VOLUME 41 – NÚMERO 3
JUL / AGO / SETEMBRO – 2012
• Concomitância de carcinoma papilífero e tireoidite de hashimoto em pacientes
submetidos a tireoidectomia total: Análise da casuística e revisão da literatura
• Estudo epidemiológico de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos a
pelviglossomandibulectomia
• Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências clínicas da doença e tentativa
de determinação de seus preditores
• Avaliação videofluoroscópica no pós-operatório tardio de pacientes submetidos à
laringectomia supracricoidea com cricohioidoepiglotopexia
• Laringoceles: Estudo retrospectivo em uma única instituição
• Uma nova realidade no câncer de laringe: Seguimento de 26 meses com linfonodo
sentinela
• Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de cavidade oral com linfonodo
sentinela
• Angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta inflamatória sistêmica e
sepse
• Oncocitomas de glândulas salivares
• Trauma traqueal associado à fratura mandibular - relato de caso
• Câncer de Tireoide de Difícil Controle
XXIV Congresso Brasileiro de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço
IX Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia em
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
18 a 21 de setembro de 2013
Brasília - DF
A MULTIDISCIPLINARIDADE DO TRATAMENTO DOS
TUMORES DE CABEÇA E PESCOÇO NO SÉCULO XXI
MAIORES INFORMAÇÕES: (61) 3322-2626
REALIZAÇÃO:
SECRETARIA EXECUTIVA:
AGÊNCIA DE TURISMO OFICIAL:
HOTEL OFICIAL:
APOIO:
Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
ISSN 0100-2171 para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (impressa).
ISSN 1981-951X para a Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (online).
Registrada sob o nº 2080 P 209/73 na Divisão de Censura e Diversões Públicas
do Departamento de Polícia Federal
Órgão oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
EDITOR-CHEFE
Geraldo Pereira Jotz - Porto Alegre / RS
UFRGS e UFCSPA
EDITOR ADJUNTO
André Lopes Carvalho - Barretos / SP
Hospital do Cancer
EDITORES ASSOCIADOS
Abrão Rapoport - São Paulo / SP
Hospital Heliópolis
Fabio Roberto Pinto – São Paulo / SP
Hospital das Clinicas – USP
Fernando Luiz Dias – Rio de Janeiro / RJ
Hospital do Cancer - INCA
Luiz Paulo Kowalski - São Paulo / SP
Hospital A.C. Camargo
Onivaldo Cervantes- São Paulo / SP
Hospital São Paulo - UNIFESP
CORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD BRAZIL
Agrício Nubiato Crespo – UNICAMP – Campinas / SP, Alfio José Tincani – UNICAMP
– Campinas / SP, Alvaro Nagib Attalah – UNIFESP – São Paulo / SP, Ana Paula
Brandão Barros – Hospital Heliópolis – São Paulo / SP, Antônio José Gonçalves
– FCMSCSP - São Paulo / SP, Antônio Santos Martins – UNICAMP - Campinas
/ SP, Antônio Sérgio Fava – H.S.P.E. - São Paulo / SP, Carlos Neutzling Lehn
– H.S.P.E. - São Paulo / SP, Cláudio Eduardo de Oliveira Cavalcanti – UFAL –
Maceió - AL, Cláudio Roberto Cernea – USP - São Paulo / SP, Elisabete Carrara
de Angelis – Hospital A.C. Camargo – São Paulo / SP, Fábio Luiz de Menezes
Montenegro – USP - São Paulo / SP, Fátima Cristina Mendes de Matos – UFPe
– Recife / PE, Flávio Carneiro Hojaij – UNIFESP - São Paulo / SP, Francisco
Monteiro de Castro Júnior – UFC – Fortaleza / CE, Gerson Schullz Maahs –
PUCRS - Porto Alegre / RS, Gilberto Vaz Teixeira - CECON - Florianópolis / SC,
Gyl Henrique Albrecht Ramos – Hospital Erasto Gaertner - Curitiba / PR, Jacob
Kligerman – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Jorge Pinho Filho – Hospital Memorial
São José - Recife / PE, José Antônio Pinto - Núcleo de Otorrinolaringologia São Paulo / SP, José Carlos de Oliveira - Hospital Araujo Jorge - Goiânia / GO,
José Francisco de Góis Filho – IAVC - São Paulo / SP, José Francisco de Sales
Chagas – PUCCAMP – Campinas / SP, José Luiz Braga de Aquino – PUCCAMP
– Campinas / SP, José Magrin – Hospital A.C. Camargo - São Paulo / SP, José
Maria Porcaro Salles - UFMG - Belo Horizonte / MG, Jossi Ledo Kanda - Fundação ABC - São Paulo / SP, Julio Morais Besteiro – USP – São Paulo / SP, Lenine
Garcia Brandão – USP - São Paulo / SP, Leonardo Haddad – UNIFESP - São
Paulo / SP, Luiz Augusto do Nascimento – UNB – Brasília / DF, Marcelo Doria
Durazzo – USP - São Paulo / SP, Marcílio Ferreira Marques Filho – U.E. Ilhéus –
Itabuna / BA, Márcio Abrahão – UNIFESP - São Paulo / SP, Marcos Brasilino de
Carvalho – Hospital Heliópolis - São Paulo / SP, Marcos Roberto Tavares – USP
- São Paulo / SP, Mauro Becker Martins Vieira – Hospital Felício Rocho - Belo
Horizonte / MG, Marcelo Miguel Hueb – UFTM – Uberaba / MG, Marcus Lessa
– UFBA – Salvador / BA, Maria Beatriz Nogueira Pascoal – PUCCAMP – Campi-
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
(DIRETORIA DO BIÊNIO 2009-2011)
Presidente .......................................... José Roberto Vasconcelos Podestá (ES)
1º Vice-Presidente ............................. Rogério Aparecido Dedvitis (SP)
2º Vice-Presidente ............................. Claudio Netto Estrella (DF)
3º Vice-Presidente ............................. Nilton Tabajara Herter (RS)
4º Vice-Presidente ............................. Luiz Roberto de Oliveira (CE)
5º Vice-Presidente ............................. Leônidas Alves da Silva (AM)
1º Secretário ...................................... Fernando Walder (SP)
2º Secretário ...................................... Marco Aurélio Valmondes Kulcsar (SP)
3º Secretário ...................................... José Gulherme Vartanian (SP)
1º Tesoureiro ...................................... Sérgio Samir Arap (SP)
2º Tesoureiro ...................................... Alfio José Tincani (SP)
3º Tesoureiro ...................................... Luis Eduardo Barbalho de Mello (RN)
Diretor de Defesa Profissional ........... Antonio José Gonçalves (SP)
Diretor Científico ................................ Flavio Carneiro Hojaij (SP)
nas / SP, Mauro Marques Barbosa - INCA - Rio de Janeiro / RJ, Nédio Steffen –
PUCRS – Porto Alegre / RS, Orlando Parise Jr. – Hospital Sírio Libanês São Paulo / SP, Paola Andrea Galbiatti Pedruzzi - Hospital Erasto Gaertner Curitiba / PR, Pedro Michaluart Junior – USP - São Paulo / SP, Roberto de Araújo
Lima – INCA - Rio de Janeiro / RJ, Rui Maciel – UNIFESP – São Paulo / SP, Rui
Celso Martins Mamede – USP/RP - Ribeirão Preto / SP, Sérgio Luis de Miranda
– UNISA – São Paulo / SP, Silvia Dornelles – UFRGS - Porto Alegre / RS, Silvia
Regina Rogatto – UNESP – Botucatu / SP, Sylvio de Vasconcellos e Silva Neto
- UFPe - Recife / PE.
CORPO EDITORIAL INTERNACIONAL / INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD
Abél González – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina); Ashok
Shaha – Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos);
Eugene N. Myers – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); François
Eschwege - Institut Gustave-Roussy, Villejuif (França); Jatin P. Shah - Memorial
Sloan Kettering Cancer Center, New York (Estados Unidos); Jean Louis Lefebvre
- Centre Oscar Lambret, Lille (França); Jonas T. Johnson – Pittsburgh University, Pittsburgh (Estados Unidos); Jose Luis Novelli, Centro de Tiroides - Rosário
(Argentina); Jose Saavedra – Soc. Peruana de Cirurgia, Lima (Peru); Juan
Postigo Díaz - Cirugia de Cabeza y Cuello – Oncologia, Lima (Peru); Luis Soto
Díaz - CEAT, Santiago (Chile); Manuel Montesinos – Universidad de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Marcelo Figari – Hospital Italiano de Buenos
Aires, Buenos Aires (Argentina); Maria Paula Curado – IARC – Lyon / França,
Osvaldo Gonzalez Aguilar – Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires (Argentina);
Paul J. Donald – University of California - Davis Health System, Sacramento
(Estados Unidos); Pedro Sanchez e Ingunza - INEN, Lima (Peru).
**** Indexada na Base de Dados Lilacs*****
CONSELHO CIENTÍFICO DA SBCCP (EX-PRESIDENTES)
Abrão Rapoport (São Paulo), Alberto Rossetti Ferraz (São Paulo), Anói Castro
Cordeiro (São Paulo), Cláudio Roberto Cernea (São Paulo), Emílson de Queiroz
Freitas (Rio de Janeiro), Fernando Luiz Dias (Rio de Janeiro), Francisco Monteiro
de Castro Jr. (Fortaleza), Jacob Kligerman (Rio de Janeiro), Josias de Andrade
Sobrinho (São Paulo), Lenine Garcia Brandão (São Paulo), Luiz Paulo Kowalski
(São Paulo), Marcos Brasilino de Carvalho (São Paulo), Marcos Roberto Tavares
(São Paulo), Maria Paula Curado (Goiânia), Mário Jorge Rosa de Noronha (Rio
de Janeiro), Mauro Marques Barbosa (Rio de Janeiro), Onivaldo Cervantes (São
Paulo), Ricardo Curioso (Natal), Roberto Araújo Lima (Rio de Janeiro).
EX-EDITORES DA RBCCP
Abrão Rapoport (1974-1986), Marcos Brasilino de Carvalho (1987-1989),
Lenine Garcia Brandão (1989-1993), Fernando Luiz Dias (1994-1997), Fábio
Luiz de Menezes Montenegro e Marcelo Doria Durazzo (1997-2001), Luiz Paulo
Kowalski (2001-2003), Onivaldo Cervantes (2003-2005), Rogério Dedivitis (20052009), Geraldo Pereira Jotz e Rogério Dedivitis (2009-2011).
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
www.revistabrasccp.org.br / www.sbccp.org.br
Redação, assinaturas e administração: Av. Brigadeiro Luís Antonio, 278 6º andar - Sala 5 - Bela Vista - CEP 01318-901 - São Paulo - SP - Brasil Tel./Fax: (11) 3107-9529 e-mail: [email protected]
Projeto Gráfico: Vagner Bertaco Severino
Impressão: H. Máxima Produtora Editora e Gráfica - (11) 3277-3314
A RBCCP é Distribuida gratuitamente aos sócios da SBCCP ou mediante
assinatura anual de R$ 100,00; número avulso: R$ 35,00
Periodicidade: Trimestral - Tiragem: 1.000 exemplares
É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desta revista, desde
que citada a fonte.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, julho / agosto / setembro 2012 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Normas para publicação
Orientação aos autores
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (ISSN 0100-2171),
órgão científico oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
e da Federação Sul-Americana de Sociedades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
é um veículo multidisciplinar de publicação trimestral, em um único volume anual,
com o objetivo de divulgar artigos originais de autores nacionais e estrangeiros,
aprovados por pareceristas do Conselho Editorial, contendo informações clínicas
e experimentais relacionadas com o segmento anatômico da cabeça e pescoço,
interessando não só à Especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço como
também às de Cirurgia Geral, Otorrinolaringologia, Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial,
Neurocirurgia e Ciências Básicas afins.
O endereço editorial é: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278 – 6º andar 01318-901 São Paulo SP. Telefax
(11) 3107-9529.
Todos os manuscritos e comunicações editoriais devem ser enviados on-line. Veja a Submissão de Manuscritos, abaixo. Visite o site:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ e http://www.sbccp.org.br
Política editorial
Todos os artigos são revisados por dois revisores. O Conselho Editorial é
composto por especialistas, com publicações nas bases de dados, que recebem
os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. A aceitação é baseada na originalidade e significância do material apresentado. Somente serão
submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista. A responsabilidade de conceitos ou asserções emitidos em
trabalhos na Revista, bem como a exatidão das referências cabem inteiramente
ao(s) autor(es). Não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente
enviados para avaliação em outros periódicos.
Autoria
Todas as pessoas designadas como autores devem responder pela autoria
do manuscrito e ter participado suficientemente do trabalho para assumir responsabilidade pública pelo seu conteúdo.
O crédito de autoria deve ser baseado apenas por contribuições substanciais durante: (a) concepção, planejamento, execução, análise e interpretação
dos resultados; (b) redação e elaboração do artigo ou revisão de forma intelectualmente importante; (c) aprovação final da versão a ser publicada.
A participação limitada somente à obtenção de fundos, coleta de dados,
supervisão geral ou chefia de um grupo de pesquisa não justifica autoria do manuscrito.
Os Editores podem solicitar justificativa para a inclusão de autores durante o
processo de revisão do manuscrito, especialmente se o total de autores exceder
seis.
Categorias dos artigos
Os seguintes tipos de artigos são publicados:
– Artigos Originais: a) introdução com objetivo; b) método; c) resultados; d) discussão; e) conclusões; f) referências bibliográficas. As informações contidas em
tabelas e figuras não devem ser repetidas no texto. Estudos envolvendo seres
humanos e animais devem fazer referência ao número do protocolo de aprovação pelo respectivo Comitês de Ética em Pesquisa da instituição à qual está vinculada a pesquisa. Artigos originais são definidos como relatórios de trabalho original com contribuições significativas e válidas. Os leitores devem extrair de um
artigo geral conclusões objetivas que vão ao encontro dos objetivos propostos.
– Artigos de Revisão da Literatura: a) introdução; b) revisão de literatura; c)
discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. Artigos de revisão
devem abranger a literatura existente e atual sobre um tópico específico. A revisão
deve identificar, confrontar e discutir as diferenças de interpretação ou opinião.
– Artigos de Atualização: a) introdução; b) revisão de um determinado tema;
c) discussão; d) comentários finais; e) referências bibliográficas. O artigo de atualização é uma produção científica que explora um determinado tema, desenvolvido a partir de dados atuais disponíveis pelos autores. Tem por finalidade
organizar um discurso explorando um assunto específico, com base em obras
publicadas recentemente.
– Artigos de Relato de Caso: a) introdução; b) revisão de literatura com diagnóstico diferencial c) apresentação de caso clínico; d) discussão; e) comentários
finais; f) referências bibliográficas. Relatos de caso deverão apresentar características inusitadas ou cientificamente relevantes. Será dada prioridade a relatos
de cunho multidisciplinar, interdisciplinar e/ou prático.
– Artigos de Opinião e Carta ao Editor: deverão ser feitos sob convite do Editor.
Preparação do manuscrito
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adota as recomendações do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, conforme o
site www.icmje.org (de outubro de 2007).
A Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço apoia as políticas
para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo
a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de
informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Assim, somente serão
aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido
um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. Os endereços estão disponíveis
no site do ICMJE http://www.icmje.org. O número de identificação deverá ser
registrado ao final do resumo.
Abreviações devem ser apresentadas por extenso na primeira vez em que
aparecem no texto, sendo indicadas imediatamente depois entre parênteses. Devem ser consistentemente utilizadas no corpo do manuscrito.
Serão aceitos trabalhos em português e espanhol.
Página do título. A página do título deve conter: (1) título em português e
em inglês, devendo ser conciso e explicativo e representando o conteúdo do
trabalho; (2) nome completo de todos os autores, com o mais elevado título
acadêmico e afiliação institucional de cada um; (3) instituição(ões) onde o artigo foi desenvolvido; (4) nome, endereço completo, números de telefone/fax e
endereço eletrônico (e-mail) do autor correspondente; o autor correspondente
receberá toda correspondência relativa ao manuscrito, bem como a prova do
artigo e solicitação de separatas; (5) congresso ou encontro onde o trabalho foi
apresentado, se aplicável; e (6) patrocínios, assistência recebida e conflito de
interesse, se aplicável.
Resumo e Abstract. Artigos originais devem ter um resumo em português e
um abstract em inglês, cada um com 200 a 250 palavras. Devem ser apresentados em páginas separadas, em um parágrafo único e estruturados nas seguintes
partes: Introdução; Objetivo; Casuística (ou Material) e Método; Resultados; e
Conclusão. Três ou mais descritores em português e key words em inglês, em
seguida, respectivamente, ao resumo e ao abstract devem ser apresentados,
conforme padronização nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://
www.bireme.br) e Medical Subject Headings do Index Medicus (MeSH).
Texto. Consulte “Categorias dos Artigos” para orientação sobre o tamanho
do manuscrito. O texto deve ser claro e conciso. Recomenda-se subdividir os
artigos originais em: Introdução; Métodos; Resultados; Discussão; e Conclusão.
Use os nomes genéricos de drogas e equipamentos quando possível; cite os
nomes do proprietário após a primeira menção. Identifique equipamentos pelo
nome e local do fabricante.
Aspectos éticos. Todos os artigos devem mencionar claramente a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do local onde o trabalho foi realizado ou equivalente, contendo o Consentimento Informado e com observação da
Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196, de 10 de outubro de 1996
(http://www.datasus.gov.br/conselho/resolucoes.htm ou http://www.resodic.org.
br/rede8119.html); da Declaração de Helsinki, revisada em 2000 - WMA (World
Medical Association), 2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd
General Assembly-WMA. 13 October 2000 (http://www.wma.net); e das Normas
Internacionais de Proteção aos Animais.
Agradecimentos. Registre agradecimento ao estatístico e qualquer outra
pessoa que tenha contribuído para o trabalho e que não sejam co-autores, indicando os nomes e respectivas titulações acadêmicas e vínculo institucional.
Referências. Os autores são responsáveis pela exatidão, acurácia e formato das referências. Comece a listagem das referências em uma página separada, logo após os Agradecimentos. As referências são identificadas no texto,
nas tabelas e legendas através de algarismos arábicos colocados na mesma
linha do período, na forma sobrescrita. As referências devem ser numeradas de
forma consecutiva na ordem em que são citadas pela primeira vez no trabalho,
não na ordem alfabética nem na cronológica. Siga o formato detalhado no Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA.
1997;277:927-34). Mencionar todos os autores. Cite dados não publicados, comunicações pessoais e manuscritos submetidos (mas ainda não aceitos) como
notas de rodapé, no texto. Serão aceitas no máximo 30 referências para artigos
originais, 50 para artigos de revisão ou de atualização e 15 para relatos de
casos.
Exemplos de formas de referências:
- em Revista: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H,
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, julho / agosto / setembro 2012
Normas para publicação
Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size
criterion to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head
Neck. 2007;29(2):95-103.
- livro: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- capítulo de livro: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas
e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático
- Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- tese e monografia: Barros APB. Efetividade da comunicação oral, qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total. [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Material Eletrônico:
Artigo: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 jan/mar [cited 1996 jun 5]; 1(1):[24 telas].
Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Arquivo de Computador: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monografia em formato eletrônico: CDI, Clinical dermatology illustrated
[CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd
ed. Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tabelas. As tabelas devem ser numeradas de forma consecutiva na ordem
em que são citadas no texto. Devem ser colocadas em páginas separadas, logo
após as Referências e numeradas na ordem em que elas são mencionadas no
texto. Cada tabela deve ter um título conciso na parte superior e suas abreviações
devem ser colocadas como notas de rodapé, escritas como Times New Roman 10.
Figuras. As figuras devem ser numeradas de modo consecutivo de acordo
com a primeira citação no texto. A lista de legendas das figuras deve ser remetida
em folha separada logo após as tabelas. Cada figura deve ter uma legenda na
sua parte inferior. Cada figura será impressa em preto e branco, a não ser que
seja selecionada pelo Editor ou haja uma solicitação por parte dos autores para
reprodução a cores. Figuras a cores são estimuladas, porém, os autores serão
responsáveis pelas despesas para reprodução a cores, caso sejam os solicitantes.
As figuras podem aparecer no website da Revista sem custo adicional. Para reprodução de figuras já publicadas deve ser reconhecida a fonte e os autores devem
encaminhar cópia da autorização escrita do proprietário para reprodução. Fotos
envolvendo seres humanos devem observar os cuidados de privacidade do indivíduo. Caso contrário, os autores devem providenciar uma autorização por escrito
do paciente ou de seu responsável. As figuras devem ser submetidas no formato
eletrônico, em formato TIF ou JPEG. As figuras devem ser enviadas separadamente na submissão eletrônica. Todas as figuras devem ser referidas no texto,
sendo numeradas consecutivamente por algarismo arábico. Cada figura deve ser
acompanhada de uma legenda descritiva colocada após as referências.
Instruções para submissão on-line de manuscritos usando o sistema de
gestão de publicações (sgp)
Todo o processo de submissão deverá ser feito através do endereço de internet http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/, que dá acesso ao nosso Sistema de
Gestão de Publicações (SGP), onde é feita a submissão do artigo pelos autores
e a avaliação por revisores do corpo editorial, em um processo onde os nomes
dos autores do artigo em questão não são demonstrados em nenhuma instância.
Quando acessar este link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso
já esteja cadastrado. Caso contrário clique no botão “Quero me cadastrar” e faça
seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para
lembrar sua senha, que gerará automaticamente um e-mail contendo a mesma.
O (s) autor (es) deve (m) manter uma cópia de todo o material enviado para
publicação, pois os editores não se responsabilizam pelo extravio do material.
O processo de submissão é composto de oito passos, listados abaixo:
1º - Informar Classificação (Original, Revisão, Atualização, Relato de Caso)
2º - Envio de Imagens para o seu Artigo
3º - Cadastrar Co-autor (es)
4º - Informar Título e Descritores
5º - Informar Resumo e Comentários
6º - Montar Manuscrito
7º - Transferência de Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos
de Interesse
8º - Aprovação do (s) Autor (es)
nuscritos preparados em WordPerfect ou Microsoft Word, pois no passo “Montar
Manuscrito”, será exibida uma tela que simula o Word, onde é possível “copiar
e colar” de qualquer editor de texto, inclusive as tabelas. O texto deverá ser
digitado em espaço duplo, sendo que as margens não devem ser definidas, pois
o sistema SGP as definirá automaticamente. Regras para imagens e gráficos
estão descritas abaixo.
Submissão on-line passo a passo
1º Passo: Informar Classificação
Escolha uma das quatro opções: Artigo Original, Artigo de Revisão, Artigo de
Atualização ou Relato de Caso.
2º Passo: Envio de imagens para o seu artigo:
As imagens deverão obrigatoriamente estar em formato JPG. Caso necessite
alterar o formato de suas imagens entre na seção DOWNLOADS no SGP em:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp e faça o download
de algum dos programas freeware oferecidos para edição de imagens (requer
senha de acesso).
O sistema envia grupos de até cinco imagens por vez. Para submeter mais de
cinco imagens, basta clicar no botão “Enviar mais imagens”. Logo após serão
exibidas miniaturas das imagens, onde há um ícone (), que deverá ser clicado
para editar o título e a legenda de cada imagem submetida.
3º Passo: Cadastrar Co-autor (es)
Cadastre cada co-autor, informando nome completo, cargo e titulação obrigatoriamente. O CPF poderá ser informado posteriormente. A ordem dos co-autores
pode ser alterada facilmente usando as “setas” exibidas na tela.
4º Passo: Informar Título e Descritore
Informe o título do trabalho, em português e inglês, e as Descritore (Português)
e Key words (Inglês), que deverão ter aproximadamente 2 a 6 palavras chaves
pertinentes (ESTAS PALAVRAS DEVERÃO ESTAR CONTIDAS NO DECS E NO
MESH que podem encontrados no SGP em todas as telas).
5º Passo: Informar Resumo e Comentários
O Resumo/Abstract deverá obrigatoriamente conter no máximo 250 palavras
cada. O autor deverá preencher os campos: Instituição, Nome e endereço para
correspondência, suporte financeiro (deverá ser provida qualquer informação
sobre concessões ou outro apoio financeiro) e a carta ao editor (opcional). Importante: o limite máximo aceito pelo sistema de submissão on-line para os resumos em português e inglês é de 250 palavras cada. O excedente será cortado
automaticamente pelo sistema.
6º Passo: Montar Manuscrito
Nesta tela é exibido um simulador do Word com todas as funcionalidades de formatação de texto necessárias. Para inserir seu texto neste campo, simplesmente
selecione todo seu trabalho e copie e cole no campo de montagem do manuscrito
(artigo). Somente selecione textos e tabelas, pois as imagens já deverão ter sido
enviadas no 1º passo e serão inseridas no final do trabalho automaticamente.
Importante: Nunca coloque neste campo os nomes de autores, co-autores, ou
qualquer outra informação que possa identificar onde o trabalho foi realizado. Tal
exigência se deve ao fato de o processo de revisão transcorrer sem o conhecimento destes dados pelo (s) revisor (es). A não observância deste detalhe fará
com que seu trabalho seja devolvido como FORA DE PADRÃO para correções.
7º Passo: Copyright (Cessão de Direitos) e Declaração de Conflitos de Interesse
Neste passo é exibida a tela com o termo de Copyright e outra com a Declaração
de conflitos de Interesse, onde os autores deverão clicar nos boxes apropriados.
8º Passo (Último passo): Aprovação do Autor
Este é o último passo para completar a submissão do artigo. Nesta tela o autor
terá a opção de visualizar seu trabalho no sistema e também pode salvar uma
versão em PDF de seu trabalho recém submetido. Importante: O autor deverá
clicar no link “APROVAR MANUSCRITO” para que seu trabalho seja encaminhado à Secretaria da Revista da SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA DE
CABEÇA E PESCOÇO para conferência e confirmação.
Distribuição
A Revista é distribuída gratuitamente a todos os membros da Sociedade
Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, a bibliotecas da área de Saúde e
mediante assinatura.
Após a submissão, o sistema oferece a opção de salvar uma cópia de seu manuscrito em formato PDF para seu controle.
A Revista encoraja fortemente que os autores submetam eletronicamente ma-
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, julho / agosto / setembro 2012 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Instructions for authors
Instructions for authors
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Brazilian
Journal of Head and Neck Surgery), ISSN 0100-2171 is the official scientific
journal of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and the South American Federation of Societies for Head and Neck Surgery. It is a multidisciplinary
journal published quarterly, forming a single volume per year, with the aim of
disseminating original articles by Brazilian and foreign authors that have been
approved for publication by the Editorial Board’s specialist reviewers. The articles
published contain clinical and experimental information relating to the anatomical segment of the head and neck and are of interest not only to the specialty of
Head and Neck Surgery but also to the specialties of General Surgery, Otorhinolaryngology, Cranio-maxillofacial Surgery and Neurosurgery and similar Basic
Sciences.
The editorial address is: Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço,
Av. Brigadeiro Luís Antônio, 278, 6º andar, 01318-901 São Paulo SP. Tel/fax:
(55 11) 3107-9529.
All manuscripts and communications with the Editorial Board must
be sent online. See Submission of Manuscripts, below. Visit the website:
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/ and http://www.sbccp.org.br
Editorial policy
All articles are appraised by two reviewers. The Editorial Board is composed of specialists with published work in indexed journals who receive
submissions anonymously and decide whether these texts should be published. Acceptance is based on the originality and significance of the material
presented. Only studies that conform to the Journal’s publication standards
will be submitted for appraisal. The responsibility for concepts or assertions
put forward in studies in the Journal, and for the accuracy of references, lies
entirely with the author(s). Studies that have already been published or that
have simultaneously been sent for appraisal by other periodicals will not be
accepted.
Authorship
All persons named as authors are responsible for the authorship of the manuscript and need to have participated in the study sufficiently for them to assume
public responsibility for its content.
Authorship credit must be based only on substantial contributions during
the stages of (a) conceptualization, planning, execution and results analysis and
interpretation; (b) compilation and writing of the article or review in an intellectually
meaningful manner; (c) final approval of the version to be published.
Participation that is limited only to fund-raising, data collection, general supervision or being the head of a research group does not justify authorship of the
manuscript.
The Editors may request justification for author inclusion, during the manuscript review process, especially if the total number of authors exceeds six.
Article categories
The following types of article are published:
– Original articles: a) introduction with objective; b) method; c) results; d) discussion; e) conclusions; f)references. The information described in tables and graphs
should not be repeated in the text. Studies involving human beings and animals
should include the approval protocol number of the respective Ethics Committee
on Research of the institution to which the research is affiliated. Original articles
are defined as reports of an original work with valid and significative results. The
readers should extract from it objective conclusions that are related to the proposed objectives.
– Literature review articles: a) introduction; b) review of literature; c) discussion;
d) final comments; e) bibliographical references. Literature review articles should
include the updated literature regarding an specific topic. The revision should
identify and compare and discuss the different opinions and interpretations.
– Update articles: a) introduction; b) review of a particular topic, c) discussion;
d) final comments, e) references. The article is an update of scientific production
that explores
a particular theme, developed from current data available by the authors. Aims
to organize a speech exploring a particular subject, based on recently published
works.
– Case report articles: a) introduction; b) review of literature with differential
diagnosis; c) case report; d) discussion; e) final comments; f) references. Case
report articles should present unusual characteristics or scientific relevant ones.
Priority will be given to reports of multidisciplinary or interdisciplinary or practical
approaches.
– Opinion articles: Only by invitation from the Editorial Board.
Preparation of the manuscript
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço adopts the
recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), as laid out on the ICMJE website: www.icmje.org (October 2007).
The Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço supports the
policies of the World Health Organization (WHO) and ICMJE regarding the registration of clinical trials and it recognizes the importance of these initiatives for
registering and internationally disseminating information on clinical studies, with
open access. Thus, clinical research articles will only be accepted for publication
if they have received an identification number from one of the Clinical Trial Registers that have been validated in accordance with the criteria established by WHO
and ICMJE. The addresses of these registers are available on the ICMJE website:
http://www.icmje.org. The identification number should be stated at the end of
the Abstract and abstract.
Abbreviations must be written out in full on the first occasion when they appear in the text, such that the term is followed immediately by the abbreviation
in parentheses. They must be used consistently in the body of the manuscript.
Studies will be accepted in Portuguese and Spanish.
Title page. The title page must contain: (1) the title in Portuguese and English, which must be concise and explicative, representing the content of the study;
(2) full names of all the authors, with their highest academic titles and institutional
affiliations; (3) institution(s) where the article was developed; (4) name, full address, telephone/fax numbers and electronic address (e-mail) of the author for
correspondence; this author will receive all correspondence relating to the manuscript, as well as the proof for the article and requests for reprints; (5) congress
or meeting at which the study was presented, if applicable; and (6) sponsorship,
assistance received and conflicts of interest, if applicable.
Abstract and Abstract. Original articles must have a Abstract in Portuguese
and an abstract in English, which should each consist of 200 to 250 words. They
must be presented on separate pages, each as a single paragraph and structured into the following parts: Introduction; Objective; Sample (or Material) and
Method; Results; and Conclusion. Three or more descriptors in Portuguese must
be presented following the Abstract, and three or more key words in English following the abstract, as standardized in the Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS) (http://www.bireme.br) and Medical Subject Headings of the Index Medicus (MeSH).
Text. Consult “Article Categories” for instructions regarding the manuscript
size. The text must be clear and concise. It is recommended that original articles
should be subdivided into: Introduction; Methods; Results; Discussion; and Conclusion. Use generic names for drugs and equipment whenever possible; cite the
proprietary names after the first mention. Identify equipment by the name and the
place of manufacture.
Ethical matters. All articles must clearly mention that approval was obtained
from the Research Ethics Committee at the place where the study was developed, or its equivalent; that informed consent procedures were adopted; and
that due regard was given to Resolution no. 196 of the National Health Board
(Conselho Nacional de Saúde), dated October 10, 1996 (http://www.datasus.gov.
br/conselho/resolucoes.htm or http://www.resodic.org.br/rede8119.html); to the
Declaration of Helsinki, as revised in 2000: World Medical Association (WMA),
2000. Declaration of Helsinki. Edinburgh, Scotland: 52nd General Assembly-WMA.
October 13, 2000 (http://www.wma.net); and to the International Animal Protection Standards.
Acknowledgements. Register acknowledgements to the statistician and
any other persons who may have contributed towards the study but who are not
co-authors, indicating the names and respective academic titles and institutional
links.
References. The authors are responsible for the exactness, accuracy and
format of the references. Start to list the references on a separate page, just
after the Acknowledgements. References are identified in the text, tables and
legends by means of Arabic numerals placed on the same line of the sentence,
in superscript form. The references must be numbered consecutively in the order in which they are cited for the first time in the study, and not in alphabetical
or chronological order. Follow the format detailed in the Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (JAMA. 1997;277:927-34).
Mention all authors. Cite unpublished data, personal communications and manuscripts submitted (but not yet accepted), as footnotes in the text. There should
be no more than 30 references for Original articles, 50 for Literature review
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, julho / agosto / setembro 2012
Instructions for authors
or update articles and 15 for Case report articles.
Examples of forms of references:
- Journal: Alkureishi LW, Ross GL, MacDonald DG, Shoaib T, Gray H, Robertson G, Soutar DS. Sentinel node in head and neck cancer: use of size criterion
to upstage the no neck in head and neck squamous cell carcinoma. Head Neck.
2007;29(2):95-103.
- Book: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
- Chapter of a book: Barroso FL, Souza JAG. Perfurações pépticas gástricas e duodenais. In: Barroso FL, Vieira OM, editores. Abdome agudo não traumático - Novas propostas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Robe Editora; 1995. p. 201-220.
- Thesis and monograph: Barros APB. Efetividade da comunicação oral,
qualidade de vida e depressão pós-faringolaringectomia e laringectomia total.
[Dissertation]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
- Electronic material:
Article: Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial on the Internet]. 1995 Jan/Mar [cited 1996, Jun 5]; 1(1):[24
screens]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Computer file: Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics
[computer program]. Version 2.2 Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.
Monograph in electronic format: CDI, Clinical dermatology illustrated [CDROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0 San Diego: CMEA; 1965.
Tables. Tables must be placed on separate pages, just after the References,
and must be numbered consecutively in the order in which they are cited in the
text. Each table must have a concise title placed above it, and abbreviations used
in the table must be defined as footnotes.
Figures. Figures must be numbered consecutively starting with the first citation in the text. A list of figure legends must be placed on a separate page just
after the tables. Each figure must have a legend appearing below it. All figures will
be printed in black and white, unless selected for color reproduction by the Editor
or there is a request for this from the authors. Figures in color are encouraged,
but the authors will be responsible for the expenses relating to color reproduction
if they are the party requesting this. The figures may appear on the Journal’s website without additional cost. If it is desired to reproduce figures that have already
been published, the source must be acknowledged and the authors must forward
a copy of the owner’s written authorization of this reproduction. Photographs involving human beings must give due regard to the individual’s privacy. Otherwise,
the authors must provide written authorization from the patient or from the person
responsible for this patient. Figures must be submitted in electronic format, as
TIF or JPEG files. The figures must be sent separately in the electronic submission. All figures must be referred to in the text and be numbered consecutively in
Arabic numerals. Each figure must be accompanied by a descriptive legend that
is placed after the references.
General instructions for on-line submission of manuscripts using the Manager Publication System (MPS)
All the submission process should be done through the internet address
http://www.sgponline.com.br/rbccp/sgp/which gives access to our Manager Publication System (MPS), where the submission of the article is done by the authors and the evaluation process is done by the reviewers of our editorial board
in a process where the names of the authors are not displayed in any instance.
When linked the system will ask for your user name and password in case you
have already registered. On the contrary click on the link “Want to Register”
and make your registration. In case you have forgotten your password, click on
the appropriate link and the system will generate an automatic e-mail with the
information.
The author or authors should keep a copy of all submitted material for publication
as the editor can not be held responsible for any lost material.
The submission is an eight steps process as listed bellow:
1st Informing article classification (Original articles, Literature review articles,
Update articles, Case report articles)
2nd Sending images for your article
3rd Registering co-authors
4th Informing title and key-words
5th Informing Abstract and comments
6th Preparing Manuscript
7th Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
8th Author approval
After submission, the system offers the option of saving a copy of your manuscript
in PDF format for your control.
The journal strongly recommends that the authors submit their electronic manuscripts written in Microsoft Word or Word Perfect. In the “Preparing Manuscript”
step a screen that simulates the word processor will be displayed, where it is
possible to “copy and paste”, including tables. Rules for images and graphs are
descried below.
Step-by-step on-line submission
1st Step: Informing article classification
Chose one from the three options: Original Article, Revision Article, Update Article
or Case Report.
2nd step: Sending images for your article
Images must be in JPG format. If your images need format changing access
the section DOWNLOADS in SGP (Manager Publication System) on http://www.
sgponline.com.br/rbccp/sgp/naveg/downloads.asp and download some freeware
programs offered for image edition (password is required).
The system accepts groups of five images at a time. In order to submit more than
five images, click on “Send more images”. Soon after that it will be displayed
miniatures of the images where there is an icon which must be clicked to edit the
title and legend of each submitted image.
3rd Step: Registering co-authors
Register each author informing his/her full name, function and position; CPF
number (for Brazilians) or any ID (in case of a foreigner) could be send later on.
Co-authors sequence can be easily changed using the “arrows” displayed on the
screen.
4th Step: Informing title and key-words
Inform the manuscript title and keyword in your native language and in English,
using from 2 to 6 related words. (THESE WORDS MUST BE PART OF DECS
AND MESH), which can be found on MPS (Manager Publication System)on all
of the screens.
5th Step: Informing Abstract and comments
Abstract/Abstract must have 250 words at its maximum. The author should fill the
following fields: Institution, Name and Mail Address, Financial Support (any other
information on concessions or other type of financial support), and Letter to the
Editor (optional). Important: The limit accepted by the on-line submission system
for the summaries in native language and English is 250 words. The exceeding
words will be automatically cut off by the system.
6th Step: Preparing manuscript
In this screen a Word simulator is displayed having all format text function needed. In order to insert your text in this field, select your text and tables and copy
and paste it on “Preparing Manuscript” field; Images should have already been
sent on the 2nd step and they will be inserted automatically at the end of the work.
Important: never fill these fields with the names of the authors, co-authors or any
other information that can identify where the work was done. This is because the
reviewer should not have access to this information. If this instruction is not followed your work will return to you as OUT OF STANDARD in order to be correct.
7th Step: Filling, signing and sending Copyright and Conflicts of Interest forms
In this step the Copyright and Conflict of Interest terms are displayed, clicking on
the appropriate boxes.
8th Step: Author approval
This is the last step to complete your manuscript submission. In this step the author will have an option to visualize his work in the system and will also be able to
save a PDF version of the newly submitted work. Important: author should click on
“ APPROVE MANUSCRIPT” to have it send to the office of the BRAZILIAN HEAD
AND NECK SOCIETY Journal for control and confirmation.
Distribution
The Journal is distributed free of charge to all members of the Brazilian Society for Head and Neck Surgery and to libraries within the field of healthcare, and
is available on subscription.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, julho / agosto / setembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Editorial
Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Editorial - Volume 41 (3) – Julho/Agosto/Setembro – 2012
Prezados Colegas,
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, julho / agosto / setembro 2012
Artigo Original
Índice
Concomitância de carcinoma papilífero e tireoidite de hashimoto em pacientes submetidos a
tireoidectomia total: Análise da casuística e revisão da literatura.................................................................... 109
Coexistence of papillary thyroid carcinoma and hashimoto’s thyroiditis in patients submitted to total thyroidectomy:
Retrospective case series and literature review
Verglius José Furtado de Araujo Filho, Vergilius José Furtado de Araujo Neto, Erivelto Martinho Volpi, Renata R G Lorencetti Mahmoud, Daniel Marin Ramos,
Daniella Karassawa Zanoni, Rubens Kenji Aisawa, Joamara Nogueira Ramos, Claudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.
Estudo epidemiológico de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos a
pelviglossomandibulectomia ............................................................................................................................... 113
Epidemiological study of hospitalar pneumonia in patients submitted to pelveglossomandibulectomia surgery
Doris Naoko Suzumura, Juliana Carvalho Schleder, Mariana de Souza Topanotti, Ivan Santos de Lima, Woldir Wosiacki Filho, Cesar Costa, Benedito Valdecir de Oliveira
Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências clínicas da doença e tentativa de
determinação de seus preditores......................................................................................................................... 118
Medullary thyroid carcinoma: Evolution with macroscopic evidence of the disease and attempt to determine its predictors
Beatriz G. Cavalheiro, Fábio Roberto Pinto, Marco Aurélio Valmondes Kulcsar, Cláudio Roberto Cernea, Lenine Garcia Brandão.
Avaliação videofluoroscópica no pós-operatório tardio de pacientes submetidos à laringectomia
supracricoidea com cricohioidoepiglotopexia.................................................................................................... 124
Videofluoroscopic evaluation in the late postoperative period of patients undergoing supracricoid laryngectomy with cricohyiodopexy
Priscila Rodrigues Prado Prado, Priscila Rodrigues Prado Prado, Fernando Luiz Dias, Izabella Costa Santos, Emilson Freitas, Leslie Piccolotto Ferreira.
Laringoceles: Estudo retrospectivo em uma única instituição......................................................................... 128
Laryngoceles: Retrospective study in a single institution
Giulianno Molina de Melo, Danilo Anunciatto Sguillar, Rogério Ramos Caiado, Climério Pereira Nascimento Junior, Ricardo A. Souza e Souza.
Uma nova realidade no câncer de laringe: Seguimento de 26 meses com linfonodo sentinela.................... 133
A new reality in laryngeal cancer: Follow-up of 26 months with Sentinel Lymph Node Ouvir
Guilherme Machado de Carvalho, Carlos Takahiro Chone, Vanessa Gonçalves Dias, Hugo Fontana Kohler, Flávio Mignone Gripp, Agrício Nubiato Crespo, Elba Etchehebere,
Celso Dario Ramos, Albina M. A. Altemani, Juliana Alves Souza Caixeta, Leandro L. Freitas.
Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de cavidade oral com linfonodo sentinela..................... 138
Follow-up (30 months) and recurrence in the oral cavity cancer with lymph nodes sentinel
Guilherme Machado de Carvalho, Carlos Takahiro Chone, Vanessa Gonçalves Dias, Hugo Fontana Kohler, Flávio Mignone Gripp, Agrício Nubiato Crespo, Juliana Alves Souza
Caixeta, Elba Etchehebere, Celso Dario Ramos, Albina M. A. Altemani, Leandro L. Freitas.
Relato de Caso
Angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta inflamatória sistêmica e sepse.......................... 144
Ludwig’s angina complicated with systemic inflammatory response syndrome and sepsis
Andre Figueiredo Accetta, Meg de Carvalho Soares, Tariza Gallicchio Moreira, Italo Accetta.
Oncocitomas de glândulas salivares................................................................................................................... 147
Salivary glands oncocytoma
Thais Gomes Casali, José Maria Porcaro Salles, João Marcos Arantes Soares, Alexandre de Andrade Souza, Gustavo Meyer de Moraes.
Trauma traqueal associado à fratura mandibular - relato de caso.................................................................... 150
Tracheal trauma associated with mandibular fracture - case report
Ellen Cristina Gaetti Jardim, Cassiano Costa Silva Pereira, Heloísa Fonseca Marão, Leonardo Perez Faverani, Gustavo Rodrigues Manrique, Gileade Pereira Freitas, Elio
Hitoshi Shinohara, Idelmo Rangel Garcia Junior.
Artigo Especial
Câncer de Tireoide de Difícil Controle................................................................................................................. 153
Laura Sterian Ward1
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 2, julho / agosto / setembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Artigo Original
Concomitância de carcinoma papilífero e tireoidite de
hashimoto em pacientes submetidos a tireoidectomia
total: Análise da casuística e revisão da literatura
Coexistence of papillary thyroid carcinoma and hashimoto’s
thyroiditis in patients submitted to total thyroidectomy:
Retrospective case series and literature review
Resumo
Introdução: A Tireoidite de Hashimoto (TH) é a causa mais comum
de hipotireoidismo e é caracterizada pela insuficiência tireoidiana
progressiva de causa autoimune. O carcinoma papilífero de
tireoide (CPT) é a forma mais prevalente de câncer da tireoide
correspondendo a 70 - 80% de todos os casos. Estudos atuais
demonstram coexistência entre 11 e 38% entre TH e CPT e que
as doenças compartilham muitas características morfológicas
e moleculares, mas a importância clínica desta correlação
permanece indefinida. Objetivo: Avaliar a concomitância de
TH em doenças benignas e malignas em tireoidectomias totais.
Método: No presente estudo comparamos a concomitância de
TH em doenças benignas e malignas no anatomopatológico de
100 tireoidectomias consecutivas realizadas entre os meses de
junho a setembro de 2009, por um mesmo cirurgião. Resultados:
A presença de TH em casos malignos foi de 47,7% e em doenças
benignas de 26,7% (p<0,05). Conclusão: A coexistência de TH
e CPT é maior do que em doenças benignas, o que dá suporte à
teoria de que a TH seja um fator de risco para o desenvolvimento
do CPT. Nódulos em pacientes com TH devem ser avaliados
precocemente e seguidos com cautela.
Verglius José Furtado de Araujo Filho 1
Vergilius José Furtado de Araujo Neto 2
Erivelto Martinho Volpi 3
Renata R G Lorencetti Mahmoud 4
Daniel Marin Ramos 5
Daniella Karassawa Zanoni 4
Rubens Kenji Aisawa 6
Joamara Nogueira Ramos 6
Claudio Roberto Cernea 7
Lenine Garcia Brandão 8
Abstract
Introduction: Hashimoto’s thyroiditis (HT) is the most usual cause
of thyroid insufficiency and is related to autoimmunity. Papillary
thyroid carcinoma (PTC) is the most prevalent type of malignancy
in this gland, about 70 - 80% of all cases. Some papers show a
coexistence of both diseases in 11 - 38% and they share several
morphological and molecular aspects, but the importance of this
fact is not well defined yet. Methods: We studied the coexistence
of HT in benign and malignant diseases in a 100 thyroidectomies
performed consecutively. Results: The coexistence of HT was
47.7% and 26.7% (p<0.05) in malignant and benign diseases
respectively. Conclusions: The coexistence of HT and PTC is
higher than in benign diseases. This supports the theory that HT
is a risk factor for the development of PTC. Thyroid nodules in
patients with HT must be evaluated soon and followed carefully.
Key words:
Thyroidectomy.
Hashimoto
Disease;
Thyroid
Neoplasms;
Descritores: Doença de Hashimoto; Neoplasias da Glândula
Tireoide; Tireoidectomia.
1)Professor Livre Docente Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo.
2)Acadêmico da Faculdade de Medicina da USP. Acadêmico de Medicina.
3)Doutor em Medicina Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo.
4)Cirurgiã de Cabeça e Pescoço. Médica Assistente Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
5)Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Médico Assistente Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
6)Cirurgião (ã) de Cabeça e Pescoço. Médico (a) Colaborador (a) Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
7)Professor Adjunto Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Assistente Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
8)Professor Titular Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço HC FMUSP – Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - Sala 8014 - Cerqueira César - São Paulo /SP – Brasil – CEP: 05403-000
- Telefone: (+55 11) 2661-6425 - E-mail: [email protected]
Recebido em 11/11/2011; aceito para publicação em 08/07/2012; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 109-112, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 109
Concomitância de carcinoma papilífero e tireoidite de hashimoto em pacientes submetidos a tireoidectomia total: Análise da casuística e revisão da literatura. Araújo Filho et al.
INTRODUÇÃO
A Tireoidite de Hashimoto (TH) é a causa mais
comum de hipotireoidismo e é caracterizada pela
insuficiên­cia tireoidiana progressiva de causa autoimune. Sua prevalência é de cerca de 22 casos em 100.000
indivíduos e é mais comum em mulheres, na proporção
de 5-10:11,2,3,4. O carcinoma papilífero de tireoide (CPT)
é a forma mais prevalente de câncer da tireoide correspondendo a 70 - 80% de todos os casos5,6. Também é
mais comum em mulheres na proporção de 2,5-4:14.
Dailey et al.7 há mais de 50 anos foi o primeiro a levantar a suspeita da correlação entre as duas doenças.
O CPT teria uma incidência maior em pacientes com TH.
No entanto, essa associação permanece controversa,
apesar de muito debatida na literatura8,9,10,11. Estudos
atuais demonstram coexistência entre TH e CPT varia
entre 11 e 38%2,12,13,14,15. Há indícios que alterações decorrentes da inflamação crônica levem à transformação
neoplásica16. Sabe-se que a TH e o CPT compartilham
muitas características morfológicas e moleculares, mas
a importância clínica desta correlação permanece indefinida11.
O presente estudo objetiva revisar a literatura e analisar nossa casuística, no sentido de verificar se há uma
prevalência maior de TH associada a casos malignos em
relação aos benignos.
PACIENTES E MÉTODOS
Gráfico 1. Distribuição dos pacientes por faixas etárias.
Gráfico 2. Distribuição dos pacientes por sexo.
Foram analisadas de forma retrospectiva 100 tireoidectomias consecutivas realizadas entre os meses de
junho a setembro de 2009, por um mesmo cirurgião, em
sua clínica privada. As principais indicações cirúrgicas
foram bócio com compressão ou de aumento progressivo, suspeita de malignidade ou malignidade confirmada.
Dados referentes ao diagnóstico anatomopatológico
foram cruzados para verificar a coexistência de TH com
doenças benignas e malignas. Casos em que o diagnóstico final foi apenas TH foram excluídos.
O estudo estatístico foi feito pelo teste do χ² e o valor
de α = 0,05 foi estabelecido como significativo.
RESULTADOS
O Gráfico 1 apresenta a distribuição dos pacientes
por faixa etária, o Gráfico 2 por sexo e o Gráfico 3 a
distribuição por diagnóstico anatomopatológico principal,
independentemente da coexistência de TH.
A Tabela 1 apresenta a correlação de TH com casos
benignos e malignos.
Gráfico 3. Distribuição dos pacientes por diagnóstico anatomopatológico.
DISCUSSÃO
Tabela 1. Associação de TH com casos benignos e
malignos.
A transformação de tecido normal em câncer é um
processo multifatorial e escalonado em que vários fatores estão implicados como exposição ambiental, perda
de genes supressores de tumor e inflamação crônica17. A
Tireoidite
Sem tireoidite
Malignos
(44 casos)
Benignos
(56 casos)
21 casos (47,7%)
23 (52,3%)
15 casos (26,7%)
41 (73,3%)
110 e��������������������������������������������
p
< 0,05
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 109-112, julho / agosto / setembro 2012
Concomitância de carcinoma papilífero e tireoidite de hashimoto em pacientes submetidos a tireoidectomia total: Análise da casuística e revisão da literatura. Araújo Filho et al.
inflamação crônica levando à transformação neoplásica
é um fenômeno já conhecido16. A resposta imune à inflamação produz ativação de citoquinas e fatores de crescimento que culminam com o dano celular de células estromais18. Este ciclo de dano e reparação subsequente
contribui para alterações genéticas, proliferação celular
inapropriada e transformação neoplásica17.
A TH é uma doença autoimune inflamatória caracterizada por infiltração linfocitária generalizada, fibrose e
atrofia parenquimatosa. Ela afeta aproximadamente 5%
da população, é geralmente diagnosticada entre a 4a e a
6a décadas de vida e é cerca de 15 vezes mais frequente
em mulheres18,13. Historicamente a TH foi associada a
uma maior incidência de linfoma. Foi Dailey et al7, em
1955 quem publicou uma maior associação de TH com
CPT e não com linfoma. Desde este artigo inicial, a associação causal das duas doenças permanece controversa
e vários outros autores mostraram desde a não associação até uma coexistência tão alta como 38%2,13,18,19,20,21,22.
Nasr et al23 estudaram a mutação do BRAF em 59
casos de TH em locais com marcação para os anticorpos HBME1 e (CK) 19+ que ocorreram em 12 dos 59
casos (20%). Estes sítios foram negativos para mutação
do BRAF em todos os casos. Concluiu que estes locais
não são pré-neoplásicos e que se deve ter cuidado na
interpretação destes marcadores na TH.
Larson et al11 estudaram a via P13K em 812 tireoidectomias totais por TH. A via celular do P13K tem papel
no equilíbrio celular de apoptose e resposta inflamatória,
com atividade aumentada no câncer de tireoide e outros.
Os resultados mostraram que a via P13K é altamente
expressa em zonas celulares da TH, em câncer de tireoide isolado e em associação com TH, mas não em
células foliculares normais. Isso sugere uma possível via
molecular comum entre as duas doenças.
Outra via comum da TH e do CPT, sugerindo que
as duas doenças estão correlacionadas é a via do RET/
PTC. Wirtschafter et al 24 mostraram expressão dos oncogenes RET/PTC1 e RET/PTC3 em pacientes com TH.
Arif et al25 deram suporte a essa hipótese demonstrando
que ambas as doenças tinham expressão imunohistoquímica e características morfológicas e moleculares
semelhantes com relação aos rearranjos do gene RET/
PTC. Unger et al26 e Burstein et al27 demonstraram expressão de p63 em ambas as doenças.
Kang et al9 estudaram a via do RET/CPT-RAS-BRAF
e concluíram que está associada com o CPT. Encontraram uma alta taxa de alteração desta via em células oxifílicas da TH, sugerindo uma via molecular comum das
duas doenças.
Cipolla et al13 estudaram 89 pacientes submetidos a
cirurgia por carcinomas de tireoide e compararam a 89
pacientes operados por bócio e a 47 pacientes submetidos a tireoidectomia total por TH. Encontraram coexistência de TH e CPT em 27% dos casos e de TH e bócio
em 9%, diferença estatisticamente significativa.
Repplinger et al8 estudaram 217 tireoidectomias por
TH. Observaram que mulheres com TH submetidas a ti-
reoidectomia tem um risco 30% maior de CPT. Sugerem
que um seguimento mais cuidadoso deva ser feito em
pacientes com TH, principalmente mulheres.
Kurukahvecioglu et al10 encontraram uma associação significativa entre CPT e TH em 922 tireoidectomias.
Pacientes com TH e CPT eram mais jovens e a proporção de mulheres foi maior. Sugere tireoidectomia total
em pacientes com TH com indicação cirúrgica.
Kim et al28 estudaram 1441 pacientes operados de
CPT seguidos por 70 meses e 214 (14,9%) tinham TH. A
proporção de mulheres foi maior quando havia TH associada. O tamanho médio dos tumores foi menor quando
havia concomitância das duas doenças e as recidivas
ocorreram em 12,3% dos casos de CPT sem TH e em
7,1% nos casos com TH (diferença significativa). A ocorrência de metástases linfonodais também foi maior no
grupo sem TH (p = 0,012), mas isso não se confirmou
na análise multivariada. Concluíram que a TH está comumente associada ao CPT e que os tumores nestes
casos são menores. A TH também está associada a um
menor risco de recidivas, apesar disso não se confirmar
na análise multivariada.
No presente estudo a coexistência das duas doenças ocorreu de forma significativa e maior que a porcentagem descrita na literatura estudada. Nossos dados
dão suporte à suposição de que a TH representa um
risco maior de desenvolvimento de CPT. Por este motivo
pacientes com TH em acompanhamento clínico devem
ser seguidos com muita cautela e, na presença de nódulos, a PAAF deve ser indicada precocemente. Quando
operados, a melhor cirurgia é a tireoidectomia total.
Del Rio et al29 estudando fatores prognósticos de 189
pacientes com CPT associados ou não a TH concluíram
que não há agressividade diferente do CPT com relação
à presença de TH.
Conclusão
A TH é uma doença autoimune inflamatória e afeta
5% da população. Na casuística estuda observamos a
coexistência de tireoidite de Hashimoto e carcinoma papilífero de tireoide significativamente maior em relação
aos pacientes sem tireoidite de Hashimoto.
REFERÊNCIAS
1. Lal G, Clark OH. Textbook of endocrine surgery. Philadelphia: Saunders; 2005. Chronic Thyroiditis; pp. 38–40.
2. Singh B, Shaha AR, Trivedi H, Carew JF, Poluri A, Shah JP. Coexistent Hashimotos thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: impact
on presentation, management, and outcome. Surgery. 1999;126:1070–
1076.
3. Kumar V, Robbins SL. Robbins basic pathology. Philadelphia, PA:
Saunders/Elsevier; 2007. The endocrine system; pp. 731–732. pp.
735–736.
4. Bloodworth JMB, Lechago J, Gould VE. Bloodworths endocrine
pathology. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997. The thyroid; pp.
178–181. pp. 197–206.
5. Cheema Y, Olson S, Elson D, Chen H. What is the biology and optimal treatment for papillary microcarcinoma of the thyroid? J. Surg. Res.
2006;134:160–162.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 109-112, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 111
Concomitância de carcinoma papilífero e tireoidite de hashimoto em pacientes submetidos a tireoidectomia total: Análise da casuística e revisão da literatura. Araújo Filho et al.
6. Cheema Y, Repplinger D, Elson D, Chen H. Is tumor size the best
predictor of outcome for papillary thyroid cancer? Ann. Surg. Oncol.
2006;13:1524–1528.
7. Dailey ME, Lindsay S, Skahen R. Relation of thyroid neoplasms to
Hashimoto disease of the thyroid gland. AMA Arch. Surg. 1955;70:291–
297.
8. Repplinger D, Bargren A, Zhang YW, Adler J, Haymart M, Chen H.Is
Hashimotos thyroiditis a risk factor for papillary thyroid cancer? J Surg
Res. 2008; 150(1):49–52.
9. Kang DY, Kim KH, Kim JM, Kim SH, Kim JY, Baik HW, Kim YS. High
prevalence of RET, RAS, and ERK expression in Hashimotos thyroiditis
and in papillary thyroid carcinoma in the Korean population. Thyroid.
2007;17(11):1031-8.
10. Kurukahvecioglu O, Taneri F, Yüksel O, Aydin A, Tezel E, Onuk E.
Total thyroidectomy for the treatment of Hashimotos thyroiditis coexisting with papillary thyroid carcinoma. Adv Ther. 2007; 24(3):510-6.
11. Larson SD, Jackson LN, Riall TS, Uchida T, Thomas RP, Qiu S,
Evers BM. Increased incidence of well-differentiated thyroid cancer
associated with Hashimoto´s thyroiditis and the role of the PI3K/AKT
pathway. J Am Coll Surg. 2007; 204(5):764–775
12. Boi F, Lai ML, Marziani B, Minerba L, Faa G, Mariotti S. High prevalence of suspicious cytology in thyroid nodules associated with positive
thyroid autoantibodies. Eur. J. Endocrinol. 2005;153:637–642.
13. Cipolla C, Sandonato L, Graceffa G, Fricano S, Torcivia A, Vieni
S, Latteri S, Latteri MA. Hashimoto thyroiditis coexistent with papillary
thyroid carcinoma. Am. Surg. 2005;71:874–878.
14. Liu LH, Bakhos R, Wojcik EM. Concomitant papillary thyroid carcinoma and Hashimoto thyroiditis. Semin. Diagn. Pathol. 2001;18:99–
103.
15. Pino Rivero V, Guerra Camacho M, Marcos Garcia M, Trinidad Ruiz
G, Pardo Romero G, Gonzalez Palomino A, Blasco Huelva A. The incidence of thyroid carcinoma in Hashimotos thyroiditis. Our experience
and literature review. An Otorrinolaringol. Ibero. Am. 2004;31:223–230.
16. Balkwill F, Mantovani A. Inflammation and cancer: back to Virchow?
Lancet. 2001;357:539–545.
17. Farrow B, Evers BM. Inflammation and the development of pancreatic cancer. Surg Oncol. 2002;10:153–169.
112 e��������������������������������������������
18. Kinzler KW, Vogelstein B. Landscaping the cancer terrain. Science.
1998;280:1036–1037.
19. Crile G., Jr Struma lymphomatosa and carcinoma of the thyroid.
Surg Gynecol Obstet. 1978;147:350–352.
20. Holm LE, Blomgren H, Lowhagen T. Cancer risks in patients with
chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med. 1985;312:601–604.
21. Ott RA, McCall AR, McHenry C, et al. The incidence of thyroid carcinoma in Hashimoto’s thyroiditis. Am Surg. 1987;53:442–445.
22. Shands WC. Carcinoma of the thyroid in association with struma
lymphomatosa (Hashimoto’s disease). Ann Surg. 1960;151:675–682.
23. Nasr MR, Mukhopadhyay S, Zhang S, Katzenstein AL. Absence
of the BRAF mutation in HBME1+ and CK19+ atypical cell clusters in
Hashimoto thyroiditis: supportive evidence against preneoplastic change. Am J Clin Pathol. 2009;132(6):906-12.
24. Wirtschafter A, Schmidt R, Rosen D, Kundu N, Santoro M, Fusco A,
Multhaupt H, Atkins JP, Rosen MR, Keane WM, Rothstein JL. Expression of the RET/PTC fusion gene as a marker for papillary carcinoma in
Hashimotos thyroiditis. Laryngoscope. 1997;107:95–100.
25. Arif S, Blanes A, Diaz-Cano SJ. Hashimotos thyroiditis shares features with early papillary thyroid carcinoma. Histopathology.
2002;41:357–362.
26. Unger P, Ewart M, Wang BY, Gan L, Kohtz DS, Burstein DE. Expression of p63 in papillary thyroid carcinoma and in Hashimotos thyroiditis: a pathobiologic link? Hum. Pathol. 2003;34:764–769.
27. Burstein DE, Nagi C, Wang BY, Unger P. Immunohistochemical
detection of p53 homolog p63 in solid cell nests, papillary thyroid carcinoma, and hashimotos thyroiditis: A stem cell hypothesis of papillary
carcinoma oncogenesis. Hum Pathol. 2004 Apr;35(4):465-73.
28. Kim EY, Kim WG, Kim WB, Kim TY, Kim JM, Ryu JS, Hong SJ,
Gong G, Shong YK Coexistence of chronic lymphocytic thyroiditis is
associated with lower recurrence rates in patients with papillary thyroid
carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2009; 71(4):581-6.
29. Del Rio P, Cataldo S, Sommaruga L, Concione L, Arcuri MF, Sianesi M. The association between papillary carcinoma and chronic lymphocytic thyroiditis: does it modify the prognosis of cancer? Minerva
Endocrinol. 2008; 33(1):1-5.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 109-112, julho / agosto / setembro 2012
Artigo Original
Estudo epidemiológico de pneumonia nosocomial em
pacientes submetidos a pelviglossomandibulectomia
Epidemiological study of hospitalar pneumonia in patients
submitted to pelveglossomandibulectomia surgery
Resumo
Introdução: A pelviglossomandibulectomia (PGM) frequentemente
é realizada em portadores de câncer de cabeça e pescoço, e
por se tratar de uma cirurgia de grande porte, pode acarretar
em complicações pós-operatórias, dentre elas a pneumonia
(PNM). Objetivo: Determinar a incidência de PNM hospitalar
em pacientes no pós-operatório de PGM do Serviço de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner. Método:
Foram levantados 237 prontuários e analisadas variáveis que
incluíram dados pessoais; fatores de risco para desenvolvimento
do câncer oral; comorbidades; dados referentes à neoplasia e
ao(s) tratamento(s) realizado(s); presença de PNM secundária a
cirurgia; tempo de internamento na unidade de terapia intensiva
(UTI) e total de dias de internamento. Resultados: A amostra
foi composta por 83,2% de homens com idade média de 54,9
(±12,71) anos, 84,6% eram tabagistas e 66,4% etilistas. O estadio
clínico IV foi o mais frequente diagnosticado (35,5% dos casos)
e a radioterapia foi o tratamento adjuvante de escolha em 70,3%
dos pacientes. A taxa de incidência encontrada para PNM foi
de 12,1% apresentando correlação com dias de internamento
na UTI (p=0,047), total de dias de internamento (p=0,012) e
esvaziamento cervical (p=0,03). Conclusão: Os resultados
do estudo demonstram que a PNM têm uma baixa incidência
nos pacientes submetidos a PGM e que a sua incidência está
relacionada com pacientes que foram submetidos a esvaziamento
cervical e permaneceram maior período em internação hospitalar.
Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Complicações
Pós-Operatórias; Pneumonia.
INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço é considerado um
problema de saúde em todo o mundo. É o oitavo câncer mais comum, com 300.000 novos casos notificados
Doris Naoko Suzumura 1
Juliana Carvalho Schleder 2
Mariana de Souza Topanotti 3
Ivan Santos de Lima 3
Woldir Wosiacki Filho 4
Cesar Costa 5
Benedito Valdecir de Oliveira 6
Abstract
Introduction: Pelveglossomandibulectomia (PGM) is often
performed in patients with head and neck cancer, because it is a
bigger surgery, can lead to postoperative complications, among
them pneumonia (PNM). Objective: Determine the incidence of
pneumonia in patients in the postoperative period of PGM and
analyze the clinical and epidemiological characteristics of patients
undergoing PGM in the Service of Head and Neck Surgery of
Hospital Erasto Gaertner. Method: We surveyed 237 medical
records and analyzed variables included personal data, risk
factors for oral cancer development, comorbidities, data on cancer
and (s) treatment (s) held (s), presence of pneumonia secondary
to surgery, length of stay in intensive care unit (ICU) and total
hospital days. Results: The sample comprised 83.2% of men
with a mean age of 54.9 (±12.71) years, 84.6% were smokers
and 66.4% were alcoholics. The clinical stage IV was the most
frequently diagnosed (35.5% of cases) and radiotherapy was the
adjuvant treatment of choice in 70.3% of patients. The incidence
rate of pneumonia was correlated with 12.1% days of ICU stay
(p = 0.047), total hospital days (p = 0.012) and neck dissection
(p = 0.03). Conclusions: The results show that the PNM has a
low incidence in patients undergoing PGM and that incidence is
related to patients who underwent neck dissection and remained
in hospital longer period.
Key words: Head and
Complications; Pneumonia.
Neck
Neoplasms;
Postoperative
anual­mente1. Os sítios primários mais frequentes são os
de cavidade oral, língua e assoalho da boca2.
As taxas de incidência de câncer oral em homens
podem variar de 1 a 10 casos por 100.000 habitantes,
sendo que em países em desenvolvimento as taxas de
1)Especialista em Oncologia. Fisioterapeuta.
2)Mestre em Tecnologia em Saúde. Vice presidente da SBFC - Regional do Paraná. Responsável pelo Ensino e Pesquisa do Hospital Erasto Gaertner (HEG). Docente do Curso de Fisioterapia
do Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais.
3)Especialista em Fisioterapia em Oncologia. Fisioterapeuta.
4)Mestre em Engenharia (Presidente da SBFC. Preceptor da Residência em Fisioterapia em Oncologia – HEG.
5)Especialista em Fisioterapia em Oncologia (Chefe do Serviço de Fisioterapia do HEG. Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Dom Bosco.
6)Especialista em Cirurgia Oncológica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do HEG.
Instituição: Setor de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner - Liga Paranaense de Combate ao Câncer do Paraná.
Curitiba / PR – Brasil.
Correspondência: Doris Naoko Suzumura - Rua Nunes Machado, 1932 - Apto 11B - Jd. Rebouças – Curitiba / PR – Brasil - CEP: 80220-070 - Telefone: (+55 41) 9644-0697 - E-mail:
[email protected]
Recebido em 14/02/2012; aceito para publicação em 08/07/2012; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 113-117, julho / agosto / setembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 113
Estudo epidemiológico de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos a pelviglossomandibulectomia. incidência são maiores em relação aos países desenvolvidos3.
Segundo o Instituto Nacional de Câncer – INCA4 os
principais fatores de risco para o câncer de cavidade oral
são: idade superior a 40 anos, o tabagismo, o etilismo,
as infecções pelo papiloma vírus humano e o uso de próteses dentárias mal-ajustadas. Para agravar, o hábito de
fumar e beber estabelece um sinergismo que aumenta
em 30 vezes o risco para o desenvolvimento desse tipo
de câncer.
Existem várias opções de tratamento do câncer oral
que incluem: cirurgia, quimioterapia, radioterapia e as
modalidades de tratamento combinado. Dentre eles, a
principal é a ressecção cirúrgica, seguida ou não de radioterapia. No presente estudo, destaca-se a pelviglossomandibulectomia, um procedimento que envolve a
ressecção associada do assoalho da boca, da língua e
da mandíbula2, com a realização conjunta de traqueostomia para promover a perviedade da via aérea durante
o procedimento cirúrgico e também no pós-operatório
imediato, momentos em que a alteração anatômica e o
edema pós-cirúrgico podem promover dificuldade respiratória5.
Além de alterações anatômicas, os pacientes com
câncer de cabeça e pescoço apresentam um elevado
risco de aspiração6, principalmente aqueles que apresentam grandes tumores que comprometem a deglutição7. A disfagia pode levar a macro e microaspirações
que podem ser, em muitos casos, silenciosas8, e resultar
em quadro de infecção, pois a cavidade oral pode ser
considerada um reservatório de patógenos respiratórios,
uma vez que a higienização bucal é precária em pacientes internados, principalmente em unidades de terapia
intensiva9. Esse fator associado ao histórico tabágico e
à hipersecretividade crônica5, podem aumentar o risco
de uma das complicações mais frequentes apresentadas no pós-operatório da pelviglossomandibulectomia, a
pneumonia.
Pneumonia é um processo inflamatório/infeccioso do
pulmão e é frequente em pacientes hospitalizados10, é
uma causa importante de mortalidade entre os pacientes
internados, com uma taxa estimada de 30%9,10. Nesse
tipo de doença, o patógeno supostamente é adquirido no
ambiente hospitalar.
Com isso, o objetivo do estudo foi determinar a incidência de pneumonia hospitalar em pacientes no pósoperatório de pelviglossomandibulectomia e, analisar os
aspectos clínicos e epidemiológicos dos pacientes submetidos à pelviglossomandibulectomia no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Erasto Gaertner.
MÉTODO
Tratou-se de um estudo retrospectivo descritivo,
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Erasto Gaertner sob o número de registro 2098.
Foram levantados 237 prontuários de pacientes que
estiveram internados no hospital submetidos à cirurgia
114 e��������������������������������������������
Suzumura et al.
de pelviglossomandibulectomia no período de janeiro de
2004 a junho de 2011. Foram excluídos 23 pacientes,
por não apresentar registros suficientes nos prontuários.
Por fim, a amostra ficou constituída por 214 pacientes.
As variáveis analisadas incluíram dados pessoais;
fatores de risco para desenvolvimento do câncer oral;
comorbidades; dados referentes à neoplasia e ao(s)
tratamento(s) realizado(s); presença de pneumonia secundária a cirurgia; tempo de internamento na unidade
de terapia intensiva e total de dias de internamento.
Os dados foram coletados nos prontuários, eletrônico (Tasy®) e físico, tabulados e analisados por estatística
descritiva exploratória. Foram verificadas as presenças
de correlações entre a presença de pneumonia e as demais variáveis com o auxílio coeficiente de Spermann,
o valor de significância adotado para todos os testes foi
quando p<0,05.
RESULTADOS
A amostra foi constituída por 178 homens e 36 mulheres, em sua maioria, pacientes de meia idade com
hábitos tabágicos e etílicos presentes.
As características dos pacientes incluídos neste estudo estão apresentadas na Tabela 1.
O resultado do exame anatomo-patológico realizado em todos os pacientes apresentou resultado positivo
para carcinoma de células escamosas (CEC) em 91,6%
dos casos e 8,4% para outros diagnósticos como: ameloblastoma, osteossarcoma, fibrossarcoma e rabdomiossarcoma.
Conforme mostra a Figura 1, uma significativa porcentagem dos pacientes apresentava estadio clínico
avançado ao diagnóstico.
Quanto a topografia, o assoalho da boca foi o local mais acometido com 63 pacientes (29,4%), seguido
da boca (41 pacientes, 19,2%), língua (26 pacientes,
12,2%), orofaringe (21 pacientes, 9,8%), trígono retromolar (14 pacientes, 6,5%), lábio inferior (14 pacientes,
6,5%), mandíbula (9 pacientes, 4,2%), glândula submandibular (5 pacientes, 2,3%), e outros (21 pacientes,
9,9%) tinham diagnostico de rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing, schwannoma e ameloblastoma.
Em relação ao tratamento, a Figura 2 ilustra a baixa
incidência de tratamento neoadjuvante, apenas 10,7%
dos pacientes. Destes, 43,5% foram submetidos à radioterapia, 26,1% à quimioterapia e 30,4% à associado
Tabela 1. Características da amostra.
Idade
Sexo
Tabagismo
Tempo (tabagismo)
Carga tabágica
Etilismo
Trauma quente
Hipertensão arterial
54,9 (±12,7) anos
83,2% homens
83,2%
33,5 (±11,4) anos
21,9 (±12,9) cigarros/dia
66,4%
38,3%
17,3%
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 113-117, julho / agosto / setembro 2012
Estudo epidemiológico de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos a pelviglossomandibulectomia. Suzumura et al.
Figura 1. Classificação quanto ao Estadiamento Clinico - X= Frequência (%); Y= Estadio Clínico.
Figura 2. Classificação quanto ao tratamento realizado - X= Frequência (%); Y= Tratamento.
à quimioterapia. Já o tratamento adjuvante foi realizado
por 69,2% dos pacientes, sendo que 70,3% realizaram
apenas radioterapia, 6,1% quimioterapia e 23,6% radioterapia associado à quimioterapia.
Em relação ao esvaziamento cervical, foi realizado
por 84,6% dos pacientes, sendo a ressecção supra-homo-hióidea ou esvaziamento cervical seletivo dos níveis
linfáticos de I a III com preservação do nervo acessório,
músculo esternocleidomastoideo e veia jugular interna,
a realizada com maior frequência (45,6% dos casos). O
lado esvaziado com maior frequência foi a direita, 36,2%
dos pacientes, enquanto 35,1% à esquerda, e 28,7% realizaram bilateralmente.
O tempo médio de internação na unidade de terapia
intensiva que foi de 2,6 (±2) dias e o de total de dias de
internamento que foi de 6,7 (±4,7).
A taxa de incidência encontrada para pneumonia foi
de 12,1% e, conforme mostra a Tabela 2, apresentou uma
correlação com p=0, 047 com dias de internamento na
unidade de terapia intensiva e p=0, 012 com total de dias
de internamento hospitalar. Ainda, apresentou correlação
com realização de linfadenectomia cervical com p=0,03.
Tabela 2. Correlação entre a complicação pneumonia
com outras variáveis.
DISCUSSÃO
No presente estudo, observou-se morfologia e estadio clínico ao diagnóstico semelhante ao encontrado
na literatura5,11,12. A maioria dos pacientes portadores de
neoplasias malignas de cabeça e pescoço apresenta
carcinoma epidermoide, com doença avançada ao diagnóstico em aproximadamente 60% dos casos13.
Verificou-se que o tratamento de escolha foi a cirurgia, seguido de tratamento radioterápico adjuvante em
mais de 70% dos casos. Estudos14,15 têm demonstrado
que a principal modalidade terapêutica é a ressecção
cirúrgica, pois permite a análise anatomopatológica da
peça operatória com o estadiamento real da extensão
da doença, indicação se houve ressecção completa
Variáveis
Coeficiente
Valor de p*
Dias de internamento
na unidade de terapia
intensiva
0, 139
0, 047
Total de dias de internamento
0, 184
0, 012
Esvaziamento cervical
0, 144
0, 030
* Adotado valor de significância estatística quando p < 0,05.
do tumor primário com margens livres, além de definir
parâmetros de diagnóstico. Quando a cirurgia é contraindicada, ou ainda, para uma complementação do tratamento, pode ser empregada a radioterapia exclusiva
ou associada à quimioterapia, utilizada como tratamento
adjuvante ou paliativo16.
Em relação ao esvaziamento cervical, foi realizado
por aproximadamente 85% dos pacientes. A linfadenectomia é o procedimento mais adotado para pacientes
com evidências clínicas de nódulos metastáticos, e atualmente é combinado com a radioterapia17. A ressecção
supra-homo-hióidea do pescoço, foi a modalidade realizada com maior frequência, assim como relatado na literatura18. Com a linfadenectomia, as possibilidades de
controle do câncer de pescoço permanecem ótimas e
o paciente experimenta dor e outras complicações pósoperatórias principalmente a nível funcional com menor
frequência. Ainda, sobre a alta porcentagem de pacientes que realizaram tratamento adjuvante radioterápico,
segundo Stenson et al.19 a extensão do esvaziamento
cervical não pode ser compensada pela radioterapia
pós-operatória, mas quando ambas modalidades terapêuticas são empregadas, parece que o tratamento
complementar pode ter sua extensão reduzida.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 113-117, julho / agosto / setembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 115
Estudo epidemiológico de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos a pelviglossomandibulectomia. Quanto ao perfil dos pacientes, a análise dos resultados na presente pesquisa reforçou afirmações anteriormente apresentadas na literatura11,12, predominância
de pacientes com câncer de cabeça e pescoço, do sexo
masculino, com média de idade acima de 50 anos e, tabagistas.
A incidência de pneumonia foi semelhante à encontrada em um estudo realizado em 2010 nos Estados Unidos20 em que os autores avaliaram a disfagia relacionada com sequelas comuns após o tratamento do câncer
de cabeça e pescoço. Os autores observaram que de
8.002 doentes, 40% apresentaram disfagia, 7% estenose e 10% pneumonia sendo que, os pacientes tratados
com quimioterapia e radioterapia tinham maior chance
de desenvolverem disfagia e pneumonia, enquanto os
pacientes tratados com qualquer terapia combinada
mais comumente apresentaram estenose. Os autores
concluíram que, as probabilidades de pneumonia foram
aumentadas em doentes tratados com radiação com ou
sem quimioterapia e que disfagia, estenose e pneumonia são sequelas que representam as principais fontes
de morbidade e mortalidade nessa população.
Em nossas buscas literárias encontramos poucos
estudos no que se refere à incidência de pneumonia no
período pós-operatório, em que esses pacientes ainda
estão internados. Esse período é importante para adaptação do paciente à sua nova situação e crítico na avaliação da eficácia do tratamento realizado. A grande maioria dos estudos8-10, 26, 27 avalia a incidência de pneumonia
no período de tratamento adjuvante com quimioterapia
e/ou radioterapia. De acordo com Francis et al.20 pacientes que foram submetidos à tratamento combinado de
quimioterapia e radioterapia são 44% mais propensos
a desenvolver pneumonia em relação àqueles que se
submeteram apenas à cirurgia. Esses pacientes apresentam um benefício em relação à sobrevivência com
terapia combinada, porém podem apresentar significativas sequelas funcionais.
A disfagia, comum complicação do tratamento é frequentemente associada à má nutrição e à aspiração. A
aspiração, por sua vez, especialmente quando combinada com a neutropenia causada pelo tratamento quimio
e radioterápico pode ser considerada um fator predisponente a pneumonia, pois ela pode causar aspirações e
consequentemente aparecimento de infecções6, 21.
Segundo alguns estudos22, 23, as taxas de aspiração
podem variar de 30% a 62% nesses pacientes. Graner
et al.24 observaram que 73% dos pacientes relataram
uma queda na função de deglutição após o tratamento e
as taxas de aspiração chegaram a 64%. Ainda, Chen et
al.6 observaram que, 32 de 41 pacientes desenvolveram
pneumonia aspirativa no primeiro trimestre após o tratamento quimio e radioterápico sendo que todos tiveram
que ser internados no hospital e 19 encaminhados à unidade de terapia intensiva.
Avaliações das alterações de deglutição e respiração são fundamentais para uma boa evolução dos pacientes. Uma das limitações deste estudo foi falta de
116 e��������������������������������������������
Suzumura et al.
avaliação da deglutição dos pacientes, o que nos impossibilita determinar com precisão a verdadeira etiologia
das pneumonias relatadas.
A presença da correlação entre pneumonia e os dias
de internamento na unidade de terapia intensiva, pode
ser explicada pelo fato da pelviglossomandibulectomia
tratar-se de uma cirurgia extensa, o que demanda um
maior tempo cirúrgico e requer anestesia prolongada.
Esses fatores podem causar hipoventilação alveolar,
acúmulo de secreção e provável crescimento bacteriano,
com aumento no tempo de internação na unidade de terapia intensiva para monitoramento do paciente25. Além
disso, de acordo com a Diretriz de Prevenção da Infecção Hospitalar da Sociedade Brasileira de Infectologia26,
os pacientes mais predispostos a pneumonia hospitalar
são aqueles com extremos de idade, doenças graves,
imunodepressão, doença cardiopulmonar, aqueles que
necessitam de terapia respiratória desde nebulizações,
oxigenioterapia, até presença de tubo endotraqueal e
ventilação mecânica e, finalmente, aqueles submetidos
a procedimentos que envolvam manipulação respiratória, ou seja, semelhante ao perfil dos pacientes do presente estudo.
A correlação entre pneumonia e total de dias de internamento hospitalar pode ser explicada devido ao tempo de exposição a agentes infecciosos nosocomiais. A
maioria das infecções hospitalares manifesta-se como
complicações de pacientes gravemente enfermos durante o período de internamento, em consequência da hospitalização e da realização de procedimentos imunossupressores ou invasivos para diagnóstico e terapêutico,
que podem veicular agentes infecciosos no momento de
sua realização ou durante a sua permanência27.
No presente estudo não foi observada diferença estatisticamente significante na média dos dias de internamento entre os pacientes que infectaram e os que não infectaram (10 dias para os que infectaram e 6 para os que
não infectaram). Em contrapartida, estudos anteriores13,
28
, realizados com pacientes oncológicos, mostraram que
os pacientes infectados permaneciam, em média, mais
tempo internados em relação aos não infectados.
Finalmente, a presença de correlação encontrada
entre pneumonia e o esvaziamento cervical, pode ser
explicada pela necessidade da manipulação da musculatura cervical, principalmente do músculo esternocleidomestoideo durante a cirurgia de esvaziamento cervical.
De acordo com De Troyer e Estenne29 o esternocleidomestoideo é um dos músculos acessórios da inspiração
junto com os músculos trapézio superior e escalenos,
podendo, portanto, influenciar para o maior desenvolvimento de complicações pulmonares.
CONCLUSÃO
Os pacientes submetidos a pelviglossomandibulectomia são, em sua maioria, pacientes acima de 50 anos,
do sexo masculino e, tabagistas e/ou etilistas de longa
data.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 113-117, julho / agosto / setembro 2012
Estudo epidemiológico de pneumonia nosocomial em pacientes submetidos a pelviglossomandibulectomia. São pacientes com estadio clínico avançado ao diagnóstico e submetidos a cirurgia de esvaziamento cervical
concomitante a pelviglossomandibulectomia, com posterior tratamento radioterápico adjuvante.
Os resultados do estudo demonstram que a pneumonia têm uma baixa incidência nos pacientes submetidos
a pelviglossomandibulectomia e que a sua incidência
está relacionada com pacientes que foram submetidos
a esvaziamento cervical e permaneceram maior período em internação hospitalar. Ainda, estudos futuros são
necessários visando à prevenção das complicações pulmonares através de protocolos de fisioterapia no período
pré e pós-operatórios.
REFERÊNCIAS
1. Shah JP. Head and Neck 2nd. London: Mosby-Wolfe; 1996. p.167175.
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P: Global cancer statistics, 2002.
CA Cancer J Clin 2005, 55(2):74-108.
3. Petersen PE. The world oral health report 2003: Continuous improvement of oral health in the 21st century? the approach of the WHO
global oral health programme. Community Dent Oral Epidemiol 2003,
31:3-24
4. Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS). [homepage na internet].
Disponível em: <http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=324>
5. Oliveira BV, Filho WW, Oliveira A, Pires RA, Mazzaro MA, Romani
JCP, Ramos GHA, Costa C, Torres RJA. Fisioterapia pré-operatória em
pacientes candidatos à cirurgia de cabeça e pescoço por neoplasia de
cabeça e pescoço. Rev Bras Cancerol. 1998; 44(2):525-532.
6. Chen SW, Yang SN, Liang JA, Lin F. The outcome and prognostic
factors in patients with aspiration pneumonia during concurrent chemoradiotherapy for head and neck cancer. European Journal of Cancer
Care 2010;19:631–635.
7. Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, Lazarus CL, Mittal BB,
Brockstein B., et al. Site of disease and treatment protocol as correlates
of swallowing function in patients with head and neck cancer treated
with chemoradiation. Head & Neck. 2006; 28:64–73.
8. Nguyen NP, Frank C, Moltz CC, Vos P, Smith HJ, Bhamidipati PV,
Karlsson U, Nguyen PD, Alfieri A, Nguyen LM, Lamanski C, Chan W,
Rose S & Sallah S. Aspiration rate following chemoradiation for head
and neck cancer: an underreported occurrence. Radiotherapy and Oncology. 2006; 80:302–306.
9. Oliveira LCBS, Fischer RG, A doença periodontal como fator de risco
para pneumonia nosocomial. Revista Periodontia 2004; 14(3):25-9.
10. Rocco JR, Pneumonia Hospitalar.ARS Cvrandi – A revista da clínica médica 2002 Jul; 35(5):38-47.
11. Pedruzzi PAG, Oliveira BV, Dallagnol JC, Silva RCA, Orlandi D.
Perfil epidemiológico dos pacientes com câncer de cabeça e pescoço
que evoluíram a óbito antes do tratamento. Rev. Bras. Cir. Cabeça e
Pescoço, 2011;40(2):57-60.
12. Schleder JC, Pereira LS, Silva MN, Filho WW, Costa C, Oliveira BV,
Paiva TM. Otimização pulmonar em pacientes candidatos a cirurgia
Suzumura et al.
devido neoplasia de cabeça e pescoço – duas abordagens distintas.
Rev. Bras. Cir. Cabeça e Pescoço, 2011;40(2):61-65.
13. Argiris A, Karamouzis MV, Raben D, Ferris RL. Head and neck câncer. Lancet. 2008 May; 371 (9625):1695-709.
14. Kanda JL, Carvalho MB. Principios do tratamento cirúrgico. In: Parise O, Kowalski LP, Lehn C. Câncer de Cabeça e Pescoço, 2008. p.
27-31.
15. Seiwert TY, Ezra EWC. Target Therapies in Head and Neck Cancer In: Adelstein DJ. Squamous Cell Head and Neck: Recent Clinical
Progress and Prospects for the Future. Humana Press, 2005:239-262.
16. Brandão L, Cavalheiro BG. Câncer da cavidade oral. In: Araujo Filho VJF, Brandão LG, Ferraz AR. Manual do residente de cirurgia de
cabeça e pescoço. São Paulo: Keila & Rosenfeld, 1999. P. 115-120.
17. Andersen PE, Saffold S. Management of cervical metastasis.
In: Shah J. Cancer of the head and neck. London: BCDecker Inc;
2001:275-87.
18. Carvalho AL, Kowalski LP, Borges JA, Aguiar S Jr, Magrin J. Ipsilateral neck cancer recurrences after elective supraomohyoid neck
dissection.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Mar;126(3):410-2.
19. Stenson KM, MacCracken MS, List MA, Haraf DJ,Brockstien B,
Weichselbaum R, et al. Swallowing function in patients with head and
neck cancer prior to treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2000;126:371–7.
20. Francis DO, Weymuller EA, Jr., Parvathaneni U, et al. Dysphagia,
stricture, and pneumonia in head and neck cancer patients: does treatment modality matter? Ann Otol Rhinol Laryngol, 2010;119(6): 391-7.
21. Simental AA, Carrau RL. Assessment of swallowing function in patients with head and neck cancer. Curr Oncol Rep. 2004 Mar;6(2):1625.
22. Agarwal J, Palwe V, Dutta D, et al. Objective assessment of swallowing function after definitive concurrent (chemo)radiotherapy in patients
with head and neck cancer. Dysphagia. 2011 [Epub ahead of print].
23. Eisbruch A, Lyden T, Bradford CR, et al. Objective assessment of
swallowing dysfunction and aspiration after radiation concurrent with
chemotherapy for head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2002;53:23–8.
24. Graner DE, Foote RL, Kasperbauer JL, et al. Swallow function in
patients before and after intra-arterial chemoradiation. Laryngoscope
2003, 113:573–579.
25. Redleaf MI, Bauer CA. Topical antiseptic mouthwash in oncológical surgery of the oral cavity and oropharynx. J Laryngol Otol 1994;
108(11):973-8.
26. Machado A, Ferraz AAB, Ferraz E, Arruda E, Nobre J, Konkewicz
LR, Pimentel ML, Leão MTC, Trabasso P, Grimbaum R. Prevenção da
Infecção Hospitalar. Projeto Diretrizes, 2001. p. 16-17.
27. Fernandes AT, Ribeiro Filho N, Barroso EAR. Conceito, cadeia
epidemiológica das infecções hospitalares e avaliação custo benefício
das medidas de controle. In: Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro
Filho N, organizadores. Infecção hospitalar e suas interfaces na área
da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 215-65.
28. Vellasco E, Martins CAS, Gonçalves VMSC, Dias LMC, Tuhler LCS.
Fatores de risco para desenvolvimento de infecção da ferida operatória
em cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço. Rev. Hosp. Clín. Fac.
Med. S. Paulo, 1995;50(10):58-62.
29. De TA, Estenne M. Functional anatomy of the respiratory muscles.
Clin Chest Med, 1988; 9(2):175-193.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 113-117, julho / agosto / setembro 2012 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 117
Artigo Original
Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências
clínicas da doença e tentativa de determinação de seus
preditores
Medullary thyroid carcinoma: Evolution with macroscopic
evidence of the disease and attempt to determine its
predictors
Resumo
Beatriz G. Cavalheiro 1
Fábio Roberto Pinto 2
Marco Aurélio Valmondes Kulcsar 3
Cláudio Roberto Cernea 4
Lenine Garcia Brandão 5
Abstract
Introdução: Pacientes não curados após o tratamento do
carcinoma medular da tireoide podem evoluir com doença
somente bioquímica (títulos séricos elevados de calcitonina)
ou com evidências anatômicas do tumor. Maior possibilidade
de óbito pela doença está entre aqueles com tais evidências
anatômicas. Objetivo: Tentou-se identificar variáveis clínicas e
anatomopatológicas que pudessem predizer o tipo de evolução do
paciente não curado. Método: Foram estudados trinta pacientes
que evoluíram com doença ativa após tratamento cirúrgico
para carcinoma medular da tireoide. Doze evoluíram com
evidências anatômicas e, 18, somente com doença bioquímica
(88,5 meses de seguimento médio). Estudo retrospectivo por
revisão de prontuários médicos. Significância estatística se
p < 0,05. Resultados: Nenhuma variável estudada (idade, sexo,
exame físico inicial, sintomas sistêmicos, extensão e diâmetro
tumorais, estágio TNM, metástases linfonodais, forma clínica,
calcitonina sérica e persistência ou recidiva) foi correlacionada
com significância estatística à forma de evolução clínica, inclusive
variável (metástase linfonodal) associada ao prognóstico em
estudo multivariado prévio. Conclusão: Estudos complementares
deverão amparar a observação inicial.
Introduction: Patients not cured after receiving treatment for
medullary thyroid cancer can develop the biochemical disease
alone (increased serum levels of calcitonin) or anatomical evidence
of a tumor. Those presenting anatomical evidence of tumor were
found to be at higher risk of death. Objective: This study sought
to identify clinical and pathological variables that could predict
the evolution of the disease in uncured patients. Method: Thirty
patients that developed the active disease after surgical treatment
for medullary thyroid cancer were included in the study. Twelve
developed the disease with anatomical evidence of neoplasia
and 18 developed only the biochemical disease (88.5 months of
average follow-up). It is a retrospective review of medical records.
A value of p < 0.05 was considered statistically significant. Results:
None of the variables studied (age, sex, initial physical exam,
systemic symptoms, tumor size and diameter, TNM stage, lymph
node metastasis, clinical form, serum calcitonin and persistence or
recurrence) correlated, with statistical significance, with the type of
clinical evolution, including the variable lymph node metastasis,
which was associated with the prognosis in a previous multivariate
study. Conclusion: Complementary studies should be conducted
to support the initial observation.
Descritores: Carcinoma Medular; Neoplasia Endócrina Múltipla;
Neoplasias da Glândula Tireoide; Prognóstico.
Key words: Thyroid Neoplasms; Multiple Endocrine Neoplasia;
Prognosis.
INTRODUÇÃO
O carcinoma medular da tireoide (CMT) é uma entidade peculiar. Diferentes apresentações clínicas são
observadas e avanços na compreensão de sua etiologia
genética têm possibilitado o diagnóstico preciso de seus
subtipos1. Correlações genótipo-fenótipo têm sido observadas2-6 e condutas terapêuticas sido propostas em função do comportamento clínico do CMT familiar previsto
por mutações em códons específicos do RET-protooncogene7. Os casos esporádicos, ou não familiares, são
mais frequentes, mas não são associados a mutações
germinativas no RET-protooncogene.
A sobrevida dos indivíduos acometidos também é
variável, já tendo sido calculada entre 65% e 100% em
cinco anos8,9. Essa depende especialmente do tratamento inicialmente realizado, sendo o CMT um tumor pouco
ou não responsivo a armas terapêuticas que não a cirúr-
1)Doutorado. Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, Supervisora do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer.
2)Doutorado. Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
3)Doutorado. Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo / Supervisor e da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da USP.
4)Livre-Docência. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
5)Livre-Docência. Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Instituição: Estudo desenvolvido na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Beatriz G. Cavalheiro - Rua Periquito, 160 - 153 - São Paulo / SP – Brasil – CEP: 04514-050 - Telefone: (+55 11) 5535-0830 - E-mail: [email protected]
Recebido em 22/06/2012; aceito para publicação em 22/07/2012; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
118 e��������������������������������������������
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 118-123, julho / agosto / setembro 2012
Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências clínicas da doença e tentativa de determinação de seus preditores. gica. Metástases linfonodais regionais são frequentes,1
especialmente quando o tumor primário já é palpável10.
As taxas de metástases a distância ao diagnóstico também não são desprezíveis e ocorrem em cerca de 10%
dos casos11. É um desafio, por sua vez, a predição da
cura cirúrgica do CMT.
Realizado o tratamento operatório, os títulos séricos
de calcitonina, marcador bioquímico sensível e específico para o CMT12, devem negativar-se e o paciente é
considerado curado na ausência de outras evidências
da doença. Na presença de hipercalcitonemia, porém
sem evidências clínicas e/ou imagenológicas de doença
loco-regional e/ou a distância, o indivíduo é considerado
portador de doença bioquímica.
Anos podem decorrer do aumento dos títulos de calcitonina para que metástases sejam diagnosticadas através de exames de imagem13, embora autores atribuam
à presença de metástases a distância níveis marcadamente elevados de calcitonina sérica, após o tratamento cirúrgico cervical14,15. Naqueles com doença somente
bioquímica nota-se que a evolução em longo prazo pode
ser muito satisfatória, situação não incomum11,14,16-18.
Em estudo com 53 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico para o CMT19, quatro pacientes faleceram pela doença, sempre com evidências clínicas e imagenológicas de neoplasia loco-regional e/ou a distância.
A presença destas evidências anatômicas representou
uma variável de impacto na sobrevida dos pacientes não
curados (p = 0.011). Através do presente estudo, tentamos determinar quais fatores clínicos ou anatomopatológicos pudessem predizer a apresentação da doença
entre os pacientes não curados, ou seja, doença bioquímica ou com evidências anatômicas entre os pacientes
desse grupo.
MÉTODO
Pacientes
Este estudo foi aprovado por Comitê de Ética para
Estudos em Humanos (CAPPESQ – número 16.416/02
– 12 de junho de 2002). Cinquenta e três pacientes
acompanhados pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo foram selecionados para análise retrospectiva. Todos tinham o
diagnóstico de carcinoma medular da tireoide e haviam
sido submetidos ao tratamento cirúrgico como terapia
inicial: tireoidectomia total e esvaziamento cervical na
maioria dos casos. Seis pacientes não foram submetidos ao tratamento das cadeias linfáticas cervicais, três
por seus diagnósticos serem pós-operatórios e outros
três submetidos a tireoidectomias a princípio profiláticas
em se tratando de pacientes diagnosticados através de
rastreamentos familiares. Não houve também padronização quanto aos níveis cervicais englobados nos esvaziamentos, sendo pacientes tratados em períodos diferentes, quando a padronização para o tratamento do
carcinoma medular ainda não era vigente. A forma de
Cavalheiro et al.
tratamento, portanto, não foi analisada como variável
neste estudo.
Após a operação, cura foi definida através da redução dos títulos séricos de calcitonina para níveis inferiores ou iguais ao máximo limite laboratorial e, recorrência,
por elevação nos níveis de calcitonina sérica passados
no mínimo seis meses da determinação de cura. Tanto
a manutenção dos títulos séricos de calcitonina acima
dos limites de referência laboratorial, como sua elevação para além de tais limites em período inferior a seis
meses de sua redução inicial, caracterizaram persistências da neoplasia. Doença bioquímica foi definida pela
presença de títulos séricos de calcitonina superiores
aos limites laboratoriais na ausência de evidências clínicas e/ou imagenológicas de neoplasia cervical e/ou a
distância20. Os valores relativos de calcitonina basal e
CEA (antígeno carcinoembrionário) séricos foram analisados em função do número de vezes de aumento em
relação às máximas referências laboratoriais. O maior
valor observado durante as evoluções de cada paciente
foi utilizado na análise. Visitas ambulatoriais, acompanhadas por exame físico e medidas de calcitonina e CEA
séricos, foram realizadas a cada seis meses. Entretanto,
as dosagens desses marcadores tumorais nem sempre
estiveram disponíveis nos laboratórios de nossa instituição, tão como a assiduidade dos nossos pacientes às visitas ambulatoriais e controles laboratoriais nem sempre
foram constantes. Na elevação dos marcadores tumorais séricos e/ou em vigência da positividade do exame
físico, indicava-se a investigação imagenológica da região cervical, tórax e abdômen, através ultrassonografia,
tomografia computadorizada, ressonância magnética e
punção aspirativa com agulha fina de adenomegalias
cervicais suspeitas, para exame citológico.
Trinta e dois pacientes evoluíram com doença ativa
após o tratamento. Dois pacientes - falecidos pela doença inclusive - haviam sido submetidos a operações
somente paliativas e foram desconsiderados para o
presente estudo, totalizando 30 pacientes. Esses foram
acompanhados por 88,5 meses em média (mediana de
69 meses; de 9 a 199 meses) entre agosto de 1984 e
maio de 2008. Vinte e dois pacientes (73%) evoluíram
com persistências e em oito foram caracterizadas recidivas neoplásicas. Dezoito pacientes (60%) evoluíram somente com doença bioquímica enquanto que os demais
apresentaram evidências clínicas e/ou imagenológicas
da doença (10 casos de persistências e dois de recidivas), sendo seis com doença loco-regional (pescoço e
mediastino), cinco com doenças loco-regional e a distância e apenas um com evidências de doença somente a
distância. Dois pacientes faleceram no decorrer dos seguimentos clínicos em decorrência de metástases a distância e de doenças loco-regional e a distância após 14
e 91 meses de seguimento, respectivamente. Contavam
com 44 e 65 anos ao diagnóstico, um homem e uma mulher e ambos haviam sido estadiados como Estágio IV
após suas operações (TNM - tumor, node, metastasis Cancer Stage)21[*], contando com metástases linfonodais
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 118-123, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 119
Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências clínicas da doença e tentativa de determinação de seus preditores. cervicais. Evoluíram com doença persistente. Durante
seus seguimentos, foram caracterizados focos de CMT
em linfonodos cervicais, mediastino, pulmões e ossos.
Compostos por 21 mulheres e nove homens, contavam com idades entre 10 anos e 69 anos ao diagnóstico
(média de idade de 34,3 anos). Vinte pacientes foram
considerados casos esporádicos e, entre os familiares,
nove foram caracterizados como pertencentes à Síndrome das Neoplasias Endócrinas Múltiplas tipo 2A e, um
paciente, como 2B.
Métodos
Através da análise retrospectiva de prontuários médicos foram comparadas à evolução com doença bioquímica ou com evidências anatômicas de neoplasia as
variáveis: idade ao diagnóstico (até 20 anos, entre 21 e
40 anos e 41 anos ou mais); sexo; exame físico inicial
para nódulos tireóideos e/ou adenomegalias cervicais;
presença de sintomas sistêmicos (diarreia e/ou emagrecimento); extensão tumoral para a cápsula tireóidea; extensão tumoral para tecidos adjacentes à glândula; maior
diâmetro tumoral (menor que 15 mm ou maior ou igual
a 15 mm); Estágio TNM; presença de metástases linfonodais cervicais; forma clínica (esporádico ou familiar);
faixa de calcitonina sérica e evolução com persistência
ou recidiva. Um paciente não contava com as medidas
tumorais em seu laudo anatomopatológico e não foi submetido à classificação TNM. Não contava com metástases linfonodais cervicais, evoluindo com persistência
bioquímica. Em nove pacientes dosagens séricas de
calcitonina também não foram realizadas antes do tratamento operatório. Os níveis séricos iniciais de CEA não
foram confrontados com o tipo de evidência de doença
pelo pequeno número de pacientes que contaram com
tais dosagens ao diagnóstico.
Análise Estatística
As variáveis nominais foram analisadas quanto às
suas distribuições absolutas e percentuais. Para as variáveis numéricas, medidas estatísticas inferenciais foram
realizadas através dos testes Qui-quadrado de independência e Exato de Fisher. Valores de p < 0.05 foram
considerados estatisticamente significantes. O software
SPSS, versão 13.0 (Statistical Package for the Social
Sciences, Chicago, Il, EUA) foi utilizado para a análise
estatística.
RESULTADOS
Das variáveis analisadas, apenas as faixas etárias
ao diagnóstico (até 20 anos, entre 21 e 40 anos e 41
anos ou mais) apresentaram tendência à significância
estatística (p = 0,088), quando comparadas às evoluções com doença bioquímica ou com evidências clínicas
e/ou imagenológicas de carcinoma medular persistente
ou recidivado. (Tabela 1)
Os seis pacientes com até 20 anos de idade que
evoluíram com doença ativa o fizeram em vigência de
120 e��������������������������������������������
Cavalheiro et al.
somente doença bioquímica (16 a 122 meses de seguimento). Já, a proporção de pacientes mais velhos entre
os dois grupos foi muito semelhante.Entre os pacientes
dos dois grupos, as proporções entre as demais variáveis analisadas foram semelhantes, mas favorecendo
pacientes do sexo feminino, com exame físico inicial
negativo, sem sintomas sistêmicos ao diagnóstico, portadores de casos familiares, com tumores menores que
15 mm em seu maior diâmetro, estágios I ou II e com
recidiva em oposição à persistência. Entretanto, não foi
observada nem mesmo tendência à significância estatística nessa análise.
DISCUSSÃO
Ao constatarmos que a forma de evolução dos pacientes com carcinoma medular tratados com intenção
curativa, mas que evoluíram com doença ativa, correlacionava-se com o prognóstico quanto à possibilidade de
sobrevida ou óbito pela doença19, surpreendeu-nos a ausência de identificação, em nossa amostra, de variável
que pudesse predizer a evolução somente com doença
bioquímica ou com evidências anatômicas do CMT.
No atual estudo, faixas etárias ao diagnóstico da neoplasia primária apresentaram tendência à significância
estatística quanto à forma de evolução em vigência de
doença, enquanto que em estudo prévio já citado19, então com 53 pacientes, sobreponíveis aos pacientes do
presente estudo, não se observou nem mesmo tendência de correlação entre idade e possibilidade de cura.
Como citado, todos os pacientes com até 20 anos de
idade e que evoluíram com doença ativa o fizeram em
vigência somente de doença bioquímica. Quatro pacientes pertenciam à Síndrome das Neoplasias Endócrinas
Múltiplas 2A, sendo três diagnosticados através de rastreamentos familiares. Os demais foram caracterizados
como casos esporádicos. Dois pacientes contaram com
tumores primários pequenos, mas três já apresentavam
metástases linfonodais cervicais ao diagnóstico. Em três
observou-se persistências e, nos outros três, recorrências.
Dos sete pacientes com tumores primários com até
15 mm em seu maior diâmetro, seis evoluíram sem evidências anatômicas de doença. No entanto, entre esses
pacientes foram observados quatro com exames físicos
positivos à admissão, dois com sintomas sistêmicos, três
com extensões neoplásicas para a cápsula cirúrgica tireóidea, quatro com metástases linfonodais cervicais, sendo dois já com extensões extralinfonodais. Três pacientes
foram estadiados como Estágio IVA, um como Estágio III
e dois como Estágio I. Em quatro pacientes o CMT foi
persistente. Observa-se assim que em quatro casos a
doença já era extensa ao diagnóstico e seus portadores
evoluíram somente com doença bioquímica (seguimentos
entre 25 e 147 meses). Suas idades variaram de 20 a 42
anos ao diagnóstico. O diâmetro tumoral também fora relacionado com tendência à significância estatística quanto
à possibilidade de cura, anteriormente19
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 118-123, julho / agosto / setembro 2012
Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências clínicas da doença e tentativa de determinação de seus preditores. Cavalheiro et al.
Tabela 1. Distribuição dos pacientes não curados segundo variáveis clínicas e anatomopatológicas.
Evidência da doença
Variável
Sim
Não
TOTAL
N
%
N
%
N
%
Valor de p
(teste Exato de
Fisher)
• Faixa etária
Até 20 anos
21 a 40 anos
41 anos ou mais
-
6
6
-
54,5
46,1
6
5
7
100,0
45,5
53,9
6
11
13
100,0
100,0
100,0
• Sexo
Masculino
Feminino
4
8
50,0
36,4
4
14
50,0
63,6
8
22
100,0
100,0
0,678
• Exame físico inicial
Sim
Não
12
-
44,4
-
15
3
55,6
100,0
27
3
100,0
100,0
0,255
• Sintomas sistêmicos (emagrecimento e/ou diarreia)
Sim
Não
2
10
50,0
38,5
2
16
50,0
61,5
4
26
100,0
100,0
1,000
• Extensão tumoral capsular
Sim
Não
5
7
38,5
41,2
8
10
61,5
58,8
13
17
100,0
100,0
0,880
• Extensão adjacente
Sim
Não
2
10
40,0
40,0
3
15
60,0
60,0
5
25
100,0
100,0
1,000
• Diâmetro tumoral (29 pacientes)
< 15 mm
> 15 mm
1
11
14,3
50,0
6
11
85,7
50,0
7
22
100,0
100,0
0,187
• Estágio TNM (29 pacientes)
I e II
III
IVA e IVC 1
4
7
20,0
66,7
38,9
4
2
11
80,0
33,3
61,1
5
6
18
100,0
100,0
100,0
• Metástase linfonodais cervicais
Sim
Não
9
3
40,9
37,5
13
5
59,1
62,5
22
8
100,0
100,0
1,000
• Forma clínica
Familiar
Esporádico
3
9
30,0
45,0
7
11
70,0
55,5
10
20
100,0
100,0
0,694
• Faixa de calcitonina (21 pacientes)* Até 10x
Até 30x
Até 100x
> 100x
2
3
2
3
40,0
60,0
50,0
42,9
3
2
2
4
60,0
40,0
50,0
57,1
5
5
4
7
100,0
100,0
100,0
100,0
• Evolução Clínica
Persistência
Recidiva
10
2
45,5
25,0
12
6
54,5
75,0
22
8
100,0
100,0
0,088
0,272
1,000
0,419
Notas:
N: número de pacientes.
* Valores relativos de calcitonina sérica determinados pelo número de vezes de aumento em relação ao limite superior da referência laboratorial vigente no momento e local do exame.
[*] Diâmetro tumoral - T1: < 2 cm; T2: > 2 cm e < 4 cm; T3: > 4 cm ou mínima extensão extratireóidea; T4a: extensão extratireóidea (ressecável); T4b: extensão irressecável.
Linfonodos - N0: ausência de metástases linfonodais cervicais; N1a: metástases para nível VI; N1b: metástases para linfonodos
unilaterais, bilaterais ou contralaterais ou em mediastino superior.
Metástases distantes - M0: ausente; M1: presente.
Estágios - I: T1N0M0; II: T2N0M0; III: T3N0M0, T1-2-3N1aM0; IVA: T4a qualquer N M0, T1-2-3N1bM0; IVB: T4b qualquer N M0;
IVC: qualquer T qualquer N M1.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 118-123, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 121
Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências clínicas da doença e tentativa de determinação de seus preditores. Estágio TNM e a presença de metástases linfonodais cervicais já foram observados como os principais fatores prognósticos associados à possibilidade de cura79,14,17,19,22,23.
Sendo variáveis interdependentes, somente
a presença de metástases linfonodais cervicais foi caracterizada como variável independente à regressão logística em nosso estudo anterior19. Sabe-se que mesmo
esvaziamentos cervicais extensos dificilmente levarão
à cura bioquímica daqueles pacientes com metástases
linfonodais7. No atual estudo, entretanto, cerca de 60%
dos pacientes com metástases linfonodais cervicais evoluíram sem evidências anatômicas da doença. Apenas
23% destes contavam com extensões neoplásicas extralinfonodais, enquanto que 44% o fizeram entre aqueles que evoluíram com doença macroscópica. Daqueles
sem metástases cervicais cujas evoluções foram acompanhadas por evidências outras que não só a elevação
sérica de calcitonina, todos contavam com 41 anos ou
mais ao diagnóstico e seus tumores primários ultrapassavam 3 cm em seu maior diâmetro. A mesma ausência
de correlação estatisticamente significante foi observada
em relação ao Estágio TNM, apesar de a maioria dos
pacientes Estágios I ou II terem evoluído sem evidências
anatômicas da doença.
Metástases a distância para ossos, fígado e pulmões são as mais comumente observadas24. Sua detecção imagenológica, por sua vez, nem sempre é possível
quando os títulos séricos de calcitonina são inferiores a
250 pg/mL,11 o que daria cerca de 50 vezes a máxima
referência laboratorial considerando-se o limite atual determinado pela maioria dos laboratórios de 5 pg/mL (desconsiderando diferenças etárias e sexuais possíveis).
Machens et al.25 também observaram que 38% dos pacientes sem metástases linfonodais cervicais e submetidos a dissecções cervicais extensas não alcançavam a
cura bioquímica, sugerindo a presença de metástases
ocultas a distância. As possibilidades de cura também
decresceram em vigência de títulos séricos elevados de
calcitonina no pré-operatório. Dos pacientes com doença macroscópica do atual estudo, apenas dois evoluíram
com títulos séricos de calcitonina relativamente baixos,
ou com aumentos de até dez vezes a máxima referência laboratorial. Considerados pacientes com persistências neoplásicas, contavam com títulos também não tão
elevados ao diagnóstico e evoluíram com doença local.
Embora os níveis de calcitonina possam correlaciona-se
com o volume da doença residual7, autores já atribuíram
à não ou discreta elevação deste marcador sérico, na
presença de outros indícios de doença, à desdiferenciação tumoral26. Cálculos relacionados ao tempo de
duplicação dos títulos de calcitonina e CEA (doubling
time) também estão em voga quanto à determinação da
progressão da doença7 (em http: //www.thyroid.org: link
para tais cálculos).
Através de outros estudos já se observou taxas de
persistência superiores às taxas de recidiva verdadeira,
como por nós constatado. Modigliani et al.9, em análise
de 863 portadores de CMT, observaram 57% de persis122 e��������������������������������������������
Cavalheiro et al.
tências após o tratamento operatório inicial e taxa de recidiva de 2,1%. Desses pacientes não curados, 50,6%
mantiveram os títulos séricos de calcitonina elevados
como único indício de doença ativa. Kebebew et al.14 relataram 38,3% de persistências em grupo de 104 pacientes, com sobrevidas entre um mês e 23,7 anos.
Idade 5,8,9,14,17,22,23,27 já foi associada ao prognóstico de
portadores de CMT, com benefício de pacientes mais jovens, assim como a presença de evidências clínicas e/
ou imagenológicas de CMT local e/ou a distância já foi
correlacionada ao comprometimento prognóstico por outros autores28. Como em nossa análise, a taxa de desenvolvimento de doença clínica e/ou imagenológica entre
indivíduos não curados é de cerca de 40% ao longo de
seus seguimentos16.
Van Heerden et al. 16 estudaram 31 pacientes com hipercalcitonemias persistentes após tratamento cirúrgico
considerado adequado. Dois pacientes faleceram pela
doença no decorrer dos seguimentos clínicos, ambos
com doença inicial avançada. Idade e porcentagem de
células na fase S do ciclo celular foram associadas à
tendência à significância estatística quanto ao desenvolvimento de doença macroscópica, enquanto que a presença de mais de três linfonodos cervicais acometidos
apresentou correlação estatisticamente significante.
Em estudo de Pellegriti et al,28 33 (52,4%) pacientes
evoluíram com doença bioquímica após tratamento cirúrgico. Vinte e nove por cento dos pacientes desenvolveram evidências macroscópicas de doença no decorrer
de seus seguimentos (média de 6,9 anos), sendo 54%
entre aqueles com persistências bioquímicas. Cinco pacientes faleceram, todos com evidências imagenológicas
de CMT. À análise univariada, estágio TNM, estágio T,
estágio N, extensão tumoral, porcentagem de linfonodos
metastáticos e níveis séricos pós-operatórios de calcitonina puderam ser relacionados à doença com evidências
imagenológicas. Como variáveis independentes permaneceram os níveis de calcitonina e a extensão tumoral.
Devemos apontar que o ideal seria que considerássemos como curados aqueles pacientes com níveis indetectáveis de calcitonina sérica, e não com dosagens
dentro dos limites das referências laboratoriais, como
geralmente preconizado. Talvez assim, aumentássemos
nossa amostra de pacientes não curados, pois não podemos excluir completamente a presença de doença residual associada à detecção deste marcador13.
CONCLUSÃO
A atual análise foi certamente prejudicada pelo pequeno número de pacientes em cada categoria. O carcinoma medular acomete indivíduos muito heterogêneos em situações clínicas também diversas, dificultando
estudos prognósticos especialmente quando retrospectivos. Como já comentado, os exames imagenológicos
disponíveis nem sempre são suficientemente sensíveis
para a detecção de metástases de pequeno volume e
nem sempre os níveis séricos de calcitonina, apesar
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 118-123, julho / agosto / setembro 2012
Carcinoma medular da tireoide: Evolução com evidências clínicas da doença e tentativa de determinação de seus preditores. de ser um marcador sensível e específico para o CMT,
acompanham a progressão da doença. Novos estudos
deverão amparar nossa teoria inicial, inclusive para que
possamos adaptar a terapia ao prognóstico e possibilidades de evolução com doença anatômica evidente.
REFERÊNCIAS
1. Randolph GW, Maniar D. Medullary carcinoma of the thyroid. Cancer
Control. 2000;7:253-61.
2. Eng C, Clayton D, Schuffenecker I, Lenoir G, Cote G, Gagel RF, et al.
The relationship between specific RET proto-oncogene mutations and
disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2. International
RET mutation consortium analysis. JAMA. 1996;276:1575-9.
3. Frank-Raue K, Hoppner W, Frilling A, Kotzerke J, Dralle H, Haase
R, et al. Mutations of the ret proto-oncogene in German multiple endocrine neoplasia families: relation between genotype and phenotaype.
German Medullary Thyroid Carcinoma Study Group. J Clin Endocrinol
Metab. 1996;81:1780-3.
4. Machens A, Hans-Jürgen H, Phuong NT, Dralle H. Malignant progression from C-cell hyperplasia to medullary thyroid carcinoma in 167
carriers of RET germline mutations. Surgery. 2003;134:425-431.
5. Szinnai G, Meier C, Komminoth P, Zumteg UW. Review of multiple endocrine neoplasia type 2A in children: therapeutic results of early thyroidectomy and prognostic value of codon analysis. Pediatrics.
2003;111:132-9.
6. Gimm O, Ukkat J, Niederle BE, Weber T, Phuong NT, Brauckhoff M,
et al. Timing and extent of surgery in patients with familial medullary
thyroid carcinoma/multiple endocrine neoplasia 2A - related RET mutations not affecting codon 634. World J Surg. 2004;28:1312-6.
7. Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H, et al.
(The American Thyroid Association Guidelines Task Force). Medullary
thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid. 2009;19:565-612.
8. Bhattacharyya N. A population-based analysis of survival factors in
differentiated and medullary thyroid carcinoma. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2003;128:115-23.
9. Gilliland FD, Hunt WC, Morris DM, Key CR. Prognostic factors for
thyroid carcinoma. A population-based study of 15 698 cases from surveillance, epidemiology and end results (SEER) program 1973-1991.
Cancer. 1997;79:564-73.
10. Tisell LE, Hansson G, Jansson S. Surgical treatment of medullary
carcinoma of the thyroid. Horm Metab Res Suppl.1989;21:29-31.
11. Yen TW, Shapiro SE, Gagel RF, Sherman SI, Lee EL, Evans
DB. Medullary thyroid carcinoma: results of a standardized surgical
approach in a contemporary series of 80 consecutive patients. Surgery.2003;134:890-9.
12. Henry JF, Denizot A, Puccini M, Gramatica L, Kvachenyuk A, Conte-Devolx B, et al. Latent subclinical medullary thyroid carcinoma: diagnosis and treatment. World J Surg. 1998;22:752-7.
13. Franc S, Niccoli-Sire P, Cohen R, Bardet S, Maes B, Murat A, et
al. and the GETC. Complete surgical lymph node resection does not
Cavalheiro et al.
prevent authentic recurrences of medullary carcinoma. Clin Endocrinol
(Oxf). 2001;55:403-9.
14. Kebebew E, Ituarte PHG, Siperstein AE, Quan-Yang D, Clark
OH. Medullary thyroid carcinoma. Clinical characteristics, treatment,
prognostic factors, and comparison of staging systems. Cancer.
2000;88:1139-48.
15. Dralle H, Sheumann GFW, Proye C, Bacourt F, Frilling A, Limbert F,
et al. The value of lymph node dissection in hereditary medullary thyroid
carcinoma: a retrospective, European, multicentre study. J Intern Med.
1995;238:357-61.
16. Van Heerden JA, Grant CS, Gharib H, Hay ID, Ilstrup DM. Longterm course of patients with persistent hypercalcitoninemia after apparent curative primary surgery for medullary thyroid carcinoma. Ann
Surg. 1990;212:395-400.
17. Modigliani E, Cohen R, Campos JM, Conte-Devolx B, Maes B, Boneu A, et al. (the GETC Study Group). Prognostic factors for survival
and for biochemical cure in medullary thyroid carcinoma: results in 899
patients. Clin Endocrinol (Oxf). 1998;48:265-73.
18. Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, Bilezikian JP, Beck-Peccoz P, Bordi
C, et al. Consensus. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type
1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:5658-71.
19. Brandão LG, Cavalheiro BG, Junqueira CR. Prognostic influence of
clinical and pathological factors in medullary thyroid carcinoma: a study
of 53 cases. Clinics. 2009;64: 849-56.
20. Machens A, Ukkat J, Brauckhoff M, Gimm O, Dralle H. Advances in
the management of hereditary medullary thyroid cancer. J Intern Med.
2005;257:50-9.
21. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG,
Morrow M. AJCC – Manual de Estadiamento do Câncer. Tradução de
Daniela Dornelles Rosa. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed Editora; 2004.
p.93-103.
22. Hyer SL, Vini L, A’Hern R, Harmer C. Medullary thyroid cancer: multivariate analysis of prognostic factors influencing survival. Eur J Surg
Oncol. 2000;26:686-90.
23. Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, Guido JJ, Hill CS Jr, Hickey
RC, et al. Medullary carcinoma of the thyroid. A study of the clinical
features and prognostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore).
1984;63:319-42.
24. Mirallie E, Vuillez JP, Barset S, Frampas E, Dupas B, Ferrer L, et
al. High frequency of bone/bone marrow involvement in advanced medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:779-88.
25. Machens A, Schneyer U, Holzhausen HJ, Dralle H. Prospects of
remission in medullary thyroid carcinoma according to basal calcitonina
level. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:2029-34.
26. Rosai J, Carangiu ML, De Lellis RA. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the thyroid gland. Third Series. Washington, DC: Armed Forces
Institute of Pathology, 1992.
27. Scopsi L, Sampietro G, Boracchi P, Del Bo R, Gullo M, Placucci M,
et al. Multivariate analysis of prognostic factors in sporadic medullary
carcinoma of the thyroid. A retrospective study of 109 consecutive patients. Cancer. 1996;78:2173-83.
28. Pellegriti G, Leboulleux S, Baudin E, Bellon N, Scollo C, Travagli JP,
et al. Long-term outcome of medullary thyroid carcinoma in patients with
normal postoperative medical imaging. Br J Cancer. 2003;88:1537-42.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 118-123, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 123
Artigo Original
Avaliação videofluoroscópica no pós-operatório tardio
de pacientes submetidos à laringectomia supracricoidea
com cricohioidoepiglotopexia
Videofluoroscopic evaluation in the late postoperative
period of patients undergoing supracricoid laryngectomy
with cricohyiodopexy
Resumo
Abstract
Introdução: A laringectomia parcial supracricóidea com
cricohioidoepiglotopexia (CHEP) é uma alternativa no tratamento
de lesões malignas da laringe para evitar a laringectomia
total e a presença definitiva da traqueostomia e consequente
perda da voz laríngea. Objetivo: O objetivo deste trabalho é
avaliar os distúrbios de deglutição em pacientes submetidos
à laringectomia supracricóide com cricohióidoepiglotopexia,
por meio da videofluoroscopia Método: Foram avaliados 58
pacientes da Seção de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Instituto Nacional de Câncer (INCA), com idade entre 45 e 70
anos, com carcinoma epidermóide primário de laringe glótica e
supraglótica, e submetido à laringectomia supracricóide com
cricohióoidoepiglotopexia (LSC-CHEP). Resultados: Observouse que em 19 (42%) pacientes que não apresentavam queixa
prévia relacionada à disfagia foram registradas aspirações durante
a deglutição, e em 6 (31%), pneumonia de repetição. Cinco (83%)
deles necessitaram intervenção imediata com introdução de dieta
enteral e fonoterapia, e um foi submetido à laringectomia total.
Conclusão: Constatou-se presença de distúrbios importantes
de deglutição em pacientes assintomáticos, com laringectomia
parcial supracricóidea com cricohioidoepiglotopexia, fato que
aponta para a necessidade da inclusão da videofluoroscopia na
rotina de atendimento desses pacientes.
Descritores: Laringectomia;
Neoplasias Laríngeas.
Priscila Rodrigues Prado Prado 1
Fernando Luiz Dias 2
Izabella Costa Santos 3
Emilson Freitas 4
Leslie Piccolotto Ferreira 5
Transtornos
de
Introduction: Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy
is an alternative in the treatment of malignant lesions of
the larynx to avoid total laryngectomy and the presence of
permanent tracheostomy and consequent loss of laryngeal voice.
Objective: The objective of this study is to evaluate swallowing
disorders in patients undergoing supracricoid laryngectomy
with cricohyoidopexy by videofluoroscopy. Method: 58 patients
were evaluated in Section of Head and Neck from Nacional
Cancer Institute, aged between 45 and 70 years, with primary
squamous cell carcinoma of the larynx glottic and supraglottic,
and undergoing supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy.
Results: We found that in 19 (42%) patients who had no prior
complaints dysphagia-related aspiration were recorded during
swallowing, and in 6 (31%), recurrent pneumonia. Five (26%)
of them needed immediate intervention with the introduction
of enteral feeding and speech therapy, and one underwent a
total laryngectomy. Conclusion: We found the presence of
swallowing disorders in asymptomatic patients, with supracricoid
laryngectomy with cricohyoidopexy, fact that points to the need for
inclusion of videofluoroscopy in the routine care of these.
Key words: Deglutition Disorders; Laryngectomy; Laryngeal
Neoplasms.
Deglutição;
Introdução
O câncer de laringe representa em todo o mundo 1 a
2% dos tumores malignos e está associado ao tabagismo, etilismo, exposição profissional, agentes químicos e
história familiar de câncer. Sendo assim, a cirurgia geralmente indicada para esse tipo de neoplasia é a laringectomia que pode ser parcial, total ou subtotal1.
Descrita por Majer e Rieder em 19593 e posteriormente por Labayle e Bismuth em 19724 a laringectomia
parcial supracricóidea com cricohioidoepiglotopexia
(CHEP) é uma alternativa no tratamento de lesões malignas da laringe para evitar a laringectomia total evitando a presença definitiva da traqueostomia e a perda da
voz laríngea.
A indicação da laringectomia supracricóide é para tu-
1)Mestranda em Fonoaudiologia pela PUC-SP. Fonoaudióloga do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA.
2)Doutor em Medicina pela USP; Mestre em Cirurgia Geral pela UFRJ. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA; Titular do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA.
3)Doutora em Clínica Cirúrgica pela USP. Titular do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA.
4)Titular do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA.
5)Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela UNIFESP-EPM; Mestre em Lingüística Aplicada pela PUC-SP. Professora Titular do Departamento de Fundamentos da Fonoaudiologia
e da Fisioterapia da PUC-SP. Professora da Faculdade de Ciências Humanas e da Saúde e do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia.
Instituição: Instituto Nacional do Câncer.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Priscila Rodrigues Prado Prado Zagari - Rua Valson Lopes, 70 apto 145 Torre 1 - Vila Butanta - São Paulo / SP - CEP: 05360-020.
Recebido em 12/12/2011; aceito para publicação em 19/08/2012; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
124 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 124-127, julho / agosto / setembro 2012
Avaliação videofluoroscópica no pós-operatório tardio de pacientes submetidos à laringectomia supracricoidea com cricohioidoepiglotopexia.
mores transglóticos com acometimento glótico e supraglótico, com mínima extensão à subglote, quando quase
toda a laringe é removida, mantendo o osso hióide, a
cartilagem cricóide e, pelo menos, uma aritenóide, possibilitando a reconstrução funcional do órgão.
A reconstrução da laringe pode ser realizada por
duas formas: a cricohioidopexia (CHP), que consiste na
aproximação da cartilagem cricóide ao osso hióide, e a
cricohioidoepiglotopexia (CHEP) em que é mantida a
epiglote e inclui-se seu pecíolo na sutura de aproximação da cricóide ao osso hióide5,6. Com a preservação da
epiglote, os resultados funcionais geralmente são melhores1.
Essas cirurgias ainda são pouco descritas na literatura em relação aos aspectos funcionais, e observa-se
que com fonoterapia há adequação da alimentação com
o retorno da ingesta via oral e melhora da qualidade vocal. Entretanto, podem ocorrer sequelas tardias como
distúrbios de deglutição.
O objetivo deste trabalho é avaliar os distúrbios de
deglutição em pacientes submetidos à LSC-CHEP por
meio da videofluoroscopia (VF) independente da queixa
apresentada.
Método
Este estudo, de natureza transversal e prospectivo,
foi realizado num instituto que atende pacientes com
câncer de cabeça e pescoço, na cidade do Rio de Janeiro. Foram selecionados todos os pacientes que compareceram no período que compreendeu o mês de agosto
de 2006 a abril de 2009. Como critérios de inclusão foram estabelecidos: paciente apresentar carcinoma epidermóide primário de laringe glótica e supraglótica, e ter
sido submetido à laringectomia supracricóide com cricohióoidoepiglotopexia (LSC-CHEP). Todos os pacientes
receberam orientações sobre os procedimentos da pesquisa e em seguida assinaram Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Nessas condições, ao final foram computados 58 pacientes, todos com preservação de ambas aritenóides,
que foram submetidos à videofluoroscopia após 90 dias
de pós-operatório independente da queixa apresentada.
Para a caracterização da deglutição, foi utilizado o
equipamento radiológico da marca GE Medical Systems
modelo 1600. Ao exame, foi solicitado a cada sujeito que
ingerisse 5 a 20ml (bário líquido) na proporção 1:1 para
as consistências liquido, pastoso e sólidos (misturado
com bário). O registro dos achados considerou as visões
lateral e ântero-posterior nas três situações.
Os exames foram apresentados a três fonoaudiólogos especialistas da instituição. Esses puderam assistir
três vezes o material dos 58 sujeitos e ao final julgar.
Para a análise foram consideradas as fases preparatória-oral, oral e faríngea da deglutição, tendo como base a
escala de O’Neil et. al (1999)17 (Quadro 1), para registro
da gravidade da disfagia, e a escala de Robbins et. al
(1999) para avaliar penetração e aspiração laríngea. O
Prado et al.
Quadro 1. Grau de severidade de disfagia. O’Neil et al
1999.
Grau de severidade da disfagia
Via Oral (dieta normal)
Nível 7 - normal em todas as situações
Nível 6 - dentro dos limites funcionais
Via Oral Modificada
Nível 5 – Disfagia Discreta
Nível 4 – Disfagia Discreta/Moderada
Nível 3 – Disfagia Moderada
Via Oral Suspensa
Nível 2 – Disfagia Moderada Grave
Nível 1 – Disfagia Grave
Tabela 1. Resultados da análise da deglutição através
da vidofluoroscopia (VF) – quanto ao grau de severidade
de disfagia segundo proposta de O’Neil et al. (1999).
Grau de severidade Pacientes n (%)
Deglutição Funcional
Disfagia Faríngea discreta
Disfagia faríngea discreta/moderada
Disfagia faríngea moderada
Disfagia faríngea grave
Disfagia faríngea moderada/grave
Disfagia orofaríngea moderada
Disfagia orofaríngea grave
35 (60%)
8 (14%)
2 (3%)
6 (10%)
1 (2%)
4 (7%)
1 (2%)
1 (2%)
Total 58 (100%)
resultado final contou com a resposta dada pela maioria
dos juízes.
Resultados
Os 58 pacientes participantes deste estudo apresentavam idade entre 45 e 70 anos todos submetidos à laringectomia supracricóide com cricohióidoepiglotopexia
conforme critério de inclusão estabelecido. O tempo médio decorrido do tratamento cirúrgico até o momento da
avaliação da deglutição foi de 90 dias. A média em relação ao tempo de decanulização foi de 30 dias (mínimo 15
– máximo 30), Dentre os 58 participantes, 4 (7%) foram
submetidos à radioterapia adjuvante, 40 (67%) eram assintomáticos, 17 (30%) apresentavam queixas de tosse
e/ou engasgos e 2 (3%), odinofagia. Por meio da análise
da deglutição com videofluoroscopia, 35 (60%) pacientes
apresentavam deglutição funcional) 8 (14%) apresentavam disfagia faríngea discreta, 2 (3%) disfagia faríngea
discreta/moderada, 6 (10%) disfagia faríngea moderada,
1 (2%) disfagia faríngea grave, 4 (7%) disfagia faríngea
moderada/grave, 1 (2%) disfagia orofaríngea moderada,
e 1 (2%) disfagia orofaríngea grave (Tabela 1). Dezenove (42%) pacientes apresentaram aspiração durante
a deglutição, todos sem queixas prévias relacionadas,
porém 6 (31%) com história de pneumonia de repetição:
1 (16%) com aspiração nível 2 (determinada quando o
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 124-127, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 125
Avaliação videofluoroscópica no pós-operatório tardio de pacientes submetidos à laringectomia supracricoidea com cricohioidoepiglotopexia.
Prado et al.
Figura 1. Deglutição funcional.
Figura 2. Disfagia grave - Aspiração nível 1.
contraste passa do nível glótico com resíduo na subglote
com tosse não efetiva) e 5 (83%) com aspiração nível 1
(determinada quando o contraste passa do nível glótico
com resíduo na subglote sem reflexo de tosse). Cinco
(26%) pacientes necessitaram intervenção imediata com
introdução de dieta enteral e fonoterapia, e um paciente
foi submetido à laringectomia total.
Em relação ao tempo de traqueostomia, a média
encontrada nesta pesquisa foi de 30 dias. Deve-se
considerar que, além da traqueostomia interferir negativamente na melhora vocal, a permanência da traqueostomia aberta nos casos de laringectomia supracricóide,
exceto na presença de estenose da neolaringe se dá em
função da disfagia e dos riscos de aspiração traqueal1.
Deve-se considerar também que a traqueostomia aberta
e a presença da cânula dificultam a elevação laríngea no
processo de deglutição15. Estudos relatam que o período
de normalização da respiração pode variar de 18 dias
até um ano2,7.
Observou-se que a maioria dos pacientes avaliados
neste estudo apresentou evolução funcional da deglutição satisfatória, fato que vai na mesma direção da literatura, que explicita que a maioria dos pacientes submetidos à laringectomia supracricóide apresenta evolução
funcional satisfatória1, 5, 8, 9, 16.
Por ser uma cirurgia de indicação restrita, a laringectomia supracricóide com cricohióidoepiglotopexia deve
ser mais pesquisada para proporcionar aos pacientes
que se submetem a ela melhora funcional da deglutição.
A avaliação videofluoroscópica mostrou-se eficaz
nos pacientes assintomáticos que foram submetidos à
laringectomia supracricóide com cricohióidoepiglotopexia, pois foi possível avaliar a presença de aspiração
silente, permitindo a reavaliação da estratégia de reabilitação fonoaudiológica.
Discussão
A presença de disfagia, especialmente para consistência líquida, é relatada na maioria dos casos de laringectomia supracricóide, sendo possível adequação
funcional da deglutição com a intervenção fonoaudiológica9,10. Neste estudo 15% (12% com disfagia moderada
e 3% com disfagia grave) apresentaram distúrbios de
deglutição, sendo que um paciente teve que ser encaminhado a laringectomia total e outro apresentava com
recidiva da doença em base de língua, ambos com a
função da deglutição comprometida.
Observou-se disfagia moderada nos casos em que a
epiglote foi preservada apontando para o seu papel na deglutição e para necessidade de estudos mais aprofundados
sobre o tema, uma vez que há referência de permanência
de disfagia severa nos casos de CHEP em que não ocorre
a compensação da dinâmica funcional da epiglote11.
O tempo de retirada da sonda naso enteral (SNE),
conforme descrito na literatura, varia de 9 a 90 dias após
a cirurgia, sendo que em alguns estudos há referência
de normalização e/ou melhora significativa na deglutição
e na voz até um ano após a cirurgia12-14. Neste estudo a
média de retirada de sonda foi de 30 dias após a cirurgia,
corroborando estudo que considera o período de até um
mês para a retirada da SNE10.
Conclusão
A videofluoroscopia é um exame importante na avaliação funcional da deglutição em pacientes no pós-operatório de LSC-CHEP, pois avalia o grau de disfagia e a
126 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 124-127, julho / agosto / setembro 2012
Avaliação videofluoroscópica no pós-operatório tardio de pacientes submetidos à laringectomia supracricoidea com cricohioidoepiglotopexia.
presença de aspiração silente, permitindo a reavaliação
da estratégia de reabilitação fonoaudiológica.
Referências
1. Nemr NK, Carvalho MB, Köhle J, Leite GCA, Rapoport A, Szeliga
RMS. Estudo funcional da voz e da deglutição na laringectomia supracricóide. Rev Bras Otorrinolaringol 2007;73(2):151-5.
2. Kowalski LP, Miguel REV, Ulbrich FS. Câncer de laringe In:Carrara
de Angelis E, Furia C, Mourão LF, Kowalski LP. A Atuação da Fonoaudiologia no Câncer de Cabeça e Pescoço. São Paulo: Editora Lovise;
2000. p.97.
3. Majer H, Rieder W. Technique de laryngectomie permettant de conserver la permeabilite’ respiratoire la cricohyoido-pexie. Ann Gol Chir
Cervicofac 1959;76:677-83.
4. Labayle J, Bistmuth R. Laryngectomie totale a vec reconstrution. Ann
Otalaryngol Chir Cervicofac 1971;88:219-28.
5. Carvalho, MB. Tratamento dos tumores malignos de laringe. In: Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 2001. p. 927-39.
6. Lallemant JG, Bonnin P, El-Sioufi I, et al. Cricohyoepiglottopexy:
long-term results in 55 patients. J Laryngol Otol 1999;113:532-7.
7. Pinho SMR, Pontes P. Escala de avaliação perceptiva da fonte glótica: RASAT. Vox Brasilis 2002.
8. Bron L, Pasche P, Brossard E, et al. Functional analysis after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Laryngoscope 2002;112:1289-93.
Prado et al.
9. Kruk-Zagajewska A, Szmeja Z, Szyfter W, et al. Swallowing disorders in patients after the laryngeal cancer surgery. Otolaryngol Pol
1995;49(1):15-22.
10. Nakayama M, Yao K, Nishiyama K, et al. Swallowing function after
near-total laryngectomy, cricohyoidoepiglottopexy (CHEP), and cricohyoidopexy (CHP). Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2002;105(1):8-13.
11. Woisard V, Puech M, Yardeni E, et al. Deglutition after supracricoid
laryngectomy: compensatory mechanisms and sequelae. Dysphagia
1996;11(4):265-9.
12. Adamopoulos G, Yiotakis S, Stavroulaki P, et al. Modified supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy: series report and
analysis of results. - Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(3):288-93.
13. Naudo P, Laccourreye O, Weinstein G, et al. Functional outcome
and prognosis factors after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidopexy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;108(4):291-6.
14. De Vincentilis M, Minni A, Gallo A, et al. Supracricoid partial laryngectomies: oncologic and functional results. Head Neck 1998;20(6):504-9.
15. Furia CLB. Disfagias mecânicas. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM,
Limongi SCO (orgs.). Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca;
2004. p. 386-404.
16. Bron L, Brossard E, Monnier P, et al. Supracricoid Partial Laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy and cricohyoidopexy for glottic and
supraglottic carcinomas - Laryngoscope 2000;110:627-34.
17. O’Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dysphagia outcome and
severity scale. Dysphagia.1999;14(3):139-45.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 124-127, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 127
Artigo Original
Laringoceles: Estudo retrospectivo em uma
única instituição
Laryngoceles: Retrospective study in a single institution
Resumo
Introdução: A laringocele é uma rara dilatação benigna do saco
laríngeo. Os sintomas são rouquidão, dispnéia e abaulamento
cervical. A incidência anual é de 1 para 2,5 milhões de pessoas
por ano. A videolaringocopia e exames de imagem são
necessários para diagnóstico e tratamento. As complicações
incluem pneumonia, abscesso cervical e obstrução aguda de vias
aéreas. O tratamento preferencial é cirúrgico, com abordagem
endoscópica para pequeno volume e aberta para as laringoceles
volumosas. Objetivo: Descrever os resultados do tratamento
das laringoceles no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo no período de
nove anos. Método: Estudo retrospectivo em nove anos de todos
os pacientes portadores de laringoceles operados no Hospital.
Dados clínicos, cirúrgicos e patológicos foram examinados.
Resultados: No período de 2000 a 2009 foram identificados
apenas dois casos de laringoceles. Caso 1: Feminino com
rouquidão e dispnéia. Na laringoscopia visualiza-se lesão
globosa em ventrículo direito. Operado via cervicotomia e incisão
paralaríngea direita. O anátomo revelou epitélio com metaplasia
escamosa, sem malignidade. Caso 2: Masculino com rouquidão
e dispnéia. A laringoscopia evidenciou lesão volumosa cística
direita de 4,0x3,2x3,0 cm. Operado via cervicotomia e tirotomia
lateral direita com ressecção após identificação do nervo laríngeo
inferior. O anátomo evidenciou lesão com metaplasia escamosa,
sem malignidade. Ambos pós-operatórios sem intercorrências.
Conclusões: A incidência no serviço está compatível com a
literatura, o tratamento cirúrgico é o preferencial. A suspeita
diagnóstica e o tratamento devem ser realizados de maneira
rápida, visando evitar a obstrução respiratória aguda pela
complicação da laringocele.
Descritores: Laringe; Doenças da Laringe; Glote; Distúrbios da
Voz.
Giulianno Molina de Melo 1
Danilo Anunciatto Sguillar 2
Rogério Ramos Caiado 3
Climério Pereira Nascimento Junior 4
Ricardo A. Souza e Souza 5
Abstract
Introduction: The laryngocele is a rare benign dilation of
the laryngeal saccule with estimated incidence is one per
year per 2,500,000 population. The common symptoms are
dysphonia, dyspneia and neck mass and radiologic exams and
videolaryngoscopy are necessary to the diagnosis and treatment.
Potential complications are pneumonia, neck abscess and acute
airway obstruction, being surgery the preferred treatment through
endoscopic approach for small lesions and external approach
for medium and volumous laryngoceles. Objective: Describe
the results of patients with laryngocele treated at the Head and
Neck Service in the Beneficência Portuguesa de São Paulo
Hospital over a nine year period. Method: Retrospective review
of charts, clinical and surgical data of laryngocele patients treated
in a nine year period. Results: Two patients only were treated for
laryngocele in the period of 2000 to 2009. Case 1: Female with
dysphonia and dyspneia. Laryngoscopy shows the round lesion at
the right ventricule. Surgery was done by external approach and
right paralaryngeal incision. The pathology showed squamous
metaplasia in the epithelium, with no malignancy. Case 2: Male
with dysphonia and dyspneia. The laryngoscopy showed right
cystic lesion measuring 4.0x3.2x3.0 cm. Operated by external
approach and right lateral thyrotomy with preservation of the
right inferior laryngeal nerve. The pathology showed a squamous
metaplasia in the epithelium, with no malignancy. Both patients
postoperative stay were uneventful. Conclusion: The incidence
at the service is literature compatible. The surgical treatment
is preferred. The clinical suspicion and the treatment must be
promptly done to avoid the acute airway obstruction, a laryngocele
complication.
Key words: Larynx; Glottis; Voice Disorders; Laryngeal Diseases.
1)Doutorando UNIFESP. Cirurgião de Cabeça e Pescoço; Médico Assistente da Clínica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço “Jorge Fairbanks Barbosa” do Hospital da Beneficência Portuguesa de
São Paulo.
2)Otorrinolaringologia. Otorrinolaringologista membro da Clínica de Otorrinolaringologia “Ivan Fairbanks Barbosa”do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
3)Residente em Otorrinolaringologia da Clínica de Otorrinolaringologia “Ivan Fairbanks Barbosa”do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
4)Doutorado em Medicina pela FMUSP. Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Médico Assistente da Clínica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço “Jorge Fairbanks Barbosa” do Hospital da Beneficência
Portuguesa de São Paulo.
5)Patologista pela SBP. Patologista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Instituição: Serviço de Clínica e Cirurgia de Cabeça e Pescoço “Jorge Fairbanks Barbosa” do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Giulianno Molina de Melo - Rua Maestro Cardim, 818 - Liberdade - São Paulo / SP – Brasil Recebido em 08/07/2012; aceito para publicação em 19/08/2012; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
128 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 128-132, julho / agosto / setembro 2012
Laringoceles: Estudo retrospectivo em uma única instituição.
Introdução
A laringocele é uma rara dilatação benigna do saco
laríngeo, este por sua vez é uma bolsa formada na porção anterior do ventrículo laríngeo, também chamada
de bolsa laríngea, saco de Hilton, sacculus laryngis ou
appendix ventriculi laryngis1-4. A dilatação pode se estender internamente entre a falsa prega e a lâmina da
cartilagem tireóide comprimindo a via aérea, através da
membrana cricotireóidea, determinando abaulamento
cervical ou ter a forma mista de ambos. A maioria das laringoceles é assintomática, no entanto os pacientes que
apresentam sintomas o fazem com rouquidão, tosse, estridor, sensação de corpo estranho na laringe e abaulamento cervical.
A incidência anual é de cerca 1 para 2,5 milhões de
pessoas por ano, citando-se atualmente na literatura inglesa pouco mais de cem casos publicados. Descrevemse associações da laringocele com carcinoma, abscesso
cervical, amiloidose e doença ocupacional2,3,5,6. O exame
clínico e endoscópico apurado, exame de imagem com
tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética ou ultrasonografia são premissas básicas para o
diagnóstico correto e indicação de tratamento preciso7.
Como complicações de laringocele não tratadas incluem-se infecções (formação de piocele), broncoaspiração de patógenos com pneumonia, infecção do espaço
lateral da faringe (abscesso cervical) e obstrução de vias
aéreas superiores.
O tratamento preferencial é cirúrgico, com abordagem interna endoscópica para os casos de pequeno volume e pouca repercussão clínica e, abordagem externa
via cervicotomia e laringofissura para as laringoceles volumosas ou mistas4,8.
O objetivo deste estudo retrospectivo é descrever os
resultados do tratamento, complicações e evolução das
laringoceles atendidos pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço em uma única instituição (Hospital da
Beneficência Portuguesa de São Paulo) no período de
nove anos.
Melo et al.
O instrumento para coleta de dados foi o programa
Excel, com planilha devidamente organizada para obter
dados demográficos, do quadro clínico, data e procedimento cirúrgico, complicações pré, trans e pós-operatórias, data de alta hospitalar, resultado AP, estado clínico
e duração do seguimento.
O estudo foi cadastrado e aprovado no Comitê de
Ética em Pesquisa da instituição de acordo com a Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sob
número 483-09.
Resultados
O estudo retrospectivo de nove anos no serviço
evidenciou apenas dois pacientes portadores de laringoceles, que preencheram os requisitos de inclusão no
estudo.
Devido ao pequeno número de pacientes a avaliação
estatística não apresentará significado. A apresentação
clínica será descrita a seguir:
Caso 1:
Paciente feminino de 38 anos com quadro de rouquidão há dois meses, evoluindo com dispnéia discreta. Negava tabagismo ou outras morbidades. Na laringoscopia visualizava-se lesão globosa em ventrículo
laríngeo direito, de aspecto cístico, ocupando cerca de
60% da luz glótica, com pregas vocais móveis (Figura
1). A Tomografia computadorizada (TC) pescoço foi realizada constatando-se laringocele interna á direita, restrita à laringe. Operado em 24/12/08 via cervicotomia e
acesso paralaríngeo direito para a ressecção completa,
drenado com drenos tubulares. A evolução pós-operatória foi sem intercorrências, com alta hospitalar em dois
dias. O anátomo-patológico revelou cavidade cística de
2,0x1,0x0,7 cm, com epitélio evidenciando metaplasia
escamosa, sem malignidade. No retorno ambulatorial
o paciente não apresentou disfonias, com remissão do
quadro de dispnéia. Com três anos de seguimento os
Método
Estudo retrospectivo no período de nove anos com
análise dos prontuários de todos os pacientes portadores de laringoceles submetidos à ressecção no Hospital
da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Os dados
referentes às indicações cirúrgicas, técnica cirúrgica,
resultados anátomo-patológico (AP), complicações, seguimento, morbidades e mortalidade foram coletados e
examinados. Os critérios de inclusão foram: laringocele
interna ou externa com sintomas compressivos, apresentando dispnéia ou disfonia, em pacientes capazes de
serem submetidos à anestesia geral.
Foram excluídos os pacientes já operados em outro
serviço ou incapazes de serem submetidos à anestesia
geral e pacientes cujo exame anátomo-patológico resultou em câncer de laringe.
Figura 1. Laringocele Interna Direita - Laringocele Interna Direita.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 128-132, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 129
Laringoceles: Estudo retrospectivo em uma única instituição.
exames de videoestrobolaringoscopia e TC de controle
não demonstraram recidiva e a função glótica é mantida
normal.
Caso 2:
Paciente masculino de 26 anos, com quadro de rouquidão há dois meses evoluindo com dispnéia progressiva, roncos noturnos que estavam ausentes previamente.
Ao exame físico apresentava-se dispnéico ++/4+, com
Laringoscopia direta evidenciando lesão de grande volume cística, á direita, exercendo efeito de massa com
deslocamento da laringe contralateralmente e diminuição
da luz glótica. A TC pescoço demonstrava lesão expansiva, endolaríngea de 4,0x3,2x3,0 cm, circunscrevendo
a prega vocal e banda ventricular direita, com extensão
cranial até o bordo da epiglote pelo espaço paraglótico e extensão caudal até 0,5 cm abaixo da cartilagem
cricóide, deslocando a glândula tireóide e diminuindo a
luz glótica (Figura 2 e Figura 3). Operado em 13/02/09
via cervicotomia e tirotomia lateral direita com ressecção completa da lesão após ressecção de aderência em
mucosa de seio piriforme cranialmente e identificação
da entrada do nervo laríngeo inferior direito no músculo
cricotireóideo para a ressecção da extensão inferior de
3,0 cm da laringocele mista (Figura 4). Foi necessária
a traqueostomia e passagem de SNE. O paciente apresentou boa evolução, sem fístulas, com alta hospitalar
em 27/02/09. O exame anátomo-patológico evidenciou
lesão cística de 4,5x2,8x1,5cm com metaplasia escamosa, sem malignidade. No retorno evoluiu com paresia de
prega vocal direita, sem aspiração, com retorno gradual
da função após a realização de fonoterapia dentro de
seis meses de pós-operatório, documentado em videoestrobolaringocopia. Nos exames de controle (clínico,
TC de Pescoço e videoestrobolaringocopia), após três
anos, não apresentou recidiva da laringocele.
Melo et al.
Figura 2. Laringocele Mista - Laringocele Mista no Espaço Paraglótico
Direito.
Discussão
Figura 3. Laringocele Mista e Redução da Luz da Glote - Laringocele Mista ocupando o espaço paraglótico direito e diminuindo a luz da
glote.
A primeira descrição de laringocele foi realizada por
Larrey em 1829, cirurgião do exército de Napoleão que
observou esta alteração no Egito, a seguir foi descrita
também por Virchow em 1867 ao relatar uma alteração
sacular na laringe6-10. Constitui-se em dilatação benigna do saco laríngeo, bolsa formada na porção anterior
do ventrículo laríngeo, de rara apresentação, também
chamada de bolsa laríngea, saco de Hilton, sacculus laryngis ou appendix ventriculi laryngis1-4,6. A classificação
é baseada na localização: interna, quando se localiza
medialmente à lâmina da cartilagem tireóide, externa,
quando lateral a esta estrutura e combinada quando
identificada em ambas as regiões, comunicando-se habitualmente através da membrana tireo-hiódea (Quadro
1)2-9.
No levantamento bibliográfico, na base de dados
PubMed, digitando-se laryngocele apenas, encontramos
358 artigos no período de 1921 a 2012. Ao digitar-se
internal laryngocele e fazendo o mesmo para external
laryngocele encontramos no mesmo período 63 e 62 ar-
Figura 4. Exposição da Laringe via Tirotomia Lateral - Exposição da
laringe via tirotomia lateral para ressecção da laringocele mista:
EPG-Espaço Paraglótico Direito; SaCL-Saco Cístico da Laringocele;
LCT-Lâmina direita da Cartilagem Tireóide; LG-Luz da Glote.
130 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 128-132, julho / agosto / setembro 2012
Laringoceles: Estudo retrospectivo em uma única instituição.
Melo et al.
Figura 5. Tipos de Laringoceles - A-Anatomia normal da Laringe; B-Laringocele Interna e Externa; C-Laringocele Mista.
From: Glazer et al. Computed Tomography of Laryngoceles. AJR 1983;140:549-552.
tigos relacionados respectivamente para cada pesquisa;
e, finalmente, ao digitar-se mixed laryngocele encontram-se apenas 28 artigos no período de 2011 a 1952.
Excluindo-se os artigos repetidos e de outros temas, obtivemos o total de 142 artigos objetos da revisão deste
estudo.
Na procura bibliográfica na base de dados LILACS,
digitando-se Laringocele encontramos no período de
2008 a 1988 apenas 10 trabalhos relacionados que ajudaram na revisão bibliográfica deste artigo.
A incidência das laringoceles estimada por Stell11 é
de um paciente por 2.500.000/ano, onde em 85% dos
casos a apresentação é unilateral e apenas 15% bilateral
e, em relação ao tipo, cerca de 50% das laringoceles são
do tipo misto. Esta raridade explica a baixa incidência de
apresentação neste serviço de referência. As laringoceles são encontradas mais comumente em homens numa
relação de 5:1, na quinta ou sexta década4,10.
A etiopatogenia das laringoceles permanece incerta,
encontrando-se na literatura relatos com predisposição
congênita, amiloidose, papilomatose em crianças, artrite
reumatóide, carcinoma de laringe, cirurgia prévia em cabeça e pescoço e adquirida. A etiologia adquirida parece se desenvolver a partir da manobra de Valsava, com
obstrução funcional do ventrículo e aumento da pressão
subglótica, situação encontrada na tosse persistente,
músicos de instrumentos de sopro, sopradores de vidro
e fonadores com voz ventricular2,6,12.
Os sintomas podem ser divididos de acordo com o
tipo de laringocele. Nas internas, podem interferir na fonação e levar à rouquidão, ronco ou até obstrução de
vias aéreas como nos casos apresentados. Outros sintomas são: sensação de corpo estranho, dor de garganta e
tosse. No caso das laringoceles externas, comumente a
apresentação se faz como abaulamento cervical indolor,
associado ou não com sintomas laríngeos. A apresentação do tipo misto varia conforme o tamanho e a predominância de um tipo sobre o outro. Nesta casuística, todos
os casos tiveram dispnéia e disfonia concordando com a
literatura4,13,14.
Os exames de imagem têm papel fundamental para
o diagnóstico das laringoceles sendo a tomografia computadorizada (TC) o padrão-ouro, embora a ressonância
nuclear magnética e mesmo a ultrassonografia tenham
papel definidos7. A TC pode distinguir entre cistos preenchidos com ar ou preenchidos com líquido; detectar uma
laringocele mista onde apenas um dos componentes, interno ou externo, foi clinicamente suspeito; determinar
a extensão de ambos os componentes e a relação espacial com as estruturas internas da laringe e de partes
moles cervicais e, afastar o carcinoma de laringe2,4,15.
O exame endoscópico da laringe é obrigatório, podendo ser feito simplesmente com espelho de Garcia ou
com ótica rígida, através da videoestrobolaringocopia,
para documentação anatômica e funcional, obtendo-se
parâmetros para controle da evolução no pós-operatório,
realizado para os casos deste estudo. A análise acústica
da voz pode ser feita, no entanto não apresentou diferenças estatísticas entre pré e pós-operatório quando
avaliado por Dursun et al4.
O diagnóstico diferencial se faz com o cisto sacular,
cisto branquial, divertículo de Zencker, abscesso cervical, carcinoma de laringe, hipofaringe, linfangiomas, hemangiomas e linfadenopatias (inflamatórias e neoplásicas). As complicações da laringocele incluem infecção
(formação de piocele), broncoaspiração de patógenos e
subseqüente bronquite e pneumonia, infecção do espaço lateral da faringe (depois de ruptura), abscesso cervical e obstrução de vias aéreas superiores, fato presente
nos casos do estudo e na literatura2-4,7,10,14,16,17.
As opções de tratamento, que dependem do tamanho da laringocele e da experiência do cirurgião, incluem
o acompanhamento, realizado quando a laringocele é
pequena e assintomática e o tratamento cirúrgico, reservado para a ocorrência de sintomas.
A ressecção endoscópica é opção de tratamento
para laringoceles internas pequenas e cistos saculares,
podendo ser da forma convencional ou com laser de CO2
e costumam evoluir com menor formação de edema e de
fibrose pós-operatória4.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 128-132, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 131
Laringoceles: Estudo retrospectivo em uma única instituição.
As laringoceles internas pequenas (porém recorrentes) que podem ter associação com malignidade e as
laringoceles externas e internas grandes são preferencialmente removidas por via externa através da cervicotomia com laringotomia (tirotomia) acompanhado ou não
de traqueostomia2,6,8,9,10,14,17,18. No presente estudo as opções de tratamento realizadas e recomendadas foram
a cervicotomia com laringotomia, apresentando mínima
morbidade após o período de recuperação no pós-operatório, sendo a opção deste serviço para a ressecção
completa da laringocele.
Conclusão
A incidência da doença no serviço está compatível
com a da literatura, o tratamento cirúrgico é o preferencial, com os dois casos tratados via tirotomia lateral e
paralaríngea com boa evolução. A suspeita diagnóstica
e o tratamento devem ser realizados de maneira rápida,
visando evitar a obstrução respiratória aguda pela complicação da laringocele.
O futuro acréscimo da experiência deste serviço na
literatura pode contribuir para o melhor entendimento e
tratamento desta rara doença.
Referências
1. Sorensen HB, Brofeldt S. Two cases of laryngocele. Ugeskr Laeger.
2008 Sep 29;170(40):3141-2.
2. Lancella A, Abbate G, Dosdegani R. Mixed laryngocele: a case
report and review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007
Oct;27(5):255-7.
3. Zribi S, M’barek C, Hariga I, Ben Gamra O, Gassab I, Shili S, El
Khedim A. The laryngopyocele. Tunis Med. 2007 Dec;85(12):1068-71.
Melo et al.
4. Dursun G, Ozgursoy OB, Beton S, Batikhan H. Current diagnosis
and treatment of laryngocele in adults. Otolaryngol Head Neck Surgery
2007;136:211-215.
5. Ayden O, Unstundag E, Iseri M. Laryngeal amyloidosis with laryngocele. J Laryngol Otol 1999;113(4):361-363.
6. Tawalbeh M, Nawasreh O, Husban A, Monami O. Laryngocele: case
report. JRMS 2003;10(2):54-57.
7. Pinho MCP, Viana PC, Omokawa M, Simões C, Gebrim EMMS, Cerri
GG, Chammas MC. Laringocele: aspecto ultra-sonográfico - relato de
caso. Radiol Bras 2007;40(4):279–282.
8. Myssiorek D, Madnani D, Delacure MD. The external approach
for submucosal lesions of the larynx. Otolaryngol Head Neck Surg
2001;125:370-3.
9. Matino SE, Martinez VV, Leon VX, Quer AM, Buergues VJ, de Juan
M. Laryngocele: clinical and therapeutic study of 60 cases. Acta Otorrinolaringol Esp 1995;46:279-86.
10. Felix JAP, Felix F, Mello LFP. Laryngocele: a cause of upper airway
obstruction. Rev Bras Otorrinolaringol 2008;7491):143-6.
11. Stell PM, Maran AGD. Laryngocele. J Laryngol Otol 1975;89:915924.
12. Dray TG, Waugh PF, Hillel AD. The association of laryngoceles with
ventricular phonation. J Voice 2000;14:278-81.
13. Verret DJ, DeFatta RJ, Sinard R. Combined laryngocele. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2004;113:594-6.
14. Conti-Freitas LC, Filho CS, Lucas DS, Mello-Filho FV, Ricz HMA,
Mamede RCM. Acute airway distress caused by giant laryngocele. Rev.
Bras. Cir. Cabeça Pescoço 2007;36(3); 180-182.
15. Glazer HS, Mauro MA, Aronberg DJ, Lee JKT, Jonhstom DE, Sagel
SS. Computed Tomography of Laryngoceles. AJR 1983;140:549-552.
16. Vasileiadis I, Kapetanakis S, Petousis A, Stavrianaki A, Fiska A,
Karakostas E. Internal laryngopyocele as a cause of acute airway
obstruction: an extremely rare case and review of the literature. Acta
Otorhinolaryngol Ital. 2012 Feb;32(1):58-62.
17. Mitroi M, Căpitănescu A, Popescu FC, Popescu C, Mogoantă CA,
Mitroi G, Surlin C. Laryngocele associated with laryngeal carcinoma.
Rom J Morphol Embryol. 2011;52(1):183-5.
18. Thome R, Thomé DC, De La Cortina RAC. Lateral thyrotomy approach on the paraglottic space for laryngocele resection. Laryngoscope 2000;110:447-50.
132 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 128-132, julho / agosto / setembro 2012
Artigo Original
Uma nova realidade no câncer de laringe: Seguimento de
26 meses com linfonodo sentinela
A new reality in laryngeal cancer: Follow-up of 26 months
with sentinel lymph node biopsy
Resumo
Introdução: A conduta de um pescoço negativo em pacientes
com CEC da cabeça e pescoço é controversa. Como em vários
outros tumores sólidos, a biópsia do linfonodo sentinela (LNS)
tem sido utilizada como um método potencial para a detecção
metástase linfática em CECP. Tem sido demonstrado que o
estado do linfonodo sentinela prediz o estadiamento cervical
de forma correta. Objetivo: Avaliar acurácia e valor preditivo
negativo da pesquisa de LNS em CEC de laringe e comparar a
taxa de recorrência cervical entre pacientes submetidos à LNS
e esvaziamento cervical eletivo (ECELT) e aqueles submetidos
à LNS apenas. Metodologia: Estudo clínico, prospectivo
Resultados: Dezesseis pacientes foram avaliados, 10 na glote e
6 na supraglote, com idade média de 61 anos. Grupo 1, com cinco
pacientes, foi submetido à LNS e ECELT com um seguimento
médio de 15 meses. Linfonodos sentinelas foram identificados
em todos os pacientes e foram negativos para metástases, com
valor preditivo negativo de 100% e acurácia de 100%. O Grupo
2, com onze pacientes, foi submetido à LNS sem ECELT com
seguimento médio de 26 meses. Linfonodo sentinela foi positivo
para metástases em dois pacientes (18%). Sete pacientes
(64%) necessitaram de radioterapia pósoperatória (fatores
histopatológicos adversos). Cinco destes sete, também receberam
quimioterapia pósoperatória por margens comprometidas. Até o
momento nenhum dos pacientes de ambos os grupos tiveram
recorrência no pescoço. Conclusão: LNS em câncer de laringe
apresenta VPN de 100%, acurácia de 100% e recidiva de 0%. Os
estudos preliminares mostram uma nova perspectiva no CECP.
Guilherme Machado de Carvalho 1
Carlos Takahiro Chone 2
Vanessa Gonçalves Dias 3
Hugo Fontana Kohler 4
Flávio Mignone Gripp 4
Agrício Nubiato Crespo 5
Elba Etchehebere 6
Celso Dario Ramos 7
Albina M. A. Altemani 8
Juliana Alves Souza Caixeta 9
Leandro L. Freitas 10
Abstract
The management of the clinically and radiologically negative
neck in patients with early squamous cell carcinoma of head and
neck (HNSCC) is still controversial. As only approximately 30% of
patients harbor occult disease in the neck, most of the patients have
to undergo elective neck dissection with no benefit1. As in several
other solid tumors, sentinel lymph node biopsy (SLB) is emerging
as a potential method for staging of lymphatic metastasis in
HNSCC2,3. It has been demonstrated that the status of the sentinel
node predicts the presence of metastasis in the remainder of the
nodes within the nodal basin4. Multiple validation studies revealed
sentinel node detection rates in HNSCC above 95% and negative
predictive values for negative sentinel nodes of 95% 5. Objective:
Evaluate the accuracy of method in Squamous cell carcinoma of
larynx and compare neck status between SNB followed by elective
neck dissection (END) and SNB alone. Subjects: Patients with
SCC of larynx without neck metastasis Results: Conclusion:
SNB in larynx cancer shows negative predictive value of 100%,
accuracy of 100% and recurrence rate of 0%. It is important
to note that no randomized study of sufficient sample size and
power exists in the literature, but preliminary studies shows a new
perspective in head and neck cancer.
Key words: Sentinel Lymph Node Biopsy; Carcinoma, Squamous
Cell; Laryngeal Neoplasms; Follow-Up Studies.
Palavras-chave: Biópsia de Linfonodo Sentinela; Neoplasias
Laríngeas; Carcinoma de Células Escamosas; Seguimentos.
1)Médico Otorrinolaringologista, M.D., UNICAMP.
2)Doutor. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia Cabeça e Pescoço da UNICAMP.
3)Médica Especializando em Otorrinolaringologia. Residente de Otorrinolaringologia da UNICAMP.
4)Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço. Médico Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da UNICAMP.
5)Doutor. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da UNICAMP, Livre Docente.
6)Médica Medicina Nuclear. Médica Assistente da Medicina Nuclear da UNICAMP.
7)Doutor. Docente da Medicina Nuclear da UNICAMP.
8)Doutor. Professora Doutora da Anatomia Patológica da UNICAMP.
9)Médica Otorrinolaringologista.
10) Doutor. Médico Assistente da Anatomia Patológica da UNICAMP.
Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço UNICAMP.
Campina / SP - Brasil.
Correspondência: Guilherme Machado de Carvalho - Disciplina de Otorrinolaringologia – UNICAMP - Faculdade de Ciências Médicas, PO Box 6111
- Universidade de Campinas – UNICAMP –
Campinas / SP - Brasil – CEP: 13083-970 - E-mail: [email protected]
Recebido em 14/06/2011; aceito para publicação em 20/09/2011; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 123-137, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 133
Uma nova realidade no câncer de laringe: Seguimento de 26 meses com linfonodo sentinela.
Carvalho et al.
Introdução
Método
A conduta num pescoço clínica e radiologicamente
negativo em pacientes com carcinoma epidermóide inicial da cabeça e pescoço (CECP) ainda é controversa.
Entretanto a maioria dos pacientes são submetidos a
esvaziamento cervical eletivo quando o risco de metástases ocultas é superior a 20%. Assim como em vários
outros tumores sólidos, a biópsia do linfonodos sentinela
(LNS) está emergindo como um método potencial para
a detecção de metástase linfática em CECP. Tem sido
demonstrado que o estado histopatológico do linfonodo
sentinela prediz o estadiamento correto do pescoço negativo. Vários estudos de validação revelaram taxas de
detecção do linfonodo sentinela em carcinoma epidermóide acima de 95% e o valor preditivo negativo de linfonodo sentinela de 95%. CECP tem um elevado potencial
metastático, porque há uma rica rede linfática na mucosa
de via aerodigestiva superior. A presença de metástase
cervical é o principal fator prognóstico no CECP. Avaliação do pescoço ainda é amplamente baseada no exame
físico, a palpação, no entanto, a sensibilidade da palpação é geralmente de cerca de 75% e a especificidade
varia entre 73% a 97%. O ultrasom (US) pode detectar
um número elevado de linfonodos não palpáveis, mas
alguns estudos mostram que a sensibilidade é de cerca
de 90%%, e a especificidade é tão baixa quanto 30%.
Outros estudos mostram que a palpação com avaliação combinada com exames de imagem (US e CT),
tem média de 30% de falsos negativos e falsos positivos. Mesmo em pacientes sem evidências clínicas de
metástases linfáticas (N0), há uma alta incidência de
metástases ocultas. Isso varia de 10 a 50% em função
das características do tumor primário, que incluem localizações de tumor na cabeça e pescoço, o estádio T e a
profundidade da invasão.
Portanto, uma estratégia para identificar pacientes
com metástases ocultas no pescoço clinicamente negativo permite estadiamento preciso e execução do tratamento adjuvante adequado, evitando se esvaziamentos
cervicais eletivos desnecessários (ECE) em até 7080%
dos pacientes e, portanto, minimiza a morbidade associada com ao tratamento.
O conceito da biópsia do linfonodo sentinela (LNS)
foi adotado a partir do tratamento do melanoma maligno
e câncer de mama precoce. É utilizado para o carcinoma
epidermóide de boca e orofaringe, com grande sucesso,
durante a última década. Vários estudos de validação
no âmbito de esvaziamentos eletivos revelaram taxas de
detecção do linfonodo sentinela acima de 95% e o valor
preditivo negativo de linfonodo sentinela de 95%.
O objetivo deste estudo é avaliar os pacientes com
carcinoma epidermóide de laringe, sem evidência de metástases linfáticas, submetidos à LNS com e sem esvaziamento cervical eletivo. Também foi estudado o valor preditivo negativo e acurácia do método e foi comparado a taxa
de recidiva no pescoço entre pacientes submetidos à LNS
com ECE e pacientes submetidos à LNS, exclusivamente.
Pacientes consecutivos seguidos no período entre
junho de 2006 a novembro de 2009 com carcinoma epidermóide de laringe que precisariam de ECE como parte
de seu tratamento cirúrgico, sem metástases linfáticas
clínica ou radiológica e sem tratamento prévio, foram incluídos no estudo. Todos os pacientes foram classificados de acordo com o estadiamento AJCC 2002. O comitê
de ética médica local aprovou o protocolo do estudo. O
consentimento informado foi obtido de todos os pacientes inclusos neste estudo. Todos os pacientes tiveram
confirmação histopatológica do CECP. Todos os pacientes foram classificados no pescoço e sítio primário, com
tomografia computadorizada antes do tratamento. Cada
lado do pescoço foi considerado separadamente quando ECE foi indicado bilateralmente, devido à drenagem
linfática bilateral de lesão. Os pacientes foram divididos
em dois grupos:
• Grupo 1: submetidos à LNS seguido por ECE
• Grupo 2: submetido a apenas LNS
Todos os pacientes foram submetidos à laringoscopia direta e injeção de colóide radioativo na periferia do
tumor, com agulhas especiais para cirurgia microlaringoscópica no espaço paraglótico ou “butterfly” número
23 (Figuras 1 e 2). A substância radioativa (99mTc dextran) transita para o linfonodo num tempo inferior à 1
hora, e pode ser observado por até 3 a 6 horas. A dose
do radiofármaco foi de 0,2 mCi.
Figura 1. Agulha “butterfly número 23” acoplado a seringa de 1 ml para
injeção de radiofármaco através do laringoscópio.
Figura 2. Imagem laringoscópica do tumor laríngeo.
134 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 133-137, julho / agosto / setembro 2012
Uma nova realidade no câncer de laringe: Seguimento de 26 meses com linfonodo sentinela.
A detecção intraoperatória do linfonodo sentinela foi
realizada com gama probe portátil (Figura 3) após ressecção do tumor da laringe submetidos por via externa
ou endoscópica via transoral.
Em caso de abordagem externa para laringectomia
parcial (Figura 4), a mesma incisão é usada para detecção e remoção dos linfonodos sentinelas (Figura 5).
Caso contrário, em caso de abordagem endoscópica
transoral, a incisão é feita nas regiões com maiores níveis de radiações de fundo e assim os linfonodos são
removidos.
A ressecção do tumor primário é sempre primeiramente realizada para facilitar a detecção dos linfonodos
sentinelas, sem a alta energia de radiação no local do
tumor primário, que muitas vezes ultrapassa a energia
nas cadeias linfonodais e que assim dificulta a detecção
do linfonodo sentinela e impossibilita sua correta identificação. Após a remoção do linfonodo sentinela, este
também é verificado para a radiatividade exvivo, fora do
campo cirúrgico. Os pacientes do Grupo 1 foram submetidos a ECE e à laringectomia parcial.
A avaliação patológica padrão ouro consistiu em
analisar três secções longitudinais do linfonodo corado
por Hematoxilina Eosina (HE), a fim de encontrar depósitos metastáticos. Se HE foi negativa para metástase,
foi solicitada a avaliação imunohistoquímica (IHQ) e em
cortes seriado com HE.
O paciente foi encaminhado à radioterapia pósoperatória na presença de margens positivas, invasão
perineural, presença de embolia vascular ou linfática,
presença de extensão extracapsular ou múltiplas metástases linfáticas. Quando apenas uma única metástase sem extensão extracapsular foi detectada, nenhum
tratamento adjuvante foi indicado. Em caso de margens
positivas ou invasão extracapsular detectada, além da
radioterapia, quimioterapia concomitante pósoperatória
foi realizada com cisplatina associada ou não a 5fluorouracil.
O seguimento pósoperatória com exame clínico foi
realizada mensalmente nos primeiros seis meses, bimensalmente até o primeiro ano e a cada três meses
após o primeiro ano. A avaliação radiográfica foi realizada a cada seis meses com tomografia computadorizada.
Carvalho et al.
Figura 3. Gamma probe para localização intraoperatório de linfonodo
sentinela.
Figura 4. Produto de laringectomia parcial frontolateral realizada no
paciente.
Resultados
Foram avaliados 16 pacientes, sendo dez na glóticos
e seis na supraglóticos, com idade média de 61 anos
(5080 anos). O grupo 1 teve cinco pacientes e onze pacientes têm o grupo 2.
Grupo 1
Cinco pacientes foram avaliados, com um seguimento médio de 26 meses (1-51).
O linfonodo sentinela foi identificado em todos os pacientes e todos os linfonodos sentinelas foram negativos
para metástases no HE convencional e na IHC em cortes seriados. O ECE confirmou ausência de metástases
Figura 5. Linfonodo sentinela dissecado.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 123-137, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 135
Uma nova realidade no câncer de laringe: Seguimento de 26 meses com linfonodo sentinela.
Figura 6. Imagem comparando um produto de esvaziamento cervical supraomohióideo (a) com o produto de uma peça do linfonodo sentinela (b)..
no espécime cirúrgico da dissecção do pescoço, com um
valor preditivo negativo de 100% e acurácia de 100%.
Durante o período de seguimento nenhum dos pacientes
apresentou recidiva local ou regional (taxa de recidiva no
pescoço de 0%).
Grupo 2
Onze pacientes foram avaliados com LNS sem esvaziamento cervical eletivo, com um seguimento médio de
27 meses (1142).
O linfonodo sentinela foi positivo em dois pacientes
(18%). Sete pacientes (64%) necessitaram de radioterapia pósoperatória por fatores locais:
margem positiva, invasão vascular, invasão perineural ou disseminação extracapsular.
Destes, cinco, também, foram submetidos a quimioterapia pósoperatória com cisplatina por margens
comprometidas ou extensão extracapsular no linfonodo
sentinela. Na última avaliação nenhum dos pacientes de
ambos os grupos tiveram recorrência no pescoço e um
paciente apresentou recidiva local.
Discussão
A metástase para o linfonodo cervical é o fator prognóstico isolado mais importante em CECP.
A rede linfática peritumoral fornece o acesso primário
para as células tumorais entrarem no sistema linfático.
A mobilidade celular tumoral e a rica rede de vasos linfáticos ricos são os principais fatores que determinam
importante disseminação linfática tumoral. A capacidade
diagnóstica do US, tomografia computadorizada e ressonância magnética é baseada principalmente em critérios
de morfologia e tamanho dos linfonodos, sendo considerados nódulos menores que 10 mm não suspeitos de
abrigar metástases, assim, as características radiológicas apresentam até 30% de falsonegativos e falsopositivos.
Tem sido demonstrado que o estado do linfonodo
sentinela prediz a presença de metástase no restante
das cadeias linfonodais. O conceito de LNS para CECP
atraiu grande interesse nos últimos anos pelo simples
fato de que não há métodos confiáveis para detectar
metástases ocultas em pacientes com pescoço clinica-
Carvalho et al.
mente N0. A revisão da literatura mostra as taxas de detecção LS acima de 95% e o valor preditivo negativo de
linfonodo sentinela de 95%.
Há um ponto crítico quando o linfonodo é totalmente
ocupado por células carcinomatosas em que o marcador
não pode fluir para a cadeia linfonodal e, portanto, que
não apresentam acúmulo de radiofármaco. Outra consideração é sobre “metástases saltatótias” relatada em
até 16% dos pacientes com carcinoma epidermóide de
língua.
A técnica da LNS foi descrita inicialmente com
injeção de corante azul patente em torno do tumor.
Como a técnica necessita de visualização, é necessário expor toda a cadeia linfonodal, aumentando assim
a invasão do procedimento. Além disso, a tintura azul
patente tem menor confiabilidade do que a localização
com radiofármaco utilizando o gama probe para a localização do linfonodo sentinela. Diferentes materiais
radioativos têm sido desenvolvidos para linfocintilografia, e atualmente, 99mTc é o material mais utilizado
para linfocintilografia com detecção intraoperatória do
linfonodo sentinela. As vantagens principais de colóides 99mTc são: emissão de raios gama e pequena exposição de radiação para os pacientes e médicos com
meia vida de seis horas e alto pico de energia. A dose
de radiofármaco utilizado também varia entre 0,50,8
mCi. Estes tumores são tradicionalmente consideradas de difícil acesso para a injeção dos marcadores,
mas um cirurgião experiente pode facilmente fazer o
procedimento.
A avaliação patológica padrão ouro consiste em examinar três cortes longitudinais por HE, a fim de encontrar
depósitos metastáticos. Estudos têm demonstrado que
a avaliação rotineira falha na detecção de metástases
linfonodais em até 21%. Sugere-se que cortes seriados
com HE e IHC, e outros métodos moleculares podem
ajudar a identificar células metastáticas nos linfonodos
não identificadas tradicionalmente.
Nossos resultados observados são semelhantes sobre a recorrência no pescoço em ambos os grupos e,
apesar das dificuldades de acesso ao tumor na laringe,
o procedimento dispensa a linfocintilografia préoperatória, uma vez que a injeção do radiofármaco de 99mTc
dextran é realizada no intraoperatório, pois tem uma
maior taxa de fluxo através dos vasos linfáticos devido
ao menor tamanho das partículas e permite avaliação
intraoperatória após a realização de laringectomia parcial através de uma abordagem externa ou endoscópica.
Com a seringas pequenas de 1 mL e agulhas microlaringoscópicas de 1 ml é fácil injetar radiofármaco em torno
do tumor na laringe, tanto na área da glote ou supraglote
. O número de pacientes do nosso estudo não é grande
e isso pode ser um viés, inclusive o acompanhamento
poderia ser maior, mas até agora nenhum paciente teve
recidiva cervical. A técnica da BLS pode ser promissor
no estadiamento do pescoço para carcinoma epidermóide de laringe com alta precisão para a seleção do tratamento adjuvante.
136 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 133-137, julho / agosto / setembro 2012
Uma nova realidade no câncer de laringe: Seguimento de 26 meses com linfonodo sentinela.
Conclusão
Este estudo dá apoio para continuar a avaliação de
pacientes comprometidos por câncer de laringe com
LNS sem esvaziamento cervical eletivo. O objetivo da
LNS é diminuir a morbidade do tratamento cirúrgico do
câncer de laringe com adequado estadiamento patológico do pescoço. Uma melhoria da qualidade de vida dos
pacientes submetidos à LNS precisa ser demonstrada.
Estudos prospectivos randomizados são necessários
para padronizar o método e assim evitar algumas controvérsias em torno da técnica. A última questão a ser
respondida é se este técnica pode melhorar a sobrevida
e reduzir a mortalidade a longo prazo.
REFERENCIAS
1. Stoeckli SJ, Steinert H, Pfaltz M, Schmid S. Sentinel lymph node
evaluation in squamous cell carcinoma of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125:221–226
2. Luk SC, Nopajaroonsri C, Simon GT. The architecture of the normal
lymph node and hemolymph node. A scanning and transmission electron microscopic study. Lab Invest 1973; 29:258–265.
3. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph
node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer
1990; 66:109–113.
4. Tschopp L, Nuyens M, Stauffer E, et al. The value of frozen section
analysis of the sentinel lymph node in clinically N0 squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Otolaryngol Head Neck Surg
2005; 132:99–102.
5. Chone CT, Magalhes RS, Etchehebere E, et al. Predictive value of
sentinel node biopsy in head and neck cancer. Acta Otolaryngol. 2008
Aug;128(8):920-4.
6. van den Brekel MW, van der Waal I, Meijer CJ, et al. The incidence of
micrometastases in neck dissection specimens obtained from elective
neck dissections. Laryngoscope 1996; 106:987–991.
7. Teichgraeber JF, Clairmont AA. The incidence of occult metastases
for cancer of the oral tongue and floor of the mouth: treatment rationale.
Head Neck 1984; 7:15–21.
8. Hosal AS, Carrau RL, Johnson JT, Myers EN. Selective neck dissection in the management of the clinically node-negative neck. Laryngoscope 2000; 110:2037–2040.
9. Snow GB, Annyas AA, Slooten EA van, et AL. Prognostic factors of
neck node metastasis. Clin Otolaryngol 1982;7:185-192.
10. Byers RM, Wolf PF, Ballantine AJ. Rationale for elective modified
neck dissection. Head Neck Surg 1988;10:160-167
11. Ali, S, Tiwari RM, Snow GB. False-positive and false-negative neck
nodes. Head Neck Surg 1985;8:78-82
12. Bruneton JN, Roux P, Caramella E, et al. Ear, nose and throat cân-
Carvalho et al.
cer: ultrasound diagnosis of metastasis to cervical lymph nodes. Radiology 1984;152:771-773
13. van den Brekel MW, Castelijns JA, Stel HV, et al. Modern imaging
techniques and ultrasound-guided aspiration cytology for the assessment of neck node metastases: a prospective comparative study. Eur
Arch Otorhinolaryngol 1993; 250:11–17.
14. Baatemburg de Jong RJ, Rongen RJ, De Jong PC, et al. Screening for lymph nodes in the neck with ultrasound.Clin Otolaryngol
1988;13:5-9
15. Righi PD, Kopecky KK, Caldemeyer KS, et al. Comparison of ultrasound-fine needle aspiration and computed tomography in patients
undergoing elective neck dissection. Head Neck 1997; 19:604–610.
16. Paleri V, Rees G, Arullendran P, et al. Sentinel node biopsy in squamous cell cancer of the oral cavity and oral pharynx: a diagnostic metaanalysis. Head Neck 2005; 27:739–747.
17. Shoaib T, Soutar DS, Macdonald DG, et al. The accuracy of head
and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically N0
neck. Cancer 2001;91:2707–2083
18. Hyde NC, Prvulovich E, Newman L, et al. A new approach to pretreatment assessment of the N0 neck in oral squamous cell carcinoma:
the role of sentinel node biopsy and positron emission tomography.
Oral Oncol 2003;39:350–360
19. Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, et al. The First International Conference on Sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer and
adoption of a multicenter trial protocol. Ann Surg Oncol 2002; 9:406–
410
20. Leemans CR, Tiwari RM, Nauta JJP, et al. Regional lymph node
involvement and its significance in the development of distant metastases in head and neck carcinoma. Cancer 1993; 71:452–456.
21. Stacker SA, Achen MG, Jussila L, et al. Lymphangiogenesis and
câncer metastasis. Nat Rev Cancer 2002; 2:573–583.
22. Stern WB, Silver CE, Zeifer BA, et al. Computed tomography of the
clinically negative neck. Head Neck 1990; 12:109–113.
23. Friedman M, Mafee MF, Pacella BL Jr, et al. Rationale for elective
neck dissection in 1990. Laryngoscope 1990; 100:54–59.
24. Righi PD, Kopecky KK, Caldemeyer KS, et al. Comparison of ultrasound-fine needle aspiration and computed tomography in patients
undergoing elective neck dissection. Head Neck 1997; 19:604–610.
25. Takes RP, Knegt P, Manni JJ, et al. Regional metastasis in head and
neck squamous cell carcinoma: revised value of US with US-guided
FNAB.Radiology 1996; 198:819–823.
26. Byers RM, Weber RS, Andrews T, et al. Frequency and therapeutic
implications of ‘skip metastases’ in the neck from squamous cell carcinoma of the oral tongue. Head Neck 1997; 19:14–19
27. Sentinel node biopsy in head and neck squamous cell carcinoma.
Kuriakose MA, Trivedi NP. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2009 Apr;17(2):100-10. Review.
28. Devaney SL, Ferlito A, Rinaldo A, et al. The pathology of neck dissection in cancer of the larynx. ORL J Otorhinolaryngol 2000; 62:204–
211
29. Stoeckli SJ, Pfaltz M, Ross GL, et al. The Second International
Conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer.
Ann Surg Oncol 2005; 12:919–924
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 123-137, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 137
Artigo Original
Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de
cavidade oral com linfonodo sentinela
Follow-up (30 months) and recurrence in the oral cavity
cancer with lymph nodes sentinel
Resumo
Introdução: A biópsia do linfonodo sentinela (LNS) em cabeça e
pescoço é um procedimento descrito recentemente que ganhou
relevância em tumores no estágio inicial. A literatura mostra que
o procedimento tem altas taxas de sensibilidade e valor preditivo
negativo. Assim, pretende se evitar o tratamento desnecessário
no pescoço clinicamente negativo, identificando os pacientes
com doença oculta. Objetivo: Avaliar a LNS em pacientes com
carcinoma espinocelular (CEC) da cavidade oral com o pescoço
negativos candidatos a esvaziamento cervical eletivo (ECEL).
Resultados: Foram estudados 28 pacientes, 87% do sexo
masculino, idade média de 58 anos e média de seguimento
de 31 meses. Houve 22,5% de T1, 62% de T2, 15,5% de T3 e
o,o3% T4. Nove paciente tiveram positividade na LNS, e 50%
foram submetidos a radioterapia adjuvante. Nos pacientes com
LNS negativos (19 pacientes), houve um paciente com recidiva
local e nenhuma recidiva cervical (0%). Até o presente momento
quatro pacientes foram a óbito, dois do grupo de pacientes com
LNS (+) dos quais um morreu de recidiva local, outro secundário
a tratamento adjuvante (RTX e QTX) com pneumonia. No grupo
LNS negativos houve dois óbitos de causa clínica, nenhum deles
relacionado ao câncer, onde apenas um apresentava recidiva
local e teve complicações da quimioterapia. Conclusão: A LNS
parece ser segura e eficaz para o CEC de cabeça e pescoço, com
taxas semelhantes de recidiva no pescoço, se comparado com o
procedimento padrão (END) até agora.
Guilherme Machado de Carvalho 1
Carlos Takahiro Chone 2
Vanessa Gonçalves Dias 3
Hugo Fontana Kohler 4
Flávio Mignone Gripp 4
Agrício Nubiato Crespo 5
Juliana Alves Souza Caixeta 6
Elba Etchehebere 7
Celso Dario Ramos 8
Albina M. A. Altemani 9
Leandro L. Freitas 10
Abstract
Introduction: Sentinel lymph node biopsy (SLNB) in head and
neck is a procedure recently gained prominence in the early
stage tumors. The literature shows that the procedure has high
sensitivity and negative predictive value. Thus, it is intended to
prevent unnecessary treatment in the clinically negative neck by
identifying patients with occult disease. To evaluate the SLNB in
patients with squamous cell carcinoma (SCC) of the oral cavity
with the candidates neck negative neck dissection (END). Results:
We studied 28 patients, 87% male, mean age 58 years and mean
and follow up of 31 months. There were 22.5% of T1, T2 62%, T3
15.5% , T4 0.03%. Nine patients had positive in LNS, and 50%
underwent adjuvant radiotherapy. In patients with negative SLNB
(19), there was one patient with local recurrence and no neck
recurrence. So far four patients died, two of the group of patients
with SLNB (+) of whom one died of local recurrence, a secondary
adjuvant treatment (RTX and QTX) with pneumonia. In SLN
negative group there were two deaths for clinical, none of them
related to cancer, where only one had local recurrence and had
complications from chemotherapy. Conclusion: SLNB appears to
be safe and effective for head and neck SCC, with similar rates of
neck recurrence, compared with the standard procedure (END)
so far.
Key words: Sentinel Lymph Node Biopsy; Follow-Up Studies;
Mouth Neoplasms; Carcinoma, Squamous Cell; Recurrence.
Descritories: Neoplasias Bucais; Carcinoma de Células
Escamosas; Biópsia de Linfonodo Sentinela; Seguimentos;
Recidiva.
1)Médico Otorrinolaringologista, M. D., UNICAMP.
2)Doutor. Chefe do serviço de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da UNICAMP, Docente.
3)Médica Especializanda em Otorrinolaringologia. Residente de Otorrinolaringologia da UNICAMP.
4)Médico Cirurgião de Cabeça e Pescoço (Médico Assistente de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da UNICAMP.
5)Doutor. Chefe da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da UNICAMP, Livre Docente.
6)Médica Otorrinolaringologista.
7)Médica Medicina Nuclear. Médica Assistente da Medicina Nuclear da UNICAMP.
8)Doutor. Docente da Medicina Nuclear da UNICAMP.
9) Doutor. Docente da Anatomia Patológica da UNICAMP.
10) Doutor. Médico assistente da Anatomia patológica da UNICAMP.
Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço UNICAMP.
Campinas / SP - Brasil.
Correspondência: Guilherme Machado de Carvalho - Disciplina de Otorrinolaringologia – UNICAMP - Faculdade de Ciências Médicas, PO Box 6111
- Universidade de Campinas – UNICAMP –
Campinas / SP - Brasil – CEP: 13083-970 - E-mail: [email protected]
Recebido em 14/06/2011; aceito para publicação em 21/09/2011; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
138 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 138-143, julho / agosto / setembro 2012
Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de cavidade oral com linfonodo sentinela.
INTRODUÇÃO
O carcinoma espinocelular (CEC) da cabeça e pescoço dissemina-se preferencialmente por via linfática
para os linfonodos cervicais1 e a controvérsia permanece sobre as melhores técnicas para determinar quais
pacientes realmente têm metástases linfáticas cervicais.
Exame clínico e técnicas radiológicas são relativamente
inexatos, com aproximadamente 30% de falsos negativos e falsos positivos na determinação da presença de
metástases linfáticas cervicais2-10. O único método preciso para o estadiamento do pescoço ainda é o exame
histopatológico do espécime cirúrgico após um esvaziamento cervical11. No câncer da via aerodigestiva superior, o tratamento cirúrgico para o pescoço do paciente é
determinado de acordo com o seu risco de metástases
ocultas. Nos pacientes cujos tumores apresentem possibilidade de metastatização linfática maior que 20% é
necessário esvaziamento cervical, mesmo não havendo
metástase linfática palpável, devido aos benefícios na
sobrevida do paciente em 11% a 14%. Essa probabilidade varia de acordo com o estágio clínico do tumor.
Porém, se o risco de metástase linfática de pelo menos
20% justifica o esvaziamento cervical em todos pacientes com este risco, muitas das peças cirúrgicas, até
80%, serão histopatologicamente negativas. No campo
do melanoma maligno cutâneo, um debate semelhante
foi centralizado na investigação e tratamento de linfonodos regionais e, nesse respeito, a técnica de pesquisa
e biópsia de linfonodo sentinela (LS) está consagrada12.
Nessa técnica, um radiocolóide é injetado ao redor de um
tumor ou no local de excisão prévia. Esse radiofármaco
é drenado para a primeira cadeia de linfonodos, essa denominada LS. O uso de linfocintilografia pré-operatória
e “gamma probe” (GP) intra-operatório ajudam na localização dos LS radioativos que podem conter depósitos
microscópicos de tumor13. Com a utilização dessa técnica em pacientes com melanoma maligno, encontrou-se
que é altamente improvável que os pacientes sem doença linfonodal palpável e com LS livre de doença metastática tenham doença metastática em outros grupos
de linfonodos14. Pacientes com CEC de cavidade oral
(CO) em estágios iniciais, quando apresentam infiltração
maior que dois milímetros, já podem apresentar risco
considerável para metástase linfática cervical, com indicação de esvaziamento cervical15-17. A realização desta
cirurgia cervical, além da ressecção do tumor primário,
acarreta em aumento do tempo cirúrgico e maior morbidade cirúrgica ao paciente, com aumento do tempo de
hospitalização e exposição a riscos cirúrgicos como sangramento intra-operatório e necessidade de transfusão
sanguínea, lesões de nervos cervicais como acessório,
vago, hipoglosso e lesões vasculares, como da veia jugular interna e artérias carótidas, além dos riscos anestésicos do procedimento. O esvaziamento cervical pode
adicionar os riscos descritos anteriormente aos próprios
da ressecção do tumor primário no paciente e pode ser
desnecessário em muitas ocasiões, quando sua indica-
Carvalho et al.
ção cirúrgica está baseada em critérios clínicos do tumor primário, como é realizada atualmente. A ausência
de uma metodologia pela qual se possa determinar qual
paciente realmente apresenta metástase linfática ainda
não nos permite deixar de realizar o esvaziamento cervical quando há alto risco de metástase linfática. Estudos
prévios mostraram que a taxa de falso negativo para a
pesquisa e biópsia de linfonodo sentinela para CEC de
cabeça e pescoço, ou seja, presença de metástase linfática em outros linfonodos não sentinelas, em casos com
LS sem metástase, variou de 0% a 21%18-37, com uma
média de 3%. Estudo prévio prospectivo realizado na
Disciplina de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço,
em conjunto com a Disciplina de Medicina Nuclear e com
o Departamento de Anatomia Patológica da UNICAMP,
mostrou excelentes resultados, com taxa de falso negativo da pesquisa e biópsia de LS de 5,0%. A acurácia para
detecção de linfonodos positivos e negativos comparada
ao exame histopatológico, nesse estudo, foi de 96%. A
sensibilidade e especificidade da técnica para detecção
de linfonodos com metástases ocultas foi de 82% (9/11)
e 100% (39/39), respectivamente. Baseado em estudos
prévios18-37, com taxas de falsos negativos menores que
20% (valor definido como risco máximo aceitável para
não realizar esvaziamento cervical), poder-se-ia realizar
a ressecção do tumor primário, especialmente nos tumores iniciais de boca, com remoção dos LS para estadiamento, e proceder ao esvaziamento cervical apenas
quando estes LS forem histopatologicamente comprometidos por CEC. Dessa forma, pode-se poupar da
realização de ELET os pescoços com LS negativos ao
exame, com diminuição considerável da morbidade cirúrgica e dos custos, com economia de quase $1.220,00
dólares por paciente38. Baseado em dados prévios realizados em estudo da UNICAMP, com uma taxa de falso
negativo de 5,0% (significa que quando o LS é negativo
histopatologicamente, há ainda risco de 5,0% de metástases cervicais ocultas) acredita-se que este risco seja
aceitável para apenas acompanhar este pescoço e não
submetê-lo a esvaziamento cervical, já que se indicase esta cirurgia quando o risco de metástases ocultas é
maior que 20%. Um ponto interessante, porém, tem-se
levantado na literatura e também observado no estudo
da UNICAMP. Aparentemente o método da pesquisa de
LS detecta praticamente todos os linfonodos metastáticos33,34 e, dessa forma, a realização apenas da pesquisa
e remoção dos LS, mesmo quando são positivos, parece
ser segura. Esta metodologia seria adequada para não
necessitar reoperar o paciente com esvaziamento cervical, caso o LS seja positivo histopatologicamente para
metástase. Os estudos comparativos, nos quais também
foi realizado esvaziamento cervical eletivo subseqüente
à pesquisa de LS, apontam que apenas 3% a 5% dos
linfonodos metastáticos poderiam ser deixados no paciente quando realizado apenas a técnica do LS33,34,39 e
esses provavelmente recorreriam. Baseado no conceito
de se operar um pescoço clinicamente negativo apenas quando o risco de metástases ocultas for maior que
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 138-143, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 139
Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de cavidade oral com linfonodo sentinela.
20%, talvez a técnica em questão, com remoção apenas
dos LS, mesmo que esses sejam histopatologicamente
positivos se justifique, já que, após o procedimento, esse
risco é de apenas 3% a 5%33,34,39, taxa essa menor que
a observada na recorrência após esvaziamento cervical
supraomohióideo, de até 10%40-41. Mesmo porque, após
esvaziamento cervical radical em pescoços clinicamente e histopatologicamente negativos, observa-se taxa
de recorrência cervical de 6,7% numa grande série de
pacientes42. Caso o LS apresente extensão extra-capsular, a utilização de radioterapia pós-operatória seria
suficiente para tratar este pescoço, quando comparada
a esvaziamento cervical e radioterapia pós-operatória
associada43. O objetivo deste estudo é avaliar a taxa de
recorrência cervical após biópsia de LS, sem esvaziamento cervical adicional, em pacientes com carcinoma
epidermóide de cabeça e pescoço, de cavidade oral com
pescoços clinicamente negativos e com indicação de esvaziamento cervical eletivo.
Carvalho et al.
Figura 1. Tumor em borda lateral de língua a esquerda. Circunferência
elíptica demarcando área tumoral. Setas indicando injeções de radiofármaco Tc.
OBJETIVO
Avaliar pacientes com CECP, com localização específica na cavidade oral, com pescoço clinicamente negativos que são candidatos a esvaziamento cervical eletivo
tratados com LNS sem esvaziamento cervical eletivo.
METODOLOgIA
Estudo clínico, prospectivo, não randomizado. Pacientes com CEC de cavidade oral (CO), que necessitariam de esvaziamento cervical como parte do tratamento
cirúrgico, sem metástase linfática palpável e sem tratamento prévio no pescoço, foram convidados a entrar no
estudo. A partir de maio de 2007 até março de 2010, 28
pacientes foram incluídos no estudo. O termo de consentimento informado foi obtido de todos os pacientes
deste estudo e a pesquisa foi aprovada no Comitê de
Ética da FCM-Unicamp. Todos tiveram confirmação histopatológica de CEC. Foram incluídos pacientes com estádio clínico T1 a T3 de CO.
Todos pacientes foram submetidos a exames tomográficos prévios do pescoço para ser considerado elegível para o estudo como pescoço negativo. Todos foram
submetidos a duas injeções peri-tumorais de 0,2 MCI de
fitato99m-TC, duas horas antes da cirurgia e linfocintilografia duas horas após a injeção. Uma atividade de 25.6
MBq foi injetada ao longo da mucosa normal que cerca
o tumor e da submucosa, no aspecto profundo do tumor,
em um volume de aproximadamente 0.2 ml (Figura 1).
Tomou-se o cuidado de prevenir extravasamento inadvertido de colóide na boca. Foram realizadas imagens
estáticas em projeções laterais e ântero-posteriores
e SPECT (Figura 2) e os linfonodos radioativos foram
marcados na pele com tinta (Figura 3). A seguir, o tumor
primário foi ressecado. Com utilização de GP manual
Neoprobe-1500® (Neoprobe Corp, Dublin, OH) (Figura
4) foi localizado e dissecado o LS. A Figura 5 compara a
Figura 2. Projeção de linfocintilografia e SPECT com seta mostrando
linfonodo sentinela para eventual auxílio no intraoperatório.
Figura 3. Linfonodo sentinela demarcado em pele.
140 �������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 138-143, julho / agosto / setembro 2012
Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de cavidade oral com linfonodo sentinela.
Carvalho et al.
resultados
Figura 4. Gamma probe para localização intraoperatório de linfonodo
sentinela.
Figura 5. Imagem comparando um produto de esvaziamento cervical supraomohióideo (a) com o produto de uma peça do linfonodo sentinela (b)..
Este grupo é composto por 28 pacientes, sendo
composto por 87% de homens, idade média de 58,25
anos (3879 anos), com média de seguimento de 31 meses (765 meses). Como T1 foram classificados 22,5%
dos casos, 62% foram classificados como estádio T2,
aproximadamente 15,5% como estádio T3, e 0,03%
como estádio T4. O linfonodo sentinela foi positivo em
9 pacientes (32%), e 44% destes foram submetidos a
radioterapia adjuvante para o controle da doença (perineural, invasão tumoral vascular e marginal), dos quais
um apresentou recidiva cervical (7%) sem recidiva local.
Destes pacientes com LNS positivo, dois apresentaram
recidiva local, sem recidiva cervical. Nos pacientes com
LNS negativos (19 pacientes), houve um paciente com
recidiva local e nenhuma recidiva cervical (0%). Até o
presente momento quatro pacientes foram a óbito, dois
do grupo de pacientes com LNS (+) dos quais um morreu de recidiva local, outro secundário a tratamento adjuvan- te (RTX e QTX) com pneumonia. No grupo LNS
negativos houve dois óbitos de causa clínica, nenhum
deles relacionado ao câncer, onde apenas um apresentava recidiva local e teve complicações da quimioterapia.
Discussão
imagem de um esvaziamento cervical com uma biópsia
de linfonodo sentinela.
Após, o restante do pescoço foi reavaliado quanto
à presença de radioatividade e confirmada radioatividade no linfonodo dissecado. O LNS foi encaminhado para
exame histopatológico (HISTO) com hematoxilina-eosina com cortes seriados do LS e foi realizado exame de
imunohistoquímica nos LNS que não apresentaram CEC
ao exame HISTO com hematoxilina-eosina. A seguir, os
pacientes foram acompanhados ambulatorialmente, com
exame clínico mensal e realização de tomografia computadorizada cervical semestral. Pacientes com linfonodo
sentinela com extensão extra-capsular ou múltiplos positivos ou cujo tumor primário apresentasse fatores adversos (margens comprometidas, invasão peri-neural,
êmbolos vasculares ou linfáticos) foram submetidos à
radioterapia pós-operatória entre quatro a oito semanas
de cirurgia. Se apenas o tumor primário apresentou fatores adversos, a radioterapia pós-operatória foi realizada
apenas no leito do tumor primário. Se apenas o linfonodo
sentinela apresentou extensão extra-capsular ou houve
múltiplos linfonodos sentinelas positivos, a radioterapia
pós-operatória foi apenas no pescoço. Se o tumor primário apresentou fator adverso e o linfonodo sentinela
apresentou extensão extra-capsular ou múltiplos linfonodos sentinelas positivos, a radioterapia pós-operatória
foi no primário e no pescoço.
A técnica de biópsia de LS em pacientes com CEC
de cabeça e pescoço foi inicialmente utilizada para CEC
de supraglote13. Ao usar uma combinação de linfocintilografia pré-operatória com identificação intra-operatória
de linfonodos radioativos com o GP, os resultados deste estudo sugerem que o método proposto de biópsia
de LS no pescoço clinicamente negativo é promissor na
identificação de metástases ocultas.
As taxas de recorrência cervical global de 4% e em
estádio IV de 25% estão dentro do esperado quando
comparadas às taxas de recorrência em pacientes submetidos ao tratamento convencional, no caso o esvaziamento cervical eletivo. Byers e Medina encontraram uma
taxa de recorrência cervical global de 9% e em estádio
IV de 18%, em 234 pacientes com tumores de cavidade
oral e orofaringe, com pescoço clinicamente negativo,
submetidos ao esvaziamento supra-omo-hióideo eletivo45.
As taxas de recorrência cervical do presente estudo
devem-se à recorrência observada em um paciente que
apresentou cinco linfonodos sentinela comprometidos
por neoplasia. Esse paciente foi encaminhado para realizar radioterapia adjuvante mas iniciou o procedimento
quatro meses após a cirurgia. Diversos estudos verificaram que um atraso no início da radioterapia pós-operatória está relacionado a um aumento na taxa de recidiva
tumoral e, quando indicada, a radioterapia deve ser iniciada dentro de seis semanas após a cirurgia46-49.
De acordo com um estudo onde foi realizado metaanálise sobre LS em cabeça e pescoço, sua utilização
seria segura como método de estadiamento44. Devido
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 138-143, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 141
Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de cavidade oral com linfonodo sentinela.
à pequena taxa de falso negativo poder-se-ia realizar
a ressecção do tumor primário, especialmente nos tumores iniciais de boca, com remoção dos LS para estadiamento e proceder ao ELET apenas quando estes LS
forem histopatologicamente comprometidos por CEC.
Dessa forma, pode-se poupar da realização de ELET os
pacientes com LS negativos ao exame, com diminuição
considerável da morbidade cirúrgica e dos custos.
Estudos mais recentes apontam que o método da
pesquisa e biópsia de linfonodo sentinela detecta praticamente todos os linfonodos metastáticos, quando todos
os linfonodos captantes são removidos e, dessa forma,
a realização apenas da pesquisa e remoção dos linfonodos sentinelas, mesmo quando eles são positivos, parece ser segura33,34. Esta metodologia seria adequada para
não necessitar reoperar o paciente com esvaziamento
cervical caso o linfonodo sentinela seja positivo histopatologicamente para metástase.
Assim, baseado no conceito de se operar um pescoço clinicamente negativo apenas quando o risco de
metástases ocultas for maior que 20%, talvez a remoção
apenas dos linfonodos sentinelas, mesmo que eles sejam histopatologicamente positivos, se justifique, já que
até agora, após o procedimento, o risco de recorrência
cervical seria de apenas 3% a 5%33,34,39, taxa essa menor
que a observada na recorrência pós esvaziamento cervical supraomohióideo e radical40,41,42.
Foi observado neste estudo, apesar do seguimento pequeno, que a técnica de remoção apenas do LS
parece ser segura. Os pacientes serão seguidos rigorosamente dentro de protocolo padronizado descrito anteriormente e dados serão reavaliados de forma prospectiva. Em estudo anterior com 35 pacientes em nossa
instituição, foi observado que houve nove pacientes com
LS histopatologicamente positivos, e nesses pacientes,
todas as metástases foram removidas com a técnica do
LS, após a remoção de todos LS captantes e os esvaziamentos cervicais eletivos subseqüentes, realizados após
a remoção do LS, também foram todos sem metástases,
semelhantemente a estudos anteriores33,34.
Este estudo propõe uma nova abordagem no tratamento do pescoço clinicamente negativo, em pacientes
portadores de câncer de cabeça e pescoço. A biópsia
do LS não acrescenta riscos ou prejuízos para os sujeitos da pesquisa quando comparadados aos riscos que
estariam expostos se fossem submetidos ao tratamento convencional, no caso o esvaziamento cervical. Além
disso, é um estudo de grande impacto social, devido a
alta prevalência do câncer de cabeça e pescoço na população. Somente o CEC de cavidade oral, o mais prevalente em cabeça e pescoço, ocupa o quinto lugar entre
as neoplasias mais prevalentes na população masculina
brasileira.
conclusão
LNS em câncer de cabeça e pescoço apresenta alto
valor preditivo negativo, alta precisão e baixa taxa de re-
Carvalho et al.
cidiva, mesmo aplicado sem esvaziamento cervical eletivo. É importante notar que nenhum estudo randomizado
de tamanho amostral suficiente existe na literatura, mas
os estudos preliminares mostram uma nova perspectiva
no câncer de cabeça e pescoço.
Referências Bibliográficas
1. Shah JP, Andersen PE. The impact of patterns of nodal metastasis
on modifications of neck dissection. Ann Surg OncoI1994;1:521-532.
2. Byers RM. Modified neck dissection: a study of 967 cases from 1970
to 1980. Am J Surg 1985, 150:414-21.
3. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990,
160:405-9.
4. O’brien CJ. A selective approach to neck dissection for mucosal
squamous cell carcinoma. Aust. N Z J Surg 1993, 64:236-41.
5. Kowalski LP, Magrin J, Waksman G, Santo GFE, Lopes MEF, Paula
RP, Pereira RN,.Torloni H. Supraomohyoid neck dissection in the treatment of head and neck tumors: survival results in 212 cases. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1993, 119:958-63.
6. Atula TS, Grénman R, Varpula MJ, Kurki TJI, Klemi P. Palpation, ultrasound, and ultrasound guided fine-needle aspiration cytology in the
assessment of cervical lymph node status in head and neck cancer
patients. Head Neck 1996, 18:545-51.
7. Braams JW, Pruim J, Freling NJM, Nikkels PGJ, Roodenburg JLM,
Boering G, Vaalburg W, Vermey A. Detection of lymph node metastases
of squamous cell cancer of the head and neck with FDG-PET and MRI.
J Nucl Med 1995, 36:211-16.
8. Don DM, Anzai Y, Lufkin RB, Fu Y, Calcaterra TC. Evaluation of cervical lymph node metastases in squamous cell carcinoma of the head
and neck. Laryngoscope 1995, 105:669-74.
9. Mcguirt WF, Williams DW, Keyes Jr JW, Greven KM, Watson Jr NE,
Geisinger KR, Cappellari JO. A comparative diagnostic study of head
and neck nodal metastases using Positron Emission Tomography. Laryngoscope 1995, 105:373-75.
10. Merrit RM, Willians MF, James TH, Porubsky ES. A meta-analysis
comparing computed tomography with physical examination. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997, 123:149-52.
11. Woolgar JA, Beirne JC, Vaughan ED, Lewis-Jones HG, Scott J,
Brown JS. Correlation of histopathologic findings with clinical and radiologic assessments of cervicallymph node metastases in oral cancer.
Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24:30-37.
12. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage mela- noma. Arch Surg
1992;127:392-399.
13. Alex JC, Krag DN. Gamma-probe guided localization of lymph nodes. Surg Oncol 1993;2:137-143.
14. Reintgen D, Cruse CW, Wells K et al. The orderly pro- gression of
melanoma nodal metastases. Ann Surg 1994; 220:759-767.
15. Ambrosch P, Kron M, Fischer G, Brinck U. Micrometastases in carcinoma of the upper aerodigestive tract: detection,risk of
metastasizing,and prognostic value of depth of invasion. Head Neck
1995; 17:473-479.
16. Mohit-Tarabatai MA, Sobel HJ, Rush BF, Mashberg A. Relation of
thickness of floor of mouth stage I and II cancers to regional metastasis.
Am J Surg 1986 152:351-353.
17. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY, Spiro JD. Predictive value of tumor
thickness in squamous cell carcinoma confined to tongue and floor of
the mouth. Am J Surg 1986; 152: 345-350.
18. Koch WM, Choti MA, Civelek C, Eisele DW, Saunders JR. Gamma
probe directed biopsy of the sentinel node in oral squamous cell carcinoma. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg 1998; 124:455-459.
19. Shoaib T, Soutar DS, Prosser JE, Dunaway DJ, Gray HW, McCurrach GM, Bessent RG, Robertson AG, Oliver R, MacDonald DG. A suggested method for sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of
the head and neck. Head Neck 1999;21:728-733.
20. Stoeckli SJ, Steinert H, Pfaltz M, Schmid S.Is there a role for positron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose in the initial
staging of nodal negative oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma.Head Neck 2002; 24(4):345-9
142 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 138-143, julho / agosto / setembro 2012
Seguimento de 30 meses e recorrência no câncer de cavidade oral com linfonodo sentinela.
21. Werner JA, Dünne AA, Ramaswamy A, Brandt D, Külkens C, Folz
BJ, Moll R, Lippert BMThe sentinel node concept in head and neck
squamous cell carcinoma:a critical analysis in 100 patients. Laryngorhinootologie 2002; 81(1):31-9.
22. Nieuwenhuis EJ, Castelijns JA, Pijpers R, van den Brekel MW,
Brakenhoff RH, van der WaalI, Snow GB, Leemans CR.Wait-and-see
policy for the N0 neck in early-stage oral and oropharyngeal squamous
cell carcinoma using ultrasonography-guided cytology: is there a role
for identification of the sentinel node?. Head Neck 2002; 24(3):282-9.
23. Altinyollar H, Berberoglu U, Celen O. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in squamous cell carcinoma of the lower lip.Eur
J Surg Oncol 2002; 28(1):72-4.
24. Fang J,Wei X, Li S.Sentinel lymph node biopsy in head and neck
cancer patients. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 2001; 23(5): 431-3.
25. Mozzillo N, Chiesa F, Botti G, Caracò C, Lastoria S, Giugliano G,
Mazzarol G, Paganelli G, Ionna F. Sentinel node biopsy in head and
neck cancer. Ann Surg Oncol 2001; 8(9Suppl):103S-105S.
26. Dünne AA, Külkens C, Ramaswamy A, Folz BJ, Brandt D, Lippert
BM, Behr T, Moll R, Werner J. AValue of sentinel lymphonodectomy in
head and neck cancer patients without evidence of lymphogenic metastatic disease.Auris Nasus Larynx 2001; 28(4):339-44.
27. Kovács AF, Acker P, Berner U, Risse JH. Sentinel lymph node excision. Treatment method of the N0 neck in patients with oral and oropharyngeal carcinoma. HNO 2001; 49(8):646-53.
28. Stoeckli SJ, Steinert H, Pfaltz M, Schmid S. Sentinel lymph node
evaluation in squamous cell carcinoma of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125(3):221-6.
29. Taylor RJ, Wahl RL, Sharma PK, Bradford CR, Terrell JE, Teknos
TN, Heard EM, Wolf GT, Chepeha DB. Sentinel node localization in oral
cavity and oropharynx squamous cell cancer.Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2001; 127(8):970-4.
30. Zitsch RP;,Todd DW, Renner GJ, Singh A.Intraoperative radiolymphoscintigraphy for detection of occult nodal metastasis in patients with
head and neck squamous cell carcinoma.Otolaryngol Head Neck Surg
2000; 122(5):662-6.
31. Alex JC, Sasaki CT, Krag DN, Wenig B, Pyle PB.Sentinel lymph
node radiolocalization in head and neck squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2000; 110(2 Pt 1):198-203.
32. Höft S, Maune S, Muhle C, Brenner W, Czech N, Kampen W-U et al.
Sentinel lymph-node biopsy in head and neck cancer. British J Cancer
2004;91:124-128.
33. Werner JA, Dünne AA, Ramaswany A, Dalchow C, Behr T, Moll R et
al. The sentinel node concept in head and neck cancer: solution for the
controversies in the N0 neck? Head Neck 2004,26:603-611.
34. Tschopp L, Nuyens M, Stauffer E, Krause T, Zbären P. The value
of frozen section analysis of the sentinel lymph node in clinically N0
squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. Otolaryngol Head Neck Surg 2005,132:99-102.
Carvalho et al.
35. Hart RD, Nasser JG, Trites JR, Taylor SM, Bullock M, Barnes D.
Sentinel lymph node biopsy in N0 squamous cell carcinoma of the oral
cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005,131:3438.
36. Ross GL, Shoaib T, Soutar DS, MacDonald DG, Camilleri IG, Bessent RG et al. The first international conference on sentinel node biopsy
in mucosal head and neck cancer and adoption of a multicenter trial
protocol. Ann Surg Oncol 2002, 9:406-410.
37. Ross GL, Soutar DS, MacDonald DG, Shoaib T, Camilleri IG, Roberton AG et al. Sentinel node biopsy in head and neck cancer: preliminary results of a multicenter trial. Ann Surg Oncol 2004,11: 690-696.
38. Kosuda S, Kusano S, Kohno N, Ohno Y, Tanabe T, Kitahara S, Tamai S. Feasibility and cost-efectiveness of sentinel lymph node radiolocalization in stage N0 head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2003;129:1105-1109.
39. Kovács AF, Landes CA, Hamscho N, Risse JH, Berner U, Menzel
C. Sentinel node biopsy as staging tool in a multimodality treatment
approach to cancer of oral cavity and the oropharynx. Otolaryngol Head
Neck Surg 2005,132:570-576.
40. Spiro RH, Morgan GJ, Strong EW, Shah JP. Supraomohyoid neck
dissection. Am J Surg 1996; 172 : 651-653 .
41. Chone CT, Silva AR, Altemani A, Crespo AN, Werner RS. Regional
recurrence of supraomohyoid neck dissection. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2003,129: 54-58.
42. Strong EW. Preoperative radiation and radical neck dissection.
Surg Clin North Am 1969; 49: 271-276.
43. Colletier PJ, Garden AS, Morrison WH, Goepfert H, Geara F, Ang
KK. Postoperative radiation for squamous cell carcinoma metastatic to
cervical lymph nodes from an unknown primary site: outcomes and patterns of failure. Head Neck 1998;20:674-681
44. Paleri V, Rees G, Arullendran P, Shoaib T; Krishman S. Sentinel
node biopsy in squamous cell cancer of the oral cavity and oral pharynx: a diagnostic meta-analysis. Head Neck 2005;27:739-47.
45. Medina JE, Byers RM. Supraomohyoid neck dissection: rationale,
indications, and surgical technique. Head Neck 1989;11(2):111-22.
46. Dietl B, Schafer C, Kolbl O. The prognostic value of time parameters in adjuvant radiotherapy of head and neck cancer. A retrospective
analysis of 138 patients. Strahlenther Onkol 2005;181(12):800-9.
47. Huang J, Barbera L, Brouwers M, Browman G, Mackillop WJ. Does
delay in starting treatment affect the outcomes of radiotherapy? A systematic review. J Clin Oncol 2003;21(3):555-63.
48. Muriel VP, Tejada MR, de Dios Luna del Castillo J. Time-dose-response relationships in postoperatively irradiated patients with head and
neck squamous cell carcinomas. Radiother Oncol. 2001 Aug;60(2):13745.
49. Isaacs JH Jr, Stiles WA, Cassisi NJ, Million RR, Parsons JT. Postoperative radiation of open head and neck wounds—updated. Head
Neck 1997;19(3):194-9.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 138-143, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 143
Relato de Caso
Angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta
inflamatória sistêmica e sepse
Ludwig’s angina complicated with systemic inflammatory
response syndrome and sepsis
Resumo
Introdução: Angina de Ludwig é uma infecção de rápida
progressão envolvendo o assoalho da boca, os espaços
submandibulares, sublinguais e submentonianos, com potencial
de obstrução das vias aéreas. Objetivo: Descrever um caso
de angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta
inflamatória sistêmica e sepse e fazer uma revisão bibliográfica
sobre o assunto. Relato do caso: Apresenta-se um caso de um
paciente de 49 anos, gênero masculino, com quadro de infecção
orofaríngea que rapidamente progrediu com síndrome da resposta
inflamatória sistêmica e sepse. Foi realizada ampla drenagem
cirúrgica e pós operatório na unidade de tratamento intensivo,
com boa resposta ao tratamento. Considerações finais: Trata-se
de uma apresentação incomum, com comprometimento sistêmico
progressivo. Nessa situação é fundamental uma rápida decisão
de drenagem cirúrgica com remoção do foco primário, além de
um suporte clínico intensivo e antibioticoterapia.
Andre Figueiredo Accetta 1
Meg de Carvalho Soares 2
Tariza Gallicchio Moreira 3
Italo Accetta 4
Abstract
Introduction: Ludwig’s angina is caused by rapidly expanding
cellulitis involving the floor of mouth, submandibular, submental
and sublingual spaces, with potential for airway obstruction.
Objective: Describe a case of Ludwig´s angina complicated with
systemic inflammatory response syndrome and sepsis. Case
report: Patient 49 years old, male, with a oropharyngeal infection
that rapidly progressed to systemic inflammatory response
syndrome and sepsis, which required surgical and intensive
care treatment. Conclusion: That´s an unsual presentation, with
progressive systemic involvement. This situation needs a surgical
drainage, antibiotics and intensive care support.
Keywords: Ludwig’s Angina; Systemic Inflammatory Response
Syndrome; Sepsis; Periodontal Abscess.
Palavras-chave: Angina de Ludwig; Infecção Focal Dentária;
Abscesso Periodontal; Sepse.
INTRODUÇÃO
RELATO DO CASO
Angina de Ludwig é uma infecção de rápida progressão envolvendo o assoalho da boca, os espaços submandibulares, sublinguais e submentonianos, com potencial de obstrução das vias aéreas. Sua origem mais
comum é a dentária, e condições como imunodepressão predispõe a evolução do processo, podendo ocorrer
comprometimento sistêmico.
O principal objetivo desse trabalho é relatar um caso
de angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta inflamatória sistêmica e sepse, e fazer uma revisão sobre o assunto.
Todas as informações apresentadas neste relato foram obtidas após consentimento informado e assinado
do paciente, seguindo as orienta­ções do Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina do Brasil e
observando os princípios éticos para pesquisa médica
envolvendo indivíduos humanos.
A.R.M., 49 anos, pardo, deu entrada no serviço de
emergência com quadro de infecção oro facial, associado à disfagia. Realizado internação e início de antibioticoterapia com Penicilina G e Metronidazol. No dia
seguinte, evoluiu com piora clínica, taquicardia, taquip-
1)Mestrado. Professor de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.
2)Especialização. Médica Intensivista do Hospital Universitário Antonio Pedro, da Universidade Federal Fluminense.
3)Mestrado. Cirurgiã Bucomaxilofacial da Força Aérea Brasileira.
4)Doutorado. Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense e Professor Assistente da Universidade Gama Filho.
Instituição: Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense.
Niterói / RJ – Brasil.
Correspondência: André F. Accetta - Rua Mariz e Barros nº 51 Apto. 302 - Icaraí - Niterói / RJ – Brasil – CEP: 24220-120 - Telefone: (+55 21) 2629-9000 - E-mail: [email protected]
Recebido em 16/09/2011; aceito para publicação em 04/12/2011; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
144 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 144-146, julho / agosto / setembro 2012
Angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta inflamatória sistêmica e sepse.
neia e hipotensão. Externamente, apresentava edema
de face com expansão para região cérvico torácica, com
pouca movimentação lateral do pescoço. O exame intraoral foi realizado com dificuldade técnica, pela pouca
abertura da boca. Entretanto, conseguia-se visualizar
saída de secreção purulenta entre os pré molares. Os
dentes estavam em mau estado de conservação, e não
havia história de manipulação dentária prévia ao quadro
infeccioso.
Realizado tomografia computadorizada de face, pescoço e tórax, que evidenciou abscesso faríngeo e cervical esquerdo, de provável origem dentária, com desvio
contralateral da traqueia. Não havia sinais de mediastinite (Figura 1).
Com diagnóstico de Angina de Ludwig complicada
foi levado com urgência para o centro cirúrgico onde foi
realizado drenagem do abscesso via oral e cervical, desbridamento e extração dentária. Encaminhado ao CTI
em pós operatório imediato, onde chegou com intubação
oro traqueal, ainda sob efeito anestésico. Ao exame inicial encontrava-se desidratado, febril, hipotenso e taquicárdico. Instalado cateter venoso profundo para hidratação venosa generosa, cateter de pressão arterial média
e a sedação foi mantida. Acrescentamos Gentamicina ao
esquema antibiótico. Os exames laboratoriais de admissão mostravam discreta anemia, leucocitose com desvio
até mielócitos, discrasia sanguínea, insuficiência renal
aguda, proteína C reativa elevada e anti-HIV negativo.
No CTI manteve-se a instabilidade hemodinâmica, necessitando de amina e corticoterapia.
Diariamente recebia cuidados locais na cavidade
oral, o que fez com que a sedação fosse mantida por um
tempo mais prolongado. Após sete dias, realizou nova
tomografia que ainda mostrou coleção cervical e desvio da traqueia. Retornou ao centro cirúrgico para nova
abordagem sob anestesia.
Nesse pós operatório, evoluiu com pneumonia associada à ventilação mecânica, quando foi trocado o esquema antibiótico para carbapenêmico. A hemocultura
da internação revelou crescimento de Streptococcus alfa
hemolítico e a cultura da secreção finalizou como microbiota normal da orofaringe.
Após 14 dias de terapia intensiva, o antibiótico e a
sedação foram suspensos e o paciente extubado. Iniciou tratamento fonoaudiólogo, o que possibilitou uma
alimentação oral precoce. No 17º dia de pós operatório,
recebeu alta do CTI para a enfermaria, onde ainda permaneceu por mais dois dias, sendo encaminhado para
acompanhamento ambulatorial.
DISCUSSÃO
Descrita inicialmente em 1836 por Wilhelm Friedrich
von Ludwig1,2,3,4, a angina de Ludwig consiste em uma
infecção de rápida progressão envolvendo o assoalho
da boca, os espaços submandibulares, sublinguais e
submentonianos, e frequentemente compromete as vias
aéreas4,5,6,7,8.
Accetta et al.
Figura 1. Sequência tomográfica mostrando abscesso faríngeo e cervical esquerdo, com desvio contralateral da traqueia.
Séries antigas mostravam que essa infecção era
frequentemente fatal, com mortalidade excedendo a
50%2,7. Atualmente, devido ao surgimento de antibióticos efetivos e melhora dos hábitos de higiene bucal, sua
mortalidade é aproximadamente 10%2,7,8. Sua incidência
é 2 vezes maior em homens do que em mulheres7.
Sua origem mais comum é a dentária12, principalmente os 2º e 3º molares7. Entretanto, outras causas
também são descritas como, por exemplo, piercing lingual, contatos com animais1, fratura de mandíbula, laceração oral6, trauma de intubação e broncoscopia8. Em
crianças, a amigdalite é uma causa possível2. Pelaz7,
ainda descreve angina de Ludwig como complicação de
cirurgias laringológicas.
Diabetes mellitus, SIDA, desnutrição, alcoolismo,
neutropenia e transplantes de órgãos são fatores de risco para a evolução do processo7,8. Entretanto, pessoas
sem comprometimento do sistema imunológico também
podem desenvolver a infecção5. No paciente descrito,
não havia nenhuma dessas condições.
A sintomas comuns são febre, dor, aumento do volume cervical, linfadenopatia disfagia, odinofagia5. Também podem ocorrer trismo3 e dificuldade para laterizar o
pescoço, que são critérios de gravidade6. O comprometimento das vias aéreas é possível e exige rápida intervenção pela equipe médica2,3.
O diagnóstico da angina de Ludwig é essencialmente clínico6,7, e o subdiagnóstico com simples celulite pode
ser fatal3. A tomografia computadorizada de face e pescoço é um excelente exame para determinar a extensão
da infecção, auxiliando num possível tratamento cirúrgico.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 144-146, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 145
Angina de Ludwig complicada com síndrome da resposta inflamatória sistêmica e sepse.
De acordo com a Conferência de Consenso do American College of Chest Phisician e Society of Critical
Care Medicine, SIRS consiste na resposta inflamatória
sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves,
infecciosos ou não, manifestada por duas ou mais das
seguintes condições:
1 - Temperatura > 38° C ou < 36° C;
2 - Frequência cardíaca > 90 batimentos/min;
3 - Frequência respiratória > 20 movimentos/min;
4 - Leucócitos > 12.000 células/mm3, ou < 4.000 células/mm3 ou > 10% de formas jovens9,10.
SIRS associada à infecção documentada caracteriza
sepse. Na presença de disfunção orgânica (hipoperfusão ou hipotensão arterial), sepse grave. Cho­que séptico
consiste em sepse grave com hipotensão arterial associada à hipoperfusão, a despeito de reposição volêmica
adequada. Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
compreende a disfunção orgânica na qual a homeostase
não se mantém sem intervenção9,10. Nosso paciente estava caracterizado como SIRS associado a choque séptico, quadro incomum na angina de Ludwig.
CONCLUSÃO
A angina de Ludwig é uma infecção grave envolvendo a região orofacial. Diante da revisão realizada podese dizer que tem potencial de letalidade, pela possibilidade de obstrução das vias aéreas. Seu tratamento requer
drenagens cirúrgicas amplas, remoção do foco primário
Accetta et al.
e antibioticoterapia. Quando houver comprometimento
sistêmico com instabilidade hemodinâmica ou necessidade de via aérea definitiva, o suporte clínico intensivo
torna-se necessário para coadjuvar com o tratamento
cirúrgico.
REFERÊNCIAS
1- Brommelstroet M, Rosa JFT, Boscardim PCB, Schmidln CA, Shibata S. Mediastinite descendente necrosante pós angina de Ludwig. J
Pneumol 2001; 27(5): 269-71.
2- Kurien M, Mathew J, Job A, Zachariah N. Ludwig’s angina. Clin Otolaryngol, 1997; 22: 263-5.
3- Greenberg SLL, Huang J, Chang RSK, Ananda SN. Surgical Management of Ludwig’s Angina. ANZ J Surg. 2007; 77:540-3.
4- Boscolo-Rizzo P, Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Internat J Infec Dis. 2009; 13:327-33.
5- Segundo AVL, Pinheiro RTA, Inaoka SD, Rocha Neto A, Lago CAP.
Angina de Ludiwig decorrente de exodontias de molares inferiores:
Relato de caso clínico. Rev Cir Traumatol. Buco-Maxilo-Fac. 2006;
6(4):23-8.
6- Srirompotong S, Art-smart T. Ludwig’s angina: a clinical review. Eur
Arch Otorhinolaryngol. 2003; 260:401-3.
7- Pelaz AC, Pendás JLL, Suárez Nieto C. Ludwig’s angina as an extremely unsual complication for direct microlaryngoscopy. Am J Otolaryngol. 2009; 31(2):117-9.
8- Busch RF, Shah D. Ludwig’s angina: Improved treatment. Otolaryngol Head Neck Surg.1997; 117:172-5.
9- Barbosa AP, Pinheiro C, Rigato O, Lobo S, Friedman G. Critérios
para monitorização e diagnostico da resposta inflamatória. RBTI, 2004;
16 (2):105-8.
10- Salles, MJC, Sprovieri R, Bedrikow AC, Pereira SL, Cardenuto
PRC, Azevedo TM, Silva V. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica/sepse – revisão e estudo da terminologia e fisiopatologia. Rev Ass
Med Brasil. 1999; 45(1): 86-92.
146 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 144-146, julho / agosto / setembro 2012
Relato de Caso
Oncocitomas de glândulas salivares
Salivary glands oncocytoma
Resumo
Introdução: Oncocitoma de glândulas salivares (OGS) é tumor
benigno raro das glândulas salivares, correspondendo a 1%
dessas neoplasias. Aparece em geral após a sexta década de vida,
sem preferência entre os sexos. Em 80% dos casos, localiza-se
na glândula parótida. Material e Método: Apresentamos análise
retrospectiva de cinco pacientes com diagnóstico de OGS, sendo
quatro em parótida e um em glândula submandibular, operados
nos últimos 13 anos em nosso serviço. Resultados: Todos foram
submetidos à ressecção total da glândula. Há três pacientes com
cinco a treze anos de seguimento, um operado há 10 meses, e
um operado há quatro meses. Nenhum deles apresentou recidiva
até o momento. Conclusão: O tratamento dos OGS é cirúrgico
e consiste na retirada do tumor com margens cirúrgicas livres. A
recidiva atinge índices de 30%, devido à excisão incompleta do
tumor ou à multifocalidade, o que demonstra a importância do
acompanhamento periódico dos pacientes.
Palavras-chave: Neoplasias das Glândulas Salivares; Neoplasias
Parotídeas; Glândula Parótida.
Introdução
Oncocitoma de glândulas salivares (OGS) é tumor
benigno raro das glândulas salivares, correspondendo a
1% dessas neoplasias. Aparece em geral após a sexta
década de vida, sem preferência entre os sexos. 1,2 Apresentam crescimento lento, raramente excedendo cinco
centímetros de diâmetro ao diagnóstico. Estudos mostram localização predominante na parótida, variando de
80% até 95% dos casos.2,3 Em aproximadamente 75%
dos casos, há sintomas de dor local. 4
O OGS ainda é patologia pouco diagnosticada na
Thais Gomes Casali 1
José Maria Porcaro Salles 2
João Marcos Arantes Soares 3
Alexandre de Andrade Souza 4
Gustavo Meyer de Moraes 5
Abstract
Introduction: Salivary glands oncocytoma (SGO) is a rare benign
tumor of the salivary glands, accounting for 1% of all neoplasms.
It occurs most commonly after the sixth decade of life, without sex
predominance. It is located in the parotid gland in 80% of cases.
Patients and Methods: We present a case series of five patients
with the diagnosis of salivary glands oncocytoma, four of which
located in the parotid gland and one in the submandibular gland.
All were operated on in the last 13 years in our tertiary hospitalbased center. Results: All were submitted to total gland resection.
Three patients were followed-up for 5 to 13 years, one patient was
operated on 10 months ago and the other, 4 months ago. There
was no recurrence in our series until now. Conclusion: Surgery
is the treatment of choice and implies the tumor withdrawal with
clear surgical margins. Recurrence rate reaches up to 30% of
cases due to the incomplete excision of the tumor or its multiple
locations. The regular follow-up of patients is mandatory for the
recurrence screening.
Keywords: Salivary Gland Neoplasms; Parotid Neoplasms;
Parotid Gland.
prática clínica diária e consequentemente, pouco discutida na literatura latino-americana. Dessa forma, esse
estudo tem como objetivo a discussão sobre os métodos
diagnósticos que podem conduzir o examinador à suspeição do OGS, assim como a melhor orientação terapêutica.
Método
Apresentamos análise retrospectiva de cinco pacientes com diagnóstico de OGS, operados nos últimos
13 anos em nosso serviço, identificando os sintomas
1)Residência de Cirurgia Geral do HC - UFMG. Médica Residente de Cirurgia Geral do HC – UFMG.
2)Mestre. Coordenador do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da UFMG.
3)Mestre e Doutor em Cirurgia. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Professor Adjunto da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de São João Del-Rey.
4)Mestre em Cirurgia pela UFMG. Membro do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Coordenador do Serviço de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital da Baleia.
5)Mestre em Cirurgia pela UFMG. Membro da Equipe de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG. Médico Especialista em Cirurgia
de Cabeça e Pescoço pela SBCCP.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia - Hospital das Clínicas da UFMG.
Belo Horizonte / MG – Brasil.
Correspondência: Thaís Gomes Casali - Rua Buenos Aires 213 / 312 - Sion - Belo Horizonte / MG – Brasil – CEP: 30315-570 – Telefone: (+55 32) 3211-0490 - E-mail: [email protected]
Recebido em 18/09/2011; aceito para publicação em 19/11/2011; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 147-149, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 147
Oncocitomas de glândulas salivares.
Casali et al.
apresentados ao diagnóstico, orientação propedêutica,
características ultrassonográficas e histopatológicas e a
evolução dos pacientes no pós – operatório.
Resultados
Caso 1: JRA, 62 anos, masculino, apresentava nódulo parotídeo esquerdo com oito meses de evolução,
sem sintomas associados. À ultrassonografia (USG),
possuía bordas regulares e limites bem definidos, medindo 2,8 x 1,6 cm. Em 24/08/1998 foi realizada parotidectomia parcial com conservação do nervo facial, e o
exame anatomopatológico (EAP) da peça operatória evidenciou o diagnóstico de Oncocitoma de Parótida (OP),
retirado com margens livres. Sem sinais de recidiva em
treze anos de seguimento.
Caso 2: MHVT, 67 anos, feminino, atendida em
17/02/2000, relatava nódulo indolor em parótida esquerda há cinco anos. Foi realizada parotidectomia parcial
com preservação do nervo facial, e o EAP mostrou OP
de 4 x 3 x 1 cm, retirado com margens livres. Evoluiu com
síndrome de Frey notada no décimo mês pós-operatório.
Sem sinais de recidiva em 11 anos de seguimento.
Caso 3: ASN, 44 anos, masculino, foi atendido em
nosso ambulatório em 05/04/2006 com aumento de volume e desconforto em parótida direita com três semanas
de evolução. A USG revelou nódulo sólido, hipoecoico
de 3,5 x 2,5 cm em seu polo inferior. O tumor foi retirado
com margens livres, em parotidectomia parcial com preservação do nervo facial. O EAP revelou o diagnóstico
de OP. Sem sinais de recidiva em cinco anos de seguimento.
Caso 4: JRPM , 62 anos, masculino, foi atendido no
ambulatório de nosso serviço queixando-se de nódulo
e dor em nódulo na parótida esquerda com oito meses
de evolução. À USG foi demonstrada massa hipoecoica
de 4,5 cm em seu maior diâmetro, com limites bem definidos. Em 10/09/2010 foi realizada parotidectomia total
com preservação do nervo facial, e o EAP da peça operatória revelou o diagnóstico de OP. Em julho de 2011
não havia sinais de recidiva.
Caso 5: AAJ, 74 anos, masculino, em janeiro de 2011
notou nódulo doloroso em glândula submandibular direita. À ultrassonografia foi confirmado nódulo de 7 mm por
6 mm. Foi submetido à PAAF cuja citologia foi compatível com oncocitoma. Em 11/04/2011 foi submetido à submandibulectomia direita e o EAP confirmou o diagnóstico
da citologia.
Discussão
A Organização Mundial de Saúde define três categorias de alterações oncocíticas: oncocitose, oncocitoma e
carcinoma oncocítico, sendo os OGS benignos e malignos resultado de mutação do DNA mitocondrial. 2 Existem evidências de progressão entre estas três formas,
ou seja, malignização, e de tumores com origem multifocal5,6. Embora a oncocitose seja extremamente comum
nos indivíduos com idade acima de 60 anos, a incidência
de OGS é de apenas 1% de todos os tumores salivares,
e a do carcinoma oncocítico de 0,005% destes7. O carcinoma oncocítico possui apenas 59 casos relatados na
literatura médica, em língua inglesa, até 20088.
O diagnóstico pré-operatório dos OGS é desafiador
posto que suas características clínicas e ultrassonográficas são semelhantes às de outros tumores salivares
benignos1. A dor poderia ser um diferencial entre estes,
entretanto este sintoma não ocorre em todos os pacientes. (Quadro 1). Na nossa casuística a dor esteve presente em 2 casos, sendo que em outro havia queixa de
desconforto local. Habitualmente, os tumores benignos
de glândulas salivares não trazem qualquer sintomatologia local além da percepção do nódulo.
Embora Capone et al.6 tenha demonstrado baixa sensibilidade da punção aspirativa por agulha fina
(PAAF) para o diagnóstico de oncocitoma (29%), outros
trabalhos demonstraram que esta seria ferramenta útil,
com sensibilidade de até 92%9,10. No presente estudo,
a PAAF contribuiu para o diagnóstico pré-operatório no
único paciente em que foi utilizada, visto não ser procedimento realizado de rotina em nosso serviço.
O diagnóstico, em geral é feito ao exame anatomopatológico, e em caso de dúvida a confirmação é feita
pelo exame imuno-histoquímico.
Zhou et all demonstraram imunorreatividade dos
OGS aos marcadores CK5/6, CK8/18, CK10/13, CK 19 e
EMA. Os anticorpos monoclonais MIB-1 também são utilizados na imuno-histoquímica, uma vez que identificam
Quadro 1.
Blanck et al. 11(1970)
Herrera et al. (2008)
Zhou et al. (2009)
Nossos resultados (2011)
Amostra (n)
Recidiva (%) Tempo até recidiva
Malignização (%)
Dor (%)
Parótida (%)
Idade média (anos)
13
30
6 a 60m
0
NE
100*
54
4
25
10m
0
75
100*
50
21
0
NE
0
20
95
60,1
5
0
0
0
40
80
61,8
*Os estudos em questão limitaram-se ao estudo dos oncocitomas exclusivos de parótida
NE – Variável não estudada / m - meses.
148 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 147-149, julho / agosto / setembro 2012
Oncocitomas de glândulas salivares.
células em divisão encontrados no citoplasma dos OGS,
ao contrário do tecido parotídeo normal e demais tumores de glândulas salivares, que não expressam esses
anticorpos1. Nos casos apresentados, não houve necessidade de exame imuno-histoquímico para confirmação
diagnóstica.
O oncócito é caracterizado como grande célula poligonal de citoplasma fortemente eosinofílico, núcleo arredondado e uniforme. À microscopia eletrônica, o citoplasma é descrito como granular e eosinofílico devido ao
acúmulo de mitocôndrias, que são responsáveis por até
60% do volume celular. Embora sejam células incomuns
em indivíduos com idade abaixo de 50 anos, são encontrados em quase todas as pessoas após a sexta década
de vida. Possivelmente, por esse motivo os pacientes
com OGS se encontram acima dessa faixa etária como
demonstrado em nossa casuística e na literatura consultada (Quadro 1).
O tratamento é cirúrgico e consiste na retirada do tumor com margens cirúrgicas livres. Parotidectomia total
é obrigatória nos casos de tumor volumoso ou localizado no lobo profundo da parótida (12% dos casos)6. Na
glândula submandibular faz-se exérese da glândula, e
na glândula sublingual e glândulas salivares menores a
margem de segurança será feita, se necessário, a custa
dos tecidos vizinhos.
O acompanhamento periódico dos pacientes é obrigatório para o rastreamento de recidivas. A recidiva atinge índices de 30%, devido à excisão incompleta do tumor ou à multifocalidade, esta última relatada em até 7%
dos oncocitomas7. Em nosso estudo, há três pacientes
com cinco a treze anos de seguimento, um operado há
10 meses, e um operado há quatro meses. Nenhum deles apresentou recidiva até o momento (Quadro 1).
Tal fato leva ao questionamento sobre a opção pela
parotidectomia total, em vez da parcial, visando abranger
focos microscópicos da doença5. Esse questionamento
se refere aos tumores de lobo superficial de parótida,
em que a literatura tradicionalmente recomenda a parotidectomia parcial, visto que nos demais a ressecção da
glândula será sempre total.
A principal complicação cirúrgica em ressecções de
tumores das glândulas parótida e submandibular é a disfunção temporária ou definitiva do nervo facial ou de algum de seus ramos5.
Casali et al.
Conclusão
O oncocitoma das glândulas salivares é de difícil
diagnóstico pré-operatório. Assim como a maioria dos tumores benignos dessas glândulas, é primordial o exame
anatomopatológico para a correta orientação terapêutica.
O seu tratamento é cirúrgico, e consiste na retirada
completa do tumor com ampla margem de segurança.
Deve ser questionada a opção pela parotidectomia parcial, defendida na literatura, devido ao alto potencial de
recidiva desses tumores.
A ressecção total da glândula torna-se, portanto,
uma opção atrativa devido aos baixos índices de complicação e recidiva, como evidenciada em nosso estudo.
Referências
1. Zhou CX, Gao Y. Oncocytoma of the salivary glands: A clinicopathologic and immunohistochemical study. Oral Oncology 2009; 45: 232–
238
2. Herrera AA, Paola; Valderrama PA, Díaz JA et al. Características
clínicas y patológicas de los oncocitomas de la glândula parótida en
Bucaramanga, Colombia. Acta de Otorrinolaringología e Cirugía de Cabeza y Cuello 2008; 36(1) 17-24.
3. Zhou C, Shi D, Yu G, Gao Y. A clinicopathologic study on oncocytoma
and oncocytic carcinoma of the salivary glands. Beijing Da Xue Xue
Bao.2011;43(1):52-7.
4. Stomeo F, Meloni F, Bozzo C et al. Bilateral oncocytoma of the parotid gland. Acta Oto-Laryngologica, 2006; 126: 324-326
5. Shellenberger TD, Williams MD, Clayman GL et al. Parotid Gland
Oncocytosis: CT Findings with Histopathologic Correlation Am J Neuroradiol 2008; 29: 734 –36
6. Capone RB, Ha PK, Westra WH et al. Oncocytic neoplasms of the
parotid gland: a 16-year institutional review. Otolaryngol Head Neck
Surg 2002; 126: 657–62
7. Stafford RE, Ray M, Schubert W. Benign oncocytoma of the deep
lobe of the parotid gland. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57 (3): 346-350.
8. Zhou CX, Chi DY, Ma DQ et al. Primary oncocytic carcinoma of the
salivary glands: A clinicopathologic and immunohistochemical study of
12 cases. Oral Oncology, 2010; 773–778.
9. Wong DS, Li GK. The role of fine-needle aspiration cytology in the
management of parotid tumors: a critical clinical appraisal. Head Neck
2000;22:469-73.
10. Stewart CJ, MacKenzie K, McGarry GW, et al. Fine-needle aspiration cytology of salivary gland: a review of 341 cases. Diagn Cytopathol, 2000;22:139-46.
11. Blanck L, Erothm, CM, Jakobson PA. Oncocytoma of the Parotid
Gland: Neoplasm or nodular hyperplasia? Cancer, 1970; 25:919 – 925.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 147-149, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 149
Relato de Caso
Trauma traqueal associado à fratura mandibular relato de caso
Tracheal trauma associated with mandibular fracture case report
Resumo
Introdução: As injúrias mandibulares correspondem a cerca de
20% a 50% dos casos de fraturas faciais. Alguns consideram a
mandíbula o segundo osso do crânio mais fraturado, além de
ser o único osso móvel do arcabouço facial, o que resulta na
diminuição da estabilidade frente ao trauma. Quando se leva
em consideração a obstrução de vias aéreas em pacientes com
fraturas faciais, a problemática torna-se muito mais grave já
que se trata de uma das mais preocupantes complicações em
traumatologia. Objetivo: Diante da relevância do tema é objetivo
relatar um caso clínico de paciente vítima de fratura mandibular
associada a trauma de traqueia. Relato de caso: Paciente de 24
anos de idade portador de trauma traqueal concomitante a fratura
mandibular por coice animal tratado cirurgicamente em conjunto
ao cirurgião torácico. Após 5 meses de pós-operatório, o paciente
encontra-se em bom estado geral, sem queixas. Comentários
finais: Desta forma é observado que a chave para o correto
tratamento de trauma traqueal associado a fraturas faciais é o
conhecimento do tipo de injúria, além de um acurado diagnóstico
multidisciplinar.
Descritores: Traqueia; Diagnóstico; Fraturas Mandibulares;
Fixação Interna de Fraturas.
INTRODUÇÃO
Os primeiros cuidados conferidos pelo profissional da
saúde ao politraumatizado exercem caráter decisivo em
relação ao prognóstico do caso. O atendimento é dado
de forma sequencial, de modo que muitas etapas são
realizadas concomitantemente. Assim sendo, a atenção
está voltada às lesões graves e a busca pelo tratamento
imediato sendo que, muitas vezes, erros grosseiros resultam em sequelas graves ou mesmo em óbito1.
Ellen Cristina Gaetti Jardim 1
Cassiano Costa Silva Pereira 2
Heloísa Fonseca Marão 2
Leonardo Perez Faverani 3
Gustavo Rodrigues Manrique 4
Gileade Pereira Freitas 4
Elio Hitoshi Shinohara 5
Idelmo Rangel Garcia Junior 6
Abstract
Introduction: The mandibular injuries account for about 20% to
50% of cases of facial fractures. Some consider the jaw the second
most commonly fractured bone of the skull, and is the only mobile
bone of the facial framework, which results in decreased stability
compared to the trauma. When one takes into account the degree
of airway obstruction in patients with facial fractures, the problem
becomes much more serious since it is one of the most troubling
complications of trauma. Objective: the relevance of the topic is
aimed to report a case of a patient victim of mandibular fracture
associated with trauma to the trachea. Case report: Case report:
Patient 24 years old patient with tracheal trauma concomitant
mandibular fracture surgically treated in conjunction with the
thoracic surgeon. After 5 months postoperatively, the patient
is in good condition general, no complaints. Final Comments:
This form is observed that the key to proper treatment of tracheal
trauma associated with facial fractures is the knowledge of the
type of injury, and an accurate diagnosis multidisciplinary.
Key words: Trachea; Diagnosis; Mandibular Fractures; Fracture
Fixation, Internal.
Neste contexto, as lesões traumáticas da via aérea superior são pouco frequentes, no entanto, acredita-se que especialmente nos grandes centros urbanos, um aumento da
incidência das lesões traumáticas da laringe, traqueia e dos
grandes brônquios2,3. Alguns fatores têm contribuído para
este fato: o aumento do número de veículos, acarretando
índices mais elevados de acidentes de trânsito; as altas velocidades desses veículos, tornando as colisões mais graves e o agravamento dos problemas sociais dos grandes
centros urbanos, conduzindo a uma violência crescente4,5.
1)Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial UFMS - MS.
2)Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Doutorando (a) em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial UNESP - Araçatuba.
3)Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial UNESP - Araçatuba.
4)Cirurgião-Dentista. Residente em Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial UFMS - MS.
5)Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Professor Doutor da Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial UNESP - Araçatuba.
6)Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial UNESP - Araçatuba. Professor Adjunto em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial UNESP - Araçatuba.
Instituição: Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.
Araçatuba / SP – Brasil.
Correspondência: Ellen Cristina Gaetti Jardim - Rua José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonça - Araçatuba / SP – Brasil - CEP: 16015-050 – Telefone: (+55 18) - E-mail: [email protected]
Recebido em 20/09/2011; aceito para publicação em 13/02/2012; publicado online em 15/09/2012.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
150 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 150-152, julho / agosto / setembro 2012
Trauma traqueal associado à fratura mandibular - relato de caso.
Neste tocante, vale ressaltar o envolvimento concomitante dos traumas faciais, sobretudo as fraturas mandibulares. Lembrando que, as condições fisiopatológicas que
se instalam são rapidamente progressivas, podendo em
algumas situações levar a morte em questão de minutos.
Desta feita, nestes pacientes o conhecimento desta fisiopatologia e o uso de manobras na maioria das
vezes simples, podem determinar uma mudança radical
em sua evolução. Diante disso, o propósito deste relato
é apresentar o caso de um paciente, vítima de coice de
animal, resultando em fratura de mandíbula associado à
trauma traqueal.
Jardim et al.
Figura 1.
RELATO DE CASO
Paciente do gênero masculino, 24 anos de idade,
apresentou-se ao Serviço Hospitalar de Araçatuba com
trauma em face em virtude de acidente animal (coice
de boi). Ao exame físico extra-oral, apresentava edema
importante em região de ângulo mandibular direito, assimetria facial as custas do edema e ferimentos dermoabrasivos a direita.
Ao exame físico intrabucal, má oclusão por deslocamento de cotos ósseos fraturados, limitação de abertura
bucal assim como dos movimentos excursivos mandibulares. Após avaliação clínica e radiográfica constatou-se
fratura de ângulo mandibular direito.
Após 2 dias de internação o paciente evoluiu para
pneumotórax e enfisema cervical e sendo assim, foi realizada uma cirurgia de drenagem do pneumotórax pelo
cirurgião torácico. Após 3 dias, houve regressão do enfisema cervical, com melhora do quadro clínico e optou-se
por parte do cirurgião torácico a realização de traqueotomia.
Decorridos 10 dias da entrada do paciente no hospital e após evolução favorável do quadro clínico, o paciente foi submetido ao procedimento de redução e fixação da fratura mandibular pela equipe de Cirurgia e
Traumatologia Buco-maxilo-facial da UNESP. O procedimento foi realizado sob anestesia geral e entubação
naso-traqueal. O acesso cirúrgico utilizado foi o acesso
vestibular intrabucal em região de linha oblíqua externa
para acesso ao traço de fratura.
Após realização do descolamento e redução dos
cotos fraturados, foi observada a estabilidade transoperatória procedeu-se a colocação dos dispositivos de
fixação interna rígida que consistiu em uma placa em
linha oblíqua externa a direita de acordo com a Técnica
de Champy. Não houve quaisquer intercorrências sendo
que após 24 horas do procedimento o paciente recebeu
alta da Equipe. Após 5 meses de pós-operatório, o paciente encontra-se em bom estado geral, sem queixas
álgicas, estéticas e funcionais.
DISCUSSÃO
O arcabouço laringotraqueal é um ponto vulnerável
da região cervical por colocar-se anteriormente, princi-
Figura 2.
palmente no gênero masculino. Entretanto, apresenta peculiaridades que lhe conferem alguma proteção a
agentes agressores externos. A proximidade com estruturas ósseas, tais como o mento superiormente e o esterno inferiormente constituem um mecanismo de defesa
às agressões dirigidas à região cervical4.
Além disso, a mobilidade da laringe e o arcabouço
cartilaginoso oferecem maior resistência aos traumas
provenientes de instrumentos contundentes. Assim, o
principal mecanismo da lesão laringotraqueal decorrente
de trauma fechado consiste na compressão da estrutura laríngea e/ou traqueal sobre a superfície anterior da
coluna vertebral, fatos este que pode ser explicado pela
pouca incidência desses traumas em associação a fraturas faciais, sobretudo mandibulares1,5.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 150-152, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 151
Trauma traqueal associado à fratura mandibular - relato de caso.
Jardim et al.
enfisema a instalação de pneumotórax o que corrobora
com o fato de que lesões da traqueia torácica ou grandes brônquios, quase sempre evoluem com enfisema
mediastinal, que costuma estender-se para o tecido celular subcutâneo localizado nas regiões torácica, cervical
e facial2,3.
O diagnóstico e o tratamento dos traumatismos torácicos envolvem procedimentos relativamente simples,
na maioria dos casos. Assim, o exame clínico e uma radiografia simples do tórax são, geralmente, os métodos
empregados para diagnosticar estes traumatismos. Em
raros casos, é necessário recorrer-se a exames de imagem ou à endoscopia. Tal fato mostra que o diagnóstico
não é complexo mas não pode ser negligenciado de forma que dependendo das condições gerais do paciente e
das condições anatômicas locais procedimentos mais invasivos como a traqueostomia também está indicada no
caso relatado, foi realizada a drenagem torácica como
forma de tratamento provisório, já que uma vez realizada
a drenagem da cavidade pleural, a reversão dos sinais
e sintomas é quase que imediata.E, logo após, o diagnóstico de fratura de traqueia, foi realizada a traqueostomia1-3.
Conclusão
Fiugra 3.
Haja vista, a traqueia pode ser lesada por traumatismo direto ou indireto. As feridas penetrantes e transfixantes se enquadram no primeiro tipo de lesão, sendo
que é mais frequente que seja lesada a laringe; enquanto
no segundo tipo, trauma fechado, é mais atingida a traqueia intratorácica, e é resultante das compressões ou
esmagamentos do tórax, como ocorreu ao paciente do
caso relatado. Neste caso, o agente traumático esmaga
a laringe e/ou traqueia de encontro à coluna provocando
fratura das estruturas cartilaginosas. Pode ou não haver
lesão da mucosa com consequente fuga aérea para os
tecidos vizinhos.
O rompimento da traqueia cervical induz a formação
de enfisema subcutâneo, mais intenso nas regiões cervical e facial. Raramente ocorre enfisema mediastinal
e pneumotórax, o que diferencia da consequência ao
trauma encontrado no caso apresentado que evolui de
A chave para a conduta dos traumas traqueais associados a fraturas de face é o reconhecimento precoce
deste tipo de lesão. O tratamento deve incluir estado geral do paciente assim como a extensão do dano gerado
associando o adequado cuidado as vias aéreas seja por
traqueostomia como pela adequada reparação dos tecidos adjacentes além dos cuidados para com a fratura
madibular que deve ser reduzida e fixada de acordo com
os princípios de fixação funcionalmente estável.
REFERÊNCIAS
1. Kuttenberger jj, Hardt n, Schlegel c. Diagnosis and Initial Management of Laryngotracheal Injuries Associated With Facial Fractures. J
Cranio-Maxillofac Surg. 2004; 32, 80–84.
2. Fraga GP, Mantovani M, Hirano ES, et al. Trauma de laringe. Rev
Colegio Bras Cirurg. 2004; 31(6): 380-385.
3. Tung TC, Tseng WS, Chen CT, et al. Acute Life Threatening Injuries
In Facial Fracture Patients: A Review of 1025 Patients. J Trauma. 2000;
49: 420–424.
4. Gussack GS, Jurkovich GJ, Luterman A. Laryngotrancheal Trauma:
A Protocol Approach to a Rare Injury. Laryngoscope. 1986, 96(6): 660665.
5. Boole JR, Holtel M, Amoroso P, et al. 5196 Mandible Fractures
Among 4381 Active Duty Army Soldiers, 1980 to 1998. Laryngoscope.
2001; 111: 1691–1696.
152 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 150-152, julho / agosto / setembro 2012
Artigo de Especial
Câncer de Tireoide de Difícil Controle
Laura Sterian Ward1.
Introdução
O câncer diferenciado de tireoide (CDT) é a neoplasia endócrina mais comum e a sua incidência continua a
aumentar no Brasil, assim como em quase todo o mundo, tendo mais do que dobrado nas últimas três décadas. No entanto, a maior parte dos pacientes evolui de
forma relativamente branda em comparação com outros
tipos de cânceres.
A tireoidectomia total seguida de ablação actínica
com 131I (radioiodoterapia) oferece ao paciente um prognóstico muito bom em mais de 80% dos casos. Após a
cirurgia e a radioiodoterapia, os pacientes são tratados
com levotiroxina, visando reduzir os níveis séricos de
TSH para minimizar o crescimento de qualquer tumor
residual. Pesquisa de Corpo Inteiro (PCI) e medidas
de Tiroglobulina (Tg) sérica são usadas para monitorar
os pacientes. Essa abordagem terapêutica proporciona
uma sobrevida que atinge 93% a 98% e 85% a 92% dos
carcinomas papilífero e folicular, respectivamente.
No entanto, o índice de recorrências é relativamente
elevado e parte dos pacientes acaba morrendo por causa do CDT. Estima-se que tenhamos no Brasil 10.590
novos casos de câncer da tireoide em 2012, e esse tumor deverá ser responsável por 1.740 mortes nos Estados Unidos. Por que alguns pacientes com CDT evoluem
mal? O que podemos fazer nesses casos?
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, de 65 anos de idade,
procurou o consultório para pedir uma segunda opinião
sobre seu caso. Ela relata que recebeu diagnóstico de
CDT há quatro anos. Na época, apresentava um nódulo
de tireoide de 4 cm de diâmetro que foi detectado em
consulta de rotina e que se mostrou maligno à citologia
obtida por punção aspirativa realizada com agulha fina
(PAAF).
A paciente foi encaminhada à cirurgia para remoção
total da glândula, recebendo anatomopatológico de car-
cinoma diferenciado de tireoide de tipo papilífero, variante folicular.
O laudo descreveu tumor de 3,9 cm de diâmetro, localizado em região superior do lobo direito, com infiltração de cápsula, porém sem acometimento de estruturas
cervicais adjacentes, além de oito linfonodos de cadeia
ipsi-lateral direita, dos quais quatro mostravam infiltração tumoral. Após a cirurgia, a paciente recebeu dose
de 50 mcg/dia de levotiroxina, que foi progressivamente
aumentada pelo cirurgião até 100 mcg, dose mantida por
duas semanas.
No entanto, ela parou de fazer uso da levotiroxina
após esse período, permanecendo sem medicação por
cerca de três meses, tempo em que ficou aguardando a
realização de PCI.
A paciente foi submetida à dose de 100 mCi de iodo
radioativo, e a PCI pós-dose mostrou pequenos restos
captantes em leito tireoidiano e uma imagem suspeita
em região cervical direita.
Na época da PCI seu TSH era de 85 mU/L e a Tg
22 ng/dL. Foi então introduzida novamente levotiroxina
em dose de 100 mcg/dia, com o que a paciente obteve
valores séricos de TSH indetectáveis, mas os níveis de
Tg continuaram positivos.
A paciente mudou-se para região rural, o que dificultou seu acompanhamento regular, além de ter se descuidado do controle laboratorial.
Durante os primeiros anos de seguimento, a paciente usou a levotiroxina de forma irregular, pois ela relata que tinha muita dificuldade de se lembrar de tomar o
comprimido em jejum.
A paciente voltou a procurar seu endocrinologista,
que indicou cirurgia em julho de 2010 para retirada de
linfonodos à direita, seguida de radioiodoterapia. Ela foi
novamente submetida a uma cirurgia, em junho 2011,
que mostrou linfonodos acometidos, dessa vez em cadeia cervical esquerda.
Em todas as ocasiões foi detectada infiltração metastática em linfonodos, e o cirurgião já esvaziou as cadeias cervicais esquerda e direita.
CRM SP: 37194-0. Presidente do Departamento de Tireoide da SBEM
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 153-157, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 153
Câncer de Tireoide de Difícil Controle.
Ward LS.
A Tabela 1 mostra que a paciente tomou radioiodo
em todas as ocasiões, totalizando dose total de 370 mCi.
Na última cirurgia, além do acometimento de dois linfonodos em nível 5 da cadeia cervical esquerda, também
havia presença de células malignas em 3 linfonodos dos
18 retirados da cadeia cervical esquerda. O laudo anatomopatológico mostrava que se tratava novamente de
metástase de carcinoma papilífero, variante folicular.
Na sua última consulta, foram detectados novamente nódulos em região cervical e a paciente foi mais uma
vez submetida à PAAF e dosagem de Tg em material
de punção aspirativa, que confirmaram a presença de
neoplasia.
Como o cirurgião não recomendou nova cirurgia, a
paciente procurou endocrinologista para saber qual seria a melhor conduta. Seu endocrinologista sugeriu nova
dose de 131I.
A Tabela 1 resume os eventos clínicos, os exames
laboratoriais e a terapêutica dessa paciente.
Comentário
Fatores de prognóstico
A paciente acima faz parte do pequeno grupo de pacientes que evoluiu mal apesar de serem portadores de
CDT. Como reconhecer logo esses pacientes para eventualmente oferecer-lhes um seguimento mais próximo ou
um tratamento mais agressivo?
Entre os fatores que poderiam ter prognosticado
essa evolução conturbada, estão a idade de diagnóstico
acima de 45 anos, o fato de se tratar de tumor grande,
o tipo histológico (embora haja controvérsias a respeito,
considera-se que a variante folicular evolui pior do que o
carcinoma papilífero clássico) e um fator muito importante, que é a adesão à terapêutica com levotiroxina.
O acometimento linfonodal, embora apareça como
fator de pior prognóstico em grandes séries, em geral
tem um impacto relativamente pequeno. Os valores séricos de Tg após a cirurgia também são fatores de risco
para uma pior evolução, mas talvez um tratamento mais
rígido, mantendo a paciente sempre com TSH suprimido, pudesse ter evitado a elevação subsequente desses
níveis. Não há realmente necessidade de se elevar progressivamente a dose de levotiroxina após a tireoidectomia total. Além de prolongar o período de exposição ao
TSH, essa conduta só dificulta a plena recuperação do
paciente que deveria ter recebido alta após a tireoidectomia, com dose supressiva de levotiroxina.
A demora em suprimir o TSH durante os três meses
em que a paciente aguardou pelo exame de PCI também
deve ser evitada. Infelizmente é comum em nosso meio
Tabela 1. Tabela de evolução do caso de câncer de difícil controle.
junho
de 2007
Cirurgia
A
novembro
de 2007
janeiro
de 2008
junho
de 2008
setembro
de 2008
dezembro
de 2008
março
de 2009
julho
de 2009
dezembro
de 2009
fevereiro
de 2010
Carcinoma
papilifero de
3,9 cm e 4+/8
linfonodos à dir.
levotiroxina
(mcg/dia)
sem usar
sem usar
pré PCI
100
100
100
100
100
100
100
100
TSH (mU/L)
4,5
85
indetectável
5,4
7,8
indetectável
2,5
0,2
1,2
0,1
22
1,8
5,3
7
3,4
11
5,6
6,1
4,1
Tg (ng/dL)
US cervical
US pré-cirurgia:
Nódulo com
caracteristicas
malignas; 4
linfonodos
suspeitos à
direita
Linfonodo
suspeito à
direita
PAAF de
linfonodo
Tg de linfonodo (ng/dL)
131I (mCi)
PCI pós-dose
negativa
Não
realizada
Não
realizada
100
Restos em
leito
tireoidiano +
imagem
suspeita
cervical dir.
Elaborado pelo autor.
154 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 150-152, julho / agosto / setembro 2012
Câncer de Tireoide de Difícil Controle.
Ward LS.
Tabela 1 cont. Tabela de evolução do caso de câncer de difícil controle.
abril
de 2010
maio
de 2010
agosto
de 2010
fevereiro
de 2011
abril
de 2011
junho
de 2011
agosto
de 2011
100
100
100
100
sem usarpré PCI
novembro
de 2011
5+/12
linfonodos
à dir. Feito
esvaziamento
cervical dir. e
explorado
lado esq.
Cirurgia
levotiroxina
(mcg/dia)
TSH (mU/L)
julho
de 2010
B
100
100
indetectável indetectável
Tg (ng/dL)
indetectável indetectável indetectável indetectável
9
3
US cervical
2 Linfonodo
suspeitos
à dir
sem lesões
PAAF de
linfonodo
Incoclusiva
Ca papilifero
120
260
Tg de linfonodo (ng/dL)
131I (mCi)
PCI pós-dose
8
sem usarpré PCI
5
7
18
48
6
Linfonodos
suspeitos à
esq. e à dir.
11
sem lesões
120
150
Imagem
suspeita na
região
cervical esq
Imagem
suspeita na
região
cervical dir.
Imagens
positivas
micronodulares em
pulmão
Elaborado pelo autor.
o paciente enfrentar longos períodos de espera para receber a dose ablativa de radioiodo após a cirurgia. Tais
períodos devem ser previstos evitando-se a retirada demasiadamente precoce da levotiroxina ou simplesmente
aplicando-se o TSH recombinante humano (alfatirotropina). Assim, evita-se a exposição aos efeitos estimuladores do TSH sobre as células neoplásicas residuais, por
mais que a tireoidectomia total tenha sido cuidadosa e
completa, sem mencionar os efeitos sistêmicos do hipotireoidismo.
Existem vários sistemas de estadiamento que podem ajudar a definir os pacientes de pior prognóstico,
indicar a necessidade ou não de terapia adjuvante como
radioiodoterapia e o grau de supressão hormonal que
eles requerem e ajudar a estabelecer a frequência e tipo
de exames de seguimento. A grande maioria utiliza fatores como o sexo, a idade, o tamanho da neoplasia,
a presença de metástases à distância e a extensão do
tumor, mas, na prática, nenhum desses sistemas de estratificação de risco se mostra superior ao outro, além
de nenhum deles levar em conta o efeito da terapêutica.
Por isso, a estratificação de risco deve ser reavaliada
a cada consulta. Infelizmente, a paciente apresentada
já podia ser considerada de alto risco desde o início do
quadro e, portanto, deveria ter sido mantida com dose
de levotiroxina suficiente para apresentar níveis séricos
de TSH supressos. A presença de pequenas lesões residuais em leito tireoidiano não deve ser considerada fator
de pior evolução. Recente revisão de 1.531 pacientes
portadores de CDT tratados no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York-USA entre 1998 e 2009,
mostrou que 521 (34%) apresentavam pequenos nódulos em leito cervical identificados no primeiro exame ultrassonográfico de seguimento. No entanto, apenas 9%
dos nódulos aumentaram de tamanho em cinco anos,
sugerindo que a maior parte desses remanescentes tumorais não tem maior significado clínico, especialmente
quando os valores de Tg são baixos.
A dosagem sérica de Tg é um excelente indicador de
evolução e também é de grande valor prognóstico em
pacientes que não apresentam anticorpos anti-Tg. Com
os ensaios atuais, em que a sensibilidade funcional de
1 ng/mL a 2 ng/mL baixou para 0,1 ng/mL a 0,2 ng/mL,
espera-se que possamos detectar recidivas mais precocemente, e até mesmo prescindir da dosagem de Tg estimulada que os consensos recomendam para os casos
de baixo risco, entre 6 e 12 meses após a tireoidectomia. Tal dosagem é válida desde que esses pacientes
mantenham níveis séricos indetectáveis e US cervicais
normais. Infelizmente, não era o caso da paciente em
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 153-157, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 155
Câncer de Tireoide de Difícil Controle.
questão, que se beneficiaria muito provavelmente de
uma PCI com dosagem de Tg estimulada pela retirada
da supressão hormonal com levotiroxina ou, melhor ainda, do estímulo com alfatirotropina.
Tal conduta, recomendada por todos os consensos,
aumenta a sensibilidade de detecção de recidivas da
dosagem da Tg em uso de levotiroxina. É possível que
tais exames já revelassem a presença de metástases
linfonodais em pescoço, pois os valores de Tg em uso
de levotiroxina em dose supressiva indicavam que ainda
havia células produtoras de Tg, principalmente quando
esses valores se mantiveram em 3,4 ng/dL na vigência
de TSH indetectável.
Os próprios níveis séricos de Tg guardam relação
com a localização das células produtoras e, portanto, da
recidiva. Níveis baixos de Tg, entre 3 ng/dL e 9 ng/dL,
sugerem a presença de metástases cervicais, enquanto que níveis mais elevados indicam, sucessivamente,
metástases mediastinais, pulmonares e ósseas, como
representado na Figura 1.
O estímulo com TSH, seja endógeno seja exógeno
(alfatirotropina), ajuda a diferenciar essas localizações.
Se tais recidivas cervicais tivessem sido detectadas,
como sugerem os consensos, na reavaliação de 6-12
meses após a cirurgia, a paciente provavelmente teria
sido submetida a esvaziamento ganglionar e teria recebido radioiodo mais cedo, talvez alterando o curso de
sua doença. Infelizmente, ela só foi submetida a estímulo com TSH para localização das metástases que seus
níveis séricos crescentes de Tg indicavam três anos
após a cirurgia inicial, ou seja, essas células tumorais
tiveram três anos para crescer, e ainda com o estímulo
de TSH endógeno.
Marcadores moleculares de prognóstico vêm sendo
ativamente investigados. Apesar de vários desses marcadores serem muito promissores, a demonstração da
presença da mutação do gene BRAF é atualmente o
mais utilizado. Pacientes cujos tumores apresentam tal
mutação evoluem com metástases mais recorrentes e
sucumbem ao câncer com maior frequência do que os
portadores de tumores BRAF negativos. A demonstração
da mutação é relativamente simples e factível na prática
de grande parte dos laboratórios de patologia do país.
Tratamento do paciente com CDT de má-evolução
O paciente que recidiva de seu CDT geralmente o
faz nos primeiros anos de seguimento, à semelhança do
que ocorreu com a paciente apresentada. Pacientes com
metástases à distância do câncer diferenciado da tireoide apresentam aumento da morbidade e de mortalidade.
No entanto, o impacto da presença das metástases depende da idade do paciente, assim como da quantidade,
localização e tamanho das metástases. Pacientes com
metástases por CDT têm taxas de sobrevivência relativamente elevadas em comparação com outros tipos de
câncer: de 41% e 15% em cinco e dez anos, respectivamente.
Ward LS.
Figura 1.
O procedimento de escolha é a ressecção cirúrgica,
sempre que possível, da lesão metastática. No entanto, é importante que o cirurgião tenha experiência nesse
tipo de procedimento, particularmente quando ele tem
de operar pacientes que já sofreram cirurgias anteriores.
Metástases pulmonares micronodulares como as que a
paciente agora apresenta, podem ser tratadas com doses empíricas de 100 mCi a 150 mCi de 131I após suspensão da levotiroxina. O tratamento deve ser repetido
a cada 6 a 12 meses, desde que as lesões continuem
comprovadamente captando o iodo. A PCI pós-dose terapêutica e os níveis séricos de Tg são importantes para
avaliação da resposta ao tratamento e rastreamento de
possíveis outros locais de metástases. O benefício da
radioiodoterapia deve ser questionado após a utilização
de doses cumulativas superiores a 600 mCi em pacientes de mais de 45 anos de idade. Essa preocupação não
é necessária em relação aos mais jovens, pois estes suportam até 800 mCi.
A paciente apresentada tem boa chance de responder à terapia com radioiodo, apesar do aparecimento de
lesões pulmonares em sua última avaliação. Preocupa o
fato dos níveis séricos de Tg não estarem, como geralmente se apresentam, tão elevados em pacientes com
metástases pulmonares, o que poderia indicar que tais
lesões estão perdendo a capacidade de produzir Tg e,
portanto, progredindo no processo de desdiferenciação
neoplásica. Por outro lado, o fato de tais metástases estarem captando iodo sugere que elas podem ser eliminadas por tal terapia.
Em pacientes em que não há possibilidade de intervenção cirúrgica para remoção de metástase ou em que
já existem evidências de baixa captação de 131I, ou ainda
quando já se atingiu a dose terapêutica efetiva máxima,
resta a perspectiva da terapia alvo-dirigida. Uma série
de inibidores de moléculas-chave para o crescimento
tumoral, como os fatores angiogênicos, vem sendo investigados e alguns foram testados em CDT refratário
156 e�������������������������������������������� Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 150-152, julho / agosto / setembro 2012
Câncer de Tireoide de Difícil Controle.
Ward LS.
às terapias convencionais. Respostas parciais em até
30% dos casos são obtidas com alguns desses agentes, mas estabilização prolongada da doença ocorre em
até 80% dos casos tratados com agentes que visam os
receptores de fatores de crescimento vascular endotelial
(VEGF) e as kinases mutantes, como resume a figura 2.
Duas drogas aprovadas para o uso em outras malignidades, o sorafenibe e o sunitinibe, apresentam resultados
preliminares promissores em CDT.
Conclusão
O paciente com câncer diferenciado de tireoide
tem um prognóstico relativamente bom em relação aos
demais tipos de tumores, mas o tratamento adequado
é essencial para assegurar uma boa evolução. O uso
de levotiroxina para suprimir o estímulo do TSH sobre
eventuais células remanescentes é essencial, particularmente em pacientes de alto risco. Deve-se estimular a
adesão do paciente à terapia e explicar-lhe os riscos do
seguimento inadequado.
Referências
• Bernier MO, et al. Survival and therapeutic modalities in patients with
bone metastases of differentiated thyroid carcinomas. J Clin Endocrinol
Metab. 2001 Apr;86:1568-73.
• Burgess JR, et al. Incidence trends for papillary thyroid carcinoma and
their correlation with thyroid surgery and thyroid fine-needle aspirate
cytology. Thyroid. 2006 Jan;16(1):47-53.
• American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Revised American Thyroid
Association management guidelines for patients with thyroid nodules
and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2009 Nov;19(11):1167-214.
• Davies L, et al. Increasing incidence of thyroid cancer in the United
States, 1973-2002. JAMA. 2006 May;295(18):2164-7.
• Haugen BR, et al. A comparison of recombinant human thyrotropin
and thyroid hormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or
cancer. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Nov;84(11):3877-85.
• Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (INCA) [homepage
na Internet]. 1996-2012 [acesso em 2012 Jun 20]. Incidência do câncer no Brasil: estimativa 2012. Disponível em: http://www.inca.gov.br/
estimativa/2012/.
• Jonklaas J, et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy. Thyroid. 2006 Dec;16(12):1229-42.
• Lassalle S, et al. Clinical impact of the detection of BRAF mutations
in thyroid pathology: potential usefulness as diagnostic, prognostic and
theragnostic applications. Curr Med Chem. 2010;17(17):1839-50.
• Martins-Filho R, et al. Cumulative doses of radioiodine in the treatment of differentiated thyroid carcinoma: knowing when to stop. Arq
Bras Endocrinol Metabol. 2010 Dec;54(9):807-12.
• Mazzaferri EL, et al. Papillary thyroid carcinoma: a 10 year followup report of the impact of therapy in 576 patients. Am J Med.1981
Mar;70(3):511-8.
• Mazzaferri EL, et al. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med. 1994
Nov;97(5):418-28.
• Orlov S, et al. Influence of age and primary tumor size on the risk
for residual/recurrent well-differentiated thyroid carcinoma. Head Neck.
2009 Jun;31(6):782-8.
• Pitoia F, et al. Recommendations of the Latin American Thyroid Society on diagnosis and management of differentiated thyroid cancer. Arq
Bras Endocrinol Metabol. 2009 Oct;53(7):884-7.
• Pujol P, et al. Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 1996
Dec;81(12):4318-23.
• Robbins RJ, et al. Factors influencing the basal and recombi-
Figura 2.
nant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin in patients
with metastatic thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2004
Dec;89(12):6010-6.
• Rondeau G, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed
nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid
cancer seldom show clinically signifi cant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.
• Schlumberger M, et al. Local and regional recurrences. In: Schlumberger M, et al. Thyroid tumors. 2ª ed. Paris: Edition Nucleon; 2003.
p.181-92
• Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J
Med. 1998;338:297-306.
• Sherman SI. Targeted therapies for thyroid tumors. Mod Pathol. 2011
Apr;24 Suppl 2:S44-52.
• Shoup M, et al. Prognostic indicators of outcomes in patients with distant metastases from differentiated thyroid carcinoma. J Am Coll Surg.
2003 Aug;197(2):191-7.
• Spencer CA, et al. Serum thyroglobulin autoantibodies: prevalence,
influence on serum thyroglobulin measurement, and prognostic significance in patients with differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Apr;83(4):1121-7.
• Sosa JA, et al. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg. 1998
Sep;228(3):320-30.
• Soyluk O, et al. Prognostic factors in patients with papillary thyroid
carcinoma. J Endocrinol Invest. 2008 Nov;31(11):1032-7.
• Ward LS, et al. Thyroid cancer: prognostic factors and treatment. Arq
Bras Endocrinol Metabol. 2004 Feb;48(1):126-36.
• Ward LS. High-dose radioiodine outpatient therapy. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009 Apr;53(3):301-2.
• Projeto Diretrizes [homepage na Internet]. Rio de Janeiro, São Paulo:
Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação Médica Brasileira [acesso em: 2012 Jun 20]. Câncer diferenciado da tireóide: seguimento. Disponível em www.projetodiretrizes.org.br/.
• Ward LS, et al. The impact of nodal metastases on prognosis of welldifferentiated thyroid cancer suggest the practice of prophylactic neck
dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003 Apr;129(4):495-6.
• Wartofsky L. Increasing world incidence of thyroid cancer: increased
detection or higher radiation exposure? Hormones (Athens). 2010 AprJun;9(2):103-8.
• Xing M. Prognostic utility of BRAF mutation in papillary thyroid cancer.
Mol Cell Endocrinol. 2010 May;321(1):86-93.
• Zucchelli G, et al. Serum thyroglobulin measurement in the follow-up
of patients treated for differentiated thyroid cancer. Q J Nucl Med Mol
Imaging. 2009 Oct;53(5):482-9.
• Puxeddu E, et al. Targeted therapies for advanced thyroid cancer.
Curr Opin Oncol. 2011 Jan;23(1):13-21.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.41, nº 3, p. 153-157, julho / agosto / setembro 2012 – ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 157
“INFORMAÇÕES RESUMIDAS DO PRODUTO” PURAN T4® (levotiroxina sódica) INDICAÇÕES: Como terapia de reposição
ou suplementação hormonal em pacientes com hipotireoidismo de qualquer etiologia (exceto no hipotireoidismo transitório,
durante a fase de recuperação de tireodite subaguda). As indicações incluem: cretinismo, mixedema e hipotireoidismo comum
em pacientes de qualquer idade (crianças, adultos e idosos) ou fase (por exemplo, gravidez); hipotireoidismo primário resultante
de déficit funcional; atrofia primária da tireóide; ablação total ou parcial da glândula tireóide, com ou sem bócio; hipotireoidismo
secundário (hipofisário) ou terciário (hipotalâmico). Na supressão do TSH hipofisário no tratamento ou prevenção dos vários tipos
de bócios eutireoidianos, inclusive nódulos tireoidianos, tireoidite linfocítica subaguda ou crônica (tireoidite de Hashimoto) e
carcinomas foliculares e papilares, tireotropino-dependentes da tireóide. Como agente diagnóstico nos testes de supressão,
auxiliando no diagnóstico da suspeita de hipertireoidismo leve ou de glândula tireóide autônoma. CONTRAINDICAÇÕES:
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula, infarto do miocárdio recente, tireotoxicose não tratada, insuficiência supra-renal
descompensada e hipertireoidismo não tratado. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: A levotiroxina deve ser usada com extremo
cuidado em pacientes com distúrbios cardiovasculares, incluindo angina pectoris, falha cardíaca, infarto do miocárdio e hipotensão;
se necessário, devem ser utilizadas doses iniciais menores, aumentos pequenos e intervalos maiores entre os intervalos. Cuidados
especiais devem ser tomados em pacientes idosos com bócio com função tireoideana normal, que já sofreram infarto do miocárdio
ou que apresentam angina pectoris, falha cardíaca ou arritmia com taquicardia. Pacientes com insuficiência adrenal sem o
adequado amparo de corticosteróides, contudo em terapia de reposição da tireóide, podem desencadear crise adrenal aguda. A
levotiroxina deve ser introduzida muito gradualmente em pacientes idosos e naqueles com hipotireoidismo de longa data a fim de
evitar qualquer aumento repentino das necessidades metabólicas. Hormônios da tireóide não devem ser usados para a redução
de peso. São necessários cuidados adicionais quando a levotiroxina é administrada a pacientes com diabetes mellitus ou com
diabetes insipidus. A posologia deve ser adaptada de acordo com os testes da função tireoideana (TSH +/- L-T4). A monitoração
dos pacientes deve ser realizada de acordo com sintomas pré-clínicos, assim como com os testes da função da tireóide. Uso
durante a gravidez e lactação: A levotiroxina atravessa a barreira placentária em quantidade limitada, mas seu uso não
mostrou efeitos adversos no feto. A manutenção dos níveis dos hormônios tireoideanos dentro da faixa normal é vital para as
gestantes assegurarem a saúde materna e do feto. Assim, o tratamento com PURAN T4 não precisa ser modificado durante a
gravidez. Tanto os níveis de TSH quanto os do hormônio tireoideano devem ser monitorados periodicamente e, se necessário, o
tratamento deve ser ajustado. Durante a gestação, contraindica-se a levotiroxina sódica como tratamento adjuvante do
hipertireoidismo tratado com drogas antitireóide. A ingestão adicional de levotiroxina pode aumentar as dosagens requeridas das
drogas antitireóide. As drogas antitireóide, diferentemente da levotiroxina, atravessam a barreira placentária nas dosagens
eficazes, o que pode resultar em hipotireoidismo no feto. Assim, o hipertireoidismo durante a gravidez deve ser tratado com baixas
dosagens de um único agente antitireoideano. A amamentação pode continuar durante o tratamento com levotiroxina. A
quantidade de levotiroxina excretada pelo leite materno é mínima e não está associada a nenhum efeito colateral ou potencial
tumorogênico. Quantidades adequadas de levotiroxina são necessárias para manter a lactação normal. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: 1-anticoagulantes orais: pacientes em terapia com anticoagulantes requerem monitoração cuidadosa
quando o tratamento com agentes tireoideanos inicia-se ou é alterado conforme a necessidade de ajuste da dosagem do
anticoagulante oral (redução da dose). 2- resinas de troca-iônica (ex colestiramina ou sulfato cálcico de poliestireno e sais de
sódio): há redução da absorção da levotiroxina ingerida devido à ligação aos hormônios tireoideanos no trato gastro-intestinal;
deve-se separar a administração de resinas de troca iônica da administração da levotiroxina tanto quanto possível. 3- medicamentos
para o trato gastro-intestinal (ex: sucralfato, antiácidos e carbonato de cálcio): ocorre redução da absorção de levotiroxina no trato
gastro-intestinal; deve-se separar a administração de medicamentos para o trato gastro-intestinal da administração da levotiroxina
tanto quanto possível. 4- medicamentos indutores enzimáticos (ex: rifampicina, carbamazepina ou fenitoína, barbitúricos):
aumentos no metabolismo tireoideano resultando em redução das concentrações séricas plasmáticas dos hormônios tireoideanos;
em terapia de reposição hormonal devem necessitar de aumento nas dosagens do hormônio tireoideano se essas drogas forem
administradas concomitantemente. 5- inibidores da protease: Houve relatos de perda de efeito terapêutico da levotiroxina quando
usado concomitantemente com lopinavir / ritonavir; os sintomas clínicos e os testes de função da tiróide deverão ser cuidadosamente
monitorados em pacientes em tratamento com levotiroxina e lopinavir / ritonavir concomitantemente. 6- sais de ferro: o sulfato
ferroso reduz a absorção da levotiroxina do trato gastro-intestinal; deve-se separar a administração de sais de ferro da administração
da levotiroxina tanto quanto possível. 7- Estrógenos (ex: contraceptivos orais): aumentam a ligação da tiroxina, levando a erros
de diagnósticos e tratamentos. Os alimentos podem interferir com a absorção da levotiroxina. Assim recomenda-se a administração
de PURAN T4 com estômago vazio (1 hora antes ou 2 horas após o café da manhã ou ingestão de alimento), a fim de aumentar
sua absorção. REAÇÕES ADVERSAS: Em geral, as reações adversas da levotiroxina estão associadas a uma dosagem excessiva
e correspondem aos sintomas do hipertireoidismo. Podem ocorrer: taquicardia, palpitações, arritmias cardíacas, dor de angina,
dor de cabeça, nervosismo, excitabilidade, insônia, tremores, fraqueza muscular, cãibras, intolerância ao calor, sudorese, fogachos,
febre, perda de peso, irregularidades menstruais, diarréia e vômito. Tais efeitos geralmente desaparecem com a redução da
dosagem ou suspensão temporária do tratamento. Ocorrem também reações alérgicas, tais como rash e urticária. POSOLOGIA
E MODO DE USAR: Os comprimidos de PURAN T4 devem ser ingeridos com estômago vazio (1 hora antes ou 2 horas após o
café da manhã ou ingestão de alimento), a fim de aumentar sua absorção.As doses administradas de PURAN T4 (levotiroxina
sódica) variam de acordo com o grau de hipotireoidismo, a idade do paciente e a tolerabilidade individual. A fim de se adaptar a
posologia, é recomendável antes de iniciar o tratamento efetuar as dosagens radioimunológicas do (T3), (T4) e do TSH.
Hipotireoidismo: PURAN T4 (levotiroxina sódica) deve ser administrado em doses baixas (50mcg/dia) que serão aumentadas de
acordo com as condições cardiovasculares do paciente. Dose inicial: 50 mcg/dia, aumentando-se 25mcg a cada 2 ou 3 semanas
até que o efeito desejado seja alcançado. Em pacientes com hipotireoidismo de longa data, particularmente com suspeita de
alterações cardiovasculares, a dose inicial deverá ser ainda mais baixa (25mcg/dia). Manutenção: recomenda-se 75 a 125mcg
diários sendo que alguns pacientes, com má absorção, podem necessitar de até 200mcg/dia. A maioria dos pacientes não exige
doses superiores a 150mcg/dia. A falta de resposta às doses de 200 mcg/dia, sugere má absorção, não obediência ao tratamento
ou erro diagnóstico. Supressão do TSH (câncer de tireoíde) / nódulos / bócios eutireoidianos em adultos: dose supressiva média
de levotiroxina (T4):2,6 mcg/kg/dia, durante 7 a 10 dias. Essa dose geralmente é suficiente para obter normalização dos níveis
séricos de T3 e T4 e falta de resposta à ação do TSH. A levotiroxina sódica deve ser empregada com cautela em pacientes com
suspeita de glândula tireóide autônoma, considerando que a ação dos hormônios exógenos pode somar-se aos hormônios de
fonte endógena. Posologia para crianças: No recém-nascido, a posologia inicial deverá ser de 5 a 6 mcg/kg/dia em função da
dosagem dos hormônios circulantes. Na criança a posologia deve ser estabelecida em função dos resultados das dosagens
hormonais e em geral é de 3mcg/kg/dia. Para as crianças com dificuldades de ingerir os comprimidos, estes devem ser triturados
e dissolvidos em pequena quantidade de água e administrada em colher ou conta-gotas. Os comprimidos triturados podem
também ser administrados com pequenas quantidades de alimentos. A suspensão preparada não pode ser guardada para uso
posterior. Pacientes Idosos: No idoso a integridade do sistema cardiovascular pode estar comprometida. Por isso, neste paciente
a terapia com PURAN T4 (levotiroxina sódica) deve ser iniciada com doses baixas, como por exemplo: 25-50 mcg/dia.
APRESENTAÇÕES: Caixas com 28 ou 30 comprimidos com 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200 microgramas. VENDA
SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. M.S.; 1.1300.1023. Farm. Resp.: Antônia A. Oliveira CRF-SP 5854 Data de revisão:
23/01/2012.“Para maiores informações antes de sua prescrição, favor ler bula completa do produto.
PURAN T4® não deve ser administrado em casos de hipertireoidismo não-tratado.
O uso concomitante de carbonato de cálcio reduz a absorção da levotiroxina.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO
Um produto.
A Referência.
BR-LET-12.03.06
Março/2012
1
1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lista de medicamentos de referência: atualizada em 27/03/2009. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2012 Jan 19]. Disponível
em: http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/referencia/lista.pdf