Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
JEAN CARLOS DEBASTIANI
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E FUNCIONALIDADE EM
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR
PROTETIZADOS E REABILITADOS
CASCAVEL
2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
JEAN CARLOS DEBASTIANI
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E FUNCIONALIDADE EM
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR
PROTETIZADOS E REABILITADOS
Trabalho de Conclusão do Curso de
Fisioterapia do Centro de Ciências
Biológicas e da Saúde da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná – Campus
de Cascavel.
Orientadora.: Prof.ª Carmen Lúcia
Rondon Soares.
CASCAVEL
2005
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TERMO DE APROVAÇÃO
JEAN CARLOS DEBASTIANI
“AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E FUNCIONALIDADE EM INDIVÍDUOS COM
AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR PROTETIZADOS E REABILITADOS”
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Avaliadora como requisito parcial para
obtenção do título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do
Paraná.
..........................................................................................
Orientadora Profª. Carmen Lúcia Rondon Soares
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
...........................................................................................
Co-orientador Prof. Carlos Eduardo Albuquerque
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
..........................................................................................
Profª. Márcia Rosangela Buzanello
Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 22 de novembro de 2005
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DEDICATÓRIA
Ao meu amor Eloeth, a minha
família e a minha querida afilhada
Luísa.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, pois sem este nada é possível.
Ao amor da minha vida, Eloeth Kaliska Piva, pelo amor, confiança e dedicação
constantes, pois sem seu apoio este sonho jamais se realizaria.
A minha querida mãe Loreli Camargo Debastiani, pela preocupação e dedicação sem
limites, em todos os aspectos da minha vida, muito obrigado.
Ao meu pai Valdemiro Debastiani, agradeço pelo apoio, dedicação e pelo exemplo de
amor, honestidade e dignidade inigualáveis, os quais levo como espelho por toda a minha
vida.
Ao meu irmão Allan Rodrigo Debastiani, pelo companheirismo, compreensão, e
conselhos nas horas difíceis, muito obrigado.
A amiga e orientadora Carmen Lúcia Rondon Soares, obrigado por todo o auxílio,
dedicação e conhecimento compartilhado.
Ao amigo e professor Carlos Eduardo Albuquerque, obrigado pela ajuda na
formulação do trabalho e por mostrar uma outra forma de ver a vida e a nossa profissão.
Agradeço também a profª. Márcia Buzanello, por aceitar participar da banca
examinadora.
Agradeço aos amigos queridos Carine Morgenstern (Carinets), Claudia Valéria Ferro
(Claudinha), João Flávio Guimarães (Sr. Kiwi), Juliana Marques (Rabugento), Mirian Ricci
(Mirrrrrrr) e Ronny Carlos Onetta (Volverine), agradeço pela amizade, discussões e carinho,
que só nos fazem aprender e crescer mais na vida, como pessoa e profissional.
Agradeço a todos os pacientes que participaram do projeto, pois foram de fundamental
importância para concretização deste trabalho.
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Por fim, agradeço a todos os professores e funcionários, os colaboradores da limpeza,
secretárias, o Telmo da manutenção, e a todos que de alguma forma, direta ou indiretamente,
contribuíram para a realização deste trabalho.
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São fúteis e cheias de erros as ciências que não nasceram da
experimentação, mãe de todo conhecimento.
Leonardo da Vinci
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SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................................x
ABSTRACT..............................................................................................................................xi
LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................xii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS..........................................................................xiii
LISTA DE TABELAS............................................................................................................xv
LISTA DE GRÁFICOS.........................................................................................................xvi
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................................17
1.1 Formulação do Problema...................................................................................17
1.2 Justificativa..........................................................................................................19
1.3
Objetivos...............................................................................................................22
1.3.1 Gerais......................................................................................................22
1.3.2 Específicos..............................................................................................22
2 AMPUTAÇÃO E PROTETIZAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES.......................23
2.1 Definição...............................................................................................................23
2.2 História das Amputações e das Próteses...........................................................23
2.2.1 Histórico.................................................................................................23
2.2.2 Amputações da Pré-História e Época Medieval.....................................25
2.2.3 Desenvolvimento Técnico e Científico Pós Guerra...............................27
2.2.4 Cronologia das Inovações Cirúrgicas e Protéticas.................................30
2.3 Etiologia das Amputações...................................................................................30
2.4 Níveis de Amputação para Membros Inferiores..............................................36
2.4.1 Desarticulação Interfalangiana...............................................................37
2.4.2 Desarticulação Metatarsofalangiana.......................................................37
2.4.3 Amputação Transmetatarsiana...............................................................38
2.4.4 Amputação de Lisfranc...........................................................................38
2.4.5 Desarticulação Navicuneiforme e Transcubóide....................................39
2.4.6 Amputação de Chopart...........................................................................40
2.4.7 Amputação de Syme...............................................................................40
2.4.8 Amputação de Pirogoff...........................................................................41
2.4.9 Amputação de Boyd...............................................................................42
2.4.10 Amputação Transtibial.........................................................................42
2.4.11 Desarticulação de Joelho......................................................................46
2.4.12 Amputação Transfemoral.....................................................................46
2.4.13 Desarticulação do Quadril....................................................................48
2.4.14 Desarticulação Sacroilíaca....................................................................49
2.5 Próteses para Membros Inferiores....................................................................50
2.5.1 Tipos de Próteses...................................................................................50
2.5.1.1 Próteses Exoesqueléticas.........................................................50
2.5.1.2 Próteses Endoesqueléticas.......................................................51
2.5.2 Componentes Protéticos.........................................................................52
2.5.2.1 Encaixes ..................................................................................52
2.5.2.2 Joelhos.....................................................................................53
2.5.2.3 Trava Manual...........................................................................54
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2.5.2.4 Joelho Livre.............................................................................54
2.5.2.5 Fricção.....................................................................................55
2.5.2.6 Autofreio.................................................................................55
2.5.2.7 Policêntricos............................................................................56
2.5.3 Joelhos Pneumáticos e Hidráulicos........................................................57
2.5.3.1 Sistema Pneumático.................................................................57
2.5.3.2 Sistema Hidráulico...................................................................57
2.5.3.2.1 Joelhos computadorizados........................................58
2.5.4 Pés Mecânicos........................................................................................59
2.5.4.1 Pés Não Articulados................................................................59
2.5.4.2 Pés Articulados........................................................................60
2.5.4.3 Pés Multiaxiais........................................................................61
2.5.4.4 Pés de Resposta Dinâmica.......................................................61
2.5.5 Próteses para Amputações Parciais de Pé e de Tornozelo....................63
2.5.6 Próteses para Amputações Transtibiais.................................................64
2.5.6.1 Regiões para Descarga de Peso...............................................64
2.5.6.2 Regiões de Alívio....................................................................65
2.5.6.3 Tipos de Encaixes....................................................................65
2.5.7 Próteses Para Amputações Transfemorais..............................................66
2.5.7.1 Encaixes...................................................................................67
2.5.7.1.1 Encaixe Quadrilateral................................................68
2.5.7.1.2 Encaixe CAT-CAM..................................................68
2.5.8 Próteses para Desarticulação de Quadril e Sacro-Ilíaca.........................69
2.6 Marcha e
Determinantes.....................................................................................69
2.6.1 Fase de Apoio.........................................................................................72
2.6.2 Fase de Balanço......................................................................................73
2.6.3 Variável Tempo e Distância...................................................................73
2.7 A Marcha no Amputado de Membro Inferior..................................................74
2.7.1 Análise da Marcha nos Amputados Transtibiais....................................77
2.7.2 Análise da Marcha nos Amputados Transfemorais................................77
2.8 Complicações.......................................................................................................78
2.8.1 Distúrbios circulatórios..........................................................................79
2.8.2 Aspectos Psicológicos............................................................................80
2.8.3 Dor Fantasma..........................................................................................83
2.8.4 Neuroma.................................................................................................87
2.9 Reabilitação dos Pacientes Amputados de Membros Inferiores.....................87
2.9.1 Reabilitação Preventiva..........................................................................88
2.9.2 Reabilitação Pré-Amputação..................................................................88
2.9.3 Reabilitação Pós-Amputação..................................................................89
2.9.4 Reabilitação Pré-Protetização.................................................................90
2.9.4.1 Tratamento Global...................................................................91
2.9.4.2 Controle Postural.....................................................................92
2.9.5 Membro Inferior Não Amputado............................................................93
2.9.6 Reabilitação Pós-Protetização................................................................93
2.9.7 Equilíbrio e Transferências de Peso.......................................................95
2.9.8 Marcha e Dissociação de Cinturas.........................................................96
2.9.8.1 Marcha em Escadas, Rampas e Terrenos Acidentados...........97
2.9.9 Atividades Esportivas e Recreativas......................................................98
3 EQUILÍBRIO...................................................................................................................100
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3.1 Sistema Proprioceptivo.....................................................................................100
3.2 Sistema Vestibular.............................................................................................103
3.3 Sistema Visual....................................................................................................105
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS..................................................................109
4.1 Critérios de Inclusão.........................................................................................109
4.2 Critério de Exclusão..........................................................................................109
4.3 Materiais e Métodos..........................................................................................110
5 RESULTADOS.................................................................................................................115
5.1 Caracterização da População...........................................................................115
5.2 Resultados do “Time Up And Go....................................................................116
5.3 Resultados do Questionário de Funcionalidade Subjetivo............................118
5.4 Resultados da Posturografia............................................................................121
6 DISCUSSÃO……………………………………………………...………………….....125
6.1 Time Up and Go………………………….….……………………….……….125
6.2 Questionário Subjetivo de Funcionalidade.....................................................127
6.3 Posturografia.....................................................................................................131
6.4 Discussão comparativa dos dados....................................................................134
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................136
REFERENCIAL
BIBLIOGRÁFICO.................................................................................137
SUMÁRIO DE ANEXOS E APÊNDICES........................................................................143
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RESUMO
Apesar de todos os avanços nas áreas biomédicas, a amputação continua sendo
utilizada como opção terapêutica em situações traumáticas e de doenças. Insucessos e
limitações de transplantes e reimplantes tornam a utilização de próteses uma forma adequada
de se proporcionar ao paciente à capacidade de ser independente, readquirindo sua autoestima. Durante o processo de reabilitação, além da marcha em ambientes externos, deverão
ser ministrados os ensinamentos necessários a mudanças de decúbito, bem como atividades
laborais e da vida diária com o uso da prótese, conferindo ao paciente a autonomia para seu
desempenho funcional. Assim, espera-se que a reabilitação do amputado consista, não
somente na adaptação de uma prótese, mas, fundamentalmente, na recuperação funcional,
readaptação profissional e na reintegração social do indivíduo. Objetivo: este trabalho tem
por objetivo verificar a existência de déficit de equilíbrio e de funcionalidade em indivíduos
do sexo masculino, com amputações de membros inferiores por etiologia traumática, que
sejam protetizados e reabilitados ou que estejam em fase final de tratamento fisioterapêutico,
possibilitando apontar dificuldades desses pacientes em relação as suas atividades de vida
diária, favorecendo uma reabilitação mais específica e eficaz para estes indivíduos.
Metodologia: neste Estudo foram avaliados 6 indivíduos com idades entre 30 e 56 anos,
através da Posturografia dinâmica, realizada em seis condições associadas, variando entre
olhos abertos e fechados, plataforma móvel e estável, e cabine móvel e estável. Para
verificação da funcionalidade da prótese na realização de tarefas, foi realizado o teste “Time
up And Go”, e um questionário subjetivo da eficácia na realização das atividades de vida
diária. Resultados e Discussão: a análise dos dados revelou um pequeno déficit
proprioceptivo, que é compensado pelos sistemas visual e vestibular, e de acordo com o
questionário subjetivo de funcionalidade e o teste do time up and go, estes indivíduos
sugerem um alto grau de funcionalidade e independência. Conclusão: estes indivíduos em
específico apresentam um equilíbrio adequado e um alto grau de funcionalidade e
independência na realização das suas atividades de vida diárias.
Palavras Chave.: Amputação, Equilíbrio, Reabilitação.
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ABSTRACT
Although all the advances in the biomedical areas, the amputation continue being used
as therapeutically option in traumatic situations and of illnesses. Failures and limitations of
transplants and reimplantation become the use of prosthesis an adequate form of if to provide
to the patient to the capacity of being independent, to acquiring its auto-they esteem. During
the whitewashing process, beyond the march in external environments, the decubitus changes
will have to be given to the necessary teachings, as well as labor activities and of the daily life
with the use of prosthesis, conferring to the patient the autonomy for its functional
performance. Thus, one not only expects that the whitewashing of the amputated one
consists, in the adaptation of one prosthesis, but, basically, in the functional recovery,
professional readjustment and in the social reintegration of the individual. Objective: this
work has for objective to verify the existence of deficit of balance and functionality in
individuals of the masculine sex, with amputations of inferior members for traumatic etiology,
that are prothesised and rehabilitated or that they are in final phase of whitewashing
treatment, making possible to point difficulties of these patients in relation its activities of
daily life, favoring a more specific and efficient whitewashing with respect to these
individuals. Method: In this Study 6 individuals with ages between 30 and 56 years had been
evaluated, through the dynamic Posturografy, carried through in six conditions associates,
varying between open and closed eyes, mobile and steady platform, and mobile and steady
cabin. For verification of the functionality of prosthesis in the accomplishment of tasks,
Teams was carried through the test "up And Go", and a subjective questionnaire of the
effectiveness in the accomplishment of the activities of daily life. Results and Discussion:
The analysis of the data disclosed a small deficit proprioception, that is compensated by the
systems visual and vestibular contest, and for accord with questioner subjective of
functionality and the test of time up and go revel high nível of functionality. Conclusions:
where these individuals presents an adequate balance and one high degree of functionality and
independence in the accomplishment of its daily activities of life.
Key Words.: Amputation, Balance, Rehabilitation.
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LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Pintura de um amputado de membro inferior localizado no museu do
Louvre.......................................................................................................................................25
Figura 02 – Ilustração de uma amputação transtibial medial..................................................43
Figura 03 – Ilustração de uma amputação transfemoral......................................................... 48
Figura 04 – Pé de alta performace...........................................................................................62
Figura 05 – Pé com sistema de acúmulo de energia................................................................63
Figura 06 – Desenho esquemático de uma prótese para amputação transtibial.......................64
Figura 07 – Desenho esquemático de duas próteses para amputação transfemoral, com
mesmo tipo de encaixe, sendo uma com joelho convencional e outra com joelho CLEG...........................................................................................................................................69
Figura 08 – Esquematização das fases realizadas durante a marcha.......................................71
Figura 09 – Esquematização dos movimentos dos pés realizados durante as fases da
marcha.......................................................................................................................................74
Figura 10 – Ilustração dos componentes do sistema vestibular.............................................105
Figura 11 – Ilustração do aparelho utilizado na realização da posturografia..........................113
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
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a. C. – antes de Cristo
AOM – Análise Observacional da Marcha
CAD-CAM – Computer Aided Design – Computer Aides Manufacture
CAT-CAM – Contoured Adducted Trochanteric – Controlled Alignment Methord
C-LEG – Computer Leg
cm – Centímetros
COM AUX – Com Auxílio
d. C. – depois de Cristo
EUA – Estados Unidos da América
g – gramas
ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps
ISPO – International Society for Prothetics and Arthotics
KBM – Kondylen Betting Munster
min – minutos
ml – mililitros
mmhg – milímetros de mercúrio
Nº - número
OMS – Organização Mundial da Saúde
PPNET – tumor neuroectodérmico primitivo periférico
PTB – Patellar Tendon Bearing
PTS – Prothese Tibiale Supracondylienne
Rev. - Revista
S – Sistema
SACH – Solid Ankle Cushion Hell
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SAFE – Stationary Ankles Flexible Endoskeleton
SNC – Sistema Nervoso Central
SNP – Sistema Nervoso Periférico
SOM - Somatosensorial
TF – Transfemoral
TT – Transtibial
TUG – Time Up and Go
V - volume
VES – Vestibular
VIS – Visual
Xe – Xenônio
ºC – Graus Celsius
% - Percentual
LISTA DE TABELAS
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Tabela 01 – Caracterização da população de amputados avaliados.......................................116
Tabela 02 – Tabela completa de resultados do teste Time up and go....................................117
Tabela 03 – Respostas do questionário subjetivo de funcionalidade.....................................120
Tabela 04 – Média percentual dos valores obtidos pelos indivíduos na realização da
Posturografia, referentes a capacidade de utilização dos sistemas de manutenção do
equilíbrio.................................................................................................................................122
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 01 – Gráfico ilustrativo de comparação de médias gerais individuais dos indivíduos
avaliados no Time up and go....................................................................................................18
Gráfico 02 – Comparação do número de respostas dadas pelos indivíduos por
questão................................................................................................... ................................121
Gráfico 03 – Média percentual dos resultados da posturografia............................................123
Gráfico 04 – Gráfico comparativo entre a média geral de cada sistema e sua respectiva
referência.................................................................................................................................124
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1 INTRODUÇÃO
1.1 Formulação do Problema
Amputação é uma palavra derivada do latim tendo o significado de ambi = ao redor
de/em torno de e putatio= podar/retirar, sendo definido como a retirada, geralmente cirúrgica,
total ou parcial de um membro do corpo, porém, para os pacientes que não possuem um
conhecimento mais aprofundado sobre o assunto, entendem o termo “amputação” relacionado
a terror, derrota e mutilação, trazendo de forma implícita uma analogia com incapacidade e
dependência (CARVALHO, 2003).
Torna-se perceptível nesses pacientes alterações psicológicas de grande amplitude e
impacto sobre o estado emocional destes, que na sua maioria estão deprimidos e sem vontade
de viver, em grande parte, relacionam a perda do membro como motivo de incapacidade de
realizar qualquer atividade laboral, até mesmo suas atividades de vida diária dentro do lar,
imaginando a necessidade de auxílio de terceiros para solução de problemas corriqueiros ou
até mesmo quanto à higiene pessoal, levando a um agravamento progressivo do quadro de
depressão, onde o paciente não tem qualquer perspectiva futura, incapacitando o indivíduo
para o resto da vida.
Na realidade, a amputação deve ser concebida pelo paciente como o início de uma
nova fase, sem qualquer patologia ou deformidade séria, as quais poderiam possivelmente, se
ainda presentes, incapacitar tais indivíduos. É muito importante dar ao paciente a noção de
que as amputações, muitas vezes, propiciam uma qualidade de vida melhor, sem dor e
sofrimento antes presentes.
Com as guerras, o elevado número de acidentes automobilísticos e o maior
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acometimento de indivíduos por doenças sistêmicas crônicas, entre outros, e com a evolução
das drogas e tratamentos cirúrgicos mais eficazes, a população de amputados aumentou
consideravelmente, resultando em uma reformulação dos conceitos sobe amputação, onde
experientes cirurgiões ortopédicos e vasculares dedicam-se às amputações para eliminar
tecidos moles e ósseos irremediavelmente lesados e, em um segundo momento, reconstruir as
partes ósseas, musculares e cutâneas, de modo a propiciar ao coto capacidade adequada de
sustentação e mobilidade (CARVALHO, 2003).
A duplicação dos movimentos dos membros inferiores por uma prótese é
relativamente mais fácil do que ao membro superior (BOCOLINI, 2000). Sendo que as
próteses são dispositivos destinados a complementar a ausência de um membro (superior ou
inferior) ou parte dele. A complementação visa substituir função, composição e sustentação
corporal, sempre que possível primando pela estética (LIANZA, 1995).
A função das próteses de membros inferiores é obtida satisfatoriamente, tendo na
complementação e sustentação do peso corporal, quanto na marcha, dependendo do nível de
amputação, dos componentes utilizados e do alinhamento da prótese durante a confecção e
treino, podendo a marcha ser completamente normal (LIANZA,1995).
Porém, é possível detectar algumas alterações nesses pacientes, sendo que uma dessas
alterações é a alteração do equilíbrio corporal, pois a ausência de um dos membros inferiores,
ocasiona a estes indivíduos, um aumento considerável no risco de quedas.
O equilíbrio é a capacidade que o ser humano tem de se manter ereto ou executar
movimentos de aceleração e rotação do corpo sem oscilações ou queda. O equilíbrio corporal
é necessário para que o homem exerça suas atividades de vida diárias (AVD’s). O Sistema
Nervoso Central (SNC) recebe informações e controla o equilíbrio através do sistema visual,
do sistema vestibular, e do sistema somatosensorial ou propriocepção. Qualquer falha ou
alteração de uma destas vias de informação pode prejudicar o recebimento da mensagem,
alterando a resposta do SNC e causando desconforto ao indivíduo. Estas alterações
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geralmente ocasionam piora na qualidade de vida, comprometendo suas atividades
profissionais, domésticas e sociais, trazendo prejuízos físicos, psicológicos e financeiros
(ROSSI, 2003).
No caso do indivíduo amputado, ele irá perder a propriocepção, ou seja, a aferência
dada ao SNC pelos diversos tipos de receptores sensoriais presentes em diferentes estruturas,
que auxiliam a descrever a consciência da postura, de movimento, e das mudanças no
equilíbrio (COHEN, 2001), assim como o conhecimento da posição, do peso e da resistência
dos objetos em relação ao corpo, sendo assim o amputado terá somente as informações
proprioceptivas ao nível da região do coto, que serão enviadas ao SNC.
Por isso a verificação dessas alterações deve ser realizada, para que, se necessário, o
tratamento seja direcionado a um melhor controle corporal, visando melhora do equilíbrio,
para que dessa forma possibilite ao paciente uma melhor qualidade em suas AVD’s, sem
perdas ou prejuízos, e até mesmo propiciar o retorno a atividade laboral do indivíduo,
devolvendo a auto-estima e confiança ao paciente, se reincerindo ao convívio social e ao
mercado de trabalho.
1.2 Justificativa
O perfil das amputações mudou muito nos últimos tempos, devendo-se isso ao advento
de novos medicamentos, à quimioterapia e radioterapia, à utilização de fixadores externos e
de câmaras hiperbáricas e às técnicas cirúrgicas de revestimento cutâneo entre outros. As
amputações de membros superiores raramente são causadas por patologias vasculares, as
quais, por outro lado , são responsáveis pelo maior número de amputações de membro
inferior. As causas mais freqüentes de amputação de membros superiores são traumáticas e
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tumorais. Em amputações de membros inferiores as etiologias mais relacionadas são a
processos vasculares, traumáticos, tumorais , infecciosos e congênitos (CARVALHO, 2003).
O membro residual da amputação é denominado coto. O coto de amputação, agora
considerado como um novo membro, é responsável pelo controle da prótese durante o
ortostatismo e a deambulação. Para que isso seja possível, ele deve apresentar algumas
características, tais como, nível adequado, coto estável, bom estado da pele, ausência de
neuromas e espículas ósseas, presença de um bom coxim com mioplastia e miodese, boa
circulação arterial e venosa, boa cicatrização e ausência de edema importante.
Para que estes pacientes que sofreram amputação de membros inferiores readquiram
uma marcha normal, com movimentos rítmicos, alternados e com o mínimo de esforço
possível, a reabilitação deve ser realizada o mais precocemente possível. Durante a
deambulação, ocorrem alterações de velocidade a cada passo e deslocamentos do centro de
massa corpóreo nos planos frontal e sagital (BUKOWSKI, 2002). A marcha só é obtida pelos
deslocamentos angulares dos vários segmentos do corpo em torno dos eixos localizados
próximos às articulações. Na marcha normal, os músculos contraem e relaxam de modo
preciso e orquestrado, já para os amputados de membros inferiores, essa relação íntima é
quebrada e alterações são notadas, desse modo é esperado que a marcha resultante seja
diferente, produzindo assimetria e maior oscilação do centro de gravidade, acarretando maior
gasto energético e aumentando o risco de quedas.
A biomecânica dos membros inferiores, suas articulações, movimentos e função são
mais fáceis de serem refeitos e supridos por próteses, mesmo em grandes próteses com as
usadas na desarticulação do quadril e hemipelvectomia, sendo mais simples à duplicação dos
movimentos e aproximação da biomecânica normal da marcha (BOCOLINI, 2000), visando
levar ao amputado protetizado, uma marcha mais segura, eficiente, simétrica e indolor,
aproximando o máximo possível do normal.
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Assim, um dos fatores negativos para o amputado protetizado é o agravamento do
risco de quedas durante a realização das suas atividades de vida diária, pois o equilíbrio
nestes indivíduos esta alterado uma vez que este é composto pelo sistema visual, sistema
vestibular e propriocepção, onde esta última aferência é perdida devido à amputação,
obrigando o amputado a adaptar-se a prótese direcionando as informações proprioceptivas ao
sistema nervoso central, somente até o nível do coto, elevando assim o risco de queda para
estes pacientes, além da possibilidade de associação de patologias, o que dificulta o
reconhecimento das causas principais dos problemas, levando a maiores dificuldades durante
a reabilitação do paciente.
A atuação de uma equipe multidisciplinar junto desses pacientes efetivando uma
reabilitação eficaz, pode diminuir essas alterações, através do treino da marcha entre outros
exercícios específicos, acarretando uma diminuição significativa no risco de queda destes
pacientes, porém pode-se
passar despercebidas alterações desta origem, pois são
compensadas por outros meios, mas o diagnóstico deste déficit de equilíbrio e suas
associações deve ser realizado e se necessário intensificar e direcionar o tratamento neste
sentido, oferecendo aos pacientes a plena reabilitação, possibilitando uma vida independente e
normal ao paciente amputado.
1.3 Objetivos
1.3.1 Gerais:
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Verificar a existência de alterações de equilíbrio em pacientes com amputação de
membros inferiores unilateral, que já tenham sido protetizados e que já foram reabilitados ou
que estejam em fase final de tratamento fisioterapêutico.
1.3.2 Específicos:
Favorecer a reabilitação completa dos pacientes atendidos;
Avaliar as condições físicas e de funcionalidade da prótese em relação as atividades de
vida diária realizadas por esses indivíduos, através do teste “Time up and Go” e por
questionário subjetivo de funcionalidade.
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2 AMPUTAÇÃO E PROTETIZAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES
2.1 Definição
Amputação é uma palavra derivada do latim tendo o significado de ambi = ao redor
de/em torno de e putatio= podar/retirar, sendo definido como a retirada, geralmente cirúrgica,
total ou parcial de um membro do corpo (CARVALHO, 2003).
2.2 História das Amputações e das Próteses
2.2.1 Histórico
As amputações de membros são tão antigas quanto à própria humanidade. A evidência
mais antiga de amputação, encontrada no Instituto Smithsonian, é um crânio humano de
45mil anos, com os dentes desgastados e alinhados, que indica a presença de membros
superiores amputados. Outras evidências são as pinturas encontradas em cavernas da Espanha
e França, com aproximadamente 36 mil anos, que mostram mutilações de membros. Outras
pinturas também foram descobertas no mesmo período no Novo México, mostrando
impressões de práticas de automutilação para acalmar os deuses durante cerimônias religiosas.
Porém, a mais antiga referência escrita sobre amputações encontrada é o Rig Veda, um antigo
poema sagrado indiano, reconhecido como a primeira referência escrita sobre próteses. O
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poema escrito entre 3500 e 1800 a.C. (antes de Cristo) conta à história de uma guerreira, a
rainha Vishpla, que com um membro inferior amputado por um ferimento de guerra,
confeccionou uma prótese em ferro e retornou à batalha (CARVALHO, 2003).
O relato mais antigo data de 2300 a.C., quando arqueólogos russos descobriram um
esqueleto de uma mulher com um pé artificial, onde a prótese era constituída por um pé-decabra adaptado ao coto, por um encaixe feito com a própria pele dessecada do animal. Esse
relato foi noticiado e publicado em janeiro de 1971 em um artigo da agência France Prese,
sendo este provavelmente, uma das primeiras próteses de que se tem notícia (CARVALHO,
2003). Também existem dados em relação à “mãos artificiais” que foram encontradas em
múmias egípcias datando de aproximadamente 2000 a.C., (LIANZA, 1995).
Em cerca do ano de 484 a.C., foi descrita uma prótese por Heródoto, ao registrar as
proezas de Hegistratos o qual, quando preso e condenado à morte no ano de 484 a.C.,
conseguiu escapar cortando o próprio pé preso a correntes, e após cicatrizar a ferida, ele
confeccionou um pé de madeira e retornou a servir o exército persa (BOCOLINI, 2000).
Um escritor do século V a.C. chamado Aristófanes escreveu uma peça teatral chamada
“As Aves” na qual um personagem utilizava prótese em seu membro amputado. Uma prótese
romana da Guerra de Samite, datada de 300 a.C., encontrada em Capau, Itália no ano de
1.858, foi restaurada conforme características da época, em madeira, bronze e couro, porém,
foi novamente destruída por uma bomba em Londres durante a Segunda Grande Guerra. No
museu do Louvre, em Paris, encontram-se alguns vasos dos séculos IV a.C. e II a.C. que
mostram a presença de próteses, e várias outras esculturas e desenhos em mosáico e cerâmica
fazem-nos perceber como as amputações e as próteses são antigas (CARVALHO, 2003).
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Figura 01 – Pintura de um amputado de membro inferior localizada no museu do Louvre
Fonte: CARVALHO, 2003.
2.2.2 Amputações da Pré-História e Época Medieval
Antigamente as amputações eram causadas por diversos motivos, como deformidades
congênitas, que eram bastante comuns, especialmente nos países árabes, onde casamentos
entre primos de primeiro grau eram incentivados. E amputações traumáticas ocorriam durante
as batalhas, nos momentos de captura dos inimigos ou de punição judicial. Além destes
fatores, as amputações desta época também eram causadas por doenças como gangrena,
tuberculose e lepra (CARVALHO, 2003).
Realizavam-se as cirurgias com ou sem anestesias, analgésicos e instrumentos
próprios. Nas punições judiciais, utilizava-se a técnica da guilhotina com machado e sem
anestesia, e para os curativos cirúrgicos, usavam-se extratos de plantas como ópio, cânhamo,
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ciruta e álcool (BOCOLINI, 2000). Fumo, mel e vinagre eram os anti-sépticos e a
cauterização era feita com óleo quente, e utilizavam fibras de algodão e os fios de cabelo
humano para o enfaixamento e ligaduras. Ainda, materiais de bronze, machados de pedra e
ossos de animais serviam de instrumentos cirúrgicos (CARVALHO, 2003).
A mais antiga descrição técnica de amputação é de Hipócrates (460–377 a.C.),
considerado o pai da medicina científica. Realizavam-se amputações ao nível das articulações
com guilhotinas, sempre em tecidos necróticos sem sensibilidade. Para Hipócrates, a gangrena
era a única indicação para amputações. Quando necessária, a cauterização era feita com óleo
ou ferro quente. A segunda mais antiga descrição é de Celsus (25 a.C. – 50 d.C.), também
conhecido pela formulação dos sinais inflamatórios como dor, calor, rubor e tumefação.
Celsus realizou amputações em planos mais proximais, com secções ósseas e de tecidos vivos,
utilizando ligadura dos vasos por amarria. Para ele, somente em casos de gangrena a
amputação era indicada (CARVALHO, 2003).
Durante os Anos Negros, período conhecido como Era das Trevas, entre os séculos V
e XV, a evolução científica foi ínfima, onde o sistema feudal dividiu todas as regiões
Européias em pequenos reinados feudais, isolando-os da política e da ciência. Muitas técnicas
cirúrgicas desenvolvidas por gregos e romanos caíram em desuso nessa época, em decorrência
da pouca divulgação e aplicação destas técnicas, por isso, os métodos primitivos de
amputação voltaram a ser utilizadas nesses anos (BOCOLINI, 2000). As amputações eram
realizadas com guilhotinas enquanto a anestesia era provocada por ingestão de bebidas
alcoólicas. Tentava-se na época cauterizar a região amputada com óleo ou ferro quente,
entretanto, muitas vezes não havia soluções para estancar tais hemorragias e devido a isso, o
prognóstico desses pacientes era proporcionalmente pior quanto mais proximal fosse o nível
da amputação, levando à morte por choque ou por processos infecciosos (CARVALHO,
2003).
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A maior contribuição em relação as amputações e protetizações desta época foi
Ambróise Paré (1510-1590), um cirurgião do exercito francês, que reintroduziu o uso das
ligaduras, proposto inicialmente por Celsus e Hipócrates, e Wihelm Fabry, um dos primeiros
cirurgiões da Alemanha, descreveu amputações com nível acima do tecido necrótico e o uso
de torniquete em 1593 (CARVALHO, 2003).
Com a descoberta da anestesia por Merton em 1846 e da anti-sepsia por Lister em
1867, as amputações passaram a ser realizadas com mais cuidado, o que conseqüentemente
favoreceu as aplicações protéticas subseqüentes. Antes disto, as desarticulações eram
preferidas por serem mais rápidas, menos traumáticas e dolorosas quando comparadas com as
amputações realizadas com secções ósseas (CARVALHO, 2003).
Na época medieval, os componentes metálicos utilizados para a construção de
armaduras começaram a ser utilizados nas confecções de próteses o que as tornava
extremamente pesadas, datando deste período as primeiras articulações exoesqueléticas de
joelho, além do desenvolvimento de outros sistemas mecânicos para as próteses de membros
superiores e inferiores, onde vários inventores e artistas criaram sistemas de próteses com os
recursos da época (BOCOLINI, 2000).
Ambróise Paré e Leonardo da Vinci constituem dois marcos na construção e desenho
de próteses. Os mecanismos de movimentação de dedos,
sistema de travas de joelho,
articulações do pé e outros artifícios até hoje são capazes de nos deixar estupefatos com a
capacidade inventiva destes artistas (BOCOLINI, 2000).
2.2.3 Desenvolvimento Técnico e Científico Pós-Guerra
O desenvolvimento técnico-científico das próteses teve início após a primeira Guerra
Mundial, quando a comunidade médica deparou-se em curto espaço de tempo com um grande
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número de pessoas portadoras de amputações de membros, conseqüentes aos danos bélicos
causados (LIANZA, 1995).
Não somente as guerras tiveram grande influência pela necessidade de atender aos
pacientes mutilados, como também, apesar do malefício que causaram, obrigaram a
humanidade a desenvolver técnicas cirúrgicas mais avançadas e cuidadosas permitindo que os
cotos de amputação fossem mais bem elaborados, com uma conseqüentemente maior
facilidade para a aplicação das próteses (BOCOLINI, 2000).
Estima-se que na 1ª Guerra mundial, os ingleses tivessem cerca de quarenta mil
amputados e na Europa toda cerca de trezentos mil amputados. Foi durante a 2ª Guerra
Mundial que se organizaram programas de pesquisas pra membros artificiais, por exemplo os
EUA, onde mais de dezessete mil homens necessitaram de próteses. Observando este fato,
foram encarregados institutos científicos, tais como universidades americanas, de formar uma
comissão de estudos em componentes de próteses, conselhos de pesquisas nacionais e grupos
de reunião para estudo. Como resultado de todos estes esforços nasceram membros artificiais
absolutamente funcionais, aproveitando princípios de biomecânica que foram exaustivamente
pesquisados por engenheiros, médicos e protéticos, o que contribuiu muito para o
aperfeiçoamento das próteses (BOCOLINI, 2000).
Com a Segunda Guerra Mundial, programas de pesquisas incentivaram novos estudos,
dos quais surgiram componentes pré-fabricados com princípios biomecânicos mais
funcionais. Essas inovações facilitaram muito o trabalho dos protesistas, os quais passaram a
dedicar-se mais aos pacientes amputados, aprimorando a confecção dos encaixes protéticos.
Desde então, os componentes pré-fabricados como pés, adaptadores, articulações e materiais
como fibras, resinas e termoplásticos têm sido desenvolvidos por grandes indústrias
ortopédicas, as quais, na disputa pela hegemonia do mercado mundial, investem em pesquisas
científicas e inovações protéticas, proporcionando, desta forma, uma reabilitação mais eficaz
e com alta tecnologia (CARVALHO, 2003).
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Em junho de 1972, houve em Washington uma reunião de um grupo de especialistas
em próteses, constituído por médicos de projeção mundial, técnicos em próteses, engenheiros
biomecânicos, todos convocados pela Oficina Pan-Americana de Saúde, com o objetivo de
fazer uma revisão no que existia de mais moderno no mundo com a finalidade de recomendar
aos governos dos diversos países interessados a adoção de determinados tipos e componentes
específicos de próteses (BOCOLINI, 2000).
Em ortopedia técnica já é utilizado o sistema CAD-CAM (Computer Aided Design –
Computer Aided Manufacture) para confecção de encaixes, no qual medidas do coto do
paciente, após uma leitura individual, são enviadas para o computador, e dentro de um
programa específico, o protesista, por meio de uma visão tridimensional do molde a ser
produzido, realiza modificações conforme a experiência própria, onde esses dados são
processados e enviados até uma central de fabricação que esculpe o molde definitivo em
blocos de gesso ou espuma expandida, restando ao técnico realizar modificações necessárias
no molde, confeccionar o encaixe em resina ou termoplástico e fazer a montagem e o
alinhamento da prótese. E como não poderia ser diferente, novas técnicas cirúrgicas, novos
medicamentos e novos conceitos de reabilitação, aliados a um trabalho multidisciplinar,
também evoluíram e continuam em desenvolvimento, proporcionando uma melhora na
qualidade de vida dos amputados, os quais, atualmente, já podem ser encontrados totalmente
reintegrados à vida social e profissional (CARVALHO, 2003).
2.2.4 Cronologia das Inovações Cirúrgicas e Protéticas
1815 – Lisfranc, cirurgião francês, descreveu a amputação de mediopé, conhecido pelo seu
próprio nome;
1843 – James Syme – inovou com a desarticulação do tornozelo;
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1854 – Pirogoff, cirurgião russo, descreveu a amputação conhecida com Pirogoff;
1857 – Rocco Gritti descreveu a desarticulação de joelho preservando a patela;
1939 – Técnica de amputação descrita por Boyd, a qual levou seu nome;
1956 – Marcou o desenvolvimento do pé SACH – Universidade da Califórnia/Berkley;
1963 – Marian Weiss, da Polônia, iniciou técnica de protetização imediata;
1964 – Foi desenvolvido na França o encaixe PTS;
1968 – Desenvolvido na Alemanha o encaixe tipo KBM;
1968 – Hans Mauch utilizou sistemas hidráulicos nos joelhos protéticos;
1970 – Fundação da ISPO – International Society for Prosthetics and Orthotics;
1971 – Utilização de próteses endoesqueléticas com cobertura cosmética;
1980 – Pé SAFE (Stationary ankle, flexible endoskeleton) – primeiro pé dinâmico;
1985 – Desenvolvido o encaixe CAT-CAM nos Estados Unidos, por Jonh Sabolich e seus
colaboradores;
1986 – Desenvolvido na Islândia o sistema ICEROSS pra transtibiais;
1989 – Fillauer desenvolveu o sistema 3S (Silicon Suction Socket) para próteses abaixo do
joelho; (CARVALHO, 2003).
2.3 Etiologia das Amputações
O perfil das amputações mudou muito nos últimos tempos, devendo-se isso ao
advento de novos medicamentos, à quimioterapia e radioterapia, à utilização de fixadores
externos, de câmaras hiperbáricas e às técnicas cirúrgicas de revestimento cutâneo, entre
outras técnicas e recursos utilizados para preservação e tratamento (CARVALHO, 2003).
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A Organização Mundial da Saúde (OMS), numa tentativa de abordar as conseqüências
das doenças elaborou no início da década de 80 uma classificação denominada International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), para ser utilizada em
pesquisas, assim, na versão atual, a classificação considera que cada uma das dimensões,
função e estrutura corporal, atividades e participação, influenciam uma ás outras, devendo ser
consideradas de forma holística (BUCHALLA, 2003).
A ausência ou perda do membro pode ocorrer por diversas causas, congênitas ou
adquiridas. As adquiridas são as mais freqüentes sendo o traumatismo a principal causa de
amputação de membro superior e as doenças vasculares periféricas a causa mais freqüente de
amputação de membro inferior (BRITO, 2003). Com o passar dos anos, torna-se cada vez
mais reduzido o número de amputações devido ao sucesso das revascularizações periféricas e
as possibilidades de procedimentos cirúrgicos mais distais (LEITE, FRANKKINI, DEDAVID
e HAFFNER, 2004).
As amputações de membros superiores raramente são causadas por patologias
vasculares, as quais, por outro lado, são praticadas em maior número nos membros inferiores
(DE LUCCIA, 2003). As causas mais freqüentes das amputações de membro superior são
traumáticas, podendo ser citados como causa os acidentes de trabalho, com explosivos, e por
causas tumorais (SANTOS e NASCIMENTO, 2003).
Dentre as doenças vasculares, a principal relacionada com as amputações é a
arteriosclerose obliterante periférica, doença esta que apresenta fatores de risco irreversíveis,
como o envelhecimento, e fatores de risco reversíveis ou passíveis de monitoramento, como a
hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, a dislipidemia, o tabagismo, a obesidade e o
sedentarismo. O controle nos pacientes diabéticos tem sido sugerido como fator protetor e
preventivo em relação ao desenvolvimento da arteriosclerose (BRITO, 2003).
Segundo Carvalho, 2003, nas amputações de membros inferiores, pode-se encontrar
etiologias relacionadas a processos,vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais,
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infecciosos, congênitos e iatrogênicos.
As amputações de membros inferiores causadas por doenças vasculares periférica
atingem principalmente pacientes com um faixa etária mais avançada, os quais estão mais
suscetíveis a doenças degenerativas com a arteriosclerose (CARVALHO, 2003). Atualmente,
com o aumento da
expectativa de vida das pessoas devido à melhora na profilaxia e
tratamento das doenças, pode-se prever uma prevalência maior de pacientes com doença
arterial oclusiva crônica de membros inferiores e, conseqüentemente, um número maior de
cirurgias para revascularização ou amputação do membro isquêmico (FRANÇA, STAHLKE
JR, GARSCHAGEM e PARCHEN, 2004).
As amputações associadas às doenças vasculares periféricas são praticadas em grande
maioria nos membros inferiores, onde estas amputações de segmentos menores ou maiores
dos membros inferiores representam os conceitos nesta área que nem sempre são absolutos, e
certas sutilezas devem ser compreendidas para que o binômio preservação de comprimento e
funcionalidade sejam alcançados (DE LUCCIA, 2003).
Aproximadamente 15% da população de diabéticos desenvolverá úlceras em suas
extremidades mais baixas, complicadas geralmente pela infecção e por um nível de
cicatrização mais lento, acabando por conduzir a uma eventual amputação da extremidade
comprometida (FERREIRA, RODRIGUES e FELS, 2004). Além destes, mais de 20% do
grupo de doentes com idade superior a 60 anos são acometidos, aonde destes, 15% dos
diabéticos que virão a desenvolver problemas no pé, 2,6 a 3% sofrerão amputação em nível
transfemoral ou transtibial, e destes, passados cinco anos, 66% sofrerão uma amputação no
membro contralateral, com ou sem protetização do primeiro (HORTA, VILAVERDE,
MENDES, GONÇALVES, SERRA, PINTO, ALMEIDA, CARVALHO, DORES, SERRA,
2002).
O Diabetes Mellitus é comprovadamente uma entidade complexa que sempre evolui
com alterações metabólicas importantes, responsáveis pela comparação do paciente diabético
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a um verdadeiro imunodeprimido. A neuropatia diabética e a insuficiência vascular periférica
são freqüentes nesses casos, representando fatores que certamente favorecem a instalação e o
desenvolvimento de enfermidades do tegumento (MINELI, NONINO, SALMAZO, NERNE e
MARCONDES, 2003).
A pedra angular do tratamento das feridas infectadas consiste no cuidado clínico das
infecções e na remoção de tecidos desvitalizados ou necrosados. O sofrimento da perfusão
estará intimamente relacionado à patogenicidade do agente infeccioso. Os agentes biológicos
correspondem ao grupo clínico mais freqüente e de maior importância, onde pode associar as
lesões superficiais da pele à presença de bactérias Gram positivas como Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes beta-hemolítico. Bactérias Gram negativas são mais
patogênicas e portanto responsáveis pelo acometimento mais profundo da pele, como a
Escherchia coli, Pseudomonnas aeruginosas, Proteus sp. e Neisseria gonorrheae. Infecções
extremamente invasivas e de caráter mionecrótico estão associadas aos anaeróbios
Clostridium perfrigens e Bacteróides fragilis, responsáveis por um quadro clínico de
prognóstico reservado e amplamente relacionado à amputação dos membros ou segmentos
acometidos (SANTOS e NASCIMENTO, 2003).
A claudicação intermitente e perda dos pulsos distais são sintomas clássicos de
insuficiência arterial. Entre os fatores predisponentes, encontramos a hipertensão, altos níveis
de colesterol, trigliceres e tabagismo. A neuropatia periférica também já pode ser considerada
como etiologia para amputações. Inúmeras doenças ou processos podem levar à neuropatia
periférica, como a diabetes mellitus, um distúrbio nutricional, como o alcoolismo, doenças
infecciosas, como o Hansen e a Poli, alterações medulares, como a espinha bífida e o trauma
medular (CARVALHO, 2003).
Os pacientes com neuropatia diabética apresentam diminuição ou perda da
sensibilidade vibratória, térmica, tátil e dolorosa aumentando os riscos de ulceração nos pés
diabéticos (HORTA et. al., 2002). Sensibilidade protetora é o termo utilizado pra descrever a
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autoproteção dos traumas. Esta perda é característica destes pacientes. Os pacientes com
neuropática diabética podem, no entanto, apresentar dores noturnas ou em repouso, enquanto
que nos pacientes com doenças vasculares, as dores aumentam durante as atividades,
momento em que os músculos necessitam de mais oxigênio (CARVALHO, 2003).
A alteração motora nos pacientes com polineuropatia acomete os nervos, causando
fraqueza dos músculos e deformidades articulares, como por exemplo os dedos em martelo,
que podem levar ao aumento de pressões locais durante a marcha. As disfunções do sistema
nervoso autônomo podem reduzir a hidratação dos tecidos deixando a pele mais ressecada e
vulnerável às fissuras e afetar a regulagem vasomotora, resultando em hiperemia dos tecidos
moles e ósseos (CARVALHO, 2003).
Normalmente a evolução do pé neuropático é a osteoneuroartropatia de Charcot ou
pé de Charcot, onde se observa uma alteração estrutural do pé com altos risco de ulceração
por pressões em locais inadequados durante a marcha ou a posição ortostática e quadros de
infecção, levando geralmente às amputações (MILMAN, LEME, BORELLI, KATER,
BACCILI, ROCHA e SENGER, 2001).
As amputações traumáticas acometem principalmente adolescentes e adultos jovens,
os quais estão mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meios de transporte,
frutos da tecnologia moderna. Batalhas e minas perdidas ainda continuam causando
amputações em alguns países, e encontramos também amputações ocasionadas por arma de
fogo, queimaduras severas e descarga elétrica. Com o advento de técnicas cirúrgicas e a
utilização de fixadores externos, o índice de amputações por lesões traumáticas tem diminuído
razoavelmente (CARVALHO, 2003). É interessante ressaltar que enquanto as amputações de
membros superiores traumáticas são provocadas em sua maioria por acidentes de trabalho, já
as de amputações de membros inferiores traumáticas são geralmente causadas por acidentes
de trânsito (LEITÃO, 1995).
As amputações tumorais, as quais afetam principalmente crianças e adolescentes,
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também têm diminuído consideravelmente devido aos bons resultados obtidos com o
diagnóstico precoce, a radioterapia, a quimioterapia, a utilização de endoprótese, os enxertos e
algumas outras modalidades cirurgias conservadoras. O evidente aumento da sobrevida
conseguido desde a década passada, faz com que atualmente se obtenha uma cura completa
em cerda de 70% das crianças diagnosticadas com sarcoma ósseo que, por sua vez é de alta
malignidade. Esse índice era praticamente inatingível até então por tratar-se de uma doença
letal. Outros tumores de partes moles. Como o PPNET (tumor neuroectodérmico primitivo
periférico), com envolvimento nervoso e de musculaturas adjacentes, também podem levar a
amputações de membros (CARVALHO, 2003).
As amputações infecciosas também têm sido menos freqüentes em virtude dos grandes
avanços laboratoriais e do desenvolvimento de medicamentos mais específicos. A meningite
meningocócica é uma amputação infecciosa clássica, caracterizada por lesões cutâneas
importantes que podem causar necroses das extremidades. As infecções também podem estar
relacionadas a processos traumáticos e vasculares (CARVALHO, 2003).Amputações
iatrogênicas estão associadas a complicações adquiridas pelo paciente durante o curso do
tratamento. Os pacientes portadores de anomalia congênita os quais apresentam grandes
deformidades que impedem uma protetização futura ou dificultar a função do membro
residual, normalmente são encaminhados para procedimentos cirúrgicos, estando entre estes
procedimentos a amputação do membro (BOCOLINI, 2000).
As amputações geralmente ocorrem por indicação eletiva ou de urgência. As
amputações eletivas, indicadas para pacientes portadores da seqüelas ou processos mórbidos,
visam obter, entre outros fatores, melhora nas condições de vida, como por exemplo os
grandes traumas, neoplasias em estágio avançado ou sepses, os quais trazem riscos à vida do
paciente (CARVALHO, 2003).
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2.4 Níveis de Amputação para Membros Inferiores
A necessidade de se preservar maior quantidade de tecido viável tem exigido um
melhor estudo desses membros. O adequado exame clínico do paciente determinara o nível
adequado para a amputação. Apesar do arsenal tecnológico disponível e da conscientização
dos profissionais da saúde, a definição do nível de amputação não é uma tarefa fácil. Quando
mais distal for a amputação, menor será o gasto energético do paciente ao efetuar manobras,
sendo que as próteses se adaptam mais facilmente e os custos financeiros serão menores com
o retorno ao convívio social e profissional mais rapidamente (SANTOS e NASCIMENTO,
2003).
Após a definição do nível de amputação do membro inferior a ser realizado, aspectos
gerais referentes aos procedimentos e particulares técnicas, relativas a cada nível, devem
compor o armamentário do cirurgião que se dedica ao tratamento destes pacientes, onde
aproximadamente 80% das amputações de membros inferiores são realizadas em pacientes
com doença vascular periférica e/ou diabetes, sendo então fundamental que o cirurgião
vascular conheça os principais fatores cirúrgicos que influenciam a recuperação clínica e a
protetização destes indivíduos (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.4.1 Desarticulação Interfalangiana
De modo geral, deve-se tentar preservar o máximo de tecido possível, visando a
condição funcional do pé (DE LUCCIA e SILVA, 2003). A desarticulação interfalangiana
geralmente não apresenta problemas funcionais e estéticos ao paciente. É causada, na sua
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maioria, por processos traumáticos ou vasculares, os quais podem levar até a amputações
espontâneas, como nos casos de gangrena seca, nos quais observa-se morte tecidual por
obstrução venosa ou infecção. Muitas vezes, é preferível realizar uma amputação a
permanecer com os próprios dedos não funcionais, rígidos, deformados e dolorosos. Essas
amputações não implicam em grandes alterações de equilíbrio e deambulação dos pacientes
e, nas amputações do hálux, procura-se manter a base da falange proximal, para preservar a
inserção dos tendões extensor e flexor curto (CARVALHO, 2003).
2.4.2 Desarticulação Metatarsofalangiana
As causas que levam a uma amputação nesse nível são alterações vasculares,
neuropáticas e traumáticas. As amputações isoladas do 2º ao 5º podátilo não causam
alterações significativas na marcha, porém uma ressalva deve ser feita na amputação isolada
do 2º e do 3º podátilo, pois pode provocar uma deformidade importante em hálux-valgo. A
amputação dos podátilos médios irá acarretar desvios dos podátilos laterais, e a do hálux é a
mais comprometedora, pois dificulta a marcha especialmente durante a fase de impulso,
levando a uma marcha mais lenta, onde não se observam alterações significativas
(CARVALHO, 2003). Por se tratar de uma desarticulação, a superfície cartilaginosa deve ser
removida e os tendões flexores e extensores devem ser suturados nos metatarsos. Os
cirurgiões optam por suturas dorsais para cobrir o coto, oferecendo, desta forma, uma
cobertura cutânea mais resistente (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.4.3 Amputação Transmetatarsiana
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Esse nível de amputação é causado, na sua maioria, por processos vasculares e
traumáticos. Nos casos de processos infecciosos, pode-se optar pela incisão somente de um
raio deixando o pé funcional, porém assimétrico. As incisões são feitas com o flap plantar
maior que o dorsal, visando um coxim mais resistente com tecido plantar, onde os nervos e os
tendões são tracionados e seccionados. Nesta amputação, a secção óssea deve ser realizada
próxima à cabeça ou à base dos metatarsos, pois sua diáfise cortical é longa e fina, podendo
ser reabsorvida ou então provocar desconforto no coxim ou até perfurá-lo. A descarga é
realizada distalmente, porém a marcha fica prejudicada principalmente na fase de
desprendimento do antepé (CARVALHO, 2003).
2.4.4 Amputação de Lisfranc
A amputação de Lisfranc dez respeito à desarticulação dos metatarsos com os ossos
cubóide e cuneiformes. As indicações continuam sendo predominantemente vasculares. Esse
nível de amputação apresenta como desvantagens as comuns deformidades em flexão plantar,
as quais dificultam a protetização, limitam a descarga distal total e podem levar a revisões
cirúrgicas (CARVALHO, 2003).
No ato cirúrgico é realizada apenas uma simples desarticulação. Pode-se também
preservar, se possível, a base do 4º e 5º metatarsiano para evitar a perda de inserção natural do
músculo fibular curto. Do ponto de vista funcional o osso cuneiforme medial e a base do
primeiro metatarso são vitais para o equilíbrio do médio pé (DE LUCCIA e SILVA, 2003). A
sutura, como nos níveis anteriores, continua sendo realizada no dorso do pé, preservando o
retalho plantar, o qual apresenta tecido subcutâneo e uma fina camada muscular formada
pelos flexores curtos dos dedos. Os nervos devem receber tensão, porém de leve intensidade
e serem seccionados a nível mais proximal possível, evitando, desse modo, a formação de
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neuromas distais superficiais (CARVALHO, 2003).
2.4.5 Desarticulação Navicuneiforme e Transcubóide
Este nível não é muito descrito pela literatura, embora na prática possa ser encontrado.
Esta amputação encontra-se entre os níveis de Lisfranc e Chopart, com a manutenção de todo
osso navicular e a secção parcial do cubóide ao nível da articulação navicuneiforme. Neste
nível a articulação talo-navicular é mantida, ajudando a manter o posicionamento do tálus, o
que não ocorre na amputação de Chopart (CARVALHO, 2003).
2.4.6 Amputação de Chopart
A amputação de Chopart é uma técnica de desarticulação realizada entre os ossos
navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo, respectivamente, também conhecida como
articulação transversa do tarso. Apenas o retropé é mantido, o coto na amputação de Chopart
apresenta um predomínio dos músculos flexores plantares inseridos na tuberosidade posterior
do calcâneo sobre a musculatura dorsiflexora. A falta de sustentação anterior do calcâneo e do
tálus, associado a forte ação da musculatura da panturrilha tende a provocar a deformação em
eqüino, sendo a principal complicação tardia deste tipo de desarticulação (DE LUCCIA e
SILVA, 2003). A reinserção do músculo tibial anterior ao redor do colo do tálus, juntamente
com o alongamento do tendão do calcâneo, geralmente é recomendada, porém nem sempre
apresenta bons resultados, o que pode tornar esse nível de amputação não funcional para o
paciente. A descarga de peso poderá ser realizada na parte distal do coto, caso o paciente
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tolere (BOCOLINI, 2000).
2.4.7 Amputação de Syme
A amputação de Syme é geralmente causada por patologias vasculares, processos
traumáticos, anomalias congênitas, deformidades adquiridas ou quando as amputações
transmetatarsianas, de Lisfranc ou de Chopart não são possíveis (CARVALHO, 2003).
A amputação de Syme permite descarga distal sobre o coto, e a presença de espaço
entre o coto e o solo possibilita uma protetização futura com um pé mecânico. É um
excelente nível para amputação, não apresentando grandes complicações (LIANZA, 1995). O
ponto desfavorável dessa amputação refere-se à cosmética, em virtude do grande volume
encontrado na região distal. A marcha sem prótese é possível, porém por causa da dismetria
dos membros e existe claudicação, que pode levar à alterações estruturais (CARVALHO,
2003).
Essa amputação é realizada com a desarticulação tibiotársica e posteriormente com
uma secção óssea logo abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose
tibiofibular. O plano de secção das superfícies cruentas da tíbia e da fíbula deve estar paralelo
ao solo quando o paciente se encontra de pé. Os nervos são tracionados e seccionados
buscando uma retração proximal. Quanto à sutura dos músculos plantares, do tecido
subcutâneo e da pele, ela deve estar anteriormente ao nível distal da tíbia, formando o coxim
do calcâneo, onde o tamanho do retalho de pele plantar varia de 5 cm a 7,5 cm, dependendo
do tipo de tornozelo e se os maléolos serão retirados em primeiro tempo, pois se mantidos
para possível intervenção posterior é recomendável que seja mantido um retalho maior (DE
LUCCIA e SILVA, 2003). As causas mais comuns de um coto inadequado são a migração do
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coxim do calcâneo e a deiscência de suturas por manipulação excessiva das bordas
(BOCOLINI, 2000).
2.4.8 Amputação de Pirogoff
A amputação de Pirogoff é similar à de Syme, porém é tecnicamente mais difícil e
mais demorada, pois nesse tipo de amputação ocorre uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo,
tendo em vista que o calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e
realizando com a parte posterior uma rotação superior a 90º graus até ocorrer um encontro
entre as superfícies do calcâneo e da tíbia, sendo que às vezes, a utilização de osteosíntese
faz-se necessária para tal fixação. Como resultado, observamos um espaço menor entre o coto
e o solo, quando comparado com a amputação de Syme (CARVALHO, 2003).
2.4.9 Amputação de Boyd
A amputação de Boyd é bastante similar à amputação de Pirogoff com uma artrodese
do calcâneo seccionado com a superfície distal tibiofibular. No entanto, a osteotomia
realizada no calcâneo é horizontal e sua fixação com a tíbia/fíbula é realizada após um
pequeno deslocamento anterior (CARVALHO, 2003).
2.4.10 Amputação Transtibial
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A amputação transtibial é realizada entre a desarticulação tibiotársica e a de joelho.
Podemos dividi-la em três níveis, ou seja, amputação transtibial em terço proximal, médio e
distal. Para esses níveis de amputação, devemos considerar a importância funcional da
articulação do joelho na reabilitação e na deambulação dos pacientes amputados
(CARVALHO, 2003).
As amputações neste nível podem ser causadas por patologias vasculares, processos
traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou anomalias congênitas. As amputações por
patologias vasculares acometem principalmente pacientes idosos enquanto as traumáticas
atingem, na sua maioria, pacientes mais jovens, onde ambas levam a um impacto
socioeconômico e psicológico com conseqüente diminuição da qualidade de vida
(SPICHLER, MIRANDA, SPICHLER e FRANCO, 2004).
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Figura 02 – Ilustração de uma amputação transtibial medial
Fonte: BLOHMKE, 2002.
A descarga de peso, nas amputações transtibiais, independentemente do nível da
amputação, deverá ser realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a
tuberosidade da tíbia, e nas regiões com tecidos moles localizadas nas faces lateral, medial e
posterior do coto. Em alguns casos pode não ser possível a realização de tais pressões, sendo
necessário a realização do apoio na musculatura da coxa ou tuberosidade isquiática,
entretanto, a descarga de peso distal sempre será contra-indicada em razão da transseção óssea
e dos tecidos moles ali localizados, pois os cotos transtibiais apresentam uma tendência à
deformidade em flexão do joelho aumentando proporcionalmente a quanto mais proximal for
o nível de amputação realizado (CARVALHO, 2003).
Em 1971 Burgess e Romano deram início à popularização do retalho posterior, sem
retalho anterior, para a amputação transtibial, onde afirmavam que pacientes com doença
vascular periférica possuindo um coto de 10 a 12 cm com um longo retalho posterior formado
pelos músculos gastrocnêmios e solear ou somente pelos gastrocnêmios, evitaria as necroses
das bordas dos retalhos anteriores. Assim, no procedimento cirúrgico deve ser realizada uma
secção óssea na face anterior da tíbia com angulação de aproximadamente 15 graus para não
causar compressão nos tecidos. A fíbula deve ser seccionada de 1 a 1,5 centímetros acima da
tíbia e arestas ou saliências ósseas devem ser evitadas. A musculatura posterior é rebatida de
forma a favorecer a mioplastia, ou seja, a sutura dos músculos e fáscias posteriores na fáscia
profunda dos músculos anteriores, na qual os músculos antagonistas serão fixados aos
agonistas, e também a miodese, em que a musculatura será reinserida ao tecido ósseo, e
também a utilização de periósteo pra fixação mais eficiente (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepção e a circulação
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local, além de diminuir incômodos como a dor fantasma. Os nervos são seccionados após leve
tração para se alojarem entre os grupos musculares, e as suturas localizadas anteriormente são
realizadas com certo cuidado para evitar aderências e retrações (CARVALHO, 2003).
A amputação transtibial distal apresenta um coto bastante longo, resultando em um
grande braço de alavanca possibilitando um bom controle sobre a prótese caso o paciente
evoluir para a protetização (CARVALHO, 2003), entretanto, a exemplo dos pacientes
vasculares que realizam amputações na região dos pés, a região distal da perna não apresenta
um bom suprimento sangüíneo e os tecidos subcutâneos e musculares da região resultam em
um coxim escasso, podendo neste nível de amputação apresentar problemas como escoriações
e úlceras, onde os pacientes com problemas vasculares terão o risco de evoluir para uma
segunda amputação, com elevação do nível de amputação (HORTA, VILAVERDE,
MENDES, GONÇALVES, SERRA, PINTO, ALMEIDA, CARVALHO, DORES e SERRA,
2002).
A amputação transtibial medial localizada na transição musculotendinosa do tríceps
sural é considerada ideal para esse nível, pois possui um bom coxim terminal e bom
comprimento do coto, os pacientes não encontrem grandes dificuldades na reabilitação.
Antigamente, quando não havia pele suficiente para as suturas nos trauma-ortopédicos, os
cirurgiões costumavam sacrificar o comprimento do coto de amputação, realizando
amputações mais proximais. Com as técnicas de revestimento cutâneo, já é possível priorizar
o comprimento do coto, realizando cobertura cutânea por meio de retalhos. Na amputação
transtibial próximas, o nível mais proximal aceito para esta amputação é logo abaixo do
tubérculo tibial com preservação do tendão do quadríceps para a extensão. Com o objetivo de
preservar a articulação do joelho, algumas técnicas têm sido adotadas, tais como amputações
bem proximais, excisões da fíbula, flaps mediais e enxertos cutâneos (CARVALHO, 2003).
Dentre as vantagens das amputações transtibiais quando comparadas às amputações
mais altas, se refere à manutenção da articulação do joelho, ao menor gasto energético durante
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a marcha, a facilidade para colocação e remoção da prótese além de possibilitar uma marcha
mais fisiológica (BOCOLINI, 2000).
A osteomioplastia, também conhecida como ponte óssea, é recomendada para
pacientes jovens, especialmente em casos traumáticos, onde fusão entre os ossos é realizada
por meio da fixação do periósteo da tíbia contendo lascas de tecidos ósseos à fíbula e sua
consolidação (DE LUCCIA e SILVA, 2003). Essa técnica permitirá uma descarga parcial de
peso distalmente para o paciente, melhorando a propriocepção do amputado (CARVALHO,
2003).
2.4.11 Desarticulação de Joelho
A desarticulação de joelho foi durante muito tempo evitada e substituída pela
amputação transfemoral, pois era considerada pelos cirurgiões e reabilitadores como um nível
de amputação ruim, principalmente pela dificuldade e pela estética das protetizações.
Atualmente sabe-se que esse nível tem inúmeras vantagens diante da amputação transfemoral,
sendo que esta amputação é bastante indicada a pacientes com traumatismos ortopédicos
irreversíveis, para casos de anomalias congênitas de tíbia e/ou fíbula e para alguns tumores
mais distais, onde a amputação transtibial esta impossibilitada (CARVALHO, 2003).
No procedimento cirúrgico, os nervos devem ser sepultados em planos profundos e os
músculos, reinseridos (MARTINS, SIQUEIRA,TEDESCO-MARCHESE, 2002). No nível da
desarticulação de joelho, preconiza-se a preservação da patela A cicatrização localiza-se
geralmente na região póstero-inferior do coto. Para esse nível, é indicada a descarga distal,
proporcionando maior propriocepção ao paciente amputado. Em virtude do comprimento total
do fêmur, o paciente amputado desarticulado de joelho apresenta uma boa alavanca de
movimento, resultando em grande controle sobre a prótese, e por não apresentar
desequilíbrios musculares, não observamos deformidades importantes, apresentando algumas
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vantagens em relação à amputação transfemoral, como um maior braço de alavanca, uma
força muscular maior, a possibilidade de descarga distal, bom controle rotacional sobre as
próteses, um melhor sistema de suspensão protética, facilidade pra colocação e remoção da
prótese e um menor gasto energético durante a deambulação (CARVALHO, 2003).
2.4.12 Amputação Transfemoral
A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril,
e como nas amputações transtibiais, também pode ser dividi-la em três níveis, ou seja,
amputação transfemoral em terço proximal, médio e distal, sendo que as amputações podem
ser causadas por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou
por anomalias congênitas (BOCOLINI, 2000).
Em relação ao procedimento cirúrgico realizado, os mesmos cuidados com a
mioplastia, a miodese, a hemostasia, a secção de nervos e as suturas devem ser tomados, e a
cicatrização normalmente encontra-se na região distal ou mais posteriormente na região
inferior do membro (DE LUCCIA e SILVA, 2003). O coto de um amputado transfemoral
tende a apresentar uma deformidade em flexão e abdução do quadril. Nota-se que quanto mais
proximal o nível da amputação, maior a tendência à deformidades (BOCOLINI, 2000). Isso se
deve a um desequilíbrio de forças entre os músculos abdutores e adutores, pois o músculo
glúteo médio, que e o principal abdutor do quadril, permanece íntegro enquanto alguns
músculos adutores são seccionados durante a amputação, assim causando um desequilíbrio,
sendo que a redução de músculos com função adutora, atrofia muscular e inadequado
mecanismo de fixação irão diminuir a força dos adutores facilitando o desvio postural,
podendo causar prováveis alterações na marcha. Quanto à flexão do quadril, atribuímos o
encurtamento do psoas ilíaco às posturas adotadas de forma inadequada (BUKOWSKI, 2002).
Para os pacientes transfemorais, está totalmente contra-indicada a realização de
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descarga distal. Para isso, os encaixes protéticos são confeccionados de modo que suportem a
descarga de peso em apoio isquiático e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do tipo de
encaixe utilizado. O nível mais proximal aceito para esta amputação é de um coto ósseo com
8 cm abaixo do trocânter menor, mantendo preservada a inserção de músculo ilíaco. Os cotos
mais distais apresentam uma alavanca maior e, conseqüentemente, maior controle sobre a
prótese. Os amputados transfemorais apresentam durante a marcha um gasto energético, cerca
de 65% maior que indivíduos não amputados (CARVALHO, 2003).
Figura 03 – Ilustração de amputação transfemoral
Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.4.13 Desarticulação do Quadril
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A desarticulação do quadril consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive
da cabeça do fêmur. Esse tipo de amputação é indicado principalmente para traumatismos
complexos e processos tumorais. Não apresenta coto ósseo, restando apenas uma cobertura
musculocutânea do glúteo máximo (CARVALHO, 2003).
A incisão na pele inicia-se anteriormente 1,5 cm medial à espinha ilíaca ânterosuperior, desce paralela ao ligamento inguinal em direção ao tubérculo púbico passando a face
medial da raiz da coxa e é colocada a 5 cm abaixo da inserção dos adutores da coxa no osso
púbis. Após cuidadosa e leve tração o nervo femoral é seccionado o mais proximal possível,
fazendo com que o coto do nervo fique abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo
impedindo sua compressão pela eventual prótese a ser utilizada (DE LUCCIA e SILVA,
2003).
Entre os músculos anteriores da coxa o sartório, reto femoral, e o pectíneo são
seccionados junto a suas origens na espinha ilíaca ântero-superior, espinha ilíaca ânteroinferior e púbis. Os músculos grácil e os adutores longo, curto e magno, são seccionados junto
ao púbis, para remoção conjunta com o membro afetado. Os músculos ílio-psoas e obturador
externo são desinseridos junto ao trocânter menor e serão utilizados para cobertura e
preenchimento do acetábulo (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.4.14 Desarticulação Sacroilíaca
A desarticulação sacroilíaca consiste um uma cirurgia radical, na qual é realizada a
remoção de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral (CARVALHO, 2003).
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As indicações desta amputação geralmente estão relacionadas a neoplasias ósseas,sarcoma de
tecidos moles como glúteos com invasão para a região pélvica e da porção proximal posterior
da coxa, podendo estar associado a metástases regionais (OLIVEIRA, FREITAS, VIEIRA e
VIEIRA, 2004). Esses pacientes apresentam como locais para descarga de peso, o ísquio
contralateral à amputação e a região torácica (BOCOLINI, 2000).
Para este nível de amputação recomenda-se não utilizar a denominação de
hemipelvectomia, pois este termo não corresponde à amputação da região da pelve e de todo o
membro inferior, podendo corresponder somente à retirada exclusiva de metade da pelve,
assim, como por exemplo, a calcânectomia não corresponde à amputação de todo o pé, mas
somente do calcâneo (CARVALHO, 2003).
2.5 Próteses para Membros Inferiores
2.5.1 Tipos de Próteses
Os tipos de próteses podem ser divididos em dois grandes grupos, observando-se
critérios direcionados de acordo com
suas características próprias, sendo estes grupos
conhecidos como próteses exoesqueléticas e endoesqueléticas.
2.5.1.1 Próteses Exoesqueléticas
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Conhecidas também como próteses convencionais, as próteses exoesqueléticas são
confeccionadas com componentes de madeira ou plástico, os quais servem de conexão entre
encaixe e pé. Suas paredes proporcionam, além da sustentação, o acabamento estético
(LIANZA, 1995). As produzidas com componentes plásticos são geralmente utilizadas pra
confecção de próteses de banho e geriátricas. As próteses exoesqueléticas podem ser
utilizadas para todos os tipos de amputações, porém, para alguns níveis, preconiza-se o
emprego de componentes modulares, podendo essas próteses ser confeccionadas com
componentes maciços em madeira ou espuma rígida, sendo colados de acordo com o
alinhamento definido. O acabamento é realizado desbastando as paredes externas conforme as
medidas do membro não amputado, em seguida, a prótese recebe uma laminação em resina
acrílica e fibra de carbono pra melhor acabamento e resistência, onde a parte interna dos
componentes é lixada para reduzir a espessura das paredes e, conseqüentemente, o peso da
prótese (CARVALHO, 2003). Nas próteses de madeira, esse procedimento é realizado antes
da laminação final e, nas de plástico, após a laminação, para se obter próteses ocas
(BLOHMKE, 2002).
As vantagens do sistema exoesquelético a resistência, a durabilidade e a pouca
manutenção das próteses, porém, encontramos como desvantagens uma estética menos
agradável, poucas opções de componentes e dificuldades para realinhamento e
impossibilidade de intercâmbio rápido de componentes (CARVALHO, 2003).
2.5.1.2 Próteses Endoesqueléticas
As próteses endoesqueléticas também são conhecidas como próteses modulares. A
conexão entre o encaixe e o pé protético é realizada por meio de tubos e componentes
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modulares, e o acabamento final é realizado com espuma e meia cosmética, conforme as
medidas do membro contralateral à amputação, onde este revestimento estético em espuma
pode ser substituído por encaixes coloridos, os quais são bastante utilizados por pacientes
jovens. Essas próteses podem ser utilizadas para todos os níveis de amputação, com exceção
das amputações parciais de pé e de tornozelo (CARVALHO, 2003). A vantagem dos joelhos
modulares é que se encontram em grande número no mercado, com modelos que variam
entre os monocêntricos com trava até os policêntricos com unidades hidráulicas e
pneumáticas, sendo seus componentes fabricados com diversos tipos de materiais, como aço,
titânio e alumínio (LIANZA, 1995).
A confecção das próteses é efetuada com a fixação dos componentes modulares ao
encaixe e ao pé por meio de parafusos após o alinhamento estático. Os ajustes e as correções
de alinhamento podem ser realizados por adaptadores, que são compostos por quatro
parafusos, permitem alterações nos planos sagital, frontal, horizontal e também movimentos
de translação. Com esse sistema, é possível executar uma troca rápida de componentes sem
acarretar a perda do alinhamento (BOCOLINI, 2000). As próteses endoesqueléticas são
consideradas superiores às convencionais sob o ponto de vista funcional e cosmético,
principalmente nas desarticulações de joelho e de quadril e nas amputações transfemorais. Os
adaptadores de rotação e torção podem ser utilizados em próteses endoesqueléticas visando
maior liberdade de movimentos e conforto de uso, respectivamente (CARVALHO, 2003).
2.5.2 Componentes Protéticos
2.5.2.1 Encaixes
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O encaixe é o principal componente de uma prótese, independente do nível de
amputação, ele é o elo entre o coto de amputação e a prótese, sendo que a precisão do encaixe
influencia o controle da prótese, a qualidade da marcha e o conforto do uso, tendo funções de
englobar o volume do coto sem inibir a circulação sangüínea, fixando a prótese ao coto do
paciente, possibilitando a transmissão de forças e controle dos movimentos (BLOHMKE,
2002).
Para cada nível de amputação, encontramos diferentes tipos de encaixes. Os pontos de
pressão para fixação, descarga de peso e suspensão das próteses devem ser criteriosamente
definidos e ajustados em cada caso para evitar ferimentos do próprio coto, formação de
cinturões de tecidos moles no bordo dos encaixes e movimentos de pressão excessiva entre o
coto e o encaixe (CARVALHO, 2003).
2.5.2.2 Joelhos
Os joelhos protéticos têm como função proporcionar estabilidade na fase de apoio e
controle na fase de balanço durante a marcha (CARVALHO, 2003). Estes controles podem
ser realizados através de ajustes mecânicos ou por microprocessador. Os joelhos protéticos
são encontrados nos modelos convencionais e modulares (BOCOLINI, 2000). Os joelhos
modulares adaptam-se para todos os níveis de amputação, sejam eles transfemorais,
desarticulados de joelho ou de quadril. Os convencionais, por apresentarem um bloco superior
do eixo de rotação, já são indicados com mais restrições, principalmente por amputados
desarticulados de joelho e transfemorais com cotos longos (CARVALHO, 2003).
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2.5.2.3 Trava Manual
Os joelhos com trava apresentam um sistema manual de desbloqueio, podendo ser
encontrados na versão modular ou convencional. Esses joelhos são extremamente seguros,
sendo, portanto indicados somente para pacientes muito inseguros ou debilitados
(BLOHMKE, 2002).
O joelho é mantido bloqueado em extensão, acarretando um padrão de marcha
anormal, o que pode provocar vícios caso futuramente este sistema seja trocado por um outro
mecanismo livre (BOCOLINI, 2000).
2.5.2.4 Joelho Livre
Os joelhos livre são poucos utilizados atualmente. Eles são compostos por um único
eixo (monoeixo) e não apresentam nenhum sistema de controle sobre a fase de balanço, sendo
que a estabilidade na fase de apoio fica por conta do controle muscular, ou seja, dos
extensores do quadril e do próprio alinhamento com posteriorização do eixo de rotação em
relação a linha de carga. Este joelho pode ser encontrado no sistema modular e convencional.
Suas vantagens são a simplicidade, pouca manutenção, peso
e baixo custo. Dentre as
desvantagens estão a instabilidade do sistema e o choque mecânico observado ao final da
extensão (CARVALHO, 2003).
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2.5.2.5 Fricção
O joelho com fricção permite o controle da fase de balanço através de pressão no eixo
do rotação e regulagem do avançador. Pode-se utilizar unidades hidráulicas e pneumáticas
associadas, permitindo uma marcha mais harmônica. Não havendo nenhuma fricção, teríamos
um joelho livre. O controle da prótese sobre a fase de balanço pode ser realizado, aumentando
ou diminuindo a velocidade angular durante o movimento de extensão do joelho na fase de
balanço, porém, após o ajuste, a velocidade angular se torna fixa (BLOHMKE, 2002).
A estabilidade na fase de apoio fica por conta do controle muscular, ou seja, dos
extensores do quadril e do alinhamento através da posteriorização do eixo de rotação em
relação à linha de carga. Portanto este joelho também pode ser considerado como um joelho
pouco estável (LIANZA, 1995).
2.5.2.6 Autofreio
O joelho autofreio ou autobloqueante, pode ser encontrado no sistema modular ou
convencional, sendo que o controle da fase de apoio é realizado pela posteriorização do eixo
de rotação da linha de carga e pelo auxílio do freio quando é implicada carga sobre o sistema,
produzindo oscilação sobre o eixo e conseqüente fricção (BLOHMKE, 2002).
Para controle da fase de balanço, podemos ajustar o impulsor dando uma maior ou
menor velocidade ao movimento de extensão e também fazer a sua regulagem através de
fricção no eixo de rotação (CARVALHO, 2003). Devido este tipo de joelho oferecer uma
grande segurança, ele é indicado para pacientes inseguros, que serão protetizados pela
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primeira vez ou que não apresentam um bom controle muscular sobre a musculatura extensora
do quadril (BOCOLINI, 2000). Caso o paciente se queixe de dor na parte interna do coto, a
prótese pode estar demasiadamente abduzida, ou caso o paciente referir a dor na parte externa,
é possível que a prótese esteja em adução excessiva (LEITÃO, 1995).
2.5.2.7 Policêntricos
Os joelhos policêntricos, também conhecidos como quatro barras, são mais
fisiológicos e com algumas vantagens biomecânicas em relação aos joelhos monocêntricos,
pois realizam durante a flexão do joelho, movimentos de translação e rotação. Nos joelhos
monocêntricos o movimento realizado assemelha-se a do tipo dobradiça (BLOHMKE, 2002).
Os joelhos policêntricos apresentam um centro de rotação instantâneo, localizado pela
intersecção das linhas traçadas sobre os eixos. Durante a extensão total, sua localização é
proximal e posterior e durante a flexão sua localização é distal e anterior (CARVALHO,
2003).
Esse sistema proporciona uma grande estabilidade na fase de apoio, pois o eixo de
rotação instantâneo localiza-se posterior a linha de carga e com maior facilidade na fase
inicial da flexão do joelho. É o tipo de joelho mais recomendado para desarticulações de
joelho, pois este nível tem vantagens em relação a amputação transfemural, e este tipo de
prótese evita a projeção anterior da prótese na posição sentada a qual ocorre através da flexão
do quadril com carga axial (DE LUCCIA, 2003).
2.5.3 Joelhos Pneumáticos e Hidráulicos
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Apresentam sistema de controle durante a fase de balanço, buscando uma marcha mais
natural mesmo durante as alterações de velocidade, impedindo a flexão excessiva e a extensão
brusca, principalmente na fase do contato inicial, tornando a marcha mais suave. Estes
sistemas são encontrados em joelhos modulares monocêntricos ou policêntricos e são
indicados para pacientes ativos e que apresentam variações de velocidade durante a marcha,
porém esses tipos de sistemas apresentam um alto custo e manutenção (BLOHMKE, 2002).
2.5.3.1 Sistema Pneumático
Os joelhos pneumáticos são compostos por cilindros controlados por sistema a ar, o
qual é compressivo como todos os outros gases. Uma vantagem deste sistema é que o ar não
sofre variações com mudanças de temperatura, o que poderia alterar o mecanismo de controle,
sendo que a direção durante a fase de balanço é realizado tanto para os movimentos de
extensão como de flexão de forma independente, dado através da abertura ou fechamento das
válvulas que alteram a resistência dos pistões (CARVALHO, 2003). Os joelhos pneumáticos
são indicados para pacientes
ativos, devido as variações de velocidade e de marcha
possibilitadas pelo sistema, considerado de moderada amplitude (BLOHMKE, 2002).
2.5.3.2 Sistema Hidráulico
O sistema hidráulico foi adaptado as próteses nos anos de 1950 por Hans Mauch. O
cilindro de controle hidráulico contem óleo. Este líquido viscoso não é totalmente
compressivo como os gases encontrados nos sistemas pneumáticos (CARVALHO, 2003).
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Estes joelhos são indicados para pacientes com variações de velocidade, classificadas
de baixa à alta e permite que os amputados desçam degraus e rampas com passos alternados,
onde o controle sobre a fase de balanço também é realizado através do ajuste das válvulas de
extensão e de flexão do joelho (BLOHMKE, 2002).
2.5.3.2.1 Joelhos computadorizados
O Computer Leg (C-LEG) é um joelho de última geração, cujas características se
assemelham às de um membro natural. É a primeira articulação de joelho hidráulica
totalmente controlada por um microprocessador (BLOHMKE, 2002). São fornecidos sinais,
necessários para a segurança durante a fase de apoio e o controle da fase de balanço, por meio
de sensores eletrônicos, que são os responsáveis pela medição do ângulo de flexão do joelho
e da velocidade angular da perna, que dependendo do comprimento e da freqüência de cada
passo, regula o controle de balanço para o impacto com o solo (BOCOLINI, 2000). Um par
de sensores localizados no tubo inferior capta os dados durante a fase de apoio, medindo a
força no momento do contato do calcanhar no solo, assim como a carga exercida sobre o
antepé. O C-LEG é indicado para todos os tipos de pacientes e oferece máxima segurança
durante a fase de apoio e um perfeito controle da fase de balanço, permitindo ao paciente uma
marcha natural e um alto conforto de uso, mesmo em situações adversas, como a descida de
rampas ou escadas com passos alternados, bem como a deambulação em terrenos acidentados
e irregulares. A adaptação automática em cada uma dessas situações proporciona máxima
segurança sem a necessidade de o paciente controlar a prótese de forma consciente. As
características individuais do C-LEG podem ser preestabelecidas com o auxílio de um
computador (CARVALHO, 2003).
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2.5.4 Pés Mecânicos
A conexão dos pés às próteses exoesqueléticas é realizada por meio de um tornozelo
de madeira, o qual faz a união com a panturrilha. Para as próteses endoesqueléticas, a ligação
é feita mediante adaptadores. A escolha do tipo de pé depende do tipo da prótese, do local de
trabalho, de moradia, do nível de amputação, entre outros fatores (LIANZA, 1995).
2.5.4.1 Pés Não Articulados
Os pés não articulados são compostos por materiais internos de diferentes densidades e
características, os quais permitem, durante o choque de calcâneo e a fase de apoio, uma
melhor harmonia (BOCOLINI, 2000).
O pé SACH (Solid Ankle Cushion Hell), desenvolvido nos anos 50, ainda é muito
utilizado pela simplicidade, baixo peso, baixo custo e durabilidade. O pé SACH é um pé que
não apresenta movimentos articulares verdadeiros, tendo pouca dinâmica e muita resistência,
mas a sua estrutura flexível simula tais movimentos (LIANZA, 1995). O pé é composto por
um núcleo de madeira e uma quilha rígida, revestida por uma borracha flexível utilizada como
estética, com presença dos artelhos ou não (BLOHMKE, 2002). Esta quilha termina
distalmente na região da “articulação metatarsofalangiana” deixando os dedos livres para
permitir o movimento de extensão, na fase do impulso (CARVALHO, 2003). O calcanhar,
composto por um material flexível com densidades variadas, conforme o peso do paciente,
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absorve o impacto durante o contato inicial e simula a flexão plantar (BLOHMKE, 2002).
O pé dinâmico, apresenta as mesmos características do pé SACH, porém, com um
calcâneo mais rígido e uma quilha com pequena flexibilidade e revestida com um material
sintético similar a borracha, o qual leva à uma resposta elástica entre a fase de apoio e o
impulso. Este pé é indicado pra pacientes que apresentam bom controle motor e realizam
atividade moderada (BLOHMKE, 2002).
2.5.4.2 Pés Articulados
Os pés articulados apresentam uma articulação monocêntrica que simula a articulação
do tornozelo com movimentos no plano sagital. Este pé permite um movimento de flexão
plantar de aproximadamente 15º através da compressão de um amortecedor de borracha
localizado posteriormente e no mesmo nível da articulação monocêntrica. A densidade deste
amortecedor de borracha determina a velocidade da compressão e conseqüente velocidade da
flexão plantar. Na fase entre o apoio médio e o desprendimento do retropé, a dorsiflexão de
aproximadamente 5º é limitada através de um batente rígido. Uma vantagem deste sistema é o
contato total precoce, o que ocasiona maior estabilidade reduzindo o momento de flexão do
joelho, principalmente nos pacientes com pouco controle sobre os extensores de quadril. Este
pé também contribui com a absorção do choque no momento do contato inicial através da
compressão do amortecedor de borracha. As desvantagens deste tipo de pé estão relacionadas
ao aumento do peso final da prótese e ao custo da manutenção. O pé articulado é indicado
para pacientes desarticulados de joelho, quadril e transfemorais pouco ativos e que necessitam
de segurança na fase de apoio (CARVALHO, 2003).
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2.5.4.3 Pés Multiaxiais
Os pés multiaxiais (múltiplos eixos), como por exemplo o pé Greissinger (OttoBock),
permitem movimentos nos planos frontal (inversão e eversão), sagital (flexão e dorsiflexão) e
transversal (movimentos de rotação). Estes movimentos são realizados através da compressão
de elementos de borracha. A articulação em forma de “U” e o anel de borracha possibilitam
que os movimentos sejam realizados em todas as direções, sendo que o adaptador da
articulação é fabricado em aço e titânio (BLOHMKE, 2002). Os pés multiaxiais podem ser
utilizados para todos os níveis de amputações, sendo indicados principalmente para pacientes
que deambulam freqüentemente sobre terrenos acidentados (BOCOLINI, 2000).
2.5.4.4 Pés de Resposta Dinâmica
Os pés de resposta dinâmica, como os da linha Flex Foot e Springlite, apresentam
como características próprias uma compressão axial elástica com grande absorção de energia,
a qual é transferida para a fase de impulso. Estes pés geralmente são utilizados para
amputados ativos ou que necessitam próteses de alta performace (CARVALHO, 2003).
Confeccionados em materiais como fibra de carbono e grafite e utilizados com revestimento
estético ou não, podem ser encontrados com diferentes designs, dependendo de sua aplicação,
levando a uma performace de alto nível, confortabilidade e leveza (BLOHMKE, 2002).
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Figura 04 – Pé de alta performace
Fonte: BLOHMKE, 2002.
Na fase de apoio, o pé aumenta a dorsiflexão à medida que o peso é transferido para o
antepé e quando ele retorna a sua posição original, auxilia na fase do impulso através da
liberação da energia armazenada (BLOHMKE, 2002).
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Figura 05 – Pé com sistema de acúmulo de energia
Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.5.5 Próteses para Amputações Parciais de Pé e de Tornozelo
As próteses utilizadas nesses níveis de amputações, tem como função reequilibrar o
pé, restaurar a total capacidade de carga e compensar de maneira funcional o segmento
amputado (DE LUCCIA, 2003). Ao nível da amputação, o desequilíbrio é de maior ou menor
importância, em princípio, qualquer amputação de pé deve permitir ao paciente realizar uma
deambulação sem prótese, porém algumas alterações no coto de amputação podem diminuir
essa possibilidade (CARVALHO, 2003). As próteses, em geral, são confeccionadas
artesanalmente, visto que o emprego de componentes pré-fabricados é limitado (BOCOLINI,
2000).
2.5.6 Próteses para Amputações Transtibiais
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As
próteses
para
amputações
transtibiais
podem
ser
exoesqueléticas
ou
endoesqueléticas. Vale salientar que as exoesquéticas ou convencionais não são,
necessariamente, mais pesadas que as endoesqueléticas ou modulares, como geralmente é
citado. Os encaixes protéticos são responsáveis pelos locais de descarga de peso e pela
suspensão da prótese. Em alguns casos, acessórios são unidos aos encaixes para auxiliar a
suspensão da prótese ao corpo do paciente, existindo nos encaixes existem regiões de pressão
e alívio (CARVALHO, 2003).
Figura 06 – Desenho esquemático de uma prótese para amputação transtibial
Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.5.6.1 Regiões para Descarga de Peso
Os tecidos moles podem ser utilizados para exercer pressão e descarga de peso como,
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por exemplo, no tendão infrapatelar, na região interóssea entre tíbia e fíbula e nos tecidos
encontrados abaixo do côndilo tibial medial e na musculatura da região posterior
(CARVALHO, 2003). Na região distal do coto não deve existir descarga de peso, porém o
contato é de fundamental importância para uma boa propriocepção do paciente e
favorecimento do retorno venoso (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.5.6.2 Regiões de Alívio
As áreas com saliências ósseas devem ser poupadas nos encaixes transtibiais,
principalmente nos cotos que apresentam musculatura escassa. As regiões mais salientes são
os côndilos femorais, borda inferior da patela, côndilos tibiais, tuberosidade tibial, região
anterior e extremidade dista da tíbia e cabeça e extremidade distal da fíbula. Os tendões dos
músculos bíceps femoral, semitendinoso e semimenbranoso também não devem ser
comprimidos (CARVALHO, 2003).
2.5.6.3 Tipos de Encaixes
Os encaixes protéticos mais utilizados para amputados transtibiais são o PTB (Patellar
Tendon Bearing), que foi desenvolvido em 1959 na Universidade de Berkeley, Califórnia. O
encaixe PTB apresenta algumas características com encaixe interno flexível. A borda superior
do encaixe cobre anteriormente a metade inferior da patela e lateralmente a borda do encaixe
e termina um pouco acima da linha articular do joelho (CARVALHO, 2003). A descarga de
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peso é realizada no tendão patelar e em tecidos moles e a sua suspensão e realizada por uma
correia supracondiliana (BOCOLINI, 2000).
No centro de Nancy, em 1964, foi desenvolvido o encaixe PTS (Prothese Tibiale
Supracondylienne). Este encaixe é bastante indicado para pacientes transtibiais de terço
proximal, mas apresenta uma desvantagem cosmética, pois a borda ântero-superior do encaixe
fica extremamente saliente quando o paciente se encontra sentado (CARVALHO, 2003).
A KBM (Kondylen Bettung Munster), foi desenvolvida na Alemanha, em 1968, sendo
este encaixe o mais utilizado nas amputações transtibiais. Suas características incluem um
encaixe interno flexível em polifórnio, silicon liner ou gelliner, borda ântero-superior baixa,
deixando a patela totalmente livre (BLOHMKE, 2002). A descarga de peso é realizada no
tendão patelar e em tecidos moles e tem a suspensão realizada acima dos côndilos femorais
pelas orelhas do encaixe protético, principalmente no côndilo medial (LIANZA, 1995).
2.5.7 Próteses Para Amputações Transfemorais
Nas amputações transfemorais não pode ser realizada a descarga de peso distal, uma
vez que na região do coto existe tecido ósseo seccionado revestido por tecidos moles, porem o
contato total deve ser preservado, onde os encaixes devem ser adequados para suprir essas
condições.
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Figura 07 – Desenho esquemático de duas próteses para amputação transfemoral, com o mesmo tipo de encaixe,
sendo uma com joelho convencional e outra com o joelho C-LEG
Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.5.7.1 Encaixes
Atualmente, existem dois sistemas de encaixe que são utilizados para amputados de
membro inferior a nível transfemoral, sendo estes o encaixe quadrilateral e o de contensão
isquiática, o CAT-CAM (Contoured Adducted Trochanteric-Controlled Alignment Method)
(CARVALHO, 2003).
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2.5.7.1.1 Encaixe Quadrilateral
O encaixe quadrilateral é mais antigo e pode ser indicado para todos os tipos de
pacientes, principalmente para amputados com musculatura bastante flácida e com amputação
de terço proximal, na qual a confecção de um encaixe CAT-CAM não resulta em bons
resultados práticos (CARVALHO, 2003).
2.5.7.1.2 Encaixe CAT-CAM
O encaixe de contenção isquiática foi desenvolvido em meados de 1980 para manter o
fêmur em uma posição mais fisiológica e proporcionar uma marcha mais harmônica e com
menor gasto energético nos pacientes transfemorais. O encaixe CAT-CAM apresenta
diferentes características, comparado com o quadrilateral, sendo sua medida mediolateral é
menor que a antero-posterior, e tem diminuição da dimensão mediolateral forçando o fêmur
em adução e mantendo o glúteo médio em tensão. A abertura na dimensão antero-posterior,
compensando a redução do diâmetro mediolateral e permitindo a contração dos músculos
extensores e flexores. Com o aumento da dimensão antero-posterior, acabam os problemas de
pressão sobre o triângulo de escarpa e os tendões dos músculos adutores. A inclinação da
região isquiática no plano frontal com aproximadamente 30 graus, aliviando a pressão na
tuberosidade isquiática e aumentando o apoio na musculatura glútea, e bordo lateral mais
proximal envolvendo o trocânter maior e os tecidos moles abaixo da crista ilíaca
(CARVALHO, 2003).
2.5.8 Próteses para Desarticulação de Quadril e Sacro-Ilíaca
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Para pacientes desarticulados de quadril, devemos utilizar próteses endoesqueléticas,
principalmente pela complexidade mecânica das articulações do joelho e do quadril e pelo
menor peso que pode ser obtido nos componentes utilizados (BLOHMKE, 2002).
As articulações de quadril, utilizadas para pacientes com desarticulação de quadril ou
sacroilíaca, são fixadas ao cesto pélvico através de uma base de laminação que liga se liga ao
resto da prótese. Estas articulações são monocêntricas e podem ser encontradas com trava
manual, com impulsor externo e com impulsor interno (BLOHMKE, 2002).
A articulação com trava mantém um bloqueio em extensão total, enquanto que as
articulações com impulsor externo (elástico de tração) e impulsor interno (mola espiral)
limitam o movimento de flexão durante a marcha (CARVALHO, 2003).
Por meio do cesto pélvico, o paciente realiza descarga de peso distal sobre o ísquio e a
parede lateral. O cesto engloba a região abdominal exercendo uma suspensão acima das
cristas ilíacas. A abertura do cesto é anterior, e a fixação é feita por meio de passantes e
velcros. Para os pacientes com desarticulação sacro-ilíaca, na qual há retirada de metade da
pelve, a descarga de peso é realizada no ísquio do lado não amputado, e o cesto pélvico é mais
abrangente, envolvendo a região toracolombar para melhor suspensão (BOCOLINI, 2000).
2.6 Marcha e Determinantes
A deambulação pode ser definida em sentido amplo como um tipo de locomoção (do
latim lócus,lugar, mais movere, mover, neste caso, mover de um local a outro). Outros tipos
de locomoção incluem rastejar ou usar uma cadeira de rodas. Nos humanos, um padrão bípede
(do latim bi, dois, mais pes, pé) de deambulação é adquirido ainda na época da lactância. Com
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a prática, o sistema sensitivomotor torna-se muito competente em controlar automaticamente
um conjunto repetitivo de comandos de controle motor para permitir a um indivíduo andar
sem esforço consciente (SMITH, WEISS e KUHL, 1997).
A marcha, é uma tarefa funcional que exige interações complexas e coordenação entre
muitas das principais articulações do corpo, particularmente da extremidade inferior. A
análise e o treinamento da marcha de uma forma ou outra são um dos elementos principais da
prática fisioterápica e da medicina de reabilitação (NORDIN e FRANKEL, 2003).
Os músculos estão confinados agir juntos em um sistema de sinergismo funcional.
Este sinergismo ocorre para diminuir o número dos graus de liberdade que devem ser
especificados para conseguir uma posição desejada do membro no espaço, modulando desse
modo a resposta exacerbada do sistema nervoso. A maioria dos movimentos motores
envolve muitos músculos diferentes, incluindo aqueles necessários para produzir os
deslocamentos comuns desejados (movimento focal) e aqueles que agem para manter o
contrapeso e a postura durante o movimento (MERCER e SAHRMANN, 1999).
A locomoção bípede ou marcha é uma atividade cíclica que consiste de duas fases para
cada membro, apoio e oscilação. A marcha é mais ou menos simétrica em relação aos
movimentos angulares das principais juntas, padrões de ativação muscular e sustentação de
carga dos membros inferiores e, em conseqüência disso, é eficiente na translação do centro de
massa do corpo na direção global da locomoção. Um ciclo de marcha completo é definido
pela ocorrência de uma fase de apoio seqüencial e fase de oscilação por um membro ou um
passo. Os limites de um passo podem ser demarcados pela ocorrência de um evento de
marcha específico (como o contato inicial) em um membro até a próxima ocorrência daquele
mesmo evento no membro ipsilateral (NORDIN e FRANKEL, 2003).
Os eventos que ocorrem durante a marcha, são nomeados como o contato inicial do
pé, seguido do contato total do pé, o desprendimento do pé oposto, o médio apoio, o
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desprendimento do retropé, o contato inicial do pé oposto, o desprendimento, o médio balanço
e por fim o contato inicial finalizando a passada (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
Quando os pés estão em contato com o solo ao mesmo tempo, há um período de
suporte duplo. Isso ocorre entre a saída do calcanhar e dos dedos do solo de um membro e
entre a batida de calcanhar e o pé plano no lado oposto. Um período sem suporte, isto é, um
tempo durante o qual os pés não estão em contato com o solo, não ocorre durante a
caminhada, contudo, este período pode ser observado durante a corrida. O período de suporte
simples ocorre apenas quando um pé esta em contato com o solo. Portanto, dois períodos de
suporte simples ocorrem novamente quando o pé esquerdo sustenta o peso (LIPPERT, 2003).
Figura 08 – Esquematização das fases realizadas durante a marcha
Fonte: SMITH, WEISS e KUHL, 1997.
2.6.1 Fase de Apoio
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A fase de apoio ocupa 60% do passo e consiste de dois períodos de sustentação dos
dois membros (inicial e terminal), quando o pé contralateral está em contato com o chão, e um
período intermediário de sustentação com um único membro, quando o membro contralateral
está envolvido na fase de oscilação . A fase e apoio pode ser decomposta em seis eventos ou
períodos, o contato inicial ou contato do calcanhar é definido como o instante em que o pé faz
contato com o chão. A resposta de carga é um intervalo, durante o qual a planta do pé entra
em contato com o chão e o peso do corpo é aceito sobre o membro de sustentação. O período
de resposta de carga coincide com o final da sustentação inicial com dois membros em
aproximadamente 10 a 12% do passo. A fase média de apoio é o período durante o qual a
tíbia roda sobre o pé estacionário na direção da locomoção. O início da fase média de apoio
coincide com a sustentação em um só membro e dura aproximadamente 10 a 30% do passo. A
fase terminal de apoio é o período durante o qual o peso do corpo é transferido das regiões
posterior e média do pé para o antepé. Ela ocorre de 30 a 50% de tempo do passo e coincide
com o início da sustentação terminal sobre os dois membros e dura aproximadamente 50 a
60% do passo (NORDIN e FRANKEL, 2003).
Durante a pré-oscilação, o peso é transferido para o membro contralateral na
preparação para a fase de oscilação. O final da pré-oscilação corresponde à elevação dos
artelhos, em cujo momento o pé rompe o contato com o chão, demarcando, assim, o início da
fase de oscilação (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
2.6.2 Fase de Balanço
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A fase de oscilação ocupa 40% do ciclo da marcha e é decomposta em três períodos. A
oscilação inicial dirá aproximadamente 60 a 73% do passo, desde os dedos-fora até que o pé
em oscilação fique oposto ao pé em apoio. A fase média da oscilação termina quando a tíbia
do membro em oscilação está orientada verticalmente e ocorre em aproximadamente 73 a
87% do passo. A oscilação terminal ocorre nos 87 a 100% finais do passo e termina no
momento do contato inicial (NORDIN e FRANKEL, 2003).
2.6.3 Variável Tempo e Distância
O tempo de passada refere-se ao tempo gasto para dar um único passo. O
comprimento do passo refere-se á distância percorrida por um passo na direção da locomoção.
O passo é definido como à ocorrência de um evento em um pé até a próxima ocorrência
daquele mesmo evento no outro pé (INFANTINI e RODRIGUES, 2000). A lateralidade é
determinada pelo membro em oscilação, por exemplo, o passo direito é delineado pelo contato
inicial esquerdo até o subseqüente contato inicial direito. O comprimento do passo refere-se à
distância percorrida por um passo da direção da locomoção (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
A largura do passo refere-se à distância coberta por um passo perpendicular à direção da
locomoção, conforme medido a partir dos pontos de contato nos calcanhares. Dois passos
seqüenciados correspondem a uma passada (NORDIN e FRANKEL, 2003).
A cadência é uma medida da freqüência do passo, que é definida como o número de
passos realizados por unidade de tempo e é usualmente expressa em passos por minuto. A
velocidade é definida como a distância percorrida na direção da locomoção por unidade de
tempo e é geralmente expressa em metros por segundo (NORDIN e FRANKEL, 2003).
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Algumas características da marcha podem ser observadas, como, quanto mais rápida a
marcha, mais curto o passo do indivíduo se torna, o passo é mais longo quando o indivíduo
sobe uma rampa do que quando desce e a marcha com o corpo ligeiramente fletido tem gasto
energético menor do que a marcha militar, com o corpo em extensão (LEITÃO, 1995).
Figura 09 – Esquematização dos movimentos dos pés realizados durante as fases marcha
Fonte: SMITH, WEISS e KUHL, 1997.
2.7 A Marcha no Amputado de Membro Inferior
A marcha normal é uma sucessão de desequilíbrios controlados pelo corpo que
resultam em progressão com segurança e redução de gasto energético (OLIVER e
MIDDLEDITCH, 1998). Uma doença ou lesão do sistema musculoesquelético pode
interromper o padrão normal de deambulação (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Para os
amputados de membros inferiores, essa relação íntima é quebrada e algumas alterações são
notadas, porém, é incontestável o quando que a qualidade da marcha dos amputados tem
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melhorado com os avanços tecnológicos, cirúrgicos e de reabilitação, embora saibamos das
dificuldades iniciais encontradas pelos pacientes, que por muitas vezes consideram as próteses
empecilhos para a realização da deambulação (CARVALHO, 2003).
A amputação não resulta apenas em perda física, mas também na perda de todo um
mecanismo integrado entre tronco e membros responsáveis pelo funcionamento harmônico do
sistema locomotor. A amputação do membro inferior leva a perda do mecanismo de controle
neural aferente e eferente e dos órgãos efetores da marcha (CARVALHO, 2003). As
principais dificuldades apontadas pelo indivíduos amputados se relaciona a realização de
algumas atividades de vida diária que são dependentes da marcha e apoio bípede, como por
exemplo, tomar banho, subir e descer escadas e rampas, realizar exercícios específicos de
musculação e permanecer por um longo período na posição ortostática (TONON e ÁVILA,
2001).
Uma variedade de mecanismos compensadores podem ser chamados a ação em um
esforço para manter a deambulação funcional. Estas compensações manifestam-se sob a
forma de padrões anormais de marcha, e são invariavelmente menos eficientes e mais caras,
em termos de dispêndio de energia, que os mecanismos normais (HAMILL e KNUTZEN,
1999).
As próteses, são aplicadas como objetivo de compensar esta perda funcional e
permitir uma função adequada de marcha com baixo gasto energético. As transmissões de
forças e movimentos são realizadas através dos encaixes protéticos os quais também são
responsáveis pela fixação do sistema mecânico ao membro residual, específicos para os
diferentes níveis de amputação. Os sistemas de forças dinâmicas que atuam no amputado
durante o uso da prótese estão relacionados com o tipo do cartucho, com o alinhamento da
prótese e com o tipo de componentes utilizados (CARVALHO, 2003).
O paciente amputado deve ser capaz de substituir as funções do pé, transferindo a
obtenção das informações proprioceptivas e de absorção de impacto para os locais de
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descarga de peso no coto de amputação, através dos encaixes protéticos, a dificuldade na
marcha dos amputados se deve à falta de sincronia da atividade muscular que não recebe a
informação proprioceptiva adequada. Desde modo é esperado que a marcha resultante seja
diferente produzindo assimetria e maior oscilação do centro de gravidade, acarretando maior
gasto energético (CARVALHO, 2003). Os amputados transtibiais são beneficiados pela
preservação da articulação do joelho. Se o coto tiver um comprimento adequado, haverá boa
estabilidade desta articulação e bom controle na fase de balanço. Através do bom controle
muscular é possível também controlar os movimentos de flexão e extensão do joelho durante
a deambulação. A ação muscular realizada pelos grupos pré tibial e dos flexores plantares
deverão ser compensadas pelos pés protéticos e também pela ação dos grupos dos extensores
e flexores de joelho. Os grupos dos extensores e flexores do quadril, abdutores e adutores,
realizam um importante papel para a realização da marcha com prótese (BOCOLINI, 2000).
A marcha em um amputado protetizado deve ser segura, eficiente e simétrica. Quando
os desvios ocorrem, as causas podem estar relacionadas a deficiências do próprio amputado,
como por exemplo, fraqueza muscular, contratura articular ou presença de hipersensibilidade
por neuromas. No entanto problemas protéticos, como alinhamento, encaixe mal adaptado ou
escolha de componentes também podem alterar a marcha. Estes desvios podem ser
observados em todas as fases da marcha, ou seja, durante o contato inicial, apoio médio,
impulso, balanço e fase de duplo apoio, muitas vezes é difícil de ser avaliado e quantificado a
partir da observação clínica (CARVALHO, 2003).
2.7.1 Análise da Marcha nos Amputados Transtibiais
O contato inicial é o momento de transição entre a fase de balanço e de apoio.
Observa-se uma simetria com o comprimento do passo do membro contralateral, se o joelho
realiza uma semiflexão no contato inicial e se o pé mantém uma linha de progressão sem
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desvios rotacionais. Durante o apoio total o joelho mantém alguns graus de flexão para aliviar
o impacto e transferir movimento suave para a prótese, o calcâneo deve ser comprimido
simulando flexão plantar e não deve ocorrer nenhum movimento do coto de amputação dentro
do encaixe (CARVALHO, 2003).
No impulso o joelho começa a fletir e o calcâneo se eleva preparando para o impulso
enquanto o peso é transferido para o membro contralateral à amputação. Na fase de balanço o
movimento de progressão ocorre sem rotações e sem contato com o solo (BOCOLINI, 2000).
A integridade da propriocepção no joelho é essencial para o controle neuromotor,
sendo sua avaliação, o teste proprioceptivo, um importante método de informação diagnóstico
e prognóstico, podendo gerar evidência do nível de eficácia de procedimentos terapêuticos,
bem como aumentar a compreensão do grau de disfunção da lesão. (LOBATO, SANTOS,
COQUEIRO, ROSA, TERRUGGI JR, GROSSI, SVERZUT, BÉRZIN, SOARES e
MONTEIRO, 2005).
2.7.2 Análise da Marcha nos Amputados Transfemorais
No contato inicial o joelho mecânico deve estar em completa extensão e o pé durante a
transferência de peso, e deve manter contato total com o solo (LIANZA, 1995). Durante a
fase de apoio médio e impulso, ocorre a progressão sobre o pé mecânico e preparação para o
impulso. O paciente pode realizar uma elevação pélvica excessiva para compensar a
progressão sobre o pé. O excesso de flexão plantar pode estar relacionado com este desvio. Se
o período de progressão for brusco, poderemos encontrar o pé com excesso de dorsiflexão o
que poderá causar instabilidade para o paciente (CARVALHO, 2003).
Durante a fase de balanço, o amputado deve iniciar o balanço com flexão do quadril
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para depois realizar a flexão do joelho mecânico e levar o joelho em extensão se preparando
para o contato inicial. Nesta fase poderemos encontrar vários desvios como a hiperlordose,
compensação funcional dos amputados transfemorais proximais (BOCOLINI, 2000). A flexão
excessiva do joelho durante o balanço, geralmente está relacionada com os ajustes do joelho
causados por inadequada resistência à flexão excessiva do joelho ou inadequado auxilio dos
extensores. O impacto no final da extensão, observado no plano sagital durante a fase final do
balanço, pode ser audível e geralmente está relacionada com os ajustes do joelho mecânico
causados por uma insuficiente resistência a extensão ou por um movimento brusco da flexão
do quadril na fase inicial do impulso e dos extensores do quadril na fase final do balanço
(CARVALHO, 2003).
2.8 Complicações
Dentre as complicações mais comuns encontradas nos pacientes amputados de
membro inferior, podemos citar as complicações circulatórias, que levam a edema, isquemia e
necrose tecidual, complicações de aspecto psicológico, de origem nervosa, como a formação
de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma.
2.8.1 Distúrbios circulatórios
Todos os tecidos necessitam de um suprimento sangüíneo mínimo para se manterem
vivos, e quando este princípio básico é desrespeitado, caracteriza a necrose. Esta necrose é
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variável, e a grau de comprometimento da estrutura depende da trama vascular lesada
(PEREIRA e SILVA, 2003). As necroses teciduais são temidas complicações circulatórias
devido a comum evolução do quadro para um nova intervenção cirúrgica. Pode se estender
desde as falanges distais até extensas necroses de pé e perna por quadro misto
isquêmico/infeccioso. Quando a necrose acomete grandes extensões do membro, ou
comprometendo segmentos ósseos, existe a necessidade de uma amputação de nível mais
elevado, favorecendo um maior número de complicações posteriores (BOCOLINI, 2000).
Quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte decorrente de uma cirurgia de
revascularização é muito alto, principalmente em virtude de pacientes muito debilitados, com
flexo articular ou acamado há muitos anos, com pouca chance de voltar a andar após a
revascularização (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). A infecção representa uma grande
destruição tecidual por processo infeccioso, normalmente associado a micróbios anaeróbios.
Esse tipo de infecção exige a retirada de todo tecido desvitalizado, mantendo-se a ferida
operatória aberta por mais tempo do que o esperado, levando a uma evolução com um
prognóstico mais restrito (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
As condições clínicas do paciente influenciam muito a decisão de nível de
amputação,onde os pacientes com doenças que levam a um estado nutricional muito
debilitado também dificultam a cicatrização dos tecidos, tornando as amputações em níveis
mais distais nos pacientes isquêmicos ainda mais difíceis de cicatrizar. Também nas pacientes
com alto risco cirúrgico, devido a graves problemas cardíacos, respiratórios, renais ou de
coagulação a tendência é realizar uma amputação em um nível cuja cicatrização seja mais
segura, para se evitar uma possível reintervenção ou a cicatrização por segunda intenção
(CARVALHO, 2003).
Wagner1 e.t al. apud Carvalho, 2003, demonstraram que a medida da temperatura da
pele e a pressão parcial de oxigênio medida no nível da amputação seriam bons exames para
1
WAGNER, W. H. et. al. Noninvasive determination of healing of major lower extremity amputation, J.
Vascular Surgery. 8:703 – 10, 1988.
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predizer o sucesso da amputação. A temperatura cutânea no nível da amputação sendo mais
de 2ºC acima do que no nível mais inferior e a pressão parcial de oxigênio acima de 40
mmHg indicariam a cicatrização primária do coto em todos os casos. O exame considerado
padrão ouro na avaliação da circulação cutânea é a velocidade da eliminação do Xenônio.
Este exame da medicina nuclear consiste na aplicação de pequena quantidade de Xenônio na
derme ao nível proposto de amputação e a leitura da sua velocidade de eliminação. Alguns
estudos demonstram que valores acima de 2,4 ml/mim/100g de tecido estão associados com a
cicatrização do coto em todos os casos.
2.8.2 Aspectos Psicológicos
O termo complexidade tem a ver com o número de elementos identificáveis num
sistema e as relações que se estabelecem entre eles. Assim, pode-se dizer que o
comportamento motor é um fenômeno complexo, pois, identificando os domínios que o
constituem - cognitivo, afetivo, social e motor – não há como dizer que em um dado
comportamento, foi exclusivamente cognitivo ou motor. Esses domínios agem de forma
intergrada no comportamento. A especificação deste ou daquele domínio se justifica, no
entanto, ao se constatar que, dependendo da intenção do indivíduo e do contexto em que ele
age, há uma predominância de um dos domínios sobre os demais (PEROTTI e MANOEL,
2001).
A amputação de um membro coloca a pessoa diante de problemas de tal magnitude,
que seria negligência permitir que ela os ignore. Todos os esforços devem convergir para
explicar honesta e realisticamente, não só a necessidade de cirurgia e verificar a aceitação e
compreensão da informação recebida, mas também assegurar os cuidados e suportes
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necessários para enfrentar as dificuldades que se seguirão (CAVALCANTI, 1994).
Há três aspectos centrais do bem-estar subjetivo, o primeiro reside na experiência do
indivíduo, o segundo, não compreende somente a ausência de fatores negativos, mas também
medidas positivas, e o terceiro inclui, de preferência, uma avaliação global anterior à
avaliação de um determinado domínio da vida (DIOGO, 2003).
Para evitar que o paciente amputado fique fixado na negação, é necessário que este
faça uma auto-reavaliação, desvinculando a perda física de idéias estigmatizantes e
preconceituosas que ele já possuía antes da deficiência, em relação à amputação
(BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002).
O período pré-operatório, espaço de tempo compreendido entre a indicação da
cirurgia, a aceitação por parte do paciente e o início da operação, comporta uma série de
medidas visando avaliar as condições psicofísicas do paciente, os riscos inerentes ao ato
cirúrgico, assim como os benefícios e prejuízos que possa trazer. O que se verifica é que ao
lado dos rigorosos exames, controle de infecções e de outras condições associadas, não há o
mesmo cuidado pelos aspectos emocionais, mantendo-se pouco conhecidos os fenômenos
psicológicos envolvidos neste período (CAVALCANTI, 1994).
A percepção do corpo para o controle da postura e do movimento é baseada em
processar integralmente as múltiplas informações sensoriais, e a perda de um segmento do
corpo e sua aferência somatosensorial pode afetar profundamente a representação interna do
corpo, requerendo a restauração e adaptação da função sensoriomotora. (KAVOUNOUDIAS,
TREMBLAY, GRAVEL, IANCU e FORGET, 2005).
A deficiência física, independentemente da sua forma de manifestação, pode afetar a
imagem corporal do indivíduo, ou seja, como o nosso corpo se apresenta para nós e como o
percebemos, e uma vez alterada essa imagem, de forma brusca ou não se faz necessário a
reintegração desta imagem ao novo esquema corporal. Esta reintegração irá repercutir no
próprio autoconceito do amputado, e é de fundamental importância que esta conte com uma
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reconstrução positiva da imagem corporal, caso contrário, quando tal reconstrução é negativa,
não condizente com a realidade, o autoconceito do indivíduo também fica negativo,
ampliando valores estigmatizantes, preconceituosos, que culminam com sentimentos de
inferioridade, baixa auto-estima e depressão (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002).
A aceitação da prótese também é uma das fases mais importantes para a reabilitação
do paciente, pois com ela, o indivíduo poderá retornar a realizar algumas das atividades que
fazia antes da amputação. O paciente amputado muitas vezes aguarda a prótese como quem
aguarda a sua perna perdida, com todas as facilidades que ele tinha antes, sem pensar na
adaptação inicial a ela. No entanto, junto com a prótese também vêm algumas frustrações. O
paciente geralmente não se sente satisfeito, a prótese pode lhe parecer uma carga, as primeiras
tentativas de caminhar com ela são pouco efetivas, qualquer defeito no desenho ou na
execução de suas partes, assim como sua colocação inadequada, pode
causar um
funcionamento defeituoso, pouco eficaz e com falhas. O simples ato de andar pode causar
desequilíbrios ou quedas, o que acaba aumentando sentimentos de insegurança e fracasso no
paciente em processo de reabilitação (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002).
Por outro lado, no momento em que o paciente amputado incorpora a prótese ao seu
esquema corporal, passa a usa-la de forma automática, portanto muito mais efetiva, o que
auxilia o processo de reabilitação, pois o seu estado emocional tem influência direta sobre a
reabilitação física (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002).
2.8.3 Dor Fantasma
O cérebro humano é o órgão material mais complexo que existe e também o mais
frágil, onde a sua superioridade sobre o cérebro animal é o que o torna apto para uma tarefa
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muito mais delicada, e tem como contrapartida uma maior facilidade de desregulamento. Da
mesma forma que a consciência e pensamento normais têm o seu aspecto somático nas
estruturações funcionais do cérebro, também as perturbações mentais não são doenças do
espírito, mas conseqüências das alterações cerebrais (CHAUCHARD, 1980).
A dor fantasma se refere a um fenômeno muito estudado, mas, ainda pouco conhecido,
onde o paciente tem a experiência de uma sensação desagradável no membro ou parte deste
cirurgicamente removido. A incidência encontrada nos diversos estudos varia de 2% até 97%,
sendo que a dor aparece geralmente na 1ª semana após a amputação e persiste por meses ou
até anos. Normalmente se localiza distalmente no membro fantasma (dedos, pés e
panturrilha), e é referido como uma sensação de aperto (SAKAMOTO, 1995).
Quando há a sensação de dor no membro amputado, denomina-se o fenômeno de dor
fantasma, que é a conseqüência de dor na extremidade amputada. Assim, a dor fantasma no
paciente amputado pode representar uma tentativa de o indivíduo sentir-se ainda intacto,
negando a amputação, mas não se mostra uma alternativa adaptada e produtiva, posto que,
além de ser uma falsa percepção de si próprio, o que causa danos na reabilitação global do
paciente, a amputação mostra-se a todo momento ao indivíduo (BENEDETTO, FORGIONE e
ALVES, 2002).
A relação entre dor e lesão parece tão evidente que, dificilmente, mesmo na ausência
real da lesão não se acredita na possibilidade da dor, ou na ausência do membro, acredita-se
no aparecimento da dor. O termo dor é comumente usada em dois critérios diferentes, até
certo ponto, divergentes. O primeiro se refere a um sistema de terminações nervosas na
periferia do corpo que, quando ativadas pelos estímulos adequados, enviam sinais para a
medula dorsal ou para algum local específico co cérebro. O segundo, utiliza o sistema
cognitivo, emocional e ações comportamentais, ocorrendo subseqüentemente e estimulação
nociceptiva geralmente conceitualizada como emoções, respostas ou reações (TICIANELI e
BARAÚNA, 2002).
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Uma das dificuldades para a definição do fenômeno ocorre na coleta dos relatos, uma
vez que dados fidedignos dependem da postura e da confiança na relação terapeuta-paciente.
Algumas pesquisas que descrevem a freqüência da dor fantasma após a amputação,
apresentam erros em seus resultados devido o constrangimento de alguns pacientes em
apresentarem seus relatos durante a avaliação (TICIANELI e BARAÚNA, 2002).
A dor fantasma não é exclusiva dos membros. Pesquisas relatam procedimentos
realizados em pacientes, como a toracotomia, a mastectomia, extração de dentes e do tecido
nervoso dental, freqüentemente relatam uma dor espontânea que persiste por um longo
período de tempo (TICIANELI e BARAÚNA, 2002).
Embora muito estudado, os mecanismos etiológicos e fisiopatológicos permanecem
desconhecidos. Pelas observações e experiências conseguimos distinguir um mecanismo
periférico, espinhal e supra-espinhal (SAKAMOTO, 1995).
No mecanismo periférico, na evolução da amputação encontramos no coto uma
reinervação caótica com formação de sítios ectópicos de excitação e sinapse anormais que
alteram a sensibilidade e a forma sensitiva do coto (SAKAMOTO, 1995).
Já na medula espinhal, achados clínicos sugerem que a medula tenha atuação na
modulação da dor do membro fantasma, pois lesões da medula espinhal e avulsão de raízes
do plexo braquial estão às vezes associados com dor de mesmas características e localização
observadas nos pacientes amputados com dor fantasma. Alguns casos de pacientes com hérnia
discal, que evoluíram com mielopatia, e fenômenos idênticos ao do membro fantasma foram
observados, regredindo após a recuperação da mielopatia (SAKAMOTO, 1995).
A explicação possível é que os neurônios do corno póstero-medial, com territórios
receptores na pele, localizados em partes distais do membro apresentem atividade espontânea
do membro, o que resulta em que estas células possam se dirigir para áreas localizadas mais
próximas. Estudos mais recentes mostraram depleção de substância P no corno posterior de
animais após a secção do nervo periférico ou de raízes dorsais (SAKAMOTO, 1995).
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O mecanismo supra-espinhal também se baseia em observações e experiências onde
a imagem do membro é integrada no cérebro, onde estruturas talâmicas e corticais
possivelmente modulam a dor fantasma e a sensação do membro fantasma. Os meios de
transmissão do sistema nociceptivo, com seus circuitos modulatórios que aumentam a
projeção para a substância rostral nas vias ascendentes torna difícil separar qual o provável
mecanismo supra-espinhal que envolvido no desencadeamento e modulação do fenômeno da
dor no membro fantasma (SAKAMOTO, 1995).
Esta dor fantasma deve ser produzida pela ausência de impulsos nervosos do membro.
Quando um nervo é seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de
fibras. Esta excitação diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, até que
novas terminações nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central
(SNC) dá conta da falta de influxo normal, assim, alguns amputados têm tão pouca dor ou
sentem a dor tão esporadicamente, que negam padecer de um membro fantasma doloroso,
sendo que outros sofrem dores com periodicidade maior (SOUZA, OLIVEIRA, MAUGIN,
OLIVEIRA, MELO, SILVA, DIAS, PARREIRA, SÉRVULO e SANTOS, 1997).
Influxos anormais, traumáticos ou não, podem modificar a atividade no próprio
sistema nervoso central, de maneira que, padrões anormais de impulsos nervosos são
desencadeados por influxos aferentes cutâneos e eferentes simpáticos modulados pela
atividade cerebral. Todas as qualidades que nós normalmente sentimos no corpo, incluindo a
dor, são também sentidas na ausência de estímulo ao corpo, onde a origem do padrão que está
abaixo das qualidades da experiência, encontra-se na rede neural do cérebro e os estímulos
podem disparar o padrão, porém não pode produzi-los (TICIANELI e BARAÚNA, 2002).
A memória da dor é uma característica interessante de ser observada, uma vez que a
relação entre a permanência da dor e o estímulo que pode promover uma reorganização no
plano somatosensorial é observado por vários autores ao longo dos anos. A dor pósamputação é bastante freqüente em pacientes que sofreram dor antes do procedimento e a
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característica desta dor (qualidade, localização e modulação), é bastante semelhante às
experiências vividas antes da amputação (TICIANELI e BARAÚNA, 2002).
O fato de a dor fantasma ser uma fenômeno não puramente físico, social ou psíquico,
mas a integração destes três fatores, nos remete à importância de um tratamento
multidisciplinar, em que médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista,
psicólogo, assistente social, educador físico e técnico protesista devem trabalhar em equipe
visando o desenvolvimento e a participação ativa do paciente no decorrer do seu treinamento
(BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002).
2.8.4 Neuroma
O neuroma é formação bulbosa que se forma em um nervo lesionado, como resultado
de uma regeneração desorganizada de axônios após lesão parcial ou completa. O neuroma
torna-se doloroso quando este tecido desorganizado, freqüentemente envolvido por tecido
fibrocicatricial, é estimulado por pressão, tensão e ou hipóxia. É uma complicação incomum,
porém necessita de uma intervensão cirúrgica para a sua retirada, ocorrendo raramente
reincidivas (MARTINS, SIQUEIRA e TEDESCO-MARCHESE, 2002).
2.9 Reabilitação dos Pacientes Amputados de Membros Inferiores
Reabilitar um amputado não significa necessariamente protetizá-lo. Porem para
pacientes candidatos à utilização de próteses, a reabilitação só chegará ao fim no momento em
que eles já estiverem fazendo uso das próteses, com total controle e independência nas
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atividades diárias, profissionais e recreativas. Para alcançar esse objetivo deve-se atentar para
alguns pontos, como conseguir um bom equilíbrio muscular, potencializar os grupos
musculares debilitados, recuperar a função muscular prévia, impedir e eliminar contraturas,
impedir deformidades secundárias, diminuir e eliminar estados dolorosos, modelar e maturar
o coto, colocar uma prótese em perfeitas condições de ajuste e alinhamento, realizar
treinamento adequado de marcha e corrigir possíveis defeitos de marcha encontrados
(CARVALHO, 2003).
2.9.1 Reabilitação Preventiva
Os pacientes portadores de neuropatia diabética periférica e de doença vascular
periférica, podem apresentar sérias lesões nos pés, com diferentes graus de deficiência
sensorial e motora, as quais se não forem devidamente tratadas, poderão resultar em
amputações dos membros, amputações maiores ou revisões cirúrgicas (ORTOLAN, CUNHA,
CARVALHO, FRANCA, MARIA, SILVA e CLIQUET, 2001).
A conscientização dos riscos de lesões pelo próprio paciente e as orientações quanto
aos cuidados a serem tomados, de acordo com o que for orientado pela equipe
multidisciplinar, são suficientes para se reduzir os altos índices de amputações. Este trabalho
preventivo deve ser realizado por todos os integrantes da equipe multiprofissional, que deve
estar empenhada em proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes e familiares
(CASSEFO, NACARATTO e CHAMLIAN, 2003).
2.9.2 Reabilitação Pré-Amputação
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A reabilitação realizada anteriormente a amputação nem sempre é possível. Na
maioria dos casos, os maiores candidatos a esse tipo de tratamento são os pacientes que já
apresentam uma patologia em evolução e ainda realizam tratamentos na tentativa da não
amputação do membro, como, por exemplo, os portadores de vasculopatias, neoplasias e
processos infecciosos, podendo estar associados à presença de outras patologias ou não
(BOCOLINI, 2000). Estes pacientes, em sua maioria, apresentam uma impotência funcional
gradativa tanto no sistema cardiorespiratório quanto no musculoesquelético, condição esta que
não pode ser esquecida durante a reabilitação (CARVALHO, 2003).
2.9.3 Reabilitação Pós-Amputação
No estágio pós-operatório os objetivos principais se resumem em prevenir as
contraturas articulares, fortalecer e coordenar o controle muscular do membro amputado,
fortalecer e mobilizar a perna não afetada, fortalecer e mobilizar o tronco, controlar edema do
coto, estimular independência e estimular a deambulação precoce com auxiliares de marcha.
Durante os exercícios, deve haver um cuidado especial como local da sutura. A cicatrização
deve ser lisa e livre, mas isso depende muito do procedimento cirúrgico. Deve-se atentar
quanto à presença de secreções, deiscências ou processos de necrose local. A necrose na
região cicatricial pode ser causada por um ponto excessivamente apertado ou por um nível de
seleção
impróprio,
principalmente
nos
pacientes
com
comprometimento
vascular
(CARVALHO, 2003).
A ênfase na prevenção de deformidades é de suma importância, principalmente se o
paciente é candidato a protetização. O paciente deve ser orientado em relação à tendência das
contraturas e às deformidades das articulações proximais à amputação. Exercícios isométricos
e isotônicos ativos devem ser orientados (BOCOLINI, 2000).
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A orientação postural é iniciada através da atenção à posição do paciente no leito. O
coto deve permanecer paralelo ao membro contralateral e o paciente deve ser orientado
quanto às posições que dificultam ou impedem a instalação de deformidades e o aumento do
edema quando na posição vertical, sentada ou deitada em decúbito ventral, lateral e dorsal
(SAMPOL, 2000). O paciente deve evitar a imobilidade no leito, a qual contribui com as
atrofias por desuso e o aparecimento de úlceras de pressão, principalmente nos locais com
proeminências ósseas (LIANZA, 1995).
Além do apoio emocional dispensado ao paciente, é preciso atentar para as pessoas
que entram em contato com o amputado e seus familiares, para que sejam orientados sob a
forma de conduta que devem adotar em relação a sua condição. Inicialmente, recomenda-se
evitar as manifestações de lástima ou de apatia que levem o paciente a considerar-se um
inválido permanente. O que melhor convém é mostrar as possibilidades de reabilitação e de
reinserção no mercado de trabalho (LEITÃO, 1995).
2.9.4 Reabilitação Pré-Protetização
Durante o tratamento que precede a protetização deve-se objetivar alguns pontos como
proporcionar ao amputado habilidades para a realização de todas as atividades possíveis sem o
uso de prótese, além de preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado, e
desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepção, equilíbrio e
coordenação visando uma deambulação independente mais adiante (CARVALHO, 2003).
O tratamento deve atentar para alguns pontos específicos como a cicatrização da
sutura cirúrgica e eventuais pontos de deiscências devem ser examinados para verificar se não
são causados por processos isquêmicos, infecciosos ou por corpos estranhos. A presença de
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neuromas também deve ser investigada, pois quando superficiais acabam sendo facilmente
estimulados e desencadeiam sinais dolorosos aos pacientes. A presença de edema também
impossibilita a confecção de um encaixe protético ou torna a vida útil do encaixe muito curta,
não sendo viável nem para o paciente, nem para o protesista (CARVALHO, 2003). O
enfaixamento correto também deve ser orientado ao paciente, para que esse possa realizá-lo
sem auxílio, assim ajudando a evitar a presença de edemas e facilitando uma protetização
futura (SAMPOL, 2000).
2.4.9.1 Tratamento Global
O tratamento global tem como finalidade conseguir o maior potencial funcional do
paciente amputado visando uma futura protetização. Nesta fase, são orientados exercícios de
fortalecimento pra membros superiores, tronco e membros inferiores, equilíbrio, coordenação,
propriocepção e esquema corporal. Durante os exercícios não é importante prender-se ao
número de repetições ou ao tempo de treinamento, mas sim saber dosá-los
de forma
individual, sempre buscando seu melhor desempenho (CARVALHO, 2003). Nesta fase
também se faz necessário a dessensibilização do coto, que é realizada por estímulos que irão
levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas, visando uma hipoestesia
local (SAMPOL, 2000).
É fundamental que o tratamento seja realizado sempre na presença de um terapeuta e
em um ambiente claro, limpo, alegre e espaçoso composto por alguns elementos básicos, tais
como bolas, pesos, rolos, colchonetes, bastões, espelhos, prancha de propriocepção, balança e
barra paralela, entre outros. Antes da execução de cada exercício, convém explicar e
demonstrar ao paciente o procedimento proposto quantas vezes forem necessárias. Quando
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tais exercícios estiverem sendo executados corretamente, um programa específico deverá ser
formulado para que o paciente realize algumas atividades em casa (CARVALHO, 2003).
2.9.4.2 Controle Postural
Uma das variáveis mais importantes que afeta a força de um indivíduo, tanto a
estática, quando a dinâmica, é a postura (CHAFFIN e ANDERSSON, 2001). A perda de um
membro altera o centro de massa corpóreo, deslocando-o para frente, para trás ou para os
lados. O deslocamento dependerá do nível da amputação (BOCOLINI, 2000). Dois fatores
estão envolvidos na postura, um biomecânico e outro fisiológico. O fator biomecânico pode
ser observado ao se perceber que os músculos esqueléticos agem em torno das articulações
para causar o movimento dos segmentos corpóreos adjacentes, assim, a força do músculo age
através de braços de alavanca, ou seja, à medida que o ângulo articular se altera, os braços de
potência variam (CHAFFIN e ANDERSSON, 2001). Assim, um amputado de Syme sentirá
menor dificuldade quando comparado com um transfemoral proximal (CARVALHO, 2003).
Exercícios que estimulam respostas de reação postural poderão ser realizados com o
paciente sentado ou em pé, através de atividades, como por exemplo, deslocamentos de
objetos (BRICOT, 1999). Muitos pacientes utilizam cadeiras de rodas nas fases pósoperatória e pré-protetização. Principalmente nos amputados transfemorais curtos e
transfemorais bilaterais, o centro de massa corpóreo encontra-se posteriorizado na cadeira de
rodas, deixando-o muito próximo dos eixos de rotação das rodas, pois as características
antropométricas das cadeiras de rodas são baseadas em indivíduos adultos sem amputações.
Neste caso o risco que os amputados correm em tombar pra trás ao tocar suas próprias
cadeiras, é muito grande. A colocação de pesos na região anterior ou a colocação de rodinhas
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posteriores são indispensáveis (CARVALHO, 2003).
2.9.5 Membro Inferior Não Amputado
Deve-se enfatizar nesses pacientes a amplitude de movimento das articulações, bem
como o tônus e o trofismo muscular do membro não amputado, pois em muitos casos
encontramos alterações, acarretadas principalmente pelo desuso (LIANZA, 1995). Os
exercícios de alongamento e de fortalecimento devem ser realizados conforme as
necessidades ou as condições físicas de cada paciente, onde os pacientes que fazem uso de
cadeiras de rodas irão apresentar maiores dificuldades diante dos que utilizam muletas, por
exemplo. Exercícios isométricos e isotônicos resistidos poderão ser realizados precocemente e
à medida que o estado geral do paciente for melhorando, deverão ser intensificados. Pode-se
trabalhar com esses pacientes em decúbito dorsal, ventral, lateral, sentados ou em pé
(CARVALHO, 2003). É interessante que, sempre que possível, estender os exercícios para
as barras paralelas, andadores e bengalas canadenses, respectivamente (SAMPOL, 2000).
Exercícios de saltitamento devem ser ministrados somente para os pacientes sem problemas
cardiorespiratórios. Para os exercícios em pé é realizado, além de fortalecimento do membro
inferior contralateral à amputação, exercícios de equilíbrio e de orientação espacial
(CARVALHO, 2003).
2.9.6 Reabilitação Pós Protetização
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A reabilitação pós-protética é classificada como a última etapa do tratamento de um
amputado (LIANZA, 1995). Ela será responsável pela independência, pelo sucesso de marcha
e pela reintegração social do paciente com a prótese. Defeitos e vícios de marcha adotados
durante essa fase dificilmente serão corrigidos posteriormente. Portanto, qualquer paciente,
independente do nível de amputação, deverá ser devidamente treinado o orientado
(CARVALHO, 2003). A avaliação visual da deambulação é definida como análise
observacional da marcha (AOM). A identificação e a graduação dos desvios da marcha
dependem da experiência e tendências individuais do observador. O fisioterapeuta é treinado
para perceber uma série de eventos da marcha. As anormalidades grosseiras são facilmente
observadas e freqüentemente, estas alterações são mais pronunciadas quando solicitado ao
paciente a realização de uma marcha em alta velocidade ou sem auxiliares para marcha
(LUCARELI, 2002).
No tratamento pós-protetização, deve se realizar uma rígida avaliação da prótese em
relação aos componentes, alinhamento, acabamento, peso, altura, locais para alívio, descarga
de peso e sistema de suspensão. Qualquer observação relatada pelo paciente deve ser
verificada. É muito importante o conforto e o ajuste da prótese para o início do tratamento.
Alterações nos itens citados acima podem comprometer e dificultar a reabilitação
(CARVALHO, 2003). O conhecimento apenas do peso de um segmento corpóreo não é
suficiente para realizar uma análise biomecânica. Deve-se ser capaz de localizar o ponto do
segmento em que o efeito gravitacional acontece, ou seja, se um segmento corpóreo suspenso
por apenas um ponto, onde esse ponto deveria estar localizado de forma que o efeito em cada
lado do ponto, independente da orientação do segmento no espaço, sejam semelhantes
(CHAFFIN e ANDERSON, 2001). Assim
a análise do amputado protetizado deve ser
realizada sem falhas e atentando para todos os fatores possíveis, favorecendo a melhor
qualidade de deambulação possível (BOCOLINI, 2000).
O tratamento deve ser realizado em um local amplo, reservado, claro e limpo, dotado
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no mínimo por barras paralelas, espelhos, balanças, escadas e rampa. Nesta fase é
estabelecido um programa de treinamento em várias etapas, iniciando com a avaliação
protética, colocação e retirada da prótese, transferências da posição sentada para a em pé e
vice-versa, equilíbrio e transferência de peso, fases da marcha isoladas, marcha e dissociação
de cinturas, marcha em escadas, rampas e terrenos acidentados, e atividades esportivas e
recreativas (CARVALHO, 2003).
2.9.7 Equilíbrio e Transferências de Peso
Para que exista equilíbrio estático, a soma dos torques que tendem a provocar rotação
horária, em torno de um ponto qualquer, deve ser igual à soma dos torques que tendem a
provocar rotação anti-horária, em torno do mesmo ponto (TIPLER, 1995). Este tipo de
treinamento deve ser realizado dentro das barras paralelas em frente de um espelho. O
paciente deve ser instruído a posicionar-se com os pés paralelos e afastados e em pé, diante do
espelho e com as mãos apoiadas nas barras paralelas, ele deve sentir a relação entre coto e
encaixe. Assim que estiver sentindo-se mais seguro, deve-se solicitar a retirada gradativa de
apoio dos membros superiores. O paciente sentirá a mudança de pressão entre a interface
coto/encaixe e o aumento da descarga de peso (CARVALHO, 2003). Quando o paciente já
estiver sentindo-se equilibrado e com mais confiança, é solicitada a retirada total do apoio da
barra, onde novamente, ele deve sentir mudanças de peso entre o coto e o encaixe
(BOCOLINI, 2000). Na posição ortostática, sem apoio dos membros superiores, é normal a
tendência dos pacientes deslocarem o centro de gravidade para o membro não-amputado,
aumentando, desta forma, a descarga de peso nesse segmento (KAVOUNOUDIAS,
TREMBLAY, GRAVEL, IANCU e FORGET, 2005). Para melhor visualização da
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distribuição da descarga de peso nos membros inferiores, podemos utilizar duas balanças
pequenas. As balanças posicionadas sob os pés nos darão uma referência em relação à
descarga de peso em cada membro (CARVALHO, 2003).
A transferência de peso deve ser realizada no sentido látero-lateral, ântero-posterior e
nas diagonais de acordo com a evolução do treinamento (SAMPOL, 2000). Nos exercícios de
transferência, também podemos utilizar as balanças. O paciente, com apoio das mãos nas
barras paralelas, deve inclinar o corpo da direita para a esquerda e vice-versa, observando as
mudanças de pressão e a descarga de peso na interface coto/encaixe. Por fim, quando estiver
realizando os movimentos com segurança, o mesmo trabalho de transferência deve ser
realizado sem apoio algum. É importante que o paciente, nesta etapa, comece a familiarizar-se
com os componentes protéticos, principalmente o pé e o joelho mecânico, pois são
fundamentais na marcha (CARVALHO, 2003).
Quando realizadas transferências de peso entre calcâneo e antepé no sentido ânteroposterior e diagonal, o início dos movimentos deve ser de amplitude pequena e, aumentado
de forma progressiva. Quanto ao apoio dos membros superiores, ele deve iniciar com duplo
apoio, depois com apoio único no membro superior contralateral à amputação e, por fim, sem
apoio algum (BOCOLINI, 2000).
2.9.8 Marcha e Dissociação de Cinturas
O andar humano é um exemplo de padrão fundamental de movimento aprendido que,
em situações normais, é realizado com bastante eficiência e consistência. A principal
característica biomecânica do andar humano talvez seja a eficiência. A maior parte dos
movimentos ascendentes ou laterais do andar atinge menos de 5 cm, o que minimiza o gasto
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energético para movimentar o corpo (KNUDSON e MORRISON, 2001).
A restauração da locomoção através da deambulação é o objetivo final da reabilitação
no paciente amputado, onde a utilização dos diversos recursos disponíveis deve resultar numa
melhora significativa na qualidade de vida para o indivíduo amputado (DE LUCCIA, 2003).
O treino do paciente inicia entre as barras paralelas e diante do espelho, onde deve ser
solicitada uma marcha lenta, com atenção aos exercícios previamente treinados (SAMPOL,
2000). O terapeuta posicionado atrás do paciente deve apoiar as mãos em seus ombros, sendo
um apoio posterior no lado são e um anterior no lado amputado, para se iniciar o movimento
de rotação do tronco durante a marcha. Quando o paciente estiver realizando uma macha
segura, deve ser dada uma resistência para facilitar a marcha futura sem apoio dos membros
superiores. Após essa fase, o paciente pode realizar o treinamento somente com apoio do
membro contralateral à amputação e, posteriormente, com as mãos livres. O treinamento fora
da barra deve iniciar com o paciente apoiando-se nos ombros ou antebraços do terapeuta ou
então em bengalas canadenses ou muletas axilares para maior segurança. Posteriormente, uma
marcha livre pode ser realizada. Durante essa etapa, devemos observar a rotação do tronco, a
rotação pélvica, flexão do quadril, flexão do joelho, o tempo de apoio com a prótese, a
velocidade dos passos, o comprimento da passada bilateral e o ajuste da base de suporte
(CARVALHO, 2003).
2.9.8.1 Marcha em Escadas, Rampas e Terrenos Acidentados
O treinamento para subir e descer escadas e rampas com passos alternados não é
possível em todos os níveis de amputações, tais como desarticulados de joelho e de quadril e
amputados transfemorais (BOCOLINI, 2000). O método degrau por degrau, ainda é o mais
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fácil de ser utilizado embora traga aborrecimentos para alguns pacientes por ser lento e nãonatural. Este método pode ser empregado em todos os níveis de amputação, sendo
recomendado principalmente para pacientes que utilizam joelhos mecânicos. Para subir um
degrau, pacientes com joelhos mecânicos devem realizar descarga de peso sobre a prótese e
iniciar a subida com o membro não amputado, colocando-o no degrau superior. Realizando
uma inclinação anterior do tronco e uma extensão do joelho, eleva-se o corpo até o nível do
degrau superior apoiando a prótese ao lado do membro não amputado. O mesmo
procedimento deve ser realizado para cada degrau. Para realizar a descida, os pacientes devem
iniciar com a prótese, levando-a em direção ao degrau inferior, ao mesmo tempo em que vão
lentamente fletindo o joelho do lado não-amputado. Após o apoio da prótese, o pacientes
realiza uma descarga de peso e projeta o membro não amputado no mesmo degrau, sendo que
o mesmo processo deve ser repetido a cada degrau (CARVALHO, 2003). Na deambulação
em terrenos acidentados, muito irregulares e inclinados, os pacientes podem optar pela
marcha em zigue-zague ou passadas laterais, pois para os amputados com desarticulação de
quadril ou sacro-ilíaca e transfemorais em nível proximal, a passada lateral em rampas e
escadas é a alternativa utilizada mais utilizada e também a mais segura (LEITÃO, 1995).
2.9.9 Atividades Esportivas e Recreativas
Atividades esportivas e recreativas como ciclismo, natação, corrida, tênis de mesa
entre outras modalidades, devem ser discutidas com os pacientes. A exploração de
capacidades físicas individuais valoriza a auto-estima dos pacientes amputados e melhora a
qualidade de vida desses indivíduos. Entretanto, não
se deve criar falsas ilusões, ou
promessas impossíveis, nem compara-los aos atletas paraolímpicos (CARVALHO, 2003).
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3 EQUILÍBRIO
O equilíbrio é a capacidade que o ser humano tem em se manter ereto ou executar
movimentos de aceleração e rotação do corpo sem que ocorram oscilações ou queda durante
esses movimentos e ao retorno estático (ROSSI, 2003).
O equilíbrio é a habilidade do sistema nervoso em detectar, tanto antecipada como
momentaneamente, a instabilidade e de gerar respostas coordenadas que tragam de volta para
a base de suporte o “centro de massa corporal”, evitando a queda. A manutenção eficaz do
equilíbrio envolve inúmeras estruturas no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso
periférico (SNP) (RIBEIRO e PEREIRA, 2005).
O equilíbrio depende da integridade do SNC, em reconhecer as posições e
movimentos da cabeça em relação a posição do corpo e ao espaço em que esta inserido.
Assim, para manter o equilíbrio corporal adequado o SNC depende das informações aferentes
do sistema visual, sistema proprioceptivo e do sistema vestibular, que interagem o corpo com
o espaço e possibilitam a manutenção do equilíbrio corporal (ROSSI, 2003).
Dessa maneira, se deduz que, para que um indivíduo mantenha o equilíbrio em
determinada posição, é necessário que o indivíduo receba informações do sistema
proprioceptivo, sistema vestibular, e sistema visual, onde todos estes sistemas, bem como o
SNC, esteja íntegros e com sua função preservada (DHILLON, LAWRENCE,
HUTCHINSON e HORCH, 2004).
3.1 Sistema Proprioceptivo
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A palavra propriocepção vem do latim: próprio (de si mesmo), ceptive (receber). É a
aferência dada ao SNC pelos diversos tipos de receptores sensoriais presentes em diferentes
estruturas e descreve a consciência da postura, do movimento e das mudanças no equilíbrio,
assim como o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação ao
corpo (ROSSI, 2003).
Os proprioceptores são os receptores que têm, principalmente, funções de regulação
motora (EYZAGUIRRE e FIDONE, 1977). Existem receptores especializados que estão
presentes nas estruturas articulares, tendões e músculos esqueléticos. Os receptores detectam
alterações de tensão e posição das estruturas nas quais os receptores estão situados, e um
padrão de impulsos nervosos é gerado no receptor para transmitir a informação a outras partes
do sistema nervoso. Como resultado, alterações de momento a momento no ângulo articular,
na velocidade do movimento articular, na quantidade de compressão ou tração articular, bem
como alterações no comprimento muscular e na força da contração muscular são transmitidas
aos centros na medula espinhal e cérebro (SMITH, WEISS e KULH, 1997).
As informações fornecidas pelos exteroceptores e proprioceptores possibilitam ao
sistema organizar a posição do membro e diferenciar entre movimentos autogerados e
impostos (ENOKA, 2000).
No SNC, esta informação é integrada com a que vem de outros órgãos sensoriais, tais
como a retina do olho e o aparelho vestibular do ouvido interno. Sinais sensitivos integrados
então são usados pelos centros de controle motor no cérebro para ajustar automaticamente a
localização, tipo, número e freqüência de ativação de unidades motoras, de tal modo que uma
apropriada tensão muscular seja desenvolvida para efetuar os movimentos desejados (SMITH,
WEISS e KULH, 1997).
O adequado controle dos músculos e articulações requer uma comunicação
proprioceptiva íntegra (JANWANTANAKUL, MAGAREY, JONES, GRIMMER, MILES,
2003). A maioria dos receptores emitem vários potenciais de ação por segundo sob a forma de
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uma emissão “de repouso”. O receptor é estimulado ao ser deformado. Dependendo da
localização e da magnitude das forças deformadoras atuando sobre a articulação, e da
localização do receptor, certos receptores são estimulados e descarregam uma rajada de alta
freqüência de impulsos nervosos quando a articulação é movida. Os receptores tipicamente
adaptam-se, a freqüência de impulso diminui ligeiramente após o cessar do movimento, e a
seguir transmitem uma seqüência constante de impulsos nervosos. Um movimento adicional
da articulação pode fazer com que um conjunto de receptores pare de descarregar impulsos e
outro conjunto torne-se ativo, assim, a informação a partir dos receptores articulares
continuamente fornece informação por feedback ao sistema nervoso para informar ao sistema
nervoso a angulação momentânea das articulações e a velocidade de movimento das
articulações (SMITH, WEISS e KULH, 1997).
Parece haver um princípio geral, tanto nos modelos de engenharia quanto nos sistemas
biológicos, de que quanto mais maleável um sistema for, mais feedback será necessário para
manter sua estabilidade (ENOKA, 2000).
A resposta estática de um aferente fusal é definida como a descarga em qualquer
comprimento constante de músculo. Quanto maior o comprimento muscular, maior será o
estiramento do fuso e mais elevada será a resposta estática dos aferentes fusais. Tanto os
aferentes fusais primários quanto os secundários apresentam respostas estáticas, sensíveis ao
comprimento. Já a resposta dinâmica de um aferente fusal refere-se à descarga durante o
estiramento do músculo. Se o aferente fusal apresentar uma maior resposta durante um
estímulo rápido do que durante um estiramento lento, ou seja, diferente velocidade, porém
com a mesma distância de estiramento, dizemos que ele possui um componente dinâmico de
resposta. Além disso, quanto maior a sensibilidade do aferente à velocidade de estiramento,
maior será sua resposta dinâmica (EYZAGUIRRE e FIDONE, 1977).
É reconhecida a importância do treinamento proprioceptivo na reabilitação de
pacientes com afecções diversas. No entanto, pouco se conhece a respeito dos princípios
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fisiológicos e dos métodos de avaliação das alterações proprioceptivas em virtude da
complexidade do mecanismo protetor corpóreo (SOARES, COEHN e ABDALA, 2003).
Estudos psicofísicos do sistema proprioceptivo humano usualmente concentram-se em
três variáveis, sendo estas a percepção da posição, do movimento e da força do membro. Boa
parte dessas pesquisas se preocupa em estabelecer a importância relativa das informações
sensoriais oriundas de receptores musculares, cutâneos e articulares para a percepção
cinestésica. Estes experimentos tentaram eliminar o estímulo de uma população de receptores,
por exemplo, anestesiando a pele com um anestésico local ou injetando um anestésico numa
articulação para bloquear receptores articulares, ou mensurando as alterações da percepção
que ocorrem após essa perda temporária de estímulo sensorial. A percepção é então avaliada
fazendo com que o indivíduo testado detecte as direções de movimentos impostos
passivamente a uma articulação, ou que coordene as posições de movimento ou forças
produzidos por dois grupos musculares correspondentes, nos lados esquerdo e direito do
corpo, onde na grande maioria destes estudos a conclusão obtida resulta que nenhuma fonte
de informações aferentes pode ser excluída da contribuição para a propriocepção corporal e
conseqüente equilíbrio deste (COHEN, 2001).
3.2 Sistema Vestibular
O sistema vestibular é inervado pelo Nervo VIII, ou nervo vestíbulo coclear. Este é um
nervo sensorial com 2 ramos distintos. O ramo vestibular transmite informação relacionada à
posição e aos movimentos da cabeça. O ramo coclear transmite informação relacionada à
audição. Os receptores para essa função ficam situados no ouvido interno, no labirinto, o qual
é formado pela cóclea e pelo aparelho vestibular (GUYTON, 2002). O ouvido compreende
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três componentes, os ouvidos externo, médio e interno. Os ouvidos médio e externo são
importantes para o sistema auditivo, mas não para o sistema vestibular. No entanto, o ouvido
interno, oculto profundamente no osso temporal, atrás da parede medial do ouvido médio,
contém um espaço conhecido como vestíbulo, razão do nome sistema vestibular. A cóclea
esta posicionada anteriormente ao vestíbulo. Os canais semicirculares ósseos do labirinto
vestibular estão localizados posteriormente a ele. Os canais ósseos e o vestíbulo contém o
labirinto membranoso com o sensores do sistema vestibular. O vestíbulo contém dois sacos,
coletivamente conhecidos como otólitos. Finos tubos conectam um saco, ou sáculo, com a
cóclea e com o outro saco, o utrículo. O utrículo conecta-se aos três canais semicirculares
membranosos (COHEN, 2001).
No aparelho vestibular estão localizados os canais semicirculares, sendo um superior,
outro horizontal e um posterior, e são responsáveis em registrar as acelerações angulares, ou
seja, os movimentos rotacionais da cabeça no espaço. Também localizados no aparelho
vestibular estão o utrículo e o sáculo, que também são referidos como órgãos otolíticos, não
sendo sensíveis à rotação, mas respondem à posição da cabeça em relação à gravidade e à
aceleração e desaceleração linear (GANAÇA, 1998).
Existem células receptoras especializadas localizadas nestes órgãos, chamadas de
células ciliadas vestibulares, que são capazes de traduzir deslocamentos em sinais neurais
(GANANÇA, 1998). O sistema vestibular assemelha-se ao sistema auditivo por possuir dois
tipos de células, tipo I e tipo II. As células ciliadas tipo I têm forma de esfera ou de frasco e
foi demonstrada a existência de vários subtipos. As células tipo II têm forma cilíndrica. Em
sua extremidade apical, existem vários filamentos finos, denominados ligações apicais, que se
conectam aos estereocílios. Num processo conhecido como transdução eletromecânica, o
estímulo adequado, isto é, aceleração da cabeça, é traduzida pela deflexão mecânica do feixe
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piloso numa transmissão eletroquímica clássica na extremidade basal da célula ciliada
(COHEN, 2001).
Figura 10 – Ilustração dos componentes do sistema vestibular
Fonte: Fisioterapia Salgado. Disponível em www.fisioterapiasalgado.com.br
O sintoma mais comum de disfunção do sistema vestibular é a vertigem, uma ilusão de
movimento. O indivíduo pode ter a ilusão errônea de estar se movendo ou de que tudo que o
circunda está girando, favorecendo a ocorrência de desequilíbrios e quedas, dessa forma
afetando diretamente o equilíbrio desde indivíduo (ROSSI, 2003).
3.3 Sistema Visual
O sistema visual é o mais complexo dos sistemas sensoriais, sendo uma estrutura
extremamente especializada. Ele detecta a luz que permite identificar imagens do ambiente
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que informam sobre a forma, a cor e o movimento de objetos e do próprio corpo (GREGORY,
1979). A visão é um processo cognitivo que envolve a conversão de grupamento de dados
visuais em informações significativas. É o instrumento que emite ao indivíduo expandir a
percepção além do alcance dos braços, uma projeção vicária de nossa habilidade de sentir e
tocar em um mundo espacial conceitual sem limites. A visão é considerada o processo
sensorial dominante dos seres humanos. Durante o desenvolvimento ela torna-se integrada
com todos os outros processos sensoriais e motores, incluindo a postura e o equilíbrio. Ela
compete com a fala em complexidade e passa por fases de desenvolvimento comparáveis. A
visão necessita de estimulação da luz para desenvolver-se e estabelecer a mielinização
progressiva do nervo óptico (UMPHRED, 1994).
As teorias acerca da visão das cores baseiam-se na conhecida observação de que o
olho humano consegue detectar quase todas as graduações de cor, quando as luzes
monocromáticas vermelha, verde e azul são apropriadamente misturadas em diferentes
combinações (GUYTON, 2002)
O mecanismo de percepção visual se inicia na retina, onde a luz entra na córnea e é
projetada na parte posterior do olho, chegando a retina, onde a luz é transformada num sinal
elétrico e é conduzida através do sistema nervoso. O movimento é percebido pelo
deslocamento da imagem a qual se observa e pelo movimento conjunto da cabeça e dos olhos.
As informações visuais produzem uma referência para a verticalidade e contribuem para
manter a oscilação natural distante dos limites da base de apoio, informando o SNC de qual a
posição da cabeça e do tronco deve ser mantida ou alterada quando o centro gravitacional é
alterado pela translação da superfície de apoio (BUCHANAN e HORAK, 1999).
Os axônios das células ganglionares retinianas reúnem-se para formar um tracto
conhecido como nervo óptico. Em um ponto denominado quiasma óptico, algumas fibras da
retina nasal de cada olho juntam-se as fibras temporais do outro olho. Dessa forma, cada
tracto óptico transmite sinais de uma metade do campo visual ao invés dos de um olho. Sendo
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assim, o tracto óptico esquerdo transmite informações visuais do campo visual direito de
ambos os olhos, ao invés de transmitir informações dos campos visuais esquerdo e direito de
olho esquerdo. No interior o cérebro, essas fibras aferentes visuais continuam como tracto
óptico (COHEN, 2001).
É a partir das células ganglionares que as longas fibras do nervo óptico se dirigem para
o encéfalo. Por causa da distância envolvida o método eletrônico de condução não é mais
adequado, portanto, as células ganglionares transmitem seus sinais por meio de potenciais de
ação. Além disso, mesmo quando não estimados, elas ainda transmitem impulsos contínuos,
com freqüências variáveis, e as fibras nervosas oriundas das grandes células ganglionares
disparam mais rapidamente. Os sinais visuais, por sua vez, são superpostos sobre esse
acionamento celular ganglionar de fundo (GUYTON, 2002).
O primeiro processamento funcional do estímulo visual resulta do disparo sincrônico
das células ganglionares retinianas, as quais disparam de maneira programada quando
próximas umas das outras e de forma assíncrona quando distantes umas das outras. Alguns
mecanismos de processamento, como a inibição lateral e a adaptação temporal, auxiliam a
manter uma alta fidelidade de representação visual e, ao mesmo tempo, a minimizar a
quantidade de informações transmitidas. Por conseguinte os padrões de disparo multineural
fornecem importantes informações aos centros superiores (COHEN, 2001)
As informações visuais são importantes para o controle do equilíbrio, mas não são
absolutamente necessárias, uma vez que a maioria dos indivíduos é capaz de manter o
equilíbrio de olhos fechados ou em um ambiente escurecido (ENOKA, 2000). Porém, a perda
de informação visual ou da habilidade de utilizar a visão é extremamente incapacitante e
desorientadora. Epidemiologicamente, a visão diminuída é a terceira razão de limitação das
atividades cotidianas, superada apenas pelas cardiopatias e artrites, e 50% das pessoas com
redução de visão relatam dificuldades na realização de atividades (COHEN, 2001).
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4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
O presente estudo foi realizado na Clinica de Fisioterapia, pertencente ao Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Oeste do Paraná, na cidade de Cascavel PR, no período compreendido entre agosto e novembro do ano de 2005.
A coleta dos dados foi realizada entre os meses de outubro e novembro do mesmo ano,
durante o período matutino, sendo os dados coletados pelo mesmo pesquisador, fazendo uso
dos mesmos materiais de avaliação com todos os indivíduos avaliados.
4.1 Critérios de Inclusão
Foram inclusos no presente estudo indivíduos do sexo masculino com amputação de
membro inferior por motivo traumático, sendo essas amputações a nível transtibial,
desarticulação do joelho e a nível transfemoral, onde esses pacientes possuiam e faziam uso
de prótese de membro inferior e já haviam passado por algum processo de reabilitação ou que
estivesse em fase final do treino com a prótese, ou seja, em fase final do
tratamento
fisioterapêutico.
4.2 Critério de Exclusão
Sendo assim, os critérios para exclusão do estudo impossibilitaram a participação no
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projeto, indivíduos do sexo feminino, indivíduos amputados não protetizados, indivíduos com
amputação de membros superiores, indivíduos que possuíssem amputação de membros
superiores e inferiores, indivíduos com amputação bilateral de membros inferiores
protetizados ou não, pacientes protetizados em fase inicial ou intermediária da reabilitação,
indivíduos amputados ao nível de desarticulação do quadril ou nível de amputação abaixo da
desarticulação do tornozelo. Também foram exclusos do estudo indivíduos com menos de 6
meses de amputação e indivíduos com menos de 3 meses de protetização. Os indivíduos com
amputação devido a diabetes mielites ou qualquer outra etiologia que não fosse traumática,
também foram exclusos do estudo. E os indivíduos que tivessem idade inferior a dezoito anos
ou superior a sessenta anos também não participariam do estudo.
Além dos motivos citados acima, pacientes com distúrbios neurológicos, pacientes
com distúrbios vestibulares e visuais diagnosticados, pacientes com déficit cognitivo muito
baixo que impossibilitasse a compreensão dos testes a serem executados, também foram
exclusos do estudo.
Para este estudo não foram levadas em consideração diferenças entre os componentes
utilizados na confecção das próteses, nem as diferenças entre os sistemas e componentes
articulares utilizados na confecção do joelho mecânico, em específico nas próteses utilizadas
nas amputações a nível transfemural.
4.3 Materiais e Métodos
Após a aprovação do presente estudo pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual
do Oeste do Paraná , os indivíduos que se enquadraram nos parâmetros para aplicação dos
testes foram convidados a participar do projeto, sendo apresentado o termo de consentimento
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livre e esclarecido, onde este foi apresentado individualmente para cada paciente em um local
privado, onde o pesquisador explicava ao paciente todos os itens contidos no termo e
esclarecia qualquer dúvida do indivíduo em relação ao conteúdo ali exposto. Assim, após a
confirmação de participação no projeto, o paciente passava por uma avaliação clínica através
de uma ficha de avaliação elaborada especificamente para indivíduos com amputação de
membros inferiores. Em seguida o indivíduo era submetido aos testes específicos, e ao
questionário de funcionalidade.
A avaliação pelos testes especiais foi realizada através de dois métodos, sendo que o
primeiro a ser aplicado foi o “Time Up and Go”, que consiste em o paciente levantar de uma
cadeira, percorrer um percurso de três metros, voltar e sentar-se novamente na mesma
cadeira, onde era observado o tempo que o indivíduo necessitava para completar o teste. Para
a realização deste teste, foi utilizada uma cadeira, a qual possuía encosto, porem não possuía
apoio para os braços, e a sua altura era de 45cm. A cadeira ficava firme ao solo, sendo este
plano, sem inclinações ou irregularidades, onde o indivíduo iniciava o teste com o dorso
apoiado no encosto da cadeira. Para a realização do teste o indivíduo era orientado a realizar a
tarefa da forma mais rápido possível, porém de forma segura e confortável. Foi utilizado um
cronômetro, que era acionado a partir do comando verbal “já”, no início do teste e
interrompido quando o indivíduo sentava-se novamente. O teste foi repetido três vezes com
cada paciente e foram realizados intervalos entre um e o outro, para maior confiabilidade dos
dados coletados.
O segundo teste especial aplicado era a Posturografia, que era realizada através do
Foam Laser Dynamic Posturografhy (FLP), consistindo de uma cabine de 1 metro quadrado,
com 2 metros de altura, onde se observa uma imagem com conflito visual, dado por linhas
horizontais em um fundo branco em toda a região anterior, lateral e superior da cabine.
Também foram utilizados uma caneta laser, que é fixada ao paciente na região
posterior do corpo na linha da cintura, através de um cinto com regulagem, onde o laser emite
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um sinal sobre um painel com papel milimetrado na região superior da cabine. Também é
utilizada uma plataforma confeccionada em esponja de densidade média para causar
instabilidade.
Com o indivíduo devidamente posicionado na cabine, é realizado o teste de
organização sensorial (SOT), realizado a partir de seis condições utilizadas para testar tarefas
dos sentidos visual, auditivo e proprioceptivo, ou seja, a tríade do equilíbrio, sendo as
condições.: SOT I – indivíduo de olhos abertos, cabine e plataforma estáveis; SOT II –
indivíduo de olhos fechados com plataforma estável; SOT III – indivíduo com os olhos
abertos, plataforma estável e cabine móvel; SOT IV – indivíduo com os olhos abertos, cabine
visual estável e plataforma móvel; SOT V – indivíduo com os olhos fechados e plataforma
móvel; SOT VI – indivíduo de olhos abertos, cabine visual e plataforma móveis.
Cada uma das situações ou SOT’s que o paciente é submetido, se mensurou o
deslocamento ântero-posterior do sinal laser emitido no papel milimetrado, durante 20
segundos para cada condição, sendo que foram realizados os SOT’s na sua própria ordem
numérica, ou seja do I ao VI. Também era mensurado a distância da emissão do laser até o
papel milimetrado. O teste foi realizado três vezes para maior confiabilidade dos dados, onde
foi dado um intervalo de tempo para o indivíduo avaliado descansar entre a realização das
repetições do teste.
Todos os dados coletados na realização do FLP foram analisados através de um
programa de computador, onde se analisou a capacidade de se utilizar os sistemas
somatosensorial, visual e vestibular do indivíduo, para a manutenção do equilíbrio, onde
foram considerados como normais, valores maiores que 92% para o sistema somatosensorial,
maiores que 88% para o sistema visual e valores maiores que 67% para o sistema vestibular.
Abaixo pode-se observar a figura do aparelho utilizado na realização da posturografia,
porem não apresenta a plataforma milimetrada e o cinto com a caneta laser.
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Figura 11- Ilustração do aparelho utilizado na avaliação da posturografia
Fonte: PRÓPRIO AUTOR
Por fim, foi apresentado ao indivíduo um questionário com nove questões objetivas,
que estavam relacionadas à realização de algumas atividades de vida diária que
corroborassem com a funcionalidade da prótese. Assim, o indivíduo tinha três opções de
respostas, sendo estas “SIM, NÃO e COM AUXÍLIO”, podendo optar somente por uma
resposta, onde a resposta “sim” era referente ao indivíduo conseguir executar uma
determinada atividade sem nenhum tipo de auxílio. A resposta “não” correspondia ao
indivíduo não conseguir realizar a atividade mesmo que receba algum tipo de auxílio, e a
resposta “com auxílio” se refere ao paciente conseguir realizar aquela determinada tarefa,
porém, dependendo de algum tipo de auxílio.
As questões abordavam, em ordem original do questionário: colocar e remover a
prótese sozinho, andar pela casa com a prótese, levantar de uma cadeira e sentar-se
novamente, atravessar uma rua de pista simples, andar um quarteirão de 100 metros, andar 5
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quarteirões (500metros), subir uma rua íngreme (inclinada), descer uma rua íngreme
(inclinada) e andar em terreno com desnível (acidentado).
As respostas das perguntas eram dadas de acordo com a vivência e opinião do
indivíduo em relação às atividades que ele consegue ou não realizar com a prótese, e se a
prótese é eficaz na complementação e satisfação das suas AVD’s, não havendo nenhum tipo
de intervenção ou provação por parte do examinador em relação as respostas dadas pelo
indivíduo, sendo estas totalmente subjetivas ao entendimento do indivíduo avaliado.
Todos os testes realizados, sendo estes, a posturografia , o questionário de
funcionalidade e o “time up and go”, bem como a avaliação física que precedia os testes e a
apresentação do termo de consentimento, foram realizadas pelo mesmo examinador, evitando
assim variações durante a avaliação dos indivíduos.
Após a coleta dos dados obtidos com a avaliação, aplicação dos testes e do
questionário, os dados foram analisados estatisticamente e utilizados na confecção do trabalho
de conclusão do curso, o qual será exposto e publicado, porém não utilizando qualquer dado
pessoal dos indivíduos, apenas os obtidos durante a avaliação específica e geral, os quais
foram consentidos o uso pelo paciente.
Caso fosse observado durante a avaliação, alguma alteração passível de tratamento
fisioterapêutico, o paciente, caso não estivesse recebendo tratamento, tinha a possibilidade, se
desejasse, de ter seu nome incluso na lista de espera para tratamento fisioterapêutico na
Clínica de Fisioterapia da Unioeste.
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5 RESULTADOS
5.1 Caracterização da População
Neste estudo foram avaliados um total de 9 indivíduos, onde, devido aos critérios de
exclusão e inclusão estabelecidos, foram utilizados, somente, os dados referentes a 6
indivíduos para análise estatística. Estes 6 sujeitos restantes foram classificados de forma
aleatória em indivíduos A, B, C, D, E e F, com o objetivo de facilitar a análise dos dados
obtidos e preservar suas informações pessoais.
Dos 6 participantes deste estudo, 4 possuíam amputação transfemoral e 2 amputação
transtibial. O indivíduo A, com 46 anos de idade possuía amputação a nível transfemoral em
terço médio à direita, sendo que a amputação do membro ocorreu há 37 anos, por motivo
traumático, e a primeira protetização ocorreu há 34 anos. O indivíduo B, com 56 anos de
idade, possuía amputação a nível transfemoral em terço médio a direita, por motivo
traumático, sendo que a amputação foi realizada há cerca de 18 anos e a protetização há 14
anos. O indivíduo C, de 38 anos de idade, era amputado a nível transfemoral em terço médio à
direita, por motivo traumático, sendo que amputação ocorreu há 4 anos e a protetização a 6
meses. O indivíduo D, com 47 anos de idade, possui amputação a nível transtibial em terço
proximal a direita, por etiologia traumática, sendo a amputação realizada há 10 meses e é
protetizado há 4 meses. O indivíduo E, com 30 anos de idade, é amputado a nível
transfemoral em terço médio à direita, pr motivo traumático, sendo há três anos amputado e
protetizado há 1 ano. O indivíduo F, de 52 anos, é amputado a nível transtibial em terço
proximal à E, por etiologia traumática, amputada há 33 anos e protetizado há 32 anos.
Na avaliação física que antecedeu os testes especiais, foi detectado que a prótese do
indivíduo C não possuía um alinhamento ideal, porém, não foram encontrados outros fatores
semelhantes relacionados aos demais indivíduos avaliados.
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É interessante ressaltar que quatro dos seis indivíduos avaliados exercem algum tipo
de atividade laboral, onde os indivíduos A e B são comerciantes, o indivíduo C é supervisor
de obras, o indivíduo F é vigia noturno.
Na tabela 01 pode-se observar os dados referentes a cada um dos participantes:
Indivíduos Idade Nível de amputação Tempo de Amputação Tempo de protetização
A
46
Transfemoral
37 anos
34 anos
B
56
Transfemoral
18 anos
14 anos
C
38
Transfemoral
4 anos
6 meses
D
47
Transtibial
10 meses
4 meses
E
30
Transfemoral
3 anos
1 ano
F
52
Transtibial
33 anos
32 anos
Tabela 01 – Caracterização da população de amputados avaliados
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
5.2 Resultados do “Time Up And Go”
O teste do “Time Up And Go”, como já citado anteriormente, foi realizado três vezes
por cada indivíduo, para maior confiabilidade dos dados coletados. Assim observou-se que os
valores obtidos no teste pelo indivíduo A, situaram-se abaixo dos 10 segundos, com a média
dos três tempos calculada em 9,20 segundos. Já o indivíduo B obteve valores na casa decimal
dos 10 segundos, tendo uma média geral de 10,58 segundos. O indivíduo C, teve seus valores
situados acima dos 10 segundos, ficando todos seus resultados na casa decimal dos 11
segundos, tendo uma média geral de 11,70 segundos. Já os indivíduos D e E, tiveram um
desempenho superior, situando seus valores da primeira tentativa na casa decimal dos 9
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segundos e as duas tentativas conseguintes na casa decimal dos oito segundos, sendo suas
médias gerais, respectivamente, 8,93 segundos e 8,82 segundos. O indivíduo F foi o único a
situar-se na casa decimal dos 7 segundos, tendo obtido todos valores inferiores a 10 segundos,
sendo sua média geral de 8,49 segundos.
A média geral de todos os participantes ficou estabelecida em 9,62 segundos, sendo
que a média da 1ª tentativa foi de 9,94 segundos, a média da 2ª tentativa foi de 9,55 segundos
e a média da última tentativa foi de 9,37 segundos.
Segue abaixo a tabela 02 com os resultados dos valores obtidos pelos indivíduos em
todas as tentativas e as respectivas médias dos valores obtidos:
Indivíduos
1ª tentativa
2ª tentativa
3ª tentativa
MEDIA
A
9.37
9.08
9.16
9.20
B
10.78
10.62
10.35
10.58
C
11.89
11.74
11.47
11.70
D
9.28
8.92
8.61
8.93
E
9.13
8.57
8.78
8.82
F
9.24
8.36
7.89
8.49
MEDIA
9.94
9.55
9.37
9.62
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Tabela 02 - Tabela completa de resultados do teste Time up and go.
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
A seguir observa-se o gráfico 01,ilustrando os valores comparativos entre as medias
obtidas por cada indivíduo:
MÉDIA DE DESEMPENHO NO
TESTE DO TIME UP AND GO
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
A
B
C
D
E
F
INDIVÍDUOS
Gráfico 01 – Gráfico ilustrativo de comparação das médias gerais individuais dos indivíduos avaliados no “Time
Up And Go”
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
5.3 Resultados do Questionário de Funcionalidade Subjetivo
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Em relação ao questionário subjetivo de funcionalidade, os indivíduos foram
questionados quanto à realização de tarefas, onde, cada indivíduo poderia optar somente por
uma resposta em cada questão, optando por SIM, caso conseguisse realizar a tarefa proposta
sem nenhum tipo de auxílio, NÃO, caso não conseguisse realizar a atividade proposta mesmo
que com auxílio, e opção COM AUXÍLIO, caso conseguisse realizar a tarefa proposta pela
questão, porem com algum tipo auxílio.
A questão de número 1 consistia em os indivíduos responderem se conseguiam
realizar a colocação e remoção da prótese, onde todos os indivíduos responderam SIM a este
questionamento.
Na questão número 2 se questionava o indivíduo sobre a deambulação dentro da
residência, onde novamente todas as respostas dadas pelos indivíduos avaliados foram SIM ao
questionamento.
A questão de número 3, indagou os participantes quanto ao levantar de uma cadeira e
sentar-se novamente, onde todos os seis participantes optaram pela resposta SIM.
Já a questão de número 4, questionava o indivíduo em realizar o ato de atravessar uma
rua de pista simples, onde novamente todos os participantes afirmaram que conseguem
realizar a atividade, optando pela resposta SIM.
Na questão de número 5 questionou-se os indivíduos quanto a percorrer uma distância
de 100 metros ou 1 quarteirão andando, onde cinco dos seis participantes responderam SIM
ao questionamento e somente um dos indivíduos optou pela resposta COM AUXÍLIO.
A questão de número 6 questionava os participantes em relação a deambulação por
uma distância de 500 metros, ou 5 quarteirões, onde três dos seis indivíduos responderam que
conseguiam realizar a tarefa, optando pela resposta SIM. Dentre os outros três participantes,
dois optaram pela opção NÃO, e somente um pela opção COM AUXÍLIO.
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Na questão de número 7, colocou-se a possibilidade de o indivíduo subir uma rua
íngrime, onde três dos seis participantes optaram pela resposta SIM, e os outros três
indivíduos optaram pela resposta COM AUXÌLIO.
Já a questão de número 8, questionou-se os indivíduos quanto a descer uma rua
íngreme, onde dois dos seis participantes optaram pela resposta SIM, sendo que um dos
indivíduos optou pela resposta NÃO, e os demais optaram pela resposta com auxílio.
Na questão de número 9, questionava-se os participantes quanto a realização da
deambulação em terreno acidentado ou com irregularidades, onde quatro dos seis indivíduos
optaram pela resposta SIM, e os outros dois indivíduos optaram pela resposta COM
AUXÍLIO.
Na análise individual, o indivíduo A teve oito respostas SIM, e somente uma vez
optou pela resposta COM AUXÍLIO. Já o indivíduo B, optou seis vezes pela resposta SIM,
uma vez pela opção NÃO e duas vezes pela opção COM AUXÍLIO. O indivíduo C, teve
quatro respostas SIM, uma resposta negativa e quatro respostas COM AUXÍLIO. O Indivíduo
D afirmou que consegue realizar todas as tarefas propostas sem nenhum tipo de auxílio,
optando pela resposta SIM em todos os questionamentos. Já o indivíduo E, optou cinco vezes
pela opção SIM, uma vez pela opção NÃO e três vezes pela opção COM AUXÍLIO. O
indivíduo F, optou em todos os questionamentos pela resposta SIM.
Na tabela 03 observa-se todas as respostas dadas pelo indivíduos avaliados:
QUESTÃO
A
B
Indivíduos
C
1
2
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
3
4
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
5
6
SIM
SIM
SIM
NÃO
COM AUX
NÃO
SIM
SIM
SIM
COM AUX
SIM
SIM
SIM
COM AUX COM AUX
COM AUX COM AUX COM AUX
SIM
SIM
COM AUX
NÃO
SIM
SIM
7
8
D
E
F
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9
SIM
SIM
COM AUX
SIM
COM AUX
SIM
Tabela 03 – Respostas do questionário subjetivo de funcionalidade
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
No gráfico 02 pode ser observado a comparação do número total de respostas dadas
pelos indivíduos avaliados, comparando de forma individual as respostas de cada questão do
questionário subjetivo de funcionalidade.
QUESTIONÁRIO SUBJETIVO DE
FUNCIONALIDADE
100
80
%
60
SIM
NÃO
COM AUX
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
QUESTÕES
Gráfico 02 – Comparação do número total de respostas dadas pelos indivíduos por questão
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
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5.4 Resultados da Posturografia
A Posturografia dinâmica foi realizada segundo os parâmetros descritos anteriormente,
tendo como objetivo a verificação da eficácia do funcionamento das vias responsáveis pela
manutenção do equilíbrio do indivíduo na postura ortostática em diferentes situações.
Após a coleta dos dados, os valores encontrados nas três tentativas do teste, foram
submetidas a análise da capacidade de utilização de cada via de aferência do equilíbrio, onde,
para serem considerados satisfatórios, os valores devem se situar acima de 92% para a via
somatosensorial, superior a 88% para o sistema visual e acima de 67% para o sistema
vestibular.
Após a análise dos dados, observou-se que o indivíduo A obteve 85,68% de média em
relação à eficácia na utilização do sistema somatosensorial (SOM), 97,99% no sistema visual
(VIS) e 75,41% para o sistema vestibular (VES). O indivíduo B obteve 88,33% para o sistema
somatosensorial, 90,05% para o sistema visual e 90,78 para o sistema vestibular. O indivíduo
C, obteve 90,90% para o sistema somatosensorial, 98,25% para o sistema visual e 90,78%
para o sistema vestibular. O indivíduo D teve 98,32% no somatosensorial, 100% no sistema
visual e 84,57% no sistema vestibular. O indivíduo E teve obteve 93,22% no sistema
somatosensorial, 98,32% no sistema visual e 84,69% no sistema vestibular. O indivíduo F
obteve 91,47% para o sistema somatosensorial, 93,19% para o sistema visual e 86,36% para o
sistema vestibular.
Na tabela 04 estão relacionadas as médias da porcentagem dos resultados obtidos
pelos indivíduos na realização da Posturografia:
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Indivíduo
S. SOM
S. VIS
S. VES
A
85,68
97,99
75,41
B
88,33
90,05
83,28
C
90,9
98,25
90,78
D
98,32
100
84,57
E
93,22
98,32
84,69
F
91,47
93,19
86,36
Tabela 04 – Média percentual dos valores obtidos pelos indivíduos na realização da Posturografia, referentes a
capacidade de utilização dos sistemas de manutenção do equilíbrio.
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
No Gráfico 03 obseva-se os valores obtidos por cada indivíduo na análise dos sistemas
somatosensorial, visual e vestibular:
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MÉIDA PERCENTUAL DOS
RESULTADOS DA
POSTUROGRAFIA
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
S. SOM
S. VIS
S. VES
A
B
C
D
E
F
INDIVÍDUOS
Gráfico 03 – Média percentual dos resultados da posturografia
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
Na média geral, calculada a partir dos resultados obtidos por todos os indivíduos,
observa-se que o sistema somatosensorial teve média de 91,32%, o sistema visual de 96,30%
e o sistema vestibular em 84,18%. Abaixo se observa o gráfico 04 com os valores da média
geral de cada sistema em relação à referência estabelecida para o nível ideal de funcionalidade
de cada sistema respectivamente.
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100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
Médias
Referência
SOM
VIS
VES
Sistemas Avaliados
Gráfico 04 – Gráfico comparativo entre a média geral de cada sistema e sua respectiva referência
Fonte: PRÓPRIO AUTOR.
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6 DISCUSSÃO
6.1 Time Up and Go
Segundo (MARCIEL e GUERRA, 2005), o teste do “Time Up and Go” (TUG), é um
teste freqüentemente utilizado para verificar a mobilidade em idosos, pois com o
envelhecimento, há uma diminuição na qualidade e quantidade de informações necessárias
para uma mobilidade eficiente, como a propriocepção, força muscular e integridade cápsuloarticular.
Porém, neste estudo utilizamos o teste do Time Up and Go, para avaliar a mobilidade
e funcionalidade de indivíduos com amputação de membro inferior, por etiologia traumática,
que fossem protetizados e reabilitados, onde se espera que possuam um maior grau de
funcionalidade e mobilidade devido ao processo de reabilitação pelo qual foram submetidos.
Devido ao amputado de membro inferior apresentar algumas características, como a
perda da aferência proprioceptiva abaixo no nível de amputação, além de sofrer alterações
musculoesqueléticas que influenciam no grau de mobilidade, força muscular e funcionalidade
do indivíduo, a inviabilidade de uma análise mais aprimorada em um laboratório de
biomecânica, devido ao seu alto custo, tornam o teste do “Time Up and Go” interessante para
a análise destes indivíduos.
Segundo (MARCIEL e GUERRA, 2005), os valores do teste devem ser mensurados
em segundos, onde o escore deve ser categorizado de duas formas, sendo classificado SEM
ALTERAÇÃO, quando o indivíduo realiza o teste em um tempo igual ou inferior a dez
segundos, e COM ALTERÇÃO, quando o indivíduo leva um tempo superior a dez segundos
para realização do teste.
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Neste estudo optou-se por cada indivíduo realizar o teste três vezes, assim,
assegurando uma maior confiabilidade ao teste. Também foram utilizados os valores
centesimais dos dados mensurados, favorecendo desta forma a análise estatística dos dados.
Segundo (MARCIEL e GUERRA, 2005), o teste do TUG tem uma confiabilidade entre 80 e
90%.
Se analisarmos a complexidade da tarefa, percebemos que o nível de funcionalidade
do indivíduo deve ser adequado para realização de tal tarefa, pois o ato de levantar-se de uma
cadeira depende de uma intensa atividade muscular de membros inferiores, além do
deslocamento do centro de equilíbrio e posterior necessidade de estabilização e controle
motor. Na seqüência, o ato de andar, definido como uma sucessão de desequilíbrios, com
deslocamento do corpo, também dependem de uma harmoniosa relação dos membros
inferiores com o restante do corpo, assim como a desaceleração do movimento até parar, virar
o corpo no sentido oposto ao que estava, retornar a deambular, desacelerar o movimento,
posicionar-se de maneira adequada e tornar a sentar.
O simples ato de levantar e andar, é de uma enorme complexidade, pois depende de
uma relação musculoesquelética adequada e capaz de realizar e suportar o movimento, além
de uma aferência visual, somatosensorial e vestibular adequadas para manter a relação de
equilíbrio durante toda a ação realizada, o que torna a tarefa proposta muito mais complexa
quando considerada ao amputado de membro inferior, onde a íntima relação
musculoesquelética é quebrada, tendo a protetização do membro a função de suprir todas as
necessidades do indivíduo pra a realização da tarefa, onde a aferência proprioceptiva emitida
somente até o nível do coto, terá que ser suficiente para fazer os ajustes mecânicos
necessários, além da adaptação ao novo centro de equilíbrio do corpo do amputado, uma vez
que o tamanho, peso e forma da prótese, apesar de feita a partir da membro contralateral, terá
significantes diferenças entre o membro que precedia a amputação.
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Desta forma, se observarmos os dados obtidos, percebemos que os indivíduos A, D, E
e F, obtiveram valores satisfatórios, podendo ser classificados como sem alteração funcional,
uma vez que todas as três tentativas de cada um dos indivíduos situaram-se abaixo dos dez
segundos.
O indivíduo B, teve suas três tentativas situadas na casa dos dez segundos, valor
limítrofe para o teste, porém, apesar dos valores centesimais obtidos, sua classificação é dada
como sem alteração, uma vez que não ultrapassou a casa dos dez segundos.
Já o indivíduo C, teve todos os seus valores situados acima da referência do teste,
obtendo valores na casa de onze segundos, o que lhe acarreta o resultado de com alteração
funcional, porém, como já citado, este indivíduo não apresentava um alinhamento ideal da
prótese, o que provavelmente pode ter influenciado no resultado do teste.
Assim, observando os resultados, percebe-se que cerca de 84% dos indivíduos
avaliados obtiveram valores satisfatórios, sendo classificados como sem alteração, e devido a
alta confiabilidade do teste, sugere-se que, em geral, os indivíduos com amputação de
membro inferior por etiologia traumática, que foram protetizados e passaram por processo de
reabilitação, não possuem uma alteração funcional que limite suas atividades de vida diária.
Porém, o número de pacientes avaliados não é significante estatisticamente, o que leva a
dúvidas quando a afirmar tais valores para toda a população de amputados protetizados de
membro inferior.
6.2 Questionário Subjetivo de Funcionalidade
O questionário subjetivo de funcionalidade, foi elaborado visando complementar a
análise das possíveis atividades de vida diária realizadas por estes indivíduos, onde teria a
função de apontar em quais atividades os participantes teriam maior facilidade ou maior
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dificuldade em realizar, além de facilitar a análise da funcionalidade individual do
participante.
Em relação as respostas do questionário, elas seriam SIM, caso o indivíduo julgasse
ser capaz de realizar a atividade proposta, NÃO, caso o indivíduo não se considerasse capaz
de realizar a tarefa, e COM AUXÍLIO, caso o indivíduo conseguisse realizar a atividade
proposta, porém com auxílio, podendo ser este auxílio de qualquer origem, como por exemplo
uma muleta, o auxílio de uma outra pessoa na realização da tarefa, ou o simples apoio do
indivíduo numa parede durante a realização da tarefa.
Assim, como era esperado, todos os participantes contemplaram positivamente as
questões de número um, dois e três, pois elas se referiam a atividades básicas do amputado,
como colocar e remover a prótese, levantar e sentar-se, e deambular pela sua residência, ou
seja, em um local familiar e de amplo conhecimento do espaço físico pelo amputado. Além
disso, qualquer resposta negativa nestes quesitos tornaria inviável a realização dos demais
testes especiais.
A questão de número quatro, agrega um maior grau de complexidade para o indivíduo,
pois depende de agilidade e controle motor em um local não familiarizado pelo amputado,
pois ao propor a necessidade de atravessar uma rua de pista simples, espera-se que o
indivíduo julgue se é capaz ou não de calcular o tempo e a distância para atravessá-la em
relação a velocidade dos carros que transitam por ela. Sendo assim, todos os indivíduos
avaliados se julgaram suficientemente capazes de realizar a tarefa sem necessitar de nenhum
tipo de auxílio, o que nos leva a crer que o nível de independência destes indivíduos vai além
das atividades domiciliares, ou seja, sugere-se que exista um convívio social por parte destas
pessoas dentro do contexto de sociedade
e sociabilidade a qual estes homens estão
englobados.
Na questão de número cinco, se objetiva saber se o indivíduo se considera apto a
realizar uma tarefa, mesmo que no próprio domicílio ou em outro local, que exija um certo
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preparo físico para deambular por um curto período. Desta forma, todos os participantes se
julgaram aptos a realizar a atividade, porém o indivíduo C, julgou necessário algum tipo de
auxílio. Devemos levar em consideração que este paciente respectivamente, não apresentava
um alinhamento ideal da prótese, o que provavelmente leva a alterações da marcha do
indivíduo, o que este deve ter levado em consideração.
Já a questão de número seis, remete o participante a uma outra situação, onde esperase que o indivíduo imagine que, ao questioná-lo em relação a deambulação por uma maior
distância, perceba se este indivíduo é capaz de se deslocar, por exemplo, da sua residência até
algum ponto próximo, como uma padaria ou um parque, possibilitando assim, analisar se
existe um grau mais elevado de independência, pois desconfortos musculoesqueléticos, dores
e falta de condicionamento físico, provavelmente seriam fatores limitantes para esta atividade.
Em relação as respostas deste quesito, os indivíduos A, D e F, responderam positivamente,
considerando-se aptos a percorrer tal distância sem nenhum tipo de auxílio. O indivíduo E
julgou-se capaz de realizar a tarefa, porém necessitando de algum tipo de auxílio. Já os
indivíduos B e C, julgaram-se inaptos para tal atividade.
As questões de número sete e oito visavam avaliar um fator comumente limitante aos
indivíduos amputados. Segundo (CARVALHO, 2003), os amputados de membro inferior a
nível transfemoral ou acima, sentem grandes dificuldades para deambular em rampas e
calcamentos inclinados, principalmente para descer, devido a falta de informação
proprioceptiva e da estabilidade proporcionada pelo joelho durante o movimento.
Assim, os indivíduos D e F, ambos amputados a nível transtibial, responderam de
forma positiva a este questionamento, pois, como esperado, ainda possuem a aferência
proprioceptiva do joelho, o que facilita a realização da tarefa. Os indivíduos B e C
responderam que realizam as tarefas propostas nas questões, porém, ambas com auxílio. O
indivíduo E julgou-se capaz de realizar a tarefa proposta na questão sete, porém com auxílio,
e não se julgou capaz de realizar a tarefa proposta na questão de número oito. As respostas
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destes indivíduos comprovam o que foi citado anteriormente, mostrando um grande índice de
negação para a realização destas tarefas em específico.
A questão de número nove, indagava aos participantes em relação à deambulação em
terrenos acidentados, ou com desnível, imaginando a deambulação, por exemplo, em terrenos
com grama, areia ou calçamento de pedra, onde o senso de posição da prótese em relação ao
chão é muito importante para se evitar quedas. Desta forma, os indivíduos A, B, D, e F se
julgaram capazes de realizar a tarefa proposta, bem como os indivíduos C e E, porém, estes
necessitariam de algum tipo de auxílio.
Através deste questionário, percebe-se uma perceptível variabilidade no nível de
funcionalidade e independência em relação aos indivíduos com amputações transtibiais e os
indivíduos com amputações transfemorais, uma vez que, apesar de um dos amputados
transtibiais (indivíduo F), ser protetizado a mais de trinta anos, e o outro indivíduo com
amputação transtibial (indivíduo D), ser protetizado a pouco mais de quatro meses, ambos
tiveram 100% de respostas afirmativas, diferentemente dos demais indivíduos avaliados, que
optaram por respostas negativas ou atividade com auxílio, em alguns dos quesitos.
Partindo do princípio de que o questionário subjetivo de funcionalidade, o qual foi
submetido aos indivíduos participantes deste estudo, almeje contemplar a maioria das AVD’s
destas pessoas, das quais elas dependam ou sejam influenciadas pelo uso da prótese, observase que, dentre todas as respostas, 76% destas foram SIM, onde o indivíduo considera-se apto a
realizar a tarefa proposta, e 18,5% das respostas foram afirmativas, porém com a necessidade
de auxílio para a realização da atividade, e somente 5,5% das respostas dos indivíduos não os
consideravam aptos para a realização das tarefas propostas, nos sugerindo que 94,5% das
atividades propostas para estes indivíduos, sejam capazes de ser realizadas, mesmo que
alguma parcela com auxílio e, considerando o fato de que quatro dos seis participantes
avaliados exercem algum tipo de atividade laboral, deduz-se que, em maioria, os amputados
de membro inferior, por motivo traumático, que são protetizados e que tenham passado por
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algum tipo de processo de reabilitação, possuem um bom nível de funcionalidade para a
realização das suas AVD’s.
Porém, o questionário subjetivo de funcionalidade, depende da vivência, experiências
anteriores, compreensão dos questionamentos e honestidade das respostas dadas pelos
indivíduos avaliados, pois não foi realizado um questionário de observação e os indivíduos
não foram submetidos as atividades ali propostas, o que torna o questionário um instrumento
não confiável em sua totalidade, além do número de pacientes avaliados não ser
estatisticamente significativo.
6.3 Posturografia
Segundo (ROSSI, 2003), a posturografia dinâmica (FLP), mostra a capacidade do
indivíduo em utilizar a tríade do equilíbrio para a manutenção da postura ortostática, onde
através da exposição do indivíduo a diversas situações onde são exigidos, em menor ou maior
grau de acordo com a situação exposta, os sistemas responsáveis pelo equilíbrio,
possibilitando identificar déficits na função destes sistemas.
Assim, observou-se que o indivíduo A, obteve um valor de 85,68% de capacidade em
utilizar o sistema somatosensorial, significando que este indivíduo tem um déficit
proprioceptivo, uma vez que este valor deveria ser superior a 92%,porém é compreensível
que, por não possuir a aferência do membro amputado, este sistema esteja alterado. Já os
sistemas visual e vestibular deste indivíduo se encontravam em níveis apropriados para a
manutenção do equilíbrio.
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O indivíduo B, obteve 88,33% na avaliação do sistema somatosensorial, valor superior
ao do obtido pelo indivíduo A, mas ainda situado abaixo do esperado para a normalidade.
Porém, os valores obtidos na avaliação do sistema visual e vestibular foram adequados.
O indivíduo C, a exemplo dos indivíduos A e B, não obteve valores satisfatórios na
avaliação do sistema somatosensorial, porém obteve valores excelentes na avaliação do
sistema visual e sistema vestibular, sendo que neste último, obteve o maior valor entre todos
os participantes, chegando a 90,78% a sua capacidade de utilização do sistema vestibular.
Os indivíduos D e E, ao contrário dos demais participantes, obtiveram valores
satisfatórios na avaliação de todos os sistemas, onde os valores encontrados para o sistema
somatosensorial foram respectivamente, 98,32% e 93,22%, e para o sistema visual foram de
100% e 98%, sendo que os valores obtidos pelo indivíduo D nestes dois quesitos forma os
maiores dentre todos os indivíduos. Os valores da avaliação do sistema vestibular dos
indivíduos D e E, foram respectivamente, 84,57% e 84,69%, bem acima dos 67% utilizados
como referência.
O indivíduo F não obteve um valor satisfatório para a avaliação do sistema
somatosensorial, obtendo um valor de 91,47%, situando-se abaixo do esperado, mas bem
próximo do normal. Os valores obtidos na avaliação do sistema visual e vestibular foram
adequados e dentro da referência de normalidade.
Se observado de forma geral, os valores obtidos por todos os indivíduos avaliados não
apresentou nenhum valor abaixo da normalidade na avaliação do sistema visual e vestibular,
apresentando uma média geral bastante superior a referência de normalidade.
É interessante observar que a avaliação somatosensorial apresentou um valor geral de
91,32%, situando-se abaixo da normalidade, porém bastante próximo do valor de referência,
sugerindo que os indivíduos amputados, têm na utilização e adaptação com a prótese, um
meio bastante eficaz de suprir a necessidade proprioceptiva imposta pela amputação do
membro, sendo que a compensação pelos outros sistemas de manutenção do equilíbrio, não
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são requisitados em grande intensidade, onde o indivíduo consegue realizar a manutenção do
equilíbrio enfatizando a aferência proprioceptiva frente a ausência de outra via, porém, os
resultados mostram existir uma preferência dos indivíduos avaliados, pela utilização do
sistema visual na manutenção do equilíbrio destes indivíduos.
A análise também revela uma relativa vantagem dos amputados a nível transtibial em
relação aos amputados a nível transfemoral, podendo ser explicado devido a aferência
proprioceptiva do joelho estar íntegra nos amputados transtibiais, aferência esta que é perdida
na amputação transfemoral.
Após a análise dos valores obtidos, é possível sugestionar que os indivíduos com
amputação de membros inferiores, por etiologia traumática, tem na utilização da prótese de
membro inferior, uma opção viável para suprir as necessidades impostas pela nova condição
em que se encontram, onde um tratamento proprioceptivo adequado durante o processo de
reabilitação, corrobora com a melhora do equilíbrio do indivíduo pela adaptação funcional
com a prótese.
6.4 Discussão comparativa dos dados
O indivíduo A, teve um bom desempenho no teste do Time up and go, além de afirmar
conseguir realizar, mesmo que com auxílio, 100% das atividades propostas pelo questionário
subjetivo de funcionalidade, onde, associando com a pequena alteração proprioceptiva
percebida na análise do equilíbrio, sugere-se que este indivíduo possua um bom nível de
independência e funcionalidade.
O indivíduo B, obteve resultados satisfatórios no teste do Time up and go, e afirmou
conseguir realizar cerca de 89% das atividades propostas, o que, relacionado com os
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resultados positivos obtidos na Posturografia, indica uma boa função geral e independência
funcional deste indivíduo.
O indivíduo C, não obteve resultados satisfatórios no teste do Time up and go, porém
relatou ser capaz de realizar cerca de 89% das atividades propostas, e por ter obtido valores
mais satisfatórios na Posturografia dinâmica em relação aos indivíduos A e B, sugere-se que,
se um provável alinhamento da prótese fosse realizado, ocorreria melhora significativa no
resultado dos testes por este indivíduo, porém, seu nível de funcionalidade pode ser
considerado alto.
Os indivíduos D e E, foram os que obtiveram todos os valores dentro da normalidade,
sendo classificados como tendo um alto nível de funcionalidade e equilíbrio, o que chama a
atenção, pois o tempo de protetização destes dois indivíduos estão entre os menores da
amostra, sugerindo que, a reabilitação adequada e a adaptação com a prótese, leva a um
rápido suprimento do déficit de funcionalidade causado pela amputação.
O indivíduo F, a exemplo dos demais indivíduos, tem um bom nível funcional,
obtendo valores dentro da normalidade no teste do Time up and go, e relatou ser capaz de
executar 100% das atividades propostas, além de obter valores bastante próximos da
normalidade na avaliação da Posturografia.
Ao analisarmos de forma mais holística os resultados obtidos nos diversos testes
realizados, percebe-se que os indivíduos relatam conseguir realizar mais de 94% das
atividades propostas, além da grande maioria ter obtido resultados bastante satisfatórios no
teste do Time Up and Go, e associando-se aos resultados da posturografia, é perceptível que o
nível de funcionalidade destes pacientes é adequado para a realização das suas atividades de
vida diária.
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7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a análise e discussão dos dados obtidos neste estudo, pode-se concluir que em
geral, indivíduos homens que tenham amputação unilateral de membro inferior por etiologia
traumática, com menos de sessenta anos de idade, que sejam protetizados e que tenham
passado por processo de reabilitação ou que estejam em fase final do tratamento, apresentam
um pequeno déficit proprioceptivo, tendo os sistemas visual e vestibular sem nenhum tipo de
alteração, existindo uma preferência pelo sistema visual na manutenção da postura ortostática,
não havendo a ocorrência de alterações de equilíbrio significativas nesta população em
específico.
De forma geral, também podemos dizer que esta população específica, tem um alto
nível de funcionalidade e independência, onde a prótese de membro inferior possibilita a
realização da maioria das atividades de vida diária destes pacientes. Também podemos
concluir que, em vista dos dados obtidos no estudo, fica claro que quando o processo de
reabilitação é realizado de forma adequada, com ênfase em pontos como o treinamento
proprioceptivo e a realização de tarefas funcionais, favorece a plena reabilitação do paciente e
facilita a reinserção do indivíduo no convívio social e atividade laboral.
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SUMÁRIO DE ANEXOS E APÊNDICES
ANEXOS
Anexo 01 – Terno de Aprovação do Comitê de Ética...........................................................144
Anexo 02 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido....................................................146
APÊNDICES
Apêndice 01 – Ficha de avaliação específica para amputados de membro inferior...............148
Apêndice 02 – Questionário Subjetivo de Funcionalidade....................................................160
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Anexo 01 – Terno de Aprovação do Comitê de Ética
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Anexo 02 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Alterações do equilíbrio em pacientes com amputação de membros
inferiores protetizados e reabilitados.
Pesquisador responsável: Carmen Lúcia Rondon Soares
Este trabalho tem por objetivo verificar a existência de déficit de equilíbrio devido a
alterações da propriocepção (sistema responsável por mandar informações da posição das
articulações dos membros para o cérebro), sistema vestibular (sistema envolvido no controle
do equilíbrio e posição do corpo) e visual em pacientes com amputação de membros
inferiores unilateral ou bilateralmente, protetizados e reabilitados ou que estejam recebendo
tratamento fisioterapêutico. Todos os participantes serão submetidos à avaliação para verificar
as condições em que se encontram fisicamente, e o nível de independência para realização de
atividades de vida diária. Posteriormente será iniciado os testes com Foam-Laser Dynamic
Posturografhy (FLP), visando identificar a existência de alterações do equilíbrio, e o Time Up
and Go, visando avaliar a funcionalidade da prótese.
Estes testes são de aplicação corriqueira na avaliação e acompanhamento da evolução
de pacientes, porém deve-se deixar claro que durante a aplicação dos testes poderá ocorrer
desconforto do indivíduo avaliado devido às variações de posição em que são aplicados os
testes.
Caso seja comprovada alguma alteração, os pacientes que não estão recebendo
atendimento fisioterapêutico poderão, caso desejarem, ter seu nome incluso na lista de espera
para atendimento.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador:________________________________________
Pesquisadora.: Carmen Lúcia Rondon Soares Fone.:30356631
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos
relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas
sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar
do estudo;
A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial
das informações relacionadas com a minha privacidade.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, _____de __________ de 2005.
Nome: ___________________________________________RG___________________
Assinatura: ______________________________
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Apêndice 01 – Ficha de avaliação específica para amputados de membro
inferior
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UNIOESTE
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Campus de Cascavel
Rua Universitária, 2069, Jardim Universitário – Fone (45) 220 3000 – Fax (45) 324 4566
CEP.: 85819-110 – Cascavel-PR
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA EM AMPUTAÇÃO DE MEMBRO
INFERIOR
1. IDENTIFICAÇÃO
Data da Avaliação___/___/______
Nome do paciente________________________________________Idade______________
Data de Nascimento___/___/_____ Fone:__________________cel.___________________
Estado Civil_____________________________ Sexo
( ) masculino
( ) feminino
CPF:_______________________________________Nacionalidade__________________
Profissão:_______________________Nome da Mãe_______________________________
Endereço:________________________________________Cidade___________________
Diagnóstico Clinico_________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico__________________________________________________
2. ANAMNESE
- Como o paciente chegou a clínica______________________________________________
___________________________________________________________________________
- HDA______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- HDP______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- HF_______________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Tempo de amputação_________________________________________________________
- Nível de amputação__________________________________________________________
- Peso aproximado __________Kg
- altura__________
- Queixa principal_____________________________________________________________
- Expectativa do paciente_______________________________________________________
- Medicamentos utilizados______________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Realizou cirurgia anterior_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
-Realizou reabilitação anterior___________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Quais os problemas associados_________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Fuma ( )Sim ( )Não - quantos cigarros por dia_______
- Alcoólatra ( )Sim ( ) Não
- há quanto tempo________
- Há quanto tempo___________
- Condições Sócio-econômicas ( )ruim
- Estado emocional durante a avaliação
( )regular
( ) calmo
( )bom
( )agitado ( )misto
- Nível de dificuldade para transpor obstáculos arquitetônicos
no trabalho
( ) pequeno
( ) médio
( ) grande
em casa
( ) pequeno
( ) médio
( ) grande
3. EXAME FÍSICO
3.1 – Inspeção (presença de cicatrizes; local da cicatriz; distúrbios posturais em pé, sentado,
supino, prono; algia em alguma posição; manchas na pele; úlceras edemas; deformidades;
etc...)_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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3.2 Dados Vitais
- P. A. ________/_________mmHg
- T__________°C
- F. C. _________bpm
- Respiração
- Ritmo Respiratório_____________
( )abdominal
- F.R.______ cpm
( )torácica
( ) mista
- Expansibilidade_______________________
- Ausculta Pulmonar_________________________________________________________
3.3 Palpação
- Dor a palpação (local da dor)___________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Pele (nutrição, vitalização, seca, úmida)__________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Presença de dobraduras cutâneas (orelha) no coto__________________________________
___________________________________________________________________________
- Presença de contraturas (local e grupo muscular)___________________________________
___________________________________________________________________________
-
Presença
de
aderências________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Presença de quelóides________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Presença de lesões abertas_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Presença de enxertos (local, tipo de enxerto, grau de cicatrização...)____________________
___________________________________________________________________________
- Lesões dermatológicas (psoríase, eczema, dermatite, cistos epidernóides...)______________
___________________________________________________________________________
- Alterações tróficas (brilho, secura, perca de pelos...)________________________________
___________________________________________________________________________
3.4 Perimetria
Data
Estrutura de referência
Valor
Estrutura de referência
Valor em
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em “cm”
“cm”
3.5 ADM
movimento
3.7 Sensibilidade
3.8 Reflexos
Grau
movimento
Grau
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3.9 Testes especiais
3.10 Exames Complementares (exames radiológicos, ultra-som, ressonância magnética,
tomografia, etc...)
4. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
4.1 Presença de Neuroma
( )sim
( )não
- Local_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Sensibilidade_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2 Presença de dor fantasma
( )sim
( )não
- Local_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Duração___________________________________________________________________
- Tipo da dor
( ) ardência ( ) queimação
( )outro
( ) torcedura ( ) fisgadas
Qual.:____________________________________________
4.3 Presença de sensação fantasma_______________________________________________
4.4 Estado Mental (alerta, senil, capacidade limitada de compreensão)___________________
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___________________________________________________________________________
4.5 Controle de Atividades vesicais e intestinais
( )sim
( )não
( )controle parcial
5. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIAS
5.1 Transferências (cama para cadeira de rodas, banheiro, automóvel)
( )dependente
( )independente
( )parcialmente independente
5.2 Deambulação
( ) com muletas
( )andador
( ) com auxílio
( ) sem auxílio
5.3 Risco no domicílio (corrimão de segurança, escada, tapetes, piso escorregadio...)________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.4 Cuidados pessoais (envolve cuidados com o membros residual, unhas, pele, calosidades,
exercício físico...)
( )dependente
( )independente
( ) parcialmente dependente
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5.5 Mudanças no ambiente domiciliar (adaptações, mudanças, complicações...)____________
___________________________________________________________________________
6. AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA
6.1 Estado Emocional
( ) depressivo
( ) estado de negação
( ) colaborativo
( ) entusiasmado
( ) motivado
( ) desmotivado
( ) indiferente
( ) outro___________________________________
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6.2 Relação Familiar
( ) família é interessada
( ) família não é interessada
( ) recebe apoio da família
( ) não recebe apoio da família
- nível de compreensão da família sobre o problema: ( ) bom
- nível de capacidade de auxílio da família: ( ) bom
( ) regular
( ) regular
( ) ruim
( ) ruim
- família recebeu algum tipo de orientação sobre o assunto: ( )sim ( )não
6.3 Atividade Profissional
( ) Trabalha
( ) não trabalha
( ) aposentado
( ) teve oportunidade de trabalhar após o acidente
( ) sofre descriminação quanto a emprego devido à amputação
7 PRÓTESE
( ) paciente já é protetizado
( ) Paciente não é protetizado
7.1 Paciente já protetizado
- Tipos de componentes da prótese_______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Problemas e desvios quanto a marcha____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Equilíbrio, propriocepção, coordenação motora____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
-
Compensações
devido
ao
uso
da
prótese,
quais________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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7.2 Tipo de encaixe (descrever função do encaixe)___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
( ) encaixe quadrilateral
( ) encaixe de continuação isquiático
( ) encaixe de cartucho provisório
( ) encaixe de cartucho permanente
7.3 Adaptação com a prótese
( ) prótese é confortável para realizar descarga de peso
( ) prótese não é confortável para realizar descarga de peso
- Sistema de prótese com suspensão
- Altura da prótese
( ) adequada
( )sim
( )não
( ) inadequada
- Contato do coto com a prótese
( ) total
( ) parcial
- Alinhamento (linha de descarga de peso no cartucho)
- Distribuição de peso corporal
( ) alinhado
( ) uniforme entre os membros
( ) não alinhado
( ) desigual
- Consegue realizar descarga de peso sobre a prótese com maior intensidade: ( )sim ( )não
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Realiza transferências
( ) com auxílio
- Colocação/remoção da prótese
( ) sem auxílio
( ) com auxílio
- Realiza atividade física com a prótese
( ) sim
( ) sem auxílio
( ) não
7.4 Análise da marcha com a prótese
- vista anterior_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- vista posterior______________________________________________________________
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- vista lateral_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- dissociação de cinturas_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- comprimento da passada______________________________________________________
___________________________________________________________________________
- desvios laterais e rotacionais (alinhamento pélvico)_________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Tempo que o paciente leva para percorrer dez metros (início da contagem na retirada do pé
do solo para o 1º passo e fim da cronometragem ao fim do percurso e alinhamento dos pés).
_______minutos e ________segundos.
- qual da distância que percorre com a prótese sem causar desconforto:
( ) menos de 50 metros
( ) 50 a 100 metros
( ) 500 a 1000 metros
( ) mais de 1000 metros
( )100 a 500 metros
- consegue deambular em superfícies com desníveis ou obstáculos ( )sim ( ) não
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- descarga de peso bilateral sobre balanças
esquerdo_________kg
direito___________kg
8. OBS. GERAIS
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9. OBJETIVOS DO TRATAMENTO (Curto, médio e longo prazo)
___________________________________________________________________________
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10. TRATAMENTO
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11. Acadêmico Responsável____________________________________________________
Docente Responsável_______________________________________________________
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Apêndice 02 – Questionário Subjetivo de Funcionalidade
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QUESTINÁRIO SUBJETIVO DE FUNCIONALIDADE PARA AMPUTADOS DE
MEMBROS INFERIORES
A cada questão escolha uma única alternativa e marque com um X.
1.Colocar e remover a prótese sozinho;
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
2.Andar pela casa com a prótese;
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
3.Levantar de uma cadeira e sentar-se novamente;
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
4.Atravessar uma rua de pista simples;
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
5.Andar um quarteirão de 100 metros;
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
6.Andar cinco quarteirões (500 metros);
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
7.Subir uma rua íngreme (inclinada);
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
8.Descer uma rua íngreme (inclinada);
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO
9.Andar em terreno com desnível (acidentado);
( )SIM
( )NÃO
( ) COM AUXÍLIO