrigo
a cumprir as metas do meu planejamento".
90
5- DISCUSSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Lefèvre, Lefèvre & Teixeira (2000) ao apresentarem a proposta do DSC
deixam claro a implicação de um rompimento radical com a lógica quantitativoclassificatória das categorias por buscar "resgatar o discurso como signo de
conhecimento dos próprios discursos". Desta forma os DSC's apresentados
nesta dissertação representaram uma estratégia de "tornar clara uma dada
representação social" através de suas opiniões sobre o planejamento local das
Unidades de Saúde do município de Curitiba.
A partir do pressuposto que não interessa saber a distribuição das opiniões
entre os indivíduos, os autores afirmam que a comunidade pode proporcionar
apenas um grande discurso, dois ou mais discursos sobre determinado tema.
Nesta discussão faremos algumas considerações sobre os DSC's aqui
construídos com a finalidade de contribuir para o dia a dia daqueles que apreciam
e trabalham o planejamento local e principalmente, colaborar com a Secretaria
Municipal da Saúde de Curitiba no sentido das construções futuras de seus
processos de planejamento. Não cabe aqui uma análise de discursos, porque
necessitaria uma outra categoria metodológica de natureza qualitativa, mas sim
uma apresentação de resultados considerados representativos e totalmente
passíveis de novas reflexões ao possibilitar os Gestores Locais a repensar em
seus estilos, desempenhos e experiências.
Em relação ao DSC que tem como idéia central à metodologia do
planejamento encontramos um discurso único sobre a dificuldade sentida na
apropriação do método que, com a vivência, pôde ser adaptado à realidade.
Apresenta-se ancorado em Uribe Rivera (1989) pela opinião de que o
planejamento não admite metodologias fechadas e pelo referido por Acúrcio,
Santos e Ferreira (1998) de que a prática demonstra que não pode haver rigidez
na aplicação de um método, pois cada local e experiência realizam adequações
do mesmo aos sujeitos e seus processos.
O DSC oferecido na idéia central da intersetorialidade também se
apresentou único. Percebe-se que o movimento proporcionado pela PMC no
91
sentido de compor Planos Distritais para a cidade, no local onde eles são
necessários, através do Modelo Curitiba de Colaboração, reforça a necessidade
da ação conjunta de várias secretarias, percebendo-se as hipóteses evidenciadas
por Inojosa (1998) ao escrever sobre a modelação de uma organização
governamental segundo a lógica intersetorial, com a missão de proporcionar a
melhoria de condições de vida da população de sua área de abrangência, o autor
cita: "Haverá, necessariamente, em cada secretaria, um planejamento referido a
sua base geográfica e populacional próprias. A articulação desses planos,
coordenada através de um colegiado, deverá mediar as eventuais desigualdades
regionais, com caráter redistributivo, privilegiando os grupos populacionais em
situação ou risco de exclusão social".
Outro fator que podemos perceber embutido nesta homilia é a preocupação
das ASL's com o conceito de "promoção em saúde" quando afirmam "que para
melhorar sabemos que as ações vão ser voltadas para a saúde, condições sócioeconômicas, habitação, alimentação, tá tudo grudado....vamos ter que integrar os
setores", discurso este ancorado em Ferraz (1998) admitindo que a promoção em
saúde "tende a apontar na direção de novas estratégias que colocam a saúde na
sua verdadeira dimensão intersetorial, tendo como eixo a qualidade de vida".
Outro DSC que também se apresentou único foi o da avaliação enquanto
continuidade do planejamento que, num primeiro momento, não demonstrou tanta
importância, mas nas releituras das entrevistas percebemos que sua omissão
neste trabalho seria desprezar um aspecto importante oferecido pelas ASL's.
Cecílio (1997) ao apresentar um sistema de tecnologia leve de planejamento
finaliza seu capítulo analisando a prestação de contas, e descreve: "Prestar contas
é também conseguir avaliar, de forma sistemática, o impacto das operações sobre
os problemas que estão sendo enfrentados", tendo ligação direta com um sistema
permanente de conversações. Esta faceta também foi apresentado por Santos
Filho e Costa (1999) reafirmando que a avaliação é eixo central no planejamento
de ações, cuja implementação é uma atribuição do gestor local, sendo necessário
o envolvimento da Secretaria para assegurar sua prática preparando-se e
disponibilizando para acompanhar o gerente local.
92
No DSC cuja idéia central girava em torno do conceito de território,
percebe-se que o modelo da Vigilância à Saúde e seus pressupostos, trazidos
pelo consultor da OPAS Eugênio Vilaça Mendes ao município de Curitiba no início
da década de 90 obteve frutos saudáveis. O consulente analisa que o
planejamento inclui utilidade se permitir circunscrever um problema no âmbito em
que há capacidade para enfrentá-lo e que para isso o conhecimento do territórioprocesso é pré-requisito básico (Mendes,1994). Assis et all (1996) reconhece que
a territorialização enquanto estratégia de gerência permite reconhecer a dinâmica
da realidade em permanente construção, portanto esta apropriação se constitui
em ferramenta básica para um planejamento local efetivo.
A última composição de DSC único faz menção à autonomia do gestor
local. Neste discurso podemos verificar a fala da autonomia relativa do nível local,
a necessidade de um maior empenho em questões simples e o avanço à
descentralização que ainda deve ser incorporado pela instituição. A citação de
Cecílio (1991) quando relata o trabalho da SMS de Campinas pode nos ajudar a
entender melhor este discurso: "lógico que é necessário considerar que existem
diferenças entre a possibilidade (e necessidade) de trabalhar a questão da
viabilidade política entre a equipe dirigente, de nível central e as equipes locais. As
últimas têm menos "grau de liberdade", menos poder de decisão que a primeira".
Outro elemento colocado como facilitador, edificados em quatro discursos,
que ao nosso entendimento são complementares, é o da participação da equipe
no processo de planejamento. O primeiro discurso revela a necessidade de
aproximações constantes ao grupo de trabalho com duplo objetivo: fazer a equipe
conhecer o problema e levantar novas propostas de ação; o segundo tem como
preocupação a cumplicidade que é garantida quando o planejamento é
participativo; o terceiro refere a necessidade da participação, mesmo quando as
condições institucionais não sejam favoráveis e o último apresenta alusão a um
planejamento realizado com envolvimento, concluindo que é uma "forma de fazer
um combinado com todo o mundo".
Para que o processo de planejamento seja realmente participativo temos
que oferecer o artifício da comunicação. Numa de suas ponderações sobre o Agir
93
Comunicativo e o Planejamento, Uribe Rivera (1995) menciona que a arte da
gerência pode ser confundida com a comunicação, "conduzir é comunicar,
negociar, motivar e criar ambientes próprios a um agir cooperativo, baseado em
compromissos de ação legítimos". Pressuposto refletido no DSC acerca da
participação da equipe que pode ser corroborado com a análise realizada por
Artmann, Azevedo & Sá (1997) ao enfoque estratégico de planejamento local: "A
adesão ao projeto/plano não pode ser construída com base apenas na
participação dos profissionais no momento de discussão mais sistemática do
plano/projeto, mas deve expressar-se também no seu envolvimento cotidiano com
a realização de operações/ações e com busca de resultados". Sendo inegável que
a prática da ação comunicativa e as sucessivas aproximações ao plano com lógica
participativa contribuem para o seu sucesso.
O próximo discurso que ao nosso ver estabeleceu complementaridade é o
da capacitação como estímulo para o desenvolvimento do planejamento. O
primeiro discurso coloca toda a importância dada aos processos oficiais
formadores como as oficinas de trabalho, que segundo Giacomini (1994)
desencadearam o processo de distritalização através da adoção "de uma
pedagogia
problematizadora
e
decodificada
de
conteúdos
tecnicamente
complexos" que possibilitaram a construção de espaços de poder no nível local25.
Outro ponto do mesmo discurso é a referência ao projeto GERUS, que
movimentou a SMS durante praticamente dois anos, entre a constituição do corpo
condutor, o preparo dos monitores e a formação das ASL's. O segundo discurso
apresenta uma pequena face complementar, mas que não poderia deixar de ser
abordada: a presença do processo de capacitação pedagógica que fornece o
contato com a pedagogia da problematização, conforme o aferido por Bordenave
(1983) tem algumas consequências no nível individual como a superação de
conflitos e no nível social a cooperação na busca de soluções a problemas
comuns, implicações estas, diretamente ligadas ao processo de planejamento. E
por fim o terceiro aponta a falta da capacitação, aqui entendida como processo
25
Nesta época envolveram-se 100 trabalhadores do corpo gerencial nas oficinas de trabalho e a
multiplicação do processo foi realizado em três etapas intercaladas por períodos de trabalho em
área em que houveram mais ou menos 1500 participações.(Giacomini, 1994)
94
contínuo. Dentro desta lógica, Teixeira e Melo (1995) ao situarem a experiência de
São Paulo, chamam a atenção para insuficiência dos conteúdos de saúde coletiva
nos cursos de graduação das diversas profissões, as autoras crêem que este fato
limita os profissionais e esta restrição poderia ser superada por processos de
capacitação em serviço e educação continuada.
O próximo DSC apresentado faz citação ao perfil particular das ASL's.
Nesta fala apresenta-se a primeira alocução antagônica: o DSC inicial refere que a
capacitação poderia ajudar, mas o que interfere mesmo é a postura pessoal frente
ao papel de gestor. Os dois outros discursos, apesar de diferentes, apresentam
certa complementaridade quando mencionam o envolvimento pessoal na
condução da Unidade de Saúde e a naturalidade para direção da equipe. Campos
(1989), ao discorrer sobre o processo de gerência de serviços de saúde, afirma
que o estilo administrativo dos gerentes da área foi historicamente determinado
pela dinâmica do mercado e o padrão hegemônico, onde o que se priorizava não
era a experiência, capacidade técnica ou organicidade com a saúde, mas sim o
seu "grau de confiança" ou subordinação ao modelo do mercado. Evidentemente,
hoje o perfil exigido pode presenciar características como as apresentadas
anteriormente no capítulo que discorre sobre a prática do planejamento.
Cabe ressaltar que novos paradigmas estão oferecidos dentro do contexto
saúde e planejamento como a horizontalização de estruturas e descentralização
de funções que oferecem incentivo à criatividade (Rocha,1998), portanto o perfil
do gerente deve proporcionar coerência com este princípios. Podemos
complementar com o estabelecido por Assis et all (1996) quanto à postura
profissional na área da saúde, caracterizada por um autoritarismo sanitário e
"transformar esta postura em outra que implique em construir processos de
negociação, de participação democrática que levem em conta o controle social
não é tarefa simples e realizada sem conflitos e contradições".
Os DSC's construídos a partir da idéia sobre a agenda da ASL possuem
características que devem ser apontadas. Os três discursos, apesar de
compreendidos como antagônicos na sua constituição, contém a presença
constante da expressão "demanda externa". O primeiro discurso apresenta uma
95
queixa sentida pelas ASL's de que o planejamento é necessário, foi "deixado de
lado"
e
têm-se
enorme
dificuldade
para
operacionalizá-lo
devido
ao
"gerenciamento de incêndios" - é o discurso da prioridade. O segundo refere a
existência limitada da prática do planejamento pela sobrecarga sentida devido às
solicitações da Secretaria - é o discurso da dupla função: planejar localmente e
seguir as condutas e solicitações do nível central. E o terceiro apresenta uma
faceta relacionada com o planejamento de eventos e a percepção de que o
planejar em conjunto facilitaria o processo local.
Matus (1997) ao referir-se ao "triângulo de ferro" formado pelo sistema de
cobrança e prestação de contas, sistema de gerência por operações e sistema de
configuração da agenda do dirigente, apresenta este vértice com importância vital
para o direcionamento do foco de atenção sobre temas importantes apoiados pelo
plano. Portanto a afirmação de que sem a agenda e o plano os temas importantes
serão dominados por casos de urgência e principalmente a apropriação do
pressuposto: "o predomínio do planejamento, ou da improvisação, decide-se na
agenda do dirigente, ....a agenda administra os dois recursos mais escassos:
tempo e foco de atenção" é supostamente admitida no DSC das ASL's. Pode-se
ainda apresentar a complementação de Cecílio (1997) às agendas lotadas de
problemas emergenciais que "não podem ser deixados para depois", de modo que
não sobra tempo para planejar.
Os
DSC's
da
participação
comunitária
são
adversos
em
sua
configuração, fazendo-nos pressupor que diferentes níveis de participação
comunitária estão acontecendo na cidade. O primeiro se refere a um sonho de
mobilização da comunidade rumo ao processo de planejamento; o segundo
apresenta um convívio comunicativo com o CLS para priorização e participação no
plano e o terceiro vê a importância da comunidade no planejar, mas apresenta um
discurso baseado na presença de dois grupos distintos: o que não participa e o
que participa com bandeiras político-partidárias. O que é comum a todos estes
discursos é a importância inferida ao ator social - população na composição do
planejamento local.
96
Viana (1998), ao discutir a descentralização das políticas sociais afirma que
as experiências mais bem sucedidas, neste sentido, foram as que tiveram amparo
na mobilização popular, não apenas no controle social, mas na criação de
"cooperação social" através de uma cidadania ativa e responsável. Esta afirmativa
pode ancorar o terceiro discurso que aponta a necessidade da apropriação do
conceito de cidadania. Por outro lado, Junqueira e Inojosa (1992) salientam o
imperativo do resgate do compromisso do profissional com o usuário, que
demanda diálogo constante resultando em estabelecimento de responsabilidades
reais; fato este que pode ser apreciado quando lemos o segundo discurso
ancorado no compartilhamento de responsabilidades e construção conjunta do
planejamento. Por fim, devemos citar o referido por Moura (1997) na comparação
entre o planejamento estratégico e o participativo:
"as implicações de haver um sem o outro é que um planejamento estratégico sem a
participação popular tornaria um governo fechado, e, desta maneira, se correria o risco de
não atingir os objetivos da sociedade.... e a participação sem o lado estratégico, fica
prejudicada, pois ela poderia ser considerada como uma "massa amorfa" de pessoas
movidas muito mais pela emoção do que pela razão".
que apresenta a importância incluída pelas ASL's no processo de participação
popular e planejamento estratégico.
Os DSC's que faziam referência à cultura institucional de planejamento
também apresentaram divergências, apesar de proporcionar um discurso
hegemônico de que o processo de planejamento é fruto de uma tradição da
instituição e, portanto, consolidado na atuação da ASL, há presença de outros
DSC's, com menor intensidade, mas com várias implicações neste tema. O
segundo presencia um planejamento descendente a partir do plano municipal que
é visto como direcionador de demandas - é o discurso da resposta às demandas
do nível central, focalizado e amparado anteriormente pela configuração da
agenda da ASL. O terceiro discute a presença do apoio distrital para consolidação
do plano local - é o discurso do espaço para criatividade; e o quarto apresenta o
97
ponto de vista do valor dado ao processo de planejamento - é a fala da obrigação
do planejar.
O discurso hegemônico é ancorado por pressupostos levantados no texto
desta dissertação quando apresentamos a prática do PES em Curitiba que
estabelece raízes naqueles que são parte do corpo gerencial da SMS. Por outro
lado, Merhy (1993) aponta que o modelo de planejamento ascendente deve ter
claro, entre outros pontos, a organização de um processo de trabalho que se
paute na gestão coletiva, estimulando a criatividade das equipes para responder
aos problemas apresentados pela comunidade e essa afirmativa pode levantar a
questão apresentada pelo segundo e terceiro discurso, alertando para a
construção do planejamento com a presença contínua e efetiva do ator social gestor do sistema local. Por fim o quarto discurso nos remete ao estabelecido por
Tancredi, Barrios & Ferreira (1998) quando afirmam que "planejar é uma atitude
permanente da organização e do administrador", portanto não é uma mera
ferramenta de trabalho, mas um "processo político de busca de pontos comuns
das distintas visões de futuro e de acordos" estabelecidos, tendo necessidade de
incorporação deste pressuposto à vivência da ASL.
Cabe destacar que as ancoragens apresentadas nestas considerações
foram buscadas na literatura lida e pesquisada durante o decorrer de meu estudo,
e que a metodologia utilizada permite outras considerações ancoradas no que
chamamos de "senso comum" embutido no pensamento coletivo, portanto não
temos a pretensão de esgotarmos nesta dissertação a discussão sobre o tema
proposto e, a cada releitura do material produzido, poderemos encontrar novas
facetas e novas visões ao objeto estimulando novas pesquisas.
Podemos concluir que o planejamento local da SMS de Curitiba contém
caminhos diversos, Uribe Rivera & Artmann (1999) alertam no sentido que o
desenvolvimento de metodologias e de enfoque de planejamento, bem como as
posturas e condutas deverão enraizar solidariedade e compromissos "num
permanente aprender a aprender" e isto é pressuposto do grupo gerencial da
Secretaria, refletido nos discursos apresentados. O nível local lutou por maior
autonomia, aprimorou-se e assumiu novos encargos - sendo um deles o essencial
98
processo de planejar em saúde de forma ascendente, participativa, comunicativa e
estratégica - e isso não é uma tarefa simples.
Matus (1991) apresenta uma grande contribuição a este respeito que ouso
apresentar para finalizar estes comentários:
"A grande estratégia não é um jogo contra outros jogadores conhecidos, mas contra o
óbvio, o rotineiro e o legitimado. É um jogo contra nós mesmos, como portadores de idéias
de um mundo de seguidores. Lutamos para percorrer o novo, com menos atraso, a mesma
via que seguem aqueles que imitamos? Se não pensamos na grande estratégia, estamos
condenados a ser seguidores e a ficar sempre atrás dos que abrem o caminho que
seguimos".
99
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111
7- ANEXO 1
Entrevista:
1- Qual a sua experiência com planejamento local? Fale sobre isto.
2- Na sua opinião quais os fatores que facilitaram (ou que facilitam) a
realização do processo de planejamento local?
3- Na sua opinião quais os fatores que dificultaram (ou que dificultam) a
realização do processo de planejamento local?
4- Qual é o cenário ideal para o desenvolvimento do planejamento em
Unidade de Saúde?