Implantes dentais em fumantes
Dental implants in smokers
Luiz Antônio Zago I
Francisco Girundi II
I
Cirurgião dentista especializando em implantodontia Universidade de Uberaba, Uberaba,
MG, Brasil.
II
Cirurgião dentista doutorando em prótese pela Unicamp, mestre em implantodontia
PUCminas, MG, Brasil.
RESUMO
Através de uma variedade de estudos, constata-se que a exposição local dos tecidos
peri-implantares a componentes do tabaco parece estar associada à falência dos implantes
dentários. Este trabalho teve como objetivo pesquisar sobre os riscos, limitações, sucessos e
insucessos do tratamento em pacientes fumantes com necessidade de reabilitação oral com
implantes.
Esta revisão bibliográfica teve um levantamento na base de dados da Pubmed, entre o
período de 2000 a 2013. Cuidados como a utilização de implantes de superfície tratada, uso
de um protocolo de interrupção do fumo e a instalação de implantes em osso tipo I e II são
fatores que juntos fazem com que o grupo de fumantes e não fumantes se assemelhem no
índice de sucesso. Um alto índice de sucesso nas reabilitações sobre implantes em pacientes
fumantes é possível desde que um planejamento criterioso seja realizado.
Unitermos -Implantes dentais; Fumante; Osseointegração peri-implantar.
ABSTRACT
Through a variety of studies, it appears that local exposure of peri-implant tissues to
tobacco components seems to be associated to failure of dental implants. This study aimed
to evaluate the risks, limitations, successes and failures of treatment in smoking patients
requiring oral rehabilitation with implants.
10
This bibliographic review had a survey in pubmed database, between the period of
2000-2013. Care as the use of implants surface treated, use of a smoke cessation protocol and
installation of implant in bone type I and II are factors that together cause the group of
smokers and nonsmokers resemble the success index. A high rate of success in rehabilitation
on implants in patients smokers is possible if you held a criterious planning.
Keywords -Dental implants; Smoking; Peri-implanter; osseointegration.
Introdução
O Brasil possui cerca de 14 milhões de homens fumantes e 9 milhões de mulheres
fumantes e isso equivale a 12% da população adulta do país. Por ano a quantidade de óbitos
relacionados ao consumo de cigarros chega a um total de 200 mil óbitos1. Com a descoberta
dos implantes dentários muitos foram os desafios para se obter sucesso na instalação,
osseointegração e função dos implantes. Atualmente a questão estética também se tornou
imprescindível2.
De acordo com estudos a maioria dos autores concorda que o fumo representa um maior
risco de insucesso na osseointegração de implantes de titânio, porém apenas de maneira
conjunta
a outros determinantes
tais
como
imperícia
do operador,
infecção,
superaquecimento do osso, super-instrumentação, pobre quantidade e qualidade óssea,
doenças sistêmicas, limitações anatômicas, grau de fixação inicial do implante, higiene bucal
e oclusão2.
Para essa revisão foi realizado um levantamento bibliográfico no banco de dados da
Pubmed e acesso aos artigos selecionados foi realizado por meio da capes, entre o período
de 2000 a 2013. Livros, textos, periódicos, teses e artigos citados nos trabalhos selecionados
de relevância para a discussão do tema também foram considerados. Foram pesquisados 697
artigos. Após a primeira seleção foram traduzidos 42 artigos. Além destes, foram incluídos
11
artigos anteriores a esta data que estavam citados em outros artigos. Para a elaboração do
trabalho foram utilizados 25 artigos que constavam de associações entre o fumo e o processo
da osseointegração. Foram, também selecionados estudos que relacionavam a superfície do
implante com a osseointegração em pacientes fumantes e trabalhos que pesquisaram sobre o
programa de redução de fumo durante a instalação de implantes.
Revisão da Literatura
O tabagismo
O hábito de fumar provoca alterações nos tecidos peri-implantares: vasoconstrição,
redução do fluxo sanguíneo, desenvolvendo maior probabilidade de peri-implantite e
interferência na cicatrização pós-cirúrgica2. A fumaça do cigarro apresenta mais de quatro
mil constituintes conhecidos, incluindo monóxido de carbono, cianeto de hidrogênio, radicais
oxidantes reativos, um grande número de carcinógenos e a principal molécula psicoativa e
que leva ao vício – a nicotina3.
A nicotina como elemento principal do cigarro reduz a proliferação de macrófagos e
fibroblastos, que são os principais elementos relacionados a recuperação tecidual e a cura.
Além disso, aumenta a adesividade plaquetária, produz vasoconstricção cutânea e interfere
na morfologia da microcirculação, gerando isquemia dos tecidos, a qual resulta muitas vezes
em necrose4. Mais recentemente reconhece-se o efeito nocivo do tabagismo ao nível da
cicatrização dos tecidos independentemente do número de cigarros fumados por dia 5.
Implantes de superfícies tratadas e regeneração óssea guiada
O uso de implantes com superfícies tratadas e rugosidade em nível de micrômetro pode
aumentar a osseointegração. Mesmo em pacientes fumantes o tratamento de superfície
influenciou positivamente a osseointegração em torno de implantes colocados em osso tipo
IV6. Em estudo de implantes de superfície tratada nanotite colocados em seios maxilares
recém enxertados, não houve diferenças estatisticamente significativas entre fumantes e não
12
fumantes7. Num estudo de superfície tratada foram colocados 1.183 implantes em 461
pacientes. O resultado mostrou que não houve diferença significativa entre a taxa de sucesso
para os fumantes 97% e para os não fumantes 98.4%8.
Na Regeneração Óssea Guiada ocorre com mais frequência a exposição das membranas
em indivíduos fumantes, dois em cada três pacientes fumantes registram exposição precoce
da membrana9. O uso de membranas de politetrafluoretileno reforçadas com titânio foi
avaliada em pacientes fumantes e não fumantes. O resultado obtido mostrou taxa de 94,7%
de sucesso para pacientes não fumantes e 62,5% para os pacientes fumantes. No mesmo
trabalho a avaliação do índice de inflamação dos tecidos em pacientes fumantes foi de 75%
e em não fumantes é de 21%10.
Efeito no nível ósseo marginal
A perda óssea marginal de implantes em pacientes fumantes e não fumantes foi
avaliada após a instalação da prótese na região anterior de maxila. O resultado demonstrou
perda óssea marginal em fumantes de 1,18mm após 6 meses de carga e de 1,52mm após 1
ano, enquanto que no grupo não fumante a média de perda óssea após 6 meses foi de 0,85mm
e 1,12mm após 1 ano. Fumar pode ser um fator que aumenta a perda óssea tardia podendo
resultar na futura falha do implante11. O efeito do cigarro sobre os tecidos peri-implantares
tem sido documentado em diversos estudos demonstrando um aumento significativo na perda
óssea marginal em fumantes em comparação com não-fumantes12, 13-14.
Em estudo com
controle radiográfico os pacientes foram divididos em 3 grupos: não fumantes, fumantes e
fumantes pesados (um fumante pesado é o indivíduo que fuma 20 ou mais cigarros). O
acompanhamento radiográfico foi realizado por um período de 1 a 7 anos após a colocação
dos implantes. Foram analisados 646 implantes instalados em 161 pacientes. Os resultados
revelaram uma maior perda óssea marginal nos fumantes com maior incidência em nível do
maxilar superior15-5. Em outro estudo retrospectivo, foram avaliados 339 implantes durante
um período de 3 a 24 anos e concluiu-se que existia uma perda óssea marginal
significativamente maior em fumantes comparativamente com não fumantes16.
13
Densidade óssea
Num estudo retrospectivo, foram observadas diferenças entre fumantes moderados e
pesados sendo os últimos mais frequentemente associados ao insucesso dos implantes. A
única exceção deste achado foi a inexistência de uma diferença estatisticamente significativa
na taxa de sucesso dos implantes colocados na mandíbula quando se comparavam os
fumantes com os não fumantes. Os autores observaram ainda que a prevalência de osso tipo
IV é duas vezes maior nos fumantes pesados do que nos não fumantes ou até nos fumantes
leves17.
A inalação da fumaça de cigarro influencia negativamente a densidade do osso
preexistente e a qualidade do osso neo-formado ao redor de implantes de titânio, (menor
contato osso-implante e preenchimento das roscas), afetando tanto osso cortical quanto
esponjoso e a absorção de nicotina afeta em especial o osso esponjoso. Tanto a interrupção
temporária quanto a definitiva promovem um efeito positivo no osso ao redor dos implantes
de titânio18.
A boa qualidade do osso permite melhor estabilidade primária do implante e
cicatrização adequada. Na mandíbula, onde o osso é usualmente mais denso do que na
maxila, existem diferenças no que se refere a perdas8.
Efeito da cessação tabágica
Estudo retrospectivo comparou a taxa de sobrevivência de 959 implantes. Os fumantes
foram separados em dois grupos: fumantes leves – até dez cigarros ao dia – e não fumantes,
o índice de insucesso encontrado para os não fumantes foi de 2%, enquanto para os fumantes
leves foi de 4%19.
Um protocolo que determina um período de interrupção de uma semana antes da
instalação dos implantes dentais demonstra está relacionado com o efeito reverso do aumento
dos níveis de adesão plaquetária e da viscosidade sanguínea, bem como com o curto-efeito
14
associado à nicotina. O paciente deve continuar a evitar fumar pelo menos durante um
período mínimo de dois meses, de forma a permitir a cicatrização e progressão da fase
osteoblástica e o estabelecimento da osteointegração inicial. Na presença de uma longa
história de hábitos tabágicos, os implantes colocados em nível do maxilar posterior
apresentam um elevado risco, mesmo aplicando um protocolo de cessação do hábito
tabágico. Este risco deve-se ao fato do efeito a longo prazo que o tabaco teve no nível da
densidade óssea contribuindo para uma pior qualidade óssea20.
Pacientes que seguiram um protocolo de interrupção do consumo de cigarros,
interrompendo uma semana antes da colocação dos implantes e voltando a fumar apenas 8
semanas após a cirurgia, apresentaram índices de sucesso semelhantes a pacientes que nunca
fumaram. A interrupção definitiva da inalação da fumaça de cigarro exerce efeitos positivos
sugerindo que os efeitos negativos do fumo sobre os ossos são reversíveis3.Outro protocolo
proposto foi de reduzir a quantidade de cigarros para 02 a 05 cigarros por dia, 01 semana
antes da cirurgia, sendo os pacientes obrigados a parar de fumar 1 dia antes da cirurgia e
continuar sem fumar por 10 dias após a cirurgia. O resultado obtido evidenciou que a
sobrevivência cumulativa dos implantes aos 9 anos foi de 97,9% sem diferenças estatísticas
em taxa de falha dos implantes entre fumantes e não fumantes21.
Em um estudo não encontraram diferença entre fumantes e não-fumantes, os autores
relacionaram este resultado à média de cigarros fumados por dia de 12 cigarros/dia, sendo os
voluntários do estudo considerados como fumantes leves22. Em implantes imediatos em
molares constatou-se uma diferença significativa na sobrevida dos implantes. O resultado
encontrado mostra índice de sucesso entre os fumantes pesados de 83% e para os nãofumantes de 90%.
Concluíram que fumar mais que 10 cigarros dia é fator de risco
predominante sobretudo para falha do implante, enquanto que a presença de uma deiscência
e / ou infecção bucal aumentam ainda mais o risco de insucesso 23.
Discussão
15
O índice de sucesso dos implantes vem a cada ano crescendo, fumantes têm um estilo
de vida diferente do que os não-fumantes, com pior higienização bucal, maior consumo de
álcool, e portanto efeitos adversos diferentes sobre o aspecto odontológico3. Para
amenizarmos complicações em pacientes fumantes devemos lançar mão de tecnologias
(implantes de superfície tratada) e técnicas (protocolo de suspensão ou diminuição do
consumo de cigarros) que minimizem a perda de implantes em fumantes19.
Os implantes utilizados no início da implantodontia eram maquinados. Atualmente,
sabe-se que a osseointegração dos implantes maquinados está mais sujeita ao efeito
prejudicial do tabagismo gerando altos índices de perdas. Desta forma, os insucessos em
fumantes eram muitos, sendo criado um pensamento de que só pacientes fumantes perdiam
implantes. A evolução dos implantes maquinados para implantes com superfície tratada
trouxe maior segurança e menor número de perdas15, 8.
A prevalência de osso tipo IV é duas vezes maior nos fumantes pesados do que nos não
fumantes17, sendo que a boa qualidade do osso permite melhor estabilidade primária do
implante é aconselhável uso de implantes de superfície modificada e evitar carregamento
imediato do implante.
Além dos implantes de superfície tratada podemos minimizar os efeitos nocivos do
tabagismo sobre o implante dentário seguindo os protocolos de cessação do tabagismo ou
diminuição para menos de 10 cigarros fumados por dia21,23-3.
Deve-se evitar o fumo em casos de regeneração óssea guiada onde o índice de
insucesso tem grande diferença entre pacientes fumantes e não fumantes12. Podendo ocorrer
também aumento da inflamação dos tecidos peri-implantares e exposição da membrana ao
meio oral o que inviabilizaria a regeneração 9.
Conclusão
O uso de implantes de superfície tratada diminui o insucesso dos implantes em paciente
fumante.
16
O uso de um protocolo de interrupção no ato de fumar pré e pós colocação de implantes
ou a diminuição na quantidade de cigarros diários (no máximo 10 cigarros dia) tem grande
efeito no sucesso dos implantes.
Implantes na região de mandíbula (osso tipo I e II, mais densos e de melhor qualidade)
são menos afetados pelo habito de fumar.
Juntos os fatores acima citados fazem com que o grupo de fumantes e não fumantes se
assemelhem no sucesso do implante dentário
É necessário evitar o fumo em qualquer tipo de regeneração óssea guiada.
Devemos aconselhar os pacientes fumantes para cessar ou reduzir o tabagismo durante
o tratamento.
Paciente com hábito de fumar deve ser informado antes do procedimento sobre a
possibilidade de falha na osseointegração do implante dentário e se ele não concordar em
parar de fumar deverá assinar um termo de consentimento referindo-se ao tabaco como
elementos nocivo, cujo uso pode levar a perda do implante.
Como profissionais da área da saúde devemos estimular e orientar nossos pacientes a
interrupção do ato de fumar.
17
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11 Taha Y. Hamad, B.D.S., H.D.D., M.Sc Amount of boné loss after Journal Bagh
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20 Cesar-neto, Duarte, Sallum, Barbieri, Moreno, Nociti, et al (2005) Smoking
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22 Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and
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23 Urban et al. Immediate molar implant placement – risk factors for failure;Clin. Oral
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19
Normas de Publicação
1. ImplantNews 2013;10(1):145-6 146
2. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios, dentes, faces etc., com identificação
ou não, deverão conter cópia do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este.
3. APRESENTAÇÃO 3.1. Estrutura 3.1.1. Trabalhos cientícos (pesquisas, artigos e teses) –
Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es),
resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e
método(s), resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo
em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográficas. Limites:
texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espaços), 4 tabelas ou quadros e 20 imagens
(sendo, no máximo, 4 gráficos e 16 figuras). 3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter
título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos,
introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, nota de
esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key
words) e referências bibliográficas. Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com
espaços), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4
gráficos e 16 figuras). 3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título em
português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução
e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de esclarecimento,
título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências
bibliográficas. Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com espaços), 2 tabelas
ou quadros e 34 imagens (sendo, no máximo, 2 gráficos e 32 figuras). 3.2. Formatação de
página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c.
Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justificado e. Recuo especial da primeira
20
linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas
órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas 3.3. Formatação de texto: a.
Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de
90 caracteres d. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principais e. Resumos em
português e inglês: máximo de 250 palavras cada f. Unitermos e key words: máximo de cinco.
Consultar Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/) 3.4 Citações
de referências bibliográficas a. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual
somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b.
Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem
ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de
publicação. Exemplos: Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994).” Correto: “Vários
autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do
tratamento”; “Outros autores1-3 concordam.”
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências
bibliográficas por trabalho. 4.2. A exatidão das referências bibliográficas é de
responsabilidade única e exclusiva dos autores. 4.3. A apresentação das referências
bibliográficas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações
fornecidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. 4.4. Os títulos
de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index
Medicus” (www.nlm. nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou
grifo/sublinhado. 4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto
pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem
ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir
ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico.
Exemplo: “1. Lorato DC. Influence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet
Dent 1992;28:402-4. 2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Periodontal
1994;65:545-50. 3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to
cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.” 4.5.1. Nas publicações com até seis
21
autores, citam-se todos. 4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis
primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citação de
comunicações pessoais, trabalhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente
necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas
citadas em notas de rodapé. 4.7. Exemplos 4.7.1. Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell
R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the
edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.
4.7.2. Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption.
In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 26973. 4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors.
Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.
4.7.4. Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass
ionomerresin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2. 4.7.5. Artigo de periódico:
Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9. 4.7.6.
Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J
Prosth Dent 1980;43(4):419-22. 4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite
restoration with and without fl owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002. 4.7.8. Artigo
citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent
Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9. 4.7.9. Dissertação e tese: Molina
SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP [tese].
Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997. 4.7.10. Trabalho apresentado em
evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso
Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002.
p. 18. 4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model
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<http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.
5. TABELAS OU QUADROS 5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou
“Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos. 5.2. A legenda deve
22
acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara
e objetiva no texto ou em documento anexo. 5.3. Devem ser autoexplicativos e,
obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numeração. 5.4. Sinais ou siglas
apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou
em sua legenda.
6. IMAGENS (Figuras e Gráficos) 6.1. Figuras 6.1.1. Devem constar sob a denominação
“Figura” e ser numeradas com algarismos arábicos. 6.1.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser
fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte. 6.1.3. Devem, obrigatoriamente, ser
citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração. 6.1.4. Sinais ou siglas devem estar
traduzidos em sua legenda. 6.1.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso
de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identificado
ou estar reconhecível em fotografias, a menos que expresse por escrito o seu consentimento,
o qual deve acompanhar o trabalho enviado. 6.1.6. Devem possuir boa qualidade técnica e
artística, utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/ câmera fotográfica.
6.1.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos
TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm. 6.1.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas
incorporadas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word
for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel). 6.2. Gráficos 6.2.1. Devem constar sob a
denominação “Figura”, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente,
em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm. 6.2.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser
fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte, ordenadas sequencialmente com as
figuras. 6.2.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua
numeração. 6.2.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda.
6.2.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfica
devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução
com precisão.