INFECÇÃO RELACIONADA AO CATETER
CATETER VENOSO UMBILICAL DE LONGA
DURAÇÃO:É UMA PRÁTICA SEGURA?
RISCOS E VANTAGENS
Carla Pacheco de Brito
UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF
01/12/2008
www.paulomargotto.com.br
 DIRETRIZES PARA PREVENCÃO DE INFECÇÕES
RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES
 Relatório de 2001 publicado pelo CDC (Centers for
Disease Control and Prevention), e desenvolvido para
profissionais que inserem cateteres e para as pessoas
responsáveis pela vigilância e controle de infecções. O
grupo de trabalho foi liderado pela Society of Critical
Care of Medicine (SCCM), com a participação de mais
11 entidades. As recomendações apresentadas refletem
o consenso do HICPAC (Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee) - Comite Consultivo
de Práticas e controle de Infecções no tratamento de
Saúde dos CDC e demais organizações profissionais.

 O relatório veio substituir as Diretrizes publicadas em 1996.
 Algumas da principais áreas de ênfase incluem:
 1) Educar e treinar profissionais da área de saúde que inserem e
mantêm cateteres
 2) Fazer uso das máximas precauções de barreiras estéreis
durante a inserção de cateteres venosos centrais
 3) Utilizar uma preparação de clorexidina 2% para anti-sepsia da
pele
 4) Evitar a substituição rotineira de cateteres venosos centrais
como estratégia para evitar a infecção
 Estas diretrizes também identificam indicadores de
performance que podem ser empregados localmente pelas
instituições ou organizações de saúde, visando monitorar seu
sucesso na implementação destas recomendações baseadas em
evidências.
 A inserção de Cateteres Intravasculares é um dos
procedimentos mais comuns em UTI Neonatal.

 - acesso vascular necessário
 - mas coloca os pacientes em risco de:
 Complicações infecciosas sistêmicas e locais:
 A) Infecção do local: celulite peri-orifício, flebite
 B) Infecções Sistêmicas: Infecção Primária da Corrente
Sanguínea associada a Cateter Venoso Profundo e infecções
metastáticas (abscessos pulmonares ou cerebrais,
pneumonia, endocardite, endoftalmite, artrite)

 Complicações mecânicas:
 Infiltração dos solutos infundidos, oclusão, fratura,
deslocamentos, migração ou exteriorização acidental do cateter,
perfuração do miocárdio, derrame pericárdico, tamponamento
cardíaco, derrame pleural e arritmia cardíaca, embolia ou
trombose.
 - A Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) associada a
Cateter Venoso Central (CVC) é a principal infecção em UTI
neonatal, e vem aumentando sua incidência principalmente em
decorrência da > sobrevida dos RNMBP e da maior utilização dos
CVCs, contribuindo para o aumento da morbidade, da
hospitalização e dos custos. O tempo médio de hospitalização de
um RN<1000 g é de cerca 80 dias.
 - Segundo dados do CDC, a unidade hospitalar com maior risco
de aquisição de IPCS-CVC é a UTIN nos < 1.000 gramas, quando
comparados com qualquer outra unidade hospitalar, incluindo
UTI de queimados e UTI cirúrgica.
 - National Nosocomial Infections Study System (NNISS):
de 1995 até 2000
 – taxa média agrupada de IPCS-CVC para UTIs pediátricas:
7,7 por 1000 cateteres-dia
 - taxa de IPCS-CVC e cateteres umbilicais em UTIN:
11,3 por 1000 cateteres-dia em pacientes <1000 g e
 4,0 por 1000 cateteres-dia para >2500 g
 - Segundo Pessoa da Silva e cols. a densidade de incidência
de IPCS-CVC variou de: 17,3 IPCS por 1000 CVC- dia em
RN entre 1501 a 2500 gramas até 34,9 IPCS por 1000
CVC- dia em RN<1000 g. Em relação à Pneumonia
associada a Ventilação Mecânica (PAV) a densidade variou
de 7,0PAV por 1000 VM - dia para os RN<1000 g a 9,2 PVA
por 1000 VM - dia nos RN entre 1001 a 1500 g (2004)
Fórmula da Densidade de
Incidência
 - Indica o número de pacientes expostos ao risco de
aquisição de infecção e a intensidade desta exposição.
 DI= nº de episódios de infecção relacionada a cateter X 1000

nº de cateteres – dia*
 *contando-se diariamente o nº de pacientes presentes na Unidade, em
uso de cateter vascular.
 - ler: nº de infecções por 1000 cateteres-dia
PODEMOS OBSERVAR TODOS OS NOSSOS ÍNDICES
MAIORES QUE OS RELATADOS PELO SISTEMA
NNISS.
O RISCO DE INFECÇÃO NESTA POPULAÇÃO É
INVERSAMENTE PROPORCIONAL AO PESO DO
NASCIMENTO E IDADE GESTACIONAL.
ATÉ O MOMENTO NÃO TEMOS DADOS NACIONAIS
CONSOLIDADOS SOBRE A INCIDÊNCIA DE INFECÇÕES
RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM
NEONATOLOGIA EM UTIs NEONATAIS. TEMOS
SOMENTE DADOS DE ESTUDOS REGIONAIS, O QUE
PODE VARIAR MUITO CONFORME O TIPO DE
ESTABELECIMENTO ANALISADO
VISÃO GERAL
ESTIMA-SE QUE NO BRASIL 60% DA
MORTALIDADE INFANTIL OCORRA NO
PERÍODO NEONATAL, SENDO A SEPSE
UMA DAS PRINCIPAIS CAUSAS,
SEGUNDO ESTIMATIVA DO DATASUS,
BANCO DE DADOS DO SUS. E A
INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE
SANGUÍNEA ASSOCIADA A CVC É A
PRINCIPAL INFECÇÃO EM UTINEONATAL
 NA ANTISSEPSIA CUTÂNEA: álcool a 70% tem
pouca ação residual; clorexidina tem efeito
residual cumulativo.
 - Estudo do Lancet (1991) no preparo de locais arteriais e
venosos centrais com gliconato de clorexidina aquosa a 2%
fez baixar as taxas de IPCS em comparação à preparação
local com povidona - iodo 10% ou álcool 70%
 - Um estudo prospectivo e randomisado de adultos
demonstrou que clorexidina 0,5% não é mais eficaz na
prevenção de IPCS-CVC ou colonização por CVC do que a
iodo - povidona 10%.
 - Um estudo em RN (Garland-1995) demonstrou que
clorexidina 0,5% reduziu a colonização EV periférica
comparada à iodo povidona (20/418 versus 38/408
cateteres; p=0,01). Tal estudo não incluiu CVCs e
apresentou um número insuficiente de participantes para
avaliar as diferenças em taxas de IPCS.
FATORES DE RISCO PARA SEPSE
RELACIONADA AO CATETER EM
NEONATOLOGIA
A) fatores relacionados ao cateter:
 1- Periféricos (< taxas infecção desde que usado no máximo por 10-14 dias)
 2- Central (> TAXAS INFECÇÃO)
 3- Tempo de permanência do cateter central (> 30 dias, longa duração; < 30
dias, curta duração)
 4- Técnica de inserção do cateter central:

- situação de emergência, sem utilização de técnica asséptica X eletivamente

(eletivamente: técnica asséptica com emprego de máximas precauções de
barreira estéreis – gorro, máscara (até 1 metro de distância ao redor do
procedimento) , roupão estéril de mangas longas, luva estéreis, grandes
cortinas estéreis, uso de solução degermante de clorexidina a 2% ou 4% na
antissepsia das mãos e braços por 3 min. Para degermação da pele usar
clorexidina degermante (tempo de exposição de 1 min), limpeza desta com gaze
estéril, seguida de antissepsia com clorexidina alcoólica a 2% deixando secar ou
aguardando 2 min antes do procedimento.)

- localização da ponta do cateter, capacitação técnica para a
introdução do cateter
Técnica Asséptica com Emprego de Máximas
Precauções de Barreira Estéreis
 - Uso de gorro, máscara (até 1 metro de distância ao
redor do procedimento) , roupão estéril de mangas
longas, luva estéreis, grandes cortinas estéreis, uso
de solução degermante de clorexidina a 2% ou 4%
na antissepsia das mãos e braços por 3 min. Para
degermação da pele usar clorexidina degermante
(tempo de exposição de 1 min), limpeza desta com
gaze estéril, seguida de antissepsia com clorexidina
alcoólica a 2% deixando secar ou aguardando 2 min
antes do procedimento.
 - Outros fatores de risco relacionados ao cateter:
 5- Sítio de inserção: não há evidência em pediatria de > colonização, como p/adultos
 6- Número de lumens (Mais de um lúmen aumenta o risco de infecção)
 7- Material do cateter: O mais adequado seria de poliuretano ou de silicone (os de
polietileno têm > risco de infecção e de formação de trombos)
 8- Cuidados com o cateter: Freqüência de manipulação (manipulação excessiva do CVC,
quebra na manutenção do sistema fechado para administração de drogas e
hemoderivados ) e curativos
 9- Tempo de permanência do cateter
 B) Fatores de risco associados ao tipo de solução infundida (eletrólitos ou NPT- duração
da NPT e solução de lipídeos)- Exposição a lipídeos foi identificada como um fator
independente de risco para o desenvolvimento de bacteremia por ECN e
candidemia em lactentes < 1000 g na UTIN; uso de trombolíticos
 C) Internação em UTI
 D) Tempo de VM
 E) Colonização concomitante do canhão e do sítio de inserção
 G) Uso prévio de antibióticos de amplo espectro (alteração da flora GI, seleção,
resistência)
 H) Fatores associados ao paciente: idade(IG<28 sem) e/ou peso ao nascimento
(<1000 g) e gravidade da doença de base, levando ao aumento da manipulação do
cateter, neutropenia (PMN ingerem e matam a candida), cirurgias.

Principais tipos de cateteres usados em
Neonatologia
 São os de curta duração ( <30 dias):
 1- CATETER UMBILICAL (ARTERIAL E VENOSO)
 2- CATETER VENOSO CENTRAL INSERIDO
PERIFERICAMENTE (PICC – EPICUTÂNEO)
 3- CATETER VENOSO CENTRAL – CIRURGICAMENTE
IMPLANTADO POR DISSECÇÃO VENOSA OU
FLEBOTOMIA
 4- CATETER VENOSO PERIFÉRICO não tunelizado
Microbiologia





O agente etiológico mais comum nas IPCS-CVC na
neonatologia e na pediatria é o Estafilococo Coagulase
Negativo (ECN) – responsável por 37,7% das infecções
na UTI pediát. e 51% em neonatologia – São infecções
menos graves, de início insidioso e progressivo, com
prognóstico bom e 90% de sobrevida.
Em seguida vem os bacilos gram negativos (25%)
Enterococos (10%)
Fungos (9%)
Infecções por gram negativos e fungos são graves,
com progressão rápida, muitas vezes fatais.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
 1- Técnicas que envolvem a retirada do cateter
 1.1 – Técnica semi-quantitativa (de Maki ou por
rolamento do segmento do cateter em placa): >15UFC
 (+ sensível para cateter < 1 semana, 96% especificidade
– colonização extraluminal)
 1.2 – técnica quantitativa: não disponível




2- Técnicas conservadoras:
2.1- Hemoculturas pareadas:
VPP(valor pred. positivo: CVC 63%, CVPeriférico 73%
VPN(valor pred. negativo): CVC 99%, CVPeriférico
98%
 93% das culturas colhidas pelo cateter são contaminadas
com organismos que colonizam as conexões ou o lúmen
do cateter e não refletem infecção (Bryant e Strand).
 Para Estafilococo Coagulase Negativo 01 cultura tem
VPP de 4,1 a 26,4%.
 2.2- Hemoculturas quantitativas não estão disponíveis
 2.3- Hemoculturas qualitativas : Diferencial do
tempo de positividade- Quando o diferencial do tempo
de positividade for >2 horas (sangue CVC>sangue
periférico) com amostras colhidas com intervalos de no
máximo 15 min) 94% sensibilidade e 91% especificidade
(provavelmente com acurácia melhor para os CVC de
longa permanência)
-Quanto mais sítios de coleta maior a positividade?
Sepse em neonatos pode ser detectada com precisão com
uma única hemocultura com vol de sangue >= 1 ml
(Sarkar S et al)
 - Volume de sangue(Schelonka RL et al, 1996): quanto
mais sangue coletado, maior será a probabilidade da
hemocultura ser positiva.
 - 0,5 ml: 80% probabilidade de ser positiva
 - 1 ml : 97% probabilidade de ser positiva
 -2 ml : 100% probabilidade de ser positiva
 (0,5 ml de sangue é volume inadequado quanto à
sensibilidade e o tempo na detecção da
bacteremia)
TEMPO PARA POSITIVIDADE
 - 99% das culturas para bactérias tornam-se positivas em 36




horas. Um período de 36 horas é suficiente para excluir
sepse nos RN assintomáticos e 3 dias de incubação são
suficientes para detectar todas as infecções clinicamente
importantes (Kumar Y et al,2001)
- Todas as culturas crescendo s. epidermidis foram positivas
após 36-48 horas de incubação (Garcia-Prats JA et al)
- 99% das culturas tornam-se positivas em 48 horas (Jeffrey
R Kaiser et al, 2002)
- Hemocultura para fungos 90% + em 72 horas em meio
aeróbico (Stoll et al,2002)
Tratar 3 ou 7 dias faz uma grande diferença na flora de
sua Unidade (Richtman, 2005)
FISIOPATOGENIA

A disseminação de microorganismos de um cateter vascular
para a corrente sangüínea é o resultado de um processo que
envolve a contaminação do dispositivo com a formação dos
biofilmes ( a adesão do microrganismo à superfície externa ou
interna do cateter, sua multiplicação) e posterior desagregação
de micro colônias com a posterior passagem à corrente
sangüínea. As vias de acesso para contaminação dos dispositivos
vasculares são:
 1- Extraluminal: à partir da colonização da pele do paciente,
pelas mãos dos profissionais de saúde e por via
hematogênica. É precoce, pode ocorrer até 24 horas nos CVU e
no geral 48 horas. Gram positivos.
 2- Intraluminal: tardia, 10 a 14 dias após inserção. Gram
negativos. Migração pelas conexões e sistema de infusão, pelas
mãos dos profissionais e soluções contaminadas (mais raro).
 - As bactérias gram positivas, gram negativas e as
leveduras podem compor o biofilme. Podem também
ocorrer biofilmes mistos, contendo mais de 01 gênero
ou espécie de bactérias ou mesmo contendo bactérias
e leveduras.
 - A resistência dos microorganismos aos antibióticos
está muito aumentada na presença do biofilme.
 - Formação do biofilme diretamente relacionada ao
tipo e qualidade do material e do tipo de
microorganismo e suas propriedades de aderência.
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO EM UTI
NEONATAL. O QUE PODE SER FEITO?
 1- VIGILÂNCIA DAS TAXAS DE INFECÇÃO
 2- REAVALIAÇÃOEM EQUIPE DAS ROTINAS
ASSISTÊNCIAS
 3- REDUÇÃO DOS FATORES DE RISCO
 4- MEDIDAS BÁSICAS DE PREVENÇÃO
 NO BRASIL NÃO EXISTEM INDICADORES
NACIONAIS SOBRE INFECÇÃO EM SERVIÇOS DE
SAÚDE
Qual a nossa realidade?




-Temos diferentes definições de infecção
- diferentes registros de dados
-sem possibilidade de avaliação
-difícil comparação com realidades semelhantes
 COMITÊ ASSESOR DE INFECÇÕES NOSOCOMIAIS
NEONATAIS DA ANVISA (CAINN) redigiu documento
com a Definição dos Critérios Nacionais de infecções
Relacionadas a Assistência a Saúde em Neonatologia.(IRAS)
 - O objetivo do documento é sistematizar a vigilância das
infecções relacionadas à assistência a saúde em
Neonatologia para elaborar adequadamente estratégias de
prevenção e controle das infecções em RNs.
ANVISA 2007/2008
 REVIU CONCEITOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À
ASSISTÊNCIA Á SAÚDE EM NEONATOLOGIA.
 DEFINIÇÕES:
 1- INFECÇÕES CONGÊNITAS (TRANSPLACENTÁRIAS)
 2-INFECÇÕES PRECOCES: <= 48 HS (PROVÁVEL
ORIGEM MATERNA)
 3-INFECÇÕES TARDIAS: >48 HORAS (ORIGEM
HOSPITALAR)
 * NOS CASOS DE IRAS PRECOCES SEM FATOR DE RISCO MATERNO E
SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS INVASIVOS, CONSIDERAR COMO
PROVÁVEL ORIGEM HOSPITALAR E CLASSIFICAR COMO INFECÇÃO
HOSPITALAR PRECOCE.
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA EM
NEONATOLOGIA
 INFECÇÕES SÃO DECORRENTES DE FALHAS NA
ASSISTÊNCIA.
 A PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES ASSOCIADAS AO
ACESSO VENOSO É POSSÍVEL? O QUE FAZER?
 1- SISTEMATIZAR A VIGILÂNCIA DAS IRAS EM
NEONATO
 2- ESTABELECER ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E
CONTROLE DAS INFECÇÕES NEONATAIS
 3- COMO NOTIFICAR? BUSCA ATIVA PELA CCIH
 4- DESENVOLVER DA VIGILÂNCIA
PRA QUE SERVE A VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA?
 - DAR FEEDBACK A EQUIPE
 - COMPARAR OS DADOS DO HOSPITAL AO
LONGO DO TEMPO
 -COMPARAR OS DADOS DO HOSPITAL COM
OUTROS SERVIÇOS
 -COMPARAÇÃO COM OS DADOS DA LITERATURA
 - ESTABELECER ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO E
CONTROLE
 - REVER O PROCESSO DE TRABALHO
DEFINIÇÕES
 IPCS ASSOCIADA A CVC
 - CATETER PRESENTE NO MOMENTO DO
DIAGNÓSTICO OU ATÉ 48 HORAS APÓS SUA
REMOÇÃO
 1- HEMOCULTURA CENTRAL E PERIFÉRICA COM O
MESMO MICROORGANISMO E CRESCIMENTO DA
AMOSTRA CENTRAL MAIS RÁPIDO (>=2 HORAS)
 2- PONTA DO CVC COM O MESMO
MICROORGANISMO DA HP E CRESC. >=15UFC/CAMPO
 3- PRESENÇA DE IPCS E PURULÊNCIA NO SÍTIO DE
INSERÇÃO DO CVC
DEFINIÇÕES DE IPCS-CVC
 A - INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS) COM
CONFIRMAÇÃO MICROBIOLÓGICA
 Deverá apresentar um dos seguintes critérios :
 CRITÉRIO 01: Uma ou mais hemoculturas positivas, por microrganismos não
contaminantes da pele e que o microrganismo não esteja relacionado à infecção
em outro sítio;
 CRITÉRIO 02: Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa
não infecciosa reconhecida e sem relação com infecção em outro local :
 - instabilidade térmica;
 - bradicardia;
 - apnéia;
 - intolerância alimentar;
 - piora do desconforto respiratório;
 - intolerância à glicose;
 - instabilidade hemodinâmica;
 - hipoatividade/letargia;

 E pelo menos um dos seguintes:
 a. Microrganismos contaminantes comuns da pele (difteróides, Proprionebacterium
sp., Bacillus sp., estafilococos coagulase negativo ou micrococos) cultivados em pelo
menos duas hemoculturas colhidas em dois locais diferentes, com intervalo máximo
de 48 horas entre as coletas;
 b. Estafilococo coagulase negativo cultivado em pelo menos 01 hemocultura periférica
de paciente com cateter vascular central (CVC);
 Obs. 1: Em caso de isolamento do estafilococo coagulase - negativo em somente 01
hemocultura, valorizar a evolução clínica, exames complementares (hemograma e
Proteína C reativa – valor preditivo negativo destes exames é de 99%) e crescimento do
microrganismo nas primeiras 48 horas de incubação. O crescimento após este período
sugere contaminação. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC não valorizar
como agente etiológico da infecção.
 Obs. 2: Recomenda-se coleta preferencialmente duas amostras de hemoculturas, com antisepsia validada pela comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) e volume de 1 ml por
amostra. Deve-se colher a hemocultura antes do início da antibioticoterapia ou no caso de
estar em uso de antibiótico, colher no vale da droga (antes da próxima dose).
 Obs. 3: Lembrar que sinais e sintomas de IPCS são inespecíficos no RN e podem estar
relacionados a etiologias não infecciosas, daí a necessidade de reavaliação do caso em
72 horas . Se o diagnóstico de IPCS for descartado pela evolução clínica e laboratorial,
é importante a suspensão do uso de antibióticos,
 Lembrar que o critério epidemiológico considerado como “padrão ouro” no diagnóstico de
IPCS é a hemocultura.
 B - INFECÇÃO PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA (IPCS) SEM
CONFIRMAÇÃO MICROBIOLÓGICA - SEPSE CLÍNICA

Para uma infecção ser definida como IPCS Clínica deverá apresentar um dos seguintes critérios :

CRITÉRIO 01 - Pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa reconhecida:
- instabilidade térmica,
- apnéia;
- bradicardia;
- intolerância alimentar;
- piora do desconforto respiratório;
- intolerância à glicose;
- instabilidade hemodinâmica,
- hipoatividade/letargia.








 E todos os seguintes critérios:

a. Hemograma com ≥ 3 parâmetros alterados e/ou Proteína C Reativa quantitativa alterada;
02 PCR normais tem VPN 99% e VPP 35% (Polin R, 2007)

b. Hemocultura não realizada ou negativa;

c. Ausência de evidência de infecção em outro sitio;

d. Terapia antimicrobiana instituída pelo médico assistente.
 Obs.1: Na suspeita de sepse precoce recomenda-se colher hemocultura(s) antes
do início da antibioticoterapia empírica. O hemograma e o PCR deverão ser
colhidos preferencialmente entre 12 e 24 horas de vida, por apresentar melhor
especificidade que amostras colhidas ao nascimento.
 Obs. 2: Com a finalidade de suspensão de antibioticoterapia recomenda-se
reavaliação da evolução clínica, dos resultados microbiológicos e nova colheita
de hemograma e PCR em 72 horas após início do tratamento.
 Obs. 3: Considera-se valor normal do PCR menor que 1mg/dl pelos métodos
quantitativos (Ex: nefelometria). Considerar que as causas não infecciosas
podem elevar o PCR: síndrome do desconforto respiratório, hemorragia
intraventricular, síndrome da aspiração do mecônio e outros processos
inflamatórios.
 Com a finalidade de vigilância epidemiológica da IPCS segundo os
critérios acima descritos, considerar como infecção associada ao CVC,
se CVC presente no momento do diagnóstico ou até 48 horas após
a sua remoção. Não há tempo mínimo de permanência do CVC
para considerá-lo como associado à IPCS.

 Critérios de IPCS relacionada ao CVC segundo o
“Managment Guidelines for Catheter Infections –
2001”:
 Deverão apresentar um dos seguintes aspectos para tal definição:
 a. hemocultura central e periférica com o mesmo microrganismo,
espécie e antibiograma e crescimento na amostra central com
diferença de tempo de positividade maior que 2h (crescimento
mais precoce) que a amostra periférica. Este método só pode ser
realizado quando forem utilizados métodos automatizados para
hemocultura. Este critério da diferença do tempo de positividade
da hemocultura ainda não está validado para o recém-nascido;
 b. Ponta do CVC com o mesmo microrganismo da hemocultura
periférica (crescimento ≥ a 15 UFC/campo pela técnica semiquantitativa) ;
 c. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.

DILEMAS CLÍNICOS COM RESULTADOS DISSOCIADOS DE
HEMOCULTURAS PAREADAS
 Fluxograma de recomendações na suspeita de IPCS-CVC





CVC + SUSPEITA DE IPCS
Hemocultura central (HC) se CVC>7dias
Hemocultura periférica (HP) sempre
PCR
Hemograma
 HC neg.
 HP neg.
HC neg.
HP pos.

 Observar


IPCS não relacionada
ao CVC
Tratar e manter o CVC
HC pos.
HP pos.
CVC envolvido
Manter o CVC?
Tratar bacteremia
(Richtman 2006)

RECOMENDAÇÕES DE MANEJO NAS IPCS-CVC

 A ESPÉCIE DE BACTÉRIA DEVE SER UM COMPONENTE ESSENCIAL NA DECISÃO
DE REMOVER O CATETER

CVC + SUSPEITA IPCS
 1- COMPLICADA com Trombose séptica,endocardite, osteomielite: Remover
CVC, Tratar ATB 4-6 sem, na osteomielite tratar 6-8 sem.
 2- NÃO COMPLICADA:
 A) Estafilococo coagulase negativo: remover CVC e tratar ATB 5-7 dias; se
CVC mantido ATB 14 dias e hemocultura controle em 72 horas e desviar NPT
 B) Estafilocoso aureus: remover CVC e tratar ATB 14 dias; se mantiver CVC
nova hemocultura em 24 horas
 C) Bacilo gram negativo: remover CVC e tratar ATB por 10-14 dias; se mantiver
CVC nova hemocultura em 24 h
 D) Candida: remover CVC e tratar com antifúngicos por 14 dias a partir da 1ª
hemocultura negativa.


Richtman 2006
 ESTRATÉGIAS PARA PREVENÇÃO DE
INFECÇÕES PRIMÁRIAS DA CORRENTE
SANGÜÍNEA RELACIONADAS AO CVC EM
NEONATOLOGIA
 Medidas Gerais de Prevenção: Vários estudos
mostram que é possível diminuir os índices de
IPCS associada ao CVC e IPCS em até 70% se
protocolos forem implantados e atividades de
educação médica e de enfermagem forem
reforçadas
 Como nas diretrizes anteriores emitidas pelo CDC e HICPAC, cada
recomendação acha-se classificad a com base em dados científicos
existentes, análises teóricas, aplicabilidade e impacto econômico.
 O sistema CDC/HICPAC para a classificação das recomendações é o





seguinte:
Categoria IA. Fortemente recomendada para a implementação e
fortemente corroborada por estudos bem projetados
experimentais, clínicos ou epidemiológicos.
Categoria IB. Fortemente recomendada para a implementação e
corroborada por alguns estudos experimentais, clínicos ou
epidemiológicos, e com forte análise teórica.
Categoria IC. Requerida por regulamentos, normas ou padrões
estaduais ou federais.
Categoria II. Sugerida para a implementação e corroborada por
estudos sugestivos clínicos ou epidemiológicos ou uma análise
teórica.
Assunto não Resolvido. Representa um assunto não resolvido
para o qual as evidências são insuficientes ou que não haja
consenso com relação à sua eficácia.
 Recomendações para Cateteres Umbilicais
 I. Troca de cateteres
 A. Retirar e não substituir cateteres arteriais umbilicais caso haja






qualquer sinal de CRBSI, insuficiência vascular ou trombose .
Categoria II
B. Retirar e não substituir cateteres venosos umbilicais caso haja
qualquer sinal de CRBSI ou Trombose . Categoria II
C. Não se pode fazer nenhuma recomendação para o tratamento
por meio de cateter venoso umbilical que apresente a suspeita de
estar infectado. Assunto não resolvido
D. Substituir cateteres venosos umbilicais somente se o cateter for
defeituoso. Categoria II
II. Cuidados com o local do cateter
. Limpar o local de inserção umbilical com anti-séptico antes da
inserção do cateter. Evite tintura de iodo devido ao seu efeito
potencial na tireóide de recém -nascidos. Poderão ser utilizados
outros produtos que contenham iodo (por exemplo, povidonaiodo)
Categoria IB
 A. Não utilizar cremes ou pomadas antibióticas tópicas





em locais de inserção de cateteres umbilicais devido ao
potencial de promover infecções fúngicas e resistência
antimicrobiana .Categoria IA
B. Acrescentar baixas doses de heparina (0.25--1.0 F/ml)
ao fluido administrado por meio de cateteres arteriais
umbilicais . Categoria IB
C. Retirar os cateteres umbilicais tão logo seja possível,
quando não houver mais necessidade ou quando for
observado qualquer sinal de insuficiência vascular nas
extremidades Inferiores. O ideal é que os cateteres
arteriais umbilicais não sejam deixados no local >5dias .
Categoria II
D. Os cateteres venosos umbilicais devem ser retirados tão
logo seja possível, quando não houver mais necessidade,
porém poderão ser utilizados até 14 dias caso haja
administração asséptica . Categoria II
*
 RESUMO DAS PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES





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RELACIONADAS À PEDIATRIA E NEONATOLOGIA
1- Assegurar adequada relação enfermagem/RN (IB)
2- Não realizar cultura da ponta do cateter de rotina
(IA)
3- O uso de luvas não dispensa a adequada
higienização das mãos, antes e após a manipulação do
acesso vascular (IA)
4- Usar luvas estéreis para inserção do acesso vascular
central (IA)
5- Usar luvas estéreis ou limpas nas trocas de curativos
(IC)
6- Não usar inserção por flebotomia de rotina (IA)
7- Usar solução anti-séptica para inserção do CVC(dar
preferência às soluções de clorexidina) (IA)
 8- Antes da inserção do cateter, aguardar a ação e permanência mínima do antiséptico, ou até que tenha secado por completo(tempo mínimo de 2 min.) (IB)
 9- Usar curativo estéril de gaze ou transparente para cobrir o local de inserção
(IA)
 10- Trocar o curativo sempre que estiver sujo ou úmido (IB)
 11- Se o paciente apresentar sangramento, dar preferência ao curativo com gase
(II)
 12- Troca do curativo sem recomendação específica, porém não mais que 01
semana (II)
 13- Não usar cremes ou pomadas de antimicrobiano no local de inserção (IA)
 14- Não trocar o CVC de rotina somente com o objetivo de reduzir risco de
infecção ( IA)
 15-Manter catéter periférico o tempo que for possível, sem troca programada,
exceto se ocorrer alguma complicação (IB)
 16- Trocar o “set” de infusão em 24 horas,se infusão de sangue ou derivados ou
solução lipídica (II)
 17- Trocar o “set” de infusão incluindo os outros dispositivos acoplados ao
sistema não mais frequente que intervalo de 96 horas, exceto se suspeita ou
comprovação de bacteremia relacionada à CVC (IA)
 18- Constituir grupo específico de cateter para inserção e manutenção dos CVC
(IB)
 19- Não existe recomendação sobre o uso de cateter impregnado com
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anti-séptico em crianças (problema não resolvido)
20- Usar precaução de barreira máxima, com luva, máscara, avental e
campos grandes estéreis, tanto na inserção do cateter, quanto nas
trocas com fio guia (IA)
21- Designar um lúmen exclusivo para NPT (II)
22- Trocar o curativo a cada 2 dias para gaze e 7 dias para o curativo
transparente, exceto se o risco de deslocamento do CVC for maior que o
benefício da sua troca (IB)
23- Não há recomendação sobre o uso de curativo impregnado com
clorexidina com objetivo de reduzir infecção (problema não resolvido)
24- Adicionar doses baixas de heparina(0,5 a 1,0U/ml) ao fluido
infundido através do cateter umbilcal arterial( IB)
25- Remover o cateter umbilical arterial assim que não for necessário
ou a qualquer sinal de sintoma de insuficiência vascular de membros
inferiores. Idealmente, evitar manter o cateter umbilical arterial por
mais de 5 dias (II)
26- Remover o cateter umbilical venoso assim que possível, podendo
ser mantido no local até máximo de 14 dias, desde que mantido de
forma asséptica (II)
BASE PARA A HIPÓTESE SUGERIDA
PELO ESTUDO SEGUINTE:
 Levantamento de gerentes de enfermagem revelou que
algumas UTIN deixavam CVU inseridos por um longo
período de tempo. Num estudo retrospectivo de 230
bebês com PN<1250 gr que foram admitidos no serviço
de neonatologia e necessitaram de CVU ou PICC, a
aparente proporção de cateteres mantidos livres de
infecção aos 20 dias foi 89% - CVU
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73%- PICC.
 A RANDOMIZED TRIAL COMPARING LONG-TERM AND
SHORT-TERM USE OF UMBILICAL VENOUS
CATHETERS IN PREMATURE INFANTS WITH BIRTH
WEIGTS OF LESS THAN 1251 GRAMS
 Meggan Butler-O’Hara, Carol J.Buzzard, Linda Reubens, Michel P.
McDermott, William Digrazio
 Objetivo: Confirmar a hipótese de que o cateterismo de veia umbilical de
longa duração resulta em menos infecções e outros riscos do que com o
uso de cateterismo venoso umbilical(CVU) de curta duração (7-10 dias)
seguido da instalação de Cateter venoso profundo de insersão
periférica(PICC).
 Métodos: - julho de 1998 a fevereiro de 2004
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UTIN com 52 leitos terciários
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- Estudo aprovado pelo Conselho Revisor da Universidade de
Rochester
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- RN com PN<=1250 gramas admitidos no período
- Critérios de exclusão: Transfusão pelo CVU, anormalidade
gastrintestinais (gastrosquise, onfalocele), malformações cardíacas.
Nascidos com <500g ou <24 sem IG os neonatologistas foram consultados.
 - Cateter umbilical de único ou duplo lúmen,
 - inserção sob condições estéreis,
 - Equipo trocado a cada 24 horas se [glic]>12,5% ou a cada
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72 hs se [glic]<12,5%
- Flush no lúmen secundário a cada 4 horas com heparina
1U/ml>1000 g e 0,5U/ml<1000 g
- posição do cateter confirmada pelo RX (junção da VCI
com átrio direito)
- Se o cateter necessitou de remoção(perda de cateter, mob.
para posição inadequada ou parou de funcionar) e se
RN<=7 dias o cateter era repassado
- PICC passado de forma técnica adequada em MMSS e
safena
- Fixação na pele sem sutura com o curativo estéril
transparente
- solução de heparina com fluxo mínimo de 1ml/h
 INTERVENÇÕES DO ESTUDO:
 - Pais deram consentimento esclarecido
 - Randomisados em bloco, dois grupos e estratificados pelo
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peso<=1000 g e peso>=1000 g
- Os envelopes foram preparados por um dos investigadores
e distribuídos randomicamente
- Somente o tipo de acesso foi imposto no protocolo do
trabalho. O corpo clínico tomava todas as decisões durante
a duração do acesso venoso.
- Grupo de estudo dos resultados não era cego
- Cateter era descontinuado quando não havia mais
necessidade de NPT, dieta plena, ou havia acesso venoso
periférico alternativo
- CVC de curta permanência: 7-10 dias e se necessário
acesso além de 10 dias - PICC nos dias 7 a 10. Se PICC foi
removido repassado novo PICC
- CVC de longa permanência: até 28 dias. Passado PICC se
ainda necessário acesso profundo
 -Monitorização para outras complicações (arritmias,
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trombose, efusão pleural e pericárdica, Enterocolite
necrotizante, longevidade do cateter, rupturas, dias até
dieta plena, episódios de intolerância alimentar:
- Eletrocardiograma no início, repetido se arritmias
detectadas (antes e depois da retirada ou manipulação
do cateter)
- Ecocardiograma: Todos, para monitorar trombos e se
possível localizar cateter, presença de efusão
pericárdica, disfunções cardíacas.
-Short-term: 7-10 dias, antes da retirada do cateter.
Após PICC nos dias 7-21 e 1 a 2 semanas após retirada.
- Long-term: 7-14-21 dias e 1 a 2 semanas após a
retirada . Se cateter removido com mais de 14 e menos
de 28 dias, realizado antes da retirada
 Investigação de infecção:
 - Todos que tiveram sepse tiveram sangue colhido.
Dois métodos de cultura, para os casos em que não foi
possível coleta simultaneamente de veia periférica e do
cateter (0,3 a 1 ml). Os organismos isolados foram
identificados usando técnicas padronizadas de
biologia molecular.
 - Diagnóstico de IPCS-CVC: segundo CDC 2002,
definida enquanto o cateter estiver em curso.
 - Análise estatística: Antes do estudo foi estimado o nº
de casos necessários para adequada análise da
hipótese. Para detectar diferença semelhante ao estudo
retrospectivo, no prospectivo, com poder de confiança
de 80%, eram necessários 105 pacientes por grupo.
 Resultados similares
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nos 02 grupos quanto ao
gênero, raça, peso de
nascimento e idade
gestacional.
- Resultado primário:
155 culturas +
35 IPCS-CVC
13% curta permanência
20% longa permanência
Diferença de 7% na
incidência global de
sepse relacionada ao
cateter.
 - 7,4 IPCS-CVC por 1000
cat-dia (cateter de curta
duração)
 - 11,5 IPCS-CVC por 1000
cat-dia (cateter de longa
 Duração)
 - 7 infecções no curtoprazo grupo CVU
 - 18 infecções no longoprazo grupo CVU
 - 10 infecções restantes
em cada grupo com PICC
 (Possível viés)
 - Tempo para surgimento
de infecção : sem diferença
 - O nº de cateteres no
grupo de curto prazo>
 - Não houve diferença no
tempo de incidência e na
duração do cateter até o
surgimento da infecção
(curto = 13%, 11,5 dias)
 (longo = 20%, 14 dias)
TABELA DE RESULTADOS
 - Ocorrência de trombos: sem diferença estatisticamente
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significativa.
média de dias: 16,5
45/210 PIGs , 9 com trombos (20%), demais 9% ou 15/165.
4x5 (curto período x longo período)
Incidência > que em outros parâmetros estudados
PIG com maior risco para formação de trombos
- Efusão pericárdica =
- complicações mecânicas: curto período 27/210 (13%)
longo período 27/181(15%)
CVU removidos: curto período 12/113
longo período 69/147
- Acompanhamento após 01 ano: 180/210 (15 mortes e 15
perdidos). Somente 01 criança no grupo de logo período teve
hepatite colestática, sem evidência de hipertensão porta.
Ecocardiograma no follow-up normal.
Discussão:
 “Os poucos dados disponíveis após 14 dias sugerem a
possibilidade de aumento da infecção no grupo de longo prazo. A
aparente diferença de 7% nas taxas de infecção entre o curto e o
longo prazo em valores absolutos, embora sem significância
estatística, teria significativo potencial clínico, caso ela venha a
ser comprovada. Embora o julgamento no trabalho tenha 80% de
poder para detectar uma criança de risco absoluto de 16% (11% vs
27%) entre os objetos do estudo, não é menos verdade que
relativamente pequena, mas real, diferença entre os grupos não
pode ser excluída por este trabalho. Um maior, estudo
multicêntrico, com uma potência de 90% seria necessário para
concluir definitivamente que não houve diferenças nas taxas de
infecção e complicações entre UVC longo e curto prazo,
especialmente no período de 14 a 28 dias.”
 - Dados da literatura: IPCS-CVC
 Hemocultura positiva na ausência de sintomas: 39 a 100%
nos cateteres colocados entre 1 a 6 dias
 Infecção relacionada ao cateter: 6% CVU em 3 dias
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24 a 27% CVU em 14 dias
 - Estudo de Trotter sobre sepse relacionada a PICC:
 0 a 29% (0 a 15,3 IPCS-CVC por 1000 cat-dia)
 - Outros autores: 17 a 31%
 Média de início de infecção 12,5 a 19,7 dias
 A incidência de sepse relacionada a cateter neste estudo
entre o RN com CVU de longa permanência (20%) foi
semelhante as taxas ocorridas com o PICC nos outros
estudos e com o uso do CVU 14 dias.
 Conclusão:
 - Os resultados subsidiam o CDC nas recomendações
de que o CVU pode ser mantido por 14 dias.
 - Embora menos indivíduos com CVU permaneçam
entre 14 e 21 dias, manutenção para além do atual limite
recomendado pode também ser razoável(??). Estudos
adicionais com maior poder para avaliar a segurança da
colocação ou permanência mais prolongada do CVU
seria justificada(!!!).