AUTORIZAÇÃO DE CAPTURA DE IMAGENS (CONCEDIDA PELA PACIENTE)
Eu _____________________________, portadora do CPF_________________ autorizo
a captura de imagens pela ML LANCHONETE LTDA ME, do meu parto que acontecerá
no dia ___________na Maternidade de Campinas, tendo como finalidade de uma
produção audiovisual com caráter de registro familiar.
Campinas,____de ______________de _____.
_________________________________
Assinatura da Paciente
RG:________________
AUTORIZAÇÃO DE CAPTURA DE IMAGENS (CONCEDIDA PELO OBSTETRA)
Eu Dr (a) _________________________________autorizo a captura de imagens pela
ML LANCHONETE LTDA ME, do parto da paciente __________________________ que
acontecerá no dia __________na Maternidade de Campinas, tendo como finalidade
uma produção audiovisual com caráter de registro familiar.
Campinas, ______ de ________________ de _______.
______________________________________
Dr. (a)
CREMESP: _____________________________