LUCIANA SILVA DE SOUZA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA
TRANSCUTÂNEA DURANTE O TRABALHO DE PARTO
Tubarão, 2005
LUCIANA SILVA DE SOUZA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA
TRANSCUTÂNEA DURANTE O TRABALHO DE PARTO
Trabalho de conclusão de curso apresentado
ao Curso de Fisioterapia, como requisito para
a obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora Profª. MSc. Karina Brongholi
Tubarão, 2005
LUCIANA SILVA DE SOUZA
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA
TRANSCUTÂNEA DURANTE O TRABALHO DE PARTO
Esta trabalho de conclusão de curso foi
apresentado ao Curso de Fisioterapia, e
julgado adequado à obtenção do título de
Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 21 de novembro de 2005
_____________________________________
Profª. MSc. Karina Brongholi
Universidade do Sul de Santa Catarina
________________________________________
Profº. Esp. Ralph Fernando Rosas
Universidade do Sul de Santa Catarina
_____________________________________
Profª. MSc. Melissa Medeiros Braz
Universidade Franciscana
DEDICATÓRIAS
Dedico este trabalho ao meu namorado José Luis
Bonelli, e especialmente a meus pais Valsir
Cardoso de Souza e Irinéa Silva de Souza, e aos
meus irmãos Carolina
Silva
de Souza e
Guilherme Silva de Souza, pois eles são a razão
da minha existência.
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente a Deus, por me dar
força em todo esse percurso; aos meus pais pela
força, pela preocupação e confiança depositada
em mim; ao meu namorado, que suportou minhas
ausências e me deu força, carinho, atenção e
compreensão nos momentos mais difíceis; a
minha amiga Anirá Benedet pelo apoio e ajuda e
a minha orientadora que me incentivou e deu
força para que esse trabalho se tornasse realidade.
“Não importa o quanto essa nossa vida nos obriga
a ser sérios... Todos nós procuramos alguém para
sonhar... brincar... amar e tudo o que precisamos,
é de uma mão para segurar e um coração para nos
entender.”
Autor desconhecido
RESUMO
O trabalho de parto é um momento importante e especial para a mulher. O parto, mesmo
quando todos os fatores que lhe são relacionados não apresentam alterações que indiquem
patologia, geralmente é acompanhado de sensações dolorosas. O uso do TENS estabelece esta
técnica de baixo custo e não invasiva como uma modalidade aceita e comprovada para o
alívio da dor. O objetivo deste trabalho foi verificar a eficácia do TENS sobre a sensação de
dor no trabalho de parto. O mecanismo de ação do TENS compete com a entrada de impulsos
dolorosos no sistema nervoso central, através do controle de impulsos pelas vias nervosas.
Realizou-se uma pesquisa exploratória do tipo multicasos na Maternidade do Hospital Nossa
Senhora da Conceição de Tubarão-SC, no período de 23 a 31/08/2005. A amostra foi
composta por três pacientes, nulíparas e multíparas, escolhidas de forma aleatória. Como
instrumentos de pesquisa foram utilizados um aparelho de TENS, escala análogo-visual de
dor de McGill-Melzack modificada, e questionário contendo dados gerais e protocolo da
pesquisa. Os dados foram discutidos sob a forma de gráficos quantitativos e tabelas.
Concluiu-se com este estudo que com o uso do TENS, a dor referida pelas pacientes, em um
caso aumentou e em dois casos manteve-se a mesma, o que leva a crer que houve uma
atenuação geral da sensação dolorosa. As três pacientes referiram um resultado satisfatório e
relataram que usariam novamente o TENS como método de alívio da dor no trabalho de parto.
Palavras-chave: Dor, parto, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).
ABSTRACT
The labor is an important and special moment for the woman’s life. Labor, even when all the
factors that are related to it do not present alterations that indicate pathology, it is generally
followed by painful sensations. The use of TENS establishes this technique of low cost and
not invasive as an accepted and proven modality for the relief of pain. The aim of this study
was to verify the efficiency of TENS in the sensation of pain in the labor. The action
mechanism of TENS competes it with the entrance of painful impulses in the central nervous
system, through the control of impulses for the nervous paths. It has been carried out an
exploratory research of the type of multicases in the “Maternidade do Hospital Nossa Senhora
da Conceição” in Tubarão-SC, in the period from August 23 to 31, 2005. The sample was
composed for three patients, nulliparas and multiparas, chosen from a random form. As
research instruments have been used a device of TENS, analogous-visual of pain of modified
McGill-Melzack scales, and a questionnaire containing general data and protocol of the
research. The data have been discussed in a form of quantitative graphs and tables. It has been
concluded with this study that with the use of TENS, the related pain for the patients, in one
case increased and in two cases it has kept itself the same, what it leads to believe that there
was a general attenuation of the painful sensation. The three patients have related a
satisfactory result and have told that they would use TENS again as method of relief of pain in
the labor.
Keywords: Pain, delivery, transcutaneous electric nervous stimulation (TENS).
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 10
2 ELETROANALGESIA NO PARTO ............................................................................. 14
2.1 Parto ............................................................................................................................ 14
2.1.1 Fisiologia do Parto ..................................................................................................... 15
2.1.2 Sinais do início do parto ............................................................................................. 16
2.1.3 Duração do trabalho de parto ...................................................................................... 17
2.1.4 Estágios do Parto ........................................................................................................ 18
2.2 Dor ............................................................................................................................... 21
2.2.1 Vias ascendentes da dor .............................................................................................. 26
2.2.2 Vias descendentes da dor ............................................................................................ 27
2.2.3 Teoria da comporta de controle da modulação da dor ................................................. 28
2.2.4 A dor no trabalho de parto .......................................................................................... 30
2.3 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea – TENS ............................................... 31
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA .............................................................................. 37
3.1 Tipo de pesquisa .......................................................................................................... 37
3.2 População e amostra ................................................................................................... 38
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados ............................................................ 38
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados ............................................................. 39
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ......................................................... 41
4.1 Caracterização da amostra ......................................................................................... 41
4.2 Caracterização da influência do TENS na sensação da dor referida pelas pacientes 43
4.3 Caracterização dos resultados da utilização do TENS referidos pelas pacientes ...... 45
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................... 47
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 49
APÊNDICES ..................................................................................................................... 53
APÊNDICE A – Aparelho de TENS .................................................................................... 54
APÊNDICE B – Questionário .............................................................................................. 56
APÊNDICE C - Termo de consentimento ........................................................................... 60
ANEXOS ........................................................................................................................... 62
ANEXO A - Escala análogo-visual de dor de Mc-Gill Melzack modificada ........................ 63
ANEXO B - Gráfico do corpo humano e legenda ................................................................ 65
ANEXO C – Colocação do TENS ....................................................................................... 67
10
INTRODUÇÃO
O parto é um processo fisiológico que termina num momento de felicidade para a
mãe, que é o nascimento de um bebê.
Segundo Neme (1995), o parto, mesmo quando todos os fatores que lhe são
relacionados são normais, geralmente é acompanhado de sensações dolorosas. Souza (2000)
cita que o momento do parto, mesmo atualmente com todo o desenvolvimento científico, é
caracterizado por sentimentos de angústia, medo e fantasias por parte das parturientes.
A dor é uma experiência desagradável, compartilhada pelas mulheres em todo
nível de civilização, e é acompanhada de falsas idéias que geram muita ansiedade, medo,
tensão, e insegurança no trabalho de parto. Muitos fatores influenciam na percepção da
sensação dolorosa no parto, que estão relacionados com as diferenças individuais da
parturiente como a personalidade, as experiências anteriores, sugestões de outras mães e grau
de conhecimento sobre etapas do mecanismo de gestação e parto.
Com a progressão do trabalho de parto, sabe-se que as dores que as parturientes
referem tendem a aumentar de intensidade e área. Mesmo assim tem sido feito um esforço
para descrever as áreas de distribuição de dor assim que o parto progride, mas uma enorme
variedade deve ser esperada. Algumas mulheres experimentarão um desconforto difuso, e
outras terão áreas discretas de dor.
11
Segundo Ferreira et al (2004), a dor no trabalho de parto representa sofrimento
para a parturiente, e também interfere desfavoravelmente na evolução do mesmo, podendo
causar aumento da secreção de cortisol e catecolaminas, afetando a contratilidade e o fluxo
sangüíneo uterinos, produzindo efeitos deletérios tanto para mãe como para o feto.
A fisioterapia aplicada à ginecologia e obstetrícia é uma área recente de atuação
na fisioterapia e está conquistando seu espaço no que diz respeito à saúde da mulher. Essa
área busca conhecimento científico e usa determinadas técnicas para oferecer uma melhor
qualidade no trabalho de parto.
Atualmente os métodos disponíveis para o alívio da dor no trabalho de parto
podem ser divididos em farmacológicos e não farmacológicos apresentando cada um deles
suas vantagens e desvantagens.
Entre os métodos não farmacológicos, a Eletroestimulação Nervosa Transcutânea
(ENT) vem sendo utilizada há mais de 20 anos como um recurso fisioterapêutico, considerado
eficaz no alívio de algias agudas e crônicas. É um método não-invasivo baseado na fisiologia
da dor a partir da teoria do controle de comportas.
A efetiva inclusão do fisioterapeuta no centro obstétrico e na preparação prévia da
mulher para o parto normal torna-se imprescindível, a fim de melhorar o desempenho físico e
emocional das gestantes durante o trabalho de parto, evitando-se cesarianas desnecessárias e o
uso abusivo de métodos auxiliares ao trabalho de parto, e favorecer a recuperação pós-parto.
A falta de informação, conscientização e preparo da mulher na aceitação do parto
normal gera dificuldades que induzem a cesariana e o uso de métodos auxiliares no parto
normal; que facilitam o nascimento e diminuem a dor da parturiente, os mais usados são a
episiotomia, o fórceps e a analgesia.
12
Segundo Stephenson e O’Connor (2004), o papel do fisioterapeuta no mundo
feminino está se expandindo. Esse profissional está cada vez mais envolvido com a saúde da
mulher, em todas as fases da vida.
O papel do fisioterapeuta obstetra é o de ajudar a mulher à ajustar-se às mudanças
físicas do começo até o final da gravidez, na preparação para o parto e o puerpério de modo
que o estresse possa ser minimizado. Ele é um professor experiente de relaxamento efetivo,
respiração atenta e posicionamento, e ainda ajuda a preparar a mulher para o parto.
O parto é um processo muito importante para a mulher. Não é apenas uma ato
fisiológico, mas sim um evento que mexe com o psíquico feminino. Por isso o parto requer
condições especiais, porque pode afetar a condição física da parturiente. Sendo necessário um
parto qualificado, uma equipe multidisciplinar capacitada e que cada profissional cumpra a
sua parte para um melhor desempenho da parturiente.
Uma assistência obstétrica humanizada deve garantir o acesso da parturiente a
recursos adequados de alívio da dor no trabalho de parto. A utilização de recursos que
promovam o alívio da dor no trabalho de parto é um desafio para os profissionais de saúde
que prestam assistência à parturiente. Apesar do trabalho de parto ser considerado um evento
fisiológico, ele é um fenômeno doloroso que figura entre as dores mais intensas, registradas
pelo questionário de dor McGill.
A ENT é um recurso simples de aplicação e de baixo custo. E poderia representar
uma alternativa como método coadjuvante de analgesia que aparentemente quase não possui
efeitos colaterais e que é passível de controle pela própria gestante.
Diante das contradições existentes na literatura mundial sobre o tema, da escassez
de estudos nacionais e reconhecendo os benefícios de alívio da dor no uso da ENT, este
trabalho teve como objetivo geral verificar a eficácia da estimulação elétrica nervosa
13
transcutânea, como único recurso fisioterapêutico, sobre a sensação de dor no trabalho de
parto, na Maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão-SC.
Os objetivos específicos foram: verificar a variação da sensação de dor durante o
trabalho de parto de parturientes após a colocação da ENT, avaliar a variação da localização
da dor durante o trabalho de parto de parturientes e questionar as parturientes e comparar na
escala de dor com os partos anteriores se houve diminuição da dor com o uso da ENT.
Neste trabalho realizou-se uma pesquisa exploratória do tipo multicasos na
Maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão-SC, no período de 23 a
31/08/2005. A amostra foi composta por três pacientes, nulíparas e multíparas, escolhidas de
forma aleatória. Os dados foram discutidos sob a forma de gráficos quantitativos e tabelas.
A estrutura do trabalho é composta por cinco capítulos, o primeiro consta de uma
introdução, o segundo um referencial teórico com os assuntos mais importantes em relação ao
tema, o terceiro consta de informações e procedimentos metodológicos realizados na
pesquisa, o quarto analisa e discute os resultados e o quinto e último capítulo apresenta as
considerações finais.
14
2 ELETROANALGESIA NO PARTO
2.1 Parto
Segundo Coutinho (1977) o parto é a expulsão do produto da concepção, e consta
da expulsão de todo ovo, feto e anexos ovulares.
O parto é basicamente uma função natural do organismo que acontece de uma
maneira espontânea e involuntária no final da gravidez. Faz parte de um processo
contínuo que se inicia com o ato de amor e concepção e termina com a crescente
independência da criança em relação à mãe. (BALASKAS, 1993, p. 317).
“O parto constitui o momento do ciclo gravídico-puerperal em que ocorrem
mudanças físicas e emocionais intensas em um curto período de tempo.” (SANTO; BERNI,
1997, p. 130).
“O
parto é o trabalho intenso de um músculo: o útero. Inicia com contrações
irregulares, afastadas a princípio e que vão se tornando mais próximas umas das outras com o
passar do tempo, até culminar no parto propriamente dito, a expulsão do feto.” (OTTO, 1984,
p. 7).
Segundo Costa, Vidal e Chaves (1997) o trabalho de parto é um conjunto de
fenômenos fisiológicos que tem como objetivo a expulsão dos produtos da concepção após a
vigésima semana de gestação.
15
De acordo com Mariath, Jiménez e Cericatto (1997) o trabalho de parto pode ser
definido como a seqüência de contrações uterinas involuntárias e coordenadas que resultam
no apagamento e dilatação do colo uterino, e em associação com o esforço voluntário da
parede abdominal , levam à expulsão dos produtos da concepção.
2.1.1 Fisiologia do parto
O útero tem duas partes distintas que deve considerar-se separadamente. A cérvice
estruturalmente é composta predominantemente de colágeno e o corpo por células
musculares. As modificações do colo estão associadas com a redução do colágeno. Então, o
controle da contratilidade miometrial, á afetado por controle endócrino (MARIATH;
JIMÉNEZ; CERICATTO, 1997).
O miométrio é composto de uma camada média espessa de fibras espirais
interdigitantes e duas camadas mais finas, uma camada externa de fibras, principalmente
longitudinais e uma camada interna de fibras grandes circulares. O tecido muscular espesso é
especialmente marcante no pólo superior, diminuindo no pólo inferior até não mais de 10% no
colo, comparado com os 90% no fundo (SKINNER; THOMSON; PIERCY, 1994).
Conforme Somacal (1999) o processo fisiológico da parturição inicia com a
contratilidade uterina. Quando a freqüência das contrações uterinas for de 2 a 3 em um
intervalo de tempo de 10 minutos, por vezes associadas à eliminação de tampão mucoso e
com modificações na estrutura cervical (dilatação e apagamento) dizemos que a paciente
encontra-se em trabalho de parto.
16
O cálcio é o mais importante mensageiro intracelular durante o parto. Um
aumento na concentração intracelular é necessário para que a interação dos miofilamentos
produza a contração (MARIATH; JIMÉNEZ; CERICATTO, 1997).
2.1.2 Sinais do início do parto
No início do trabalho de parto acontece um processo nervoso e hormonal para
preparação do corpo da mulher e do feto para o nascimento (FERNÁNDEZ, 1988).
Os sinais do trabalho de parto oscilam, com o início difícil de definir, deve-se
mentalizar que o trabalho de parto inicia quando o colo dilatou mais de 2 cm e as contrações
são fortes, regulares e freqüentes (KISNER; COLBY, 1998).
De acordo com Guyton e Hall (1997) durante a gestação, o útero apresenta
episódios de contrações rítmicas, fracas e lentas, denominadas contrações de Braxton-Hicks.
Sendo que estas se tornam progressivamente mais fortes no final da gravidez e, então, se
alteram subitamente em horas, ficando excepcionalmente mais fortes, estirando a cérvix e
assim dando início à dilatação do colo do útero, para mais tarde forçar o concepto através do
canal do parto; iniciando assim o mecanismo de parturição.
Segundo Somacal (1999), primeiramente as contrações são irregulares indicando
pouca dilatação da cérvix. Depois de um tempo, apresentam-se rítmicas e progressivas, dando
início ao verdadeiro trabalho de parto.
As contrações uterinas durante o trabalho de parto causam retração do útero e
dilatação na parte inferior da cérvix, permitindo que o feto desça para a pelve. A pelve se
17
dilata e a criança é expelida através do períneo muscular elástico (SKINNER; THOMSON;
PIERCY, 1994).
Segundo Fernández (1988), a freqüência inicial dessas contrações é de uma a cada
20-30 minutos com uma duração de aproximadamente 20-30 segundos. Polden e Mantle
(2000), citam que no início elas são curtas em tempo (aproximadamente 30 segundos) e um
pouco mais espaçadas (15-20 minutos), mas progressivamente tornam-se mais fortes e mais
próximas até que elas fiquem em aproximadamente 1-1, 5 minutos e ocorram a cada 2-5
minutos. Ocasionalmente as mulheres só percebem as contrações mais longas e fortes.
Afirmam Polden e Mantle (2000) que existem três sinais externos como
precursores do trabalho de parto: os puxos, a eliminação do tampão mucoso e o rompimento
das membranas, havendo variações individuais. Porém, estes autores consideram como sinais
seguros de que o parto começou as contrações regulares, dolorosas e contínuas; e uma
progressiva dilatação da cérvix.
O parto está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas,
que levam a dilatação do colo uterino, considera-se o seu início com 2cm de dilatação cervical
(MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2005).
A contração muscular uterina do fundo e corpo torna-se crescentemente aparente e
se estabelece em um padrão regular, contínuo e crescentemente intenso e doloso. Uma vez
que isto esteja acontecendo, diz-se que o parto começou (POLDEN; MANTLE, 2000).
“Quando ocorrer perda de líquido amniótico associada a contrações uterinas e
dilatação cervical, o diagnóstico de trabalho de parto pode ser firmado.” (COSTA; VIDAL;
CHAVES, 1997, p. 145-146).
2.1.3 Duração do trabalho de parto
18
Alguns autores citam que o trabalho de parto normal pode variar de um tempo
extremamente curto, com poucas contrações, até 24 horas. A média de duração dos primeiros
trabalhos de parto é de aproximadamente 12 horas e meia.
Existe muitas variações na duração do trabalho de parto em relação as
primigrávidas e as multigrávidas. Atualmente com as práticas obstétricas modernas; indução,
aceleração, sedação, locomoção e cesariana; estatisticamente o resultado é que os partos são
mais rápidos em relação aos partos de antigamente. O peso do bebê, peso da mãe antes da
gestação, peso da mãe ganho durante a gestação e ser primigrávida ou multigrávida são
fatores que influenciam na duração do trabalho de parto (POLDEN; MANTLE, 2000).
2.1.4 Estágios do parto
Conforme Costa, Vidal e Chaves (1997) as fases clínicas do parto se dividem em
quatro períodos: primeiro período de dilatação, segundo período de expulsão, terceiro período
de dequitação e o quarto período de primeira hora pós-parto.
O parto tem três estágios, o primeiro estágio é marcado pelas contrações
musculares regulares do útero, que estabilizam-se e tornam-se progressivamente mais longas,
mais fortes e mais próximas. Para a maioria das mulheres, estas contrações são dolorosas e
muitas precisam de alguma forma de analgesia. Diz-se que este estágio está completo quando
a cérvix alcançou a dilatação (aproximadamente 10cm de diâmetro) para permitir que a
cabeça do feto a atravesse, de modo que ele seja capaz de continuar descendo até a vagina;
este é quase sempre o estágio mais longo (POLDEN; MANTLE, 2000).
19
Este estágio do parto pode ser subdividido em duas fases. A fase latente, do início
do parto a 3cm de dilatação da cérvix. A fase ativa estende-se de 3cm à dilatação completa da
cérvix; nesta fase as contrações são mais fortes, mais freqüentes e mais dolorosas, e a cérvix
abre mais rapidamente.
Ainda segundo os mesmos autores o tratamento no primeiro estágio consiste
principalmente de uma monitorização regular do bem-estar materno e fetal, e alívio do medo e
da dor.
“Considera-se que a principal causa da dor durante o primeiro estágio do parto esteja
diretamente relacionada com a dilatação da cérvix e distensão do segmento uterino
inferior em volta das partes descendentes presentes fetais. O suprimento de nervo
sensório destas duas áreas do útero é maior do que do fundo ou do corpo uterino.
Outras causas de dor no primeiro estágio incluem isquemia do miométrio e cérvix, a
pressão no nervo sensório que termina no corpo e fundo uterino, mudanças
inflamatórias nos músculos uterinos e contração de reflexo da cérvix e segmento
uterino inferior devido ao ciclo “medo-tensão-dor.” (POLDEN; MANTLE, 2000, p.
52).
O primeiro período é o intervalo desde o início das contrações uterinas
irregulares, com modificações plásticas do colo, até a completa dilatação. Esse período é
dividido em duas fases. A fase latente que caracteriza-se pela lenta dilatação do colo até os
3cm e a fase ativa que caracteriza-se pelo período de dilatação rápida (COSTA; VIDAL;
CHAVES, 1997).
De acordo com Polden e Mantle (2000) no segundo estágio existe freqüentemente
uma marcante mudança no tempo das contrações; elas podem se tornar mais espaçadas e até
mesmo um pouco mais curtas; enquanto ainda permaneçam intensas. A ação contínua do
músculo uterino reduz o tamanho do útero expelindo o feto para dentro da vagina. Este
processo é acompanhado, na maioria das mulheres, por um forçoso desejo de fazer um
esforço expulsivo. O diafragma e os músculos abdominais são induzidos a agir para ajudar a
empurrar o feto para fora. A superfície pélvica dilata-se sob a pressão, os músculos
puborretais e pubococcígeos são separados e empurrados para o lado e para fora, os tecidos
20
moles do períneo alongam-se para formar um canal que se forma a partir do cóccix. Este canal
ressalta-se e é direcionado anteriormente. Isto dá tempo para o períneo esticar-se
suficientemente para permitir que o feto atravesse, e a liberação do feto pode ser acelerada se
for feita uma episiotomia. O segundo estágio é normalmente muito menor do que o primeiro,
e finaliza com o nascimento do bebê.
“O segundo estágio também tem duas fases: a fase da descida na qual a cabeça
fetal desce para o períneo, e a fase perineal na qual o períneo se estica, remodela-se
adaptando-se para formar uma passagem estendida e permite que a cabeça atravesse.”
(POLDEN; MANTLE, 2000, p. 51).
Conforme Costa, Vidal e Chaves (1997) o segundo período compreende o período
entre a dilatação completa e o desprendimento do feto.
“No segundo período do parto, o segmento inferior é estirado no sentido
longitudinal, em cada contração do corpo, com o conseqüente adelgaçamento de suas
paredes.” (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2005, p. 315).
Segundo Seligman (1997) a dor do primeiro estágio do parto resulta das
contrações uterinas e conseqüente dilatação do colo, e corresponde aos dermátomos de T10 a
L1. Já a dor do segundo estágio é pela apresentação fetal que desce e faz pressão no assoalho
perineal e envolve os dermátomos sacrais S2, S3 e S4.
“O terceiro estágio é a passagem da placenta, uma vez que ela tenha se soltado da
parede uterina. Esta é normalmente a fase mais curta.” (POLDEN; MANTLE, 2000, p. 48).
Costa, Vidal e Chaves (1997) relatam que o terceiro período é o tempo entre a
expulsão do feto e a expulsão da placenta.
“Logo após a expulsão do feto começa o terceiro período do parto ou
secundamento, caracterizado pelo descolamento, descida e desprendimento da placenta e
membranas.” (COSTA; VIDAL; CHAVES, 1997, p. 155).
21
Segundo Costa, Vidal e Chaves (1997) o quarto período é a primeira hora após a
expulsão da placenta.
2.2 Dor
Segundo Barr (2003), historicamente, foram confusas as tentativas de mensurar a
dor clínica, pelo caráter particular e subjetivo da dor. Cada pessoa tem uma maneira de
expressar a dor, que esta relacionada a fatores como personalidade, experiências passadas,
idade, sexo, necessidades comportamentais, etnia e herança cultural.
Dor é a combinação de sensações subjetivas que acompanham a ativação de
nociceptores. Estas sensações variam em termos de qualidade e podem afetar o bem estar
físico e emocional do indivíduo. A dor também é uma sensação necessária para o
funcionamento normal do corpo; e exerce uma função protetora, ao proporcionar informações
quanto à localização e intensidade dos estímulos nocivos e potencialmente lesivos aos tecidos
do organismo (WOOD, 1998).
Conforme Buxton (2001) a sensação de dor é difusa, está ligada ao sistema
nervoso e é básica em todas as pessoas. É uma experiência pessoal em que todos os seres
humanos passam.
De acordo com Barr (2003) a dor de uma maneira abstrata é definida em termos
de um espaço multidimensional compreendendo diversas dimensões sensoriais e afetivas. Ela
tem sido descrita como um incômodo que sentimos.
22
A dor é um dos mecanismos de defesa do organismo que alertam o cérebro de que
seus tecidos podem estar em perigo. A resposta à dor é um fenômeno complexo que envolve
componentes sensoriais, comportamentais, emocionais e culturais (BUXTON, 2001).
Segundo Kitchen e Bazin (1998) os receptores da dor são terminações nervosas
livres sem estruturas acessórias especializadas. As informações acerca de estímulos nocivos
ou dolorosos são conduzidas até a medula espinhal através de dois conjuntos distintos de
fibras. Conforme Wood (1998) os nociceptores não possuem estruturas acessórias
especializadas, e podem ser encontrados em praticamente todos os tipos de tecidos no corpo.
Os nociceptores dão origem a dois tipos de fibra nervosa aferente: fibras
mielinizadas de pequeno diâmetro (aferentes do tipo I ) que comumente estão associadas a
sensações dolorosas bem definidas e claramente perceptíveis, a chamada dor aguda ou rápida;
e as fibras não-mielinizadas de pequeno diâmetro (aferentes do tipo IV) que estão associadas
a sensações de dor de duração muito mais prolongada, de tipo impreciso, latejante, ou de
queimação, a chamada dor crônica ou lenta (WOOD, 1998).
Ainda segundo o mesmo autor, os nociceptores são receptores polimodais, por
responderem a uma série de estímulos diferentes; mecânicos, térmicos e químicos. Estes
estímulos podem ser: pressão leve e intensa, extremos de temperatura, ou fatores químicos.
Conforme Buxton (2001) certas fibras nervosas, os nociceptores, são estimuladas,
impulsos dolorosos são enviados até o cérebro para avisar que a integridade do corpo está em
risco. O cérebro avalia e interpreta esses sinais como dor e a resposta emocional pode ser
expressada por um grito, choro, desmaio ou apenas em pensamento.
Um estímulo nocivo ou um estímulo nociceptivo causa a ativação das fibras da
dor. A irritação química ou a deformação mecânica das terminações nervosas resulta na
despolarização das fibras da dor. O estímulo dos nociceptores, terminações nervosas
23
especializadas, gera uma resposta à dor. O estresse ou a lesão mecânica dos tecidos excita os
nociceptores mecanossensíveis (BUXTON, 2001).
As vias ascendentes responsáveis pela retransmissão da sensação dolorosa até os
centros cerebrais superiores fazem parte do sistema ântero-lateral na medula espinhal. Os
mediadores químicos da dor são liberados pelos tecidos lesionados, e irão ativar os
nociceptores.
Estes mediadores são as bradicininas,
a substância P,
histamina,
prostaglandinas, e 5-hidroxitriptamina (WOOD, 1998).
A resposta à dor aguda começa com um estímulo nocivo. Uma fonte interna,
como uma distensão muscular, pode gerar esse estímulo. Depois do trauma, substâncias como
bradicinina, prostaglandinas, substância P e outros agentes químicos, são liberados no interior
e ao redor dos tecidos. Imediatamente após o trauma, ocorre a hiperalgesia primária, que
reduz o limiar da terminação nervosa aos estímulos nocivos e amplifica a resposta dolorosa.
Algum tempo depois, a hiperalgesia secundária aumenta o tamanho da área dolorida, à
medida que substâncias químicas se difundem nos tecidos vizinhos, tornando-os
hipersensíveis (BUXTON, 2001).
As fibras aferentes dos grupos III e IV projetam-se até a medula espinhal, onde
fazem sinapses (tanto diretamente, como via interneurônios) com os neurônios existentes no
corno dorsal da substância cinzenta. Estes neurônios são células de transmissão ou células T;
que são responsáveis pela retransmissão da informação periférica, no que concerne à sensação
de dor, para os centros superiores (WOOD, 1998).
Após uma lesão, as fibras C e A-delta conduzem estímulos nocivos provenientes da
periferia, por meio das vias aferentes, para o corno dorsal da medula espinhal. Os
estímulos nocivos ativam de 10% a 25% das fibras A-delta e de 50% a 80% das
fibras C. Estimuladas por forte pressão mecânica ou por calor intenso, as fibras Adelta produzem uma sensação de dor rápida, clara e localizada. As fibras C são
nociceptores polimodais ativados por estímulos térmicos, mecânicos e químicos e
geram uma sensação mais difusa e incômoda. (BUXTON, 2001, p. 41).
24
“Todos os impulsos nocivos são transmitidos pelas vias aferentes para o tálamo,
onde o estímulo doloroso provoca os processos fisiológico e psicológico.” (BUXTON, 2001,
p. 39).
A liberação da substância P influencia a transmissão da dor, deflagrando a
vasodilatação e o extravasamento de bradicinina do plasma, histamina dos mastócitos e
serotonina das plaquetas. A substância P também é liberada pelas terminações do axônio das
fibras C, no corno dorsal, e transmite o impulso via neurônios do corno dorsal
(BUXTON,
2001).
A ativação de mecanoceptores de baixo limiar (seja por meio elétrico, seja por
ação mecânica) poderá inibir a transmissão dos sinais da dor através da célula T, mediante a
alteração do equilíbrio entre as informações excitatórias e inibitórias que chegam à célula
(WOOD, 1998).
Conforme Buxton (2001) os componentes culturais da dor são complexos de
definir. A percepção de dor tem sido ligada à etnia e à condição socioeconômica. Que
relacionam o ambiente no qual a pessoa convive e a maneira que esse ambiente lida com a dor
e responde a ela. A tolerância à dor é uma medida de quanta dor uma pessoa pode ou irá
suportar. Vários fatores intrínsecos influenciam a percepção da dor de um indivíduo, como a
personalidade. E as mulheres têm limiares de dor e de tolerância à dor menores que os
homens.
Ainda segundo o mesmo autor a dor é a expressão pessoal do que uma pessoa
sente. A apreciação subjetiva da dor é um procedimento corriqueiro em todas as avaliações. O
paciente é interrogado sobre a localização, a duração e o tipo de dor que está sentindo.
A dor, a percepção da dor e a reação à dor envolvem componentes fisiológicos,
psicológicos, cognitivos e afetivos. Também envolve fatores culturais e sociais que
influenciam a reação comportamental à dor (BUXTON, 2001).
25
Tecidos danificados transmitem impulsos dolorosos ao longo de fibras A-delta e C.
Uma vez no corno dorsal da medula espinhal, esses impulsos são transmitidos para
centros de processamento superiores ao longo do trato espinotalâmico. Uma parte
desse trato, o trato neo-espinotalâmico, é responsável pela discriminação do tipo e
intensidade da dor e da localização da dor no corpo. A segunda parte do trato
espinotalâmico, o trato paleo-espinotalâmico, é responsável pela reação fisiológica e
psicológica ao estímulo. (BUXTON, 2001, p. 64).
Buxton (2001) cita que embora a dor seja subjetiva ela pode ser medida
qualitativamente e quantitativamente, com um grau razoável de precisão. Muitos testes são
utilizados para a percepção da dor como a Escala Visual Análoga e o Questionário McGill de
Dor.
“As escalas de dor foram desenvolvidas numa tentativa de quantificar mais
especificamente a dor que o paciente está sentindo ou sentiu no passado.” (BARR, 2003, pág.
302).
A dor é o sintoma que mais leva as pessoas a buscarem um serviço de saúde. A
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um componente importante em
programas de tratamento para o controle da dor (BARR, 2003).
A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) pode ser utilizada na
estimulação direta destes aferentes numa área e voltagem apropriadas, que irão influenciar a
transmissão da dor nos segmentos espinhais relevantes (WOOD, 1998).
Conforme Wood (1998) o input inibitório causado pela estimulação dos aferentes
mecanossensíveis de grande diâmetro “fecha a comporta” para a transmissão da dor através
das células T na medula espinhal.
Sabe-se hoje que existem duas vias principais através das quais os impulsos de
dor e temperatura chegam ao sistema nervoso supra-segmentar: uma via filogeneticamente
mais recente, neoespino-talâmica, constituída pelo tracto espino-talâmico lateral, e outra mais
antiga, paleoespino-talâmica, constituída pelo tracto espino-reticular, e as fibras retículotalâmicas (MACHADO, 2004).
26
2.2.1 Vias ascendentes da dor
Conforme Wood (1998) as vias ascendentes que são responsáveis pela
retransmissão da sensação dolorosa até os centros cerebrais superiores fazem parte do sistema
antero lateral na medula espinhal.
Buxton (2001) cita que as fibras nervosas A-beta, A-delta e C originam-se na
periferia e terminam em áreas diferentes do corno dorsal, e são chamadas de neurônios de
primeira ordem. Elas modulam as sinapses de saída da dor do cérebro.
Todos os neurônios de primeira-ordem trafegam da periferia para a sinapse no
gânglio da raiz dorsal e da lâmina antes de cruzarem a medula espinhal em direção
ao trato espinotalâmico. Uma vez no trato espinotalâmico, o estímulo nocivo é,
então, transmitido para o cérebro por duas vias diferentes do trato espinotalâmico: o
trato neo-espinotalâmico (TNET) e o trato paleo-espinotalâmico (TPET).
(BUXTON, 2001, p. 45).
Esse sistema de tratos duplos das vias dolorosas aferentes avisam imediatamente a
presença, localização e intensidade da lesão, e lentamente e dolorosamente um aviso de que
houve lesão tissular. O trato neo-espinotalâmico recebe o estímulo das fibras A-delta que
fazem sinapse com os neurônios nociceptivos-específicos e com neurônios de variação
dinâmica ampla nas lâminas I e V. Melzack e Wall (apud BUXTON, 2001, p. 45) definem o
trato neo-espinotalâmico como a via sensório-discriminativa da dor.
Conforme Buxton (2001) o trato paleo-espinotalâmico recebe seus estímulos
predominantemente das fibras C. Ele é responsável pela sensação dolorosa lenta e mallocalizada e pelos aspectos comportamentais, emocionais e afetivos da dor.
“A integração do córtex é um componente importante dos aspectos ascendentes e
descendentes da modulação da dor. Por meio dos axônios, os estímulos ascendentes da dor
são transmitidos do tálamo para o sulco central no lobo parietal onde a dor é discriminada e
localizada”. (BUXTON, 2001, p. 45-46).
27
2.2.2 Vias descendentes da dor
De acordo com Buxton (2001) um dos mecanismos descendentes da modulação
da dor se origina no trato corticoespinhal do córtex. Esse trato desce do córtex até a medula,
onde suas fibras cruzam sobre o lado oposto da medula e para níveis mais baixos da medula
espinhal, onde termina as lâminas de I até VII e transcende para o funículo dorsolateral. O
mesmo pode atuar exercendo controle pós-sináptico sobre a transmissão aferente de estímulo
térmico, mecânico e de fibra C nas lâminas I e II.
“A noção de controle central e de inibição descendente da dor está baseada na
capacidade de o organismo usar e produzir várias formas de opiáceos endógenos, cada um
com uma função distinta e uma afinidade a um receptor específico.” (BUXTON, 2001, p. 48).
Conforme Buxton (2001) a resposta aguda de dor se inicia quando substâncias são
liberadas dos tecidos danificados, causando um estímulo nocivo que é transmitido via fibras
A-delta e C, para o corno dorsal. Então o estímulo é transmitido para os centros superiores do
cérebro, via trato espinotalâmico, que se bifurca em dois tratos. O impulso é propagado via
trato neo-espinotalâmico para o tálamo e depois para o córtex, onde são avaliadas a
discriminação e a localização do estímulo. Simultaneamente a estimulação nociva é projetada
para cima, em direção à formação reticular, para substância cinzenta periaqueductal, o
hipotálamo e o tálamo, via trato paleo-espinotalâmico. Os neurônios do tálamo enviam
projeções de axônios para o sistema límbico e o córtex. Quando os estímulos nocivos chegam
nos centros superiores do cérebro, os mecanismos descendentes de controle são ativados, os
estímulos nocivos que chegam podem ser inibidos em vários níveis, quando são liberados
opiáceos endógenos.
28
2.2.3 Teoria da comporta de controle da modulação da dor
Melzack e Wall (apud BUXTON, 2001, p. 52) definem que “[...] a teoria da
comporta de controle da modulação da dor foi desenvolvida e simplesmente implica um
estímulo não doloroso que pode bloquear a transmissão de um estímulo nocivo.”
Existe uma teoria citada por Frampton (1998), que é chamada de “Teoria do
Controle da Ponte – Inibição Pré-sináptica”. As fibras A-beta mielinizadas fornecem o
caminho para TENS. Estas fibras de rápida condução são altamente sensíveis à estimulação
elétrica e conduzem rapidamente o impulso elétrico até a medula espinhal. As pequenas fibras
C, não mielinizadas e de condução mais lenta, e que conduzem estímulos nocivos (dolorosos)
se tornam incapazes de veicular mensagem. O mecanismo pelo qual é impedido o trânsito da
mensagem até a medula espinhal pelas fibras nociceptoras (fibras condutoras da dor), é
descrito como inibição pré-sináptica.
A teoria da comporta de controle está baseada segundo a qual a substância
gelatinosa (SG), que localiza-se no corno dorsal da medula espinhal, modula os impulsos do
nervo aferente. Isso, influencia as primeiras células (T) da transmissão central, que
correspondem ao trato neo-espinotalâmico ou paleo-espinotalâmico e ativam o controle
central, estimulando os mecanismos responsáveis pela resposta e a percepção da dor. A SG
atua como um portão modulador ou um sistema de controle entre as fibras nervosas
periféricas e as células centrais, o que permite a passagem de apenas um tipo de impulso
nervoso; a mesma ainda monitora a quantidade de atividade que ocorre em ambos os tratos,
entretanto em um sistema convergente, abrindo e fechando o portão para permitir a passagem
da informação apropriada ao longo da célula T. Os impulsos que caminham nas fibras rápidas,
que não transmitem a dor, aumentam a atividade na SG e os impulsos que percorrem as fibras
29
mais lentas da dor exercem uma influência inibitória. Quando a SG está ativada, o portão está
na sua posição fechada permitindo que um estímulo não-doloroso passe para a célula T
(BUXTON, 2001).
A “abertura” ou “fechamento” da comporta aos estímulos nocivos ou dolorosos
determinará a percepção individual a um estímulo doloroso. A estimulação das fibras
aferentes pelo TENS pode propiciar um mecanismo que mantenha o portão fechado aos
estímulos dolorosos. É possível que este estímulo inibitório module a informação sensitiva
que chega à medula espinhal. Outros circuitos inibitórios polissegmentados, que são mediados
pelos aferentes A-gama e C, dependem de estímulos de intensidade mais elevada para sua
ativação (FRAMPTON, 1998).
Segundo Barr (2003) a teoria das “comportas de dor” de Melzack e Wall é usada
para explicar o alívio da dor pelo TENS, especialmente o do modo convencional de baixa
amplitude. Um dos princípios fundamentais dessa teoria é que as fibras aferentes A-beta de
grande diâmetro excitam interneurônios no corno dorsal da medula espinhal, produzindo a
inibição de inputs nociceptivos das fibras de menor diâmetro (A-delta e C).
“Para haver remoção completa da dor, cada um dos portões devem ser ativados.
Se não forem todos ativados, o que ocorre é uma diminuição da dor, e não sua completa
inibição.” (BUXTON, 2001, p. 53).
A ativação das fibras nervosas A-delta provoca a inibição pré-sináptica das fibras
A-beta e C na substância gelatinosa, bloqueando a transmissão dos impulsos dolorosos para as
células T. Enfim, o portão é fechado para a transmissão da dor e aberto para a transmissão de
informação sensorial (STARKEY, 2001).
Conforme Buxton (2001) na teoria da comporta de controle de modulação da dor,
a informação sensorial entra no portão espinhal localizado no corno dorsal da medula espinhal
por meio de fibras A-beta grandes, rápidas e mielinizadas. Os impulsos dolorosos entram pelo
30
portão, por meio de fibras C e A-delta mais lentas e de pequeno diâmetro. Os interneurônios
provenientes de cada um desses tratos se projetam na SG e, afetam a célula T. A atividade ao
longo das fibras A-beta rápidas estimula a SG a exercer uma influência inibitória sobre os
impulsos dolorosos que são conduzidos no trato da dor.
2.2.4 A dor no trabalho de parto
A dor é definida como uma desagradável experiência sensória e emocional
associada com dano real ou potencial de tecido, ou descrita em termos de tal dano. É uma
experiência que é compartilhada pelas mulheres em todo nível de civilização e ela tem sido
mencionada desde que o relato da história começou (POLDEN; MANTLE, 2000).
De acordo com Polden e Mantle (2000) os aspectos cultural, sócio-econômico,
psicológico e emocional, tem um lugar na intensidade da dor experimentada e nas reações das
mulheres à dor.
As reações das mulheres à dor de parto são influenciadas por suas personalidades,
suas experiências anteriores e também por como elas se sentem na hora; as mulheres que se
sentem a salvo e seguras quanto ao seu parto e que entendem o que está acontecendo, quase
que certamente relatarão dor inferior do que se elas fossem medrosas e apreensivas. Para
muitas novas mães a primeira visão de seus bebês apaga todas as lembranças de dor;
infelizmente haverá também aquelas que dirão, mesmo depois de muitos anos, que elas nunca
superaram isto (POLDEN; MANTLE, 2000).
Ainda segundo o mesmo autor a dor é considerada uma experiência subjetiva e
individual, na situação específica do trabalho de parto. O TENS pode dar uma analgesia
31
adicional suficiente para junto com relaxamento, respiração, massagem e posicionamento
adequado, permitir a mulher lidar com contrações uterinas podendo chegar em alguns casos a
não necessitar do uso de drogas, ou retardar a sua utilização.
“Em comum com a dor de outra víscera, a dor do primeiro estágio está atribuída
aos dermátomos fornecidos pelos mesmos segmentos do cordão espinhal (T10-L1) que
recebem a quantidade que entra do útero e cérvix.” (POLDEN; MANTLE, 2000, p. 53).
“Assim que o parto progride e a intensidade e a freqüência das contrações
aumentam, as zonas de dor se expandem e se tornam mais difusas. No fim do primeiro estágio
algumas mulheres experimentam uma dor, queimação e desconforto de cãibra nas coxas. Isto
é devido ao estiramento e pressão em estruturas sensíveis à dor (fáscia e ligamentos uterino e
pélvico, bexiga, uretra e reto) e pressão nas raízes dos nervos lombar e sacral. Uma vez que a
cérvix esteja totalmente dilatada, a natureza e a distribuição da dor mudam. No segundo
estágio e durante o parto a dor será sentida principalmente nos tecidos macios da região
perineal (S2-S4), assim que eles se estirem, distendam e até mesmo se partam; além disso, a
dor pode ser experimentada assim que a saída pélvica é empurrada pelo feto para abrir,
afetando a sínfise pubiana, articulações sacroilíaca e sacrococcígea.” (POLDEN; MANTLE,
2000, p. 53-56).
O modo como os indivíduos entendem, interpretam e respondem à dor varia muito
e uma vasta extensão de fatores, tanto físicos como emocionais, representarão sua parte na
gravidade da dor sentida durante o parto. Contudo, porque o parto é freqüentemente doloroso
mesmo depois de um treinamento pré-natal, muitas mulheres precisarão de assistência extra
de analgesia e anestesia (POLDEN; MANTLE, 2000).
2.3 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea - TENS
32
Um dos passos mais excitantes no progresso do campo de modalidade de alívio da
dor disponível aos fisioterapeutas nos últimos 20 a 30 anos tem sido a criação de
pequenos estimuladores eletrônicos que podem ser usados com segurança por
pacientes sofrendo de dor aguda ou crônica. O estímulo nervoso transcutâneo (ENT)
inclui a transmissão de energia elétrica através da pele para o sistema nervoso. Os
seus efeitos analgésicos parecem ser devidos a um mecanismo de “fechamento da
entrada” nas colunas dorsais da medula espinhal e à liberação de opiáceos
endógenos. O ENT pode ser um recurso adicional que o fisioterapeuta obstetra é
capaz de oferecer para as mulheres em parto. O seu modo de ação não-invasivo e a
ausência de efeitos colaterais são muito atraentes para a mulher que espera enfrentar
o parto confiando em seus próprios recursos. (POLDEN; MANTLE, 2000, p. 202).
Conforme Polden e Mantle (2000) a intensidade da dor do parto sentida varia de
uma mulher para outra, e de um parto para outro na mesma mulher. O nível de ansiedade
sentido durante a gravidez é também considerado como tendo um fundamento nas
necessidades analgésicas de uma mulher em parto. O ENT pode dar uma analgesia adicional
suficiente, para permitir a uma mulher lidar com as contrações sem drogas. De modo
alternativo, ele pode ajudar a enfrentar o começo da fase latente da primeira etapa do parto, ou
com contrações induzidas por prostaglandinas, em que uma cérvix desfavorável e imatura é
“preparada” antes da ruptura das membranas na indução do parto.
Treiger (2005) relata que o uso da corrente elétrica para analgesia tem referências
favoráveis no parto.
De acordo com Polden e Mantle (2000) os elétrodos devem ser posicionados nas
costas da mãe, no sentido paravertebral, sobre os dermatomas T10-L1 (inervação do útero e
cérvix) e S2-S4 (inervação do canal de nascimento e assoalho pélvico).
“Em casos nos quais a dor é distribuída sobre um ou mais dermátomos, a
colocação dos eletrodos ao longo do dermátomo afetado e do dermátomo contralateral pode
provocar a redução da dor.” (STARKEY, 2001, p. 240).
“As mulheres devem entender que o ENT não lhes dará um alívio total da dor – a
dor do parto será ainda sentida – mas para muitas ele pode dar uma assistência extra para
tratar com essa experiência intensa.” (POLDEN; MANTLE, 2000, p. 207).
33
Segundo Frampton (1998) a estimulação nervosa elétrica transcutânea é uma
corrente de baixa freqüência, e está baseada no trabalho de Melzack e Wall (1965), que
constitui a teoria da comporta.
De acordo com Starkey (2001) o TENS é uma modalidade eletroterapêutica
empregada no controle da dor. Ele altera a percepção da dor por meio do uso de uma corrente
elétrica. Essa corrente tem intensidade suficiente para provocar a despolarização dos nervos
sensoriais, motores ou de dor, fazendo o paciente ter uma sensação de formigamento.
Dependendo dos parâmetros utilizados, o TENS pode reduzir a dor ativando o mecanismo de
portão de controle.
Conforme Frampton (1998) em todos os aparelhos a freqüência de pulso é
variável, e a faixa de variação dos parâmetros também varia na média de 1 a 150 pulsos por
segundos, ou hertz (Hz). A amplitude é ajustável, de 0 a 50 mA (miliampéres), para uma
impedância de eletrodos de 1 quiloohm.
A forma de onda mais comumente produzida é uma onda quadrada balanceada, assimétrica,
bifásica com um componente de corrente direta (CD) de rede igual a zero. A área sob a
onda positiva é igual à área sob a onda negativa. Não são produzidos efeitos finais polares,
o que evita a formação, a longo prazo, de concentrações iônicas positivas-negativas por
baixo de cada eletrodo, ou no interior dos tecidos. Conseqüentemente, não há reações
cutâneas adversas em decorrência de concentrações polares. (FRAMPTON, 1998, p. 277).
As conclusões do estudo de Tulgar et al foi que freqüências de 20 a 80 Hz
produziram maior analgesia, e a maior confiabilidade estatística foi observada a 80 Hz. E
também foi demonstrado que um padrão de pulso contínuo teve desempenho ótimo
(FRAMPTON, 1998).
O potencial elétrico (ou corrente elétrica) gerado pela TENS é transmitido através
dos fios elétricos, desde o aparelho de TENS até o eletrodo, que está aplicado à pele
do paciente. É importante que estes fios ou cabos elétricos sejam suficientemente
robustos para que possam suportar as atividades do dia-a-dia. Na maioria dos casos,
o cabo elétrico é conectado numa tomada de saída comum. Em seguida, o cabo se
bifurca, indo inserir-se nos dois eletrodos. (FRAMPTON, 1998, p. 280).
34
Os aparelhos de TENS podem ser de dois tipos: o aparelho com um canal que é
um equipamento com parâmetro de uma só amplitude e um par de eletrodos; e o aparelho com
dois canais possui dois canais de saída, permitindo dois parâmetros de amplitude variável e
dois pares de eletrodos (FRAMPTON, 1998).
De acordo com Starkey (2001) muitos aparelhos de TENS utilizam quatro
eletrodos, dois saindo de cada um dos dois canais empregados.
Conforme Frampton (1998) o TENS a curto prazo, prescrito para analgesia, pode
ser uma modalidade adequada para a dor aguda. É extremamente seguro, e suas contraindicações comumente citadas que deve considerar-se é que não deve ser aplicado nos três
primeiros meses de gestação e não deve ser aplicado no abdômen durante a gestação.
O mesmo autor ainda cita que o TENS pode ser iniciado após a fixação correta
dos eletrodos à pele. Antes de ligar o aparelho de TENS, o terapeuta deve informar ao
paciente como funciona e que o estímulo é brando e não irá causar qualquer incômodo. Com o
TENS pode não acontecer a alteração do comportamento da dor, mas apenas facetas de sua
característica. Um bom meio de medir objetivamente o alívio da dor é analisar de forma
quantitativa através da escala análoga visual de 10cm.
A TENS para o tratamento de dores agudas tem sido utilizada nas salas de
emergência, durante procedimentos cirúrgicos menores, no pós-operatório, durante o
trabalho de parto, nas lesões medulares agudas e nas lesões desportivas. (BARR,
2003, p. 292).
“As principais indicações para a TENS são o alívio sintomático e o controle de
dores crônicas intratáveis e como um tratamento coadjuvante no controle de dores agudas
pós-cirúrgicas e pós-traumáticas.” (BARR, 2003, p. 304).
De acordo com Barr (2003) o TENS modo convencional é caracterizado por uma
alta freqüência e por uma baixa amplitude de estimulação. A estimulação pode ocorrer num
sítio relacionado de forma segmentar aos tecidos que estão originando a dor.
35
Conforme Starkey (2001) o tratamento convencional com TENS, aplicado com
uma freqüência de pulso elevada, pulso de curta duração e intensidade no nível sensorial,
ativa o portão modulador da dor no nível da medula espinhal.
Alguns estudos sugeriram que o TENS usado com baixa amplitude e alta
freqüência produz um alívio rápido da dor, mas de curta duração. Após dez a trinta minutos
de estimulação, a dor do paciente deve ser reavaliada (BARR, 2003).
De acordo com Frampton (1998) acredita-se que TENS de modo contínuo e alta
freqüência alivie a dor, ao ativar os mecanismos da comporta (MELZACK; WALL, 1965;
WALL; SWEET, 1967).
Uma das ações do TENS pode ser a mudança de sensibilidade dos receptores
periféricos ou das terminações nervosas livres responsáveis pela transdução dos estímulos
nociceptivos (BARR, 2003).
“A estimulação elétrica nervosa transcutânea pode bloquear a transmissão de
impulsos nos nervos aferentes (por exemplo, A-delta e C) que levam informações
nociceptivas.” (BARR, 2003, p. 317).
As correntes elétricas são utilizadas para reduzir a dor experimentada durante o
auxílio do processo de cura ou relacionada com a transmissão e percepção da dor. A
estimulação elétrica pode simplesmente mascarar a dor ou encorajar o corpo a liberar
substâncias que controlam a dor (STARKEY, 2001).
O TENS diminui a percepção da dor pelo paciente, reduzindo a condutividade e a
transmissão dos impulsos dolorosos das pequenas fibras de dor para o SNC (STARKEY,
2001).
A resposta ao tratamento com a utilização do TENS pode ser influenciado pelo
estado psicológico do paciente e pelo uso de drogas (BARR, 2003).
36
“O alívio da dor obtido com várias formas de aplicação de TENS pode ser
conseguido por fatores psicológicos derivados unicamente dos efeitos neurofisiológicos ou
somados a eles.” (STARKEY, 2001, p. 236).
37
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Neste capítulo será descrito algumas informações e procedimentos metodológicos
para a realização da pesquisa.
3.1 Tipo de pesquisa
Esta pesquisa é do tipo exploratória. “As pesquisas exploratórias têm como
principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias, com vistas na
formulação de problemas mais precisos ou hipóteses pesquisáveis para estudos posteriores.”
(GIL, 1994, p. 44).
Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados: “O estudo de caso consiste
no estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira que permita o seu
amplo e detalhado conhecimento.” (GIL, 2002, p. 54).
Para Rauen (2002) a pesquisa qualitativa busca uma descrição do fenômeno
estudado, e está interessada nas histórias dos eventos e nas suas interdependências. Neste tipo
de pesquisa dados novos são bem-vindos e encorajados. E essa pesquisa contribui com
resultados fidedignos e acreditáveis.
38
Bogdan e Biklen (1992 apud RAUEN, 2002) citam que o estudo de caso pode
classificar-se em multicasos, que são o estudo de dois ou mais sujeitos.
3.2 População e amostra
A população constituiu-se de parturientes internadas na maternidade do Hospital
Nossa Senhora da Conceição (HNSC) de Tubarão-SC. A amostra foi composta por três
pacientes, primigestas ou multigestas, que foram submetidas a parto normal ou cesárea
durante o período de 23/08/2005 a 31/ 08/2005. Destas, uma paciente evoluiu para parto
normal e duas foram encaminhadas para a realização de cesariana. As três parturientes não
fizeram o uso de nenhum outro tipo de analgesia durante o trabalho de parto, só o uso do
TENS.
A amostra segundo Rudio (1986) é não-probabilística acidental; porque
considerou-se os casos que foram surgindo.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes instrumentos para a
coleta de dados:
•
Um aparelho de Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea com 2 canais, da marca
Ibramed, modelo Neurodyn (Apêndice A);
39
•
Escala análogo-visual de dor de Mc-Gill Melzack modificada (Anexo A) e gráfico do
corpo humano e legenda para registro do grau e da localização da dor da parturiente
(Anexo B) conforme Riccio (2001);
•
Questionário contendo dados gerais e protocolo da pesquisa (Apêndice B).
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Para possibilitar a coleta de dados foi solicitado à direção da Maternidade do
Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) de Tubarão-SC, uma autorização para realizar
a pesquisa no Centro Obstétrico.
Antes da coleta de dados foi realizado com a parturiente uma conversa, passando
informações sobre a sua participação no estudo e os objetivos deste. Foi solicitada a
autorização da paciente mediante assinatura de um termo de consentimento para sua inclusão
na presente pesquisa e para o uso do TENS durante o período de dilatação do trabalho de
parto (Apêndice C).
Um aparelho de TENS com 2 canais foi aplicado, com eletrodos auto-adesivos de
25 cm² (vinte e cinco centímetros quadrados) com formato quadrangular na região
paravertebral T10 e L1, S2 e S4 (Anexo C). O modo utilizado foi o TENS convencional.
A freqüência utilizada foi de 80Hz (oitenta Hertz) e a largura de pulso de 75ms
(setenta e cinco micro segundos) conforme Ferreira et al (2004). A intensidade dependeu da
sensação da paciente e variou de 10mA a 25mA (dez a vinte e cinco miliampéres) nas
diferentes parturientes. A freqüência e a largura de pulso foram selecionadas com os
40
parâmetros acima citados devido a estes serem considerados de analgesia imediata. O tempo
de aplicação deu-se de acordo com o tempo do trabalho de parto.
A escala análogo visual de dor e o gráfico do corpo humano com a legenda foram
utilizados para a coleta da sensação e localização de dor da parturiente.
A verificação da sensação subjetiva da dor da parturiente ocorreu antes da
colocação da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea. Após a colocação desta, esses
dados foram coletados a cada 30 minutos, na primeira coleta e após o mesmo tempo para a
segunda coleta e assim sucessivamente até completar o período de dilatação do parto.
Os dados foram colhidos no Centro Obstétrico da Maternidade do Hospital Nossa
Senhora da Conceição de Tubarão-SC, no período da tarde; durante a semana; de acordo com
a disponibilidade de horário da pesquisadora e fluxo de parturientes.
41
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Os dados foram discutidos com estatística descritiva e organizados na forma de
gráficos quantitativos e tabelas para facilitar a comparação dos resultados obtidos.
4.1 Caracterização da amostra
As parturientes do estudo constituíram-se em número de três. Apresentavam
idades entre vinte e dois e vinte e cinco anos. Uma era casada e duas tinham união estável.
Uma paciente tinha o primeiro grau incompleto, uma primeiro grau completo e uma segundo
grau completo. Das pacientes da amostra duas eram do lar e uma era gerente de uma loja
comercial. A idade gestacional variou de 38 a 41 semanas. Conforme Orlandi e Sabrá (2005)
a termo é toda criança nascida com gestação igual ou superior a 37 semanas completas até 41
semanas incompletas.
Todas as pacientes tiveram indução por ocitocina antes e durante a admissão na
pesquisa. Conforme Costa, Vidal e Chaves (1997) a ocitocina é usada em qualquer estágio do
trabalho de parto, causa contrações uterinas que aceleram o parto e visa obter-se um progresso
eficaz da dilatação cervical.
42
De acordo com a evolução do trabalho de parto duas pacientes evoluíram para
parto cesáreo, sendo que uma era nulípara e uma multípara. A paciente que evoluiu para parto
normal era multípara.
Os dados das parturientes quanto à evolução do trabalho de parto foram
distribuídos e representados no gráfico 01.
2
Multíparas
Nulíparas
Número de
1
pacientes
0
Normal
Cesárea
Gráfico 01 – Distribuição das parturientes quanto à evolução do trabalho de parto.
A evolução para cesariana das duas pacientes deveu-se à distócia do colo que
segundo Polden e Mantle (2000) ocorre por um fracasso na dilatação do colo e o parto não
progride, uma com 2 cm evoluiu para 4 cm e a outra com 2 cm para 3 cm, e não aumentaram
mais do que isso mesmo com aumento na concentração de ocitocina. A paciente que evoluiu
para o parto normal foi de 6 cm para 8 cm de dilatação.
As duas pacientes multíparas eram secundigestas e apresentavam anteriormente
parto cesáreo. As pacientes secundigestas não apresentaram história de complicações nos
partos anteriores. Nenhuma das pacientes da pesquisa apresentaram história de aborto prévio.
A paciente que evoluiu para parto normal fez amniotomia, que conforme Polden e
Mantle (2000) inicia ou acelera o parto pela ruptura artificial das membranas, e fez a
episiotomia, que é um corte do períneo para tornar o parto mais rápido ou prevenir a laceração
dos tecidos em volta da abertura vaginal. As duas pacientes que foram para o parto cesáreo
43
apresentaram bolsa rota, que é a ruptura natural do saco amniótico resultando em uma
repentina ou gradual perda de líquido amniótico.
Em relação aos centímetros de dilatação na admissão na pesquisa, duas pacientes
apresentavam 2 cm e uma paciente apresentava 6 cm. Na retirada do aparelho, das pacientes
que apresentavam 2 cm uma dilatou para 3 cm e a outra para 4 cm e a paciente com 6 cm
dilatou para 8 cm conforme gráfico 02.
10
8
6
8
cm de dilatação
4
6
4
2
3
Admissão
Retirada
2
2
0
Pcte. 1
Pcte. 2
Pcte. 3
Gráfico 02 - Distribuição das pacientes quanto à evolução da dilatação no momento da
admissão na pesquisa até a retirada do aparelho.
4.2 Caracterização da influência do TENS na sensação da dor referida pelas pacientes
Quanto ao grau de dor, avaliada de acordo com a Escala análogo-visual de dor de
McGill Melzack modificada, os dados podem ser observados na tabela 01. Segundo pesquisa
realizada por Kaplan et al apud Orange, Amorim e Lima (2003), onde analisaram 104
mulheres que receberam TENS durante o trabalho de parto, a maioria (70%) consideraram a
técnica efetiva para controle da dor durante o trabalho de parto. No estudo de Augustinsson et
al apud Orange, Amorim e Lima (2003) incluindo 147 parturientes que receberam TENS,
44% destas referiram alívio significativo da dor (bom ou muito bom), 44% experimentaram
apenas moderado alívio e outras 12% consideraram a intervenção inadequada. Mendoza et al
44
(2000) relataram diminuição da dor após 15 minutos da aplicação da TENS. No estudo de
Findley e Chamberlain (1999) de acordo com a National Birthday Trust’s 5,5% das mulheres
usam TENS, destes, um quarto tem um resultado muito bom e um quarto não tem um
resultado satisfatório.
Tabela 01 – Grau de dor das pacientes durante as coletas.
Coletas
T 0*
T 1**
Paciente 1.................
Grau 1
Grau 1
(2 cm de dilatação)
(3 cm de dilatação)
Grau 2
Grau 2
Grau 2
(2 cm de dilatação)
(3 cm de dilatação)
(4 cm de dilatação)
Grau 2
Grau 3
(6 cm de dilatação)
(8 cm de dilatação)
Paciente 2.................
Paciente 3.................
T 2***
*T0 – Momento da admissão na pesquisa, **T1 – 30 minutos após a colocação do aparelho de TENS e ***T2 –
60 minutos após a colocação do aparelho de TENS.
Quanto a localização da dor durante as coletas os dados podem ser observados na
tabela 02. Polden e Mantle (2000) relatam que no final do primeiro estágio do parto algumas
mulheres experimentarão uma dor, queimação e desconforto de cãibra nas coxas. E sentirão
uma dor suave em baixo ventre na região lombar. Já no segundo estágio do parto e durante o
parto a dor será na região perineal.
45
Tabela 02 – Localização da dor das pacientes durante as coletas.
Coletas
T 0*
T 1**
Paciente 1.................
Baixo ventre
Região Medial da
T 2***
Coxa
Paciente 2................. Baixo ventre e região Baixo ventre e região Baixo ventre e região
lombar
lombar
lombar
Paciente 3................. Baixo ventre e região Baixo ventre e região
lombar
lombar
*T0 – Momento da admissão na pesquisa, **T1 – 30 minutos após a colocação do aparelho de TENS e ***T2 –
60 minutos após a colocação do aparelho de TENS.
4.3 Caracterização dos resultados da utilização do TENS referidos pelas pacientes
Em relação a dor do trabalho de parto com a dor do trabalho de parto anterior, das
duas pacientes multíparas, uma referiu dor mais forte e outra paciente dor semelhante ao parto
anterior. As três pacientes relataram que o TENS ameniza a dor. Segundo Orange, Amorim e
Lima (2003) o TENS é capaz de atenuar a sensação dolorosa. Ferreira et al (2004) citam que o
uso do TENS ajuda a desviar a atenção da dor tornando mais fácil suportá-la.
Com relação ao grau de satisfação das pacientes com a utilização do TENS, as três
pacientes da pesquisa referiram resultado satisfatório. Dados representados no gráfico 03. Os
dados podem ser comparados com a pesquisa de Riccio (2001) que no estudo com oito
pacientes, três tiveram resultado satisfatório e cinco resultado excelente.
Número de pacientes
46
2
Normal
Cesárea
1
0
Excelente
Satisfatório
Péssimo
Gráfico 03 – Distribuição das pacientes quanto ao grau de satisfação em relação ao uso do
TENS.
47
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A utilização do TENS durante o trabalho de parto nesta pesquisa bloqueou o
aumento da sensação dolorosa, conforme verificou-se com duas das três pacientes que
compuseram a amostra, mesmo com um aumento na dilatação do colo.
Pode se observar ainda que as três pacientes não apresentaram dor na região
sacroilíaca durante o trabalho de parto. Isto provavelmente se deve ao fato de que os eletrodos
foram colocados diretamente sobre essa região, promovendo uma analgesia de maior
intensidade nestes locais.
Todas as pacientes da pesquisa referiram que o TENS ajudou a distrair a dor
durante as contrações, que obtiveram um resultado satisfatório e o utilizariam em futuro
trabalho de parto.
As pacientes relataram que o uso do TENS e a presença da Fisioterapia durante o
trabalho de parto promoveu distração quanto ao estresse do trabalho de parto. Este fato pode
ter auxiliado na manutenção e não aumento da sensação dolorosa das pacientes.
Com esta pesquisa pôde-se concluir que a Estimulação Elétrica Nervosa
Transcutânea funciona de modo eficaz, podendo ser utilizada como um recurso da
Fisioterapia para analgesia durante o trabalho de parto, como refere a literatura estudada.
Diante do exposto, podemos colocar que o TENS é um método de alívio da dor
durante o trabalho de parto e que, associado a outros recursos, a Fisioterapia pode ajudar no
48
controle da dor das parturientes, levando a partos mais tranqüilos, de maior qualidade e
humanizados.
De acordo com os dados obtidos neste trabalho verificou-se uma resistência por
parte das pacientes a utilizar o TENS, provavelmente devido ao fato das pacientes não terem
uma contato anterior com o aparelho. Isso enfatiza a necessidade de realizar cursos de
preparação pré-parto pela fisioterapia, promovendo um contato prévio com recursos que
possam ser utilizados como alívio na hora do parto e também informando sobre a fisiologia da
gestação e do parto, técnicas de relaxamento e posições atenuantes de dor.
Sugere-se com a conclusão deste trabalho que sejam realizada novas pesquisas
com o TENS no trabalho de parto, utilizando um maior número de amostra, diferentes
protocolos de aplicação da eletroestimulação e um grupo controle sem a utilização do TENS
para comparações.
49
REFERÊNCIAS
BALASKAS, Janet. Parto ativo: guia prático para o parto natural. São Paulo: Ground, 1993.
BARR, John O. Estimulação elétrica nervosa transcutânea para o controle da dor. In:
NELSON, Roger M.; HAYES, Karen W.; CURRIER, Dean P. Eletroterapia clínica. 3. ed.
São Paulo: Manole, 2003.
BUXTON, Barton P. A fisiologia e a psicologia da dor. In: STARKEY, Chad. Recursos
terapêuticos em fisioterapia. São Paulo: Manole, 2001.
COSTA, Sérgio H. Martins; VIDAL, Ana Maria Carvalho; CHAVES, Maria Tereza Pedrazzi.
Assistência ao trabalho de parto normal. In: FREITAS, Fernando et al. Rotinas em
obstetrícia. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
COUTINHO, A. Céu. Dicionário enciclopédico de medicina. 3. ed. Rio de Janeiro: Livraria
Luso-Espanhola e Brasileira, 1977. v. 4.
FERNÁNDEZ, S. Sastre. Maternidade responsável: Preparação para o parto e recuperação
pós-parto. São Paulo: Pancast, 1988.
FERREIRA, Cristine Homsi Jorge et al. O uso da eletroestimulação nervosa transcutânea
como recurso de alívio de dor no trabalho de parto em um contexto de humanização da
assistência obstétrica. Revista Fisioterapia Brasil, vol. 5, n. 4, jul./ago. 2004.
FINDLEY, Inger; CHAMBERLAIN, Geoffrey. ABC of labour care: Relief of pain. Rev.
BMJ, vol. 318, abr. 1999.
50
FRAMPTON, Victoria. Estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS). In: KITCHEN,
Sheila; BAZIN, Sarah. Eletroterapia de Clayton. 10. ed. São Paulo: Manole, 1998.
GIL, Antonio Carlos Gil. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4. ed. São Paulo: Atlas,
1994.
_______. Como elaborar projetos de pesquisa. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
GUYTON, Arthur C., HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lunn Allen. Exercícios terapêuticos: Fundamentos e técnica. 3.
ed. São Paulo: Manole, 1998.
KITCHEN, Sheila; BAZIN, Sarah. Eletroterapia de Clayton. 10. ed. São Paulo: Manole,
1998.
MACHADO, Ângelo B. M. Neuroanatomia Funcional. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2004.
MARIATH, Brenno; JIMÉNEZ, Mirela Foresti; CERICATTO, Rodrigo. Contratilidade
uterina e mecanismo do parto. In: FREITAS, Fernando et al. Rotinas em obstetrícia. 3. ed.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
MENDOZA, Patrícia et al. Efectividad de la estimulacion electrica transcutanea (TENS) en el
alivio del trabajo de parto. Revista Mexicana de Anestesia, v. 23, 2000.
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. A contratilidade
uterina. In: REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005.
NEME, Bussâmara. Obstetrícia básica. São Paulo: Sarvier, 1995.
ORANGE, Flávia Augusta de; AMORIM, Melania Maria Ramos de; LIMA, Luciana. Uso da
eletroestimulação transcutânea para alívio da dor durante o trabalho de parto em uma
maternidade-escola: ensaio clínico controlado. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia, v. 25, n. 1, 2003.
51
ORLANDI, Orlando V.; SABRÁ, Aderbal. O recém-nascido a termo. In: REZENDE, Jorge
de. Obstetrícia. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
OTTO, Edna Ruth de Castro. Como ter um bebê mantendo-se em forma: ginástica para
gestantes. São Paulo: Manole, 1984.
POLDEN, Margaret; MANTLE, Jill. Fisioterapia em obstetrícia e ginecologia. 2. ed. São
Paulo: Santos, 2000.
RAUEN, Fábio José. Roteiros de investigação científica. Tubarão: Unisul, 2002.
RICCIO, Bianca Daura. O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea durante o
trabalho de parto. Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia pela Universidade
Estadual de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, 2001.
RUDIO, Franz Victor. Introdução ao projeto de pesquisa científica. 17. ed. Petropólis:
Vozes, 1986.
SANTO, Lílian Córdova do Espírito Santo; BERNI, Neiva Iolanda de Oliveira. Assistência de
enfermagem em obstetrícia. In: FREITAS, Fernando et al. Rotinas em obstetrícia. 3. ed.
Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SELIGMAN, Ronaldo. Analgesia e anestesia em obstetrícia. In: FREITAS, Fernando et al.
Rotinas em obstetrícia. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
SKINNER, A., THOMSON, A., PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12. ed. São Paulo: Santos,
1994.
SOMACAL, Luiz F. Assistência ao parto. In: Fedrizzi, Edison N., DELLAGIUSTINA, Ana
R., VITORELO, Dorival A., GONÇALVES, Luis F. A. Manual de terapêutica: ginecologia
e obstetrícia. Florianópolis, 1999.
SOUZA, Elza Lúcia Baracho Lotte. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos de
neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2. ed. Belo Horizonte: Health, 2000.
STARKEY, Chad. Recursos terapêuticos em fisioterapia. São Paulo: Manole, 2001.
52
STEPHENSON, Rebecca G.; O’CONNOR, Linda J. Fisioterapia aplicada à ginecologia e
obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004.
TREIGER, Natan. Analgesia e anestesia. In: REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. 10. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
WOOD, Leslie. Fisiologia da dor. In: KITCHEN, Sheila; BAZIN, Sarah. Eletroterapia de
Clayton. 10. ed. São Paulo: Manole, 1998.
53
APÊNDICES
54
APÊNDICE A - Aparelho de TENS
55
56
APÊNDICE B - Questionário
57
QUESTIONÁRIO
Dados Gerais
Data:
/ / .
1. Nome:_________________________________________________________________
2. Idade: ______________
3. Estado Civil:
(
) solteira
( ) casada
(
) divorciada
( ) viúva
(
) união estável
4. Escolaridade:
(
) analfabeta
(
) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo ( ) 2º grau incompleto
(
) 2º grau completo (
) 3º grau incompleto (
) 3º completo
5. Profissão: __________________________________
6. Número de Gestações:
Gesta__________ Para__________ Aborto_________
7. Idade Gestacional: ___________________
8. Tipo do(s) parto(s) anterior(es):
(
) Normal____________ ( ) Cesárea____________
9. Teve algum problema nos partos anteriores?
(
) Sim
(
) Não
Qual(is)?_________________________________
Dados durante o parto
10. Hora da admissão na maternidade: __________________
11. Admissão na pesquisa (antes da colocação do TENS):
Hora: ____________
Dilatação: ___________
Localização da dor:_____________________
58
Grau de dor: (
)0 ( )1 (
)2 ( )3 ( )4
12. Primeira coleta 30 minutos após a colocação do TENS:
Hora: ____________
Dilatação: ___________
Localização da dor:_____________________
Grau de dor: (
)0 ( )1 (
)2 ( )3 ( )4
13. Segunda coleta 1 horas após a colocação do TENS:
Hora: ____________
Dilatação: ___________
Localização da dor:_____________________
Grau de dor: (
)0 ( )1 (
)2 ( )3 ( )4
14. Terceira coleta 1 hora e meia após a colocação do TENS:
Hora: ____________
Dilatação: ___________
Localização da dor:_____________________
Grau de dor: (
)0 ( )1 (
)2 ( )3 ( )4
15. Quarta coleta 2 horas após a colocação do TENS:
Hora: ____________
Dilatação: ___________
Localização da dor:_____________________
Grau de dor: (
)0 ( )1 (
)2 ( )3 ( )4
Dados pós-parto
16. Resultado referido pela utilização da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea:
(
) excelente
( ) satisfatório
( ) péssimo
59
17. A dor foi diferente da do parto anterior?
(
) mais forte
(
) semelhante
( ) mais fraca
18. Em caso de outro parto, utilizaria a TENS novamente?
(
) sim
19. Indução
(
) não
( ) sim
( ) não
20. Amniotomia
( ) sim
( ) não
21. Episiotomia
(
( ) não
) sim
22. Complicações do parto
(
) laceração do períneo ( ) evolução para cesariana
(
) sem alterações
( ) hemorragia
( ) outros
60
APÊNDICE C - Termo de Consentimento
61
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado de forma clara e objetiva sobre todos os procedimentos da
pesquisa “Avaliação dos efeitos da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea durante o
trabalho de parto” no Hospital Nossa Senhora da Conceição - HNSC de Tubarão – SC, que
tem por objetivo avaliar a sensação de dor de parturientes com o uso do TENS, realizada por
Luciana Silva de Souza, sob a orientação da Profª. MSc. Karina Brongholi e que todos os
dados a meu respeito obtidos com a pesquisa serão sigilosos.
Declaro que fui informado que posso me retirar da pesquisa a qualquer momento.
Nome por extenso: _________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________ Tubarão, ____/____/____.
62
ANEXOS
63
ANEXO A - Escala Análogo-Visual de Dor de Mc-gill Melzack Modificada
64
ESCALA ANÁLOGO-VISUAL DE DOR DE MC-GILL MELZACK MODIFICADA
65
ANEXO B - Gráfico do Corpo Humano e Legenda
66
GRÁFICO DO CORPO HUMANO E LEGENDA
a) Região anterior da coxa
f) Baixo ventre
b) Região lateral da coxa
g) Região lombar
c) Região medial da coxa
h) Região sacroilíaca
d) Região posterior da coxa
i) Outros
e) Períneo
67
ANEXO C - Colocação do TENS
68
COLOCAÇÃO DO TENS