REVISTA CLÍNICA
de MELILLA
Volumen 1, Número 2. Junio 2011
ISSN: 2171-9489
AMIC (Asociación Melillense de Investigación Clínica)
CONTENIDOS
MESA 1: GENERALIDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Organiza:
AMINCAR (Asociación Melillense para la investigación
en Neurología y Cardiología).
MESA 2: HIPERTENSION ARTERIAL COMO CAUSA DE
INSUFICIENCIA CARDIACA.
Jornadas Patrocinadas por:
MESA 3: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA COMO CAUSA DE
INSUFICIENCIA CARDIACA.
Ciudad Autónoma de Melilla.
MESA 4: INSUFICIENCIA CARDIACA: UN TEMA DE
INTERES EN ATENCIÓN PRIMARIA
MESA 5: ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL ICTUS.
MESA 6: VALORACION Y TRATAMIENTO INTEGRAL
DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.
MESA 7: TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA II
Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
Director de las Jornadas:
Dr. Enrique Crespillo Montes. Sección de Cardiología.
Hospital Comarcal de Melilla.
Ubicación:
Salón de Actos. Hospital Comarcal de Melilla.
Palacio de Exposiciones y Congresos de Melilla.
REVISTA CLÍNICA
de MELILLA
Publicación semestral (2 números al
año)
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Melillense de Investigación Clínica).
Reservados todos los derechos.
Editores
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Enrique Crespillo Montes
Rafael Soler González
Santiago José Villanueva Serrano
Francisco Javier Alonso López
Gerardo Amselem García
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Antonio María García Castillo
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Eva Luque Sánchez.
Dunia Manaan Abdelkader
Leopoldo Rodríguez del Prado
Francisco Sánchez López
Marta Tejada Pérez
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declara cumplir los dispuesto por la Ley
Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre
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Personal.
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ISSN: 2171-9489
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Entidades colaboradoras
Imagen de portada realizada por Mª
Carmen Tornel Soto
Órgano Oficial de Expresión de la AMIC
(Asociación Melillense de Investigación
Clínica).
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Daniel Castrillejo Pérez
Rosa María García Vanderwalle-García
Alicia García Olert
Karim Ghazi El-Hamouti
Pilar Marí Segura
Ana Martín Morales
Mónica Morales Rodríguez
Ana María Nuñez Negrillo
Yolanda Quintero Pérez
Sergio Rodríguez Montoya
Waldo José Simón Hernández
Consejería de Sanidad y Bienestar Social
y Consejería de Presidencia de la Ciudad
Autónoma de Melilla
Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
(INGESA)
Colegio Oficial de Médicos de Melilla
REVISTA CLÍNICA
de MELILLA
Volumen 1, Número 2. Junio 2011
Sumario
M. D. Castillo Herrada, I. M. Ríos Ramos, V. E. Muñoz
Salas, M. M. Pardo Rodríguez, J. García Jiménez
Editoriales
Se hace camino al andar
E. Crespillo Montes, R. Soler González, S. J. Villanueva Serrano
5-6
31-35
Registros enfermeros de recién nacido por cesárea.
Creando recursos y valorando la implementación.
En defensa de la salud. Fumadores pasivos y la nueva
Ley Antitabaco española (Ley 42/2010)
C. García Martínez, A. F. Morilla Bernal , I. M. Hidalgo
Rey , H. Chaib Mimon, A. del Águila Chacón, M. D.
González Casanova, A. Jiménez Ramírez
J. I. de Granda Orive, S. Solano Reina, C. A. Jiménez
Ruiz, F. Roig Vázquez
36-38
7-9
Artículos originales
Regulación y percepción de la información sanitaria
en España
Revisión
Trauma encefálico grave en el adulto
S. J. Villanueva Serrano, D. Castrillejo Pérez, B. Gutiérrez Ramón, R. García-Vanderwalle García, M. C.
Kraemer Muñoz
A. Hoyo Lao
39-46
10-20
Estudio de un brote epidémico hospitalario por Acinetobacter baumanii imipenem-resistente (ABRIM)
J. M. Domínguez Fernández, M. L. Martínez Bagur, J.
López Barba, I. Padilla Segura, A. Rivas Pérez, G. Ortega Martín, J. C. Querol Gutiérrez, L. de la Vega
Durán, M. T. Fernández Delgado
21-25
Impacto de la educación sanitaria sobre lactancia materna en la Ciudad Autónoma de Melilla
C. A. García Cano, C. de Sárraga Luque, P. Riobóo
Loriguillo, G. García Villalba
26-30
Estudio del bienestar emocional de los residentes en
el Centro de Mayores de Melilla
Reacciones psicológicas ante las catástrofes. Síntomas, síndromes y trastornos.
J. M. Fernández Millán
47-49
Síndrome de POEMS, una entidad inusual. Revisión
de la literatura.
S. Pérez Parra, R. Soler González, J. R. Domínguez,
Vicent M. Requena Pou, A. Hernández Ruiz, J. MartínVivaldi Jiménez
50-56
Guías de práctica clínica - Pautas de actuación
Insuficiencia cardiaca y plan de cuidados de enfermería
A. I. Eusebio del Castillo, S. Mohamed Mehamed, Y.
Quintero Pérez, M. Freixinet Saura, P. Marí Segura,
M. Morales Rodríguez.
57-61
Casos clínicos
Medicina en imágenes
Neuromielitis óptica de presentación agresiva y excelente respuesta a la combinación de azatioprina,
prednisona y pulsos periódicos de metilprednisolona e
inmunoglobulina.
R. Soler González, S. Pérez Parra , E. Crespillo Montes
62-67
Rentabilidad de los test epicutáneos en el diagnóstico de una reacción tardía a mitomicina C. A propósito
de una caso.
A. García Rueda, D. Gutiérrez Fernández
Trombosis venosa vena ovárica.
A. Fernández Ruiz , J. R. Domínguez Vicent, M. J. Requena Pou, C. Rodríguez Escalera, E. Remartínez Escobar , R. J. Martin-Vivaldi Jiménez
77-78
Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento
ST por estenosis crítica de injerto de vena safena
E. Crespillo Montes, S. J. Villanueva Serrano, R. García-Vanderwalle García , M. Morales Rodríguez
68-70
Sepsis neonatal tardía por Streptococo agalactiae:
meningitis bacteriana.
M. R. González Hidalgo, I. M. Hidalgo Rey, M. C.
García Martínez, A. F. Morilla Bernal, I. López Cuevas,
A. J. Marín Fernández, E. Gil Gines, J. Lamas Mille
79-80
Cartas al director
Retraso en la adquisición del lenguaje. Dimensión del
problema en la Ciudad Autónoma de Melilla.
M. Tejada Pérez, E. Lapaz Cruz, R. Soler González
71-74
Eficacia de abatacept en dermatomiositis idiopática
resistente y recurrente
C. Rodríguez-Escalera, R. J. Martín-Vivaldi Jiménez,
M. J. Requena Pou, R. Soler González R, A. Fernández Ruiz 3, J. R. Domínguez Vicent
75-76
81-82
Normas para los autores
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REVISTA CLÍNICA
de
MELILLA
Editorial
Se hace camino al andar
Dicen que el segundo hijo no hace tanta ilusión como
el primero.
Básicamente, éste era nuestro miedo principal cuando conseguimos iniciar este proyecto tan maravilloso, no
por la gente que lo hacemos o porque el producto final
pueda ser etiquetado como tal, sino por el derroche de
libertad que supone emprender una aventura intelectual
o científica en un contexto como el nuestro, donde todas
las iniciativas están mediatizadas, de alguna u otra forma, por agentes externos. Como dijo aquel personaje, de
la famosa Trilogía sobre la Guerra Civil de José María
Gironella: “Mi cerebro me lo pago yo”, y en eso estamos.
Como decíamos, después de la explosión de júbilo y
entusiasmo que supuso poner en marcha nuestro proyecto, fuimos conscientes de que ocurriría lo mismo que con
el Amor, que, tras alcanzarlo, hay que mantenerlo después todos los días, y eso, muchas veces, es igual o más
complicado que conseguirlo inicialmente, por difícil que
haya sido la conquista. Afortunadamente nuestros temores eran infundados, ya que hemos contado con un gran
número de artículos, que han superado los remitidos
para el número inicial de nuestra revista, y con muchos
autores que continúan, no sólo en nuestra ciudad, sino
fuera de ella, enviándonos originales y aportándonos
consejos y sugerencias, no sólo para la continuidad, sino
para el crecimiento de nuestra humilde revista.
Desde el punto de vista estrictamente sanitario, la
gran novedad a la que hemos asistido en estos meses,
desde la aparición del número anterior, es la aplicación
de la controvertida “Ley Antitabaco”, objeto de un editorial invitado por un reconocido grupo de expertos en este
número. Evidentemente, para nosotros no es nada controvertida, sino que celebramos que España se sume a la
gran cantidad de países que disponen de una legislación
similar. Obviamente fumar mata, y es intolerable que el
Estado permita que haya ciudadanos que pongan en
riesgo la salud de otros, por la práctica de este nocivo
hábito en lugares públicos. El siguiente paso que debe
acometer la Administración, a nuestro juicio, es poner en
marcha las medidas oportunas, para conseguir que cada
año se reduzca el número de fumadores y evitar, por
todos los medios, que los jóvenes se inicien en esta
práctica tan absurda. Algunas opiniones de reputados
analistas, vertidas en importantes medios de comunicación, acerca de lo rentable que le resulta al Estado el
Tabaco, no sólo por la venta de cigarrillos, sino porque
(dado que los ciudadanos que fuman tienen una espe-
ranza de vida menor) la reducción del gasto en pensiones de jubilación, supera con creces el gasto sanitario y
farmacéutico que produce el tabaquismo, no nos merecen ningún tipo de comentario, porque se comentan solas, independientemente de que el hecho sea o no cierto.
En nuestro ámbito local hemos gozado de un tiempo
de relativa tranquilidad, si lo comparamos con el escenario de algunos servicios regionales de salud, donde se
han puesto en marcha duros programas de recortes y
reducción de empleo. Bien es cierto que, dado que durante los años de bonanza ha habido Autonomías que
han mejorado de forma espectacular, tanto las condiciones laborales, como las económicas de sus profesionales,
muy por encima de las mejoras que se han producido en
territorio INGESA, no podía ser de otra forma que, cuando han llegado las vacas flacas, los recortes hayan sido
algo más discretos allí donde los aumentos lo fueron en
su día. A pesar de todo ello, sigue teniendo escaso atractivo científico, profesional, económico y laboral desarrollar la profesión sanitaria en nuestra ciudad; dado que
todos somos conscientes de ello, es imprescindible avanzar en este terreno en los próximos años, sin más dilación. Aunque, efectivamente, el escenario ha sido de
tranquilidad general, no es menos cierto que algunos
profesionales, incluyendo algunos colaboradores de esta
Revista, sí han resultado afectos por la reciente OPE o
por situaciones puntuales que han supuesto la pérdida,
bien de su puesto de trabajo, bien del tipo de contrato
previo. Aunque la Administración, en líneas generales,
está realizando un esfuerzo para solucionar los problemas producidos, creemos que hay que intensificarlo, ya
que es obvio, que ante la falta de otros atractivos, es
imprescindible que los profesionales sanitarios tengan, al
menos, estabilidad laboral en nuestra ciudad.
En cuanto al capítulo de gestión sanitaria local o regional, los editores de esta revista, que somos melillenses, bien de nacimiento, bien de adopción, que nos duele
nuestra tierra, celebramos siempre encontrar gestores
que también se sientan melillenses como nosotros, independientemente de su lugar de nacimiento. Gente comprometida con nuestra tierra, a pesar de las dificultades
que ejercer la gestión sanitaria tiene en un marco tan
peculiar como Melilla, y que, evidentemente, entendemos. Eficiencia y Compromiso con Melilla no son conceptos enfrentados, sino complementarios. Por eso,
agradecemos a aquellos gestores que así lo entienden,
su compromiso, y aquellos que aún no lo han hecho,
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entendemos que tienen una oportunidad excelente de
cambiar su actitud, ya que este bendito trozo de España
en África, con sus mil peculiaridades, con su riqueza cultural e histórica, y con los brazos siempre abiertos a
aquel que no nació aquí, sólo exige una cosa: Compromiso y Lealtad con esta tierra generosa, bañada por el Mediterráneo, que no sólo nos brinda su mar y su sol, sino
que, a la mayoría de nosotros, nos da de comer todos los
días, razones que creemos más que suficientes para ser
agradecidos.
REVISTA CLÍNICA de MELILLA
Enrique Crespillo Montes
Rafael Soler González
Santiago José Villanueva Serrano
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REVISTA CLÍNICA
de
MELILLA
Editorial
En defensa de la salud. Fumadores pasivos y la
nueva Ley Antitabaco española (Ley 42/2010).
J. I. de Granda Orive1*, S. Solano Reina2, C. A. Jiménez Ruiz3, F. Roig Vázquez
4
1
Ex-coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Servicio
de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro. Madrid.
2
Coordinador del Área de Tabaquismo de NEUMOMADRID. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio
Marañón. Madrid.
3
Coordinador del Área de Tabaquismo de la SEPAR y Chair de Tabaquismo de la European Respiratory Society. Unidad
Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. Madrid.
4
Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro. Madrid.
*Autor para correspondencia: J. I. de Granda Orive ([email protected])
Aunque ya empezaron a ser reconocidos los efectos
nocivos del tabaquismo pasivo desde principios del siglo
pasado, no fue hasta la década de los setenta cuando el
interés científico se expandió1. Desde entonces numerosos trabajos se han desarrollado a lo largo de todo el
mundo demostrando la evidencia de su efecto deletéreo
sobre la salud, sin embargo, el humo de segunda mano
continúa siendo la principal contaminación de los espacios o lugares cerrados. En este sentido, en muchos territorios del mundo, se han implementado leyes para proteger a los no fumadores del tabaquismo pasivo, aunque
es reconocido que el 93% de la población mundial todavía reside en países donde no existe una legislación de espacios libres de humo que sea completa2. Desde hace ya
tiempo se ha demostrado la relación existente entre el
tabaquismo pasivo y enfermedades específicas3,4.
Hoy en día se continúan publicando trabajos al respecto, que siguen confirmando el efecto nocivo del tabaquismo pasivo sobre la salud de los no fumadores. Vozoris et al5 realizaron un trabajo en Canadá donde pretendieron estimar la prevalencia de exposición de los canadienses al tabaquismo pasivo identificando factores sociodemográficos de riesgo y su relación con el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Los
autores encontraron que aproximadamente el 25% de
sujetos que nunca habían sido fumadores y el 30% de
exfumadores confesaban una reciente exposición al
humo de segunda mano, siendo los lugares con una mayor exposición los públicos y el lugar de trabajo. Fueron
asociados como factores de riesgo de exposición: una
edad joven, no ser emigrante, una baja educación y bajos ingresos, recibir asistencia social y en hogares que no
tenían en ese momento niños menores de 12 años. Ajustando, por diferentes factores de confusión, tanto exfumadores como nunca fumadores expuestos al tabaquismo pasivo, presentaban mayor prevalencia de asma y
bronquitis crónica que los no expuestos, no encontrando
relación, en este estudio, con el desarrollo de hipertensión y enfermedades cardiacas. Los factores de riesgo
para el tabaquismo pasivo son parecidos a lo largo de todo el mundo6. Gallo et al7 en un estudio multicéntrico europeo que enroló a más de 500.000 voluntarios no fumadores a lo largo de 10 países, entre los que se encontraba España, encontraron que, aquellos que presentaban
una exposición al tabaquismo pasivo en su domicilio, presentaron niveles de cotinina más altos y se asoció, de
una manera dosis – respuesta, a un mayor riesgo de
mortalidad por enfermedades cardiovasculares, después
de ajustar por sexo, edad, educación, actividad física e
índice de masa corporal. Convivir con una pareja fumadora de más de 30 cigarrillos al día incrementaba el riego
de fallecer por causas circulatorias en general (HR 2,94.
1,11 – 7,78). En un estupendo trabajo de revisión, Tager
IB8 añade, al conocido efecto directo y post-natal del tabaquismo pasivo en el desarrollo de asma, y al daño y
posterior desarrollo de la función pulmonar en adolescentes, la existencia demostrada de una alteración por disminución del número de alvéolos, los cuáles se alargan
demostrando unos cambios enfisema – like alterando así
la función pulmonar. Existen evidencias contrastadas por
numerosos trabajos a lo largo de estos años del efecto
del tabaquismo pasivo en la infancia y adolescencia9.
En España, a principios de la pasada década, ya se
publicaban artículos atribuyendo una elevada mortalidad
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al tabaquismo pasivo por exposición al humo del tabaco
de segunda mano en el domicilio y en lugares de trabajo10,11, insistiendo, ya desde entonces, en el importante
problema de salud pública al que habría que prestarle
atención urgente. Algo se avanzó tras la Ley 28/2005,
publicándose diversos trabajos que reconocían la reducción significativa del humo de segunda mano en lugares
de trabajo12,13 pero no en bares y restaurantes, donde
aún siendo igualmente lugares de faena para camareros,
cocineros, etc, los niveles de humo de tabaco se mantuvieron sin cambios al compararlos con los medidos antes
de la Ley 28/200514. En estos años lo que si se ha podido
observar, en trabajadores de restauración, es un cambio
de actitud y de expectativas, incrementándose el conocimiento sobre el tabaquismo pasivo y el apoyo a la Ley
28/200515. Para sonrojo nuestro, por todo lo anterior, se
ha reconocido mundialmente a la Ley española reguladora del consumo de tabaco (28/2005) como lo que no se
debe hacer en salud pública16.
Recientemente, el trabajo de Öberg et al17 ha venido
a confirmar al tabaquismo pasivo como la tercera de causa de mortalidad prevenible. El objetivo del trabajo fue
estimar a lo largo de todo el mundo (incluye datos de
192 países) la exposición al humo de segunda mano y
sus efectos nocivos en niños y adultos no fumadores en
el año 2004. Los autores encontraron que el 40% de los
niños, el 33% de los hombres y el 35% de las mujeres
no fumadoras estuvieron expuestos al humo del tabaco
en 2004. Esta exposición produjo 379.000 muertes por
cardiopatía isquémica, 165.000 por enfermedades de vías
aéreas bajas, 36.900 por asma y 21.400 por cáncer de
pulmón. En total han sido atribuidas al tabaquismo pasivo 603.000 muertes lo que supone el 1% del total de la
mortalidad del mundo en el año 2004. De este total, el
47% de las muertes se produjeron en mujeres, el 28%
en niños y el 26% en hombres. Además el tabaquismo
pasivo supuso alrededor del 0,7% del total de la carga
de enfermedades e invalidez ajustada a años de vida
perdidos. Por ello, los autores concluyen, que esta carga
de enfermedades y muertes atribuibles al tabaquismo pasivo indican que se ganaría, sustancialmente en salud,
extendiendo intervenciones clínicas y de salud pública
efectivas para reducir el tabaquismo pasivo a lo largo de
todo el mundo.
La Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el
suministro, el consumo y la publicidad de los productos
del tabaco, significó una referencia importante en la
política sanitaria en la lucha contra el tabaquismo en
nuestro país. Transcurridos casi 5 años de la aplicación
de la Ley, ha quedado de manifiesto, como se desprendía de diversos estudios realizados al respecto, la necesidad de avanzar en la protección de la salud de los ciudadanos ampliando la prohibición de fumar en espacios
públicos cerrados y colectivos, lo que, por otro lado, satisfacía las demandas de los ciudadanos, como así lo han
confirmado diferentes encuestas oficiales recientemente
realizadas y constatadas con publicaciones previas18.
Con la aprobación de la nueva normativa (Ley
42/2010, de 30 de diciembre), dos son los colectivos especialmente beneficiados de esta medida, aparte como
es obvio, de toda la población general. Por un lado, el de
menores, grupo especialmente sensible de población que
está expuesto al humo del tabaco en los lugares públicos
cerrados. Por otro lado, el de trabajadores del sector de
la hostelería que se encuentra claramente desprotegido
con respecto al resto de los trabajadores, al estar expuestos a la contaminación ambiental por humo del tabaco (CAHT) durante la jornada laboral19.
La OMS (Organización Mundial de la Salud), considera
el tabaquismo como una enfermedad crónica, y como tal
debe ser tratada, en la opinión de los neumólogos. En
este sentido, encontramos el Articulo 12 de la nueva Ley,
algo impreciso y ambiguo, en lo que se refiere a los programas de deshabituación tabáquica. La asistencia sanitaria a estos pacientes debe realizarse en torno a la creación de una red asistencial especializada articulada con
la atención primaria, y la inclusión y financiación de los
tratamientos farmacológicos para dejar de fumar dentro
de la cartera de servicio del sistema sanitario público. Los
neumólogos, con una destacada trayectoria en el tratamiento del tabaquismo tenemos una carga de responsabilidad extra, lo que nos exige reivindicar estos aspectos
y así lo venimos demandando desde hace ya algún tiempo.
La nueva ley debe exigir que se controle la promoción
y venta de los productos derivados del tabaco, con el fin
de reducir el consumo en los adolescentes, la prohibición
absoluta de fumar en los lugares cerrados, la inclusión de
mensajes sanitarios con imágenes en las cajetillas de tabaco, información exhaustiva sobre las enfermedades derivadas de la exposición involuntaria al humo de tabaco,
la subida de impuestos al tabaco, y derivación del impacto de la tributación hacia campañas de control y prevención del tabaquismo así como financiación de la terapia
farmacológica aprobada y con evidencia científica, para
el tratamiento del tabaquismo.
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Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente
al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE nº 318,
Pág. 109188-94. Viernes, 31 de diciembre de 2010.
R EVISTA C LÍNICA
de
MELILLA
10
Rev Clin Mel, 2011;2:10-20
REVISTA CLÍNICA
de
MELILLA
Artículos originales
Regulación y percepción de la información sanitaria
en España
A. Hoyo Lao1* .
1
Cuerpo Superior de Actuarios, Estadísticos y Economistas de la Administración de la Seguridad Social. Instituto
Nacional de Gestión Sanitaria.
* Autor para correspondencia: A. Hoyo Lao ([email protected] )
Resumen
Objetivo: En los últimos 25 años, se ha ido configurando el derecho a la información que deben recibir pacientes y ciudadanos para hacer efectivo el derecho
constitucional a la protección de la salud. Este estudio
analiza la opinión de la ciudadanía sobre la información
que reciben de los profesionales sanitarios y de las administraciones públicas españolas, y si existen diferencias
atendiendo a factores personales y sociales.
Métodos: Los datos proceden del barómetro sanitario
de 2009, encuesta de ámbito nacional, de 7.800 entrevistas, dirigida a la población de ambos sexos mayores de
18 años y residentes en España. Para cada tipo de información sanitaria, se han realizado estimaciones de la valoración que hacen los ciudadanos y se han aplicado
técnicas estadísticas de análisis de la varianza y pruebas
robustas para el análisis desagregado de dicha percepción en función de factores sociodemográficos.
Resultados: La información que se recibe en las consultas es percibida por los encuestados, con valoraciones
medias de 7,22 (medicina de familia), 7,08
(especialidades) y 7,17 (hospitalización). En cambio, la
información general, que es responsabilidad de las administraciones sanitarias, obtienen valoraciones medias de
5,08 (información sobre servicios), 4,37 (información sobre derechos y las vías de reclamación de que disponen
los ciudadanos), 4,57 (información sobre medidas y leyes
adoptadas por las autoridades sanitarias), 5,62
(campañas dirigidas a la población sobre los principales
problemas de salud) y 5,30 (información sobre trámites
para acceder al especialista o ingresar en un hospital). El
análisis desagregado de estas valoraciones, en función
de los factores personales y sociales, aporta distintos resultados: Salvo para el género, existen diferencias significativas en la opinión de los encuestados en razón de la
edad, nacionalidad y nivel de estudios.
Conclusiones: Existe una clara diferenciación en la
percepción que manifiestan los ciudadanos respecto a los
distintos tipos de información sanitaria. La información
que recibe de los profesionales sanitarios, en consultas,
están entre las mejor valoradas y son muy superiores a
las valoraciones de la información general que realizan
las administraciones sanitarias. Salvo con el género, estas opiniones están relacionadas con el perfil sociodemográfico de la persona encuestada, recayendo las peores valoraciones entre los españoles de menos edad y
con mayor nivel de estudios. Esta percepción de la información sanitaria recibida, junto con su función como dimensión para la satisfacción de pacientes y ciudadanos,
sitúan esta prestación como un área de mejora. Con esta
orientación se deben impulsar distintas prácticas para
que los ciudadanos adopten, competentemente, las decisiones y actuaciones adecuadas en relación a su salud.
Estas prácticas, de escasa o desigual aplicación entre los
distintos servicios de salud, deberían coordinarse como
línea estratégica para la calidad del SNS.
Palabras clave: Información sanitaria, Encuestas de
salud, Percepción servicios sanitarios, Análisis de la varianza, Prueba robusta de igualdad, Calidad y seguridad
del paciente.
Abstract
Objective: The last twenty five years old, it has been
shaping the right to information that patients and citizens
should receive in order to enforce the constitutional right
to health protection. This study examines how the health
information is perceived by the citizens in Spain and if
there are differences according to personal and social
factors.
Methodology: Data come from the health barometer
of 2009, national survey, of 7.800 interviews, directed to
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people of both sexes over aged 18 and residents in
Spain. For each type of health information, it has been
realized estimates of the assessment citizens make and it
has been applied statistical techniques of analysis of variance and robust tests for disaggregated analysis of this
perception according to social- demographic factors.
Results: The received information in consultations is
perceived by respondents, with average ratings of 7,22
(family medicine), 7,08 (specialities) and 7,17
(hospitalization). Whereas, the general information,
which is the responsibility of health administrations, obtain average assessments of 5,08 (information about services), 4,37 (information about rights and means of representation and claim available to citizens), 4,57
(information on measures and laws adopted by health
authorities), 5,62 (campaigns aimed at the public about
main health problems) and 5,30 (information about procedures to access to specialist or to admit to a hospital).
Disaggregated analysis of these assessments, based on
personal and social factors, provides us different results:
except for genus, there are significant differences in the
respondents' opinion because of age, nationality and
educational level.
Introducción
La información es un derecho esencial y un principio
democrático a través de la cual los ciudadanos desarrollan la capacidad de elección y la participación activa en
la toma de decisiones. En el ámbito sanitario, la información se configura como un derecho de la ciudadanía, con
la correlativa obligación para las administraciones sanitarias, que constituye una garantía para la equidad, la calidad de los servicios sanitarios y la mejora de la salud individual y colectiva. Los beneficios de una información
adecuada y comprensible son múltiples: el acceso equitativo a los servicios sanitarios, la corresponsabilidad en el
uso racional de las prestaciones sanitarias, la implicación
del paciente en las actuaciones sanitarias relacionadas
con su salud, la mejora de los resultados en salud, la seguridad de los pacientes, etc.
La información sanitaria trasciende la relación individual profesional sanitario-paciente, ya que cualquier ciudadano precisa recibir información sanitaria suficiente y
adecuada para el acceso a los distintos servicios sanitarios y para poder adoptar estilos de vida saludables, que
redunden en un mejor estado de salud. De esta forma, la
información sanitaria da soporte a las relaciones entre
administraciones sanitarias y la ciudadanía, constituyéndose en un pilar básico del sistema sanitario público para
que los ciudadanos adopten competentemente las decisiones y actuaciones adecuadas en relación a su salud
individual1. A efectos didácticos y para estructurar este
estudio, distinguimos, por un lado, entre la información
sanitaria general destinada a toda la ciudadanía o a grupos de ciudadanos (información sobre cartera de servicios, derechos y vías de reclamación, listas de espera,
elección de médico y de centro, adaptación a colectivos
con necesidades especiales, educación sanitaria, promo-
Discussion and conclusions: There is a clear difference in the perception showed by citizens respect to different types of health information. The information they
receive from health professionals, in surgeries, is among
the most valued and it is very superior to the assessments of the general information health administrations
make. Except for genus, these opinions are related to the
social-demographic profile of the respondent, falling the
worst assessments on younger Spanish and with more
educational level. This perception of the received health
information, together with its function as dimension for
the satisfaction of patients and citizens, put this service
as an area for improvement. With this orientation should
be promoted different practices for citizens to take decisions and appropriate actions in relation to their health
competently. These practices, with limited or unequal application among the different health services, should be
coordinated as a strategic line for the quality of SNS.
Key words: Health information, Health survey, Perception of health services, Analysis of variance, Robust
test of equality, Quality and patient safety.
ción de la participación ciudadana e información epidemiológica) y, por otro lado, la información asistencial (de
carácter individual) dirigida al paciente de los servicios
sanitarios en el contexto del acto médico (consultas de
medicina de familia, de especialidades e ingreso hospitalario).
En el ordenamiento jurídico español, la información
sanitaria se ha ido configurando, sobre todo a partir de la
Constitución de 1978, como un derecho básico de pacientes y ciudadanos y como una obligación de los servicios sanitarios y de la administración sanitaria. La legislación de desarrollo de este precepto constitucional (Ley
14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; la Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica; Ley
16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud; Ley 44/2003, de 21 de noviembre,
de ordenación de las profesiones sanitarias; Ley
27/2007, de 23 de octubre, que reconoce la lengua de
signo española; y demás legislación de desarrollo autonómica) ha otorgado a la información sanitaria la relevancia que requiere como factor determinante para el
ejercicio del derecho a la protección de la salud.
La información sanitaria se plantea también como un
indicador de calidad de los servicios de salud. A tal efecto, el plan de calidad del Sistema Nacional de Salud
(SNS)2 propugna la transparencia como un principio básico en el funcionamiento de los servicios sanitarios y plantea atender las demandas de mayor y mejor información
que, sobre los servicios sanitarios públicos, tienen la ciudadanía, los profesionales y las administraciones sanitarias. Asimismo, contempla la difusión de información fiable, oportuna, actualizada y adecuada a las necesidades
de los diferentes usuarios. A tal efecto, establece el desa-
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rrollo de una política de gran accesibilidad a la información, con acceso multicanal y utilizando las nuevas tecnologías de la comunicación.
Las encuestas de opinión y, en concreto el barómetro
sanitario, constituyen herramientas útiles para el análisis
de la situación de la sanidad, al permitir conocer la percepción de la ciudadanía sobre el funcionamiento de los
servicios sanitarios, debiendo formar parte del análisis
sobre calidad global de la sanidad3. Los escasos estudios
sobre percepción de la información sanitaria, que reciben
los ciudadanos y que diferencian por factores sociodemográficos, son de tipo cualitativo4, 5, 6.
Objetivos
Este trabajo tiene como objetivos:
1. Describir la regulación, tipología y contenido de la
información sanitaria en España.
2. Conocer la opinión de los ciudadanos sobre la información que se recibe de los profesionales sanitarios
en el ámbito de las consultas de atención primaria, atención especializada e ingreso hospitalario.
3. Conocer la opinión de la ciudadanía sobre la información sanitaria que recibe de las administraciones
públicas, acerca de los servicios sanitarios, derechos, vías
de reclamación, medidas y leyes adoptadas, campañas
informativas y trámites para acceso a la atención especializada.
4.Analizar si esas opiniones difieren en función de
factores como el género, la edad, la nacionalidad y el nivel de estudios.
Metodología
1. Fuente de datos
La fuente de datos procede del fichero de texto del
barómetro sanitario del año 2009, que contiene los microdatos anonimizados, disponible en la página de Internet del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad7.
El ámbito de esta encuesta de opinión es nacional, dirigido a la población residente de ambos sexos de 18 años y
más. Se realiza a través de un diseño muestral de 7.800
entrevistas, distribuidas en tres submuestras de 2.600
entrevistas personales cada una (3 oleadas realizadas en
febrero, junio y noviembre de 2009). La afijación de la
muestra es no proporcional, asignándose 250 entrevistas
a cada una de las 17 Comunidades y de las 2 Ciudades
autónomas y el resto, hasta el total de entrevistas se distribuye proporcionalmente al tamaño de la población de
cada Comunidad o Ciudad Autónoma.
El muestreo es polietápico, estratificado por conglomerados, con selección de las unidades primarias de
muestreo (municipios) y de las unidades secundarias
(secciones) de forma aleatoria proporcional y de las unidades últimas (personas) por rutas aleatorias y cuotas de
sexo y edad. El conjunto de la muestra es representativo
a nivel nacional con un error de muestreo de ±1,1% para un nivel de confianza del 95,5%.
El cuestionario tiene una parte fija que aborda la valoración del funcionamiento de los servicios sanitarios y
una parte variable que incluye diferentes dimensiones
que se definen para cada estudio anual.
2. Variables de estudio
La variable dependiente es la opinión sobre la información sanitaria que reciben los ciudadanos. Del total de
preguntas que comprende el cuestionario del barómetro
sanitario, se han seleccionado, para el objeto de este estudio, las siguientes variables, que son valoradas en una
escala de 1 a 10 (el 1 significa totalmente insatisfactorio
y el 10 se corresponde con totalmente satisfactorio):
1) La información recibida en las consultas de medicina de familia y pediatría de la atención primaria pública.
2) La información recibida en las consultas de especialistas de la sanidad pública.
3) La información recibida durante el ingreso en los
hospitales públicos.
4) La información que da la Administración sanitaria
sobre los servicios que presta.
5) La información que dan los servicios sanitarios
públicos acerca de los derechos y vías de reclamación de
que disponen las personas que usan dichos servicios.
6) La información que dan los servicios sanitarios
públicos sobre medidas y leyes adoptadas por las autoridades sanitarias.
7) La información que emiten los servicios sanitarios
públicos a través de campañas dirigidas a la población
sobre los principales problemas de salud.
8) La información que facilitan los servicios sanitarios
públicos sobre qué tramites realizar para acceder al especialista o ingresar en un hospital.
Las variables independientes son:
- Edad (cuantitativa, categorizada en 6 niveles: de 18
a 24 años, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 54, de 55 a
64 y mayores de 65 años)
- Sexo (hombre/mujer)
- Nacionalidad (recodificada en 2 categorías: española/no española)
- Nivel educativo (recodificada en 6 categorías: sin
estudios/ E. Primaria/ E. Secundaria/ FP/ Bachillerato/
Superiores)
3. Análisis estadístico
En este trabajo se han aplicado técnicas estadísticas
descriptivas e inferenciales para analizar la opinión de los
ciudadanos acerca de la información que reciben de los
profesionales sanitarios y de las administraciones. Para
cada una de las variables dependientes, se parte de la
hipótesis de homogeneidad en la opinión respecto a las
variables independientes, que será contrastada a la luz
de la información suministrada por la muestra proporcionada por el barómetro sanitario del año 2009. El análisis
estadístico de las relaciones entre las variables de opinión cuantitativas (la valoración de la información) y los
factores personales y sociales, se realiza a través de análisis de la varianza (ANOVA) y la prueba robusta de igualdad de Welch. Se muestra, para cada uno de estos contrastes, el p-valor que permite conocer la significatividad
del test. (El ANOVA viene acompañado de la prueba Levene para contrastar la hipótesis estructural de igualdad
de varianzas que precisa dicho análisis).
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El tratamiento de los datos, que recoge la ponderación de los datos que compensa la no proporcionalidad
entre las autonomías, se ha realizado con los programas
SPSS y Excel.
Resultados
1. Información recibida sobre su problema de salud
en consultas de atención primaria pública (tabla 1).
Las personas encuestadas conceden una valoración
media de 7,22 a esta información (intervalo de confianza,
al 95%, entre 7,12 y 7,32). No se observan diferencias
significativas entre hombres y mujeres. En cambio, esta
valoración crece con la edad, de forma que el grupo de
menor edad (de 18 a 24 años) tiene una media de 6,82,
distante de la media de 7,78 que otorgan los mayores de
65 años. Por nacionalidad, los españoles valoran esta información con 7,17, inferior a la de los no nacionales,
que lo hacen con un 7,84. También hay diferencias en
razón del nivel de estudios de los encuestados, siendo las
personas sin estudios quienes conceden una mayor puntuación (7,77), mientras que entre quienes tienen estudios superiores se obtiene una media de 7,12.
2. Información recibida sobre su problema de salud
en consultas de atención especializada pública (tabla 2).
Esta información es valorada con una media de 7,08
(oscilando en un intervalo entre 6,98 y 7,18), sin que
haya diferencias debida al sexo. Hay diferencias por
edad, debido a la mayor valoración de los mayores de 65
años (media de 7,51), mientras que el grupo de edad
con menor valoración media es el de 25 a 34 años con
6,80. Por nacionalidad, también hay diferencias significativas, siendo los no nacionales quienes mejor valoran la
información recibida con 7,90, frente a los españoles con
7,02. Por nivel de estudios también hay diferencias, correspondiendo la mayor puntuación a los sin estudios con
7,63 y la menor a los que poseen estudios superiores con
6,78.
3. Información recibida sobre su problema de salud
en hospitalización (tabla 3).
Esta información, recibida en el ingreso hospitalario,
es valorada con una media de 7,17 (intervalo entre 7,07
y 7,27). No se detectan diferencias en razón del sexo. En
función de la edad, las puntuaciones máximas y mínimas
se producen en los grupos extremos (6,80 para los menores de 24 años y 7,62 para los mayores de 65 años).
El análisis por nacionalidad aporta también diferencias
significativas: 7,11 de los nacionales y 8,03 de los no nacionales. En cuanto al nivel de estudios, las diferencias
no son significativas al nivel 0,05.
4. Información que da la Administración sanitaria sobre los servicios que se presta (tabla 4).
La valoración media de esta información es de 5,08
(intervalo entre 5,00 y 5,17), no observándose diferencias según el sexo de la persona encuestada. Por edad,
se producen distintas valoraciones, siendo el grupo de 35
a 44 años quienes dan menor puntuación media con 4,84
mientras que el grupo de mayores de 65 son quienes
más la valoran con 5,67. La nacionalidad también aporta
diferencias: 5,03 para los españoles y 5,81 para los extranjeros. La comparación por el nivel de estudios muestra falta de homogeneidad de las valoraciones medias
debido a la mayor valoración del grupo de sin estudios
(5,93). El mínimo se produce en el grupo de Secundaria
con 4,90.
5. Información acerca de los derechos y vías de reclamación de que disponen los usuarios (tabla 5).
Los encuestados conceden una puntuación media a
esta información de 4,37 (intervalo entre 4,28 y 4,45).
No hay diferencias significativas en razón del sexo, pero
sí en función de la edad, con mayor valoración para el
grupo de más edad (4,89) y menor en el grupo de 25 a
34 años con 4,16. La comparación por nacionalidad aporta valoraciones distintas (4,32 para los españoles y 5,07
para los no españoles). El análisis por nivel de estudios
también detecta desigualdad de las valoraciones medias
debido a la mayor valoración de los grupos de sin estudios (4,96) y de primaria (4,59). Los de nivel superior la
valoran con 4,26.
6. La información sobre medidas y leyes adoptadas
por las autoridades sanitarias (tabla 6).
a puntuación media de esta información es de 4,57
(intervalo entre 4,49 y 4,66), no detectándose diferencias
en función del sexo de las personas encuestadas. En
cambio, se producen diferencias significativas en las demás variables analizadas. Por edad, son los mayores de
65 años quienes más la valoran (5,07 de media) mientras
que el grupo de 35 a 44 años la valora de media con
4,35. Por nacionalidad, la diferencia entre españoles
(4,51) y extranjeros (5,42) es significativa. Por último, la
comparación por el nivel de estudios también aporta diferencias: 5,10 para los sin estudios y 4,36 para el grupo
de FP.
7. La información emitida a través de las campañas
dirigidas a la población sobre los principales problemas
de salud (tabla 7).
La valoración media de esta información es de 5,62
(intervalo entre 5,53 y 5,71), coincidente para los 2
sexos. En cambio, existen diferencias en esta valoración
para los diferentes grupos de edad, oscilando entre 5,40
(grupo de 45 a 54 años) y 6,05 para los mayores de 65
años. Respecto a la nacionalidad las diferencias son muy
significativas: 5,57 de media para los nacionales y de
6,30 para los extranjeros. En cuanto al nivel de estudios,
también se producen diferencias, que van desde 5,47 para FP hasta 6,09 de las personas sin estudio.
8. La información disponible sobre trámites para acceder al especialista o ingresar en un hospital (tabla 8).
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Puntuación media de 5,30 para este tipo de informade
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ción (intervalo de confianza entre 5,21 y 5,39), que coincide para hombres y mujeres. La edad muestra diferencias que van desde una valoración media de 5,02 del
grupo de 45 a 54 años a 5,90 para los mayores de 65
años. La nacionalidad también refleja diferencias si la
persona encuestada es española (5,23 de media) o extranjera (6,16). Finalmente, el análisis detecta diferencias
por nivel de estudios, que oscilan entre 5,04 de los universitarios y 6,13 de quienes carecen de estudios.
Discusión y conclusiones
La información es un valor fundamental en un sistema democrático, que capacita al ciudadano para el ejercicio de la libertad, para hacer efectiva la igualdad de
oportunidades, para mejorar la calidad de los servicios
públicos y para que los servicios públicos rindan cuenta a
la sociedad. La información sanitaria es, además, un proceso de adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes de los ciudadanos para que puedan ejercer su derecho a la protección de la salud. Para pacientes y usuarios, la información contribuye a un uso más racional,
efectivo y seguro de la prestación sanitaria. Para los servicios de salud, que deben orientar su gestión hacia la
satisfacción de pacientes y usuarios, las opiniones de
éstos constituyen una fuente de información cuando trasladan sus necesidades y expectativas a través de las propias consultas o de los programas de quejas y sugerencias, encuestas, informes, órganos de participación, etc.
1. Información individual recibida sobre problemas de
salud en las consultas y hospitalización.
El principio de autonomía del paciente determina la
relación con pacientes y usuarios, que obliga al profesional sanitario no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información
y de documentación clínica y al respeto a las decisiones
que el paciente adopte libre y voluntariamente8. Como
consecuencia, el profesional debe procurar la confianza y
la satisfacción del paciente con la atención recibida, debiendo ofrecerle de forma comprensible la información
suficiente y adecuada sobre su proceso para que pueda
ejercer su derecho al consentimiento sobre las decisiones
que le afecten, garantizándose que la actuación sea en
interés del paciente.
La información que se recibe en las consultas y durante el ingreso hospitalario es percibida positivamente
por los encuestados, con valoraciones medias de 7,22
(medicina de familia), 7,08 (especialidades) y 7,17
(hospitalización). Al comparar estas puntuaciones con las
obtenidas (en el mismo barómetro sanitario de 2009) por
otros aspectos de la atención sanitaria, se observa que
estas informaciones recibidas son de las mejor valoradas,
junto con el conocimiento del historial (7,17), la confianza y seguridad que transmite el médico (7,42) y el trato
recibido por el profesional sanitario (7,43). Y son muy superiores a las referidas a los tiempos de espera para obtener cita (4,81) o para realizar las pruebas diagnósticas
(4,74) y a las que obtienen las informaciones generales
(5,08 de media global), que son responsabilidad de las
administraciones sanitarias y que se discuten con más
detalle en los apartados siguientes.
Esta información, para que sea eficaz, debe adaptarse a los distintos factores personales, sociales, y clínicos
(tipo y gravedad de la enfermedad), que concurren en
cada paciente y usuario. El análisis de las valoraciones de
dicha información, atendiendo a estos factores, aporta
distintos resultados. Respecto al sexo, no se perciben diferencias en la valoración de la información recibida en
las consultas de las distintas modalidades asistenciales,
superándose ligeramente la valoración media global de 7
puntos. En cambio, la edad influye en estas valoraciones,
de manera que se detecta un patrón de valoración media
que crece con la edad. Se da la circunstancia de que las
personas de mayor edad, que son quienes más frecuentan los servicios sanitarios son también quienes mejor
valoran la información recibida de los profesionales sanitarios, con una valoración global de 7,64 para las 3 modalidades de atención sanitaria, frente a la valoración de
6,89 del grupo de 18 a 24 años. En cuanto a la nacionalidad, se producen diferencias de más de 0,8 puntos en la
valoración, de forma que son los extranjeros quienes mejor perciben la información recibida en las consultas sobre su problema de salud (valoración media de 7,92 frente a 7,10 de los españoles). El análisis comparativo
según el nivel de estudios confirma también diferencias
significativas, disminuyendo la valoración conforme se incrementa el nivel de los estudios que se posee (6,95 para el grupo de estudios superiores y 7,67 para quienes
carecen de estudios). Estas diferencias pueden atribuirse
a las mayores exigencias y expectativas derivadas de un
mayor nivel formativo.
Además de la suficiencia y adecuación de la información facilitada por el profesional sanitario, el asegurar su
comprensión es esencial en la calidad de la relación
médico paciente y en la obtención de los mejores resultados en salud y disminución de los efectos adversos9. En
este sentido, la información es un factor básico de la seguridad del paciente, proponiéndose estrategias de mejoras como: claridad y firmeza en la información sobre diagnóstico y tratamiento, utilización de lenguaje adaptado
al paciente, formación en habilidades de comunicación
para profesionales, flujos de información accesibles y bidireccionales profesional/paciente. En el proceso de cambio paradigmático desde una “cultura de la culpabilización” hacia una “cultura de la confianza”, se han establecido guías de actuación como los “7 pasos de la seguridad del paciente” de la Nacional Health Service (NHS) y
las “30 prácticas de seguridad” de la AHRQ estadounidense o la Declaración de Luxemburgo. En todas ellas se
señala la importancia de la información y de la participación del paciente en la construcción de una cultura de la
seguridad, basado en un “paciente competente”4.
A pesar de la percepción favorable que se deduce de
los resultados del presente estudio, las asociaciones de
pacientes y los representantes de oficinas de defensor
del pueblo observan una falta de información exhaustiva
por parte de los profesionales sanitarios, siendo estas
asociaciones quienes, en parte, cubren este déficit4. La
ausencia de información comprensible, la ineficacia del
tratamiento y la falta de interés del profesional se relacionan con insatisfacción del paciente y son los más frecuentes motivos de reclamación10. Para mejorar esta si-
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tuación, algunos servicios de salud definen los estilos de
relaciones de sus profesionales con pacientes y usuarios,
que difunden a través de manuales, y potencian la formación en habilidades de comunicación de su personal.
Diversos estudios constatan que la información combinada, verbal y escrita, tiene un efecto beneficioso en el
comportamiento de los pacientes y promueve un uso
más eficiente de los recursos sanitarios11. Conforme a
ello, una serie de guías12 (elaboradas recientemente en
desarrollo de las estrategias contenidas en el plan de calidad del SNS) sobre “estándares y recomendaciones” de
diferentes servicios (urgencias hospitalarias, bloque
quirúrgico, maternidad, hospital de día, etc.), hacen especial énfasis en la información dirigida a pacientes y familiares sobre las características generales de cada modalidad asistencial, sobre el proceso patológico y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, consentimiento informado e instrucciones y recomendaciones. Se pretende
con ello facilitar los planes de autocuidados, mejorar la
adherencia a los tratamientos prescritos, reducir la ansiedad y promover la colaboración activa de familiares y cuidadores en la atención de los pacientes atendidos.
Un aspecto que los pacientes consideran fundamental
es contar con un médico responsable, durante su estancia en el hospital, a quien acudir para cualquier asunto
relacionado con su problema de salud. No es poco frecuente que las personas no cuenten con este interlocutor
fijo porque el centro sanitario no puede asegurar la continuidad del profesional, a veces bajo el pretexto de trabajo en equipo, turnos rotatorios, cambios de lugar de
trabajo, etc.5 En nuestro estudio, el 69,19% de los encuestados, que había padecido un ingreso hospitalario,
indicaba que contó con un medico responsable asignado
durante el ingreso hospitalario. En cambio, el 20,20%
contestó de forma negativa.
2. Información general
La información sanitaria no es sólo la que se produce
en el contexto de la relación médico paciente. Cualquier
ciudadano precisa información para acceder a los servicios que presta el SNS, conocer las medidas y leyes
adoptadas por las autoridades sanitarias, protegerse de
los principales problemas de salud, conocer los derechos
y las vías de reclamación y cómo transitar por el sistema
sanitario.
Las buenas valoraciones (algo superiores a 7 de media) que reciben las informaciones que se reciben en
consultas e ingreso hospitalario, contrastan con las que
obtienen las informaciones de tipo general, que son responsabilidad de las administraciones sanitarias y que oscilan, de media, entre 4,37 (información sobre derechos
y las vías de reclamación de que disponen los ciudadanos) y 5,62 (campañas dirigidas a la población sobre los
principales problemas de salud). Cuando se compara con
otros aspectos de la atención sanitaria, estas valoraciones son de las más bajas, similares a las relativas a los
tiempos de espera para obtener cita o para acceder a
pruebas diagnósticas.
En el análisis por factores se observa que no existen
diferencias en estas valoraciones por razón del sexo de la
persona encuestada (4,99 de media global de los 5 tipos
de información evaluadas). Respecto a la edad, son los
grupos de mayor edad quienes mejor valoran estas informaciones (5,51 de media) y son los grupos de edades intermedios (de 35 a 54 años) quienes peor la perciben
(4,77 de media). El análisis por nacionalidad aporta diferencias significativas, de manera que son los extranjeros
quienes dan mayor puntuación (5,75 frente a 4,93 de los
españoles). El nivel de estudios también provoca diferencias en la percepción, debido principalmente al grupo de
sin estudios, que valora en mayor medida estas informaciones generales (5,64 de media frente a 4,85 de quienes tienen estudios superiores).
Esta escasa valoración de la información general sanitaria, respecto a otras prestaciones como la atención primaria, atención especializada y hospitalización, constatada en el barómetro sanitario de 2009, ya se producía en
las encuestas de 2003 donde el índice agregado de satisfacción de la información sanitaria era de sólo 4,64, más
de 2 puntos inferior que las demás prestaciones. Ya entonces los aspectos relacionados con la información general eran los peor valorados, a un nivel igual o inferior,
incluso, a los relativos a los tiempos de espera. En nuestro estudio, estas valoraciones son aún peores cuando
responden los españoles, los más jóvenes y las personas
con mayor nivel de estudios. Esta situación no es exclusiva de España, sino que se produce igualmente en otros
países con SNS, como se constata en el informe del año
2007 del Picker Institute (relativo a las percepciones de
los ciudadanos británicos sobre la calidad del NHS), donde las cuestiones sobre información y participación están
entre las peor valoradas13.
Como consecuencia, estos aspectos constituyen áreas
de mejora para nuestros servicios de salud. En el informe
anual del SNS de 2007, 10 de los 18 servicios de salud
que componen el Sistema (se incluye el INGESA) manifestaron que habían desarrollado normativamente los derechos de información relativos a información sobre servicios y unidades asistenciales y los requisitos de acceso
a éstos, libertad de elección de médico y centro, listas de
espera, etc. Y sólo 6 habían desarrollado los relativos a
garantías a pacientes con necesidades especiales de información asociadas con la discapacidad14 (DA 4ª Ley
41/2002, Ley 27/2007 de lenguas de signo y Convención
de la ONU sobre los derechos de las personas con discapacidad)). Otra cuestión añadida es si estos desarrollos
normativos son dados a conocer a los ciudadanos a
través de procedimientos eficaces.
Un elemento importante en la provisión de información por parte de los sistemas sanitarios es el relativo a
los resultados de la actividad asistencial, que les permitiría rendir cuentas a la sociedad y a los pacientes y usuarios ejercer mejor la capacidad de elección. Experiencias,
en Norteamérica y en Reino Unido, de publicación de tasas de mortalidad post-cirugía cardiacas ajustadas por
factores de riesgo basal, por cirujano y centro hospitalario, han producido el efecto de una disminución progresiva de las tasas de mortalidad5. A juicio de Meneu15, la información que facilita el SNS sobre resultados
(circunscrita a la situación semestral de las listas de espera quirúrgica y de consultas de especialidades) dista
de la que suministran otros servicios de salud occidentales. Según Lorenzo8 se conceden a los ciudadanos unos
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derechos sobre el papel, como el de libre elección de
médico o de Centro, que en realidad no pueden ejercer
por completo, al no proporcionarse información que permita la comparación y propone la implantación en nuestro SNS de “report cards” o “league tables”, que responden al compromiso de algunos países por mejorar la calidad de los servicios sanitarios. A través de estos instrumentos se publica información sobre demora en la asistencia en consultas, urgencias, listas de espera quirúrgica, recidivas tras cirugía y otros indicadores de resultados que permitan identificar las mejores prácticas.
El contexto en el que se desarrollan los servicios sanitarios puede presentar barreras (idiomáticas, semánticas,
físicas, tecnológicas, administrativas, etc.), que dificultan
la accesibilidad de los ciudadanos a los recursos sanitarios y a la capacidad de transitar por el sistema (pase entre niveles asistenciales, realización de pruebas diagnosticas, derivaciones a centros de referencia, acceso a programas de salud). Para la OMS, la falta de equidad tiene
lugar como consecuencia de las diferencias de oportunidades derivadas, por ejemplo, del acceso desigual a los
servicios de salud. En nuestro país, diversos estudios
constatan que las personas con menor nivel de estudios
frecuentan en mayor medida el primer nivel asistencial
(consultas de medicina de familia) y las urgencias, pero,
en cambio, la probabilidad de utilización de la atención
especializada (medido a través del Odds Ratio) de los titulados superiores duplica al del grupo de sin estudios3.
Este resultado pudiera derivarse de un déficit informativo
que dificulta el tránsito por el sistema sanitario para determinados colectivos. En nuestro estudio, los ciudadanos valoran con 5,30 la información sobre trámites para
el acceso a las consultas de especialidades y con 5,09 la
que dan las administraciones sanitarias sobre los servicios que presta.
La información sanitaria constituye la base no sólo
para promover la igualdad de oportunidades en el acceso
a los distintos niveles de atención sanitaria sino también
para incrementar los conocimientos para la adopción de
estilos de vida saludables. El fomento de la prevención y
los hábitos de vida saludables, que constituyen la base
de la salud pública, además de mejorar la salud y la calidad de vida de la población, a medio y largo plazo, aumenta la eficiencia económica del sistema sanitario11,14.
La valoración que hacen los encuestados sobre la información emitida a través de las campañas dirigidas a la
población sobre los principales problemas de salud es de
5,62.
Estas valoraciones de la información general no han
mejorado a pesar de la irrupción de Internet en nuestras
vidas, que ha conllevado a un volumen creciente de información científica. Según S. Lorenzo, un 19,6% de las
consultas de Internet en España responden a temas de
salud8, lo que denota un interés por la información de este ámbito. Ahora bien, en este nuevo contexto, más información no siempre es mejor porque dificulta la comprensión y el problema radica en la calidad de la información disponible. Para orientar a los ciudadanos hacia sitios de Internet confiables, han surgido iniciativas como
el código HON (Health on the Net), que define una serie
de normas y reglas para comprometer a los responsables
de los sitios de Internet con normas éticas básicas en la
presentación de la información y ayudar a los usuarios a
asegurarse de conocer siempre la fuente y el objetivo de
esa información16. También debe destacarse el reciente
lanzamiento del boletín i-Salud, en el marco del plan de
calidad del SNS, que tiene como objetivo divulgar información sanitaria independiente, basada en la evidencia
científica, que permita a pacientes y ciudadanos mantenerse informados y les ayude a tomar decisiones sobre
su salud17.
3. Identificar las necesidades y valorar la satisfacción
de pacientes y usuarios del sistema
No puede hablarse de calidad de los servicios sanitarios sin tener en cuenta las necesidades y expectativas
de los ciudadanos18. En un modelo de gestión orientado
al cliente, que respeta la autonomía del paciente, son los
ciudadanos quienes deben constituirse en una relevante
fuente de información para los responsables sanitarios,
que deben captar las expectativas de los ciudadanos y
responder a sus necesidades. En este sentido, el ciudadano no es sólo un receptor de la información sino también una fuente de información y de participación en los
asuntos públicos.
A tenor de la multitud de encuestas de satisfacción
que se realizan en el ámbito autonómico (entre 150.000
y 200.000 entrevistas a personas usuarias del SNS),
podría deducirse el interés de todos los servicios de salud
en valorar la percepción subjetiva de los usuarios respecto al funcionamiento de dichos servicios y en conocer los
niveles de satisfacción respecto a ellos. No obstante la alta variabilidad en la metodología utilizada, no permite la
comparación con otros ámbitos, si bien coinciden en tener elevados niveles de satisfacción en los resultados de
los servicios de salud que informan acerca de los mismos, que son sólo algunos. Son escasas las referencias a
la realización de evaluaciones y a la puesta en marcha de
medidas correctoras para intervenir sobre las oportunidades de mejora identificadas en estas encuestas de satisfacción14.
Otra fuente de información para las organizaciones
sanitarias deben ser las reclamaciones y las sugerencias
que presentan los usuarios de los servicios de salud. La
gestión y evaluación de esta información, que se obtiene
a partir de las reclamaciones y las sugerencias dice mucho de las organizaciones sanitarias debido a su utilidad
para identificar puntos críticos de mejora de la calidad y
de la seguridad de los pacientes. La heterogeneidad de
los tratamientos de estas reclamaciones en los distintos
servicios de salud dificulta la comparación de resultados
y experiencias19. Los ciudadanos tienen una baja valoración (4,36) de la información de los servicios de salud
acerca de los derechos y vías de reclamación de que disponen.
Debe hacerse referencia también al papel de las asociaciones de personas afectadas por una misma enfermedad, que realizan un cometido importante en materia de
información, que compensa, en parte, el déficit informativo atribuible a la administración sanitaria. A través de
las experiencias propias, las organizaciones de jornadas,
los contactos con profesionales y administraciones y la
puesta en marcha de páginas de Internet, estas asocia-
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ciones prestan ayuda e información a los pacientes. Un
estudio sobre estas organizaciones representativas de
pacientes20 concluye que una característica diferenciadora respecto a otros países es que, en España, estas organizaciones sitúan a los profesionales sanitarios como sus
principales interlocutores, mientras que en los trabajos
realizados en el Reino Unido las relaciones con las administraciones sanitarias tienen una mayor importancia.
Otro estudio denuncia también la falta de espacios reglados de participación de estas organizaciones, limitándose
al diálogo con la Administración en la presentación de
demandas y el empleo de estrategias de presión4.
La tipología de relaciones en el ámbito sanitario, la
pluralidad de mensajes y la proliferación de canales, exigen de una sistematización de las acciones informativas,
que mejoren las relaciones entre los servicios sanitarios
públicos y los ciudadanos. Iniciativas como la puesta en
marcha de planes de comunicación y de manuales de relaciones con pacientes y usuarios van dirigidas a potenciar estas relaciones entre las organizaciones sanitarias y
los pacientes y grupos de ayuda, representados por las
asociaciones no profesionales, y medios de comunicación
social.
4. Conclusiones
La Información sanitaria, como parte del proceso más
amplio de la comunicación, da soporte a las relaciones
entre los servicios sanitarios y la ciudadanía y, como consecuencia, estructura las preferencias, percepciones y la
satisfacción de los ciudadanos. Entre las múltiples ventajas de contar con pacientes bien informados se pueden
citar: adopción de estilos de vida más saludables; mayor
equidad y racionalidad en el acceso y en la utilización de
los servicios de salud; mejor adherencia al tratamiento
de los pacientes y disminución de los efectos adversos
generados por la propia atención sanitaria.
Los ciudadanos tienen una opinión bien diferenciada
respecto a los distintos tipos de información sanitaria. La
que recibe de los profesionales sanitarios en consultas
están entre las mejor valoradas (7,16 de media global),
encontrándose al nivel de otros aspectos de la atención
sanitaria como el conocimiento del historial, la confianza
y la seguridad que transmite el médico y el trato recibido
por el profesional sanitario. Estas valoraciones son muy
superiores a las obtenidas por la información de tipo más
general, que son responsabilidad de las administraciones
sanitarias (referida a servicios, derechos y vías de reclamación, medidas sanitarias, campañas, trámites para el
acceso a la atención especializada), que sólo alcanzan
5,08 de media global, situándose entre las peor valoradas, sólo al nivel de la valoración de aspectos como los
tiempos de espera. Estas opiniones están relacionadas
con el perfil sociodemográfico de la persona encuestada,
recayendo las peores valoraciones entre los españoles
más jóvenes y quienes tienen mayor nivel de estudios.
La escasa valoración de la información general denota
que los avances normativos llevados a cabo por las CCAA
en los últimos años no estén siendo percibidos por la ciudadanía, lo que pudiera impedir el ejercicio de los derechos en su plenitud. Las asociaciones de pacientes denuncian también la falta de espacios reglados de partici-
pación, limitándose al diálogo con la administración en la
presentación de demandas y el empleo de estrategias de
presión. Estas organizaciones sitúan a los profesionales
sanitarios como sus principales interlocutores, mientras
que, en el Reino Unido, las relaciones con las administraciones sanitarias tienen una mayor importancia. La información sanitaria en España dista de la que realizan otros
países occidentales.
Esta percepción de la información sanitaria recibida,
junto con su función como dimensión para la satisfacción
de pacientes y ciudadanos, sitúan esta prestación como
un área de mejora que obliga a los responsables y profesionales sanitarios. En esta orientación se han impulsado distintas prácticas: elaboración de cartas de servicios;
difusión de resultados en listas de espera (aunque sin
desagregar por centros ni servicios); nuevos programas
de promoción de la salud y de educación sanitaria; definición de estilos de relación entre los profesionales y los
pacientes que respeten el principio de autonomía y basados en la codecisión; formación en habilidades de comunicación para profesionales; manuales de acogida a pacientes ingresados; valoración de la satisfacción de pacientes como indicador de resultados; desarrollo de guías
para la elaboración de información; evaluación y certificación de la calidad de la información sanitaria; valoración de la satisfacción de pacientes como indicador de
resultados de los servicios de salud; instauración y evaluación de programas de quejas, reclamaciones y sugerencias como instrumento de mejora; adaptación de la
información a personas discapacitadas y a minorías
(nuevos soportes, formatos y diseños más didácticos y
atractivos que faciliten la comprensión); desarrollo de
plataformas digitales interactivas como las guías i-salud;
desarrollo de planes de comunicación y la potenciación
de la participación de pacientes y grupos de interés. La
aplicación de estas medidas es escasa o desigual entre
los distintos servicios de salud, por lo que deberían coordinarse dentro de una línea estratégica de calidad del
Sistema Nacional de Salud, que mejore las relaciones con
los ciudadanos para que puedan adoptar, competentemente, las decisiones y actuaciones adecuadas en relación a su salud.
5. Limitaciones
Los resultados de este estudio están referidos al SNS
en su conjunto sin desagregación al nivel de comunidad
autónoma o de servicios sanitarios concretos. La fuente
de información está proporcionada, exclusivamente, por
los entrevistados, debiendo tenerse en cuenta la posible
falta de adecuación para poblaciones con dificultades de
comunicación, las reacciones de los entrevistados ante la
presencia del entrevistador y las dificultades que pueden
encontrarse a la hora de contactar con las unidades
muestrales21. A ello debe añadirse el posible sesgo de
memoria en la contestación a las preguntas de opinión
basadas en el recuerdo.
6. Líneas futuras de investigación
En cuanto al ámbito de las fuentes de datos, sería de
interés complementar este análisis de la percepción de la
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información sanitaria en niveles más desagregados. Respecto al contenido de la información sanitaria debería
analizarse la adaptación de la información a pacientes o
usuarios con necesidades especiales, asociadas a la discapacidad, de nuestros centros sanitarios. Asimismo, se
propone el desarrollo de una metodología común en la
evaluación de la satisfacción para los distintos servicios
de salud que permita su comparación y ayude a la toma
de las decisiones de los ciudadanos.
7. Conflictos de intereses.
El autor declara que no existen conflictos de intereses.
8. Agradecimientos.
El autor agradece al Instituto de Información Sanitaria el ofrecimiento de los datos del barómetro sanitario.
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Originales
Estudio de un brote epidémico hospitalario por
Acinetobacter baumanii imipenem-resistente (ABRIM)
J. M. Domínguez Fernández 1*, M. L. Martínez Bagur 1, J. López Barba 2, I. Padilla Segura 3, A. Rivas Pérez 4, G. Ortega
Martín 1, J. C. Querol Gutiérrez 1, L. de la Vega Durán 1, M. T. Fernández Delgado 1
1
Servicio de Medicina Preventiva, Salud Pública y P.R.L.. Hospital Universitario de Ceuta.
Servicio de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario de Ceuta.
3
Unidad docente de Salud Laboral. Hospital Universitario de Ceuta.
4
Servicio de Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Sanidad. Ciudad Autónoma de Ceuta
2
*Autor para correspondencia: J. M. Domínguez Fernández ( [email protected]/[email protected])
Resumen
Fundamento. Se describe un brote nosocomial por
Acinetobacter baumanii imipenem-resistente (ABRIM), y
de la intervención realizada para su control.
Métodos. Se consideraron casos todos los pacientes
con aislamiento microbiológico de ABRIM, incluyendo infectados y colonizados. Las cepas fueron caracterizadas
molecularmente. Por cada caso seleccionamos aleatoriamente dos controles entre los ingresados en el período
epidémico en la UCI. Se evaluó la asociación entre el aislamiento de ABRIM y la patología de base, tratamientos
antibióticos previos y procedimientos invasivos.
Resultados. Se detectaron 7 infecciones y 4 colonizaciones, debidas a dos cepas diferentes, aunque con idéntico antibiotipo en algunos casos. Hubo transmisión cruzada en 8 pacientes. Otro perfil importado (Marruecos),
ocasionó un caso secundario. El aislamiento de ABRIM se
asoció al uso de nutrición parenteral (OR>12; p<0,01),
curas locales (OR>12; p<0,05), sondaje nasogástrico
(OR<6; p<0,05); y a la administración de fluorquinolonas (OR>16; p<0,01), imipenem y vancomicina (ambas
OR>13; p<0,05). La intervención consistió en optimizar
medidas de limpieza, desinfección, aislamiento, control
rutinario de los portadores en UCI y plantas por muestreo, y acciones formativas en infección nosocomial. El
brote se controló en 79 días.
Conclusiones. La intervención realizada parece haber
conseguido el rápido control del brote. Los resultados sugieren transmisión por manos, desde portadores, seleccionándose la cepa por uso intensivo de antibioterapia,
en el contexto de factores extrínsecos invasivos o procedimientos con larga duración.
Palabras clave: Estudios de Casos y Controles, Acinetobacter baumanii, Infecciones por Acinetobacter, Cuidados Intensivos, Farmacorresistencia bacteriana, Imipenem, Infección hospitalaria, Servicios de Control de Infección Hospitalaria, Programa de Control de Infecciones
Hospitalarias.
Abstract
Background. We describe a nosocomial outbreak of
imipenem-resistant Acinetobacter baumannii (OPEN), and
the intervention for its control.
Methods. Cases were all patients with microbiological
isolation opened, including infected and colonized. The
strains were characterized molecularly. For each case
two controls randomly selected among those admitted to
the ICU during the epidemic period. We evaluated the
association between isolation of OPEN and the underlying
disease, previous antibiotic treatment and invasive procedures.
Results. We found 7 infections and 4 settlements,
due to two different strains, although in some cases
identical antibiotype. Cross-transmission occurred in 8
patients. Another imported profile (Morocco), caused a
secondary case. The isolation of OPEN is associated with
the use of parenteral nutrition (OR> 12, P <0.01), local
treatment (OR> 12, P <0.05), nasogastric tube (OR <6,
p <0.05) , and the administration of fluoroquinolones
(OR> 16, P <0.01), imipenem and vancomycin (both
OR> 13, P <0.05). The intervention consisted of optimizing measures for cleaning, disinfection, isolation, routine
monitoring of the carriers in the ICU and sample plants,
and training activities in nosocomial infection. The outbreak was controlled in 79 days.
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Conclusions: The intervention made seems to have
gotten in the rapid control of the outbreak. The results
suggest transmission by hand, from carriers, selecting
the strain for intensive antibiotic therapy, in the context
of extrinsic invasive procedures or long lasting.
Introducción
Son numerosos los tipos de infecciones nosocomiales
causadas por Acinetobacter, entre las que se incluyen
neumonías, bacteriemias, meningitis, infecciones urinarias, infecciones de partes blandas, infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, abscesos abdominales
e infecciones de herida quirúrgica1. El género Acinetobacter se conforma por 19 genoespecies de bacilos gramnegativos, capsulados, aerobios, inmóviles, no fermentadores, catalasa positivos y oxidasa negativos. Suele clasificarse en agrupaciones de cepas, siendo los aislamientos
más frecuentes debidos a Acinetobacter baummanii, seguida de A. lwoffii, y otros. La capacidad de A. baumanii
para ser aislado a nivel hospitalario depende de su gran
resistencia ambiental, su rápida creación de resistencia a
antimicrobianos, y también de su virulencia limitada, que
sobre todo le hace colonizar pacientes hospitalarios. Su
reservorio son los pacientes fundamentalmente, siendo
numerosas las localizaciones hospitalarias con un denominador común: su contacto con las manos, localizaciones que conforman un reservorio intermedio, contaminadas por el fundamental mecanismo de transmisión que
son las manos del personal sanitario. Los estudios epidemiológicos demuestran que los brotes epidémicos suelen
estar producidos por un solo clon de Acinetobacter baumannii, mientras que la situación endémica es policlonal,
por eso es tan poco usual la situación acaecida en nuestro hospital, explicable al ser uno de los casos índice importado de otro centro hospitalario. Con mucha menor
frecuencia se han descrito brotes secundarios a un reservorio ambiental que son más fáciles de resolver si se
identifica y elimina pronto el reservorio ambiental.
El objetivo del estudio ha sido mostrar la efectividad
de la estrategia preventiva frente a un brote epidémico
por Acinetobacter baumanii multirresistente, realizado en
el marco del trabajo rutinario de un servicio de medicina
preventiva hospitalario y controlado en un período de 79
días (15/01/09-03/04/09), sin haberse dado más casos.
Material y métodos
1. Definición de caso y brote. Se definió como caso al
paciente con aislamiento microbiológico de ABRIM, unido
a la presencia de factores de riesgo compatibles. Se consideraron factores de riesgo compatibles al menos: ingreso en UCI, cirugía mayor abdominal, accidente de tráfico
con traumatismo cráneoencefálico, enfermedad grave o
debilitante, o inmunodepresión. Fue CASO IMPORTADO
aquél aislado microbiológicamente antes de 48 horas
desde su ingreso. Se diferenció entre caso infectado y
colonizado. Se consideró brote epidémico al superarse
los 3 aislamientos microbiológicos en un período inferior
Key words: Case-Control Studies, Acinectobacter
baumanii, Acinetobacter Infections, Intensive Care, Drug
Resistance, Bacterial infection, Imipenem, Cross Infection, Hospital Infection Control Services, Hospital Infection Control Program
a un mes, ya que anteriormente nuestro hospital había
tenido la presencia de al menos 3 casos en período similar importados desde otro hospital.
2. Protocolo de estudio. El estudio microbiológico se
realizó mediante un protocolo específico y cultivos en
agar sangre y McConkey, y antibiogramas por medios automatizados. La caracterización molecular por análisis del
ADN mitocondrial mediante electroforesis en gel de campo pulsado que se realizó en el Instituto de Salud Carlos
III, que definió los perfiles epidemiológicos.
2.1. Estudio descriptivo transversal de las características y atributos de los casos epidémicos: mediantee fichero informatizado con 83 variables, entre las que se encuentran: tiempo de estancia total, ingreso en UCI, edad,
sexo, antecedentes de enfermedad debilitante, inmunosupresión, cirugía mayor abdominal, traumatismos graves, accidentes de tráfico, ASA, diagnóstico al ingreso,
APACHE, lugares de ingreso hasta el cultivo positivo, cultivos de cualquier localización y microorganismos aislados
microbiológicamente, procedimientos invasivos y su duración en días, intervenciones quirúrgicas realizadas, resultado del antibiograma, y uso en días de todos los antibióticos administrados al paciente.
2.2. Estudio analítico: mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov se estudió la adaptación a la normalidad
de las variables cuantitativas, comparando las variables
cuantitativas mediante homogeneidades de medias para
muestras independientes y la prueba de Mann-Whitney
para variables no distribuidas normalmente.
2.3. Estudio de casos y controles: Los criterios de inclusión de los controles fueron haber estado hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos en el mismo periodo y haber estado sometido a procedimientos invasivos tales como catéter intravascular, tubo orotraqueal,
sonda vesical, sonda nasogástrica, o cirugía mayor. Se
excluyeron los pacientes que fallecieron en las primeras
24 horas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
o los remitidos de otras instituciones. Se seleccionaron 2
controles por cada caso mediante una tabla de números
aleatorios, de entre los ingresados en la misma unidad
durante el período epidémico y que cumplieran los criterios citados2. El total de pacientes elegibles como controles fue de 31 pacientes. No fue posible en la selección de
controles ajustar tiempo o morbilidad asociada ya que no
existían pacientes con las mismas características que los
casos o colonizados en el período epidémico. Los programas informáticos utilizados fueron EpiInfo 6.0 y SPSS
13.0.
3. Medidas de control del brote epidémico.
3.1. Medidas directas sobre los pacientes: cultivo de
todos los pacientes ingresados en UCI y planta con casos
del Hospital, al menos en las siguientes localizaciones:
faríngea, axilar, inguinal, rectal, y de lesiones cutáneas, y
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de cualquier otra localización en la que se sospeche infección activa. En cuanto a otras medidas incluyeron: aislamiento de contacto de los pacientes (con seguimiento
específico en el contexto de nuestro programa de control
y supervisión de los aislamientos hospitalarios); restricción de acceso de visitas, así como de otros trabajadores, para lo cual se estableció en UCI un registro de control de acceso; descontaminación corporal con jabones
desinfectantes, descontaminación de la cavidad oral con
solución de hexetidina; y descontaminación selectiva del
tracto gastrointestinal en los casos que procedió (frotis
rectal positivo a ABRIM). A ello se le añadió el tratamiento específico con cotrimoxazol, ya que la cepa de ABRIM
productora del brote fue sensible en el 78% de aislamientos. Protocolizamos un tratamiento específico para
la descontaminación selectiva oral y digestiva específicamente formulado.
3.2. Medidas sobre trabajadores: reunión diaria con
los trabajadores como grupo de mejora de la calidad;
cultivo de las manos y algunas otras localizaciones
(nasal, axilar en algunos casos) de los trabajadores de
UCI, planta afectada (médica) y de quirófanos. Adicionalmente se notificó por escrito el incumplimiento de las
medidas de aislamiento por parte de algunos trabajadores y familiares, a los servicios y equipo directivo. Se realizaron un total de 180 cultivos, la mayoría de ellos en
manos de trabajadores, y excepcionalmente en otras localizaciones (nasal, axilar). Otras medidas operativas fueron: charlas de información (3) y formación a los trabajadores con presencia adicional diaria de personal de medicina preventiva. Se entregó documentación escrita sobre
la epidemiología del ABRIM, así como su erradicación intrahospitalaria y artículos sobre epidemias con gran
número de casos en otros hospitales. Se reiteraron los
protocolos de aislamiento generales y el protocolo de
prevención para el ABRIM en las plantas de hospitalización y UCI, a todo el personal, así como su inclusión en
todas las historias clínicas de pacientes afectados. Se
procedió adicionalmente en el contexto del brote a la instalación de dosificadores de solución desinfectante hidroalcohólica de manos en todas las plantas de hospitalización, y a diseñar un procedimiento de notificación de
alerta desde el servicio de urgencias. Se organizaron 3
cursos de formación continuada de infecciones nosocomiales con más de 60 participantes.
3.3. Medidas sobre el medio ambiente hospitalario: se
tomaron medidas adicionales como es el cultivo de elementos materiales de la planta de hospitalización afectada (teclados de ordenador, encimeras de preparación de
medicación, mangos de carros de ropa sucia y de curas),
quirófanos y UCI. Y medidas operativas como la desinfección exhaustiva de la planta, ya que Acinetobacter
baumanii es un germen que puede ser común en cualquier lugar, aunque solo afecte a enfermos muy graves e
inmunodeprimidos. Se utilizaron los desinfectantes compuestos por amonios cuaternarios de última generación.
3.4. También se informó a centros externos (ajenos,
concertados o contratas) de la red del Instituto Nacional
de Gestión Sanitaria en Ceuta: enviando nuestro protocolo y ampliando la información sobre las medidas a aplicar
en otro hospital, centro de hemodiálisis, centro de asistencia social religioso, y contrata de limpieza.
Resultados
Se produjeron un total de 7 casos de infecciones
oportunistas por ABRIM, y 4 colonizaciones por la misma
bacteria en otros pacientes ingresados. De los antedichos
pacientes, en 9 se caracterizó molecularmente un primer
perfil genotípico (perfil 1). Y un segundo perfil (perfil 4)
en el que se incluyen 2 pacientes, cuyo caso índice se
identificó microbiológicamente en una toma de muestra
realizada en las primeras 24 horas de su ingreso. Dicho
paciente fue atendido por un Traumatismo CráneoEncefálico severo en un hospital de Marruecos. Posteriormente se han aislado microbiológicamente otros 2
ABRIM, uno procedente de un hospital peninsular, y otro
autóctono con idéntica sensibilidad antibiótica a los casos
iniciales, lo que nos indujo a pensar que era parte del
brote, siendo excluido tras su caracterización molecular.
El día 19º del período epidémico se produjo el segundo
caso en UCI. El tercer caso en planta de hospitalización
se produjo el día 31º en que se extendió la aplicación del
protocolo al conjunto de la unidad de hospitalización al
completo. La distribución de los pacientes fue de la siguiente manera: 2 casos en pacientes ingresados en
planta iniciales; 1 caso y 2 pacientes colonizados en UCI;
2 casos + 1 colonizado en la planta posteriormente, y 1
caso + 1 colonizado (identificado tras el alta) en otra
planta (quirúrgica). Un caso esporádico más procedente
de otro hospital, lo fue con ingreso en una habitación de
aislamiento específica desde su diagnóstico. Los diagnósticos en los pacientes fueron Infección urinaria (2
casos), Neumonía y Sepsis, Infección en Úlceras por decúbito, Infección de Órgano-Espacio, Infección de herida
quirúrgica, Bacteriemia y Colonización faríngea y digestiva. No existieron aislamientos de ABRIM en trabajadores
o medio ambiente. Exceptuando los cultivos de los pacientes infectados o colonizados, no existió cultivo alguno
de trabajadores o medioambiental que aislase microbiológicamente ABRIM.
En la tabla 1, podemos ver que a excepción de la estancia media, el resto de variables que se corresponden
a factores intrínsecos no difieren significativamente. El
uso de antibióticos por grandes grupos se citan al final
de la misma tabla con diferencias significativas en el uso
de fluorquinolonas, imipenem, caspofungina, vancomicina y clindamicina. En cuanto a los factores extrínsecos
existen diferencias significativas entre casos y controles
en el uso de Nutrición Parenteral, Sondaje nasogástrico,
Ventilación mecánica y Curas locales. Hubo diferencias
significativas en cuanto al tiempo en días de uso de dispositivos invasivos en cuanto a catéter venoso periférico,
catéter venoso central y sonda vesical.
En el estudio de casos y controles (Tabla 1) se especifican las razones de riesgos, así como los intervalos de
confianza al 95% y la significación o no mediante la Chi
cuadrado de Mantel y Haenszel. Los factores de riesgo
asociados al aislamiento de ABRIM fueron el uso de nutrición parenteral (OR>12; p<0,01), las curas locales
(OR>12; p<0,05), el sondaje nasogástrico (OR<6;
p<0,05), y la administración de fluorquinolonas (OR>16;
p<0,01), imipenem y vancomicina (ambas OR>13;
p<0,05).”
Entre los resultados de las reuniones del improvisado
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de
MELILLA
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grupo de mejora de la calidad cabe destacar: utilización
de ropa de un solo uso para los trabajadores de la planta
médica, reposición de fundas de colchones, material de
uso exclusivo para pacientes infectados o colonizados,
refuerzo de personal de limpieza y para la toma de
muestras de cultivo, e incorporación del uso de un jabón
desinfectante corporal específico. Si bien es cierto que
fueron positivos por enterobacterias un número apreciable de frotis inguinales y axilares, ello fue debido en su
mayor parte a pacientes que, o no podían realizar adecuadamente su lavado corporal por circunstancias clínicas, o no realizaban su lavado corporal personalmente
aun siendo pacientes que podían valerse por sí mismos.
Hubo resistencias además de a imipenem en todos los
casos a ampicilina, ticarcilina, amoxicilina-clavulánico, cefazolina, cefuroxima, cefoxitina, ceftazidima, cefepime,
aztreonam, meropenem, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino y piperacilina, exceptuándose resistencias
en el 89% a cefotaxima y amikacina y en un 22,2% a
Cotrimoxazol.
Discusión
La concentración de los casos y su contigüidad en varios de ellos, nos llevó a pensar en que había poca efectividad de las medidas o incumplimiento de las mismas,
Tabla 1. Resumen de los resultados obtenidos
Variable
Casos y colonizados
Controles
Totales = 27 individuos
9
18
Tiempo
Tiempo Exposición
17
(+/-6)
-----Estancia media global
51,7 (+/-7,4)
4,3 (+/-0,8)
Estancia media en UCI
26
(+/-9)
6 pacientes
4,3 (+/-0,8)
Persona
Edad
58
(+/-7)
52,8 (+/-5)
Sexo
3 (33,3%) varones
9 (50%) varones
Sexo femenino
6
9
Antecedentes enfermedad crónica
7 (77,8%)
14 (77,8%)
Alcoholismo
0
0
Antecedentes cirugía mayor abdominal
3 (33,3%)
5 (27,8%)
Antecedentes cirugía de urgencia
2 (22,2%)
5 (27,8%)
Antecedentes Neoplasias
0
2 (11,1%)
Antecedentes de inmunodepresión
1 (11,1%)
3 (16,7%)
Diagnóstico al ingreso de causa infecciosa
1 (11,1%) Neumonía
5 (27,8%) Neumonía/Sepsis
ASA
2,8 (+/-0,3)
2,9 (+/-0,3)
Uso de antibióticos por grupos
Casos y colonizados
Controles
Aminoglucósidos
6 (66,7%)
6 (33,3%)
Fluorquinolonas
6 (66,7%)
2 (11,1%)
Amoxicilina-clavulánico
2 (22,2%)
2 (11,1%)
Imipenem
4 (44,4%)
1 (5,5%)
1 (5,5%)
Vancomicina
4 (44,4%)
Casponfungina
2 (22,2%)
0
Voriconazol
2 (22,2%)
0
Cefalosporinas de 3ª y 4ª generación
5 (55,5%)
5 (27,8%)
Metronidazol
2 (22,2%)
2 (11,1%)
Clindamicina
2 (22,2%)
0
Factores extrínsecos: procedimientos, intervenciones, espacios y uso de dispositivos invasivos
Dispositivo
Casos y colonizados
Controles
Nutrición enteral
3 (33,3%)
2 (11,1%)
Nutrición parenteral
5 (55,5%)
3 (16,7%)
Vía intravenosa periférica
9 (100%)
18 (100%)
Vía intravenosa central
6 (33,3%)
9 (50%)
Vía intraarterial
4 (44,4%)
2 (11,1%)
Gasometría
3 (33,3%)
9 (50%)
Sonda nasogástrica
7 (77,7%)
4 (22,2%)
Sonda vesical
8 (88,9%)
13 (72,2%)
Intubación orotraqueal
6 (66,7%)
8 (44,4%)
Ventilación mecánica
6 (66,7%)
4 (22,2%)
Curas locales
8 (88,9%)
7 (38,9%)
Intervención quirúrgica
5 (55,5%)
7 (38,9%)
Quirófano
2 (de 5 pacientes)
4 (de 7 pacientes)
Procedimientos en UCI
7 (de 8 pacientes)
100%
Uso de dispositivos invasivos en días
Nutrición Parenteral
19,4 (+/-8,8)
4 (+/-1)
Catéter venoso periférico
37 (+/-10,1)
4,6 (+/-1)
Catéter venoso central
46,9 (+/-12,7)
6,7 (+/-2,2)
Sonda Vesical
32,2 (+/-7,1)
4,4 (+/-1,1)
Ventilación Mecánica
20 (+/-7,15)
8
(+/- 3,03)
Sonda Nasogástrica
22,1 (+/- 6,23)
7,5 (+/-3,28)
O.R.: Odss ratio. L.C. 95%: Límites de confianza al 95%. n.s.: no significativas.
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Odds
ratio
Límites
confianza
95%
Signif.
estadíst.
-------
-------
----p<0,05
p<0,01
----2
1
----0,3-15,9
0,2-5,3
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
1,3
0,7
Indefinible
0,6
0,7
0,3-5,2
0-10,8
n.s.
n.s.
0,1-4
0,1-4,7
n.s.
n.s.
n.s.
O.R.
4
16
2,29
13,6
13,6
Indefinible
Indefinible
3,2
2,3
Indefinible
L.C. 95%
0,6-32,2
1,6-207,3
0,1-36,5
1-410,5
1-410,5
O.R.
4
6,25
--2
6,4
0,5
12,2
3,1
2,5
7
12,6
2
-----
L.C. 95%
0,4-48
0,7-55,7
--0,3-16
0,6-84,1
0,1-3,4
1,4-149
0,2-83,2
0,4-18,6
0,9-60,4
1,1-333
0,3-13,5
-----
Sig. est.
n.s.
p<0,05
--n.s.
n.s.
n.s.
p<0,01
n.s.
n.s.
n.s.
p<0,05
n.s.
n.s.
n.s.
-------------
-------------
p<0,05
p<0,05
p<0,05
p<0,01
n.s.
n.s.
0,5-23,6
0,1-36,5
n.s..
p<0,01
n.s.
p<0,05
p<0,05
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
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25
Tabla 2. Esquema del brote epidémico.
E N E R O
1 2 3 4 5 6 7 8
9
10
#
F EBRER O
MARZ O
ABR I L
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A
Caso 2
I S L A
I S L A M
F I N
T R A SL ADO
Caso 1
A I S L A M I E N T O
H. M I L I T A R
Alt a
Caso 3
A I S L A M I E NT O
Caso 4
AL TA
AI S L A M I E N T O
Colonizado 2
Alt a
A LTA
Colonizado 1
Alt a
Caso 6
Caso 7
CANALIZACIÓN CATÉTER EN UCI SIN INGRESO
Caso 5
a i s f i
Ingreso HP3
Aislamiento
Cultivo positivo ABRIM
Ingreso HP2
Ingreso UCI
Ingreso UCI/OBS/Desp. Qx
n a i
s l
AL TA
A
EXITUS
Ingreso HP4
sin embargo, la demostración clara de lo contrario fue
que pacientes en camas contiguas poseían perfiles microbiológicos diferentes. Así como la negatividad de aislamiento en el medio ambiente hospitalario de ninguna de
las cepas de ABRIM a estudio, ni en cultivos en trabajadores sanitarios.
Los factores de riesgo estudiados en el estudio de casos y controles, así como el resto de variables analizadas
estadísticamente concuerdan con las situaciones habituales que conducen a los brotes epidémicos por ABRIM
(mayor densidad de pacientes en UCI, mayor densidad
de personal en UCI, mayor presión antibiótica en las
UCI). En algunas variables o factores de riesgo no ha sido posible su tratamiento adecuado por el muy reducido
número de pacientes, o por la inexistencia de los mismos
en uno de los grupos de pacientes, lo que impide la comparabilidad, aunque siendo cero en los controles podría
argüirse como evidencia de su riesgo en los casos y la
inexistencia de dicho riesgo en los controles. Wisplinghoff
y col.3 encuentra que el uso de línea arterial, ingreso previo en cuidados intensivos, soporte respiratorio y antecedentes de traumatismo se asociaron a infecciones por
ABRIM. Corbella y col.4 encuentra que la cirugía abdominal y la nutrición por sonda nasogástrica (también yeyunostomía o gastrostomía) incrementan el riesgo de adquirir ABRIM. Lee y col.5 encuentran que el tiempo de
hospitalización previo en cuidados intensivos, mayor
edad y el uso de imipenem o de cefalosporinas de tercera generación aumentan el riesgo de infección por
ABRIM. Villers y col.6 encuentran mayor riesgo en pacientes con accidente de tráfico, cirugía previa, cirugía urgente y catéter arterial para los casos epidémicos, así como
alcoholismo y exposición previa a fluorquinolonas, para
casos endémicos. Lortholary y col.7, Levin y col.8 y García
-Garmendia y col.9 lo encuentran en la exposición previa
a antibióticos. Estos últimos además en cuanto al índice
de procedimientos invasivos respecto a la sepsis por
ABRIM. Podemos concluir que el brote epidémico siguió
el curso habitual de otros brotes por ABRIM, y que la estrategia de control y las medidas específicas fueron altamente efectivas por la corta duración del mismo. Aún así
se optimizaron los programas de limpieza e higiene ambientales, la supervisión de los aislamientos de pacientes,
la búsqueda de portadores por frotis rectales y se organizaron actividades formativas sobre infecciones nosoco-
miales. Hasta la fecha de la escritura de este manuscrito
no se ha aislado ningún ABRIM en nuestro hospital.
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de
MELILLA
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Rev Clin Mel, 2011;2:26-30
REVISTA CLÍNICA
de
MELILLA
Artículos originales
Impacto de la educación sanitaria sobre lactancia
materna en la Ciudad Autónoma de Melilla
C. A. García Cano 1*, C. de Sárraga Luque 1, P. Riobóo Loriguillo 2, G. García Villalba
3
1
Servicio de Paritorio. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
Servicio de Paritorio. Hospital “Reina Sofía”. Córdoba.
3
Servicio de Paritorio. Hospital de Cartagena. Murcia.
2
*Autor para correspondencia: C. A. García Cano ([email protected])
Resumen
Se ha realizado un estudio analítico observacional
acerca del impacto que supone la educación sanitaria sobre lactancia materna en las gestantes de la Ciudad
Autónoma de Melilla.
Se han estudiado las variables edad materna, número
de hijos, situación, laboral, etnia, educación maternal, nº
de días de lactancia materna (LM) y causas del abandono
de la LM, para analizar la situación en la que se encuentran las mujeres que lactan en nuestra Ciudad.
El estudio se llevó a cabo en el Hospital Comarcal de
Melilla durante el periodo de tiempo comprendido entre
los meses de octubre del 2008 y marzo del 2010, estando la muestra formada por 180 mujeres, de la cuales 64
recibieron educación sanitaria, frente a 116 que no la recibieron.
En cuanto a los resultados, destacar que un 77’8%
son mujeres de etnia bereber frente a un 22,2% de etnia
europea. La media de días de LM fue de 69,9 días, las
mujeres de etnia europea lactaron una media de 81,63
días mientras que las de etnia bereber lo hicieron una
media de 66,55 días, 35,6% de las gestantes recibieron
educación sanitaria, frente al 64,4% que no la recibió. La
media de días de LM entre las gestantes que recibieron
educación sanitaria fue de 90,11 días y la ausencia de
secreción láctea fue el principal motivo de abandono de
LM.
Llegamos a la conclusión de que la educación sanitaria sobre LM representa una notable influencia sobre su
éxito, ya que existen diferencias significativas entre quienes la recibieron y las que no. Por tanto, resulta necesario un aumento de las intervenciones educativas para
promocionar y apoyar la LM.
Palabras clave: Abandono, Educación Sanitaria, Etnia, Lactancia Materna.
Abstract
There has been an observational analytical study
about the impact of health education is about breastfeeding in pregnant women in the Autonomous City of Melilla.
We have studied the variables maternal age, number
of children, location, employment, ethnicity, maternal
education, number of days of breastfeeding and causes
the abandonment of the breastfeeding, to analyze the situation found women infants in our city.
The study was carried out in Melilla Regional Hospital
during the period between the months of October 2008
and March 2010, and the sample of 180 women, of
whom 64 received health education, compared to 116 did not.
As the results, note that a 77'8% are ethnic Berber
women compared to 22.2% of European ethnicity. The
breastfeeding -day average was a 69.9 days, the European ethnic women breastfed half of 81.63 days while the
ethnic Berber did an average of 66.55 days, 35.6% of
pregnant women received health education as against
64.4% who did not receive. The average days of breastfeeding between pregnant women receiving health education was 90.11 days and the absence of milk secretion
was the main reason for abandonment of breastfeeding .
We conclude that health education on breastfeeding
represents a significant influence on its success, as there
are significant differences between those who received
and those not. Therefore, it is necessary to increase educational interventions to promote and support breastfeeding .
Key words: Abandonment, Health Education, Ethnicity, Breastfeeding.
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27
Introducción
En torno al siglo XX, se inicia el mayor experimento a
gran escala en una especie animal y sin comprobaciones
previas de posibles resultados, a la especie humana se le
cambia su forma de alimentación inicial y miles de niños
pasan a ser alimentados con leche modificada de una especie distinta.
Las consecuencias, que no se previeron, han sido
desastrosas (miles de muertos por infecciones y desnutrición), muy graves y posiblemente no del todo conocidas
en las sociedades enriquecidas de la Tierra (aumento de
enfermedades infecciosas e inmunitarias, de consultas
médicas y de hospitalizaciones).
Aún queriendo y con más conocimientos, no es fácil
enmendar el error producido, en efecto, más de una generación de mujeres no han amamantado a sus hijos interrumpiéndose la transmisión de conocimientos intergeneracional, perdiéndose una cultura.
Hoy en día existe gran interés por la recuperación de
la lactancia materna (LM) en todos los ámbitos socioeconómicos y culturales, por ello, es fundamental el establecimiento de sistemas de registro para conocer la evolución de la lactancia materna en la sociedad.
Conocer la incidencia, la duración y los condicionantes de la lactancia materna permite evaluar los esfuerzos
que se realizan para su promoción y apoyo, así como para dirigir las campañas y los programas en la dirección
correcta sin malgastar los recursos.
A pesar de toda la evidencia científica disponible en la
actualidad, la incidencia y la duración de la lactancia materna en España están muy por debajo de las recomendaciones que desde hace años realizan diversas organizaciones internacionales1.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6
meses de vida y continuarla hasta los 2 años de edad
junto con la alimentación complementaria, por desgracia,
a muchos de los recién nacidos en la Ciudad Autónoma
de Melilla no se les da esta oportunidad2,3.
Melilla, ciudad española del norte de África, posee
una extensión de 12.5 km2, y una población de 71.448
habitantes, de los cuáles 35.112 son mujeres, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2010.
Aunque es difícil calcular la población real, dado que en
ella, residen gran número de personas sin documentación y existe una numerosa población flotante de aproximadamente 30.000 ciudadanos marroquíes que cruzan la
frontera cada día.
Hemos de señalar que tanto su situación geográfica
como los antecedentes históricos, dan a Melilla unos rasgos culturales propios, entre los que destacan la coexistencia de colectivos muy diferenciados en cuanto a lengua, tradiciones, cultura y religión.
Los dos colectivos mayoritarios son el de origen europeo, tradicionalmente identificado con las costumbres españolas y la religión católica, y el de origen rifeño o bereber, de lengua Amazigh y religión islámica, aunque en la
Ciudad, conviven tres culturas más, la hebrea, la romaní
y la hindú4.
Según el INE, Melilla presenta en 2010 una tasa de
fecundidad de 80,67 (nacidos por mil mujeres de 15 a 49
años) mucho mayor que la nacional, que ronda el 45,15.
En cuanto a su tasa bruta de natalidad, ronda el 20,87
(nacidos por mil habitantes) mientras que la tasa nacional se encuentra en un 11,785.
Objetivos
El objetivo de este trabajo es conocer la prevalencia
de LM en un grupo de gestantes y estudiar si guarda relación con la educación sanitaria recibida.
Pacientes y métodos
El estudio se llevó a cabo en el Hospital Comarcal de
Melilla durante el periodo de tiempo comprendido entre
el 10 de octubre de 2008 y el 10 de marzo de 2010.
Durante este período de tiempo se produjeron en Melilla 518 nacimientos.
Si ahondamos un poco más en este dato, debemos
significar que 287 partos pertenecieron a gestantes incluidas en el protocolo de atención a la gestación del
S.N.S., mientras que 231 partos pertenecieron a gestantes no incluidas en el citado protocolo6.
Los criterios de selección de la muestra fueron los siguientes:
- Mujeres incluidas en el protocolo de atención al
embarazo que acudieron a las charlas de educación sanitaria sobre la lactancia materna.
- Mujeres que formando parte de dicho protocolo
no acudieron a ninguna de estas charlas.
La muestra estuvo formada por el 62,71% de las gestantes incluidas en el protocolo de atención al embarazo
que dieron a luz durante los meses de octubre de 2008 a
enero de 2009.
Dicha muestra, compuesta por 180 mujeres, incluye a
embarazadas cuya edad gestacional estaba comprendida
entre las 30 semanas y la finalización de la gestación, recibiendo 64 de ellas la intervención educativa, frente a
116 que no la recibieron.
Se utilizó para impartir la educación sanitaria una presentación en formato PowerPoint 2003® que incluía los
principales consejos y directrices de la OMS para una
adecuada lactancia materna, así como un video demostrativo para finalizar la sesión.
Estas charlas se desarrollaron en la Unidad de Atención a la Mujer y posteriormente se reforzaron en el Hospital Comarcal durante el puerperio inmediato.
Tras el periodo de tiempo que recomienda la OMS para una LM adecuada (6 meses y de forma exclusiva) se
iniciaron las entrevistas telefónicas.
Las variables incluidas en la entrevista telefónica para
su posterior análisis fueron:
- Edad materna
- Etnia
- Número de hijos
- Situación laboral
- Educación maternal
- Número de días de LM
- Causas del abandono de la LM
Se realizó un estudio analítico observacional.
Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS 18.0® para Windows. La asociación entre
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las variables se realizó mediante los tests de la χ2 y de
análisis de la varianza para un factor (ANOVA), siendo el
nivel de significación estadística aceptado del 5% (p<
0,05).
Figura 1. Relación de gestantes según etnia.
Resultados
Sociodemográficos
El 77,8% (IC del 95%, 0,71-0,83) de las gestantes
resultó ser de etnia bereber frente al 22,2% (IC del 95%,
0,16-0,28) de etnia europea (figura 1).
La edad media de las gestantes fue de 30,30 años
siendo en la etnia bereber de 29,9 años y en la etnia europea de 31,70 años.
El número de hijos medio de las gestantes es de
1,40, siendo en la etnia bereber de 1,58 hijos y en la etnia europea de 0,77 hijos.
El 81,7% (IC del 95%, 0,76-0,87) de las entrevistadas no realizan ninguna actividad remunerada, por el
contrario 18,3% (IC del 95%, 0,12-0,23) si la realizan.
Prevalencia de la LM
hacen una media de 66,55 días.
La media de días de LM fue de 69,9; un 9% (IC del
95%, 0,04-0,13) dio el pecho menos de una semana, un
27,9% (IC del 95%, 0,21-0,34) entre una semana y un
mes. Los intervalos de 1-3 meses, 3-6 meses y mayor a
6 meses son los siguientes: 37,2% (IC del 95%, 0,300,44), 24,6% (IC del 95%, 0,18-0,30) y 1,8% (IC del
95%, -0,001-0,03), respectivamente (figura 2).
Las mujeres de etnia europea lactan una media de
81,63 días, mientras que las mujeres de etnia bereber lo
Educación sanitaria
El 35,6% (IC del 95%, 0,28-0,42) de las gestantes
recibió educación sanitaria mientras que el 64,4% (IC del
95%, 0,57-0,71) no la recibió (figura 3).
Las gestantes que recibieron educación sanitaria lactaron una media de 90,11 días, sin embargo las que no
recibieron educación sanitaria lactaron una media de
58,75 días.
Figura 2. Prevalencia de la lactancia materna.
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Motivo de abandono de la LM
La ausencia de secreción láctea fue el principal motivo de abandono de la LM con un 25% (IC del 95%, 0,180,31). El cansancio, las grietas del pezón, el poco aumento de peso del RN y la falta de agarre al pecho se
encuentran entre el 10% y el 15%. Entre un 5%-10% se
encuentran la mastitis, la incorporación al trabajo y el
dolor. Sólo un porcentaje menor al 5% (IC del 95%, 0,01
-0,08) no deseaba la LM (figura 4).
Figura 3. Porcentaje de gestantes en relación con la
educación sanitaria recibida.
Discusión y conclusiones
El carácter multicultural de la Ciudad de Melilla, permite realizar estudios epidemiológicos que posibilitan la
inclusión de la variable etnia.
La investigación se ha centrado fundamentalmente
en las etnias mayoritarias que conviven en la Ciudad, la
etnia europea y la etnia bereber.
En las mujeres de etnia bereber se observa un mayor
nº de hijos que en las de etnia europea, lo que supone
una diferencia estadísticamente significativa (p=0’001).
Los resultados de nuestro estudio, reflejan un alto
porcentaje de mujeres de etnia bereber, que por otra
parte, lactan un menor número de días, sin embargo, este análisis no resulta estadísticamente significativo
(p=0,116).
La mayoría de las entrevistadas, no realizan actividad
remunerada alguna, esto confirma el hecho de que incorporarse a su puesto de trabajo, no constituye una causa
fundamental de abandono de la LM.
El 37,2 % de las mujeres lactaron un intervalo de uno
a tres meses y sólo un 1,8% lo hace más allá de los seis
primeros meses, estos datos, resultan insuficientes según
las directrices de la OMS para una adecuada LM.
A pesar de la oportunidad de acceder a la educación
maternal, que se brinda a las mujeres de Melilla desde
los Servicios de Salud, la mayoría no hacen uso de ella,
ya que sólo un 35,6% de las entrevistadas asistieron. Y
según los resultados de nuestro estudio, la jornada laboral no parece ser un impedimento para ello.
Por otra parte, hemos de destacar que el grupo de
mujeres de etnia bereber no reciben de manera significativa educación sanitaria sobre LM (p<0,05), aunque desconocemos exactamente la causa de estas ausencias.
Figura 4. Frecuencia de la aparición de los principales motivos de abandono de la lactancia materna.
R EVISTA C LÍNICA
de
MELILLA
30
Rev Clin Mel, 2011;2:26-30
La diferencia de días de LM entre el grupo de gestantes que recibió educación sanitaria, frente al que no la
recibió, resultó estadísticamente significativa (p<0,05),
por tanto, la educación sanitaria sobre LM, presenta una
notable influencia sobre su éxito, ya que existen diferencias significativas entre quienes la recibieron y las que
no.
La ausencia de secreción láctea, se muestra como su
principal motivo de abandono, lo que evidencia un desconocimiento de los mecanismos integradores de la LM
(fisiológicos, psicológicos, socioeconómicos y culturales).
Este pretexto, es frecuentemente utilizado por las mujeres para justificar el motivo del abandono7.
La presencia de patologías generalmente asociadas a
la LM, que en su mayoría son prevenibles con educación
sanitaria, no representan un porcentaje significativo en
nuestro estudio a pesar de la cultura popular existente8.
Sólo un porcentaje menor al 5% no deseaba dar el
pecho, lo que implica una predisposición muy elevada
por parte de las mujeres para ofrecer el pecho a sus
hijos.
Para finalizar, creemos que es necesario un aumento
de las intervenciones educativas así como la implicación
de los profesionales sanitarios para promocionar y apoyar
la LM en el Hospital de Melilla9.
Asimismo, resulta indispensable la puesta en funcionamiento de unos mecanismos de coordinación adecuados entre la Atención Primaria de Salud y la Atención Especializada, desarrollando estrategias que potencien la
captación y educación sanitaria de gestantes y puérperas, para promover los beneficios de la LM y conseguir
los tiempos establecidos por la OMS para garantizar su
éxito.
Bibliografía
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de
MELILLA
31
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REVISTA CLÍNICA
de
MELILLA
Artículos originales
Estudio del bienestar emocional de los residentes en
el Centro de Mayores de Melilla.
M. D. Castillo Herrada *¹, I. M. Ríos Ramos ¹, V. E. Muñoz Salas ¹, M. M. Pardo Rodríguez ¹, J. García Jiménez 2.
¹ Unidad de Diálisis. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
2
Residencia de Mayores del IMSERSO de Melilla. Melilla.
Autora para correspondencia: M. D. Castillo Herrada ([email protected])
Resumen
Introducción. Los cambios sociales, económicos, de
salud y familiares ligados a una mayor dificultad para
adaptarse a los mismos hacen que el anciano, frecuentemente presente un estado de malestar emocional.
Objetivo. Conocer las necesidades emocionales de
nuestros mayores para poder darles un cuidado integral
de calidad.
Material y método. Se realizó un estudio descriptivo,
utilizando el test de Goldberg que nos ayuda a valorar la
autopercepción del estado de salud. En este caso de residentes mayores de 65 años del Centro de Mayores de
Melilla. Se realizaron un total de 20 encuestas a aquellos
ancianos con capacidad de comprender y contestar el
test de forma voluntaria y anónima.
Resultados. Los ancianos de entre 65 y 70 años presentan un mayor índice de depresión. Una vida social activa es uno de los factores más importantes para evitar
los problemas emocionales. Ser mujer, viuda o soltera y
sin hijos es una de las situaciones que mas estrés y ansiedad crea.
Conclusiones. La enfermería puede hacer hincapié en
aquellas personas potencialmente en riesgo de sufrir problemas emocionales favoreciendo principalmente una
mejora en su vida social.
Palabras clave: Anciano, Autopercepción, Internado
y residencia, Ansiedad, Depresión.
Introducción
Como en todas las etapas de la vida, la vejez también
tiene sus fases con características propias:
Abstract
Introduction. The social, economic, health-related
and family changes, associated with a greater difficulty in
adaptation to them often make that the old persons have
to face a state of emotional distress.
Objective. To know the emotional needs of our seniors in order to be able to give comprehensive quality
care.
Material and methods. A descriptive study was conducted, using the Goldberg test that helps us to assess
the perception of health status, in this case over 65 residents of Melilla Senior Center. A total of 20 interviews to
those elderly with the capacity to understand and answer
the test on a voluntary and anonymous basis were done.
Results. Seniors between 65 and 70 have a higher
rate of depression. An active social life is one of the most
important factors to prevent emotional problems. Being a
woman, widowed or unmarried and without children is
one of the situations that create more stress and anxiety.
Conclusions. The nurse can make a bigger effort with
those old persons potentially at risk for emotional problems, mainly promoting an improvement in their social
life.
Key words: Aged person, Self concept, Internship
and residency, Anxiety, Depression.
1. Vejez inicial o incipiente, entre los 60 y 69 años de
edad, en la que aún hay muchas personas activas que no
han salido del mercado de trabajo y conservan en general buenas condiciones de salud. Es una etapa de transi
32
Rev Clin Mel, 2011;2:31-35
ción y adaptación a una nueva situación, a una nueva estructura de roles, que implica menos ingresos por la situación de jubilación (clases pasivas), más disposición de
tiempo libre (con una ruptura que puede resultar traumática al pasar de la actividad al ocio, con el problema de
cómo administrar la nueva jornada sin trabajo), de modo
que una cierta percepción de finalización de las expectativas puede provocar conflictos e insatisfacción.
2. Vejez intermedia, entre el 70 y el 84 aniversario,
en que ya casi todas las personas han salido del mercado
de trabajo.
3. Vejez avanzada, de más de 85 años de edad, que
corresponde a las personas al final de su vida1.
También hay ciertas diferencias asociadas al género
del individuo en las enfermedades, la mujer sobrevive
más a los procesos de morbilidad, a veces lo hace con
una calidad de vida deficiente, por el bajo nivel de renta
y por una salud precaria, por lo que osteoporosis, diabetes, hipertensión, obesidad, y enfermedades reumáticas
y degenerativas afectan más a la mujer, y aunque no
causan generalmente la muerte ni la incapacidad, sí las
priva de una buena calidad de vida al volverse crónicas.
De una forma progresiva las parejas se van rompiendo,
por muerte de uno de los cónyuges, con más frecuencia
la del hombre, con lo que la proporción de personas mayores que viven solas, sobre todo mujeres, aumenta de
modo que a la incapacidad se añade la soledad que conlleva que el miembro de la pareja que sobrevive al otro
en muchas ocasiones no pueda valerse por sí mismo,
motivo por el que la posibilidad de entrar en un asilo, se
incrementa sobremanera, empeorando notablemente sus
condiciones de vida.
El diagnóstico de ansiedad se asocia con el de depresión y con factores como el sexo femenino, ser soltero o
vivir solo. La presencia de factores protectores de la ansiedad como la existencia de un buen apoyo social, vivir
con los hijos2, poseer creencias religiosas o un núcleo
de amistades con quien compartir ocio y tiempo libre es
importante para combatir el sentimiento de soledad3.
La depresión es un trastorno de primer orden en
cuanto a frecuencia y trascendencia dentro de las enfermedades que aquejan preferentemente a los ancianos. A
ello contribuyen una serie de factores, entre los que destacan la frecuente comorbilidad con enfermedades somáticas, la disminución de las funciones cognitivas y la presencia de acontecimientos vitales adversos. La perdida
de la pareja es la que mas aumenta, la posibilidad de
desencadenar trastornos psicopatológicos como la depresión o la neurosis. Deberemos mantener un permanente
estado de alarma que permita su detección, para posteriormente abordarla con los tratamientos de los que disponemos4.
Los porcentajes de alteraciones emocionales, en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias,
son mayores que en los que viven en la comunidad. La
frecuencia con la que aparecen, está muy influenciada
por el medio en el que viven, y se asocia frecuentemente
al ingreso en una residencia.
Estas alteraciones emocionales se manifiestan de diversas formas, la sintomatología típica de la depresión
del adulto queda contaminada en el anciano por manifestaciones somáticas, siendo las alteraciones del sueño con
insomnio las más frecuentes5. El insomnio es más frecuente en mujeres, y se hace más frecuente a medida
que aumenta la edad, le siguen las quejas somáticas poco sintomáticas y de evolución lenta que en ocasiones
son predominantes en la depresión del anciano, estas
molestias se convierten en el centro de atención y es
usada de estrategia para atraer a si a las personas queridas o a los cuidadores profesionales6.
Objetivos
En este trabajo de investigación se plantea principalmente el siguiente objetivo: conocer el estado emocional
de las personas mayores que residen en la residencia de
ancianos de Melilla para poder ofrecerles unos cuidados
integrales de calidad.
Materiales y métodos
Se ha realizado un estudio trasversal en tiempo actual, utilizando el Cuestionario de Salud General de Goldberg de 28 ítems (GHQ28) (Anexo1), ampliamente usado
para evaluar la salud auto percibida, es decir, la valoración que hace el individuo de su estado de bienestar general, especialmente en lo que se refiere a la presencia
de ciertos estados emocionales y problemas psicosociales, relacionados con acontecimientos vitales estresantes.
Se realizaron un total de 20 encuestas a ancianos
mayores de 65 años que viven en la residencia del Instituto Municipal de Servicios Sociales (IMSERSO).
Fueron criterios de inclusión en la muestra los siguientes:
- Ser mayores de 65 años.
- Tener la capacidad para comprender y contestar
el test.
Se consideró criterio de exclusión tener dificultad para comprender el test ya sea por alteraciones cognitivas
o barreras idiomáticas.
La administración del cuestionario ha sido personal,
de carácter voluntario y se realizaron durante el mes de
Marzo del 2010.
Los residentes contestaron al GHQ-28, subdividido en
4 subescalas, con 7 preguntas cada una, referidas a
síntomas somáticos, angustia/ansiedad, disfunción social
y depresión. Para su calificación se ha usado el método
original de Goldberg.
Los datos obtenidos han sido recopilados y tratados
con hoja de cálculo de Microsoft Office Excel 2007® y
con el software de análisis estadístico de IBM para Windows SPSS®.
En la tabla 1 se puede observar la distribución de la
muestra según algunas de la variable sociodemográficas
más comunes: sexo, estado civil, número de hijos.
Además de la distribución de la misma con respecto a
otras variables de especial relevancia en este estudio, tales como: nivel de dependencia, enfermedades asociadas
y grado de vida social.
Resultados y discusión
La vejez intermedia sobre todo a edades menores (70
años) presenta un mayor índice de depresión lo que con-
R EVISTA C LÍNICA
de
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Rev Clin Mel, 2011;2:31-35
33
lleva un aumento síntomas somáticos, disfunción social,
más casos de insomnio y más graves que en personas de
más edad, (figura 1).
Estos datos coinciden con la idea expresada en otros
trabajos, donde se afirma que el cambio de Rol es un
factor de los más estresantes, sobre todo a esta edad, en
la que la persona todavía se considera joven para encontrarse en “estas circunstancias” viviendo en una residencia.
En los ancianos dependientes, la disfunción social es
Tabla 1. Distribución de la muestra según distintas
variables.
N=20 / MEDIA EDAD=77 años
= 65%
HOMBRE = 35%
SOLTERO= 10%
CASADO = 25%
ESTADO CIVIL
VIUDO
HIJOS
DEPENDENCIA
ENFERMEDADES
ASOCIADAS
VIDA SOCIAL
= 65%
SI =
75%
NO =
25%
SI =
45%
NO =
55%
SI =
40%
NO =
60%
SI =
35%
NO =
65%
Figura 2. Relación de la vida social con la depresión y
la dependencia.
5
DISFUNCIONSOCIAL
MUJER
SEXO
la variable que más se altera con diferencia, como se
muestra en la figura 2. A pesar de ello no aparece como
una causa de alteración emocional grave, los síntomas
somáticos sí aparecen como queja algo más frecuente en
estas personas.
Llevar una vida social activa hace que todos los parámetros mejoren excepto los síntomas somáticos que normalmente responden a enfermedades asociadas (artritis,
problemas circulatorios, diabetes…)(figura 2).
De nuevo los resultados obtenidos se ajustan a otros
publicados que afirman que una vida social activa es uno
de los factores protectores más importantes para evitar
los problemas emocionales.
Si tenemos en cuenta el sexo de los encuestados, la
mujer presenta los peores parámetros, presenta un mayor índice de depresión, síntomas somáticos y disfunción
social, como vemos en la figura 3. En nuestra muestra un
65% de los encuestados son mujeres.
Una mayor longevidad en la mujer, hace que la viudez sea muy importante a la hora de valorar su estado
emocional, pues han estado siempre cuidando marido e
hijos y ahora se encuentran en una residencia, sin los
hijos, muchas de ellas sin aficiones y con numerosos
“achaques”.
Figura 1. Relación existente entre la depresión y la
edad de los residentes.
4
3
2
1
0
NO
SI
DEPENDIENTE
4
6
DEPRESION
DEPRESION
6
2
4
2
0
0
65
69
72
76
80
82
84
87
NO
EDAD
SI
VIDA SOCIAL
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Las ancianas encuestadas no siguen la norma general
de presentar más insomnio que los hombres.
Las personas casadas y con hijos son las que presentan menos alteraciones emocionales y las solteras son las
que presentan los peores resultados (figura 4).
Las personas viudas, aun siendo más frecuente en
ellos los síntomas somáticos y la ansiedad, presentan
menores índices de disfunción social y depresión; debido
posiblemente a que en este estudio el 85% tienen hijos.
Conclusiones
En este estudio podemos determinar un perfil claro
de residente potencialmente en riesgo de padecer alteraciones emocionales, siendo este la mujer soltera de entre
65 a 70 años con una vida social poco activa.
La enfermería debe plantearse su capacidad para
abordar el apoyo emocional a las personas que lo necesiten. Valorar según el Modelo de Necesidades Humanas
(Virginia Henderson) constituye un método eficaz:
- Valorar la capacidad de satisfacer las necesidades
físicas, psíquicas, sociales y espirituales y poner en marcha los medios a nuestro alcance para solucionar o paliar
las necesidades no satisfechas; establecer una relación
terapéutica con el usuario y pasar más tiempo con él,
buscar vías para que el anciano participe en la comunidad informándole de cómo puede acceder a grupos o redes sociales.
- Valorar si las quejas somáticas son debidas a alteraciones físicas o se deben a una necesidad de llamar la
atención; la escucha activa en estos casos puede ser beneficiosa ya que la persona no se siente ignorada, identificar alternativas a estar solo como por ejemplo considerar el contacto telefónico o el uso de ordenadores.
Bibliografía
1. Martín Ruiz JF. Los factores definitorios de los grandes grupos
Figura 3. Relación entre el sexo y distintos parámetros emocionales.
ANSIDAD E INSOMNIO
2
DEPRESION
4
3
2
1
0
4
2
MUJER
5
4
3
2
1
0
0
HOMBRE
6
6
6
HOMBRE
HOMBRE
MUJER
6
1
5
ANSIDAD E INSOMNIO
SINTOMAS SOMATICOS
Figura 4. Relación del estado civil con distintos parámetros emocionales.
4
3
2
1
0
SOLTERO
CASADO
1
5
4
3
2
1
0
SOLTERO
VIUDO
CASADO
VIUDO
6
5
6
1
4
3
DEPRESION
DISFUNCION SOCIAL
DISFUNCION SOCIAL
5
2
1
0
4
1
2
0
SOLTERO
CASADO
VIUDO
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SOLTERO
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CASADO
VIUDO
MUJER
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35
de edad de la población: tipos, subgrupos y umbrales. Scripta
Nova 2005;1(9):190.
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www.fisterra.com/Salud/1infoConse/insomnioP.asp
R EVISTA C LÍNICA
de
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de
MELILLA
Artículos originales
Registros enfermeros de recién nacido por cesárea.
Creando recursos y valorando la implementación.
C. García Martínez *¹, A. F. Morilla Bernal ¹, I. M. Hidalgo Rey ¹, H. Chaib Mimon ¹, A. del Águila Chacón ¹, M. D.
González Casanova ¹, A. Jiménez Ramírez¹.
¹ Unidad de Neonatología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
*Autora para correspondencia: C. García Martínez ([email protected])
Resumen
Debido a la situación geográfica de nuestra ciudad y
a la organización del trabajo en la unidades de Neonatología y Tocología del Hospital Comarcal de Melilla donde
nos encontramos, nos vimos en la necesidad de la creación de una unidad de cuidados transicionales (Unidad
de Transición del Recién Nacido) para aquellos recién nacidos que no necesitando ingreso si son susceptibles de
una observación y cuidados enfermeros en la unidad de
Neonatología hasta su estabilización y retorno con su
madre al servicio de Tocología o bien quedando ingresado por seguir necesitando dichos cuidados. Al no haber
ingreso dichos cuidados debían quedar reflejados en
algún registros por lo que se creó un programa informático que recogiera todos y cada uno de los cuidados que
se le practicara al neonato, dando como resultado una
base de datos a la que se le denominó “Asistencia Neonatal”.
En la unidad se atiende a los siguientes neonatos repartidos en tres grupos: Recién nacidos de más de
2.499 gramos por cesárea no urgente sin patología, Recién nacidos con problemas sociales (adopción, madre intervenida por cesárea sin ayuda familiar,…) y recién nacidos en observación por causas diversas hasta su estabilización o ingreso.
Se estipuló que el tiempo máximo de estancia sería
de 24 horas, tras este período de tiempo los Recién nacidos que precisaran más cuidados quedarían ingresados
y los que no se procedería al alta para pasar con su madre a la unidad de Tocología.
Palabras clave: Registro, Enfermería, Neonatología.
Abstract
Due to the geographical situation of our city and the
organization of work in the Obstetrics and Neonatal Units
of the Hospital Regional of Melilla where we are, we felt
the need for the creation of a transitional care unit (Unit
Newborn Transition) for those infants who do not need
income if they are susceptible to observation and nursing
care in the neonatal unit until stabilization and return to
her mother in the service of Midwifery or being admitted
to continue to need such care. There being no income
such care should be reflected in some records as a computer program was created to collect every care to be
practiced, resulting in a database which was called
"Neonatal Care ".
The unit also serves the following infants divided into
three groups: Infants of more than 2,499 grams nonemergency cesarean without disease, infants with social
issues (adoption, mother intervened by cesarean section
without family support ...) and in Newborns observation
without various causes until stabilization or income.
It was stipulated that the maximum length of stay
would be 24 hours, after this period of time the babies
who need more care would be admitted and not proceed
to high to go with his mother in the Obstetrics Unit.
Key words: Registration, Nursing, Neonatology.
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37
Introducción
Registrar las acciones y atención específica de enfermería es un proceso complejo y difícil de articular en forma escrita. El beneficio de tener un registro de enfermería estructurado para el cuidado del paciente/ usuario, es
poder proveer una atención de calidad, eficiente, continua y segura, basada en la evidencia en práctica1.
Un registro electrónico de enfermería es una herramienta muy potente que facilita no solamente la seguridad del paciente, sino también la comunicación entre los
profesionales de Enfermería y otros profesionales de la
salud.
El servicio de enfermería lo tiene todo a favor para la
puesta en marcha del proyecto de implantación de la informática y en su implicación activa, para facilitar el desarrollo de su sistema de información2.
En todo el mundo ha aumentado sistemáticamente la
tasa de nacimientos por cesáreas, convirtiéndose los cuidados enfermeros al recién nacido mediante cesárea como una práctica habitual en las unidades neonatales3,4.
En nuestro hospital, los recién nacidos por cesarías
eran ingresados durante su estabilización, por lo que durante el 2008 las grupos relacionados con el diagnostico
(GRD) 629 y 630 fueron un total del 76,09% del total de
recién nacidos (RN) ingresados en dicho año. Debido a
estos datos, se decidió buscar otra vía para no tener que
ingresar a estos RN y así no alterar las estadísticas de los
ingresos por este concepto5.
En nuestro entorno profesional se creó en el 2009
una base de datos donde se registran todos los cuidados
enfermeros que se realizan a los R.N por cesárea, así como los casos en que puede haber riesgo social o por observación ( en este apartado se incluyen los RN asintomáticos a término con peso >4200 gr, hijo de madre
con diabetes gestacional e insulinodependiente, RN de
más de 35 semanas de edad gestacional y/o bajo peso
<2500 gr y RN asintomáticos con EG > 35 semanas y
con algún factor de riesgo infeccioso).
Los objetivos de esta investigación son:
- Averiguar el nivel de implementación y registro en
la unidad de transición neonatal.
- Determinar las características de las madre y los recién nacidos registrados en dicha unidad.
Material y método
Tras varios contactos con el servicio de informática se
creó un equipo de trabajo para elaborar un programa
donde se registraran todos los cuidados enfermeros que
se brindaban a los neonatos nacidos por cesárea sin necesidad de registrarlos como ingresos en la Unidad de
Neonatología. Una vez consensuados, se elaboro la base
de datos y registro llamándose “Asistencia Neonatal” y a
la unidad creada se le llamó “Unidad de Transición del
Recién Nacido”. Esta Unidad fue utilizada por primera vez
el dos de febrero del 2009 hasta la fecha de hoy.
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los recién nacidos registrados en la Unidad
de transición neonatal en la Unidad de Neonatología del
Hospital Comarcal de Melilla, desde la creación de dicha
unidad hasta 29 de mayo del 2010.
Las variables estudiadas fueron:
- Variables socio demográficas: edad de la madre,
cultura y afiliación.
- Variables clínicas: Test de Apgar al minuto y a los 5
minutos, medidas antropométricas (peso, talla y perímetro cefálico), constantes (frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y temperatura)
- Variables propias del estudio: GRD 629, cuidados
enfermeros (baño, alimentación, monitorización y estabilidad térmica del recién nacido) y motivo del alta de
nuestra unidad.
Los datos se introdujeron en una hoja Excel y se analizaron según el programa estadístico SSPS®.
Se ha realizado un análisis de las medidas de tendencia central y distribución de frecuencias, con cálculo de
intervalos de confianza para el 95% de seguridad. Para
el análisis bivariado se ha aplicado la prueba de Chi cuadrado.
Resultados
Se registraron un total de 629 recién nacidos que en
un principio no precisaron ingreso en la unidad de neonatología pero sí requirieron cuidados básicos de enfermería.
La edad media de las madre es de 29,6 años y un intervalo [16-45] y una desviación estandar (DE) de 5,99.
Las culturas fueron el 79,71% musulmana, el 18,69%
fue cristiana, el 0,8% fue hebrea y el 0,8% pertenecen a
otras culturas (figura 1).
Figura 1. Distribución de comunidades sociales.
El 52,92% están afiliadas a la seguridad social, el
46,13% son privadas (la mayoría procedentes de la zona
de Rif – Marruecos).
Respecto a la valoración del Apgar al minuto de vida
la media fue de 8,8; DE de 0,94 y un [1-10] y a los cinco
minutos de vida fue de 9,85, DE de 0,63 y un [3-10].
Analizando las medidas antropométricas la media de
los pesos fueron 3455,36 gramos; DE de 599,76 y un
[1970-7790]. La talla de los recién nacido fue media de
49,91 centímetros; DE de 2,4 y un [42-57] y por último
la media del perímetro cefálico fue de 34,75 cm, DE de
1,57 y un [30-42] .
El 52,92% están afiliadas a la seguridad social, el
46,13% son privadas (la mayoría procedentes de la zona
de Rif-Marruecos).
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38
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Las constantes vitales fueron: temperatura (media=
36,26 ºC [35-37,3] y DE= 0,44), frecuencia respiratoria
(media=51,37 respiraciones/min [8-86] y DE= 8,69) y
frecuencia cardiaca (media=148,07 puls/min [60-210] y
D.E de 12,67).
Los grupos formados por el GRD 629 fueron:
Recién nacidos de más de 2499 gramos por cesárea
no urgente, sin patología, 89,7% del total.
Recién nacidos con problemas sociales (adopción,
madre sin ayuda familiar) que representan el 1,7%.
Recién nacidos en observación por causas diversas
hasta su estabilización o ingreso, 8,6% del total de los
neonatos.
En 95,4% de los neonatos se realizo el baño en las
dos primeras horas de vida, se monitorizó las respiraciones a un 91,11% y se le dio tolerancia mediante suero
glucosado al 5% durante la estancia en nuestra unidad al
22,69%. Se procedió a la estabilización térmica en el
88,57% de los casos.
Los motivos del alta fueron: retorno con la madre en
el 96,98% de los casos, hospitalización en la unidad el
2,7% y exitus sólo el 0,32% (figura2).
Figura 2. Motivos de alta.
Conclusiones
Gracias a la Unidad de transición neonatal quedan reflejados todas las actividades y cuidados enfermeros realizados a estos recién nacidos sin necesidad de ingreso
en la Unidad de neonatología; por lo que no se alteran
las estadísticas de estancia e ingresos.
Después de un año en funcionamiento de dicha unidad, los RN ingresados son los que verdaderamente necesitaban tratamiento y cuidados enfermeros. Los datos
de complejidad del trabajo realizado en la unidad de
Neonatología reflejan fielmente la carga de trabajo de
Enfermería, aumentando al doble la estancia media de
los RN
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REVISTA CLÍNICA
de
MELILLA
Revisión
Trauma encefálico grave en el adulto
S. Villanueva Serrano 1*, D. Castrillejo Pérez 2, B. Gutiérrez Ramón 3 , R. García-Vanderwalle García 1, M. C. Kraemer
Muñoz 4,
1
2
3
4
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
Área de Sanidad. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Ciudad Autónoma de Melilla. .
Servicio de Urgencias. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
Facultad de Enfermería. Campus de Melilla. Universidad de Granada.
Autor para correspondencia: S. Villanueva Serrano ([email protected])
Resumen
El traumatismo craneo-encefálico (TCE) es un importante problema de salud pública, afectando cada año al
2% de la población mundial, y es la causa más frecuente
de muerte en personas menores de 45 años. Sus secuelas neurológicas pueden generar una gran morbilidad.
Constituye un fenómeno fisio-patológico heterogéneo
y complejo, en el que pueden presentarse lesión cerebrales primarias (causadas por el traumatismo de forma directa) y secundarias (debidas a la incapacidad por parte
de la célula cerebral de utilizar ciertos sustratos metabólicos, fundamentalmente el oxígeno). El TCE tiene como
consecuencia una intensa respuesta inflamatoria caracterizada por la liberación de mediadores de la inflamación,
disrupción de la barrera hemato-encefálica, alteraciones
de la permeabilidad de las membranas celulares, edema
y alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral.
La Escala de Glasgow (GCS) es la más utilizada para
estratificar la gravedad del TCE. Por lo general, se considera que un TCE es grave si el GCS es inferior a 9 puntos. La tomografía axial computerizada (TAC) es la técnica de imagen fundamental indicada en la valoración inicial y de la evolución del paciente con TCE grave. La monitorización de la presión intracraneal (PIC) puede realizarse con varios tipos de sensores (epidural, subdural, intraparenquimatoso, inraventricular,…).
No existe un consenso completo en el manejo del
TCE grave debido a la escasez de grandes ensayos clínicos randomizados. El objetivo fundamental del tratamiento es proporcionar a las células encefálicas el aporte
adecuado de oxígeno y cubrir sus necesidades metabólicas a fin de evitar el daño cerebral secundario en las partes del tejido cerebral que no han sido totalmente destruidas por el efecto directo del trauma.
Palabras clave: Trauma craneo-encefálico. Lesión
cerebral.
Abstract
The traumatic brain injury (TBI) is a major public
health problem, affecting every year to 2% of the world's
population and is the most common cause of death in
people under 45 years. Its neurological sequelae can
cause significant morbidity.
It represents acomplex heterogeneous physiological
phenomenon, in which primary brain injury (caused by
direct trauma) and secondary (due to the inability of the
brain cell to use certain metabolic substrates, primarily
oxygen) may occur. The TBI produces an intense inflammatory response characterized by release of inflammatory mediators, disruption of the blood-brain barrier, altered permeability of cell membranes, edema and alterations in cerebral blood flow.
The Glasgow Coma Scale (GCS) is the most commonly used to stratify the severity of TBI. Usually,the
brain injury is considered severe if the GCS is less than 9
points. Computed tomography (CT) is mainly indicated in
the initial assessment and the evolution of patients with
severe head injury. Monitoring intracranial pressure (ICP)
can be performed with various types of sensors (epidural, subdural, intraparenchymal, inraventricular,...).
There is not complete consensus in the management
of severe head injury due to lack of large randomized clinical trials. The fundamental goal of treatment is to provide the brain cells with adequate supply of oxygen to
meet their metabolic needs in order to prevent secondary
brain damage in parts of the brain tissue that have not
been totally destroyed by the direct effect of trauma.
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Key words: Encephalic trauma, Traumatic brain injury.
Epidemiología
El traumatismo craneo-encefálico (TCE) es uno de los
problemas de salud pública más importantes en el mundo actual, afecta cada año al 2% de la población y ha sido definido como una ―epidemia silenciosa global‖,. Es la
causa más importante de muerte en personas menores
de 45 años y sus secuelas neurológicas, a menudo irreversibles, generan una enorme morbilidad en muchos de
los supervivientes,. Los accidentes de tráfico son su causa más frecuente. Se estima que la incidencia anual en
España es de 91 casos por 100.000 habitantes y que la
mortalidad del TCE grave a los 6 meses en nuestro medio es del 36%. En la mayoría de los países desarrollados
la distribución por edades del TCE grave muestra una
curva bimodal, con un pico entre la segunda y tercera
décadas (con una relación hombre / mujer de 2:1) y otro
pico entre la séptima y la novena décadas (con una relación entre géneros más equilibrada).
Fisiopatología
El trauma cráneo-encefálico constituye un fenómeno
fisio-patológico heterogéneo y complejo.
El término lesión cerebral primaria se refiere al daño
causado por el traumatismo de forma directa sobre el
parénquima cerebral, que depende en gran medida de la
energía cinética transmitida al cráneo por el impacto. A
menudo sus efectos son irreversibles (con excepción de
las hemorragias intracraneales susceptibles de drenaje
quirúrgico).
La lesión cerebral secundaria se debe a la incapacidad por parte de la célula cerebral de utilizar ciertos sustratos metabólicos, fundamentalmente el oxígeno. Se
produce posteriormente (horas a días) como consecuencia de alteraciones bioquímicas y metabólicas, locales o
sistémicas, tales como la hipotensión, hipoperfusión,
hipoxia o por compresión o aumento de la presión intracraneal (tabla 1).
La lesión cerebral primaria puede adoptar diversos tipos patológicos:
1) La lesión cerebral difusa es la forma más frecuente y se produce por el efecto de fuerzas de aceleración y
desaceleración sobre el tejido cerebral. La llamada concusión cerebral es una forma leve de lesión cerebral difusa. La lesión axonal difusa es más grave y se produce como consecuencia de la microrotura del tejido cerebral en
la interfase entre sustancia gris y blanca.
2) La contusión cerebral es una forma de lesión cerebral focal que se puede localizar en la zona del impacto
(golpe), en la región cerebral opuesta (contragolpe) o en
ambas.
3) Las hemorragias intracraneales se asocian generalmente a TCE graves, abiertos o cerrados. Pueden presentarse bajo la forma de hematoma epidural o subdural,
hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa o intraventricular, o como diversas asociaciones de las anterio-
res.
3.1) Hematoma extra o epidural.
Se produce una colección de sangre entre el cráneo y
la duramadre y su causa más frecuente es la lesión
traumática de la arteria meníngea media. Se asocia a
menudo a una fractura craneal.
3.2) Hematoma subdural
Generalmente se debe a la rotura de las venas comunicantes entre corteza cerebral y duramadre. Se localizan
preferente en la convexidad frontoparietal. Su incidencia
es mayor en pacientes etilícos, ancianos y en los que siguen tratamiento anticoagulante.
Cuando aparecen en las primeras 24 horas se denominan agudos, cuando lo hacen entre las 24 horas y 2
semanas, subagudos, y crónicos cuando aparecen más
tardíamente.
3.3) Hemorragia subaracnoidea
Se acompaña a menudo de hematoma subdural o de
contusión cerebral. Su tamaño, forma y localización dependen de las características del impacto.
3.4) Hemorragia cerebral intra-parenquimatosa
A menudo se le define como ―contusión hemorrágica‖. Afecta preferentemente a la zona del impacto del cerebro con el cráneo por la desaceleración brusca o como
efecto del contragolpe.
3.5) Hemorragia intra-ventricular
Se produce como consecuencia de la inundación del
sistema ventricular por sangre procedente de lesiones de
los vasos sanguíneos cerebrales adyacentes.
4) El edema cerebral se desarrolla a lo largo de las primeras 24 – 72 horas después de un TCE grave. Su principal consecuencia fisio-patológica es la hipertensión intracraneal, que compromete la perfusión cerebral y puede desencadenar por sí sola isquemia, más edema, herniación y muerte.
El TCE tiene como consecuencia una intensa respuesta inflamatoria caracterizada por la liberación de citoquinas, radicales libre y otros mediadores. Esta respuesta se
acompaña de disrupción de la barrera hemato-encefálica,
alteraciones de la permeabilidad de las membranas celulares, edema y alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral
tanto a nivel regional como global.
El cerebro consume aproximadamente el 20% de todo el O2 transportado por la sangre, para lo que se emplea el 15% del gasto cardíaco. En condiciones normales,
el flujo sanguíneo cerebral se mantiene relativamente
constantes aunque se produzcan cambios de la presión
arterial, gracias a diversos mecanismos vasculares
(cambios en la resistencia arteriolar y precapilar) y metabólicos que contribuyen a la llamada autorregulación
cerebral. Estos mecanismos pueden verse gravemente
afectados en el TCE.
Puesto que el cerebro se encuentra encerrado en una
estructura ósea rígida e inextensible, pequeños incrementos de su volumen se acompañan de aumentos pronunciados de la PIC (doctrina de Monro-Kelly).
La hipoperfusión cerebral, asociada al incremento de
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las necesidades metabólicas del tejido cerebral dañado,
Tabla 1. Causas sistémicas y locales de lesión cerebral secundaria
CAUSAS SISTÉMICAS
Hipoventilación
Lesión pared torácica
Hemo-neumotórax
Lesión pulmonar
Broncoespasmo
Obstrucción vía aérea
Aspiración
Neumonía
Anemia
Hipoxia
Hipovolemia
Hemorragia
Contusión miocárdica
Taponamiento pericárdico
Parada cardíaca
Insuficiencia cardíaca
Sepsis
Lesión espinal
Hipotensión
Hipoventilación
Hipercapnia
Hiperventilación
Hipocapnia
Infección
Respuesta inflamatoria
sistémica
Hipertermia
Diabetes
Infusión de glucosa
Respuesta inflamatoria
sistémica
Hiperglucemia
Aporte insuficiente
de glucosa.
Sobredosificación de insulina
Hipoglucemia
Aporte insuficiente de Na
Pérdiadas excesivas de Na
Hiponatremia
jetivo fundamental de su manejo.
A menudo, el TCE se presenta en el paciente politraumatizado acompañado de lesiones asociadas (trauma
torácio, abdominal, músculo-esquelético,…) que condicionan enormemente su evolución y pronóstico, y complican
su manejo.
Evaluación y estratificación (Scores de Gravedad). Concepto de TCE grave.
1) Evaluación inicial y estratificación de la gravedad.
Acidosis
Anemia
Hipotensión
CAUSAS LOCALES
Lesión ocupante de espacio
Edema cerebral
Hidrocefalia
Hipertensión intracraneal
Herniación intracraneal
Vasoespasmo
Lesión vascular cerebral
Isquemia cerebral
Fractura craneal abierta
Infección
Lesión cortical
Convulsiones
aumenta la susceptibilidad neuronal a la lesión secundaria a hipoxia e hipotensión. La perfusión cerebral se hace
particularmente dependiente de la tensión arterial, ya
que la autorregulación cerebral se encuentra a menudo
notablemente alterada. Las relaciones de volumen entre
el parénquima cerebral, el líquido céfalo-raquídeo (LCR) y
la sangre desempeñan un papel protagonista en la fisiopatología del TCE grave y por lo tanto constituyen un ob-
Se han propuesto diversos sistemas de estratificación
que tienen por objeto cuantificar la gravedad del TCE. La
Escala de Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) es una
de las más utilizadas y ha sido repetidamente validada
desde su formulación en 1976, hasta el punto de que la
gravedad del TCE se define típicamente en función de
esta escala (tabla 2). Se considera poco fiable en niños,
para los que suelen emplearse escalas modificadas.
De acuerdo con esta puntuación suelen definirse las
siguientes categorías de TCE:
TCE leve: GCS = 13 - 15.
TCE moderado: GCS = 9 - 12.
TCE grave: GCS < 9.
La valoración neurológica de un paciente con TCE,
debe incluir, además de la cuantificación de GCS, una exploración del tamaño, reactividad y simetría de las pupilas, movimientos extra-oculares, fondo de ojo, reflejos de
tronco (corneal, nauseoso,…) y reflejos tendinosos profundos.
La clasificación del Traumatic Coma Data Bank (TAC)
se basa en los hallazgos en la primera tomografía computerizada (TAC) tras el TCE. Divide a los pacientes en 6
categorías:
–
Lesión difusa I: sin patología visible.
–
Lesión difusa II: cisternas visibles, con desviación de
la línea media hasta 5 mm y/o sin lesión mayor de 25 ml.
–
Lesión difusa III: cisternas comprimidas o ausentes,
con desviación de la línea media hasta 5 mm y/o sin lesión mayor de 25 ml.
–
Lesión difusa IV: desviación de la línea media mayor
de 5 mm, sin lesión mayor de 25 ml.
–
Toda lesión evacuada quirúrgicamente.
–
Lesión mayor de 25 ml no evacuada quirúrgicamente.
Por lo general, se considera que un TCE es grave si el
GCS es inferior a 9 puntos.
2) Exploración física.
Otros criterios de gravedad son los siguientes:
- anisocoria
- déficit motor focal
- fractura craneal abierta
- deterioro neurológico rápidamente progresivo
- cefalea intolerable
La presencia de otorragia, rinorrea, hematoma periorbitario o mastoideo (signo de Battle) sugiere la presencia
de fractura de la base del cráneo.
Los signos de herniación deben ser inmediatamente
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reconocidos e incluyen:
- parálisis del III par craneal seguida de hemiplejia
(herniación uncal)
- cambios evolutivos del patrón respiratorio, tamaño
de las pupilas, reflejos vestíbulo-oculares o de la actitud
postural.
- Triada de Cushing: hipertensión, taquicardia y respiración lenta irregular.
3) Exploraciones complementarias.
Las determinaciones de laboratorio más importantes
para la evaluación y manejo del TCE son la glucemia, los
electrolitos y la osmolaridad plasmática.
La tomografía axial computerizada (TAC) es la técnica
de imagen fundamental indicada en la valoración inicial y
de la evolución del paciente con TCE grave (figura 3).
Cualquier lesión intracraneal susceptible de tratamiento
quirúrgico puede diagnosticarse de forma fiable mediante
TAC. La lesión axonal difusa puede no ser evidente en la
imagen de TAC aunque existan alteraciones clínicas evidentes. La resonancia magnética (RMN) es más sensible
para el diagnóstico de LAD pero la información que aporta no es esencial generalmente para la estabilización y
manejo inicial del TCE grave.
La monitorización de la PIC puede realizarse con varios tipos de sensores (epidural, subdural, intraparenquimatoso, inraventricular,…).
La medición de la saturación de la hemoglobina en el
bulbo yugular proporciona información adicional sobre el
aporte y consumo de oxígeno cerebral.
La ultrasonografía mediante Doppler transcraneal
permite la monitorización intermitente o continua de la
velocidad del flujo sanguíneo de los grandes vasos cerebrales. La ventana transtemporal permite el acceso
ecográfico a las arterias cerebrales anterior, media y posterior, segmento distal de la arteria carótida interna y comunicantes anterior y posterior.
Otras modalidades de monitorización con aplicaciones
específicas son la NIS (Near Infrared Spectrometry),electro-encefalografía, medida del índice biespectral,
potenciales evocados, microdiálisis cerebral, tomografía
por emisión de positrones (PET),…
Tratamiento
No existe un consenso completo en el manejo del
TCE grave debido a la escasez de grandes ensayos clínicos randomizados. Las normas básicas que dirigen el tratamiento del TCE se basan en el principio de que existen
pocas posibilidades de reducir el daño causado por las lesiones primarias. Sin embargo es posible llevar a cabo
una eficaz intervención terapéutica que minimice las lesiones secundarias, desde el mismo momento del accidente y a lo largo de todo el proceso asistencial, pero especialmente en las primeras 8 horas.
El objetivo fundamental del tratamiento del TCE grave es proporcionar a las células encefálicas el aporte
adecuado de oxígeno y cubrir sus necesidades metabólicas a fin de evitar el daño cerebral secundario en las partes del tejido cerebral que no han sido totalmente destruidas por el efecto directo del trauma.
I) Medidas generales de soporte vital
El tratamiento de la víctima de un TCE debe iniciarse
cuanto antes, si es posible en el mismo lugar del incidente por el equipo de emergencias extrahospitalarias. Las
medidas de soporte vital avanzado deben instaurarse tan
pronto como sea posible, sin perder de vista algunas
consideraciones especiales.
1) Manejo respiratorio. El control de la vía aérea se
realizará sin recurrir a maniobras de hiperextensión del
cuello, practicando tracción cervical manual o colocando
un collarín de apoyo multipunto. Debe evitarse la colocación de un collarín excesivamente apretado, ya que la
compresión yugurar aumenta la PIC. La intubación nasotraqueal y la colocación de sonda naso-gástrica están inicialmente contraindicadas, hasta que pueda descartarse
la presencia de una fractura de la base del cráneo. Se
administrará cuanto antes oxigenoterapia de alto flujo.
Se considera indicado proceder a intubación traqueal en
las siguientes circunstancias:
- GCS menor de 9 puntos
- presencia de pausas de apnea, bradipnea o taquipnea graves, desaturación o hipoxia, hipercapnia, acidosis
respiratoria, respiración irregular, tiraje, empleo de la
musculatura respiratoria accesoria, ventilación superficial,
aumento del trabajo respiratorio
- ausencia de reflejos defensivos de la vía aérea (tos
eficaz)
- trauma facial grave o sangrado copioso por boca o
nariz
- riesgo de aspiración del contenido gástrico
Durante la intubación deben evitarse las maniobras
que aumentan la presión intracraneal (reflejos de tos o
vómito) empleando sedación y relajación adecuadas.
El objetivo de las medidas de soporte respiratorio es
mantener una SaO2 > 90%.
2) Manejo hemodinámico. La hipotensión debe tratarse de forma enérgica y precoz mediante la perfusión
de fluidos y drogas vasoactivas (noradrenalina o dobutamina) para mantener una PAS > 90 mmHg. Se evitará la
perfusión de fluidos hipotónicos (suero glucosado, glucosalino o Ringer Lactato). En caso de hipertensión grave
se evitarán los fármacos vasodilatadores que pueden
producir aumento de la PIC. El urapidil y el labetalol pueden resultar adecuados en este caso.
3) Antibióticos en las fracturas abiertas. No se ha observado ningún beneficio con el empleo de antibióticos
proficilácticos en los TCE con fístulas de líquido céfaloraquídeo (LCR).
4) Debe realizarse profilaxis de úlcera de estrés con
ranitidina, cimetidina, sucralfato u omeprazol.
5) En los pacientes con TCE grave sin lesiones
hemorrágicas importantes debe realizarse profilaxis de la
enfermedad tromboembólica mediante heparina de bajo
peso molecular.
6) La nutrición enteral a través de la sonda nasogástrica se instaurará lo antes posible,. La gastroparesia es
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frecuente tras un TCE, por lo que a menudo se requiere
el empleo de sonda de alimentación postpilórica.
7) Los niveles de hemoglobina deben permanecer
por encima de 8,5 gr / ml, recurriendo, si es preciso a la
transfusión de concentrado de hematíes.
8) Ante todo politraumatizado debe descartarse la
presencia de lesiones torácicas, abdomino-pélvicas, vasculares o esqueléticas. En los pacientes en coma debe
realizarse un estudio radiológico precoz y exhaustivo,
orientado por los hallazgos clínicos, que incluyan columna cervical, raquis, tórax y pelvis. También debe descartarse la presencia de lesiones abdominales mediante ecografía o TAC.
II) Control y tratamiento de la hipertensión intracraneal (HIC)
1) Monitorización de la PIC. Como norma, todas las
víctimas de un TCE grave con lesiones en el TAC deben
de someterse a monitorización de la PIC (figuras 1 y 2).
La HIC se define como la presencia de una PIC mayor
o igual a 20 mmHg y constituye una de las causas más
importantes de lesión cerebral secundaria, condicionando
en gran medida el pronóstico vital y funcional. Aproxima-
damente el 50% de los TCE graves cerrados se complican con la aparición de HIC.
2) Se persigue obtener una situación de normovolemia. La presión arterial media (PAM) debe mantenerse
entre 90 - 100 mmHg mediante el empleo racional de
fluidos y fármacos vasoactivos. En el caso de que se monitorice la PIC, el objetivo es mantenerla por debajo de
20 - 25 mmHg con una presión de perfusión (PPC) entre
60 y 70 mmHg.
PPC = PAM - PIC
3) La presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) se
mantendrá por encima de 60 – 70 mmHg (o la saturación
de oxígeno (SaO2) capilar por encima de 95%), mediante
oxigenoterapia y ventilación mecánica. La PCO2 se mantendrá en valores normales o con una leve hipocapnia
(entre 35 y 38 mmHg). Si se monitoriza la saturación de
hemoglobina en el bulbo yugular se intentará que permanezca entre 55 - 70 %. Actualmente no se aconseja la hiperventilación como medida para reducir la PIC. La PEEP
debe utilizarse de forma cautelosa ya que puede reducir
el flujo sanguíneo cerebral cerebral.
4) La glucemia debe controlarse estrictamente, ya
que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia aumentan la lesión cerebral secundaria.
Figura 1. Catéter para monitorización de la presión intracraneal. Detalle del sensor de presión.
Figura 2. Control mediante TAC de la posición de catéteres intra-craneales para medición de PIC.
2A. Catéter intra-ventricular.
2B. Catéter intra-parenquimatoso.
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2C. Sensor epidural.
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5) La hipertermia, las convulsiones, la tos, los vómitos y el dolor aumentan la PIC e incrementan las necesidades metabólicas cerebrales, por lo que deben prevenirse y tratarse mediante medios físicos, paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) . Actualmente no
se recomienda la hipotermia inducida.
6) En el TCE grave debe mantenerse inicalmente una
sedación profunda mediante la perfusión continua de midazolam (0,03 mg/Kg/h) o propofol (1,5-3 mg/Kg/h). La
miorrelajación no está indicada de forma sistemática.
7) Es preciso procurar al paciente una analgesia adecuada. Habitualmente suele utilizarse cloruro mórfico,
fentanilo, o tramadol.
8) Las convulsiones se presentan en cerca del 30%
de los TCE graves. Para la profilaxis se utiliza difenilhidantoína intravenosa en dosis de 100 mg / 8 horas en
la primera semana del TCE. Aunque reduce el número de
episodios convulsivos en la primera semana no se ha demostrado que mejore el pronóstico.
Figura 3. Imágenes obtenidas por TC de diversas lesiones asociadas a TEC grave.
2A. Trauma torácico abierto por arma
de fuego. Fracturas craneales y contusión hemorrágica.
2B. Neumoencéfalo, tras TCE con
fractura craneal.
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2C. Hematoma subdural.
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2D. Contusión hemorrágica frontal.
2E. Contusión hemorrágica occipital.
2F. Contusión hemorrágica cerebelosa y hematoma epidural.
2G. Hematoma subdural izquierdo
con desplazamiento leve de la línea
media.
2F. Fractura de ala mayor del esfenoides derecho con hematoma epidural.
2G. Múltiples focos contusivos
hemorrágicos en ambos lóbulos frontales, más evidentes en el izquierdo.
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9) Actualmente no se recomienda el uso de corticoides,.
10) Los barbitúricos producen disminución de la PIC y
reducción del consumo cerebral de oxígeno. Su empleo
resulta ineficaz como tratamiento profiláctico, y se reserva, en general para los casos de HIC grave que no responde a otras medidas. Se emplea tiopental con una dosis inicial de 1,5 mg / Kg en 30 minutos y 1 - 6 mg /Kg /
hora en perfusión continua durante 48 horas. Los barbitúricos pueden producir importantes efectos adversos
(depresión miocárdica, hipotensión, hipotermia, íleo paralítico, poliuria, inmunosupresión, depresión neurológica, depresión respiratoria,…).
11) En general es preciso realizar un TAC de control a
las 12 - 24 horas del ingreso o si existe deterioro neurológico significativo. Un único TAC realizado en el momento del ingreso no es suficiente para descartar por
completo una intervención quirúrgica.
12) Otras medidas terapéuticas (lidocaína, indometacina, nimodipino, amantadita, dehidroergotamina, tirilazad,…) se consideran experimentales y no está indicada
su empleo sistemático.
13) Las siguientes medidas van encaminadas a reducir la PIC en los pacientes que presentan HIC (PIC > 20
mmHg):
- En general, se admite que la cabeza debe permanecer elevada con respecto al cuerpo con unos 30º de inclinación, para reducir la presión intracraneal (PIC). De esta forma, además se facilita la ventilación, mejora la oxigenación y se reduce el riesgo de aspiración y neumonía.
- El manitol reduce eficazmente la HIC secundaria a
edema cerebral u otras lesiones ocupantes de espacio.
Sólo debe utilizarse cuando existe evidencia de la presencia de HIC, si es posible con medición directa de la PIC.
No está indicado su empleo profiláctico. Debe emplearse
con cautela en caso de hipotensión, hiperosmolaridad,
hipernatremia o hemorragia cerebral. Su administración
debe asociarse a una adecuada reposición de volumen
para evitar la hipovolemia. Aunque las dosis recomendadas oscilan entre 0,25 y 1 gr / Kg en bolos de solución al
20% en 20 – 30 minutos cada 4 – 6 horas, dosis inferiores también son eficaces y se acompañan de una menor
incidencia de efectos secundarios. Su efecto comienza a
los 15-30 minutos de la infusión y dura entre 90 minutos
y 6 horas. La osmolaridad sérica debe mantenerse en
torno a 315 mOsm / L. Tras la administración de manitol
deben prefundirse cristaloides para mantener una volemia y un gasto cardíaco adecuados.
- El suero salino hipertónico ejerce un efecto osmótico plasmático semejante al manitol reduciendo el volumen agua cerebral y se propone en algunos trabajos como alternativa,.
- Los efectos beneficiosos y perjudiciales de la hiperventilación en el paciente con TCE siguen siendo objeto
de una fuerte controversia,. Un enfoque razonable aconsejaría recurrir a la hiperventilación en caso de HIC mantenida y refractaria, que no se controla con sedoanalgesia, relajación muscular, evacuación de LCR y administración de agentes osmóticos y debería basarse en
la monitorización de la SjO2. No debe utilizarse la hiperventilación de forma profiláctica, ya que se reduce el flujo sanguíneo y por tanto la oxigenación cerebral.
- En aquellos pacientes en los que la PIC se mida mediante un catéter intraventricular es posible reducir la PIC
permitiendo la salida de LCR.
- Actualmente no existen datos que respalden el empleo sistemático de la furosemida en el tratamiento de la
HIC.
- El tratamiento quirúrgico está indicado en las siguientes situaciones:
- Lesiones parenquimatosas con efecto masa en el
TAC que causen deterioro neurológico progresivo con
HIC refractaria al tratamiento médico.
- Contusiones frontales o temporales mayores de
20 cm3 que desplacen la línea media 5 mm o provoquen
compresión de las cisternas, y pacientes con cualquier lesión parenquimatosa de más de 50 cm3.
- Lesiones de la fosa posterior que produzcan deterioro neurológico con efecto masa sobre el 4º ventrículo, compresión de las cisternas basales o hidrocefalia
obstructiva.
- Hematoma epidural de volumen mayor de 30 cm3.
- Hematoma subdural mayor de 10 mm o con desviación de la línea media de más de 5 mm, o hematomas
menores asociados a CCS < 9 puntos con caída de al
menos 2 puntos entre el momento del trauma y la llegada al hospital, o con pupilas asimétricas, o midriasis bilateral arreactiva o PIC > 20 mmHg.
- Fracturas craneales con hundimiento mayor que el
espesor del hueso o presencia de fragmentos óseos intracerebrales.
- La craniectomía descompresiva está indicada en pacientes seleccionados cuando la PPC no puede mantenerse a pesar de la aplicación rigurosa de las medidas anteriores. Disminuye la mortalidad pero a expensas de un
aumento considerable de la proporción de pacientes que
sobreviven en estado vegetativo persistente o con graves
secuelas neurológicas.
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Revisión
Reacciones psicológicas ante las catástrofes.
Síntomas, síndromes y trastornos.
J. M. Fernández Millán*1
1
Coordinador del GIPEC del COP. Melilla.
*Autor para correspondencia: J. M. Fernández Millán ([email protected])
Resumen
Abstract
En el presente trabajo se realiza una exposición de
las distintas manifestaciones psicopatológicas (síntomas,
síndromes y patologías psicológicas) asociadas a la experiencia de una catástrofe.
In this paper, a presentation of the various psychopathological manifestations (symptoms, syndromes and
psychological illnesses) associated with the experience of
a disaster.
Palabras clave: Emergencias en desastres, Trastornos de estrés postraumático, Psicopatología
Key words: Disaster emergencies, Post-traumatic
stress disorder, Psychopathology
Introducción
Antes de comenzar un recorrido por las manifestaciones patológicas, más o menos duraderas, que pueden
aparecer como reacción a la experiencia traumática de
una catástrofe (léase también emergencia o episodio
traumático), es necesario anotar, para evitar la sobrevaloración de la aparición de estos trastornos, que algunos
estudios1 apuntan a una incidencia muy baja de sintomatología psicológica tras las catástrofes y que aparece en
personas con antecedentes de trastornos psicológicos
previos.
Una enumeración2 de los posibles afectados distingue
entre:
- Los responsables de las decisiones.
- Los responsables de las labores de rescate:
- Profesionales
- Implicados (voluntarios).
- La población siniestrada:
- Víctimas directas.
- Víctimas indirectas:
- Implicadas
- Latentes.
Para comenzar a exponer las distintas reacciones,
no viene de más hacerlo atendiendo a las fases de la
catástrofe en la que es más posible que aparezcan. Debemos diferenciar dos momentos posteriores a la ocurrencia del trauma. La fase de impacto en la que aparecerían síntomas cognitivos conductuales como el embotamiento, negación de lo ocurrido, enlentecimiento del
tiempo, vivencia como espectador, hiperactividad/ reducción de la movilidad, reacciones fisiológicas (vómitos,
temblor, hiperventilación, apatía, pánico) y la fase de
reacción en la que aparece la ira, la culpa y las emociones contrapuestas (felicidad por salvarse vs. culpa por
ello).
Trastornos diagnóstico específicos a catástrofes
Los dos manuales sobre clasificación de los trastornos
mentales, el CIE-10 y el DSM3, nos presentan trastornos
específicos a las catástrofes o a los episodios traumáticos. El CIE-104 diferencia entre Trastorno persistente de
la personalidad tras experiencia traumática, Trastorno de
Estrés Postraumático y Reacción de estrés agudo. Por su
parte el DSM sólo presentaría el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT).
El TEPT se caracteriza por ser un cuadro causado por
un acontecimiento traumático tras el cual aparecerían
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síntomas como las pesadillas de contenido relacionado
con el trauma, la reexperimentación de imágenes asociadas al episodio, la respuesta de alarma, la hipervigilancia
y la amnesia de ciertos contenidos del acontecimiento.
Otras secuelas
Además de los trastornos citados, la literatura sobre
este tema ha sugerido distintas clasificaciones que responden a síndromes, algunos de ellos recogidos por la
OMS, observados en distintas situaciones históricas. Una
primera clasificación distingue entre casos incompletos,
que engloba la perturbación por el trauma de la personalidad y la perturbación con síntomas de repetición; casos
atípicos (histeria de guerra); secuelas psicóticas (como la
manía de duelo o reacción de esquizofrenia de 3 días);
secuelas efímeras que consiste en síntomas de repetición, estado de alerta, fobias (con una duración de 3 a
10 días) y trastornos de ansiedad.
Por su parte, Rivolier5 propuso una serie de síndromes particulares asociados a las situaciones traumáticas
entre los que destacan el síndrome del prisionero de guerra, el estrés de combate, el síndrome de Targowla, la
neurosis de guerra, el síndrome del superviviente o del
rescatado y el síndrome del rehén.
El síndrome del superviviente lo que presentan personas que han pasado por una catástrofe y han salido ilesos, apareciendo ideas de culpa, así como obsesiones
sobre el azar (“¿Por qué yo me salvé?”). El afectado presenta irritabilidad, ira y aumento de conductas agresivas
que puede llegar a durar años unidos a síntomas físicos
como cefaleas, trastornos gástricos e hipertensión.
El síndrome de aflicción por catástrofes lo experimentan aquellas personas que han sufrido pérdidas y se exterioriza por tristeza, ira, ansiedad, constantes recuerdos
y preocupación, lo que puede desembocar en depresión.
Bosch6 hace referencia al trastorno por pérdida de
dignidad para definir el estado emocional en el que se
hayan las personas que han sufrido un atentado terrorista y que podría definirse como un trastorno asociado al
proceso de pseudo-normalización y a los distintos procesos legales y forenses por los que han de pasar.
Trastornos específicos de los técnicos intervinientes: La fatiga por compasión
Se trata de un cuadro psicopatológico formado por
los síntomas que experimentan los voluntarios y profesionales del rescate tras el trabajo continuado con gente
afectada por una catástrofe. Muchos de estos intervinientes extrapolan la situación a sus propias familias, cuestionándose cómo hubiesen reaccionado ellos en el caso
de encontrarse como la persona afectada. También experimentan un cansancio físico junto a la afección de los
errores de los otros colaboradores en el desastre. Se
produce una activación progresiva que conduce a la irritación, al mismo tiempo que disminuye el umbral para
ser afectados por el trauma. Por último, absorben la historia de sus clientes, se identifican con éstas y terminan
desarrollando algunos de sus síntomas. Es típico en los
que sufren este trastorno la preocupación por el estado
de la víctima que se traduce en visitas repetidas al hospi-
tal, llamadas de teléfono u ofrecimiento para seguir
ayudándole tras la intervención.
Trastornos no específicos de las catástrofes o
de episodios traumáticos
En este apartado se englobarían aquellas patologías
que pueden aparecer sin que el paciente se haya visto
expuesto a un acontecimiento traumático, pero que suelen producirse también como consecuencia del mismo, es
decir, que se aprecia su diagnóstico entre los afectados
de una catástrofe.
El trastorno de Pánico corresponde a un episodio de
intenso miedo que aparece bruscamente y que se caracteriza por palpitaciones, sudoración, temblor, sensación
de ahogo o asfixia, dolor en el pecho, náuseas, mareo y
sensación de irrealidad. También puede desencadenarse
un trastorno del estado de ánimo depresivo en el que se
sufre un cambio en el estado emocional con tristeza,
tendencia al llanto, pérdida de energía, desilusión, desánimo, sentimiento de desvanecimiento, alteraciones del
sueño, alteraciones del apetito y/o alteraciones del deseo
sexual. Un tercer trastorno que puede aparecer es el
somatoforme que se caracteriza por la aparición de síntomas físicos que no se explican por causa orgánica junto a
fatiga, pérdida del apetito, problemas gastrointestinales o
urinarios y cefaleas. No debe confundirse el trastorno
somatoforme con los trastornos psicosomáticos que pueden definirse como el inicio o aceleración del desarrollo
de una patología orgánica debido a factores psicológicos
(trastorno cardiovascular, gastrointestinal, como úlcera,
intestino irritable..., respiratorio como asma bronquial o
diabetes mellitus). Por último habría que citar el trastorno disociativo, afortunadamente de aparición rara (y en
sujetos con una posible predisposición genética) que
consistiría en la separación o deterioro de procesos mentales que normalmente aparecen unidos, englobando la
amnesia disociativa (incapacidad para recuperar información del acontecimiento estresante), la fuga disociativa
(una o más salidas del sujeto de su casa repentina e
inesperada en las que no recuerda parte o la totalidad de
su vida pasada, no sabe quién es o bien se adquiere una
nueva identidad), el trastorno disociativo de la identidad
y el trastorno por despersonalización...Como puede apreciarse éste sería el trastorno más grave que pudiera aparecer.
El duelo: del normal al patológico
Si bien los trastornos citados anteriormente pueden
aparecer en mayor o menor grado y número, lo que caracteriza cualquier acontecimiento en el que se han producido pérdidas humanas es el proceso de duelo psicológico por el que deben pasar los afectados por esas pérdidas. Debemos comenzar afirmando que se trata de un
proceso dinámico, con unas fases bastantes definidas
que es necesario ir superando para que no se caiga en
un duelo patológico. Durante el duelo normal se apreciarían manifestaciones de distinta naturaleza:
- Emocionales: Tristeza, impotencia, rabia, dolor,
llanto.
- Verbales: reproches, preguntas (¿qué va a ser de
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mi?), afirmaciones.
- Atencionales: embotamiento, reducción del campo
de conciencia, atención disminuida, incapacidad de
asimilación y desorientación.
- Vegetativas: crisis de pánico: sudoración, rubor,
percepción subjetiva de parálisis progresiva...
- Disminución de la capacidad de decisión.
- Estado de shock.
- Motores: Búsqueda del contacto físico entre familiares, alexitimia.
Se trata de un estado en el que el sujeto debe aceptar la pérdida y reubicar al ser querido.
No quisiera terminar este recorrido sin hacer referencia a un fenómeno transitorio y social que aparece en
distintos momentos durante y después de la catástrofe y
que viene en denominarse “efecto dominó” y que consistiría en el contagio progresivo de emociones entre los
presentes involucrados, conduciéndoles a una manifestación extrema de los mismos y a cogniciones fatalistas e
irreales.
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Revisión
Síndrome de POEMS, una entidad inusual. Revisión
de la literatura.
S. Pérez Parra *¹, R. Soler González ¹, J. R. Domínguez Vicent ², M. J. Requena Pou ², A. Fernández Ruiz ², R. J.
Martín-Vivaldi Jiménez ²
¹ Sección de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
² Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
*Autor para correspondencia: S. Pérez-Parra ([email protected])
Resumen
El Síndrome de POEMS es considerado un síndrome
paraneoplásico. Constituye una causa poco frecuente de
neuropatía periférica que combina otras manifestaciones,
las más comunes incluyen organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y lesiones en piel. La
afectación del sistema renal, respiratorio y cardiovascular
también ha sido reportada así como del sistema nervioso
central (SNC) entre ellas la hipertensión intracraneal y el
ictus. Entre los criterios diagnósticos descritos la polineuropatía es un criterio requerido. Su patogénesis es desconocida, en ella se implican la expresión incrementada de
citoquinas proinflamatorias, la infección por herpes virus
humano 8 y altas concentraciones séricas del factor de
crecimiento vascular endotelial (FCEV), este último ha sido propuesto como un marcador de la respuesta al tratamiento. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia
convencional con radioterapia, agentes alquilantes y corticoesteroides. Otras estrategias terapéuticas recientemente propuestas son el auto trasplante de células madres de sangre periférica (Auto-TCSMP), Talidomida, Lenalidomida y Bevacizumab. Para establecer pautas terapéuticas certeras deberían realizarse ensayos clínicos controlados randomizados.
Palabras clave: Síndrome de POEMS, Factor de crecimiento vascular endotelial, Patogénesis, Ictus, Trasplante autólogo de células madre de sangre periférica.
Abstract
POEMS syndrome is considered a paraneoplasic syndrome. Represent a rare cause of peripheral neuropathy
that combine other features, the most commons of which
are organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy and skin changes. Other systems involve are renal,
respiratory, cardiovascular and Central Nervous System
(CNS) with reports of Intracraneal Hypertension and
Stroke. Among diagnostic criteria, the polyneuropathy is
a require criteria. Pathogenesis remain obscure. Overexpression of proinflammatory cytokines, HHV 8 infection
and high levels of serum concentrations of vascular endothelial growth factor (VEGF) have been implicated, the
latter has been proposed as a marker of the response to
medical treatment. Treatment options include conventional therapies such as radiation, alkylator-based treatment, and corticosteroid therapy. Other therapeutic
strategies recently proposed are autologous peripheral
blood stem cell transplantation (auto-PBSCT), thalidomide, lenalidomide and bevacizumab. Randomized controlled clinical trials will have to be conduct to ascertain
accurate therapeutics guidelines.
Key words: POEMS syndrome. Vascular Endotelial
Growth Factor. Pathogenesis. Stroke. Autologous Peripheral blood stem cell transplantation.
51
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Introducción
El Síndrome de POEMS también conocido como
Síndrome de Crow Fukase, enfermedad de Takastsuki o
Síndrome PEP (Pigmentación, Edema, discrasia de células
Plasmáticas) fue descrito por primera vez en el año 1938
por Scheinker1 en un paciente con polineuropatía (PN)
sensitivo motora y un plasmocitoma solitario. Sin embargo el término Síndrome de POEMS no fue establecido
hasta 1980 por Bardswick2. Este acrónimo se refiere a un
trastorno sistémico, paraneoplásico que asocia Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, Gammapatía Monoclonal y lesiones en piel (skin changes). La patogénesis
de la enfermedad no está bien definida aunque se ha invocado el papel que pudiera jugar el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) secretado por el plasmacitoma y se le ha otorgado un valor predictivo en el monitoreo de la actividad clínica de la enfermedad. Es una enfermedad potencialmente mortal, que genera un alto
número de complicaciones y gran discapacidad por la
progresión de los síntomas.
Desarrollo
El Síndrome de POEMS tiene su incidencia mayor en
Asia, especialmente en Japón. La edad de presentación
oscila entre los 50 y los 60 años, la supervivencia media
es de 13.7 años y es más frecuente en el sexo masculino3. En muchos casos es diagnosticado erróneamente
como Polineuropatía Crónica Inflamatoria Desmielinizante
(CIDP) lo que conlleva a tratamientos ineficaces hasta
que el resto de los síntomas de la enfermedad se presentan. Otras patologías incluidas en el diagnóstico diferencial son la polineuropatía asociada a Gammapatía monoclonal de significado incierto, la Amiloidosis primaria
sistémica y la crioglobulinemia. Se ha descrito la coexistencia del síndrome de POEMS con algunas de estas entidades como es el caso de la crioglobulinemia y la Amiloidosis Primaria, otras reportadas han sido la macroglobulinemia de Waldenstron, LES, Linfoma, Ictiosis y Queratosis Seborreica múltiple4,5.
Criterios Diagnósticos:
Para su diagnóstico habitualmente se requiere la presencia de polineuropatía sensitivo motora mixta y discrasia de células plasmáticas diferente del Mieloma Múltiple,
asociado a otro criterio mayor y un criterio menor3,6
(Tabla I).
Manifestaciones clínicas
Polineuropatía
La polineuropatía es el síntoma más frecuente. Se
trata de un PN sensitivo motora mixta, progresiva, en la
que predomina la alteración de la esfera motora sobre la
sensitiva3,6. No se presenta afectación de nervios craneales y el LCR muestra hiperproteinorraquia sin células o
con recuento celular normal. Las manifestaciones sensitivas están dadas por parestesias, hipoestesia y disestesias
distales en extremidades inferiores que luego progresan
a las extremidades superiores. La debilidad muscular es
simétrica proximal y se va generalizando progresivamente. Inicialmente se expresa por dificultad para subir y bajar escaleras y para levantarse desde la posición de sentado y finalmente confina al paciente a una silla de ruedas.
Es muy frecuente realizar el diagnóstico erróneo de
Polineuropatía Inflamatoria Crónica Desmielinizante
(CIDP) en los inicios de la enfermedad dada la gran similitud entre ambos procesos desde el punto de vista clínico y electrofisiológico, no obstante existen algunas diferencias en el estudio de conducción nerviosa (ECN) que
podrían ayudar en el diagnóstico diferencial. En el síndrome de POEMS el enlentecimiento de la conducción nerviosa es predominantemente en los segmentos intermedios de los nervios periféricos, se presenta rara vez bloqueos de la conducción y hay una atenuación más severa
de los potenciales de acción muscular compuestos en extremidades inferiores (EEII) respecto a las extremidades
superiores (EESS). Por otro lado en la CIDP el enlentecimiento multifocal de la conducción nerviosa suele ser
preponderantemente distal, con frecuentes bloqueos de
la conducción y menor discrepancia entre los potenciales
de acción muscular compuestos en las cuatro extremidades. Esto unido a la presentación de edemas, alteraciones cutáneas, entre otros múltiples síntomas y la falta de
respuesta al tratamiento estándar para las PN inflamatorias podría ayudar en el diagnóstico de síndrome de POEMS7.
Los patrones de anomalías del ECN sugieren que la
degeneración axonal y la desmielinización son causados
por sustancias neurotóxicas en sangre que gracias a la
alteración de la barrera hematoencefálica y el aumento
de la permeabilidad vascular, inducidos probablemente
por el FCEV, alcanzan el tejido nervioso unido a la proliferación vascular endoneural y perineural, las alteraciones de la coagulabilidad y los bajos niveles de Eritropoyetina (EPO) que también se describen en este síndrome7,8.
En el estudio ultraestructural de las biopsias de nervio
periférico se evidencia degeneración axonal y desmielinización primaria, con pérdida de la compactación de las
lamelas que forman la vaina de mielina asociado a disminución del número de filamentos intra axonales y que
sería altamente sugestivo de síndrome de POEMS pues
solo ha sido visto en raros casos de la Enfermedad de
Charcot Marie Tooth (CMT) tipo 1B9.
Compromiso de Sistema Nervioso Central (SNC)
En el síndrome de POEMS no solo se presenta el
compromiso del Sistema Nervioso Periférico (SNP) sino
también del SNC. El papiledema secundario a hipertensión intracraneal, infiltración meníngea, inflamación o aumento de la permeabilidad vascular10 y trombosis de senos venosos pueden presentarse como síntoma inicial o a
lo largo del transcurso de la enfermedad11. El Ictus constituye otra manifestación del síndrome. La topografía del
infarto cerebral es variable. Los mecanismos implicados
han sido varios, entre ellos, niveles elevados de plaquetas en sangre, la evidencia de proliferación de células
plasmáticas a nivel de M.O. y también se han detectado
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niveles elevados de fibrinógeno12. Se han reportado varios casos de Ictus en pacientes en los que no se detectó
un incremento significativo de los factores de riesgo vascular en comparación con pacientes con síndrome de POEMS sin Ictus13. La macroangiopatía ha sido descrita como parte de las manifestaciones sistémicas de esta enfermedad y que no solo afecta a las arterias coronarias y
de EEII sino probablemente también a las arterias cerebrales lo que explicaría la presentación de infartos cerebrales recurrentes en estos pacientes y de oclusiones carotídeas agudas14,15. Con todos estos datos la sugerencia
del manejo agresivo de los factores de riesgo vascular
que se presenten y el tratamiento de la trombocitosis, en
aquellos pacientes sin contraindicaciones, como medida
de prevención primaria de enfermedad cerebrovascular
parece una opción a tener en cuenta. No obstante el tratamiento del trastorno de base sigue siendo el mejor
abordaje posible para disminuir el riesgo de incidencia de
Ictus13. La paquimeningitis hipertrófica craneal asociada
o no a oclusión de la Arteria Carótida Interna bilateral ha
sido también descrita en el contexto de la Enfermedad
Cerebrovascular (ECV). La hipertensión intracraneal también se ha observado asociada a paquimeningitis crónica
por lo que la realización de estudios de RMN con contraste debería ser una práctica habitual en estos casos16,17.
Organomegalia
La organomegalia se expresa por hepatomegalia, en
ocasiones esplenomegalia. La enfermedad de Castleman
se presenta en un alto porcentaje de todos los casos.
Constituye un trastorno linfoproliferativo de etiología desconocida que ha sido asociado al síndrome de POEMS. Se
caracteriza por hiperplasia de los ganglios linfáticos. Se
clasifica desde el punto de vista histológico en hialinovascular, plasmo-celular y transicional, que a su vez pueden ser localizadas o unicéntricas o generalizadas o multicéntricas. En el síndrome de POEMS usualmente se presenta el tipo multicéntrico que ha sido asociado a una infección por Herpes virus Humano 8 y que al parecer está
también implicado en la patogenia del síndrome de POEMS18. La enfermedad de Castleman tipo transicional
también ha sido descrita en el contexto del síndrome de
POEMS19.
de la mitad de los casos es el Mieloma Osteoesclerótico
habitualmente de tipo lambda monoclonal. Las lesiones
óseas habituales suelen ser escleróticas y mixtas (líticas y
escleróticas) y se localizan más frecuentemente en pelvis
y columna vertebral. En un 85% de los casos tienen proteína monoclonal y el 25% restante tienen electroforesis
normal por lo que resulta necesario realizar siempre el
estudio de inmunofijación. El estudio de médula ósea no
es diagnóstico, habitualmente muestra hipercelularidad,
y puede ser informado como reactivo, trastorno mieloproliferativo o normal3.
Lesiones cutáneas
Las manifestaciones en piel suelen ser la hiperpigmentación que respeta las mucosas, acrocianosis, leuconiquia, hipertricosis, engrosamiento de la piel similar a la
esclerodermia, angiomas cutáneos y hemangioma glomeruloide22,23. El hemangioma glomeruoloide es considerado una lesión típica del síndrome de POEMS. Suele localizarse en cuello y tórax, su morfología está dada por pequeñas pápulas, de coloración rojo violácea. Histológicamente se caracteriza por la presencia de estructuras vasculares dilatadas que en su interior muestran una proliferación de asas capilares limitados por células endoteliales
que recuerdan a la estructura del glomérulo renal. El herpes virus humano 8 se ha reportado en el interior de las
células endoteliales de hemangiomas en un paciente24.
La alopecia cicatrizal puede ser una manifestación cutánea inusual25. Se han descrito de forma esporádica la
presencia de histiocitos espumosos en la piel hiperpigmentada sin lesiones cutáneas xantomatosas26, la calcifilaxis en ausencia de los factores de riesgo conocidos para su presentación y que se ha atribuido al impacto que
ocasionan los niveles elevados de FCEV y las citoquinas
proinflamatorias sobre la homeostasis del calcio27,28 y el
flushing intermitente que involucra la cara y tercio superior del tronco asociado a hipotensión y broncoespasmo
que suele tener una buena respuesta al tratamiento corticoesteroideo29. El síndrome AESOP (adenopatías y alteraciones cutáneas extensas en plasmocitoma subyacente) ha sido también asociado al síndrome de POEMS y su
detección podría ayudar en el diagnóstico de la enfermedad en etapas iniciales30.
Endocrinopatía
Manifestaciones renales
Múltiples endocrinopatías han sido descritas en este
síndrome. El hipogonadismo es la más común de ellas,
con niveles de testosterona disminuidos, impotencia,
amenorrea y ginecomastia como la presentación más frecuente. El hiperestrogenismo y los niveles elevados de
prolactina pueden encontrarse en algunos pacientes. El
hipotiroidismo y las anomalías del metabolismo de la glucosa dadas por alteración de los niveles de glucosa en
ayunas y diabetes son también frecuentes. La insuficiencia adrenal, la hipocalcemia y el hipoparatioidismo también se presentan20,21.
Discrasia de células plasmáticas
La discrasia de células plasmáticas implicada en más
El compromiso renal en esta enfermedad es raro pudiendo manifestarse por proteinuria, hematuria, disfunción renal y enfermedad renal terminal que requiere tratamiento de diálisis. Las alteraciones patológicas habituales son lesiones similares a la glomerulonefritis membranoproliferativa, microangiopatía glomerular trombótica o
fenómenos de mesangiolisis acuñados como “glomérulonefritis mesangiolítica” y que suelen desaparecer con quimioterapia a altas dosis y auto trasplante de células madres de sangre periférica31,32. Un caso de carcinoma renal
de células claras asociado al síndrome ha sido reportado
en la literatura33. La patogénesis de estas alteraciones es
desconocida. Los niveles de citoquinas proinflamatorias
(IL-1beta, IL-6, TNF-alfa) y factores de crecimiento (FGFbeta, PDGF, TGF-beta) habitualmente implicados en las
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lesiones renales del mismo tipo histológico pero de diferente origen no presentan diferencias en los pacientes
con síndrome de POEMS con o sin daño renal, sin embargo los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular si diferencian la glomerulonefritis membranoproliferativa primitiva de la que suele presentarse en el POEMS34.
Manifestaciones oftalmológicas
El drussen de disco óptico y la neovascularización coroidea peri papilar, proptosis, y edema macular cistoideo
son otras manifestaciones oftalmológicas descritas35,36,37.
Manifestaciones respiratorias y cardiovasculares
El fallo ventilatorio severo secundario a parálisis bilateral de nervio frénico puede observarse eventualmente
en esta enfermedad38. La hipertensión pulmonar pre y
post capilar con respuesta espectacular al tratamiento
corticoesteroideo a altas dosis, asociada a insuficiencia
cardiaca con volumen minuto alto39, la cardiomiopatía hipertrófica que podría considerarse como una manifestación más de la organomegalia así como el infarto agudo
del miocardio40 pueden también presentarse. Las complicaciones serias como fallo multiorgánico debido a derrame pleural, ascitis intratable y embolismo pulmonar ocurren frecuentemente.
Patogenia
La patogenia de la enfermedad es poco conocida. El
estudio citogenético de interfase utilizando la hibridación
in situ fluorescente (HISF) ha demostrado la presencia de
deleciones o monosomías del cromosoma 13 de forma
frecuente, sin embargo, las tanslocaciones que involucran locus de inmunoglobulinas de cadena pesada son
menos prevalentes y las anomalías HISF asociadas a un
pobre pronóstico en el mieloma son raras en el síndrome
de POEMS41.
Otros implicados en la patogénesis de la enfermedad
son los niveles marcadamente elevados de FCEV, la producción incrementada de citoquinas proinflamatorias
(TNF-alfa, IL-1, IL-6) asociada a la disminución de la respuesta antagónica de TGF-β1 y la presencia del herpes
virus humano 8 detectada en tejidos de pacientes con
Enfermedad de Castleman multicéntrico y que probablemente estaría involucrado en la producción de IL-642. El
FCEV es una proteína señalizadora implicada en la formación de nuevos vasos sanguíneos en el embrión y crecimientos de vasos sanguíneos en el adulto. Muestra fluctuaciones diurnas con incrementos en la noche y reducción durante el día43. Se encuentra en altas concentraciones en las plaquetas de las que es liberado en grandes
cantidades durante la agregación plaquetaria, ejerciendo
sus efectos en el tejido periférico. Puede afectar la barre-
Tabla I. Criterios para el diagnóstico de síndrome de POEMS.
Criterios principales
1. Polineuropatía (obligatorio)
2. Trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales (obligatorio)
3. Elevación de los niveles séricos o plasmáticos del FCEV
4. Lesiones óseas escleróticas
5. Enfermedad de Castleman
Criterios secundarios
1. Organomegalia (hepatoesplenomegalia o linfadenopatía)
2. Edema (edema, derrame pleural o ascitis)
3. Endocrinopatía (suprarrenal, tiroidea, pituitaria, gonadal, paratiroidea o pancreática)*
4. Cambios cutáneos (hiperpigmentación, hipertricosis, plétora, cianosis, hemangiomas o uñas blancas)
5. Papiledema
6. Trombocitosis o policitemia
7. Otros síntomas y signos: dedos en palillo de tambor (dedos hipocráticos), pérdida de peso, hiperhidrosis, hipertensión
pulmonar/enfermedad pulmonar restrictiva, diátesis trombótica, diarrea, bajos niveles de vitamina B12.
Posibles asociaciones:
Artralgias, cardiomiopatía (disfunción sistólica) y fiebre.
(1) Síndrome POEMS definitivo: Tres criterios principales y al menos un criterio secundario.
(2) Síndrome POEMS probable: Dos criterios principales, con al menos un criterio secundario.
*Debido a la alta prevalencia de diabetes mellitus y anomalías tiroideas, este diagnóstico solo, no es suficiente para
satisfacer este criterio secundario.
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ra hematonerviosa por incremento exagerado de la permeabilidad microvascular, estimula citoquinas como las
metaloproteasas de la matriz, las cuales también afectan
la barrera hematonerviosa y producen desmielinización
del nervio periférico. Sumado a esto la microangiopatía
debida a la proliferación de células endoteliales y la oclusión por hipercoagulabilidad también produce daño axonal44. Su incremento en otras neuropatías como CIDP,
Síndrome de Guillain Barré y neuropatías vasculíticas sugiere un posible mecanismo vascular inflamatorio, mientras que su incremento en PN asociadas a IgM donde no
se presenta un compromiso vascular o inflamatorio sugiere que pudiera estar relacionado con la respuesta inmune en sí misma45.
Los índices de remodelado óseo (telopéptido C de
colágeno tipo I, Fosfatasa Alcalina ósea, osteocalcina, ligando del receptor activador del factor nuclear Kappa B
(RANKL), osteoprotegerina, proteína inflamatoria de
macrófagos 1 alfa) también se encuentran alterados y se
ha observado su normalización luego del tratamiento quimioterápico a altas dosis46. Los niveles de FCEV han sido
sugeridos como marcadores de evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento dada su reducción luego
del inicio del tratamiento y su incremento en presencia
de recurrencia de la enfermedad47.
Tratamiento
Las modalidades de tratamiento en este síndrome
han sido múltiples. El tratamiento habitual de otras PN
inflamatorias no es efectivo en estos casos. No existen
ensayos controlados prospectivos randomizados o no
randomizados sobre el tratamiento del Síndrome de
POEMS en los cuales se pueda basar la práctica clínica.
En el caso de lesiones óseas únicas se emplea la resección quirúrgica y la radioterapia que se acompaña de mejoría de las manifestaciones sistémicas en un período entre uno y seis meses, la PN suele tener una mejoría mucho más lenta48,49.
La terapia convencional con Melfalán asociado a esteroides debería ser utilizado en pacientes con una situación basal inadecuada que no pueden ser sometidos a
trasplante49, sin embargo la mejoría neurológica en estos
casos es lenta e incompleta a pesar de la respuesta
hematológica. Se ha reportado así mismo el uso de Ciclofosfamida con o sin esteroides en este tipo de pacientes50.
El Bortezomib ha sido descrito en un paciente como
una opción terapéutica eficaz en esta enfermedad51. Bevacizumab ha sido empleado en cuatro pacientes de los
cuales dos presentaron una dramática mejoría de los
síntomas particularmente del edema y la neuropatía y
otros dos no presentaron respuesta al mismo y uno de
ellos murió. Múltiples hipótesis se han planteado para explicar esta controvertida respuesta. La reducción brusca
de los niveles crónicamente elevados de FCEV podría estimular la apoptosis y la hipoxia celular así como el colapso súbito de vasos neoformados provocaría la fuga capilar y el empeoramiento de la condición clínica, por otro
lado y quizás esta la teoría más probable, en la patogenia de la enfermedad podrían estar implicadas otras citoquinas no reconocidas y frente a las que el Bevacizumab
no sería efectivo. Con todos estos datos el Bevacizumab
debería ser empleado con cautela y fundamentalmente
en etapas tempranas de la enfermedad52,53,54.
La Talidomida ha mostrado mejoría clínica significativa o estabilización de los síntomas. La Lenalidomida que
posee un doble mecanismo de acción inmunomodulador
y citotóxico para las células plasmáticas y menor incidencia de PN relacionada al tratamiento en comparación con
Talidomida, determina una respuesta notable en pacientes con síndrome de POEMS con casi resolución de la PN
y mejoría importante del estatus funcional de los pacientes. Esto ha contribuido a considerar ambos medicamentos como una opción en aquellos pacientes que no son
candidatos a trasplante, aunque no deberían ser considerados como tratamiento de primera línea por la alta incidencia de neuropatía asociada a su uso55,56.
El trasplante de células madres de sangre periférica
asociado a altas dosis de quimioterapia produce una sustancial mejoría neurológica y del resto de los síntomas
con persistencia de la misma durante los períodos de seguimiento hasta el momento reportados57,58. Esta opción
ha demostrado ser mucho más efectiva que la quimioterapia convencional57. La morbilidad asociada es alta y se
ha descrito fiebre, rash en piel, diarreas, compromiso
respiratorio y el síndrome de células trasplantadas
(engraftment) que responde al tratamiento corticoesteroideo. La mortalidad reportada se encuentra alrededor
de un 3% a un 5% 59.
Las líneas generales de tratamiento sugeridas han sido el uso de la radioterapia en el caso de lesiones óseas
únicas sin células plasmáticas en la biopsia ósea, Melfalán a altas dosis y Auto- TCSMP en el caso de paciente
menores de 65 años con lesiones escleróticas difusas o
que presentan células plasmáticas clonales en la biopsia
de cresta ósea o en aquellos que 3 a 6 meses posteriores
al tratamiento con radioterapia persistan sin estabilización de los síntomas. Otras opciones de tratamiento a tener en cuenta son Talidomida/Lenalidomida, Bevacizumab y quimioterapia convencional con Melfalán o Ciclofosfamida60. Para poder establecer con certeza el tratamiento de primera línea en esta rara enfermedad se requiere la realización de ensayos controlados randomizados60,61.
Conclusiones
El Síndrome de POEMS es una entidad rara, multisistémica, cuyo diagnóstico precoz puede ser complejo,
su patogenia es desconocida y en ella el FCEV juega un
rol importante pudiendo ser monitorizado para evaluar
respuesta al tratamiento pero no parece ser el único elemento implicado. Esto explicaría la respuesta contradictoria al tratamiento con el anticuerpo monoclonal antiFCEV. El Auto-TCMSP parece ser una de las mejores opciones terapéuticas en pacientes jóvenes, no obstante, la
realización de ensayos controlados randomizados es necesaria para poder establecer con certeza el valor de las
diferentes pautas terapéuticas.
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de
MELILLA
Guía de práctica clínica
Insuficiencia cardiaca y plan de cuidados de
enfermería
A. I. Eusebio del Castillo 1, S. Mohamed Mehamed 1, Y. Quintero Perez 2, M. Freixinet Saura 3, P. Marí Segura 4, M.
Morales Rodríguez 5.
1
Servicio Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
Servicio Urgencias. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
3
Servicio Urgencias. Hospital Infanta Leonor. Madrid.
4
Servicio Atención al Paciente. Hospital Comarcal. Melilla.
5
Servicio de Traumatología. Hospital comarcal de Melilla. Melilla.
2
* Autor para correspondencia: A. I. Eusebio del Castillo ([email protected])
Resumen
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen
en España, al igual que en otros países occidentales, la
primera causa de muerte. En el ultimo año, estas enfermedades produjeron el 40,7% de todas las defunciones. La
insuficiencia cardiaca es el único de los grandes síndromes cardiovasculares que ha aumentado su incidencia
probablemente por el envejecimiento progresivo de la
población y por una mayor supervivencia de los paciente
con cardiopatía isquémica. La insuficiencia cardiaca aguda
es un síndrome clínico complejo en el que los pacientes,
generalmente en insuficiencia cardiaca crónica, evolucionan de forma brusca o, menos frecuentemente, de forma
gradual y persistente, hasta provocar una situación de
urgencias.
Abstract
In Spain, as in the other Western countries, cardiovascular disease (CVD) is the main cause of death. During
2010, these diseases caused about 40.7% of the deaths.
Heart failure is the only, among the cardiovascular syndromes, which has increased its incidence, and this is probably because of the progressive ageing of the population
and of a major survival in patients with coronary artery
disease. Acute heart failure is a complex clinic syndrome in
which patients, generally with a chronic heart failure, progress, in a sudden way or less frequently in a gradual and
persistent way, to an emergency situation.
Keywords: disease, cardiovascular,renal,
acute, peptide, natriuretic.
cardiac,
Palabras clave: enfermedad, cardiovascular, insuficiencia, cardíaca, aguda, péptido, natriurético.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es la resultante final de
cualquier enfermedad que afecte en forma global o extensa el funcionamiento miocárdico. En efecto, las enfermedades valvulares (sobrecargas hemodinámicas), la
inflamación difusa del miocardio (miocarditis), la destrucción miocárdica extensa (infarto del miocardio transmural
de más del 20% de la masa miocárdica), la sustitución
del miocardio por tejido colágeno (miocardiopatía dilatada) o la hipertensión arterial sistémica (ventrículo izquier-
do) o pulmonar (ventrículo derecho), pueden ser causa
de insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es un síndrome
clínico complejo1, en el que los pacientes presentan
síntomas típicos (disnea de reposo o de esfuerzo), signos
típicos (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares,
derrame pleural, elevación de la presión yugular venosa,
edema periférico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de
una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo (cardiomegalia, tercer tono, soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de
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péptidos natriuréticos) etc.
La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad con
una prevalencia creciente que va más allá de lo que se
podía esperar, por causa del envejecimiento de la población2, afectando al 1-2% de la población y aumentando
drásticamente alrededor de los 75 años, hasta llegar a un
10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 años. Se trata
de la primera causa de ingresos hospitalarios (10%) en
personas mayores y representando el 2% del gasto sanitario nacional.
La supervivencia media de los pacientes con grados
avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de
cáncer, calculándose, una mortalidad del 50% a los 5
años del diagnóstico inicial y modificándose poco a pesar de los avances en el tratamiento médico en los últimos años5.
La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es una enfermedad predominante en personas con edades avanzadas. Por debajo de los 50 años de edad, solo el 1% de la
población tiene un diagnóstico de IC y después de los 80,
ésta cifra se eleva al 10%.
La ICA aguda se define como el comienzo rápido de
síntomas y signos secundario a una función cardíaca
anormal. Puede ocurrir con o sin cardiopatía previa. La
disfunción cardíaca puede estar relacionada con una disfunción sistólica o diastólica, con anomalías en el ritmo
cardíaco o con desajustes de la precarga y la poscarga
cardíacas. A menudo representa un riesgo para la vida y
requiere un tratamiento urgente. Puede presentarse en
un forma aguda de novo (comienzo nuevo de una insuficiencia cardíaca aguda en un paciente sin disfunción
cardíaca conocida previa) o como una descompensación
aguda de una insuficiencia cardíaca crónica. Una vez
aparecido los síntomas la mortalidad a los dos años es
del 35% y se eleva al 80% en el hombre y al 65% en la
mujer, en los seis años siguientes4.
Los pacientes con ICA son, generalmente, parte de
un grupo con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) que se
descompensan por otra causa. En los estudios evolutivos
se muestran la ICA como un período de alto riesgo, con
mayor probabilidad de muerte y de reingresos, si la comparamos con una etapa de ICC estable.
El síndrome de ICA se puede presentar de formas diferentes: pacientes que ingresan en el Servicio de Urgencias por un empeoramiento de su ICC (70 % de todas las
admisiones por ICA), pacientes que ingresan con cuadro
de insuficiencia cardiaca de comienzo reciente (después
de un infarto agudo de miocardio o crisis hipertensiva)
constituyendo un 25% de todos los ingresos, o bien pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada o con escasa
respuesta al tratamiento (suelen ser pacientes en lo que
existen concomitantemente otras enfermedades transitorias o permanentes (infecciones pulmonares, cardiopatías
isquémicas crónicas, insuficiencia renal crónica, descompensación diabética, etc) y corresponden a un 5% de las
admisiones5.
Las causas de descompensación de la ICC pueden ser
atribuidas a factores relacionados con intercurrencias
agudas o progresión de la enfermedad subyacente. Los
relacionados con los pacientes incluyen el no cumplimiento del tratamiento médico y de las medidas generales,como el seguimiento de una dieta acorde con su pa-
tología. Los factores relacionados con la enfermedad, los
más comunes son los atribuidos a las arritmias o la presencia de isquemia. Otras causas menores son el uso de
drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES), consumo excesivo de alcohol, anormalidades endocrinas, metabólicas, patología pulmonar, enfermedades pericárdicas, etc.6 Por todo lo anterior, es necesario realizar un
diagnóstico diferencial (la disnea es uno de los síntomas
más comunes en los pacientes con ICA, y en muchas
otras enfermedades) que debe incluir las siguientes patologías: isquemia miocárdica, disección aórtica, exacerbación de una EPOC, derrame pericárdico, neumonía, embolia pulmonar, insuficiencia renal, anemia y enfermedad
tiroidea.
Cómo diagnosticar la Insuficiencia Cardíaca
Aguda
Los síntomas y signos son la clave para la detección
precoz de la enfermedad. La sospecha clínica debe ser
complementada con la evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazón. El diagnóstico debe contemplar la búsqueda de factores etiológicos,
precipitantes y pronósticos. Se refuerza por la respuesta
favorable al tratamiento instaurado.
En la anamnesis hay que valorar disnea de esfuerzo y
el grado funcional según la escala de la New York Heart
Association (NYHA): disnea paroxística nocturna, tos seca, generalmente nocturna (decúbito), persistente e irritativa, anorexia, pérdida de peso y nicturia. Deben valorarse otros aspectos como la disfunción eréctil, el estado
mental (el paciente puede estar confuso o somnoliento),
la capacidad laboral (la intolerancia al esfuerzo puede impedir el desarrollo de actividades) y los trastornos del
sueño. También se debe revisar la toma de medicamentos que puedan exacerbar los síntomas de una IC o provocar alteraciones cardiacas: Corticoides, antiarrítmicos
(sobretodo clase I y III), AINES, antagonistas del calcio
(verapamilo y diltiazem sobretodo) carbamazepina, antidepresivos tricíclicos, ingesta de regaliz o bicarbonato
sódico por pirosis etc.
En la exploración física podemos encontrar: edema de
los miembros inferiores, ingurgitación yugular, crepitantes o estertores, ritmo de galope, hepatomegalia, reflujo
hepatoyugular, taquicardia, cianosis, distensión y/o dolor
abdominal y hemoptisis.
Aparte de la clínica y la exploración física ,en todo paciente con sospecha de IC se deben realizar las siguientes exploraciones complementarias: electrocardiograma
(ECG) donde se evidencian cambios electrocardiográficos que son frecuentes en los pacientes con sospecha
de IC, de forma que si el ECG es completamente normal
podemos replantearnos el diagnóstico. Radiografía de
toráx que es útil para detectar cardiomegalia, derrame
pleural, congestión pulmonar etc. También sirve para detectar la presencia de enfermedades o infecciones pulmonares que pueden causar o contribuir a la disnea y al
fallo Análisis de sangre donde debe incluirse hemograma
y bioquímica básica (glucemia y hemoglobina glicosilada,
función hepática y renal, lipidograma, iones, hormonas
tiroideas y marcadores bioquímicos de lesión miocárdi-
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cas, por si la causa de la reagudización es de origen isquémico). Análisis de orina para ver sedimento y valorar
infecciones como causa de ICA. La realización de otras
pruebas más específicas estará indicado en función de
los hallazgos del estudio clínico.
Merece atención aparte la determinación de péptido
natriurético tipo B (BNP) 8,9 en la ICA. Este se produce en
las células del miocardio y lo hace en mayor o menor
cantidad en función de las presiones intracavitarias de
aurículas y ventrículos. El aumento en sangre constituye
un signo indirecto de aumento de presión en las cavidades cardíacas por lo que puede ser un indicador de IC,
entre otras causas. Algunas guías apuntan que su determinación podría ser útil en el diagnostico diferencial de la
disnea de origen cardíaco o respiratorio en situaciones
urgentes de diagnóstico incierto, apoyándose en que su
uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el coste del tratamiento (ACCF/AHA, 2009); sin embargo algunos trabajos lo contradicen y su utilidad diagnóstica sigue sin estar claramente definida. Por sí solo no permite
confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser
siempre acompañado de una valoración clínica y de otras
pruebas complementarias. A pesar de que su elevación
se correlaciona con mal pronóstico y que el tratamiento
habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el pronóstico de la IC y la eficacia del
tratamiento es, de momento, discutible teniendo en
cuenta que también se eleva con la edad y en pacientes
con hipoxemia, isquemia miocárdica, cirrosis hepática, insuficiencia renal, sepsis e infecciones. La edad avanzada
y el sexo femenino puede elevar sus valores y la obesidad puede disminuirlos. Es una prueba de alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo por lo que fundamentalmente se utiliza para descartar el diagnóstico de IC, no
estando disponible habitualmente en atención primaria.
Como el nivel de BNP aumenta con la edad, los investigadores recomiendan un punto de corte mayor de 450
pg/ml para pacientes menores de 50 años de edad y mayor de 900 pg/ml para pacientes de más de 50 años. En
las mujeres es casi el doble más alto que en los hombres
de la misma edad.
Existen otras pruebas de imagen más específicas que
requieren el concurso del cardiólogo o el radiólogo para
su interpretación. La ecocardiografía es una técnica no
invasiva y segura que proporciona una información muy
fiable sobre la anatomía, válvulas (alteraciones valvulares
nos indicaría una valvulopatía) y de la función ventricular (fracción de eyección deprimida habla de disfunción
sistólica, hipertrofia ventricular izquierda o alteración de
la relajación nos indicaría una disfunción diastólica, alteraciones regionales de la contractilidad nos indicaría una
cardiopatía isquémica). Es una prueba rutinaria en la
evaluación de la ICA ya que permite diagnosticar anomalías estructurales y funcionales. Otra técnica de imagen, más sofisticada pero también más cara, es la resonancia magnética nuclear (RMN). Se considera una alternativa a la ecocardiografía en los casos en los que
ésta proporciona imágenes de baja calidad y en los que
sea necesario el estudio del tejido miocárdico como en
las miocarditis o la enfermedad infiltrativa.
Cómo tratar la insuficiencia cardiaca aguda
Tiene un triple objetivo: aliviar los síntomas intentando proporcionar una mejor calidad de vida, reducir la
mortalidad a corto y largo plazo y prevenir los reingresos
hospitalarios. No existe un tratamiento estándar en el
cuidado de los pacientes con ICA y gran parte del tratamiento es empírico10,. La mayoría de los pacientes responden a medidas inespecíficas como reposo en cama,
oxígeno nasal, tratamiento de la causa asociada (HTA,
arritmias, infecciones etc.) y a la administración inicial
de diuréticos (furosemida), inhibidores de las enzimas
convertidoras de angiotensina (IECAS) y/o antagonistas
de los receptores de la angiotensina II (ARA II).
En el tratamiento, las medidas no farmacológicas tiene un papel crucial y tan importante (sobretodo para disminuir los reingresos) como el farmacológico que alivia
la sobrecarga de volumen 11,12. El tratamiento no farmacológico consiste en medidas generales y educación sanitaria del paciente y de la familia14. El paciente debe
comprender tanto su enfermedad como la importancia de
tomar medidas para controlarla: control del peso13, restricción del sodio de la dieta14, dejar el hábito tabáquico,
reducción de la actividad física etc.
El tratamiento farmacológico es donde, en la actualidad, existen una gran variedad de fármacos que han
conseguido aumentar la calidad de vida de los pacientes
con insuficiencia cardiaca y donde destacan por su aportación los diuréticos y los IECA. Los diuréticos tienen como acción principal aumentar la excreción renal de sodio
y agua reduciendo la sobrecarga hidrosalina. Los más
utilizados son los diuréticos de asa (furosemida y torasemida)13. Los IECA poseen dos efectos de gran importancia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, una
acción vasodilatadora, sobretodo arteriolar (mejoría de
los síntomas del paciente a corto y medio plazo) y un
efecto inhibidor neurohormonal, principalmente del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con un efecto beneficioso sobre el pronóstico, estando recomendado
como tratamiento de primera línea en paciente con IC
con disfunción ventricular sistólica y una fracción de
eyección (FE) menor de 45% 15.
Además existen otros fármacos que se pueden utilizar, como son, los bloqueadores betaadrenérgicos (se
deben utilizar en todos los pacientes con IC con disfunción sistólica, en clase funcional II a IV, asociado al tratamiento estándar16, a menos, que exista alguna contraindicación). Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) que inhiben la angiotensina II de
forma más completa que los IECAS, sin elevar los valores de bradicinina (responsable de algunos de los efectos secundarios de los IECAS como tos o angioedema).
Los pacientes en tratamiento con IECAS al cabo de cierto tiempo vuelven a presentar niveles altos de angiotensina II y aldosterona. Estos valores pueden ser inhibidos
si se asocia un ARA-II 17. Los nitratos son vasodilatadores, sobretodo, venosos que disminuyen la presión de llenado ventricula, con lo que producen un alivio de los
síntomas congestivos18, pero sus efectos sobre la hospitalización por IC no fueron significativos. La digoxina
está indicada en paciente con IC que estén en fibrilación
auricular (FA) con el fin de controlar la frecuencia cardia-
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ca, mejorando la función ventricular y los síntomas clínicos. Sin embargo, no reduce la mortalidad en pacientes
con IC en ritmo sinusal19,20.
En las últimas décadas se ha realizado un gran esfuerzo de investigación para avanzar en el diagnóstico y
en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Los desfibriladores, los resincronizadores, los avances en cirugía
cardíaca, los nuevos fármacos para evitar el rechazo de
corazón trasplantado, la creciente expansión de las unidades de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, hay muchos campos en los que es necesario profundizar la investigación para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes. La utilización de células madre para
regenerar el corazón dañado, (inyectándolas directamente en el musculo cardíaco o por vía intravenosa), se ha
experimentado en animales con resultados favorables
aunque con beneficios escasos y en humanos no se han
realizado grandes estudios. La tecnología utilizada en los
corazones artificiales es otra de las apuestas en la actualidad y futuro próximo.
Cuidados y manejo diario para evitar la descompensación
Son normas generales, como pesar diariamente al paciente, nada más levantarse y después de orinar (tablas
1 y 2). Un aumento de peso de 2 a 3 Kg de 2 a 3 días
significa retención de líquidos por lo que debe de ponerse en contacto con su médico. Toma de la TA en reposo
y a diferentes horas. Medición de la FC en reposo. En la
insuficiencia cardíaca la FC suele subir de forma lenta y
progresiva a diferencia de los bloqueos cardiacos donde
se produce un descenso de la FC. Reconocimiento de los
signos de alarma: Tos seca y frecuente, sensación de
cansancio y/o debilidad, hinchazón en piernas y abdomen, dificultad respiratoria. Control de la entrada y salida
de líquidos: balance hídrico. El control de líquidos es muy
importante porque cuando comienza a producirse una
descompensación de la IC el paciente orina menos por
ello debe tomar su tratamiento diurético para que orine
más y hacer un balance del líquido que toma y el que elimina. Ejercicio físico frecuente y progresivo como caminar, nadar o montar en bicicleta son formas de entrena-
Tabla 1. Plan de cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia cardiaca.
Tabla 2. Plan de cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia cardiaca en fase crítica.
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miento recomendadas. El ejercicio además tiene beneficios psicológicos y sociales. No olvidar la toma de medicación, a la hora recomendada por el médico. El incumplimiento del tratamiento es una causa frecuente de descompensación de la insuficiencia cardíaca. Si realiza estos
cuidados y actividades diarias es más probable que evite
la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
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Caso clínico
Neuromielitis óptica de presentación agresiva y
excelente respuesta a la combinación de azatioprina,
prednisona y pulsos periódicos de metilprednisolona
e inmunoglobulina.
R. Soler González*1, S. Pérez Parra 1 , E. Crespillo Montes 2.
1
2
Sección de Neurología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal. Melilla.
Sección de Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal. Melilla.
*Autor para correspondencia: R. Soler González ([email protected])
Resumen
Introducción. La neuromielitis óptica (NMO) es una
entidad que se caracteriza por la aparición de episodios
repetidos de neuritis y mielitis inflamatoria, de forma secuencial o sucesiva. Se trata de una entidad agresiva, caracterizada por la escasa efectividad de los tratamientos
preventivos, así como por la alta tasa de discapacidad residual tras las recaídas. Recientemente se ha asociado a
la presencia en suero de anticuerpos frente a la aquaporina 4, los anticuerpos IgG anti-NMO, que no sólo tienen
un carácter patogénico, sino que son el marcador biológico más fiable de la enfermedad. Se recomienda emplear
estrategias inmunosupresoras potentes en estos pacientes, pero no existen estudios clínicos que avalen una determinada opción terapéutica.
Caso clínico. Presentamos un caso de NMO seronegativa, que cursa de forma agresiva, con la presentación de
tres episodios clínicos consecutivos de neuritis o mielitis
en un breve lapso de tiempo. A pesar del mal pronóstico
inicial, el paciente responde de forma excelente a la combinación de azatioprina y prednisona, junto a ciclos de inmunoglobulina y metilprednisolona.
Conclusión. En el caso de nuestro paciente, la combinación previamente descrita ha tenido una efectividad
excelente. Aunque se precisan estudios clínicos aleatorizados y controlados, consideramos que la opción terapéutica empleada puede tener efectividad en pacientes similares.
Palabras clave: Neuromielitis óptica. Enfermedad de
Devic. Aquaporina 4. Azatioprina. Prednisona. Inmonuglobulina G. Metilprednisolona.
Abstract
Introduction. Neuromyelitis optica(NMO) is a severe
disease, characterized by recurrent episodes of neuritis
optica and myelitis. Poor response to the schemes of
treatment and a high rate of disability after relapses are
the main problems related to this disorder. Until recently
there was not a biological marker. Antiaquaporin 4
autoantibodies are not only a highly specific serum diagnostic test, but they play an important role in NMO
pathogenesis. Most of the authors recommend general or
humoral immunosuppresion for attack prevention.
Case report. We report a patient with several relapses
(both neuritis and myelitis) in a short time, with a suspicion of bad prognosis. A scheme of azathioprine and
prednisone, plus periodical administration of methilprednisolone and immunoglobulin G, achieved to stop the relapses.
Conclusion. It´s mandatory to carry controlled trials
out in order to know what treatment we must use in
these patients. These trials would be necessary to check
the usefulness of the treatment we propose.
Key words: Neuromyelitis optica, Devic´s disease,
Aquaporin 4, Azathioprine, Immunoglobulin G, Prednisone, Methylpredisolone
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Introducción
La neuromielitis óptica (NMO) es una entidad conocida desde la segunda mitad del siglo XIX, aunque su caracterización la debemos a Eugéne Devic y Francis Gault
en el año 18941, 2; al primero de estos autores debemos
el epónimo de la enfermedad. Inicialmente emplearon
este término sólo para casos con clínica monofásica, fulminante, o bien curso simultáneo o secuencial en sólo
unas semanas.
Tradicionalmente se consideró como una variante
agresiva de la esclerosis múltiple (EM). Recientemente se
ha caracterizado esta enfermedad de forma independiente a aquella, basándonos no sólo en criterios clínicos, sino en el mejor conocimiento de la patogénesis de la misma.
La NMO es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria
e idiopática del sistema nervioso central, cuyo curso clínico se caracteriza por la presentación de “brotes” de neuritis óptica y mielitis, de forma conjunta o independiente;
dado que no sólo es la suma de mielitis + neuritis y que
se puede encontrar asociada a otras patologías, se ha
acuñado el término de “Espectro de la Neuromielitis óptica” 2, 3.
No existen estudios epidemiológicos exhaustivos en
nuestro país. En el resto del mundo se estima una prevalencia de entre 0.5-2.5 casos/100.000 y una incidencia
aproximada de 0.5 casos/1.000.000 pacientes/año 2,4. Se
trata de una enfermedad de presentación esporádica,
que, en su forma remitente, predomina en mujeres, con
ratios mujer/hombre que oscilan entre 2:1 y 10:1, según
los estudios5. La edad promedio de presentación es 40
años, aunque con un amplio rango.
Recientemente, en 2004, se descubre un marcador
asociado a la enfermedad: se trata de un anticuerpo sensible y específico dirigido contra el canal aquaporina 4
(AQP4); este marcador está presente en el 70-80% de
los pacientes con NMO, aunque también se puede descubrir en otras patologías autoinmunes 6.
Las manifestaciones clínicas de la NMO son básicamente de dos tipos: ataques de neuritis óptica (NO)
clásicos, con pérdida de visión aguda y dolor ocular, frecuentemente unilaterales, aunque no siempre, y mielitis;
en la mayoría de los pacientes NO y mielitis no ocurren
de forma simultánea, sino que se suceden de forma independiente a lo largo de la enfermedad. Los ataques de
mielitis suelen ser severos, con clínica típica de paraparesia o diplejia braquial, según la localización, junto con
déficits sensitivos en nivel y disfunción de ambos esfínteres. No es infrecuente la extensión de la lesión cervical al
tronco del encéfalo, lo que suele provocar un fallo respiratorio severo y es un síntoma característico de NMO
frente a EM, donde es excepcional 2.
La historia natural de la enfermedad es variable. Existen formas monofásicas, pero la mayoría de los casos
son recurrentes. Estos “brotes” se agrupan en racimos de
duración variable, con lapsos de tiempo “interbrotes”
también variables, pero más del 50% presentan una nueva recaída el primer año, y más del 80% en los tres primeros años. A diferencia de la EM, es muy raro que los
pacientes presenten progresión de la discapacidad entre
las recaídas, pero es mucho más frecuente que el pacien-
te quede discapacitado tras los brotes. En un estudio
realizado en 1999, se estimó que la mortalidad de la patología a 5 años era del 34% 7,8. Por ello, es obvio, que
el tratamiento preventivo adquiere tanta o más importancia en la NMO que en la EM.
No está claro que los pacientes seronegativos para
NMO-IgG tengan un perfil evolutivo distinto a los seropositivos, aunque algunos autores apuntan que los pacientes con NMO monofásica o con baja frecuencia de brotes
son mayoritariamente seronegativos 9-11.
El proceso inmunopatogénico se caracteriza por el
papel determinante de los anticuerpos NMO-IgG; estos
autoanticuerpos provocan la endocitosis de la AQP4 de la
membrana de los astrocitos, incrementando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y aumentando el reclutamiento de granulocitos; esto, junto con la activación
del complemento, provoca lesión y necrosis de los astrocitos. Por ello, en las regiones cerebrales afectas por la
NMO, se observa depleción de AQP4. A diferencia de la
EM, es muy frecuente encontrar eosinófilos y neutrófilos
en los infiltrados, así como engrosamiento e hialinización
de los vasos espinales 12, 13.
La neuroimagen cerebral de la NMO se consideraba
típicamente normal, aunque esto está en revisión, ya
que, aunque inicialmente es normal de forma casi absoluta, salvo la aparición de imágenes de captación de gadolinio en nervios ópticos durante la NO, a lo largo de la
evolución es frecuente encontrar lesiones inespecíficas
en sustancia blanca que pueden ser reversibles; estas lesiones suelen localizarse en tercer y cuarto ventrículos
(zonas ricas en AQP4): tálamo, hipotálamo, troncoencéfalo adyacente al cuarto ventrículo o acueducto de Silvio,
o cerebelo, siendo mayores y de límites menos definidos
que en la EM14. Otras lesiones distintivas son: las que
afectan al cuerpo calloso, que en la NMO siguen el eje
axial del mismo, a diferencia de la EM, en la que son perpendiculares. Desde el punto de vista de la imagen medular, lo característico es la presencia de una mielitis
tranversa (MTEL), que se extiende longitudinalmente a lo
largo de tres o más segmentos medulares. Para mayor
complejidad, se ha observado que hasta el 10% de los
pacientes con NMO presentan lesiones encefálicas que
cumplen criterios de EM. La tomografía de coherencia
óptica ha objetivado una mayor reducción del grosor de
las capas de fibras del nervio retiniano en la NMO que en
la EM2.
En cuanto al diagnóstico de laboratorio, lo característico es la presencia en suero de anticuerpos AQP4, también denominados antiNMO IgG. El antígeno aquaporina
4 es el más común de la familia de las aquaporinas: proteínas transportadoras de agua del sistema nervioso central, que regulan el flujo de agua, de forma bidireccional
entre la sangre y el cerebro o el LCR. La aquaporina 4 se
expresa en dos isoformas: M1 y M23. La presencia de estos anticuerpos posee una sensibilidad del 73% y una especificidad del 91% para NMO10, 12. La seronegatividad
para anti-AQP4 IgG en pacientes con criterios diagnósticos de NMO no tiene una explicación absolutamente
aceptada, pero se suele razonar por alguna de estas causas: inadecuado diagnóstico, sensibilidad subóptima del
proceso de laboratorio o episodio autoinmune con diferente diana antigénica. Nuevos métodos de detección de
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estos anticuerpos, probablemente redundarán en una
mejoría de la sensibilidad y especificidad de los mismos15.
En LCR, en torno a la mitad de los pacientes, presenta pleocitosis e hiperproteinorraquia, pero es poco frecuente encontrar bandas oligoclonales, todo en ello en
oposición al LCR de la EM. Aproximadamente la mitad de
los pacientes con NMO tienen algún tipo de autoanticuerpo sérico: ANA, anti-ENA… y la tercera parte de los mismos tienen algún tipo de enfermedad sistémica autoinmune concomitante, siendo la patología tiroidea la más
frecuente. Por otra parte, hay que destacar que no sólo
existen NMO seronegativas, sino que es posible encontrar anticuerpos antiNMO en otras patologías, aunque de
forma poco frecuente: enfermedades autoinmunes, paraneoplásicas, etc 2,-4.
Los criterios diagnósticos fueron inicialmente propuestos en la Clínica Mayo en 19997; posteriormente en
2006 se propusieron los que están vigentes en la actualidad16 (tabla 1); Estos criterios, a su vez, nos permiten
distinguir la NMO de la forma óptico-espinal de la EM,
aunque bien es verdad, muchos de estos casos revisados
retrospectivamente, corresponden a NMO. Por último,
aunque menos universalizados, se han propuesto unos
más recientes, en 200817 (tabla 2); a partir de entonces
se comienza a hablar del “Espectro de la Neuromielitis
óptica” de forma generalizada, aunque el concepto es
anterior.
Desde el punto de vista terapéutico existen mayores
incertidumbres que certezas, ya que, al tratarse de una
enfermedad infrecuente, no existen ensayos clínicos
aleatorizados y controlados18-20.
En la fase aguda de la enfermedad, el tratamiento
son los corticoides, usándose generalmente metilprednisolona 1.000 mg/día IV durante 3-5 días, régimen similar
al empleado en la EM. La Plasmaféresis se ha empleado
en la fase aguda de la enfermedad, para casos refractarios a los corticoides. Se ha aceptado realizar hasta 7 sesiones, a días alternos, utilizando un volumen de recambio de 1.5 volúmenes sanguíneos21.
Es práctica común, ante la agresividad de esta entidad, el uso de estrategias inmunosupresoras tras la fase
aguda18, 20, en un intento de prevenir nuevos ataques potencialmente invalidantes; estas estrategias terapéuticas
pasan por la inmunosupresión general o por las terapias
depletoras de células B. En este sentido se han usado
azatioprina, sola o asociada a corticoides orales22, mitoxantrona23, rituximab24, 25, micofenolato 26, ciclofosfamida27, inmunoglobulinas, etc, solos o en combinación con
corticoides. Los trabajos existentes en la Literatura se refieren a experiencias abiertas con corto número de casos
y arrojan resultados dudosos. Se suele recomendar mantener tratamientos al menos durante 5 años en caso de
que el paciente sea seropositivo. A pesar de los diversos
regímenes terapéuticos utilizados, la mayoría de los pacientes tienen un mal pronóstico. Es llamativo que el uso
de interferon beta, a diferencia de lo que ocurre en la
EM, suele producir un empeoramiento de la enfermedad,
a pesar de algunos trabajos contradictorios; con acetato
de glatirámero la situación sería similar28,29. Algunos tratamientos experimentales, como la linfocitoaféresis, plantean resultados esperanzadores, aunque habrá que espe-
Tabla 1. Criterios diagnósticos revisados para neuromielitis óptica (2006 )16
CRITERIOS REQUERIDOS
- Mielitis Transversa
- Neuritis óptica
CRITERIOS DE APOYO
(al menos 2 de los tres siguientes)
- RMN cerebral no diagnóstica de EM
- Lesión medular espinal, evidenciable por RMN, que
se extiende a lo largo de tres o más segmentos vertebrales.
- Seropositividad para IgG-NMO
Tabla 2. Criterios diagnósticos para neuromielitis óptica de la comité ad hoc de la sociedad nacional de esclerosis múltiple17
CRITERIOS MAYORES
(Se requieren los tres,
pero pueden estar separados por un intervalo)
- Neuritis óptica en uno o más ojos.
- Mielitis Transversa, clínicamente completa o incompleta, pero asociada con evidencia radiológica
de lesión medular espinal, extendiéndose por 3 o
más segmentos vertebrales en imágenes potenciadas en T2 e hipointensidad en imágenes potenciadas en T1, cuando se adquieren durante el episodio
agudo de la mielitis.
- No evidencia de sarcoidosis, vasculitis, manifestación clínica de lupus eritematoso sistémico o Síndrome de Sjögren, o bien otra explicación del síndrome
clínico.
CRITERIOS MENORES
(al menos 1 de los dos siguientes)
- RMN cerebral muy reciente, que debe ser normal o
mostrar anormalidades que no cumplen los criterios
de Barkhof usados para los criterios diagnósticos de
Esclerosis Múltiple de McDonald, incluyendo:
- Anormalidades cerebrales inespecíficas en la
señal T2, que no satisfacen los criterios de Barkhof.
- Lesiones bulbares, en contigüidad o no con
lesiones medulares.
- Lesiones hipotalámicas o troncoencefálicas.
- Anormalidad lineal de señal periventricular o en
cuerpo calloso, pero no ovoidea, y no extendiéndose al parénquima de los hemisferios cerebrales en configuración de dedo de Dawson.
- Test positivo en suero para anticuerpos aquaporina 4/IgG-NMO
rar nuevos estudios para extraer conclusiones fiables30.
Caso clínico
Se trata de un paciente de 45 años en el momento de
debut de la sintomatología, sin antecedentes personales
de interés.
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Presentó un cuadro de rápida reducción de agudeza
visual en ojo derecho, asociado a dolor ocular, que es
diagnosticado de neuritis óptica en otro centro. Se aplicó
tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1 gramo
diario durante 5 días, con resolución plena de la sintomatología. Se practica una RMN encefálica y despistaje
analítico que son normales. No se solicitan anticuerpos
anti-NMO. Durante la reducción oral de corticoides posterior al tratamiento intravenoso, en concreto cuando el
paciente recibe menos de 10 mg de prednisona, éste refiere una sintomatología de visión borrosa en ojo izquierdo, sin clara reducción de agudeza visual, asociado a dolor a la movilización del globo ocular, que dura unos días;
durante este episodio el paciente consulta en nuestro
centro; este evento lo consideramos neuritis óptica oligosintomática izquierda. Se practica una RMN encefálica
(figura 1), despistaje analítico y anticuerpos anti-NMO
que son negativos. La sintomatología del paciente desaparece, aunque se le advierte, dado el perfil clínicoanalítico-radiológico de la posibilidad de una neuromielitis
óptica.
Un mes más tarde, el paciente acude a Urgencias por
un cuadro de paraparesia, retención urinaria y fecal y
disminución de sensibilidad en miembros inferiores, sin
claro nivel.
Se realizó una RMN dorsal y lumbar (figura 2) que
evidenció una lesión desmielinizante que abarcaba varios
niveles vertebrales, desde T10 a L1, sin clara captación
de gadolinio. Se volvieron a solicitar anti-NMO con resultado nuevamente negativo. El estudio de LCR fue normal, sin pleocitosis ni hiperproteinorraquia, no objetivándose bandas oligoclonales. Los PEV realizados detectaban un aumento de latencia P100 en ojo derecho, con
normalidad del izquierdo. Se realizó un amplio despistaje
analítico y radiológico, que descartó la presencia de conectivopatías o enfermedad neoplásica concomitante.
Sólo se encontraron CA 125 discretamente elevado
(42UI), que se interpretó como secundario a la mielitis
subyacente y que se normalizaría en los meses posteriores.
La RMN dorsal y lumbar de control (figura 3) posterior fue normal, con desaparición de la zona de desmielinización previa, así como varios controles de anticuerpos
anti-NMO IgG, que fueron negativos.
Desde el punto de vista terapéutico, durante la mielitis aguda, se instauró un nuevo ciclo de metilprednisolona 1 gramo/diario, durante 5 días, con resolución plena
de la sintomatología. Ante la agresividad del cuadro, que
en 45 días había provocado de forma secuencial una NO
derecha, otra izquierda y una mielitis dorso-lumbar, se
optó por realizar una estrategia inmunosupresora agresiva, puramente empírica y basada en observaciones personales, consistente en:
Azatioprina a dosis de 2.5 mg/kg peso +
Prednisona 1 mg/kg peso, durante 6 meses, con una
reducción muy lenta del 10% mensual hasta dosis de 10
mg diarios y, posteriormente, reducciones de 2.5 mg/día
mensuales hasta suspender +
Inmunoglobulinas IV a dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días, en ciclos mensuales durante 6 meses, posteriormente trimestrales durante 1 año y semestrales a
Figura 2. RMN dorsal y lumbar, corte sagital, en secuencia STIR supresión grasa, en la que se observa área
de desmielinización, que abarca desde el nivel vertebral
T10 hasta el L1, afectando epicono y cono medular.
Figura 1. RMN encefálica en secuencias T2; corte
axial, dentro de la normalidad.
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partir de ahí, hasta completar 3 años más.
Ciclos de metilprednisolona de 1 gramo/día, durante
5 días mensuales que seguía el mismo patrón en el tiempo que los de inmunoglobulinas.
A los dos años y medio del diagnóstico, el paciente
está asintomático, sin haber presentado recaída alguna.
Los efectos secundarios han sido muy leves: una anemia
normocítica reversible, probablemente en el contexto de
azatioprina y un episodio aislado de bradicardia sinusal
tras la aplicación de uno de los ciclos de inmunoglobulina.
Figura 3. RMN dorsal y lumbar, corte sagital, en secuencia T2, en la que se observa la práctica desaparición
de la lesión inicial.
Discusión
Nuestro paciente presenta un cuadro que cumple criterios diagnósticos de NMO. La presentación de una NO
en el entorno de los 40-45 años, con una RMN encefálica
normal o con imágenes no sugestivas de EM, deben ponernos en alerta de la posibilidad de una NMO31. Dado
que la neuromielitis óptica es una entidad en general
muy agresiva, con alto riesgo de recaídas y con una elevada tasa de discapacidad tras brote, no deja margen a
la relajación diagnóstica ni terapéutica.
En nuestro caso, aunque está debatido32, se solicitaron anticuerpos anti-NMO tras el primer episodio de NO;
la negatividad de los mismos no descarta que se pueda
instaurar posteriormente una NMO, como ocurrió en este
caso.
La instauración de una terapia agresiva consistente
en prednisona + azatioprina + pulsos mensuales de metilprednisolona e inmunoglobulinas se basó en el éxito de
2 casos similares previos, pertenecientes a observaciones
no publicadas del primer autor (1998). En este caso, consideramos que la terapia aplicada ha sido un éxito, ya
que, tras prácticamente dos años y medio, no ha habido
recidiva ni efectos secundarios relevantes. En la actualidad el paciente recibe únicamente azatioprina y ciclos semestrales de metilprednisolona e inmunoglobulina policlonal, que se mantendrán hasta los 5 años del debut,
momento en que, si no ha existido nueva recaída, pensamos proponer la retirada del tratamiento. Dado que, en
el momento del inicio del tratamiento “profiláctico” (2008), no existía pauta alguna que hubiera demostrado eficacia sobre las demás, optamos por aplicar una
terapia basada en datos empíricos propios. No obstante,
en el año 2010, las recomendaciones EFNS avalan por
primera vez la combinación de AZT + corticoides como
tratamiento de primera elección33.
A pesar de tratarse de una única observación aislada
(aunque sumada a otras dos observaciones personales
no publicadas), lo cual no permite extraer conclusiones
significativas, consideramos que la efectividad encontrada en nuestro paciente por la combinación terapéutica
previamente reseñada podría no ser un hecho casual. El
desarrollo de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, serían determinantes para establecer la efectividad
real del agresivo régimen terapéutico expuesto en nuestro paciente; estos son imprescindibles, dado el mal
pronóstico con que cuenta la enfermedad en el momento
actual.
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REVISTA CLÍNICA
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Caso clínico
Rentabilidad de los test epicutáneos en el
diagnóstico de una reacción tardía a mitomicina C.
A propósito de un caso.
A. García Rueda
1
2
1*
, D. Gutiérrez Fernández2
Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta.
Servicio de Neumología–Alergia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Algeciras.
*Autor para correspondencia: A. García-Rueda ([email protected])
Resumen
Las reacciones de hipersensibilidad tipo IV frente a citostáticos son poco frecuentes, aunque su incidencia se
ha visto aumentada en los últimos años, entre otros aspectos, por la mayor prevalencia de las enfermedades
oncológicas y la mayor supervivencia de estos pacientes,
lo que conlleva a que se realicen tratamientos con ciertos
fármacos durante más tiempo, en los que se ha comprobado que el número de ciclos recibidos determina el incremento de reacciones de hipersensibilidad. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la recogida de
una buena historia clínica. La aplicación de parches epicutáneos puede facilitar el diagnóstico, aunque su rentabilidad es muy variable. A continuación, presentamos el
caso de un paciente con neoplasia de vejiga grado I tratado con mitomicina C intravesical, que desarrolló una
reacción de hipersensibilidad tipo IV a mitomicina C. Desde el Servicio de Farmacia, se elaboraron unos parches
epicutáneos de mitomicina C y se procedió a valorar su
utilidad en el diagnóstico de éstas reacciones.
Palabras clave: Reacción de hipersensibilidad tipo
Introducción
El término Hipersensibilidad se refiere a la excesiva o
inadecuada respuesta inmunitaria frente a antígenos ambientales, habitualmente no patógenos, que causan inflamación tisular y malfuncionamiento orgánico. Se han
descrito cuatro tipos de reacciones de hipersensibilidad
IV, Mitomicina C, Parches epicutáneos.
Abstract
The type IV hypersensitivity reactions against cytostatics are rare, although its incidence has been increased
in recent years. The causes are the greater prevalence of
cancer diseases and the increased survival of these patients, leading to treatments are carried out with certain
drugs for longer, in which it has been found that the
number of cycles received determines the increase of hypersensitivity reactions. The diagnosis is mainly based on
the collection of a good history. Patching epicutaneos can
facilitate diagnosis, but its profitability is highly variable. We present the case of a patient with bladder neoplasia grade I tried to intravesical mitomycin C, who developed a type IV hypersensitivity reaction. From the
Pharmacy Department were developed patches of mitomycin C and proceeded to assess its usefulness in the
diagnosis of these reactions.
Key words: Type IV hypersensitivity reactions, Mitomicyn C, Epicutaneos patches.
(RHS) según el tipo de célula y mediadores solubles que
intervengan. Los cuatro tipos básicos se basan en la clasificación de Coombs y Gell de 1963 (modificada en
1975). Estas reacciones pueden ser inmediatas, o tardías, según el tiempo transcurrido en aparecer. Las reacciones inmediatas (aquellas en que las manifestaciones
tardan segundos u horas), son las de tipo I, II y III; en
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69
todas ellas hay una acción fundamental de anticuerpos,
que se pone en contacto con antígenos y la reacción
antígeno-anticuerpo
da
origen
a
una inflamación especial. El tipo IV ó tardía1 (aparece a
los días) se caracteriza por la presencia fundamental de
células, no participan anticuerpos ni el complemento como ocurre en las otras tres, y requiere que
el husped haya sido inmunológicamente sensibilizado
previamente, es decir, que haya sido expuesto al menos
una vez al antígeno en cuestión.
La mitomicina C es un antibiótico antitumoral2 que se
activa en los tejidos, comportándose como un agente alquilante, que desorganiza el ácido desoxirribonucleico
(ADN) en las células cancerosas, por medio de la formación de complejos con el ADN y también actúa inhibiendo
la división celular de las células cancerosas, interfiriendo
en la biosíntesis del ADN. Su uso es muy amplio. Se emplea en adenocarcinoma de páncreas, estómago, mama,
pulmón no microcítico, cáncer superficial de vejiga no
susceptible de resección completa con finalidad terapéutica y en tumores completamente resecados con finalidad
adyuvante.
Los efectos secundarios de la mitomicina C más frecuentes son la mielosupresión, estomatitis, pneumonitis
intersticial, fibrosis pulmonar, cefalea, visión borrosa,
confusión, somnolencia, síncope, fatiga, hematemesis y
diarrea. La administración intravesical en el tratamiento
del cáncer de vejiga tiene como efectos secundarios3
principalmente el desarrollo de cistitis químicas, por mecanismo tóxico local, que remiten al suspender el fármaco, cistitis eosinofílicas muy poco frecuentes y exantemas
cutáneos.
La incidencia de las RHS severas es del 5%. La incidencia de las reacciones leves y moderadas es menos conocida y probablemente esté infravalorada.
Las RHS por citostáticos tienen una gran relevancia
en la actualidad4, debido al aumento de la incidencia y
prevalencia de las enfermedades oncológicas y a la mayor supervivencia de estos pacientes, lo que conlleva a
que realicen tratamientos con ciertos fármacos en los
que se ha comprobado que el número de ciclos recibidos
es determinante en el incremento de reacciones de
hipersensibilidad5.
Estas RHS se dan principalmente con fármacos como
los análogos de platino, fluorouracilo, mitomicina, irinotecam, doxorrubicina, y anticuerpos monoclonales.
El pilar fundamental para el diagnóstico de una RHS
es la Historia Clínica. Ésta debe recoger el medicamento
del cual sospechemos, la manifestación clínica de la reacción y órganos afectados, el intervalo transcurrido entre
la toma del medicamento y su inicio y la tolerancia posterior a otros fármacos. Como métodos diagnósticos, en la
actualidad, disponemos de pruebas cutáneas: intraepidérmicas (prick test), intradérmicas, epicutáneas y
pruebas de provocación controlada al fármaco. Las pruebas se realizan dependiendo del mecanismo fisiológico
sospechado en la producción de las reacciones alérgicas
utilizándose los prick test (intraepidérmicas) e intradérmicas con lectura inmediata en caso de sospecharse mecanismo de hipersensibilidad tipo I ( Ig E mediado); en
cambio de sospecharse mecanismo tipo IV mediado por
células T la prueba de elección será el parche epicutá-
neo. Los parches epicutáneos tienen una rentabilidad
diag-nóstica muy variable, según el cuadro clínico, siendo
elevada en casos de dermatitis de contacto6. Otros detalles a tener en cuenta son7, la selección de las concentraciones apropiadas del fármaco y los vehículos, el tiempo
adecuado para proceder a la lectura, y las reacciones falso negativas. Las reacciones falso negativas se deben a
variantes fisicoquímicas, como el tamaño molecular y la
lipofilia del fármaco a estudiar. Una solubilidad pobre del
medicamento en prueba de parche puede producir una
penetración inadecuada en la piel y como consecuencia
baja concentración del alérgeno en la epidermis para
desencadenar la reacción.
La elección del vehículo apropiado para las pruebas
cutáneas es crítica porque influye fuertemente en la penetración superficial. El vehículo tiene que ser soluble o
debe dispersarse uniformemente para garantizar una
óptima biodisponibilidad. Además, no debería interferir
con los resultados de la prueba de parche.
A continuación exponemos los resultados de nuestra
experiencia en la elaboración de unos parches de mitomicina C como método de confirmación para el diagnóstico
de una RHS tardía desarrollada en un paciente con neoplasia de vejiga en tratamiento con mitomicina C intravesical al recibir la novena dosis.
Descripción del caso
Se presenta el caso de un paciente de 60 años con
neoplasia de vejiga grado I. Sin alergias conocidas, y con
antecedentes de hipertensión arterial. Su tratamiento incluía ciclos mensuales de mitomicina C intravesical a
dosis de 40 mg. Tras la novena administración de mitomicina, y a la séptima hora de administrar ésta, el paciente refiere aparición de prurito cutáneo y reacción eczematosa en región palmo-plantar y zona genital, que
obliga a suspender el tratamiento. El paciente recibió tratamiento con corticoides sistémicos y antihistamínicos,
con lo que mejoró clínicamente en una semana. Este
cuadro se repite en una posterior dosis con mayor intensidad, motivo por el que se suspende su administración y
se deriva al Servicio de Alergología. El Servicio de Alergología, para proceder a su diagnóstico, solicita al Servicio
de Farmacia la elaboración de unos parches para realizar
una prueba epicutánea ante sospecha de una reacción
de hipersensibilidad tardía a mitomicina. Para confirmar
esta relación, se elaboran parches de mitomicina C en
vaselina filante (1%, 0,3% y 0,1%) y vaselina líquida
(1%, 0,3% y 0,1%). Para ello, partimos de mitomicin C
10 mg viales con polvo. Para la elaboración de mitomicina parches al 0,1% tomamos los 10 mg de 1 vial y 10 g
de vaselina. Para preparar al 0,3% tomamos los 10 mg
de 1 vial y 3,33 g de vaselina, y finalmente para la mezcla al 1% se necesitaron 2 viales (20mg) de mitomicina y
2 g de vaselina.
Una vez homogeneizada las 6 mezclas (3 con vaselina
líquida y 3 con vaselina filante) en el mortero, impregnamos los correspondientes parches con ayuda de una
espátula identificándose las concentraciones y el tipo de
vaselina en el propio parche.
Todo el proceso se realizó en campana de flujo laminar vertical.
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Los parches fueron aplicados en la parte superior de
la espalda y se procedió a su lectura durante los 4 días
siguientes (48-72-96 horas) siguiendo el protocolo del
ICDRG por el servicio Alergología.
Tras la lectura de los resultados, éstos resultaron positivos a las tres concentraciones, 1% (+++), 0,3%
(++), y 0,1% (++), (figura 1) provocando eritemas con
vesícula, ulceración y picor que confirmaron el diagnóstico de hipersensibilidad tardía a mitomicina C, siendo en
el caso de la vaselina liquida la respuesta al 1% algo menor (++) y no observándose diferencias en el resto.
Esta reacción adversa se comunicó al sistema de Farmacovigilancia mediante el sistema de tarjeta amarilla.
Una vez que el paciente mejoró continuó el tratamiento con BCG (bacilo Calmette-Guerin).
Discusión
Como ya se ha comentado las RHS a citostáticos tienen una gran relevancia en la actualidad debido al aumento de su incidencia en los últimos años.
Estas reacciones plantean un gran reto no sólo a nivel
diagnóstico8, sino también terapéutico, ya que son pacientes que necesitan continuación de tratamiento, por lo
que es necesario valorar la naturaleza de la reacción para
poder establecer el riesgo de continuar o no con el
fármaco.
En nuestro caso, las pruebas epicutáneas nos han
ayudado a confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad
tardía a mitomicina, obteniéndose mejores resultados
con la vaselina filante que con la liquida, utilizada como
vehículo en diagnostico de este cuadro clínico. Creemos
que esto se debería a la teoría9 que apoya la mayor eficacia de la vaselina filante debido a que favorece un mayor tiempo de contacto del fármaco con la piel.
Nuestro grupo cree que sería necesario poder estudiar el valor predictivo positivo del uso de estas pruebas
con vaselina filante como vehículo con Mitomicina C para
el diagnostico de las RHS tardías a este fármacos en pacientes que reciben este tratamiento, preferentemente
entre 7-12 dosis y así poder determinar el riesgo o tolerancia de continuar el tratamiento en estos pacientes, de
acuerdo con los casos existentes en la literatura médica.
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vehiculados con parches con vaselina,en el diagnostico de hipersensibilidad tipo IV a la mitomicina intravesical. Journal of Investigational Allergology and Clinical Inmunology vol 19(3): 202
Figura 1. Lesiones dérmicas y resultados de los test epicutáneos.
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Caso clínico
Sepsis neonatal tardia por Streptococo agalactiae:
meningitis bacteriana.
M. R. González Hidalgo 1, I. M. Hidalgo Rey*2, M. C. García Martínez3, A. F. Morilla Bernal3, I. López Cuevas3, A. J.
Marín Fernández4, E. Gil Gines5, J. Lamas Mille3
1
Quirófano. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
3
Servicio de Pediatría-Neonatología.Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
4
Servicio de Ginecología.Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
5
Laboratorio. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
2
*Autor para correspondencia: I. M. Hidalgo Rey ([email protected])
Resumen
Se presenta el caso clínico de una recién nacida ingresada en la Planta de Neonatología del Hospital Comarcal de Melilla a la edad de 8 días. Consultó por fiebre
de dos horas de evolución, acompañada de irritabilidad,
mala coloración y cierto adormecimiento. Fue diagnosticada de sepsis y meningitis por Streptococcus agalactiae.
Tuvo una buena respuesta al tratamiento antibiótico, sin
secuelas clínicas objetivables al alta.
La madre había llevado un embarazo controlado y
bien tolerado, con cultivo vagino-rectal negativo para
Streptococcus agalactiae en una muestra recogida tres
semanas antes del parto. El cultivo se repitió a la madre
tras efectuar el diagnóstico en la recién nacida, siendo en
esta ocasión positivo.
Palabras clave: Meningitis bacteriana, Neonato,
Punción lumbar, Estreptococo agalactiae, sSstema nervioso central.
Abstract
Presents the clinic case of a new born child who is
eight years old, admitted in the Neonatology Department
of the Comarcal Hospital in Melilla, with a fever profile of
41º for two hours of evolution, irritability, coloration icteric-stain and sleepy. The Cerebrospinal Fluid Study
(CFS) suggested Streptococcus Agalactiae, with sensitivity to the Cefotaxime, Ampicillin and Erythromycin. After
fifteen days the resolution of her process, without evidence of objective alteration in the discharge moment.
The mother started a fever profile after 48 hours of the
admittance of her daughter, after a good controlled pregnancy and tolerated, with vaginal exudate: SGB
(Streptococci Group B) negative twenty first days previous the birth, positivised in Streptococci Beta Hemolytic
group B a month later. Being treated without need to be
admitted in hospital and treated with Ampicillin and Cefotaxime.
Key words: Bacterial Meningitis, neonate, Lumbar
puncture, Streptococcus agalatiae, Central nervous system.
Introducción
Streptococcus agalactiae o estreptococo ß-hemolítico
del grupo B (EGB) fue hallado por primera vez como
patógeno humano en el año 1935 por Fry, quien describió tres casos fatales de sepsis puerperal, resaltando su
infrecuencia1
En la década de los 70 el SGB toma importancia, especialmente en Estados Unidos y Europa, al comprobarse
que, a pesar de formar parte de la flora comensal de la
vagina, uretra y tracto gastrointestinal humano, está estrechamente relacionado con la enfermedad infecciosa
tanto en puérperas como en recién nacidos.
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La colonización vaginal es asintomática y aparece en
el 5 al 30 % de mujeres embarazadas. La transmisión
vertical de la bacteria al neonato ocurre en un 50% de
los casos, si bien sólo un 2% de ellos presentará enfermedad invasiva. La incidencia de enfermedad por EGB
es de 1 a 4 casos por cada 1000 nacidos vivos.
La enfermedad neonatal puede ser de comienzo precoz, cuando la inoculación desde la madre se produce a
través del canal del parto (rotura prematura de membranas, parto prolongado, parto pretérmino, enfermedad
materna diseminada…), causando bacteriemia, neumonía, meningitis y sepsis, o bien tardío cuando la infección
se da tras contacto persona-persona (con la madre o con
otro lactante infectado) y se da después del 7º día y hasta los 3 meses del nacimiento, causando bacteriemia y
meningitis. Hasta un 50% de los niños con meningitis
tienen secuelas.
Las tasas de morbimortalidad asociadas al EGB condujeron a que el Centro de Enfermedades Transmisibles
de Atlanta (CDC), el Colegio Americano de Obstetricia y
la Academia Americana de Pediatría sugirieran en consenso que el personal de atención de salud maternal y
neonatal debían adoptar estrategias para la prevención
de la sepsis neonatal por este germen1-3.
Actualmente se aplican protocolos de prevención de
infección perinatal por EGB en la mayoría de las maternidades de nuestro país. Todos están basados en el cribado de la colonización por dicho germen en mujeres embarazadas y en la posterior administración de profilaxis
antibiótica por vía intravenosa (penicilicilina o ampicilina)
a las portadoras en el momento del parto. La administración de antibióticos durante la gestación en vez de en el
parto resulta ineficaz para erradicar la colonización vaginal ya que, una vez finalizado el tratamiento, la vagina
vuelve a colonizarse a partir del recto.
5.1 mmol/l, calcio 9.0 mg/dl, ALT 7 UI/l, , proteína C
reactiva 3.40 mg/dl y 8.18 mg/dl a las 24 horas. Coagulación normal. Análisis de orina: proteinuria 50.0 mg/dl,
resto normal. Urocultivo: >100.000 ufc/ml de EGB.
Hemocultivo: positivo para EGB.
Mediante punción lumbar se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) xantocrómico y turbio: glucosa 59.0 mg/ml,
láctico 10.3, proteínas 235.0 mg/dl, adenosín-deaminasa
2-6 UI/l, células 2400.0 /mmc (80% N, 20 M), hematíes
240/mmc. Tinción de gram: cocos gram positivos (intra y
extracelulares). Cultivo de LCR positivo para EGB (figura
1).
Recibió tratamiento antibiótico con ampicilina y cefotaxima durante 14 días, además de una dosis de gentamicina el 1º día.
Durante los primeros cinco días de ingreso presentó
fiebre descendente, con mejoría notable del estado general y disminución de la irritabilidad. No presentó durante el ingreso convulsiones, ni otras complicaciones. Los
cultivos de LCR se negativizaron a las 24 y 72 horas.
Disminución de los reactantes de fase aguda hasta su
normalización. Se normalizó la ingesta, con buena ganancia ponderal.
Estos fueron los resultados de los estudios de imagen: radiografía de tórax normal, ecografía doppler cerebral normal, la ecografía renal mostró una discreta dilatación de la pelvis del riñón izquierdo sin dilatación de los
cálices ni del uréter izquierdo. Este último hallazgo no se
consideró relevante en el contexto clínico de la paciente,
aunque se decidió repetir la ecografía renal tras el alta.
Tras 15 días de tratamiento intravenoso se da el alta,
sin secuelas evidenciables. Las otoemisiones acústicas
fueron normales. Durante el seguimiento en la consulta
externa ha manifestado un correcto desarrollo psicomotriz hasta la fecha.
Presentación del caso
Discusión
Antecedentes
Madre de 31 años de edad, primípara, con embarazo
controlado, exudado vaginal EGB negativo y control prenatal adecuado. Parto a las 40 semanas, inducido, vaginal, instrumental con vacuo. Amniorrexis <6 horas. Líquido amniótico claro.
Recién nacida única, viva de sexo femenino, Apgar
9/10, con un peso de 2.630 g y 45 cm de talla, no precisando reanimación. Al octavo día de nacida presenta
cuadro de hipertermia de 41º, tendencia al sueño, rechazo a la ingesta, piel marmórea e irritabilidad, por lo que
se traslada al Hospital Comarcal para diagnóstico y tratamiento.
Evolución
Se aplica el protocolo diagnóstico de sepsis neonatal,
obteniendo como resultados de laboratorio los siguientes: Leucocitos 6.570 /µl ( 70.6 Neutrófilos, 12.9 Linfocitos, 16.3 Monocitos, 0 Eosinófilos, 0.2 Basófilos), hematíes 4.430.000/µl, hemoglobina 15.10 gr/dl, hematocrito
44.4 %, plaquetas 190.000/µl, urea 33 mg/dl, creatinina
0.1 mg/dl, glucosa 155 mg/dl, sodio 136 mmol/l, potasio
El hábitat natural del EGB es el intestino; desde allí
intermitentemente coloniza la vagina y a veces el tracto
urinario. Aunque una infección por EGB normalmente no
ocasiona problemas a las mujeres sanas no embarazadas, sí puede provocar una enfermedad grave a la madre
o al bebé durante la gestación y después del parto.
Una de cada 5 mujeres embarazadas tienen EGB en
el recto o en la vagina. En estas mujeres una infección
por EGB puede causar corioammionitis (infección grave
de las membranas placentarias) e infección posparto. Las
infecciones del aparato urinario causadas por los EGB
pueden también inducir el trabajo de parto y provocar un
parto prematuro. Como hemos visto el agente causal del
cuadro neurológico infeccioso de nuestra paciente fue el
EGB4.
Los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría
de los neonatos adquieren este microorganismo por vía
ascendente o durante el paso a través del canal del parto5-6.
Las complicaciones de la infección del sistema nervioso central por EGB en fase aguda son: edema cerebral,
hipertensión intracraneal progresiva, hidrocefalia, lesión
cerebral parenquimatosa difusa, lesión parenquimatosa
focal y ventriculitis. Las secuelas neurológicas después de
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Figura 1. Placa de Petri con cultivo positivo para estreptococo agalacticae.
la fase aguda son: parálisis cerebral, epilepsia, trastornos
sensoriales (hipoacusia) y retraso psicomotor. La mortalidad causada por la infección neonatal temprana por EGB
en recién nacidos varía en nuestro país entre el 5 y el
20%7-10.
La punción lumbar continúa siendo la prueba diagnóstica temprana más importante y nunca debe de omitirse como parte de la evaluación de sepsis neonatal
inicial.
Existen recomendaciones para repetir la punción lumbar después de 24 a 36 horas en todo neonato con meningitis11-13.
El EGB ha mostrado hasta la fecha una gran sensibilidad a la penicilina y al resto de betalactámicos y así ocurrió con el aislamiento de nuestra paciente.
El programa de prevención de la transmisión vertical
del EGB consiste en la pesquisa de la colonización vaginal
y rectal a las mujeres embarazadas entre la 35 y 37 semanas de embarazo, para luego administrar antibiótico
intraparto a aquéllas con cultivo positivo. Con esta pauta
se han logrado reducciones de un 50-85% en la incidencia de sepsis precoz por EGB, situándose las tasas en
menos de 0,5 casos anuales por 1000 nacidos vivos.
Los protocolos de actuación incluyen varias particularidades: una de ellas es que todas las mujeres que ya
han dado a luz un bebé con una infección por EGB deben
recibir profilaxis antibiótica en los sucesivos embarazos,
sin que sea necesario repetir el cribado. Esta actitud se
basa en que, en la mayoría de las ocasiones, la infección
neonatal por el EGB se relaciona con un título bajo de
anticuerpos maternos frente a la cepa colonizante. Esta
“desventaja” inmunológica materna es permanente y por
tanto el riesgo de sepsis o meningitis en futuros descendientes es más elevado14. Otra peculiaridad es que si se
detecta una infección urinaria por EGB en una gestante,
ésta recibirá profilaxis intraparto sin necesidad de hacer
frotis vaginorrectal, ya que sin duda la bacteria ha entrado en la vía urinaria procedente del tracto intestinal y/o
vaginal14.
En el caso que exponemos llama la atención que el
cultivo vaginorrectal había sido negativo. Los protocolos
suelen recomendar la repetición del cribado en los casos
negativos si han transcurrido 4-5 semanas y aún no se
ha producido el parto. En nuestro caso, sólo habían
transcurrido 3 semanas. Afortunadamente se trata de
una situación muy poco común, que sólo podría evitarse
repitiendo con más frecuencia los cultivos negativos (con
el problema del incremento del coste) o bien aplicando
algún test de diagnóstico rápido en el momento del parto, mediante reacciones de detección de antígenos en
vez de cultivar el germen. Desafortunadamente, los ensayos en este sentido han tenido unas tasas de fallos
inaceptables.
Dado que la infección por EGB afecta casi siempre a
recién nacidos cuyas madres presentan bajo nivel de
anticuerpos frente a la cepa colonizante, se han desarrollado vacunas de polisacáridos capsulares (conjugados
con proteínas) o proteicas que administradas a la madre
elevan su nivel de anticuerpos protectores y teóricamente protegerían al bebé. Aunque este enfoque es muy
prometedor, la dificultad de comprobación de la eficacia
e inocuidad de estas vacunas hace difícil su disponibilidad
en un futuro próximo.
Por tanto, y a pesar del evidente fracaso en la prevención de la enfermedad grave por EGB en nuestra paciente, podemos asegurar que hoy en día la detección de
EGB en la vagina y/o el recto de las mujeres embarazadas y la administración de profilaxis antimicrobiana intraparto en las colonizadas, sigue siendo el método más
eficaz y recomendado para prevenir la infección neonatal
precoz por este microorganismo.
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Caso clínico
Eficacia de abatacept en dermatomiositis idiopática
resistente y recurrente
C. Rodríguez-Escalera *1, R. J. Martín-Vivaldi Jiménez 2, M. J. Requena Pou 3, R. Soler González 4, A. Fernández Ruiz 3,
J. R. Domínguez Vicent 3
1
Unidad de Reumatología. Hospital Comarcal de Melilla.
Unidad de Digestivo. Hospital Comarcal de Melilla.
3
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla.
4
Unidad de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla.
2
*Autor para correspondencia: C. Rodríguez-Escalera ([email protected])
Resumen
Exponemos el caso clínico de una paciente con diagnóstico de dermatomiositis idiopática resistente a terapia convencional y uso de diversos inmunosupresores y
antagonistas del TNF alfa y recurrente pese a un periodo
breve de control de la enfermedad. El uso de abatacept
ha conseguido en esta paciente la remisión clínica de la
enfermedad.
Palabras clave: Abatacept, Dermatomiositis, Polimiositis, Miopatías Inflamatorias Idiopáticas.
Se trata de una mujer con 39 años de edad con diagnóstico desde los 17 años de Dermatomiositis Idiopática
según criterios de Bohan y Peter, anti-Jo-1 positivo, en el
contexto de un síndrome antisintetasa, con evolución
tórpida desde el inicio de los síntomas. Inició tratamiento
con etanercept a dosis de 50 mg subcutáneos semanales
en enero de 2005, como fármaco de uso compasivo, ante
la ineficacia y aparición de efectos adversos secundarios
a corticoterapia oral, comenzada a dosis de 1 mg/Kg de
peso/día, azatioprina oral, 150 mg/día y metotrexato
subcutáneo, 20 mg/semanal, persistiendo, pese a ello, la
afectación articular con cierre incompleto de manos, debilidad en los grupos musculares de cintura escapular y
pélvica (graduada en 3/5) y flexores de cuello (graduada
en 3-3+/5) y lesiones cutáneas hiperpigmentadas en
escote y cicatrices atróficas en extremidades. Los datos
analíticos, además, mostraban elevación sostenida de
reactantes de fase aguda, con niveles de proteína C reactiva por encima de 2.9 mg/dl y velocidad de sedimentación globular superiores a 100 mm/h, junto a cifras de
Abstract
We report the case of a patient with idiopathic dermatomyositis resistant to conventional therapy and the
use of various immunosuppressants and TNF-alpha antagonists and recurrent despite a brief period of disease
control. The use of abatacept in this patient achieved
clinical remission of the disease.
Key words: Abatacept, Dermatomyositis, Polymyositis, Idiopathic Inflammatory Myopathies.
creatinquinasa sérica mantenidas de 500 U/L, aspartato
amino transferasa y alanino amino transferasa superiores
a 65 U/L y aldolasa sérica entorno a 25 U/L. Por todo
ello, ocho meses después del inicio de etanercept, se
decide sustituir azatioprina por ciclosporina oral a dosis
de 300 mg diarios, etanercept por infliximab, a dosis de 5
mg/Kg de peso/6 semanas, también solicitado como
fármaco de uso compasivo, y añadir al tratamiento leflunomida a dosis de 20 mg diarios junto a hidroxicloroquina 200 mg diarios, con pauta trimestral de inmunoglobulinas endovenosas a dosis de 1 g/Kg peso administrada
en 2 días consecutivos. Esta terapia consiguió controlar
de modo parcial la sintomatología clínica de la paciente,
aunque persistió la elevación de los reactantes de fase
aguda, con niveles de proteína C reactiva en torno a 1.26
mg/dl, velocidad de sedimentación globular de 80 mm/h
y anemia de trastorno crónico con niveles de hemoglobina sérica de 9.7 g/dl. Las cifras séricas de creatinquinasa, aspartato y alanino amino transferasa y aldolasa se
normalizaron durante todo el período de tratamiento.
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Tras 6 meses de tratamiento se suspendió leflunomida por aparición de aftas orales. Coincidiendo con ello, la
paciente presentó artritis recidivante de rodilla derecha
que precisó múltiples artrocentesis, que descartaron el
origen infeccioso, e infiltraciones locales con corticoides.
Incluso, debido a la recurrencia de los episodios, se indicó sinoviortesis isotópica sobre esta rodilla, siendo también insuficiente. Se solicitó resonancia magnética nuclear de rodilla derecha que descartó la existencia de lesión
estructural meniscal o ligamentosa responsable del derrame articular de repetición. Después de completar un
año con esta nueva terapia, se detectó la presencia en el
hemograma de severa leucopenia, en cifras de 2400/µl,
con neutropenia de 600/µl, que obligó en primer lugar a
suspender metotrexato subcutáneo y posteriormente,
ante la ausencia de respuesta, reducir dosis de ciclosporina a dosis de 200 mg/día. En este momento se produjo
un empeoramiento clínico global con presencia de dolor
poliarticular (número de articulaciones dolorosas 12) y
poliartritis (número de articulaciones inflamadas 8), fiebre termometrada de hasta 38 grados centígrados, descartándose origen infeccioso, astenia y debilidad muscular severa, con elevación de reactantes de fase aguda,
con proteína C reactiva de 5.20 mg/dl y velocidad de
sedimentación globular de 115 mm/h, anemia de trastorno crónico con hemoglobina sérica de 9 g/dl, junto a
creatinquinasa y aldolasa sérica elevada, persistiendo
leucopenia con neutropenia, en rango de 3000/µl de
leucocitos y 1100/µl de neutrófilos. Ante este escenario y
tras volver a instaurar el tratamiento con metotrexato
subcutáneo a dosis de 20 mg/semanal y ciclosporina oral
a dosis de 300 mg/día, en junio de 2009, se plantea sustituir la terapia con infliximab, segundo inhibidor del TNF
alfa que se emplea en esta paciente, cambiar la diana
terapéutica e iniciar tratamiento con abatacept, inhibidor
de la coestimulación del linfocito T, también como fármaco de uso compasivo. Desde la primera infusión, la paciente experimentó mejoría clínica progresiva, con reducción significativa del número de articulaciones dolorosas
e inflamadas, normalización de reactantes de fase aguda
y cifras de hemoglobina sérica, al igual que niveles de
creatinquinasa y aldolasa. A los 3 meses del inicio del
tratamiento con abatacept la exploración física de la paciente mostraba número de articulaciones inflamadas 0,
número de articulaciones dolorosas 1, valoración global
de la enfermedad por parte del paciente medida en escala analógica visual (0-100) 20 mm y por parte del médico
de 30 mm, y los datos analíticos una proteína C reactiva
de 0.59 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de
44 mm/h, con creatinquinasa sérica de 49 U/L y aldolasa
en rango de la normalidad, junto a hemoglobina de 11.9
g/dl con leucocitos en 3800/µl y neutrófilos 1520/µl.
Además la aparición durante este período de insuficiencia
renal leve con cifras de urea de 68 mg/dl y creatinina de
1.6 mg/dl, obligó nuevamente a disminuir la dosis de
ciclosporina oral a 200 mg diarios, tras lo que se normalizó la función renal. Actualmente y tras 18 meses de
tratamiento con abatacept, la paciente por deseo de embarazo, ha suspendido tratamiento con metotrexato subcutáneo y reducido la dosis de ciclosporina oral a 100 mg
diarios, persistiendo situación clínica de remisión de enfermedad.
La dermatomiositis se incluye dentro del grupo de las
miopatías inflamatorias, que constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por debilidad
muscular proximal e inflamación no supurativa del
músculo esquelético. La imprecisión de este agrupamiento refleja la falta de comprensión sobre la causa y naturaleza de estas enfermedades1. A fecha de hoy, solo cuatro ensayos terapéuticos ciegos controlados han sido
publicados para el tratamiento de la polimiositis o dermatomiositis2-5. Como consecuencia, el tratamiento de las
miopatías inflamatorias es fundamentalmente empírico.
Definir un régimen óptimo de tratamiento es difícil debido a lo raro de esta enfermedad, su alta complejidad
clínica y el número limitado de ensayos clínicos randomizados o doble ciego. Los objetivos terapéuticos consisten
en mejorar la fuerza muscular y evitar el desarrollo de
complicaciones extramusculares. En pacientes con dermatomiositis la resolución de las manifestaciones cutáneas es un objetivo adicional.
Abatacept, CTLA4-Ig, proteína de fusión que bloquea
la señal de coestimulación de los linfocitos T, es un medicamento encuadrado dentro del grupo farmacológico de
terapia biológica, cuyo mecanismo de acción consiste en
modular selectivamente una señal coestimuladora clave
que es necesaria para la activación completa de los linfocitos T que expresan CD 28. El abatacept es un receptor
de alta afinidad para CD80 y CD86 que se une a los
miembros de la familia B7 con una afinidad de 500 a
2500 veces mayor que el CD28, por lo que es capaz de
bloquear la segunda señal necesaria para la activación
del linfocito T. Las únicas indicaciones terapéuticas aceptadas en España son la artritis reumatoide activa de moderada a grave y la artritis idiopática juvenil poliarticular
activa de moderada a grave en niños de edad igual o
superior a 6 años.
Tras realizar una búsqueda bibliográfica en las bases
de datos biomédicas no hemos podido encontrar publicaciones hasta la fecha sobre el uso de abatacept en dermatomiositis. Se ha informado de casos que sugieren
que la terapia biológica con antagonistas del TNF alfa y
con anticuerpos monoclonales frente al CD20 puede ser
beneficiosa en esta área, pero deben ser interpretados
con precaución hasta que estén disponibles ensayos clínicos controlados.
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Medicina en imágenes
Trombosis venosa vena ovárica
A. Fernández Ruiz *1, J. R. Domínguez Vicent1, M. J. Requena Pou 1, C. Rodríguez Escalera 1, E. Remartínez Escobar 2,
R. J. Martin-Vivaldi Jiménez 1
1
2
Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
*Autor para correspondencia: A. Fernández Ruiz ([email protected])
Figura 1: Trombosis vena ovárica derecha (flecha)
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Rev Clin Mel, 2011;2:77-78
Paciente mujer de 21 años sin antecedentes conocidos de interés que tras cesárea por parto de trillizos presenta endometritis complicada con metrorragia profusa y
sepsis puerperal. En la analítica destacan elevación de
reactantes de fase aguda con leucocitosis y trombocitosis, anemia normocítica, e hipoproteinemia con hipoalbuminemia. Se instaura antibioterapia de amplio espectro
junto transfusión de varios concentrados de hematíes para corregir parámetros hemáticos y se practica histerectomía. La paciente mejora progresivamente su estado
general pero persiste cuadro febril manteniéndose elevados los reactantes de fase aguda. No clínica focalizadora.
Se practica TAC abdomino pélvico evidenciándose
una imagen redondeada y bien delimitada con engrosamiento su pared , hipodensa en su interior, situada cerca
vena cava inferior y que se extiende en el plano anterior
del músculo psoas iliaco derecho, correspondiente a vena
ovárica derecha trombosada (figura 1). Se añade tratamiento anticoagulante en principio con heparinas de bajo
peso molecular y posteriormente con anticoagulantes
orales consiguiendo la desaparición del cuadro febril y
normalización de reactantes de fase aguda. En la TAC de
control realizada varias semanas después se evidencia la
resolución de la lesión trombótica (figura 2).
Figura 2. TC control donde se evidencia desaparición de trombosis de vena ovárica.
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REVISTA CLÍNICA
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Medicina en imágenes
Síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST por estenosis crítica de injerto de vena
safena
E. Crespillo Montes 1, S. J. Villanueva Serrano *2, R. García-Vanderwalle García 2, M. Morales Rodríguez
1
Sección de Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Comarcal. Melilla.
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
3
Servicio de Traumatología. Hospital comarcal de Melilla. Melilla.
2
*Autor para correspondencia: S. J. Villanueva Serrano ([email protected])
Figura 1. Estudio coronariográfico mostrando lesiones estenóticas en arteria descendente anterior.
3.
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Rev Clin Mel, 2011;2:79-80
Se trata de un paciente de 61 años con los siguientes
antecedentes patológicos: tabaquismo, hipertensión arterial y cardiopatía isquémica con doble by-pass aortocoronario (15 años antes del episodio actual). Sigue tratamiento habitual con AAS, bisoprolol, candesartan, amlodipino, atorvastatina y alopurinol.
El paciente ha permanecido libre de síntomas coronarios desde la cirugía de revascularización coronaria, hasta unos 30 días antes del episodio actual, en que presenta molestias precordiales en relación con esfuerzos moderados. El dolor de tipo anginoso se repite en los días
sucesivos con carácter autolimitado. Los episodios de angor se repitan con mínimos esfuerzos en su domicilio por
lo que acude varias veces a Urgencias. En su última visita
a Urgencias el dolor precordial de tipo opresivo desaparece con nitritos sublinguales. No se observa elevación
de marcadores cardíacos pero sí cambios evolutivos de la
repolarización. El episodio de angor se repite al incorporarse en la cama, asociado a sudoración fría. Ingresa en
UCI, y en la exploración física al ingreso el paciente está
sintomático, con tensión arterial elevada (200 / 70
mmHg), bradicardia sinusal a 40 lpm, auscultación cardio
-pulmonar normal sin signos de fallo ventricular izquierdo. En el electrocardiograma se pone en evidencia bradicardia sinusal a 42 lpm, PR: 163 mseg, q en cara inferior, QRS estrecho y T +/- en V1-V6. La radiografía de
tórax no presenta alteraciones reseñables.
El paciente se traslada al Hospital de referencia para
realización de cateterismo cardíaco, en el que se observa: arteria coronaria derecha (CD) ocluida en tercio medio con buen relleno por injerto de safena en buen estado, tronco común izquierdo sin estenosis significativa, arteria descendente anterior (DA) con estenosis severa
segmentaria a nivel ostial-proximal y del 90% en tercio
medio (figura 1) y con lecho relleno por injerto de safena
con anastomosis en buen estado y estenosis proximal del
90%. arteria circunfleja con lesiones del 60% en tercio
medio con buen lecho que presenta estenosis severa, injerto de safena a CD coronaria derecha en buen estado e
injerto de safena a DA con estenosis severa proximal.
Se realiza implante de stent sobre estenosis de safena a DA con buen resultado angiográfico (figura 2).
Figura 2. Lesión estenótica en injerto de safena, antes y después de dilatación e implantación de stent.
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REVISTA CLÍNICA
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MELILLA
Carta al director
Retraso en la adquisición del lenguaje. Dimensión del
problema en la Ciudad Autónoma de Melilla.
M. Tejada Pérez1, E. Lapaz Cruz2, R. Soler González*3
1
Profesora Técnica de Servicio a la Comunidad. Melilla.
Orientadora. Equipo de Orientación Educativa y Psicopedagógica ME. Melilla.
3
Sección de Neurología. Hospital Comarcal de Melilla. Melilla.
2
*Autor para correspondencia: R. Soler González ( [email protected])
Sr. Director:
El retraso en la adquisición del lenguaje (RAL) es una
causa frecuente de derivación a los equipos de orientación educativa y psicopedagógica.
La adquisición del lenguaje es un proceso progresivo
en el que intervienen numerosos componentes y que se
inicia prácticamente con el nacimiento, aunque sólo lo
podemos explorar globalmente de forma fiable a partir
de los 18 meses.
Existe un período que abarca desde el año y medio
de vida, hasta los 4 años, en los que está perfectamente
establecido los “logros mínimos” que, refiriéndonos al
lenguaje, el niño debe alcanzar en su cronología evolutiva.
Cuando el sujeto queda por debajo de este nivel, lo
consideramos un RAL. Este trastorno es un auténtico
cajón de sastre, donde quedan englobados perfiles muy
distintos; por ello, algunos autores prefieren esperar hasta los 5-6 años de edad para realizar una valoración global. El hecho de ser una entidad a caballo entre la Psicología, la Neuropediatría, la Psiquiatría y la Psicopedagogía
contribuye a cierta confusión terminológica y a planteamientos parciales.
Muchos de los niños que muestran un retardo inicial,
han evolucionado de forma satisfactoria espontáneamente, de forma que a los 6 años su lenguaje se puede considerar normal; esto constituye lo que se denomina retraso simple en la adquisición del lenguaje (RSAL). Otros
muchos, a esa edad, manifiestan un déficit evidente, que
les marcará en su devenir biológico; este grupo, que realmente padece un RAL, precisará un esfuerzo diagnóstico y terapéutico obvio.
Las causas que provocan esta patología son múltiples: defectos auditivos, retrasos intelectuales, defectos
de la fonación y de los órganos del habla, enfermedades
neurológicas, entornos conflictivos, problemas familiares,
déficit de estimulación, predisposición hereditaria, etc.
Una vez detectado el problema, es vital identificar de forma precoz la causa, para poder dar un tratamiento específico. Por otra parte el abordaje es multidisciplinar:
psicólogos, logopedas, maestros especialistas en audición
y lenguaje, especialistas en pedagogía terapéutica, neuropediatras, pediatras de atención primaria, otorrinolaringólogos, psicopedagogos, orientadores, psiquiatras infantiles, etc, deben aunar sus esfuerzos de interrelación,
para que el resultado final sea satisfactorio.
En cuanto a la situación en nuestra Ciudad Autónoma
de Melilla, si la comparamos con el resto del país, es relativamente similar en cuanto a recursos públicos que el
Estado oferta para la atención a esta patología, aunque
en algunos casos que se precisa el concurso de determinados especialistas, como por ejemplo neuropediatras,
existen problemas de accesibilidad derivados de la no
existencia de los mismos en nuestro medio local.
Las encuestas de estimación subjetiva realizadas a los
profesionales (datos no publicados) arrojan una mayor
prevalencia de RAL en nuestra ciudad, con respecto al
resto del país; los profesionales interpelados suelen
achacar esta circunstancia a la mayor prevalencia de problemas neurológicos y trastornos del desarrollo, fruto del
menor acceso a la sanidad de los pacientes provenientes
de Marruecos, durante el embarazo y parto, así como del
entorno de pobreza en que se mueve una parte no despreciable de la población melillense. Esta situación de pobreza relativa, o bien de auténtica exclusión social, no
tiene parangón a nivel nacional; ello genera problemas
de estimulación en los niños, así como entornos familiares conflictivos, que influyen de forma notable en la prevalencia de la patología; por el contrario, los factores culturales no parecen tener una influencia clara.
Algo similar ocurre con el retraso simple o benigno de
la adquisición del Lenguaje, donde además de los facto-
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Rev Clin Mel, 2011;2:81-82
res anteriores, cabe destacar el hecho del pseudobilingüismo, fenómeno rápidamente creciente, por el que
muchos niños de etnia bereber hablan habitual o exclusivamente tamazigh en casa, bien porque los padres no
usan el castellano por no ser su lengua materna o, en
muchos casos, por no dominarlo o, incluso presentar escaso o nulo conocimiento del mismo; así, el idioma castellano lo adquieren en la escuela, por lo que inicialmente
pueden ser erróneamente catalogados como RAL.
Finalmente, tras la evaluación inicial que efectuamos
del problema en Melilla, consideramos que existe un déficit de estudios epidemiológicos estándar, aunque sí bases aisladas de datos. Por ello, el objetivo inicial de nuestro grupo de trabajo es involucrar no sólo al resto de profesionales que trabajan en este campo, sino a las Instituciones correspondientes, para realizar un amplio estudio
epidemiológico descriptivo y sentar las bases de la investigación local en esta patología, que confiamos en que
producirá resultados interesantes, no sólo por su utilidad
en sí, sino por la posibilidad de que objetive hechos diferenciales con respecto al resto de la nación.
Bibliografía
1. Gallardo Ruiz JR, Gallego Ortega JL. Manual de logopedia escolar. Málaga. Ediciones Aljibe; 1995.
2. Monfort M, Juaréz Sánchez A. El niño que habla. Madrid. CEPE; 1997.
3. Busto Barcos MC. Manual de logopedia escolar: niños con alteraciones del lenguaje oral en educación infantil y primaria. Madrid. CEPE; 1998.
4. Goodman JC, Wagovich SA. The development of language
and literacy. Mo Med 2009; 106(2): 136-40.
5. Halsband U. Bilingual and multilingual language processing. J
Physiol Paris 2006; Jun 99(4-6): 355-69.
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